ET ORTHOPÉDIQUE
I. — Difformités consécutives aux affections paralytiques, principalement à la paralysie infantile
Au début, à la période de réparation, on réveille la vitalité des muselés par l'électrisation, le massage, l'hydrothérapie. On maintient les membres en bonne position au moyen d'attelles, de chaussures appropriées, d'appareils orthopédiques simples. On évite surtout la fâcheuse influence de la pesanteur, du poids des couvertures, de la marche.
L 'allongement tendineux ou la ténotomie, pratiquée préventivement, évite les contractures et la difformité. Cette opératien qui ne convient que lorsque les muscles ne sont pas complètement paralysés, affaiblit les antagonistes, permet aux muscles parésiés de reprendre leur vitalité.
Lorsque la paralysie et la difformité sont définitives, on doit:
1° Corriger la difformité ;
2° Rétablir la fonction ;
3° Fixer, maintenir, dans quelques cas, les articulations et les membres dans une position plus favorable à leur fonctionnement.
Deux ordres de moyens thérapeutiques, le traitement chirurgical et les appareils orthopédiques, permettent de répondre à ces indications.
Le traitement chirurgical, grâce aux progrès récents, simple, donnant des résultats rapides et sûrs, est actuellement souvent préféré au traitement par les appareils.
1° Traitement chirurgical
Ce traitement ne convient qu'à une époque assez éloignée du début de la paralysie, lorsque les muscles sont irrémédiablement perdus et ne peuvent plus recouvrer leur vitalité et leurs propriétés. Un examen très attentif, clinique, électrique, radiographique, doit, avant l'intervention, renseigner sur l'état des parties atteintes, principalement des muscles.
a). Correction de la difformité
Le redressement forcé, manuel (page 462) ou instrumental (page 478), est le traitement de choix, surtout dans le cas de pied bot paralytique.
Les ténotomies, sous-cutanées ou à ciel ouvert, l'allongement ou le raccourcissement tendineux, sont souvent utiles pour la correction des difformités d'origine nerveuse. Elles sont quelquefois le premier temps d'opérations plus complexes : arthrodèses, résections .
Les myotomies, les aponévr vtomies, les sections de toutes les partie rétractées, ont de fréquentes indifications dans les cas de contracture avec transformation fibreuse des tissus.
Les larges sections à ciel ouvert (page 351) de tous les tissus rétractés, principalement des muscles et des aponévroses, conviennent au traitement de la hanche paralytique.
La section sous-cutanée des tendons qui s'attachent à l'E.T. A. S., corrige l'attitude vicieuse de la hanche paralytique en flexion, abduction, rotation externe.
L'ostéoclasie, V ostéotomie, redressent les membres (genu valgum, hanche bote paralytiques).
L'ostéotomie procure non seulement le changement de direc-
tion de l'axe d'un os, mais encore la rotation de cet axe sur lui-même (rotation de l'humérus sur son axe, en dedans ou en dehors, dans V ép aide paralytique) .
Les résections orthopédiques destinées à corriger les difformités paralytiques, sont surtout utilisées au niveau des os du tarse (tarsotomies, tarsectomies [page 444], opération de Phelps [page 444], opération d'Ogston [page 454], ablation de l'astragale [page 450], du scaphoïde, etc.).
L'arthrodèse, les fixations tendineuses, corrigent en partie la difformité, mais sont surtout utiles pour l'amélioration des conditions fonctionnelles des membres.
b). Rétablissement de la fonction
Les anastomoses tendineuses (page 300) ont été récemment proposées dans le but de rétablir la fonction des muscles paralysés, priucipalement dans le pied bot paralytique.
Nous avons indiqué (page 319), les avantages, les indications de cette nouvelle opération, et signalé la tendance à l'adoption presque générale de la transplantation périostèe qui évite quelques graves inconvénients de l'anastomose intertendineuse.
L'expérience démontre la haute valeur de la transplantation tendineuse ou périostèe qui permet au muscle paralysé de reprendre une partie de sa vitalité et de ses fonctions perdues.
Inefficace lorsque la paralysie est étendue, elle est surtout utile dans le pied bot paralytique, lorsque quelques muscles seulement sont atteints.
Dans la paralysie du quadriceps fémoral (page 333), on obtient souvent la suppléance de ce muscle, une notable amélioration fonctionnelle.
Dans les paralysies du membre supérieur, l'anastomose tendineuse permet surtout de corriger les attitudes vicieuses, et ne donne, en général, qu'un retour partiel des mouvements actifs.
c). Fixation, maintien des articulations et des membres dans une meilleure position
Lorsque le rétablissement de la fonction musculaire est impossible, on peut encore enraidir les articulations trop lâches et ballantes, placer les membres dans une position plus favorable à leur fonctionnement.
L'arthrodèse (page 362), le raccourcissement tendineux (page 298), la ténodèse ou fixation tendineuse (page 343), rendent d'excellents services en donnant, lorsque tous, ou presque tous les muscles sont paralysés, la fixation des articulations en bonne position.
2° Traitement orthopédique
Les appareils orthopédiques dont la technique est actuellement très perfectionnée, permettent de remplir, en partie, les indications de la cure des difformités paralytiques. Ils ont moins d'action que le traitement chirurgical pour la suppléance et le rétablissement des fonctions des muscles paralysés.
Us soutiennent les membres inférieurs et le tronc en prenant point d'appui sur des régions éloignées, l'ischion, par exemple.
Us maintiennent, fixent, les articulations et les membres dans une position favorable à leur fonctionnement.
Constitués par des lacs élastiques ou des ressorts, véritables muscles artificiels, ils remplacent partiellement et suppléent les muscles paralysés.
Nous donnons (page 210) les principaux types de ces appareils, (appareils pour l'épaule paralytique, appareil de Schussler, de Collin) ; appareils pour les membres inférieurs.
Le massage, les manipulations, la rééducation musculaire, les exercices de gymnastique, sont l'indispensable complément du traitement chirurgical ou orthopédique.
II. — Difformités consécutives aux affections spasmodiques, principalement au Mal de Little
Le traitement des affections spasmodiques doit être commencé le plus tôt possible, avant que les muscles, les tendons, les parties molles, ne soient rétractés et fibreux, avant que les attitudes vicieuses ne soient fixes.
On éloigne toute cause d'irritation périphérique. On diminue l'excitabilité musculaire par le massage, la balnéation. On évite l'immobilité prolongée, les attitudes vicieuses, au moyen d'appareils très simples, surtout pendant la marche.
Le traitement chirurgical et orthopédique varie suivant la période, la gravité, la nature des contractures. Il est, en général, inefficace dans les contractures vraies, principalement caractérisées par l'existence seule du spasme, sans lésions musculo-tendineuses, par la disparition de la contracture pendant l'anesthésie chloroformique.
Il est, au contraire, tout puissant dans les pseudo-contractures, qui sont permanentes, d'ordre mécanique, sous la dépendance de rétractions fibro-tendineuses qui ne cèdent pas pendant l'anesthésie.
Les indications thérapeutiques consistent à :
4° Corriger les attitudes vicieuses et la difformité ;
2° Rétablir la fonction, atténuer les conséquences du défaut d'équilibre des forces musculaires ;
3° Maintenir les articulations et les membres en bonne position, afin de faciliter la marche et d'éviter les récidives.
1° Traitement chirurgical
a). Correction des attitudes vicieuses et de la difformité
Les manipulations, le redressement lent, ne -conviennent qu'aux formes légères, atténuées.
Le redressement forcé, sous anesthésie, ne donne des résultats durables que si les tissus rétractés, muscles et
tendons, sont déchirés, complètement ruptures. Il doit quelquefois être recommandé pour la correction des attitudes vicieuses fixes des membres inférieurs, dans les difformités du pied, dans la contracture des adducteurs.
Nous préférons, en général, la section, sous-cutanée ou à ciel ouvert, de toutes les parties fibreuses rétractées (ténotomie, allongement tendineux, myotomie, aponévrotomie).
'Les sections du tendon cV Achille, des tendons ou desmuscles, au niveau du creux poplité, des adducteurs cruraux, sont surtout pratiquées.
Ces interventions, d'après les règles indiquées plus haut, doivent être limitées aux contractures avec rétraction fibrotendineuse. Elles sont cependant très utiles dans quelques cas de spasmes intenses, purs, (contractures vraies sans rétraction flbro-tendineuses) qui résistent à tout traitement.
La correction obtenue par le redressement forcé ou les opérations chirurgicales, est maintenue, les membres étant placés en hypercorrection dans des appareils plâtrés, pendant une courte période, un mois au maximum.
b). Rétablissement de V équilibre musculaire
La ténolomie ou rallongement tendineux met le muscle contracture au repos, allonge son tendon, diminue son excitabilité, permet aux antagonistes de mieux fonctionner.
La transplantation tendineuse agit dans le même sens et a donné, dans quelques observations, une diminution appréciable du spasme, une meilleure répartition des forces musculaires (voir page 337).
La résection (A. Lorenz), ou la section (Ghipault), du nerf obturateur (page 382), diminue le spasme des adducteurs cruraux.
Le traitement chirurgical doit souvent être combiné avec le traitement orthopédique.
2° Traitement orthopédique
a). Correction des attitudes vicieuses et delà difformité
Les appareils orthopédiques, les gouttières, les appareils plâtrés, n'ont que peu d'action par eux-mêmes, et ne sont utiles que comme agents de contention, Lorsque la correction a été préalablement obtenue par des moyens chirurgicaux.
Les tractions élastiques, ou avec des ressorts, ne conviennent que dans les formes atténuées, avec contractures légères.
b). Rétablissement de l'équilibre musculaire
Les appareils orthopédiques nuisent plutôt qu'ils ne servent au rétablissement de l'équilibre fonctionnel.
De même que dans le cas précédent, ils n'ont une action appréciable et utile que lorsque les membres ont été préalablement redressés et assouplis,
. Le massage, les manipulations, la rééducation musculaire, les exercices de marche, surtout pendant la suspension terticale (Redard), sont très utiles. Ils diminuent le spasme des muscles, fortifient les muscles antagonistes non contractures et contribuent ainsi au rétablissement de l'équilibre musculaire.
c). Maintien des membres en bonne positioîi
C'est là le véritable rôle des appareils orthopédiques qui soutiennent, fixent, les articulations et les membres, lorsqu'ils ont été préalablement redressés, assouplis et fortifiés, qui empêchent le retour des attitudes vicieuses et évitent ainsi les récidives.
Nous recommandons particulièrement les appareils à res-
sorts, à tractions élastiques, qui servent surtout à maintenir, à redresser le genou en flexion ou le pied, le plus souvent, en position cVéquinisme.
Les exercices de marche avec le chariot flamatid (fig. 183 et 184, page 168), avec les béquilles sur roues (Wheeled crutches), les appareils de Darrach (fig. 185), de Meigs Case (fig. 186), de Forest Willard (fig. 187), d'Eulenburg (fig. 189) sont très recommandables.
Nous proscrivons les béquilles, mais conseillons les exercices de marche avec deux longs bâtons, tenus à la façon des alpenstocks (fig. 190).
En résumé, le traitement chirurgical et orthopédique des difformités spasmodiques donne d'excellents résultats, lorsqu'il s'adresse à des sujets dont l'intelligence est conservée.
Dans les difformités et les contractures peu prononcées, il donne de précieuses guérisons. Les sujets autrefois impotents, marchent facilement, à peu près comme les enfants normaux de leur âge.
Même dans les cas graves, il procure d'importantes améliorations.
