Pince de J. Wolfi

J. Wolff (fig. 28) facilite cette manœuvre, souvent pénible lorsque l'appareil est épais et peu élastique.

L'appareil plâtré destiné à servir comme appareil amovible doit être peu épais, élastique.

La ligne de section est garnie de cuir et d'agrafes, suivant la disposition représentée dans la figure 74, page 83.

Technique pour l'application des diverses variétés d'appareils en bandes plâtrées

Membres inférieurs. — a). Appareil plâtré pour le traitement de la coxalgie, pour la correction des attitudes vicieuses

Fig. 29. — Pelvi-support improvisé

Il !

Fig. 30. — Pelvi-support improvisé de Jeannel

du membre inférieur. — On peut obtenir la position que doit avoir le membre, sans gêne pour le malade et pour le

chirurgien qui doit pouvoir commodément enrouler les bandes plâtrées, au moyen de dispositifs fort simples, tels que celui représenlé dans la figure 29. Dans l'excellent pelvi-support impîovisé de Jeannel (fig. 30

Fig. 31. — Pelvi-support improvisé de Jeannel.

Support constitué par deux barres rondes.

et 31), le bassin du sujet est soutenu par l'appareil de suspension représenté figure 31, constitué par des lanières de cuir disposées et reliées entre elles suivant les indications des figures, exécutées d'après Meslier de Labarthe. Les épaules, la tête reposent sur une caisse (fig. 31).

BANDAGKS ET APPAREILS

Les sangles sont emprisonnées dans l'appareil plâtré, puis après section des ficelles, facilement enlevées.

La position sur deuxbarres rondes (Dittel) (fig. 32), est à recommander.

Les barres préalablement bien graissées sont recouvertes par les bandes plâtrées et retirées ensuite lorsque le plâtre est solidifié.

L'appareil de Doyen (tîg. 33-34), basé sur le même principe, est très pratique et très utile lorsqu'il s'agit d'appliquer un appareil plâtré, le sujet conservant une immobilité absolue du bassin et des membres inférieurs, notamment après les opérations de réduction sanglante des luxations congénitales de la hanche.

Les barres et la pièce quadrangulaire, grâce à un dispositif très ingénieux, peuvent être facilement enlevées lorsque l'appareil plâtré est sec.

Les divers modèles de pelvi-supporls, de Cusco (fig. 35), d'Ollier (fig. 36 et fig. 37), de Bardeleben, de Volkmann, de A. Czerny, de Bruns (fig. 38-39), de Billroth (fig. 40-41, d'Esmarch (fig. 42), de Lorenz (fig. 43-44-45), de Gocht (fig. 46-47-48), de U. Grosse (fig. 49- 50-51), d'Âdlercreutz (fig. 52), de Borchardt (fig. 53 54 55-56), etc., rendent de très grands services.

Nous nous servons couramment

Fis 33.

Appareil de Doyen dans notre pratique du pelm-support de Lorenz (fig. 43-44-45).

Cet appareil a l'avantage de permettre d'appliquer l'appareil plâtré dans toutes les positions du membre inférieur, dans la position en abduction, en rotation interne ou externe, presque toujours nécessaire après les opérations de réduction non sanglante des luxations congénitales de la hanche. La pièce sur laquelle repose le bassin du sujet est d'une telle minceur qu'elle peut être comprise dans l'appareil au moment de sa confection et retirée ensuite facilement, après sa solidification.

L'appareil plâtré destiné à immobiliser l'articulation coxo-

Fig. 34. — Appareil de Doyen, pendant l'application de l'appareil plâtré.

fémorale, fréquemment indiqué dans la coxalgie et après les diverses opérations sur la hanche ou sur le fémur, doit embrasser une partie du tronc et recouvrir très exactement tout le membre inférieur.

Dans le cas de coxalgie, le sujet, après assouplissement de l'articulation et correction parfaite des attitudes vicieuses. est revêtu d'un maillot en tissu des Pyrénées (voir page 37, fig. 16), collant, bien ajusté.

Ce maillot peut être confectionné, séance tenante, en coupant dans une pièce de tissu, suivant les largeurs et Ion-

gueurs nécessaires, et en cousant les bords à grands points.

Une légère couche de coton est placée au niveau des épines iliaques et de l'abdomen. Plus simplement, nous employons souvent une large bande de ouate collée, très peu épaisse, que nous enroulons autour de l'abdomen ; les épines iliaques sont ainsi protégées, l'abdomen et la région lombaire ne peuvent souffrir de la compression des bandes plâtrées. Une petite quantité de coton recouvre le genou et le talon.

La fig. 45 représente l'attitude que doit avoir l'enfant sur le pelvi-support, la position et le rôle des aides.

La région lombaire ne doit présenter aucune ensellure.

Le membre inférieur, du côté malade, est placé dans

une très légère abduction, le pied en rotation interne, la cuisse dans le plan frontal du tronc.

Les bandes plâtrés sont enroulées suivant les règles ordinaires, en commençant par le tronc. On descend jusqu'au niveau des trochanters, puis on passe les bandes en spirales autour du bassin et de la hanche malade. On recouvre très exactement la fesse, en ne craignant pas d'empiéter sur la région génitale. On descend sur la cuisse, le genou et le pied, pour remonter ensuite jusqu'au mamelon et ainsi de suite, de façon à obtenir quatre à cinq épaisseurs superposées de bandes plâtrées. Quelques tours de bandes supplémentaires sont passées autour de la hanche malade, car c'est surtout en ce point que l'appareil se casse habituellement.

D'après notre expérience, l'interposition entre les bandes plâtrées de lamelles de bois de placage ou de toiles ou d'at

3S. — Pelvi-support de Cusco.

telles métalliques, loin de consolider l'appareil, l'affaiblit au contraire et l'expose à des cassures.

On modèle avec soin au niveau des points d'appui, bassin, ischion, genou.

Fig. H7. — Pelvi-support d'Ollier (modèle Auber).

Dès que l'appareil est solidifié, on réchancre au niveau des régions génitales et de la fesse, on enlève les parties exubérantes, on régularise les bords et on les garnit d'étofle caoutchoutée ou de feuille anglaise ; on l'imperméabilise et on revêt sa surface avec le tissu du maillot qui déborde.

Des appareils amovibles plâtrés, élastiques, résistants, peuvent être obtenus en séparant en deux valves l'enveloppe plâtrée, ou mieux en la divisant seulement en dehors, de haut en bas sur toute la ligne du membre inférieur, du bassin et du tronc, du côté malade.

Fig. 38. — Pelvi-support de Bruns, modifié.

Fig. 39. — Le même, pendant l'application de l'appareil plàlré.

Une garniture avec des œillets ou des crochets permet de placer des cordons pour lacer et serrer à volonté.

b). Appareil plâtré dans le traitement de la luxation congénitale de la hanche. — L'appareil plâtré joue un rôle très important dans le traitement de la luxation congénitale de la

hanche par la méthode non sanglante. Il sert à maintenir la réduction, à empêcher la reprodution de la luxation. Il fixe le membre inférieur dans la meilleure position possible, compatible avec le maintien de la réduction: position normale ou extension verticale que l'on ne peut que très rarement obtenir, car la réduction dans cette attitude ne se maintient presque jamais ; position en abduction plus ou moins

Fig. 41. — Banc pelvi-support de Bilh'olh.

„. ,n „,. ., Fiç. 42. — Pelvi-sup

F.g 40. - lige dex- t d>Esmarch. v

tension avec vis de

pression de Billrolh.

marquée (en général à 45°), ou en abduction, ou en rotation externe ou interne.

En général, après la réduction, on met le membre en abduction, la cuisse en rotation externe et en hyper extension, placée un peu en arrière du plan frontal, en position en grenouille (voir fig. 59 et 60).

La rotation endedans de tout le membre inférieur (fig. 57, 58), est indiquée dans les luxations sus-cotyloïdiennes et surtout

Fig. 43 Fig 44

Modèles de pelvi-supporls de A. Lorenz.

Fig. 45. — Position du sujet sur le pelvi-support de Lorenz, pendant l'application de l'appareil plâtré.

lorsque la partie supérieure du fémur présente une torsion en avant.

La rotation en dehors convient aux luxations iliaques.

D'après Lorenz, l'appareil plâtré fixateur ne doit s'étendre

Fig. 46. — Pelvi-support de Gocht.

par en haut, que jusqu'aux crêtes iliaques et, par en bas, que jusqu'à l'extrémité inférieure des condyles. Cette disposition a l'avantage de permettre aux enfants de marcher avec une semelle surélevée.

Quelques auteurs recommandent un bandage plâtré enve-

loppant complètement tout le membre inférieur, la jambe légèrement fléchie sur la cuisse ou même en extension 'Hoffa). Cette disposition est adoptée dans le but d'obtenir un inain-

Fig. 47. — Position du sujet sur le pelvi-support de Gocht.

Fig. 48. — Position du sujet sur le pelvi-support de Gocht.

tien plus exact de la luxation. Elle permet de placer exactement le membre en position de forte rotation interne, assez souvent indiquée.

La position en extension du genou est recommandée par Hofïa, afin d'obtenir la distension lente des muscles ischiocruraux.

Dans les cas difficiles, lorsque la réduction ne se maintient pas, en raison de conditions anatomiques défavorables, de l'absence de saillie, en arrière, du rebord cotyloïrîien, on place le membre et on le fixe sous le plâtre, dans des positions exceptionnelles.

Nous avons quelquefois utilisé avec avantage la position

Fig. 49 — Pelvi-support de U. Grosse.

en abduction, flexion et très forte rotation interne représentée dans les figures 57 et 58.

A Lorenz et Werndorf, dans quelques cas de réductions instables, ont immobilisé le membre, en abduction axillaire, la cuisse placée « au port d'arme». Cette position, d'après ces chirurgiens, favorise le raccourcissement de la partie supérieure de la capsule, condition éminemment favorable au maintien de la réduction, la tête fémorale occupant une situation concentrique idéale dans la cavité cotyloïde.

Fi". oO. — Position du sujet sur le pelvi-support de U. Grosse

Fig. 51 — Position du sujet sur le pelvi-supporl de U. Grosse.

L'appareil plâtré doit être légèrement ouaté, largement fenêtre sur le ventre et sur le dos, afin d'éviter les pressions

et de permettre les soins de propreté.

Technique. — Le sujet reposant, dans la position adoptée, sur le pelvi-support et sur un coussin dur, on entoure avec soin le membre inférieur de

Fig. 52 — Pelvi-support cTAlderereutz.

rouleaux de ouate collée, les épines iliaques, la région sacrée, les condyles fémoraux étant soigneusement protégés par de la ouate, ou par plusieurs épaisseurs de lint, ou encore par

Fig. 53

Fig. 54

Fig. 55 Fig 56

Modèles de pelvi-suppoits de Borehardt.

une feuille de feutre mou. Des tours de bandes de calicot, très régulièrement appliqués, fixent la ouate.

Dans notre pratique, nous préférons à la ouate, les caleçons en tissu des Pyrénées.

Une très petite quantité de ouate, ou plusieurs épaisseurs

Fig. 57.

Appareil plâtré maintenant le membre inférieur en flexion et forte rotation interne.

Fig. 58

Détails de l'appareil plâtré maintenant le membre inférieur en flexion et forte rotation interne.

de lint, est placée sur l'abdomen et au niveau des parties saillantes. Une feuille en caoutchouc garnit intérieurement le maillot et est ensuite repliée sur les bords.

Les tours de bande plâtrée sont disposés avec régularité

autour du bassin et du membre inférieur. Un assez grand nombre de tours de bande recouvrent la région coxo-féinorale, l'appareil devant être surtout très solide à ce niveau.

Pendant la prise du plâtre, on modèle soigneusement avec les paumes des mains, < au-dessus des épines iliaques 1 » et au dessus et en arrière du

grand trochanter Par des pressions répétées, on détermine, au dessus et en arrière du grand trochanter, une ^ '* forte dépression.

La tête fémorale se trouve ainsi maintenue ; elle ne peut se déplacer ni eu haut ni en arrière.

Les pressions doivent appliquer exactement l'appareil sur les parties, surtout au niveau du bassin et du tiers supérieur de la cuisse ; on évite ainsi le vide qui se produit souvent au bout de quelques jours et qui facilite la reluxation.

Avec une serpette très tranchante, on enlève les parties débordantes au niveau du bassin, de la région génitale, des genoux, et on obtient la forme définitive.

Fig. 5î). — Appareil plâtré pour luxation unilatérale de la hanche.

Contrairement à Lorenz qui recommande de sectionner Tappareil un peu au dessus des épines iliaques, se contentant de recouvrir la symphyse d'une sorte de ceinture ou de <• boucle » plâtrée, nous maintenons l'appareil plâtré bien

Fig. 60. — Appareil plâtré pour luxation bilatérale de la hanche.

au-dessus de l'ombilic (fig. 59). L'appareil, ainsi disposé, est plus solide, maintient plus exactement la réduction de la tète fémorale, fixe la colonne vertébrale en rectitude.

Le genou est dégagé à la partie antérieure, lorsque l'appareil plâtré recouvre tout le membre inférieur.

Lorsque la réduction a été obtenue des deux côtés, en une même séance, dans les cas de luxation bilatérale, on exécute l'appareil représenté dans la fig. 60.

Les bandes plâtrées qui sont appliquées autour du bassin et des cuisses recouvrent les parties génitales. Après dessiccation du plâtre, une ouverture elliptique est pratiquée au niveau de la région ano-génitale.

Dans les périodes qui suivent l'application du premier appareil fixateur, en général deux périodes, période de demi-abduction et période d'extension verticale (voir p. 374), l'appareil plâtré est exécuté suivant la technique ordinaire.

c). Appareils plâtrés dans le traitement des difformités congénitales ou acquises des membres. — Ces appareils, si fréquemment utilisés, s'appliquent ensuivant les règles générales de la technique que nous avons décrite.

Nous exécutons journellement ces appareils pour obtenir ou pour maintenir le redressement du genu valgum, des déviations rachitiques des membres, du pied bot, pour corriger les attitudes vicieuses par contracture ou à la suite des ankyloses fibreuses .

Pendant la dessiccation du plâtre, le maintien de la correction est obtenu avec des pressions manuelles ou par des pressions élastiques à l'aide d'une bande de caoutchouc.

Lesfig. 4 et 5, page 7, représentent notre méthode de redressement des contractures vicieuses en flexion du genou et de la hanche, au moyen de pressions obtenues avec plusieurs tours de bande élaslique.

En séparant en deux valves le bandage plâlré qui entoure le membre inférieur, on peut obtenir un excellent appareil amovible de contention, très utile dans les affections du genou.

d). Appareils plâtrés dans le traitement du genu vulgum et varum. — Dans le genu valgum et varum, les redressements fous des appareils plâtrés sont souvent indiqués.

Après l'application de l'appareil plâtré, on redresse avec la main ou avec une attelle placée à la partie externe du membre (voir fig. 85, p. 99), un lacs ou une bande de caoutchouc rapprochant le genou de l'attelle ; on maintient la correction de la difformité jusqu'à la prise du plâtre.

On peut encore (J. Wolfï) entourer le membre difforme, soigneusement matelassé avec de la ouate, avec un appareil plâtré qui commence au-dessous des malléoles et remonte aussi haut que possible, en dehors, au-dessus du grand trochanter, en dedans, près du pli fémoro-génital. On redresse, aussi exactement que possible, jusqu'à ce que le plâtre soit solidifié. Quelques jours après, si le redressement primitif n'est pas absolument satisfaisant, on exécute un deuxième, et môme, dans quelques cas, un troisième redressement, jusqu'à la correction parfaite, le genou étant rendu mobile, grâce à une excision cunéiforme latérale (externe dans le genu varum, interne dans le valgum) et une section linéaire du côté opposé. L'excision cunéiforme est agrandie à chaque séance de redressement. A chaque séance de correction, les aides produisent le redressement du membre que le chirurgien maintient à l'aide d'une bande plâtrée ou dextrinée, renforcée par des attelles plâtrées et enroulée autour du genou.

Après redressement complet, on fixe par ses extrémités, sur l'appareil plâtré, soit en dedans, soit en dehors, l'attelle articulée en fer, représentée fig. 61, par quelques tours de bande silicatée ou dextrinée. La charnière de l'attelle

doit correspondre exactement à l'interligne Attelle articu- . , . l , ° léedeJ.Wolff

artïculaire.

Quelques jours après, on excise circulairement les parties de l'appareil comprises entre les charnières et on autorise la marche.

Suivant la technique de Mikulicz, on applique sur le mem bre dévié un appareil plâtré. ; '

En avant et en arrière de l'articulation du genou, on fixe

une charnière et au côté interne, deux crochets. Lorsque le plâtre est pris, on fait une excision cunéiforme au côté interne du genou, on enlève une bande circulaire au côté externe. Le genou étant ainsi rendu mobile, on fixe des liens élastiques sur les crochets et on produit le redressement désiré (voir fig. 2, page 6).

Dans notre pratique, nous appliquons d'abord un appareil plâtré sur le membre bien matelassé avec de la ouate, princi-

Fi£. 62. — Appareil de P. Redard pour le redressement du genu valguni

paiement à la partie interne du genou, à la partie supérieure externe de la cuisse et inférieure externe de la jambe.

Le redressement est obtenu avec l'appareil représenté fig. 62, exactement mis en place sur l'appareil plâtré.

La plaque de pression, agissant sur la saillie condylienne interne est actionnée par une vis, que l'on tourne jusqu'à ce que la face externe du genou touche la partie interne de la tigcexterne. La tige externe, reliée à deux plaques matelassées, prend appui, en haut, au-dessus du grand trochanter, en bas, au dessus de la malléole externe. Cette tige est composée de deux parties réunies par des vis qui permettent de l'allonger ou de la raccourcir, suivant les cas. Le cercle sur lequel sont fixées la plaque de pression et la vis peut se placer à diverses hauteurs.

Lorsque le plâtre est solidifié, on enlèvelappareilde redressement. On soulève la partie encore malléable du plâtre à la partie interne du genou, afin d'éviter toute pression fâcheuse à ce niveau.

Au bout d'un mois environ, on applique un deuxième, dans quelques cas un troisième appareil, jusqu'au redressement parfait.

e). Appareils plâtrés dans le traitement des pieds bots. — L'appareil plâtré employé comme moyen de contention ou de redressement dans la cure des pieds bots doit être appliqué avec la technique suivante :

Le pied étant redressé, soit par le redressement forcé, soit par des opérations chirurgicales, on entoure le pied et la jambe, jusqu'au dessus du genou, d'un tricot ou d'un bas en tissu élastique, ou mieux en tissu des Pyrénées.

Les tricots, en forme de tubes, de largeur appropriée à la grosseur du membre, sont passés comme des bas, en évitant tout pli. On les laisse dépasser l'extrémité du membre ; l'aide saisit à pleine main la partie du tissu qui dépasse, soutenant ainsi commodément le membre et le mettant dans la position voulue. On enroule régulièrement autour du membre des bandes de ouate collée. Une petite quantité de ouate est placée au niveau du cou de-pied, au niveau des parties saillantes et des régions creuses.

On met à la partie interne du pied, au niveau de la première articulation métacarpo-phalangienne, du feutre blanc, du lint ou du coton.

On applique ensuite un appareil plâtré circulaire, constitué par quatre à cinq épaisseurs de bandes assez étroites, remontant au-dessus du genou.

Le genou étant solidement maintenu par un aide, l'opérateur saisit de sa main gauche la jambe à son tiers inférieur; avec sa main droite, entourant le bord interne ou externe du pied, il fléchit à la fois le pied et le place, suivant les cas, envarus ou en valgus, le maintenant en forte hypercorrection.

■ Chez les jeunes enfaMs'; nous intercalons souvent dans l'appareil, au niveau de la face plantaire, une semelle en liège recouverte d'une feuille de feutre mou, taillée en dos d'âne sur le bord interne, ou un morceau de bois, de forme plane du côté du pied, convexe du côté du soi, ou plus simplement une petite planchette de bois.' V\

Les semelles en liège ou en bois qui doivent légèrement déborder les contours de la face plantaire, permettent d'étaler, de dérouler le pied, en évitant la pression des bandes plâtrées ; elles donnent un solide point d'appui aux mains pendant le redressement ; elles consolident l'appareil et facilitent la marche.

On peut encore appliquer, sous la région plantaire, une semelle de bois sur laquelle est cloué un bâton transversal de 15 à 20 centimètres. La semelle est fixée par les premiers tours de bandes plâtrées. Pendant l'application et la dessiccation de l'appareil, un aide agissant sur le bâton obtient la position de redressement désirée (J. Deschamps).

Pendant la dessiccation du plâtre, afin de maintenir le redressement obtenu, on peut entourer la partie moyenne du pied, en arrière des orteils, d'un lacs qui permet de faire des tractions en haut et en dehors, le membre étant dans l'extension (Hueter).

On peut encore placer dans l'appareil plâtré, à la face plantaire, une attelle en forme de T. Les pressions sur la partie transversale et sur la tige horizontale permettent de corriger les diverses positions vicieuses du pied (Halm).

L'appareil plâtré doit, en général, remonter jusqu'au-dessus du genou.

Plusieurs appareils successifs peuvent être appliqués, en corrigeant graduellement, par étape, la déformation du pied.

Dans les cas de pied plat, après redressement forcé manuel, on place au niveau de ïa face plantaire une semelle en liège surélevée en dedans, en forme de dos d'âne, soigneusement malelassée avec des feuilles de feutre mou, que l'on

maintient avec quelques tours de bandes plâtrées. L'appareil plâtré peut être disposé de façon à permettre la faradisation localisée du longpéronier latéral.

Nous préférons les bottes plâtrées, constituées par des bandes circulaires entourant complètement le membre,' aux gouttières plâtrées recommandées par quelques orthopédistes (Jalaguier, F. Monod).

Les bottes plâtrées peuvent du reste être facilement transformées en gouttières ou en appareils bivalves, c'est-à-dire amovibles. La section avec la serpette sur la face interne et externe du membre est exécutée sur deux petites bandes de zinc laminé ou de plomb, que l'on a eu soin de placer convenablement sous le maillot ou sous la bande qui fixe le coton.

Dans tous les cas, qu'il s'agisse des membres inférieurs ou supérieurs, les appareils plâtrés doivent être appliqués avec un soin minutieux, en évitant les plis des bandes, du maillot ou du coton, et surtout la constriction trop grande qui produirait des troubles graves de la circulation locale ou générale (escarre, gangrène).

Au niveau du cou-de-pied, lorsque le pied est à angle droit sur la jambe et surtout lorsque, l'appareil étant terminé, on place à angle droit le pied, qui s'était abaissé, en équinisme plus ou moins marqué, il se produit souvent un angle rentrant, formé par les plis des bandes plâtrées durcies, qui est un agent fâcheux de compression.

Afin d'éviter cette compression, nous pratiquons toujours, avec une serpette très tranchante, avant la solidification du plâtre, à la face antérieure du cou-de-pied, une section verticale de 4 à 5 centimètres comprenant toute l'épaisseur de l'appareil plâtré. Avec une spatule ou avec le manche aplati des cisailles, nous soulevons les bords et les parties voisines nous assurant qu'il n'existe plus aucune pression. Nous procédons de même au niveau des parties du bandage plâtré qui ont dû subir des pressions de redressement exercées par les mains du chirurgien ou par des appareils mécaniques (fig. 63).

Dans quelques cas, nous faisons de véritables fenêtres, de dimensions plus ou moins grandes (fig. 64).

Les incisions verticales de dégagement ou les fenêtres, sont utilement pratiquées au niveau de la partie antérieure du genou particulièrement exposée à la compression.

F, g. 63. — Incisions verticales de dégagement.

Fig. 6i. — Fenêtres de dégagement.

Nous recommandons aussi des incisions verticales, suivies d'ccartement des bords, au niveau des limites supérieures et inférieures des appareils, en avant et en arrière, dans les points où la compression est à craindre.

La technique des appareils plâtrés ])our les membres supè-

rieurs est analogue à celle que nous venons de décrire pour les membres inférieurs.

Tronc. — Appareils plâtrés dans le traitement des affections du rachis.

Les appareils plâtrés utilisés pour la cure des affections du rachis, doivent être divisés en trois groupes :

1° Les Appareils inamovibles ou fermés ;

2° Les Corsets amovibles ou ouverts ;

3° Les Lits plâtrés.

1" Appareils plâtrés inamovibles ou fermés

Corset plâtré inamovible

Le sujet est revêtu d'un tricot en tissu fin ou en tissu des Pyrénées très exactement moulé sur le corps, d'une longueur double de celle du tronc, une partie du maillot devant pe replier et recouvrir la face externe du corset. Une section verticale pratiquée sur son bord supérieur, de chaque côté du maillot, au niveau des aisselles, forme deux languettes qui sont solidement attachées au-dessus du moignon de l'épaule. Une forte épingle de sûreté fixée au niveau du périnée réunit les deux faces du maillot et le maintient bien tendu.

Un carré de ouate élastique, non dégraissée, est placé entre deux doubles de mousseline de 2 à 3 centimètres d'épaisseur, au niveau de la poitrine, de l'estomac, de l'abdomen, des épines iliaques antérieures et supérieures et des lombes.

Les mamelles, chez la femme et chez les jeunes filles, sont protégées avec du coton, ou mieux par une sorte de petite cuirasse baleinée (faux-appas).

L'interposition d'une trop grande quantité de coton entre les bandes plâtrées et le tronc s'oppose à une bonne contention du rachis.

Les bandes doivent s'enrouler directement sur le maillot, excepté dans les régions que nous croyons utile de protéger.

L'extension est ensuite pratiquée suivant la méthode

choisie (suspension verticale, fig. 147, page 139) ou extension dans la position horizontale (page US).

Les bandes plâtrées, préparées suivant les règles indiquées, sont appliquées de haut en bas, d'une façon régulière en évitant les plis et sans pression. Les tours de bandes doivent s'imbriquer, l'un sur l'autre, d'environ un tiers de leur largeur. Ils sont conduits assez haut, du côté des aisselles, et assez bas du côté des hanches, les parties débordantes de l'appareil devant être retranchées après solidification du plâtre.

Dans quelques cas, quelques tours de bandes conduites obliquement en sautoir autour des épaules forment des épaulettes qui immobilisent et maintiennent dans la position voulue les régions scapulaires et la partie supérieure du tronc.

Le nombre de bandes à employer varie suivant la taille du sujet. Afin d'obtenir des corsets légers mais en même temps solides, il ne faut employer que juste le nombre de bandes nécessaires. Trois bandes de 12 mètres pour un enfant de quatre ans, 6 à 8 pour un sujet de seize ans, suffisent et donnent d'excellents corsets, légers, solides, d'une épaisseur de 5 à 6 millimètres.

L'incorporation des attelles métalliques ou de bois de placage dans l'appareil, dans le but de le rendre plus solide, est une très mauvaise pratique.

On doit aussi s'abstenir d'appliquer de la bouillie de plâtre sur les bandes ou sur la face externe du corset terminé.

Des pièces métalliques, des anneaux, des minerves, des jury mast, peuvent être fixés dans l'appareil plâtré.

Dès que le plâtre est pris, on enlève le sujet de L'appareil de suspension. On retire la sangle en la faisant glisser sur le menton. Au bout d'une demi-heure environ, avec une serpette bien tranchante, on échancre au niveau des aisselles, on coupe l'excédent du corset en haut et en bas. '

En bas, le corset est coupé suivant une ligne passant latéralement au-dessous des épines iliaques antérieures et supérieures, en avant; à deux centimètres au-dessus du pli in-

guinal, et à 3 centimètres au-dessous de l'ombilic, en arrière, à 2 centimètres environ au-dessus de la rainure interfessière.

Un corset de bonne longueur doit permettre au sujet de s'asseoir aisément.

Si la marche est. permise, le patient doit pouvoir plier facilement la cuisse à angle droit sur le bassin.

Afin de soulager les sujets et d'éviter les inconvénients du révêtement par le plâtre de tout le tronc, on peut pratiquer des ouvertures ou des fenêtres au niveau de l'épigastre, de l'abdomen, de la région pectorale ou de tout autre point comprimé.

Les ouvertures trop larges empêchent la contention précise en position corrective.

Les ouvertures au niveau de la gibbosité (Lorenz J. Wolff), faites dans le but d'éviter la pression des apophyses sur le plâtre, ont le grave inconvénient d'affaiblir et d'empêcher la contention précise de la difformité.

Des fenêtres seront pratiquées au niveau des abcès et aussi au niveau des gibbosités, lorsqu'on désire agir sur elles au moyen delà compression avec des coussinets ouatés fortement pressés avec quelques tours de bande caoutchoutée. (Voir page 74, fig. 67).

Appareil plàlrè moyen

Cet appareil, mieux que le précédent, soutient la région cervico-dorsale du rachis.

Le sujet est préparé comme précédemment, une lanière de ouate placée entre deux doubles de mousseline entoure le cou.

L'application des bandes dans la région scapulaire et du cou se fait suivant la technique représentée figure 65.

En arrière, le chef initial de la bande est conduit sur l'épaule droite, passe en diagonale sur le thorax, traverse l'aisselle gauche, rejoint l'aisselle droite. De l'aisselle droite, la bande passe en diagonale sur la face antérieure du thorax, de l'aisselle droite à l'épaule gauche. Elle est conduite diago-

nalement en arrière, de l'épaule gauche à l'aisselle droite. Elle passe en avant et va horizontalement de l'aisselle droite à l'aisselle gauche et ainsi de suite, jusqu'à ce que la bande soit épuisée. Deux bandes sont nécessaires pour un adolescent ou un adulte.

Des tours de bandes circulaires, autour du cou et autour du tronc, complèlent l'appareil.

On modèle avec soin, on moule le bassin en déprimant au-dessus et au-dessous des crêtes iliaques. On recherche

Fig. 65. — Mode d'application des bandes dans la région scapulaire.

une adaptation très exacte au niveau du pubis, du sacrum el de la ceinture scapulaire.

Callot renforce le dos et le devant de l'appareil avec de larges pièces de tarlatane qu'il trempe dans de la bouillie plâtrée avant de les appliquer. Trois épaisseurs de tarlatane sont disposées en forme de cravate.

Les deux pièces principales ont comme longueur, une fois et demie la hauteur du dos, comme largeur, quelques centimètres de plus que la demi-circonférence du tronc, comme épaisseur, trois épaisseurs de tarlatane.

La pièce postérieure (fig. 66, d'après Calot) est fendue dans le tiers de sa longueur, en deux chefs de largeur égale. Une ou deux bandes plâtrées sont d'abord enroulées suivant la technique ordinaire. On applique ensuite l'attelle postérieure, suivant les indications de la figure 66, puis l'attelle antérieure. Le bord supérieur de l'attelle antérieure doit correspondre à la ligne des clavicules. Son tiers inférieur est libre et pend au-dessous du pubis sur les cuisses. On replie ce tablier sur le tiers moyen, au niveau du ventre. Le pli de flexion correspond à la ligne des trochanters et constituera le bord inférieur de l'appareil.

La pièce circulaire est appliquée, comme une cravate, autour de la lanière ouatée qui entoure le cou.

Une bande plâtrée appliquée en diagonales et en circulaires, recouvre les attelles et complète l'appareil.

L'appareil plâtré moyen prend son point d'appui supérieur sur les épaules, essentiellement mobiles. La cravate cervicale n'a qu'une action de soutien et d'immobilisation illusoire siîr le rachis cervical et la tête. Cet

appareil n'est indiqué que lorsque les lésions vertébrales et les déformations siègent à un niveau peu élevé, dans les régions lombaire et dorsale.

Corset plâtré moyen disposé pour la compression ouatée des gibbositès (Calot). — Le corset plâtre moyen se prête bien à l'application du procédé de compression ouatée des gibbositès pottiques recommandé par Calât.

Fig. 66. — Application d'une attelle plâtrée postérieure.

Technique. — Un corset plâtré moyen est d'abord appliqué. On fait une petite fenêtre antérieure provisoire par laquelle on retire toute la ouate, afin de donner du jeu au thorax. Le lendemain, on agrandit cette fenêtre qui doit s'étendre de la ligne claviculaire à la ligne qui réunit les épines iliaques antérieures et supérieures. Le même jour, on ouvre dans le dos, au niveau de la gibbosité, une fenêtre grande comme la main. On enlève la pièce plâtrée, on fend le jersey en croix, on recouvre la peau mise à nu d'une couche de vaseline et on introduit entre la gibbosité et le plâtre dix à quinze carrés de ouate

de 1 centimètre d'épaisseur environ, un peu plus larges que la fenêtre plâtrée.

On comprime le dôme ouaté au moyen d'une bande de mousseline gommée (fig. 67, d'après Calot).

La bande gommée colle bientôt intimement sur le pourtour du plâtre et dès le lendemain on peut découper et enlever la partie de cette bande qui recouvre la fenêtre antérieure (thoracique) de l'appareil, ce qui. rend à la respiration toute sa liberté. La compression est augmentée, tous les mois ou tous les deux mois, de la valeur de 2 ou 3 carrés de ouate.

Le mode d'action de la compression ouatée est facile à comprendre. La gibbosité est repoussée en avant, le rachis, au niveau des points comprimés, se place en lordose ; au-dessus et au dessous, au contraire, le bassin et les épaules étant solidement fixées, les vertèbres tendent à revenir vers la paroi postérieure de l'appareil.

On peut appliquer la même méthode au traitement des scolioses. La compression avec de la ouate ou avec un cous-

Fig.