ARTICLE PREMIER LE RÉGIME DANS LA FIÈVRE, LA DIETE

Pendant les fièvres longues, l'homme peut supporter très longtemps la privation d'aliments solides, mais non de boissons. Autrefois, ou maintenait, à tort du reste, les typlii<iues à une diète absolue : un adulte sain qui n'aurait pris pendant le même temps que les boissons permises ù. ces fébricitants serait infailliblement mort de faim. La même mésaventure arrivait peutêtre, pour le même motif à quelques-uns de ces pauvres malades, mais plusieurs guérissaient, et l'expérience clini(iue, parfaitement concluante à cet égard, permet d'affirmer (pie la nutrition se lait tout différemment à l'état normal et dans la fièvre.

Dans ce dernier cas, (luelle que soit la cause de la pyrexie, le malade, pour peu que son mal ait (jnelques jours de durée, maigrit; ses masses nmsculaires s'amincissent, sa graisse se fond, ses réserves de glycogènc s'épuisent, il dépense toutes ses réserves et toutes ses ressources organiques; mais il supporte cette déperdition mieux que l'homme sain. En constatant ce fait, d'une part, en reconnaissant, d'autre part, que le fébricitant (jui mange, augmente la fièvre et ajoute presque fatalement des troubles digestifs à ceux de son propre mal, les anciens avaient été amenés à conseiller une diète sévère (le mot de diète étant

pris ici dans le sens de privation d'aliments, sens qui ne répond pas ÙL sa signification étymologique); mais au lieu de rester fidèle au précepte hippocratique qui considère comme un égal danger de ne pas assez ou de trop nourrir le fiévreux, ils avaient poussé à l'exagération, surtout depuis Broussais, la prescription du jeune.

Actuellement, la pratique, qui est généralement considérée comme la meilleure, consiste à ne défendre aux fébricitants que les aliments solides, à leur donner des boissons en abondance, à les nourrir de liquides alimentaires d'un choix déterminé. 11 est entendu que cette prescription se modifie suivant la violence et surtout suivant la durée de la fièvre. La privation de solides, se justifie par la diminution des sucs digestifs capables de les digérer, par le défaut d'appétit qui en est la conséquence, par les indigestions qui succèdent aux tentatives inopportunes d'alimentation. Le pouvoir antitoxique du foie, le pouvoir éliminatem* du rein qui sont diminués dans la fièvre, donnent des raisons nouvelles de restreindre la nourriture qui introduit toujours avec elle, plus ou moins de toxines, ou du moins de faire parmi nos mets usuels une sélection des plus sévères.

La prescription de boissons alimentaires se justifie par la nécessité de ne pas laisser tomber le malade dans l'inanition. La nutrition dans la fièvre diffère de la nutrition dans l'état normal, mais pas au point de jiermettre an malade de supporter indéfiuinient le jeûne; il api)artient au médecin de reronnaître le moment où les effets de l'iuaiiitiou se joignent à ceux de la maladie infectieuse, ou plutôt de ne pas attendre ce moment, et de le prévenir en faisant ingérer des Hipiides nutritifs, de digestion facile, d'une toxicité aussi fnible (|ue possible.

Enfin l'usage des boissons abondantes se recommande parce ([ue, l'eau absorbée par la mu(|ueuse digestive s'élimine forcément par les émonctoires naturels, qu'elle entraîne les déchets organi<pies et les toxines microbiennes. En faisant boire, non seulement, on augmente la quantité d'eau, mais aussi de l'urine relie des matériaux solides ; on opère un petit lavage du sang, dans des conditions tout à fait physiologiques; on contribue à désintoxi(|uer le malade, et comme dans toute infection,

les effets des toxines microbiennes sont doublés par ceux de Tmito-intoxication, on contribue ainsi d la guérison. La nature inédicatricc a toujours mis les médecins sur la bonne voie en donnant au fiévreux une soif ardente, et eu leur permettant d'observer que cette soif est un symptôme normal, et niême un symptôme de bon augure ; elle est la manifestation d'un organisme qui sait utiliser toutes ses défenses.

C4es principes étant établis, on peut donc borner le régime du fébricitant aux tisanes, au lait, aux boissons alcooliques et au bouillon. On y joindra dans quebiues cas, et avec certains artifices, la viande et les œufs ; mais les graisses, les sauces, les fritures, les farineux, les poissons, etc., en seront écartés.

1^ Les tisanes. — Les tisanes, qui tenaient une si large place dans la vieille thérapeutique, sont aujourd'hui bien dédaignées. On donne ce nom aux boissons que l'on prépare par macération, par infusion ou par décoction de diverses plantes (feuilles, fleurs ou racines). Quoique leur cercle d'action soit assez restreint, il ne faut cependant pas les traiter avec dédain, car elles agissent par quatre facteurs différents : l'^la substance végétale employée ; 2^ l'eau ; 3" la température ; 4*^ le sucre dont on les additionne lial)ituellement. Ajoutons enfin (juc les tisanes faites par décoction ou infusion sont ipso facto stérilisées, et n'introduisent ainsi aucun microbe contrairement aux boissons glacées dont on abuse assez souvent. — i"^ La substance utilisée est extrêmement varial)le ; elle Tétait du moins autrefois, î\ une époque où toute ordonnance qui ne prescrivait pas une ou plusieurs tisanes était réputée incomplète. Cette substance est quelquefois très active, plus souvent insignifiante ; chacune de ces plantes sera étudiée au chapitre qui lui convient le mieux. — 2° L'eau qui doit être éliminée par les reins ou la peau, entraîne avec elle des toxines ; en outre, elle calme la soif des malades. Ce rôle est absolument utile ; il ne faut pourtant pas l'exagérer, et sous prétexte de laver le sang des malades, les gorger de boissons qu'ils absorbent avec paine et qui distendent inutilement leur estomac. Sur ce modeste terrain, comme en toutes choses, il y a des limites qu'il faut

savoir ne pas dépasser : le plus sage est de donner assez fréquemment (i boire et par petites quantités. — 3"^ La température de la tisane est assez importante : les boissons fraîches sont «liurétiques, les boissons chaudes sont diaphorétiques. Les unes et les autres tendent au même but de dépuration par des voies différentes ; on choisira les premières ou les secondes d'après la nature du mal et le caractère du malade. Les affections bron- <*hiques se trouvent mieux des boissons tièdes ; les infections, qui amènent la sécheresse de la langue, se trouvent mieux quel- <Iuefois des froides. Les sensations du malade sont en cette matière le meilleur des guides ; il faut n'avoir jamais vu le bienctrc d'un fébricitant dont la bouche vient d'être humectée par (juclques gorgées de liquide, tiède ou frais, selon ses goûts, pour jnépriser l'influence thérapeutique, bien faible, mais tout au moins inoffensive des tisanes. — 4*^ Enfin le sucre qu'on y ajoute a sa part d'action. Il facilite, dit-on, l'expectoration ; il masque le goût des médicaments désagréables ; il facilite les contractions intestinales, ce qui en fait rejeter l'emploi dans les diarrliées, où l'on prescrit plus volontiers les liquides acidulés. Son rùle serait peut-être même plus élevé ; la glycose est un agent antisepti(iiie pour le bacille de Loeffler. Peut-être le sucre de canne a-t-il aussi un rôle antimicrobieu. 11 faut de plus tenir compte de sa valeur nutritive : dans les fièvres violentes, le sucre est quelcpiefois le seul aliment que l'on puisse sans difficultés et sans inconvénients faire tolérer par les malades. Il est insulTisant saus doute, mais il masque encore assez bien la privation de tout autre aliment.

2" Le lait. — Le lait est prescrit à beaucoup de fiévreux et A juste titre. Le lait très pur et très riche est pour certains sujets d'une digestion difficile; il faut alors le donner écrémé ou le couper d'eau alcaline (Vais ou Vichy), ou d'une eau bouillie (orge, chiendent, graine de lin, flciu's pectorales, stigmates de maïs, etc.). La digestion de ses parties nutritives s'opère évidemment moins bien (|u'à l'état normal ; mais elle s'opère encore assez bien pour contribuer à soutenir les forces du malade. Le init est en outre la boisson et l'aliment de choix, quand il y a

avec la fièvre, coïncidence d'entérite ou d'albuminurie ; il introduit dans l'économie le minimum de toxines qu'un aliment peut y inti'oduire et ne met ainsi que très peu à contriI)ution les fonctions antitoxiques du foie, circonstance précieuse lorsque cet organe est lui-même infecté. Il est diurétique, favorise la sortie par le rein des poisons microbiens et n'exerce par luimême aucune action nocive sui* le parenchyme de cette glande. En outre de tous ces motifs d'ordre théorique, l'expérience journalière démontre que dans la plupart des fièvres, le lait est un breuvage utile aux malades, bien toléré par l'estomac, et qu'il y a tout intérêt à prescrire. Cela ne veut pas dire d'ailleurs qu'il faut l'imposer obstinément aux sujets qui ne le digèrent pas, qui ont pour lui une répugnance insurmontable ou dans les voies digestives desquels il fermente de fncon si fàcrlicuse qu'il provoque de véritables empoisonnements. Kn pareille matière l'entêtement serait coupable et dangereux ; ros questions seront d'ailleurs reprises ultérieurement.

3*^ Le bouillon. — Le bouillon a subi, au point de vue de sa réputation, de singulières vicissitudes. Il a été jadis considéré par les médecins cojnme la nourriture par excellence des fiévreux et des convalescents, et les meilleui's praticiens ne dédaignaient pas d'entrer dans les plus minutieux détails sur le choix des viandes et des légumes dont on devait le composer. Plus tard, les chimistes n'ayant trouvé dans un litre du meilleur bouillon ([ue 25 grammes de résidu sec, dont 15 seulement sont assimilables, mais passent en grande partie dans l'urine (Bouchardat), on se hâta de proclamer que ce n'était guère plus nourrissant (|ue de l'eau claire. Enfin, de nos jours, on a découvert dans le bouillon pas mal de toxines, on a déclaré que c'était une solution de ^misons, et on a voidu le proscrire du traitement des pyrexies. Indispensable, inutile, dangereux, telles sont les trois qualités qu'on lui a successivement attribuées : elles sont vraies toutes trois, suivant les circonstances.

Riche en sels minéraux (chlorure de sodium, phosphates, potasse) dont il renferme 10 grammes par litre, le bouillon répare excellemment les pertes minérales que les malades

subissent dans tant de pyrex ies. dans la fièvre typhoïde en particulier (inanition minérale de Robin) : excitant de la sécrétion gastrique, il maintient par ses qualités peptogéniques (Schiff) le fonctionnement de l'estomac ; enfin, grâce aux albuminoïdes qu'il contient, en faible quantité sans doute, mais à un état oiï l'absorption s'en opère presque sans travail digestif, il contribue au maintien de la nutrition chez des sujets disposés par leur état fébrile à résister k l'inanition. H est ainsi dans bien des cas, sinon indispensable, au moins très utile. Pauvre en substances azotées, totalement dépourvu d'hydrocarbones, il ne saurait à lui seul suffire à l'alimentation, et le malade qu'on voudrait nourrir uniquement de bouillon serait, à la longue, condamné à la mort par inanition : il est donc, sinon inutile, du moins insuffisant. Enfin l'abus du bouillon, des bouillons concentrés surtout, peut, chez les sujets dont le foie et les reins sont malades, introduire dans l'organisme des toxines qui ne sont ni neutralisées ni éliminées, et devient ainsi réellement dangereux. Chaque cas comporte donc des indications différentes, et la prescription du bouillon doit être discutée avec le même soin que celle des remèdes plus comi)liqués. Le bouillon de veau et de volaille, avec addition de nombreux légumes (carottes, navets, épinards, etc.), conviendra aux estomacs délicats ou délabrés et aux intestins constipés : de même, le thé de bœuf, préparé avec la viande hachée et l'eau bouillante comme le thé. Les bouillons forts, concentrés par une longue ébullition, le boaiUon américain, préparé par le chauffage au bain-inarie, en vnse clos, pondant six à huit heures, do vinndo hachée sans eau, sora proscrit aux sujets débilités, dont la fièvre traîne en longueur, que l'a^ynamie menace, mais dont les reins sont normaux. Ils seront par contre, interdits dans les hépatites et les néphrites infectieuses.

4^ L'alcool, le vin, les boissons alcooliques. — L'action de l'alcool sur les voies digestives et sur le système nerveux fera dans le tome 11 de cet ouvrage l'objet d'études spéciales: il ne sera question en ce moment que de son usage et de ses effets dans les maladies aiguës. Il y a une cin^piantaine d'an-

LE RÉGIME ALIMEXTAIllE DANS LES MALADIES 89

nées, la question ne se serait même pas posée : toute boisson fermentée était sévèrement proscrite du régime des fébricilants. et le vin était permis seuleuient dans la convalescence ; au moment où triomphait la médication spoliatrice et dépressive, caractérisée par l'usage immodéré de la saignée, on ne pouvait songer à relever sinndtanément les forcrcs du malade par des excitants. Considérant la plupart des pjrexies comme des maladies où pi'édomine l'asthénie, Todd (1800), réagissant contre les idées de ses contemporains, préconisa l'usage des stimulants, et rien ne lui parut plus propre que l'alcool i\ relever les forces de ses malades. Il institua donc la médication alcooli(|ue, donnant par jour juscpi'à 400 et 500 grammes de ce li(niide. qu'il administrait par doses successives et Iractionnées, et faisant remarquer avec justesse qu'il y a une différence considérable entre cette manière de procéder et l'ingestion en une ou deux fois de quantités d'alcool rei)résentaut le total de ces doses successives. Hkhiku se lit en France le propagateur des i<lées du médecin anglais et institua ces potions alcoolicpies dont on a dès lors tant usé et abusé sous le nom de potion de Todd. Les succès justifièrent d'abord cette prati<iue ; i»uis, comme toujours, on s'aperçut que l'alcool n'est pas une panacée et qu'il ne peut être indifféremment prescrit ii tout malade. On ne peut pas dire qu'il y ait eu une réaction contre la médication par l'alcool ; mais peu à peu on l'a administré avec plus de parcimonie. De remède quasi héroïque (lu'il avait été pendant quelque temps, il est devenu un simple tonicpie ; et maintenant il rentre dans la série des boissons ({u'à titre de régime on doit conseiller ou défendre aux fébricitants.

5<^ Absorption et rôle de Talcool. — Les raisons théoriques qu'on avait mises en avant pour expli(iuer ses effets n'ont pas toutes une très grande valeur. Si une partie de l'alcool est dévjà transformée dans les voies digestives, une partie semble aussi être absorbée en nature, et agit surtout sur le foie, le cœur et le système vasculaire, et le cerveau. Quand l'ingestion d'alcool a été considérable, une certaine quantité peut même s'échapper encore intacte avec l'urine, ayant ainsi tra-

versé réconomie, sans avoir subi aucune combinaison chimique, mais non sans avoir irrilc les divers protoplasinas cellulaires. L'élimination en nature par les voies respiratoires, admise par les uns, est contestée par les autres, qui font observer que l'odeur de l'haleine chez les buveurs peut provenir en partie du contenu de l'estomac et qu'elle doit être rapportée plutôt aux essences annexées à l'alcool ([u'à l'alcool lui-même. Ouoi (lu'il en soit, à un moment donné, plus ou moins d'alcool circide dans le sang ; les partisans des doctrines de Liebig pensent que l'oxygène du sang doit , en présence d'un corps avilie d'oxygène comme l'alcool, se combiner avec lui, donnant ainsi de l'eau et de l'acide carl)oni([ue. Cette combustion entretiendrait ainsi la chaleur organique, sans usure des organes. Une telle conception de la chaleur animale est sûrement erronée : c'est par le fonctionnement intime de ses protoplasmas (jue le corps doit entretenir son calorique, et ce n'est que dans des circonstances toute spéciales, toujours très graves et toujours éphémères qu'il peut se contenter d'une chaleur artificielle, empruntée à d'autres sources que la combustion de ses prt)pres éléments : ces circonstances constituent d'ailleurs une des meilleures indications de la médication alcoolique, et nous y revientlrons dans un instant. Quant à cette oxydation de l'alcool dans le sang, si tant est (pfelle soit réelle, elle serait imc raison <le ne pas user <le ce remède dans la fièvre avec hyperthcrmic ; car il est alors jiarraitcment inutile et dangereux d'augmouter artilicicllcuieut les somres de chaleur; et il vaut mieux é<-onomiscr roxygène du sang, qui ne suffit pas à brûler les déchets organiques toujours si abondants et si toxi<[uos dans les pyrexies. La prati<[uc sur ce point va se montrer en parfait accord avec la théorie.

D'ailleurs ce n'est plus comme élément de couibustion qu'on a aujourd'hui recours à l'alcool, c'est comme agent d'excitation du système nerveux. Uien n'est plus propre en (ilîet à remonter la stimulation nerveuse «léfaillante «piun breuvage fermenté : il semble même qu'il ne soit pas îndisi»ensable que l'absorption ait déjà porté l'ab'ool jusqu'au contact de la sidïstance grise cérébrale ou bulbaire, ])our que les elVets eu deviennent mani-

lestes. Ils sont souvent tellement prompts ([u'on doit les expliquer par le simple contact de l'alcool avec la muqueuse digestive et par les excitations réflexes qui en sont la conséquence immédiate : le retour de l'activité, de la chaleur, de la vie suit en effet de très près, dans beaucoup de cas, l'ingestion de l'alcool.

6" Indications de l'alcool. — Ces préliminaires théoriques une fois posés, et sans y attacher plus d'importance qu'il ne convient, voici ce qu'enseigne la pratique. La fièvre n'est pas par elle-même une indication à l'emploi de l'alcool; l'usage de cette boisson dans les maladies aiguës doit être en rapport avec les facteurs suivants : i^ le collapsus et l'adynamie ; 2° la nature de la pjrexie et de ses complications ; 3^ le délire alcooli(jue et les habitudes «intérieures du malade au point de vue des boissons.

1*^ Quelle que soit la maladie, s'il survient de l'algidité et du collapsus; il faut sans tarder faire ingérer de l'alcool, î\ dose assez forte et assez concentrée. Effets de stimulation, effets de combustion respiratoire s'unissent alors pour relever le malade, et l'on peut voir s'opérer alors de véritables résurrections au cours d'une broncho-pneumonie, d'un choléra algide, du stade de frisson de la fièvre paludéenne, etc. L'indication do réchauffer le corjis et de remonter les forces prime tout; l'alcool la remplit merveilleusement, et n'exclut d'ailleurs aucun des moyens (jui ])euvent répondre au même but : injections d'éther, appli(îations de bouillottes, etc. Ce sont d'ailleurs des états qui ne peuvent i)as durer longtemps ; ils aboutissent soit à une amélioration rapide, soit à la mort ; mais tant qu'ils durent, l'alcool peut être administré.

L'adynamie n'est point le collapsus ; cette prostration des forces, cette sécheresse des muqueuses, cette rapidité et cette faiblesse du i)ouls, cette obnubilation cérébrale qui caractérisent l'adynamie, dans les fièvres, s'accommodent très bien de températures hyperthermiques (40, 40*^5, etc.). Donner alors de l'alcool à doses massives comme dans le collapsus serait imprudent ; le ciPMv pouvant ne pas supporter une excitation trop

l)riisque et trop intense ; mais de petites doses d'alcool très dilué sont évidemment utiles et maintiennent ou prolongent les forces défaillantes des malades, donnant à des médications plus spéciales le temps d'agir (bains, injections de sérum, etc.).

2° La nature de la maladie, le diagnostic exact de la pyrexie doivent être pris en grande considération. Les broncho-pneumonies sont certainement les affections qui se trouvent le mieux de l'alcool. Est-ce parce que ce remède provoque une amplitude plus grande des mouvements respiratoires ? Est-ce parce que les essences qui s'éliminent par la respiration exercent sur les agents infectieux qui encombrent le poumon une influence antiseptique ? On l'ignore ; mais le fait clinique est certain : et c'est dans ces cas plus que dans tout autre que l'on a pu prescrire avec avantage l'usage de l'alcool. Ce qui est vrai des broncho-pneumonies où le sujet est toujours infecté et déprimé et a besoin d'un puissant stimulant, l'est beaucoup moins des pneumonies où, malgré les succès de Todd, on hésite à donner de fortes doses d'alcool.

La fièvre tijpho'ide n'en bénéficie pas au même degré ; c'est là surtout qu'il importe de bien étudier son malade et de ne pas prescrire aveuglément le remède. Si le- sujet est très faible, si l'entérite est modérée, si le rein fonctionne bien, l'alcool est utile. Mais s'il y a une forte excitation cérébrale sans alcoolisme antérieur, si l'urine contient beaucoup d'albumine et des cylindres, s'il y a en un mot une néphrite infectieuse, il faut renoncer à cette médication.

Les fièvres êruptives ne se trouvent pas bien dans leurs formes normales de l'usage de l'alcool. Elles représentent le type achevé de la réaction normale de l'organisme contre les germes pathogènes; elles sont, dans leurs formes normales, je le répète encore, le triouqdie de la nature médicatrice, de la médecine oxpectante. Un purgatif donné mal à propos, un antithermique inutile, peuvent gravement en troubhn* le cours ; il en est de même d'uue forte dose d'alcool. Par contre, si hi forme est anormale, s'il y a précisément de l'adynamie ou du colla psns, l'alcool peut faire merveille: mais il s'adresse alors à l'indication syuipt(unati<[ue et non à la maladie elle-nu*»me.

LE UEGIME ALIMENTAIHE DANS LES MALADIES 93

Dans le rhumatisme articulaire auju, il est aussi fAclieux que tout autre excitant cérébral et doit être évité au uiénie titre. Au contraire, Vérijsipèle, la diphtérie, la pijohcmie, maladies essentiellement liyposthénisantes, réclament fréquemment de l'alcool. Jaccol'd a eu plus de succès dans l'érysipèle avec le vin de quinquina qu'avec toute autre médication. Dans la diphtérie, le pronostic se règle on partie sur le degré de conservation des forces et de l'appétit : tant que le malade peut ingérer des aliments liquides et un peu d'alcool, si le larvnx reste peruu'able, il ne faut pas désespérer. La yrippe, où l'asthénie est si prompte et parfois si durable, a des convalescences plus courtes et plus franches chez les malades qui ont pris de l'alcool au cours <le l'affection.

La fièvre de h\ tuberculose se comporte différemment, suivant les malades, en présence de l'ah^ool. Dans la forme aiguë, asphyxique ou typhitjue, la marche du mal est tellement inexorable qu'on ne jieut noter aucune influence de la médication alcoolique. Mais, dans la fièvre parfois si longue ([ui accompagne les cas d'acuité moyenne, à coté de malades que l'alcool excite, agite, maintient manifestement dans l'insomnie, mi en voit d'autres qui ne peuvent prolonger leur existciire (pi'avec son aide; on est étonné de la ([uantité d*eau-dc-vie, de rhum ou de vin que peuvent ingérer de jeunes tuberculeux, habitués jusqu'alors à une sobriété excessive ; ceux-là ne peuvent être impunément privés de ce remède: il faut le leur laisser à la dose qui leur convient : on aurait même vu, dans quelques cas en apparence désespérés, la guérison survenir i)ar suite de cette inédi cation. H n'y a pas encore de signe qui permette de prévoir ([uelle sera la réaction d'un malade: il faut tâtonner et régler sa ligne de conduite suivant le résultat des premiers essais.

3^ Mais au-dessus de toutes ces indications, se place comm e la plus importante celle qui est relative au délire alcoolique et aux habitudes antérieures du malade. Un grand nombre d'infections aiguës troublent directement le fonctionnement du cerveau et provoquent le délire. Mais dans l)eaucoup de cas, ce délire, au lieu d'être purement infectieux, n'est que la man ifestation d'une intoxication alcoolique chronique. Ce délire alcco

ii't TlIKUAI'KI'TigrK DES MALADIES DE LA MTRITIOX

liqiK». ce (IrliriHfH trcmrns, peut échitcr sous mille influences occasionncllr-H dinV'nMiles: il peut venir après des exrès de boisson; il penl sin'Ioiil se «lévelopper quand le sujet est brusquement prjv<'' de sou ex<itantquoti<Iien. Dans ces cas. les deux meilleurs nMuèdi's qu'on puisse lui opposer et qu'on peut d'ailleurs associer, s(uil : l'alcoid et l'opiinu. Donnes à doses sullisantes, ils nuièueul presjpie toujours une sédation de la crise, et sont du plus jiraud secours (juand un l'ébricitant est pris de cette forme de délire. Le dia|<nostic patboffénique de l'excitation cérébrale esl alors d(î la plus baute importance; car si le médecin prenait pour un elTet de l'alcoolisme, un délire qui serait purement infeclieux. i[\\i dé|)en(h*ail par exemj)le d'une méninfrite pneumococique nu rbumatisuujle. l'opium et l'alcool pom'raient être non p'as inutiles, uuiis funestes.

dette elïlcacité de l'alcool cbcz les alcooliciues délirants amène toid naturellement à recbenbcr son îniluence «liez les sujets qui sans être alcooliques en l'ont cei)endaut un usa^re quotidien. Les nuances sont iulluies : d(»puis Tliomme qui se contente h SOS repas d'mi peu d'eau rouj^ie jusjju'au travailleur des chais de Ui>r(lejni\ nu d(» hour^iof^nie qui boit facilement sans s'enivrer riu<| ou si\ lM»uleill(»s de vin par jour, eu ]>assant par le négoriaul qui al)>«»rlM» réj^ulièremeut A cba«|ue repas une bouteille de viji pur, et par l'ouvrier qui prend A jeun un irrand verre de vin blaur almnlisé. les dilTéreuts dej:rés dans Tordre desquels ou pourrait class(»r les buveurs sont aussi nombreux que les buxeur^ eux uicm(»s. (h* étant donné ce qu.» nous savons sur l'acroutumaure au\ substances toxiques, sur la sédation par l'alcool dc»< désortires cérébraux produits par l'alcoolisme, il est iuq>ossible. mcuu^ eu debors de tout délin*, de ne jwis tenir couqde dans le réjiiuie du liévreux de ses babitudes de boisson. C'cnI dans ma pratique la rèiib* que je suis : après avoir rempli ou écarté b»»; iudicatious relatives h l'étit de collapsus ou d'aduiaune. a la nature de l'infection, je consulte le malade *»ur la quautitt* et la qualité de^ boissiuis alcooliques «pi'il insère cbaqut» jour a l'état de santé: et s'il u'exiNle aucune cwntiHîiuditatiou tenant i^ l'état de l'estomac, de 1.» lièvre, etc., je reuiiaiie a prendre le^ niéme^ boissons pendant sa malaUîe, nniis

en cpiantité beacoup moindre. Je me suis généralement bien trouvé de cette pratique. Donner de l'eau-de-vie, du rhum, même à doses modérées à un enfant, à une femme Agée habituée à la sobriété, c'est déterminer chez eux une excitation dangereuse; priver absolument d'alcool un adulte vigoureux, habitué à boire sec, même sans faire d'excès, c'est le prédisposer à ladynamie.

Ouand la convalescence est arrivée, on continue à suivre la même indication, et les forces reviendronl d'autant {)lus vite que par un siige régime, on les aura ménagées et entretenues pendant la période aiguë de h\ maladie.

Au cours fie ces différentes phases, l'îilcool doit être soigueuinont dosé. Le fractionnement des doses, la dilution de l'alcool sont de première imporUuice: il faut éviter de donner en une seule fois de fortes quantités et imiter la pratique do Todd «jui rationnait l'eau-de-vie de ses malades, par heure, par demi-heure et même par (juart d'heure. Il donnait en moyenne de 150 à 200 grammes par jour et dans les cas très graves allait jusqu'à 400 et même 600 grammes. En France, on a toujours été beaucoup plus discret. 11 n'y a du reste pas de dose iixe : le degré d'accoutumance du malade, le caractère plus ou moins urgent des indications feront varier dans de larges limites la quantité à prescrire.

Ce sont les mêmes circonstances qui devront être prises en considération pour le choix de l'alcool et du degré de dihition. L'alcool de vin est toujours i)référable: mais on n'eu trouve guère dans le commerce: aussi le codex de 1884 ne précise [dus lorigine de l'alcool à employer dans les ]u'éparati(ms pharmaceutiques. On se sert généralement de Valcool bon ijoût, c'est-Adire l'alcool éthylique débarrassé des alcools supérieurs. Faut-il obtenir un effet réactionuel et rai»ido, on jirescrira de petites doses de cette liqueur pîu'o ou à peine éten(hie d'un peu d'eau sucrée. Pour des elTets plus lents, on diluera dans une plus grande ipiantité d'eau ou on éloignera les doses. Veut-on le donner à titre de simple aliment, on ajoutera de l'eau-de-vie ou du rhum (une ou deux cuillères à café par tasse) à du hiit, breuvage excellent pour les typhiques. Dans bien des cas, tenant compte des habi-

tildes et de l'Age des malades, on prescrira des boissons alcooliques naturelles ou artificielles : les différents vins constituent de précieuses ressources : le malaga, le madère, les vins liquoreux de l'Espagne, de l'Italie et de la Grèce remontent vigoureusement les organismes débilités; le cbampagne frappé soutient les forces des malades, dont l'estomac intolérant repousse toute autre boisson; les vins de Médoc, les vins austères de Bordeaux, suivant l'expression de Fonssagrive, grâce à leur lieureuse composition cbimique, sont pour nombre de malades adynamiques un stimulant et un aliment ; donnés purs ou mélangés d'eau, ils sont souvent la dernière ressource de tuberculeux qui ne peuvent supporter d'autres remèdes et dont ils prolongent manifestement l'existence; les vins blancs liquoreux (Sauterne) ou secs, dont le goût est exifuis, sont trop excitants pour être conseillés dans les pyrexies. Les bières, les cidres peuvent aussi être permis aux malades qui les aiment.

7^ Limites de la durée de la diète. — L'état des voies «ligestives peut quelquefois commander la diète absolue, la privation absolue d'aliments solides ou liquides. Kn tant que fièvre infectieuse, aucune pvrexie ne doit provoquer une prescription aussi rigoureuse; les tisanes, le lait, le bouillon et l'alcool, avec les réserves et les précautions qui viennent d'être indiciuées, doivent constituer le régime alimentaire des fièvres. Pendant les premiers jours, on doit se borner à ces boissons, et si la jiialadie s'aunoure comme devant être courte, on peut attendre la défervescence ])Our recommencer à nourrir le malade. Si elle dure plus de six à liuit jours, et (juil ne s'agisse pas d'une lièvre tvpboïde, ou peut sans inconvénient ajouter au bouillon un peu de tapioca ou telle autre pî\te alimentaire, on permettra queb[ues (iMifs sans pain; mais j'ai observé tju'il valait mieux, autant que i)ossible, ne recommencer les aliments solides que lorsque la lièvre était tout à fait tombée et <jue l'urine avait perdu la couleur et les caractères de l'urine fébrile. Les typbiques i)euvent et doivent supporter jusqu'à la convalescence le régime liquide.

(Jnand il s'agit d'érvsipèle à répétition, de dipbtérie, de gripi>c

prolongée, on s'exposerait à voir péricliter son malade si on ne lui permettait pas quelques aliments azotés sous forme d'oeufs délayés dans le lait ou le bouillon, de poudre ou de jus de viande (voy. plus bas).

Dans la fièvre continue des tuberculeux, après une période de demi-diète, il faut en arriver à laisser manger le malade sans tenir compte de son état fébrile ; on l'engagera à ne pas se fier à sa répugnance instinctive pour la nourriture et à s'alimenter plus qu'à l'état normal. Mais les formes franchement aiguës contre-indiquent le plus souvent la suralimentation dont il va être question plus bas.

En un mot, comme toute prescription, la diète doit être modifiée non seulement suivant la nature du mal, mais suivant ses formes, ses complications, sa durée, les habitudes du malade, son âge, ses forces.

ARTICLE II LES RÉGIMES DANS LES MALADIES CHUOxMQUES

§ 1. — Propriétés thérapeutiques des diverses substances alimentaires

Dans les maladies aiguës, le régime alimentaire n'a d'autre rôle que de permettre au malade de vivre, de maintenir ses forces assez longtemps pour laisser à la nature ou aux remèdes le temps de détruire l'infection. Dans les maladies chroniques, il a un rôle plus élevé et plus compliqué; il doit non seulement assurer la vie du malade, mais il est par lui-même un remède ; dans certains cas, parce qu'on a écarté de sa composition tout ce qui pourrait entretenir la maladie, dans d'autres parce qu'il introduit dans l'économie des agents qui modifient le mal dans le sens de la guérison.

Théoriquement on peut considérer les maladies chroniques comme amenant dans la nutrition des modifications de trois ordi'es. Dans une première série, on trouve les phéaou\<ixv^^

PHÉCIS DE THÉKAPErTJ(?rf. f. • Ç>

d* intoxication; quand le foie ou les reins sont lésés, les poisons de l'organisme sont mal détruits ou mal éliminés et compromettent par leur trop long séjour l'ensemble de l'économie. Dans une seconde série, ce sont les phénomènes de dénutntion qui prédominent : amaigrissement, dépérissement, cachexie. Les organes remplissent mal leurs fonctions, ne fabriquent plus les substances qu'ils doivent élaborer, et dont le défaut se fait sentir dans tout le corps ou spécialement dans un système. La troisième série comprend les cas où la nutrition est pervertie ; dans ces dystrophies, nos i)arencliymcs élaborent mal ou incomplètement les substances que leurs fonctions les appellent à transformer : de là accumulation, surproduction de principes utiles, dont la surabondance même crée un danger (diabète, obésité). Si ces trois ordres de phénomènes restaient toujours distincts, il serait facile d'opposer îl chacun un régime approprié; mais il n'en va pas ainsi dans la pratique. Le tuberculeux s'intoxique (Ml niènie temps ([u'il se dénourrit; la dystrophie du diabétique se complique d'intoxication, et finit par aboutir à la dénutiûtion. Aussi est-il plus simple d'étudier les qualités thérapeutiques des divers aliments et de voir ensuite (toiunient on peut les combinor poiu* constituer des régimes utiles aux principales maladies «•hroni([ues de la nutrition.

A) Lk hk(jimk lactk

1" Composition chimique du lait. — Le lait est avec l'œuf le seul aliment parfait. De iiicme cpie l'uîuf ou se transformant eu oiseau donne la preuve qu'il contenait tous les corps chimiquement nécessaires jiour former un animal complet, de même le lait, seul aliment du nouveau-né pendant plusieurs mois, suffit à sa croissance et à son développement. Ce n'est pas, du reste, une raison absolue pour qu'il suffise à la nutrition de l'adulte; car le nouveau-né apporte en venant au numde des ri'serves de plusieurs substances, de j'er en particulier, (jui sont épuisées chez l'adulte. S'il contient tout ce qui est indispensable à la nutrition, il ne possède pas tous ces éléments dans la proportion voulue. D'après les physiologistes, la ration d'entretien

(le Fadulte doit comprendre 125 à 130 grammes de matièr£s azotées, 100 grammes de graisse, 300 grammes d'Iiydrocarhures. Or, un litre de lait possède 40 grammes des premières, 40 grammes des secondes et 50 grammes des troisièmes. En prenant quatre litres de lait chaque jour, ce qui est une dose <jue peu de malades réussissent îi atteindre sauf exceptions, un adulte introduit donc dans son organisme la quantité normale d'azote, une quantité exagérée de corps gras, une quantité tout à fait insuffisante d'hydrocarbures. Poiu* arriver au chiffre normal de ceux-ci, il devrait aller jusqu'à 6 litres, même jusqu'à 8 litres, d'après certains médecins; ce qui est à peu près impossible au moins pendant plusieurs jours. En pratique, le malade, soumis à l'usage exclusif du lait, ne prend donc pas la dose normale de corps hydrocarbonés ; s'il reste dans l'inaction, s'il est malade au lit ou à la chambre, il peut encore supporter assez longtemps cette privation incomplète, mais s'il veut vaquer à ses travaux, faire de la dépense organique pour le travail en même temps que pour sa nutrition, l'équilibre est très vite rompu, l'amaigrissement survient, et le régime du lait devient un régime dHnanition. 11 en est de même à la longue, même pour le sujet qui reste au repos : <( Au bout de plusieurs jours, il y a une diminution sensible de poids, on voit se perdre une quantité considérable d'azote, c'est-à-dire d'urée, aux dépens du corps, et c'est pourquoi les forces musculaires s'affaiblissent*. » Il y a longtemps d'ailleurs que Bisghof, Voit et Uanke, Sée ont démontré que, lorsque la dépense de l'organisme en carbone n'est pas couverte par l'alimentation en même temps que celle en azote, la dénutrition survient, et ceci s'applique, on le verra plus, bas aux régimes exclusivement azotés.

La pauvreté du lait en fer se traduit à la longue par une anémie avec pâleur et bouffissure du visage, à laquelle on a instinctivement remédié dans bien des cas en éteignant dans le lait prêt à être absorbé une lame de fer rouge. La pauvreté en chlorures, sur laquelle peu d'auteurs insistent (lait de vache, 1^^50

* RoNDOT, Le réf/ime lacté, Bd)lioth. Giiarcot-Dêbove.

p. 1000), a pour premier effet de diminuer le chiffre des chlorures de l'urine (2 k 4 p. 1000 au lieu de 8 à 9 grammes), ce qui n'est pas en soi extraordinaire. Mais il est évident que peu à peu le suc gastrique ne trouve pas dans l'alimentation exchisivement lactée, les sels nécessaires pour reconstituer ses chlorures et son acide chlorhydrique, et que le malade, qui a été soumis à ce régime pendant plusieurs semaines, est devenu presque nécessairement un hypochlorhydrique. Sans connaître ces questions, bien des malades salent légèrement leur lait pou^ le mieux digérer.

2^ Effets physiologiques. — Ces quelques considérations suffisent à montrer que le régime lacté ne saurait être un régime ni définitif ni indéfini ; pour être prolongé au delà de deux ou de trois semaines chez l'adulte, il doit être mitigé. En établissant cette vérité, et en réagissant contre l'abus qu'on en faisait, Cm. Sée, Talamon, Vergely, Grandmaison, ont rendu un véritable service. Mais, comme prescription temporaire, le régime lacté absolu peut être meilleur que tout autre remède ; il peut seul, dans bien des cas, sauver les malades d'une mort imminen te, les guérir ensuite, grâce aux deux résultats qui caractérisent son action physiologique : il est diurétique et antitoxique. « L'absorption du lait détermine une diurèse assez rapide, qui paraît tenir à la fois à l'action de sa lactose et de son eau de constiintion ; les urines sont plus abondantes que la quantité de liquide ingérée; elles contiennent en proportion normale la i)liipart des éléments essentiels qu'on y rencontre habituellement : aussi, lorsque leur sécrétion s'accroît jusqu'à près de 3 litres, cette action prolongée entraîne une dénutrition, contre laquelle on doit toujours se mettre en garde et qu'on recherche, au contraire, dans les cas où cette déperdition répond h l'indication d'activer l'élimination fie ces éléments, et en particulier <le l'azote (Rondot). » Ces quelques lignes suffisent pour bien faire saisir l'importance du lait comme diurétique : ajoutons cependant qu'il est assez rare, sauf au moment des crises, de voir la quantité d'urine dépasser celle du laiL et que cette différence ne se maintient jamais très longtemps.

En augmentant la sécrétion iirinaire, le lait élimine une quantité considérable de toxines et combat à merveille les autointoxications d'origine intestinale ou autre. Mais, en outre, il introduit dans le tube digestif moins de substances toxiques que tout autre aliment, il possède une force retardatrice sur la putréfaction des albuminoïdes et la formation des produits de décomposition dans l'intestin. Il est donc directement antitoxique ; et se trouve en mesure de combattre les affections où la muqueuse intestinale et le parenchyme hépatique malades n'opposent plus qu'une barrière insuffisante aux poisons de l'organisme. Au double titre de diurétique et d'antitoxique, le lait est véritablement un remède précieux.

3"^ Choix du lait. — On peut employer le lait de différents animaux ; ceux de la chèvre, de l'îlnesse et de la jument ont une vieille réputaion, assez justifiée, du reste, dans le traitement de la tuberculose, et il est assez curieux de voir l'empirisme de nos pères d'accord avec l'expérimentation des physiologistes d'aujourd'hui, qui reconnaissent ces trois animaux comme beaucoup plus difficilement tuberculisables que les vaches. 11 ne serait pas impossible que leur lait transmît des propriétés immimisantes. Il est rare que ces laits constituent à eux seuls le régime d'un malade ; ils sont plus souvent pris k titre d'adjuvant, pour rompre par un léger changement de goiU la mono^tonie du régime, habituellement constitué par le seul lait de vache. Laits de chèvre, d'Anesse ou de jument peuvent être pris crus ; celui de vache doit être avalé après ébullition ou pasteurisation. La crainte de transmission de la tuberculose est la seule raison de cette pratique ; mais bien que le lait cru soit de digestion plus facile, cette crainte très légitime domine toute autre considération. Si, par exception, on disposait d'une vache, démontrée saine par une injection de tuberculine et soustraite à toute possibilité de contagion, il serait permis d'user de son lait cru.

4*^ Température, correctifs. — Le lait sera froid, tiède ou chaud, suivant les préférences du sujet et l'état des voies diges-

tives. IJ sera écrémé dans certaines dyspepsies, et dans les cas où l'on veut éviter l'accumulation des matières grasses, ou encore lorsqu'on redoute des lésions des ganglions mésentériques et des troubles dans les fonctions d'absorption des chylifères. Il peut être additionné d'eaux alcalines naturelles, d'eau de chaux ou de bicarbonate de soude pour faciliter sa digestion ; de café, d'un peu de rhum, d'essence de menthe, de kirsch, de caramel, pour atténuer le dégoût qu'il inspire aux malades. Car, même chez ceux qui l'aiment au début, son usage exclusif finit par causer une répugnance invincible qui obligea en cesser l'emploi. Il y aurait danger à sucrer chaque tasse, mais il est permis de le faire de temps en temps.

50 Quantité. — La quantité normale qu'il faut prendi'e étant de 3 à 4 litres, on peut, pendant les seize heures de veille, faire boire toutes les deux heures un tiers de litre. Quelques malades préfèrent espacer les doses et les prendre plus fortes. Le médecin imposera difficilement sa volonté, et quoi qu'il fasse» le malade finit par agir A sa guise. Bien rares sont ceux qui prennent régulièrement trois ou quatre litres par jour. Au bout d'une quinzaine de jours, trois semaines, un mois au plus, le dégoût survient, dégoût que rien ne surmonte, et il faut arriver }\ un régime mitigé, sous peine de voir le patient complètement rebelle se livrer aux fantaisies les plus dangereuses. Au lieu d'être emi)loyé à l'état nature, le lait peut subir diverses manipulations qui changent sa constitution et sa valeur thérapeutique.

6° Lait concentré. — <' En soumettant le lait à l'action d'une tem^)érature de 52° dans le vide, on obtient un produit semifluide dont les éléments essentiels ne subissent aucune altération et qui se réduit considérablement par la perte d'une bonne partie de son eau. On l'additionne de 75 grammes de sucre par litre. Et pour l'utiliser dans l'alimentation, il suffit de lui restituer l'eau dont on l'a jirivé en le délayant dans ce liquide (Uox- DOT). » Cette préparation dont les enfants sont souvent très friands permet l'usage du lait dans des régions éloignées de tout centre

(l'élevage; la grande quantité de sucre qu'elle renfenue peut causer quelques inconvénients; le luit hicu stérilisé et bieu conservé, dont Tusage est si précieux dans quelques affections digestives lui sera certainement préféré.

7** Petit lait. — En coagulant la caséine et le beurre par un peu d'acide citrique versé dans du lait bouillant et en filtrant on obtient un liquide qui ne contient <pie de l'eau, la lactose, les sels et quelques matières protéiques : c'est le petit lait. Ce n'est plus sous cette forme im aliment, mais c'est un vrai remède, possédant toutes les propriétés diurétiques du lait, opéraut mi véritable lavage des voies urinaires, fort utile dans la fjoutte et lagravelleet amenant la résolution des engorgements ganglionnaires chez les enfants strmneux. Son usage serait aussi à recommander dans les états morbides gastro-intestinaux, avec congestion du foie et de la rate. Très populaire autrefois comme dépuratif, le petit lait longtemps abandonné reprend aujourd'hui faveur et se donne en Suisse et dans le Jura, dans des stations où le grand air et une saine hygiène ajoutent sans doute à son effic^acité. Rien n'empêcherait de créer dos stations semblables k celle d'interlaken dans nos montagnes françaises, a On prend d'abord h jeun ime première dose do loO à 200 grammes que l'on fait suivre d'imo promenade d'un «juart d'heure; on la renouvelle au bout d'une (lemi-heuro. en augmentant chaque jour de façon ii absorber quatre ou cinq verres dans la journée (Kondot). »

S^ Koumys. — On donne ce nom à du lait de jument qui a subi une double fermentation dont le résultat est de iirécipiter la caséine et de dégager de l'alcool et de l'acide carbonicjuo. Cette fermentation s'obtient en ajoutant au lait de la farine, du millet et de la levure, ou plus simplement du kcnnnys desséché. Le vrai koumys vient de Russie; on en fabrique en France avec du lait de vache mêlé de lait d'ànesse. Boisson gazeuse et alcoolique à 2 p. 100, le koumys a eu la réputation de guérir la phtisie; les conditions climatériqiies des steppes ont eu sans doute plus de [)art que lui à ses succès. 11 peut être conseillé aux

alcooliques chez lesquels ont croit devoir prescrire le lait et dont l'estomac ne pourrait pas le digérer. H faut éviter de le donner au moment des repas.

9^ Képhir. — C'est encore un produit russe obtenu par les ïartares du Caucase, en ajoutant quatre cuillerées de graines de képhir (champignon qui pousse à de très hautes altitudes) à un litre de lait frais non écrémé. La fermentation qui se produit doit être très surveillée ; au bout de trois jours, elle donne un liquide assez fortement alcoolique (8 p. 1000) mais qui a perdu une grande partie de sa lactose, de sa caséine et de son beurre. 11 s'y est développé de l'acide lactique (i p. 1000). Moins nourrissant que le lait, le képhir est excellent pour l'estomac dont il calme les douleurs et les vomissements ; il agit bien aussi dans les entérites de l'enfance, et aurait, d'après les médecins russes, les meilleurs effets dans le traitement de la phtisie pulmonaire.

Ou donne d'abord un verre chaque jour : puis par une progression régulière, on arrive à faire prendre au malade trois ou quatre l)outeilles par vingt-quatre heures. Il est bon de le faire tiédir au bain-marie ou au soleil, de le prendre par petites doses souvent répétées, de ne pas le prendre moins de deux heiu'es avant les repas.

10<^ Galazyme. — Eu ajoutant au lait 10 grammes de sucre et 4grauiuies de levure haute de grain pour mi litre, on obtient un lait formouté. chargé de CO- et contenant 1 p. 100 d'alcool. Ce lait (le clunnpaijne peu agréable est assez bien supporté par les al('ooli<iues ; on en prend de un à quatre verres par jour. Malgré les efforts de M. Diijardin-Beaumetz, son usage ne s'est pas généralisé.

11"^ Allaitement artificiel. — La question de rallaitement arti(i(;iel, si importante au point de vue de la préservation des petits enfants, a fortement préoccupé depuis quelques années les accoucheurs, les pédiAtres et les chimistes. Elle se présente j\ un double point do vue : celui du bon fonctionnement de la

digestion et celui de la valeur alimentaire, de ce qu'on j)ourrait iippeler le rendement nutritif. C'est de ce dernier uni(juement qu'il s'agit en ce moment.

a. Lait stérilisé. — La différence de composition du lait de femme et du lait de vache quotidiennement employé pour le suppléer est connue depuis longtemps. Depuis longtemps aussi, on sait que le lait de vache ne se digère bien chez l'enfant qu'à la condition d'être coupé d'eau en quantité variable. Mais il résulte de là des inconvénients que Soxhlet * résume ainsi : (< Si un enfant au sein, de huit à neuf semaines, consomme par jour d'après les données de E. Pfeiffer, 900 grammes de lait de femme et qu'un enfant du même âge élevé au biberon consomme la même quantité d'un mélange composé d'un (juart de lait de vache et de trois quarts d'eau, le premier recevra 20^^,6 d'albumine, tandis que le second n'en aura que 8 ; l'enfant au sein recevra 113 grammes de substances nutritives, l'autre n'en aura que 20. Il faudrait pour satisfaire à l'alimentation en albumine que l'enfant prît 2.250 grammes ou en tenant compte des substances solides 3.600 grammes de lait ainsi additionné d'eau au lieu de 900 grammes de lait de femme ! » L'alimentation au lait de vaches, indépendamment des troubles digestifs auxquels elle expose, ne remplace donc que très imparfaitement l'allaitement naturel. Aussi s'est-on ingénié à inventer divers artifices capables de rapprocher autant aue possible les deux modes de l'alimentation 2.

On a cru résoudre le problème par l'invention du lait sténlisé : lait pur, non additionné d'eau, stérilisé au bain-marie et employé dans les vingt-quatre heures qui suivent la traite (SoxHLET, Budin). Mais cette boisson, que les enfants acceptent d'abord avec plaisir, finit souvent, malgré son asepsie absolue,

* Soxhlet. La chimie dans Valimenlafion de la petite enfance. Revue générale des sciences, i894.

2 La composition comparative dos laits do fonnno et de vache est la suivante :

Eau. CasL'iiie. Lactose. Beurre. Sels.

Lait de femme. 871 p. 1000 26 60 40 3

— de vache . 872 — 35 50 36 7

par provoquer des troubles digestifs qui nécessitent le recoui\s il une bonne nourrice : et si l'usage en est longtemps poursuivi, on a pu voir survenir chez les enfants des troubles dycrasiques rappelant le scorlnit (Netter). La cause de ces graves phénomènes est mal connue ; elle tient peut-être en partie à la différence de composition du lait animal et du lait maternel.

b. Laits humanisé et maternisc. — Pour éviter ces inconvénients, ViGiÊR 1 a inventé le lait humanisé, et Gaertner le lait maternisé. Trop riche en caséine, le lait de vache, dans le procédé (le ViGiER, est divisé en deux parties : à l'une d'elles il enlève la crème qu'il remet dans la première, puis la caséine qu'il fait coaguler et qu'il rejette ; il mélange alors les deux parties d'abord séparées et obtient ainsi un liquide qui ne diffère du lait de femme (jue par une richesse un peu moins grande en beurre et en lactose. Gaertner. par des manœuvres purement mécaniques, Backhaus. par des digestions artificielles, arrivent d'une façon assez compli({uéc à donner au lait de vache une composition très rai)i)rochéc de celle du lait de femme. L'un et l'autre sont unanimes à affirmer que le lait doit être maternisé dans la demi-heure qui suit la traite et utilisé dans les vingt-quatre heures qui suivent sa fabrication. En Allemagne on fabrique déjà industriellement les laits de (Iaertner et de Backhaus ; les premières tentatives d'allaitement par ces breuvages paraissent satisfaisantes , l'avenir se prononcera sur leur valeur définitive.

B) Les viandes, le RÉ(iiME carné

La consommation do la viande s'est beaucoup développée depuis le commencement de ce sièi'le; son usage s'est répandu même dans les campagnes, quoique U\ majorité des habitants s'y nourrisse beaucoup plutôt de végétaux. Les viandes communément employées sont très nombreuses : viandes rouges (buMif, mouton, porc): viandes blaiiches (poulet, veau, agneau), auxquelles (ui ajoute communément les cervelles et les ris :

* Voy. Hexiu I)E HoTHScnH.D, Ifes laits dits mafernisés. Revuo p'néralo dos sciciu^cs, juin 1807.

viandes noires (lièvre, chevreuil, sanglier, bérassc, etc.). Ces dernières ont plutôt un rôle toxique que théi'apeutique : les animaux qui les fournissent sont en général tués à la chasse après un assez long surmenage qui laisse leurs muscles pleins de leucomaïnes; ils ne sont admis à être mangés qu'après une longue attente qui leur donne la saveur faisandée, si appréciée des amateurs, mais qui n'est en réalité qu'un avant-goùt de la putréfaction. Aussi, ne peut-on les tolérer qu'à la condition d'avoir un intestin et un foie de parfait fonctionnement, sinon on est exposé aux divers accidents du botulisme. Le gibier, sauf le perdreau, le gibier surtout faisandé doit donc être exclu de tous les régimes, sauf de ceux où il s'agit de relever un appétit languissant; mais il agit alors comme excitant gastrique, et non comme agent de nutrition. La viande de porc présente un peu les mêmes défauts que les divers gibiers: et ce n'est pas sans motif que Moïse l'avait interdite à son peuple; mais elle est facile à digérer. Les viandes de conserve et les confits ont aussi les mêmes dangers de toxicité; mais il faut reconnaître que ces inconvénients, tout réels qu'ils soient, sont en somme assez exceptionnels et se rencontrent seulement lorsque une grande quantité de produits altérés s'est déjii formée dans ces viandes ou qu'elles sont ingérées par des sujets particulièrement disposés et sensibles à ce genre d'intoxication.

±0 Préparation. — Les viandes, dites de boucherie (bœuf, mouton, veau, agneau) auxquelles il faut ajouter celle de cheval, dont les qualités alibi les sont très développées, sont celles dont l'usage est le plus habituel. Elles sont prises généralement cuites grillées, rôties^ braisées ou bouillies. Le bouilli est certainement moins nourrissant que le rôti ; mais il n'est pas aussi insignifiant qu'on veut bien le dire ; il a été longtemps le seul mode de préparation de la viande dans l'armée française, dont les soldats, avec ce régime modeste, étaient loin de dépérir. Le bœuf, le mouton et le cheval peuvent être mangés crus : la digestion en est alors plus facile. Mais, comme ces viandes crues sont râpées ou pulpées, toujours dans un état de division extrême, il est possible que cette i)lus grande facilité soit dvx^ iv.

cette division même plutôt qu'à l'absence de cuisson. Elles ont l'inconvénient d'introduire dans l'organisme vivant les parasites dont elles peuvent être infectées : le tœnia souvent, la tuberculose quelquefois. Malgré ces graves objections à leur emploi, elles ont tant d'avantages au point de vue de leur importance nutritive, du peu de résidu qu'elles laissent et de leur excellente action sur les diarrhées chroniques, qu'on doit souvent les prescrire. Fustek (de Montpellier) a fait leur éloge et avec raison : c'est avec elles, à la dose de 100, 150, 200, 300 grammes, qu'il a traité un grand nombre de phtisiques. Les malades ont coutume d'ingérer la viande crue sous forme de boulettes, saupoudrées de sucre ou de sel, ou dans du bouillon gras ou maigre. Pour la rendre plus appétissante, on peut l'arroser d'un peu de rhum. Trousseau la faisait accepter aux enfants et aux femmes en la mélangeant à la confiture de groseille ou à la conserve do roses (conserce de Damas).

2 ' Effets physiologiques. — Riches en matières albuminoïdes (mouton 220 p. 1000, bœuf 174, poulet 196) les viandes se cîiractérisent, au point de vue de la nutrition, par l'augmentation considérable du chiffre de l'urée dans les urines qui suivent leur digestion. Cet accroissement est surtout sensible, lorsque lusage de la viande succède à un régime spoliateur ou exclusivemont lacté, et le temps qui s'écoule entre le premier repas de viando ol l'élévalion du chitlre de l'urée mesure le degré de la perméai)ilité rénale vexpérieuces de Kounblaum). On avait pensé (lue la viande était surtout nécessaire aux hommes employés à des travaux pénibles; il semblait naturel ([ue la chair musculaire des animîiux dût fournir à l'économie les matériaux nécessaires à la réparation des muscles épuisés par des contractions répétées. Eu réalité, il n'en est pas ainsi : d'une part la fatigue musculaire n'augmente pas toujours d'une manière très sensible le chilfre de l'urée, le muscle en action brûlant plutôt SOS matériaux hydrocarbonés (jue ses matériaux protéiques: d'autre part, l'observation (luotidienne montre (jue les manœuvres, les terrassiers, les paysans surtout se contentent plus facilement d'une nourriture végétale, tandis «juc les citadins, les

travailleurs de la pensée, les hommes enfiévrés par les exigences de la vie contemporaine sont affamés de viande et ne trouvent qu'avec elle les matériaux nécessaires à la reconstitution de leur système nerveux épuisé par un fonctionnement exagéré. Aussi l'alimentation carnée est-elle un des meilleurs régimes à opposer à la neurasthénie; elle est également indispensable aux convalescents des maladies aiguës, chez lesquels la fièvre a incomplètement brûlé et rendu inutilisable une proportion excessive de principes azotés. Les maladies où il y a de longues suppurations sont de celles où la viande doit être donnée en abondance.

La pauvreté de la chair musculaire en hydrocarbones fait que la viande, comme le lait et pour les mêmes raisons, ne peut constituer à elle seule pendant longtemps l'élément unique de l'homme sain ou malade, et qu'il ne peut y avoir de sujets exclusivement créophages. Elle donne d'autre part la raison pour laquelle les viandes sont les aliments de choix des malades qui ont abusé du sucre et des fécules et dont le foie est devenu inhabile h retenir, sous forme de glycogène, l'excès de matières hydrocarbonées provenant de l'alimentation usuelle (diabète).

3® Jus de viande, poudres, peptones, somatose. —

Lorsque l'estomac fatigué ou surmené refuse de digérer, la viande, on a cherché pour elle comme pour le lait des procédés qui la rendent plus acceptable aux malades et en facilitent l'absorption. Quelques-uns sont fort ingénieux, comme par exemple l'association de la viande crue râpée à des bonbons ou à des crèmes glacées; mais ils sont d'un usage très restreint, parfois impossible. On emploie plus généralement les jus de viande, les poudres de viande, et les peptones : 1° Pour préparer le jus de viande, il faut saisir par un feu vif une tranche de bœuf, de cheval ou de mouton mise sur le gril ; puis lorsque la surface est cuite, mais le milieu encore saignant, on la divise en menus morceaux que l'on écrase t\ l'aide d'une presse spéciale. Le jus qui s'écoule est prêt à être consommé soit en nature, soit mêlé à du bouillon gras ou du bouillon maigre. On peut en prendre de deux à dix grandes cuillerées par jour.

Les malades l'acceptent généralement sans répugnance, quelquefois môme avec appétit; les médecins doutent souvent de ses propriétés nutritives. On ne saurait nier cependant que ce soit un aliment utile, qui en raison de sa forme liquide peut être toléré par les malades fiévreux, à un moment où ils ne pourraient supporter aucune espèce de nourriture solide.

Le^ poudres de ciande se préparent en desséchant la viande à l'étuve au-dessous de lOO'^; les morceaux déjà très menus sont réduits en [>oudre fine par des hachoirs spéciaux, par des moulins à dents très serrées, ou par tout autre procédé. Ces poudres ont généralement une odeur un peu forte, assez désagréable; mais elles sont d'une extrême digestihilité, ne contiennent que lespnrties utiles de la viande qui peuvent être délayées dans tel liquide qui plaît aux malades ou enveloppées dans du pain azyme ; elles jicuvent être employées pour le gavage dans la suralimentation. En les introduisant dans la thérapeutique, Debove îi rendu un véritable service; à poids égal, elles sont quatre à (•in<f fois ])lus nourrissantes que la viande.

Klles ne i»réscntent aucun danger au point de vue du tœnia ou des maladies transmissibles. La sophistication n'a pas iiianciué de les imiter en leur substituant des poudres végétales; le microsc(q»e décèle facilement la fraude ; les grains de poudre (le viande présentent toujours la striation caractéristique des fibres musculaires.

Dose : 25 à 400 grammes par jour, en deux, trois ou quatre rc[»as.

Kiilin, lorscpie restoniac se refuse à digérer la viande ou qu'il csl iuipnssiblo de nourrir le malade par les voies normales et (ju'on est obligé de recourir à Talimentation par le rectum, on se sert de ;>c;>/o/it'.s. Dans la digestion normale, les albuminoïdes scuit transformes \mv le suc gastricjue ou par le suc paucrcjilique en pcptoiies. On n'est jias bien fixé sur la composition cbimique <le «es corps et sur leurs rapports exacts avec les alhuiniiuiïdcs dont ils dérivent; on sait seulement (pie cette transmutai ion ne s'opère pas d'un seul trait, qu'entre l'albuminoïde à digérer et la peptone [U'ête pour l'absorption, il y a une série d'états intermédiaires (i)ropeptone, métapeptone, parapep-

tone, etc.), dont la constitution exacte est difficile k préciser. On a cherché à faire artificiellement ce travail digestif et à fournir au malade des substances qu'il n'ait plus besoin de digérer, qu'il ait seulement à absorl)er. Pour cela, en maintenant six heures dans une étuve à 50^, 5 litres d'eau acidulée à 1 p. 100 avec HGl, contenant 25 grammes de pepsine cxtraclite et dans laquelle on a délayé 1000 grammes de viande de bœuf bien nlpée, on finit par obtenir un produit présentant quebjuesunes des réactions de la pei)tone, quelques-unes aussi de la propeptone. C'est ce produit, soit d l'état liquide et sirupeux, soit à l'état sec et pulvérulent, (pie Ton donne aux malades.

Il est certain que ce composé est facilement absorI)é, après ingestion par les voies naturelles; ({ue le rectum l'absorbe réellement et que c'est seulement avec cette substance (lue les lavements alimentaires réussissent à soutenir les malados. Mais il est non moins certain qu'on ne peut en donner des quantités assez considérables pour qu'elles suffisent à elles seules aux besoins de la nutrition: que^ces peptones se décomposent avec une extrême facilité, que les selles des malades nourris par les lavements à la peptone ont une odeur particulièrement fétide. indice certain d'un commencement de putrélaction. Les cbose^ ne sont donc pas aussi simples que la théorie l'indique; le travail de la digestion n'est pas supprimé, il est seulement simpliQé. Telles qu'elles sont, les peptones n'en constituent pas moins une ressource précieuse dans certains cas où sans elles, l'alimentation serait impossible ou insuffisante.

Doses : Peptones liquides, 4 cuillerées par jour dans du vin ou du bouillon. — Peptone sèche, dO centigrammes à 1 gramme, en cachets, cinq à dix par jour. — Lavements : eau, 200 grammes; peptone sèche, 10 grammes; laudanum de Sydenham, V gouttes; de un à (juatre lavements semblables chacjue jour.

On a récemment proposé, sous le nom de somatose, une préparation contenant 76 p. 100 d'albumose extraite de la viande et 24 p. iOO de peptone. Poudre jaune, finement granuleuse, sans odeur, sans saveur désagréable, la somatose serait un produit re<'oinmandable indiqué dans les mêmes circonstances que les peptones.

Le nombre des produits similaires ou comparables (jus^ extraits, viandes liquides, etc.) est d'ailleurs considérable et fournit un bon contingent aux réclames toujours variées des journaux médicaux ou politiques.

C) Les corps gras

Les graisses jouent un rôle des plus importants dans la physiologie normale et pathologique ; ù. létat de santé, elles existent dans le système nerveux dont elles constituent une partie des plus utiles (myéline), mais surtout elles s'accumulent en couches plus ou moins épaisses dans le tissu conjonctif sous-cutané (tissu adipeux), le long des vaisseaux, dans les épiploons, etc. Kaxvier admet en outre ({uc beaucoup d'éléments anatomiques en renferment à l'état larvé. A l'état pathologique, dans les cachexies, la graisse disparaît de l'hypoderme et l'on voit en même temps plusieurs viscères présenter un état gras par suite de la dégénérescence de leurs éléments nobles.

L'origine et l'élimination des graisses de l'organisme sont des points intéressants à étudier. La petite quantité de corps gras, qui est expulsée du corps par la matière sébacée, le lait et (luelciuefois la sueur ne suffit pas à expliquer la disparition de ces énormes masses graisseuses que l'on voit quelquefois fondre pour ainsi dire dans les cas de fièvre violente et tant soit peu prolongée. Il est clair que dans ces cas la graisse a été décomposée eu eau et en acide carbonique et a été éliminée sous cette double forme; il est probable que dans la santé cette mutation chimique s'opère aussi bien que dans les cas de fièvre. Quelles sont les phases diverses de cette transformation : les graisses en s'oxydant forment-elles de la glycose ou des corps analogues ? M. Hanriot les a recherchés, mais n'a pu les découvrir. 11 est cependant très vraisemblable que chez certains diabéti<iues, les choses se passent ainsi.

L'origine des graisses animales n'est pas moins intéressante à étudier. On a longtemps pensé, sans preuve et d'une façon un peu superficielle, «lu'elles provenaient des corps gras de l'alimentation. Or, entre le beurre, l'huile, etc., qui servent à noti'e

nourriture et la graisse qui enveloppe nos organes, il y a une telle différence de composition chimique qu'on ne peut bien nettement concevoir la transformation des premiers en la seconde. Quant aux graisses d'oie et de porc qui entrent dans la consommation ordinaire de plusieurs populations, leur passage presque direct dans les mailles de nos tissus conjonctifs se concevrait mieux. Mais que de gens obèses qui n'en ont jamais fait usage ! L'observation quotidienne apprend d'ailleurs que les sujets les plus gras sont ceux qui se nourrissent, non pns de corps gras, mais de fécules et de sucre ; et ces éléments représentent certainement les origines les plus habituelles de la gi'aisse. Ebstein est même allé plus loin : s'ai)puyant sur les expériences de Pettexkoffer et sur d'autres exi)ériences personnelles il admet que la graisse est un produit de la transforjiiation des albuminoïdes, et que par suite le traitement de l'obésité comporte la privation, non pas des corps gras, mais de la viande.

Que deviennent donc les corps gras que nous ingérons chaque jour? Emulsionnés dans l'intestin par le suc pancréatique et la bile, ils sont accaparés à la surface de la mu«iucusc par les leucocytes qui les transportent dans les chylifères, puis dans les ganglions mésentériques.

Là on perd leurs traces directes, mais on sait (pi'ils interviennent activement dans l'entretien de la chaleur animale, et qu'ils seraient même plus aptes que les viandes à l'entretien des forces musculaires et aussi de la vigueur intellectuelle. Dans nos tissus, les graisses se présentent sous la forme de : i^ graisses neutres (lanoline, lécitliine) ; 2^ savon; 3° glycérine; 4^ acides gras; 5^ cholestérine.

Les huiles et la glycérine ont en outre une action cholagogiie, qui sera étudiée plus bas et qui est utilisée dans le traitement de la colique hépatique.

D) L'hCILE DE FOIE DE MORUE

Il y a soixante ans environ que ce produit a pris place dans la thérapeutique usuelle et est devenu très vite populaire. Cette

huile se retire du foie des monies {gâchis morrhua) et présente trois variétés princii)ales : 1^ l'huile blonde ou demi-brune, couleur d'ambre brûlé, de saveur et d'odeur désagréables, qui s'écoule spontanément ou sous une faible pression des foies entassés dans les tonneaux; 2^ l'huile blanche, très légèrement jaune, privée par des préparations spéciales de sa couleur et de son odeur, et peut-être aussi de ses effets thérapeutiques au moins en partie: 3*^ l'huile brune, extraite par l'ébullition des foies, substance de couleur très foncée, d'odeur repoussante, difficilement utilisable. Les sophistications de l'huile de foie de morue sont très nombreuses.

±0 Composition chimique. — D'après Bukheim, l'huile de foie de morue contient des glycéridés, en particulier de l'oléine, des acides gras en liberté (acides oléiquc, palmiti(|ue, stéarique), une petite quantité d'iode (0,02 p. 100), de brome, detriméthylainiuc, dos ([nantîtes notaldcs de soufre et de phosphore. La jiréseuce des éléments de la bile signalée par Naumann est contestée. (iAi'TiKB et Moi'RGUEs v out découvert six alcaloïdes (bulylamine, amylamine, hexylamine, hydrolupidine, aselline, moi*rhuine) qui seraient d'après Soulier, de vraies leucomaïnes toxiques. Sa densité = 0,930 est supérieure à celle des huiles végétales; son pouvoir d'osmose à travers les membranes animales est relativement considérable.

(Jràr(» à cette dernière propriété, elle est absorbée assez facilement par la mucfueusc intestinale; son assimilation est aussi plus cojjiplète, car on peut eu prolonger lusage beaucoup plus longtemps qu'on ne peut le faire pour toute huile végétale. Lassah a i)réleu(lu (juellc pouvait être absorbée par la peau; et même elle a pu être introduite par la voie hypodermique.

2^ Effets physiologiques. — Le mode d'action de cette substance a été diversemcut interprété, et l'on n'est point encore d'accord sur ce point. 11 est certain qu'elle agit comme aliment gras; mais ses transformations au sein de l'organisme nous échappent, et on ne peut considérer que comme une hypothèse l'opinion de Voit qui admet que l'huile de foie de morue

contribue h la réparation des tissus album inoïdes. Le phosphore , le soufre et les autres métalloïdes qu'elle renferme doivent avoir une part dans ses effets généraux. EnGn il est certain que, produit obtenu par écoulement spontané d'une glande, elle doit contenir, sous une forme que nous ignorons encore, plusieurs des principes de la sécrétion interne de cette glande, et par conséquent se rattacher aux médicaments opothérapiques (voir ch. v). Il y a là un point de vue qui devait forcément échapper aux anciens thérapeutes, mais qu'on ne saurait manquer d'indiquer depuis les travaux de Bhown- Séquard.

L'huile de foie de morue provoque souvent un dégoût insurmontable; d'autres fois, des éructations a saveur très désagréable, d'îiutres fois encore de la diarrhée. Ces divers incidents, causes d'une inappétence de plus en plus mandée, obligent à en suspendre l'emploi : la perte de l'appétit est en effet pour les malades un accident trop grave que compensent très insuffisamment les bons effets du remède. Par contre, il n'est pas rare de rencontrer des enfants, qui, après avoir surmonté leur première répugnance, le prennent avec grande facilité, même avec plaisir et voient leur appétit augmenter.

30 Indications thérapeutiques. — L'huile de foie do morue a été spécialement prescrite dans la tuberculose pulmonaire, la scrofule et le rachitisme.

1^ 11 est incontestable que, pour beaucoup de poitrinaires , elle est un aliment de premier ordre ; elle facilite chez eux l'assimilation à tel point que leur poids augmente d'une quantité supérieure au poids de l'huile ingérée. S'ils peuvent la supporter sans perdi'e lem* appétit, ils trouvent en elle un secours précieux pour la conservation et la réparation de leurs forces, pour la guérison de leurs lésions. On a objecté que, malgré l'usage de plus en plus répandu de l'huile de foie de morue, la mortalité par phtisie n'avait i)asété abaissée : le fait est malheureusement vrai. Le traitement de cette terrible maladie ne consiste pas dans l'administration d'un seul remède si bon qu'il soit. L'aération et le repos sont les factem's essentiels ; mais à. titre

d'adjuvant, l'huile de morue occupe un rang fort honorable dans la longue série des remèdes proposés.

La fièvre est une contre-indication à son emploi, quoique PiDoux ait prétendu le contraire. Les sécrétions digestives sont trop profondément modifiées par l'état fébrile pour permettre l'absorption et l'utilisation du médicament, qui ne pourrait qu'accroître en pareil cas les difficultés de l'alimentation. La dégénérescence et la surcharge graisseuse du foie sont aussi des contre-indications, et cependant, au nom de l'opothérapie, ne seraient-elles pas par elles-mêmes des raisons de recourir à ce remède ? La véritable contre-indication est dans ce cas, comme dans les autres, la difficulté de le digérer.

L'huile de foie de morue convient surtout aux premières périodes de la phtisie, à celles où le mal est encore curable. Plus tard elle ne rend que de médiocres services.

2*^ La scrofule n'est plus aujourd'hui qu'une dépendance de la tuberculose, mais une dépendance encore bien distincte. D'une part en effet les tuberculoses locales qui la constituent (adénites, caries, hipus) sont toujours pauvres en bacilles, et, d'autre part, les lésions pulmonaires qui l'accompagnent quelquefois ont une évolution lente et peuvent rester de longues années à l'état latent. Mieux encore que la tuberculose pulmonaire, elle se trouve bien de l'huile de foie de morue. Celle-ci est indispensable aux malades atteints d'adénites cervicales ou trachéobronchi<[ues ; c'est elle qui assure les succès opératoires, après les interventions chirurgicales dans les caries, les tumeurs blanches et les lupus, interventions souvent indispensables, mais vouées sans son secours à de lamentables échecs, à des rechutes incessantes. Les incidents prodromiques de la scrofule (impétigo, ozène, otorrhée, eczéma sec, etc.) sont aussi justiciables d'un traitement local favorisé par l'action générale de l'huile de foie de morue.

3*^ Dans le rachitisme, elle n'a pas l'action énergique et spécifique du phosphore ; elle n'en a pas non plus les inconvénients. Les enfants qui sont atteints de ce mal doivent faire un long usage de ce remède, qui avec la cure d'air, la médication chlorurée sodique et un bon régime amène souvent des gué-

l'Làons inespérées. 11 serait utile aussi dans rostéomalacie.

40 En dehors de ces trois affections, V amaigrisse ment extrême , \ei misère physiologique, Vhéméralopie épidémique, la convalescence (les bronchites, des pleurésies, des grippes demandent au moins passagèrement l'usage de l'huile de foie de morue.

5® A l'extérieur, elle a été employée en applications, en frictions dans la lèpre et dans certaines dermatoses, plus habituellement traitées par l'huile de cade.

4^^ Modes d'administration et doses. — C'est en général au moment du repas qu'il convient de la prendre ; les aliments ingérés immédiatement après, un potage chaud, un bonbon acidulé en enlèvent rapidement le goût et en favorisent la digestion.

De nombreux artifices ont été imaginés pour en faciliter l'ingestion aux enfants ou aux personnes délicates ; les plus habituels consistent : 1*^ à anesthésier légèrement la bouche par une pastille de menthe ou un gargarisme au menthol ; 2" h associer à l'huile quelques gouttes d'éther, d'essence d'anis, etc., ou du sirop de quinquina en quantité égale ; 3<^ à se servir d'une cuiller très effilée, qui porte le liquide d'emblée jusqu'à risthuic du gosier ; 4° à verser l'huile au fond d'un verre conique (lue Ton remplit ensuite de bière mousseuse ; l'huile se place entre la mousse et la bière, et est avalée sans se faire sentir ; 5*^ à l'enfermer dans des capsules de gélatine ; mais celles-ci doivent être prises en trop grand nombre si l'on veut arriver à une dose raisonnable; 6<^ à l'introduire par le tube de Fauché. Tous ces procédés sont très acceptables. Le praticien choisira celui qui s'adapte le mieux aux circonstances.

L'huile de foie de morue sera donnée seulement pendant la saison froide, d'octobre à avril. La chaleur est défavorable à sa bonne digestion. Pendant cette longue période, il faudra tous les mois faire des interruptions de cinq à dix jours.

Deux à quatre cuillerées par jour sont les doses habituelles, c'est-à-dire 20 à 30 grammes. On a été plus loin, 100 grammes ; et même trop loin, 300 grammes. Prescrire ces doses, c'est vouloir provoquer une diarrhée excessive, et même des acci-

dents toxiques, si une trop forte quantité dliuiie est absorbée.

L'iiuile de foie de morue peut servir de véhicule ou être

associée à de nombreux remèdes : iode, créosote, phosphore, etc.

5° Succédanés. — On a cherché à la remplacer par V huile de foie de raie ou de foie de squale, par l'huile de pied de bœuf, par la lipanine, qui est ime huile d'olive où 6 p. 100 des acides gras sont séparés de la glycérine. Ces divers produits n'ont eu que des succès très relatifs. Pour les estomacs qui ne supportent pas l'huile de foie de morue, les succédanés sont les sardines à r huile et le beurre.

E) Les œufs

Le blanc de l'œuf est constitué par le mélange de deux albumines, dont l'une ressemble à la serine, mais en diffère assez cependant pour être expulsée en nature à travers le rein si elle est injectée dans le sang ou dans le tissu cellulaire sous-cutané. Le jaune est une émulsion de graisse dans un liquide albumineux. Ces notions vont nous aider à comprendre l'importance du rôle nutritif des œufs et les diverses circonstances qui en contre-indifiucnt l'emploi. Lors([ue le tube dige.stif fonctionne bien, les albumines de l'œuf régulièrement peptonisées sont des principes nutritifs excellents et répondent aux mêmes usages que les viandes. Lorsque le tube digestif fonctionne uuil, ces mêmes albumines peuvent être absorbées à l'état d[i peptonisation imparfaite et provocfuer une albuminurie transitoire. Si l'diut' est ingéré cru, son albumine peut être absorbée presijuc sans moditication, même par un intestin normal, et amener ahu^s de l'albuminurie, comme si elle avait été injectée dans un vaisseau. Enfin, si Tœuf n'est pas frais, la digestion développe des renvois à odeur sulfureuse.

De ces faits il résulte que l'on ne donnera aux malades ni des œufs crus, dont l'absorption est trop facile, ni des œufs durs dont la digestion est trop diflicile, mais bien des œufs à la coque ou brouillés : (pion ne leur donnera que des œufs très frais; qu'on les évitera absolument dans les albuminuries

aiguës et dans l'urémie ; que dans les néphrites chroniques on ne les permettra qu'à ceux dont le tube digestif est intact et assuré d'un fonctionnement normal.

F) Les poissons et les animaux marins

Les poissons, les mollusques et les crustacés sont d'excellents aliments qui au point de vue de leur composition peuvent soutenir la comparaison avec les viandes réputées les plus riches. Tandis en effet que le bœuf rùti contient 3 1/2 p. 100 d'îuotc, la morue salée en donne 5,02 ; les sardines à l'huile 6 : la carpe 3 1/2, les huîtres 2,13; le homard 2,93. La proportion de carbone est plus forte dans les aliments marins, celle de la graisse est à peine égale (Payen. Les substances alimentaires). Aussi, poissons, mollusques constituent-ils de précieuses ressources pour les estomacs faibles, les convalescents, les débilités. Mais ils ont un double inconvénient, qui oblige à restreindre énormément leur emploi. D'abord, un grand uombre de sujets sains ou malades ne peuvent les digérer qu'avec difficulté et au prix de poussées d'eczéma, d'acné ou d'urticaire. Ensuite, ils provoquent quelquefois, surtout lorsqu'il s'agit de crustacés ou d'œufs de poissons, des indigestions graves suivies de véritables empoisonnements. Ces divers accidents tiennent probablement à la présence dans ces substances de parasites végétaux ou de toxines nouvellement formées à la faveur d'un début d'altération. Parasites et toxines sont absorbés, favorisent le développement des microbes qui peuvent exister à l'état non virulent dans l'estomac ou l'intestin ; de là, des vomissements, des entérites, des divers accidents du botulisme. Tous ces aliments, venus des eaux douces ou de la mer, doivent donc être mangés dans un état de fraîcheur absolue, ou conservés par des procédés irréprochables. C'est ainsi que le même malade qui à Paris ou au centre de la France ne pourra sans inconvénient manger certains poissons, les digérera sans le moindre inconvéuient aux bord de la mer ; là ou l'on peut les jeter pour ainsi dire vivants dans la poêle. Il faudi'a en outre se rappeler que les idiosjncra-

sies qui s'opposent à leur digestion régulière sont extrêmement nombreuses.

G) Les végétaux

Quoi qu'on en puisse penser, les végétaux constituent des aliments excellents et qui, associés d'une façon opportune au lait et aux œufs, suffisent parfaitement à la nutrition. Gomme si l'expérience des siècles, qui nous montre les travailleurs des campagnes uniquement soumis à ce régime et constituant une race vigoureuse et prolifique, n'avait aucune valeur, on a prétendu sur la foi d'analyses chimiques et de considérations physiologiques plus ou moins exactes, que la viande était indispensable et était seule capable de fournir à l'homme la ration d'azote dont il a besoin. On revient aujourd'hui de cette exagé- . ration ; tandis que d'une part, la richesse des céréales et des légumineuses en phosphates est actuellement I)ien reconnue, des analyses plus précises montrent (in'elles sont, {\ poids égal, presque aussi riches en azote que les meilleures viandes (Vogt, Soulier). Les chiffres suivants en font foi :

Viand»' dt? bœuf. Matières albuminoïdos. 174 p. 1000

— (le mouton. — — 220 —

— (le poulet. — — d96 — Lcnlilles. — — 264 — Pois. — — 223 — Farine de froincnt. — — 127 — Pain «le IVoiiient. — — 89 — Pommes de terre. — — 13 —

Ainsi, les végétaux constituent une bonne alimentation, et s'ils sont moins estimés ([ue le bœuf et le mouton, c'est que leur faible densité pnr rnjqjort î\ ces viandes ne permet de les utiliser que sous \in volume relativement excessif (de là parfois des troubles dyspeptiques), et (juils sont assez pauvres en substances grnsses. En revanche, la grande abondance de leurs hydrocarI)ures leur donne, au point de vue alimentaire, des caractères tout à fait s|)éciaux. Sous l'action de la salive, du suc pancréatique et du suc intestinal, les princii)es féculents très

LE REGIME ALIMEXTAIUE DANS LES MALADIES i21

abondants qu'ils contiennent (500 p. 1000 environ pour la plupart), se transforment en dextrine, puis en glycose. Les sucres, quels qu'ils soient, que Ton utilise pour l'alimentation (sucre de canne, miel, glycose, sucres de fruits, lactose, etc.), arrivent plus ou moins directement k un même état. Chaque repas verse donc dans la circulation porte une certaine quantité de glycose, qui se fixe dans le foie sous forme de glycogène et «pie cette glande retransforme de nouveau en glycose et verse dans la circulation générale au fur et cl mesure des besoins de la nutrition. Si le foie fonctionne mal, s'il ne retient pas à son passage la glycose qui lui arrive par le réseau porte, ou si, circonstance plus grave, il transforme en glycose les matières all>uniinoïdes de l'alimentation ou de l'économie, il est clair (jue les matières Lydrocarbonées doivent être restreintes ou même tout à fait bannies du régime alimentaire. Le mécanisme intime de ces importantes dystropliies qui constituent le diabète sucré, a été expliqué de plus de dix façons différentes, mais quelle que soit l'explication, elle aboutit dans la praticpie à la suppression, dans le régime, des mets féculents ou sucrés ; les diverses prescriptions qui en découlent seront étudiées plus bas.

Au point de vue pratique, (ui divise les végétaux utilisés dans l'alimentation en légumes verts ou frais et en légumes secs ou farineux. Les premiers, riches en eau, en cellulose et eu chlorophylle, ont peu de valeur nutritive ; les seconds, riclu^s en amidon, en albuminoïdcs et en phosphates, ont une importance phis considérable, mais les uns et les autres, beaucoup plus laxatifs que les viandes, ont sur celles-ci l'avantage énorme de n'être point toxiques. Tandis en effet que la viande, même fraîche, contient toujours des produits de dénutrition musculaire (acide sarcolacticjue, créatine, tyrosine, etc.), et en outre, quand elle est déjà un peu passée, des ptomaïnes de putréfaction, les végétaux ne présentent rien de pareil, et leiu* usage s'impose ainsi, à la place de la diète carnée, dans la plupart des nuiladies d'intoxication. L'acide oxalique de certains d'entre eux (oseille, cacao) les fait redouter dans la gravelle.

Les fruits, agréables au goût, mais tout à fait pauvres en éléments nutritifs, sauf le sucre, n'ont d'autre rôle à jouer que

i22 THERAPEUTIQUE DES MALADIES DE LA NUTRITION

celui d'exciter l'appétit et de faciliter la digestion. Ils sont souvent rafraîchissants et diurétiques. Ils doivent toujours être mûrs et frais. Sous le nom de cure de raisin, on prescrit souvent en automne l'ingestion quotidienne de une à dix livres de raisins frais dont il faut rejeter la peau et les pépins. Cette cure, qui doit se faire le matin à jeun, et pendant laquelle le malade usera de la plus grande sobriété, est excellente dans certaines dyspepsies, et chez les arthritiques qui ont des tendances aux congestions ou à l'obésité. Cables explique l'heureuse influence des raisins dans la diathèse acide par le bitartrate de potasse qu'ils renferment. Ce sel acide se transforme en effet en carbonate de potiisse, sel alcalin qui vient mettre le bon ordre dans l'excès d'acidité. Les raisins secs seraient à ce point de vue aussi utilisables que les raisins frais.

§ 2. — Des régimes a opposer aux maladies générales

Les propriétés physiologiques et thérapeutiques des aliments, étant connues, le devoir du clinicien est de combiner ces aliments pour en faire des régimes propres à combattre les maladies. C'est l'étude de ces combinaisons qui va faire l'objet des paragraj)hes suivants, la question des régimes dans les dyspepsies étant d'ailleurs réservée.

A) Les régimes dans la tuberculose

Le régime alimentaire est devenu, avec la cure d'air et de repos, la base du traitement do la tuberculose pulmonaire. Tant qu'un phtisique mange bien, le pronostic reste bon ; s'il cesse de manger, le dépérissement marche avec rapidité, et la mort survient hî\tivement du double fait de l'inanition et de l'infection. Depuis longtemps, frappés de ce fait, les médecins avaient cherché à exciter l'appétit de leurs malades par des eupeptiiiues, par des combinaisons culinaires, etc., mais sans obtenir grand succès ; l'huile de fuie de morue, si souvent et si justement recomuiandée, est phitùtun remède qu'un aliment. Fuster a obtenu de grands avantages en donnant chaciue jour à ses

malades de 100 à 300 grammes de viande crue, associée à une potion contenant 100 grammes d'alcool et 300 grammes d'eau. Mais les plus beaux succès sont dus à la suralimentation, d'après le procédé de Debove. Le savant professeur de la Faculté de Paris a observé que Tappétit et le pouvoir digestif, qui semblent marcher de pair à l'état de santé, peuvent être dissociés à l'état de maladie, et qu'un phtisique tout à fait anorexiipie peut avoir un estomac qui digère très bien. Partant de ces principes, il institue le gavage des tuberculeux ; un tube de caoutchour. introduit dans l'estomac permet, avec ou sans lavage préalable, d'y faire pénétrer un mélauge de 2 litres de lait, 200 grammes de poudre de viande et quatre à six ou même dix œufs. Cette énorme quantité d'aliments est répartie en deux ou trois repas. Le plus souvent, les mêmes sujets qui refusaient tout aliment, qui présentaient de l'intolérance gastricjuo, non seulement digèrent très bien la nourriture ainsi introduite, mais voient même leur appétit se réveiller. Une fièvre continue, très vive, une diarrhée profuse sont d peu près les seules contre-indications. Sous l'influence de cette suralimentation, l'embonpoint reparaît, les forces augmentent, le poids s'accroît ; on pourrait même constater quelquefois l'amélioration des lésions locales. Trop souvent, ces heureux symptôjues ne sont que passagers ; mais n'est-ce pas beaucoup d'obtenir une trêve de quelque durée dans cette impitoyable maladie ?

B) Les régimes dans le diabète sucré

Nulle affection n'a été plus que le diabète sucré l'objet de théories pathogéniques et d'essais thérapeutiques. Les remèdes et les régimes les plus dissemblables lui ont été appliqués, et il n'en est pas un qui ne compte à son actif des succès toujours publiés et des échecs souvent restés dans l'ombre. 11 est certain aujourd'hui que le diabète répond à une pathogénie multiple, et que les divers cas viennent chacun de causes diverses. Sans entrer dans la recherche de ces causes intimes, il semble qu'au point de vue de la glycosurie pure, on puisse établir ditîérents degrés de gravité : les cas les plus bénins guérissent par la

suppression de tout aliment sucré dans la nourriture. Dans (l'autres plus graves, la disparition du sucre urinaire exige la privation des féculents ; dans les plus sérieux, la glycosurie persiste malgré le régime le plus exclusivement azoté. Si dans les premiers degrés, il ne s'agit que d'une glycosurie alimentaire exagérée, dans les derniers il est bien clair que l'organisme fabrique du sucre aux dépens des matières albuminoïdes de la nutrition, et c'est à coup sûr alors une maladie dont le. processus intime est différent des deux premiers cas, et autrement plus grave.

Quoi qu'il en soit, en présence d'un diabète, la conduite à tenir au début est assez simple : il s'agit d'éliminer du régime tout ce (jui est sucré : sucre en nature, miel, confitures, gâteaux, fruits, betteraves, carottes, etc. On aura bien souvent par cette seule prescription d'heureuses surprises : le sucre urinaire du malade baissera toujours, il disparaîtra même tout à fait quelquefois. Il ne faudrîi pas pour cela croire le malade absolument hors d'affaire; le foie qui laisse impunément passer tant de sucre sans remuuigasiner est un foie dont la fonction glycogénique est en souffrance, et ce même foie pourra plus tard présenter des altérations plus graves.

1° Régimes de Cantani et de Bouchardat. — Si la glycosm'ie représente non seulement le produit des sucres de l'alimentation, mais aussi le produit des féculents, la situation devient phis préoccupante; les régimes doivent être plus sévères encore; les praticiens adoptent tantôt celui de Cantani, tantôt celui de BuL'CHAKDAT. Lc premier est le plus radical et théoriquement le meilleur, il consiste dans la supi)ression absolue de tout ce qui n'est pas azoté : le malade est nourri exclusivement de viande et de graisse (saindoux pancréatiniséj ; il ne boit ([ue de l'eau pure, de l'eau saturée de GO^ et un peu d'alcool dilué. Pain, légumes, farineux sont rigoureusement interdits. Des succès incontestables sont dus à ce régime. Mais il faut bien savoir qu'on ne peut le tolérer indélinimcnt ; une satiété insurmontable, des troubles gastriques, enfin l'amaigrissement résultant de l'insuffisance des hydrocarbones obligent à l'interrompre. S'il ne

guérit pas le diabète en quelques semaines, on est amené forcément à y renoncer.

En France, on préfère prescrire le régime institué par Bou- CHARDAT, et qui, sauf certaines modifications est resté le régime classique des diabétiques. L'ensemble de cette prescription est basée sur l'exclusion des fécules et des sucres et comprend une série d'aliments permis et une série d'aliments défendus,

a. Aliments défendus. — Sucres, pâtisseries, confitures, miel, fruits (surtout les plus doux tels que figues, raisins, prunes, etc.) ; betteraves, carottes ; lait, bière, vin de Cliampagne, liciueurs ; — fécules, légumes secs (haricots, pois, lentilles) ; pommes de terre, pâtes alimentaires, châtaignes, pain commun.

b. Aliments permis. — Pain de gluten, viandes de toute espèce, poissons, cèpes et champignons, œufs, beurre, fromages, légumes frais, salades, amandes, noix, noisettes, olives, vin de Bordeaux (1 litre par jour), thé, café, cacao, alcool.

De sages prescriptions hygiéniques (exercice au grand air, calme d'esprit, absence de fatigues morales, de colère et d'émotions) complètent ce régime qui donne en général de bons résultats, mais auquel il convient de faire les réserves suivantes : i*^ BouGHARDAT cucouragc chez les diabétiques l'usage trop libérai de l'alcool et du vin ; tous les contemporains sont d'accord pour en restreindre l'emploi. — 2*^11 est sage de faire un choix parmi les viandes, de n'accepter que les plus saines et d'éviter par exemple le gibier faisandé ainsi que les mollusques dont la richesse en toxines ne peut qu'être fâcheuse au foie. — 3° Le nom de pain de gluten est un terme très général, qu'on ne saurait accepter sans préciser : il ne répond pas à une formule unique de fabrication.

2*^ Pain de gluten, de soya, de légumine. — Quand on opère sur une petite quantité de farine, il est facile de séparer l'amidon du gluten et d'isoler à l'état presque pur cette substance azotée. Mais industriellement la chose est à peu près impossible; le gluten, employé à la confection des pains diabétiques est toujours mêlé de substance amylacée. Dans une étude sur ces questions, Carles a démontré que le meilleur de ces pains con-

lient encore 19 p. 100 d'amidon, que le gluten n'y atteint pas bO p. 100 même après dessiccation et que dans beaucoup de cas les proportions sont encore moins favorables.

Le choix du pain à prescrire est donc de la plus haute importance : certaines marques industrielles sont excellentes, d'autres sont à rejeter : avant de se décider, le médecin devra faire faire des analyses sur les échantillons soimiis à son appréciation. Pour ma part, je n'ai vu d'amélioration sérieuse par le régime de Bouchardat que chez les malades privés de pain commun et nourri de pain de gluten bien choisi.

Au lieu de pain de gluten, on a proposé l'usage du pain de soya et de la léyumine. « Lesoya ou soja, soja hispida ou glycine hispida (Légumineuses) est originaire de la Chine et du Japon. On le cultive aujourd'hui en Autriche. Le fruit est une gousse de 8 à 10 centimètres de long sur 2 à 3 de la?ge, dont les fruits présentent cette particularité de contenir très peu de substances amylacées et sucrées (6,40 p. JOO) et une quantité considérable de matières azotées (3ô,67 p. 100). » (Manquât.) Avec la farine de soya déshuilée, on fabrique un pain analogue au pain de seigle, et qui à la dose de 250 grammes par jour se digère facilement. II semble agir comme le pain de gluten au point de vue du diabète.

La lëyumine, principe azoté solubie des végétaux, s'emploie sous forme de biscottes et peut remplacer le pain de gluten ou le pain de soya ; à défaut d'autre mérite, elle a celui d'interrompre la monotonie du régijiie. ce qui n'est pas à dédaigner chez les diabétiques, toujours las d'observer leurs prescriptions.

La difficulté do trouver des pains do gluten réalisant de bonnes conditions^, le i)rix élevé do cos pains ou des préparations précédentes a engagé à leur chercher des succédanés beaucoup plus simples.

3" Aliments discutés : pain grillé, pommes de terre, fruits, lait. — On a ju'éconisé le pain ordinaire grillé et la croûte de pain ; l'un et l'autre se digèrent mieux (|ue la mie de pain ; mais cet avantage, réel au point de vue de la dige.stion, ne parait pas donner un grand bénéfice au point de vue de la

glycosurie. La pomme de terre est moins riche en amidon, à poids égal, que le pain : aussi a-t-on voulu la substituer îl ce dernier ; quelques tentatives que j'ai faites, à ce point de vue m'ont donné de mauvais résultats, et j'ai résolu de ne les plus poursuivre.

Dans une étude récente sur le traitement diététique du diabète {Semaine médicale, 5 octobre 1898), Lépixe reconnaît que certains fruits, tels que l'orange et l'abricot, sont moins riches (ju'on ne le croit en hydrates de carbone et en permet l'usage.

La question du lait divise assez profondément les médecins : les uns avec Bduchardat le proscrivent complètement par la crainte très légitime que la lactose ne se change en glycose ; les autres le permettent, et même avec Dongkin vont jusqu'à conseiller le régime lacté absolu. Le problème est encore obscur : chez certains diabétiques, le luit en nature augmente incontestablement la glycosurie ; la caséine donnée isolément produit d'ailleurs le même effet (Lkpine, Ki'lz) : d'autre part, Dongkis prescrit le lait écrémé. Avant de prendre parti, il faut donc reprendre les observations, voir d'un côté quelles étaient les circonstances cliniques, d'un autre côté quelles préparations avait subies le lait ; il y aurait le plus grand intérêt pratique à être fixé sur ces points.

4^ Résultats du régime. — Les résultats obtenus par l'observation exacte des prescriptions alimentaires que nous venons d'indiquer et de discuter sont les suivants : le plus souvent, dès les premiers jours, on voit la glycosurie et la polyurie diminuer dans de très fortes proportions. En même temps, les autres symptômes du dial)ète et même ses complications s'amélioront : l'asthénie dijninue, le caractère se modifie favorablement, les diabétides génitales évoluent vers la guérison. Dans quelques cas heureux, le diabète guérit lui-même et le rôle du médecin est alors de permettre le retour progressif à une alimentation commune, en commençant par quelques farineux (riz, pain de son, etc.), par quelques fruits peu sucrés (pommes), mais en faisant des analyses fréquentes pour revenir à un régime sévère dès que le sucre reparaît dans l'urine. Car rien n'est plus fré-

(luent que les récidives. La plupart du temps d'ailleurs, le diabète ne guérit pas : après avoir amené le chiffre de la glycose urinaire à un degré peu élevé (8, 10, 12 grammes par litre), l'observation la pins stricte du régime le plus sévère ne peut rien obtenir de plus : alors, commence entre le médecin et le malade une lutte incessante, où les deux partis doivent s'habi- (ueraux concessions réciproques. Si le premier maintient intégralement ses prescriptions initiales, ou bien le malade envahi par la satiété repousse tout régime, prend avec l'ardeur que l'on met à manger le fruit défendu des aliments riches en fécules et en sucre et ne tarde pas, épuisé et amaigri par la polyurie, la soif et l'autophagie, il courir aux pires complications, en particulier t\ la tuI)erculose. — Ou bien, docile aux ordonnances, il se restreint aux aliments qui lui sont permis. Mais alors l'inappétence survient, il maigrit par une sorte d'inanition volontaire ou consentie, et, chose plus grave encore, saturé des produits d'une alimentation trop exclusivement carnée, il s'achemine peu à pou vers racélonémic et le coma diabétique. Le médecin ha})ile devra donc, avec un soin jaloux, surveiller son malade, consulter souvent l'analyse urinaire, mais ne pas s'hypnotiser devant ses résultats bons ou mauvais, être indulgent pour le régime, lorscjue la dénutrition est menaçante, quand bien même la glycosurie est à un taux élevé, être plus sévère au contraire si le dépérissement lui semble résulter de l'abus des féculents ou du sucre. L'aïudyse patiente des circonstances diverses de chaque cas et beaucouj) de tAtonnements lui permettront de diriger son mabide à travers tant décueils et de lui faire faire sans trop d'avari(»s la diflicilc traversée de sa carrière de diabétique. Si dans toutes ces péripéties, le rein diabétique devient peu à peu un rein brightique et si une forte albuminurie se substitue à la glycosurie, le régime lacté s'impose dans les mêmes conditions que pour les néphrites vulgaires.

Il est enfin des cas de diabète grave où le régime le plus absolument azoté ne fait pas diminuer la glycosurie : ce sont des diabètes vulgaires arrivés au terme de leiu* évolution ou des diabètes primitivement maigres (pancréatiiiues). L'évolution est telle que le nuilade fait du sucre avec les matières azotées

LB BEGIME ALIMENTAIRE DA.V^ LE> MALADIES i^>

de ralimentalion. même avô" -e- :r.-rre> matériaux aU> aninofdes. et que rien, pas in^inr:- liiirtnition Nai'xtn». n'arK-le In glycosurie. Quand une t^preuT^- >jff sarite «i i r-^^me •*arn»'* a Oté concluante à cet égard, il fa .t. a«i \^^u\ -i^ 'l'iiiLze a vinîrt jour*, se hâter de nnlerroiiïpre ^•>u> f-rin-* 'i'al-julir hitiveinenl a racétonémîe, ilonner au malade «^e qu'il ili-irrre le luieux. et le traiter par les soins h v^i»^nique> et 1"? pre-'rijiîî.Ds luédi-anï'^nteuses appropriées au «liabele «broDiure. cly.-érine. s\ .-.iln^. et»\ .

5** Régime de Dûring. — L-?> ùilTérenl- r*"-:.uiiie> *[m viennent d'être énuinérés sont loin d'é;>;iiser la liste de ■•••ux qui ont été proposés : on ne saurait les indiquer loîis. Mai- il n'est pas possible de passer son sil:n-e «el.i d-: hiRixii 'I'- lluuibourg) ; d'après «?e nï«>de'"in. non siuLunent le- l-ouIeuL- n..doivent pas être d'-iendus, ils-loiveut être •"on>'.ill-'? : o':fre 'le la viande rôtie ou l/ouillie, d-.-s l'-::uiij'^- frais et «jnelpir-s iViiKs. le malade prendra «haque jour enviro.u 120 grammes de «é réaies. Mais celles-ci riz. -emi^ule. gniaux.. oriie perL-e» auront matière dans Teau toute une nuit et seront cuites a feii doux peu-iaul plusieurs heures. Les corps gras par contre, snuf le beurre frais. au second déjeuner, sont sévèrement proscrits. L idée inspiratrice de cette diététique est qîie le diabète ju-oictle d'une mauvaise utilisation du .su«"re par suite d'entraves respiratoires, et d'une mauvaise élaboration de ces sucres par suite de dilTii-nltésdigestives. Le rt-irime indiijué et des soins culinaires spétiaux remédient à cette dernière défectuosité : une bonne hygiène et l'hydrothérapie répondent à la première. L'expérience clinique n'a pas encore sanrtionné cette doctrine. 11 est i\ noter que la quantité des aliments est très rigoureusement précisée par DiRixG et que la tendance générale des médecins est actuellement de limiter cette quantité et de ne pas permettre aux diabétiques de suivre à l'aveugle leurs appétits boulimiques.

6^ Médicaments destructeurs du sucre; jambul» levure de bière. — Pour éviter l'introduction de trop gramles (piautités de sucre dans l'organisme, on a eu l'idée de modifier par divers agents l'élaboration de cette substance dans les voies

i30 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE LA NUTRITION

dîgestives : i^ le fruit sec du jambul (syzygium Jambolanum, Myrtacées) est une sorte de petite olive, qu'on réduit en poudre, ou dont on tire un extrait. Hildebrandt croit que cet extrait atténue l'action de la salive et du pancréas sur Taniidon. En le faisant ingérer aux malades, on diminuerait donc la quantité de sucre (juils feraient avec leurs aliments ; Di'jardin-Beaumetz est assez sceptique à cet égard. Le jambul s'emploie à la dose de 3 à 4 grammes en six ou huit cachets; il n'est pas toxique; 2® dans un but un peu analogue, M. CASSAExa employé la levure de bière : 3 cuillerées par jour, soit environ 50 grammes, mêlées k une demi-bouteille de bière, à prendre aux repas. Quelques troubles digestifs (éructations gazeuses, chaleur épigastrique, diarrhée fétide) signalent le début du traitement. Mais bientôt l'accoutumance s'établit, et sans suivre de régime spécial, les malades voient leurs forces et leur poids augmenter, leur appétit renaître, la glycosurie diminue. Ij'usage de la levure a été continué de quatre à six semaines chez plusieurs malades. « 11 est possible (pielle agisse en tant (pie ferment figmV», en détruisant dans l'estomac la |)lus grande partie* des matières hydrocarbonées, «pii ne pe\ivent plus ainsi surcharger le torrent circulatoire et surprendre le foio; ou que par son ferment soluble, elle élabore les aliments et les présente sous une forme telle qu'une fois absorbés, ils puissent être complètement utilisés ^ »

T"" Succédanés du sucre alimentaire. — Quelques diabéti(ines ne peuvent se résigner à la privation du sucre. On a imaginé de rcniplaror le sucre ]n\v j>lusieurs substances, de saveur sucrée, mais de composition chimicpie toute dill'érente. La saccharine de FAHLBKH(i est la j»lus connu(î de i*Q<> substances, dont le nombre s'accroît d'ailleurs sans cesse {diabctine. dulcine, etc.). Obtenue par une iiréparalion comiiliquée (pii consiste essentiellement à traiter le loluol par l'acide sulfuriquc (Soi lier), (î'est une poudre blanche, amorphe, cristallisable,

' Cassakt, Con^M'és «lo iiiédocinc «le Buidcauv, 18'j:i, j). 912. La levure do hicrc. dont l'emploi s'est beaucoup «lévelopp»!' au cours de ces derniers mois, sera complèleniont étudiée daus le tome IL

peu soluble, inoffensive, d'après MM. Adlcgo et Mosso, tout à fait propre à provoquer des dyspepsies, d'après M. Worms, et qui en réalité, comme l'acide salicyiique dont elle se rapproche, est bien tolérée quand le rein est sain, et dangereuse quand il est altéré ; 5 centigrammes suffisent ù. sucrer une tasse de tisane ; on doit prendre en même temps la même quantité de bicarbonate de soude, et ne pas eu user plus de deux à trois fois par jour. Les diabétiques dont le rein est toujours menacé feront sagement de s'en abstenir.

G) Les régimes dans l'obésité

Le ti'aitement de Tobésité a été tenté autrefois par divers médicaments; le vinaigre scilliti(iuc et les savons entre autres. Aujourd'hui, on peut administrer avec i)liis ou moins de succès l'iode, les iodurcs, les préparations thyroïdiennes. Mais les cures les plus rationnelles, outre une l)onne hygiène au point de vue de l'exercice et de l'aération, outre l'usage régulier des purgatifs salins et en particulier du sulfate de soude, se font par le régime.

On admet généralement que les boissons abondantes favorisent l'engraissement. M. Debove, à l'aide d'expériences très patientes faites sur une hystéri(iue, puis sur lui-même et sur un de ses élèves, a montré qu'il n'en était pas toujours ainsi. M. Robin a repris des expériences semblables et a étalili que les boissons abondantes augmentent les oxydations et pourraient être utiles aux obèses qui éliminent peu d'urée, tandis que le régime sec conviendrait mieux aux obèses, qui en excrètent beaucoup. Ces expériences fort intéressantes semblent poser le problème à faux, parce quelles ont porté sur des sujets sains ou maigres. Or, ce qu'il importe de savoir, ce n'est pas si l'eau fait engraisser un sujet maigre, c'est de savoir si elle augmente l'obésité d'un sujet gras, d'un sujet dont les conditions d'assimilation et d'élimination ne sont évidemment pas les mêmes que celles du précédent. Or, cette expérience n'a pas été faite, . mais à son défaut, l'observation clinique peut répondre que les obèses sont presque tous de grands buveurs d'eau, de bière,

d'alcool OU de vin, et que la première chose à faire quand on veut les traiter, c'est de restreindre énormément la quantité de liquides qu'ils ingèrent. Cette préoccupation se retrouve d'ailleurs dans les différents régimes qui ont été préconisés contre l'obésité et dont nous allons emprunter les indications détaillées à l'excellent article de Legendre, dans le Traité de Médecine, (t. 1, p. 375).

1<* Régime de Harvey-Banting. — Voici le régime que suivit Banting, négociant de Londres, soigné par le docteur IIarvev.

« Déjeuner (9 heures du matin), avec 5 ou 6 onces (155 k 186 grammes) de bœuf, mouton, rognons, poisson grillé, lard fumé ou de viande froide quelconque, sauf porc ou veau, une grande tasse de thé ou de café, sans sucre, sans lait, un peu de biscuit ou 1 once (31 grammes) de pain grillé (drytoast); en tout 6 onces (186 grammes) de nourriture solide, 9 onces (279 grammes) de li(iuide.

« Dîner (2 heures du soir) avec 5 ou G onces (155 à 186 grammes) de poisson ({uelconciue, excepté saumon, hareng ou anguille, ou un même poids de viande quelconque, excepté porc et veau, ou légume quelconque, excepté pommes de terre, panais, betterave, navet, carotte; l once (31 grammes) de pain grillé, du fruit, un pudding non sucré, de la volaille ou du gibier, et deux ou trois verres de bon vin rouge, xérès ou madère (Champagne, porto et bière sont défendus); en tout 10 ou 12 onces (310 à 372 grammes) de nourriture solide et 10 onces (310 grammes) de li([uide.

« Thé (6 heures du soir) avec 2 ou 3 onces (62 à 93 grammes) de fruit cuit, un échuudé (rusk) ou deux et une tasse de thé sans lait, sans sucre; en tout, de 2 à 4 onces (62 à 124 grammes) de nourriture solide et 9 onces (279 grammes) de liquide.

« Souper (9 heures du soir) avec 3 ou 4 onces (93 à 1 24 grammes) de viande ou de poisson, comme à dîner, un verre ou deux de vin rouge ou de xérès coupé avec de l'eau : en tout 4 onces (124 grammes) de nourritm'e solide et 7 onces (217 grammes) de li([ui(lc.

« A l'heure du coucher, au besoin un grog au genièvre, de

LE REfilME ALIMENTAIRE DANS LES MALADIES i33

wWslty OU d'eau-de-vie sans sucre ou un veri^ ou deux de vin rouge ou de xérès. »

2"" Régime d'Ebstein. — ëbstkix indique en détail, à peu près ainsi, le régime qui convient à un adulte :

l*ar jour no faire que trois repas.

l-^ Déjeuner. Une grande tasse de thé noir (environ 250 centimètres cubes), sans lait ni sucre, 50 grammes de pain blanc ou de pain de ménage grillé, et beaucoup de beurre. Ce déjeuner se fera, en été, entre 6 heures et 6 heures et demie, en hiver vers 7 heures et demie;

2^ Dîner (entre 2 heures et 2 heures et demie). Une soupe (contenant souvent de la moelle osseuse); do 120 à 180 grammes <le viande grasse soit rôtie, soit bouillie, et préparée avec une sauce grasse. Légumes en proportion modérée, donner surtout la préférence aux légumineuses, mais user aussi des diverses espèces de choux; par contre, s'abstenir de pommes de terre et (le navets en raison du sucre que contiennent ces substances alimentaires. Salade ou fruits secs sans sucre. Pour le dessert, des fruits frais; comme boisson, de deux à trois verres de viu léger. Aussitôt après ce repas, une grande tasse de thé noir sans lait ni sucre;

3*^ Souper (entre 7 heures et demie et 8 heures). En hiver régulièrement, en été, de temps à autre une grande tasse de thé noir sans lait ni sucre, un œuf, et, en variant, du rôti gras, du jambon, du cervelas, du poisson fumé ou frais, 30 grammes de [uiin blanc avec beaucoup de beurre, parfois un peu de fromage ou des fruits frais.

Il est bien eutendu, ajoute Ebsteix, que les sujets oI)èscs doivent non seulement introduire dans leur alimentation dos substances grasses, mais en ingérer une quantité relativement considérable; aussi convient-il de leur recommander le bon beurre, la viande grasse, la sauce grasse, les jambons gras, les poissons gras, les pâtés de foie gras, etc. Par contre, on proscrira les hydrocarbures et les substances qui en contiennent : pommes de terre, farineux, gâteaux, sucre, lait, bière, eau-devie, Champagne, etc.

PHÉCIS DE TliÉRAPEL'TIOL'E. J. %

i34 THERAPEUTIQUE DES MALADIES DE LA NUTRITION

3^ Régime de J. Œrtel. — OErtel s'est proposé de traiter par son régime deux catégories de malades, les obèses atteints de cardiopathies primitives ou secondaires et les obèses simples. L'alimentation doit varier suivant que les troubles sont causés par des lésions organiques des appareils circulatoire et respiratoire, ou seulement par l'embonpomt et la surcharge graisseuse du cœur. Tandis que les malades de la première catégorie seront obliges de se soumettre à un régime sévère pendant toute leur vie, ceux de la seconde pourront, au contraire, obtenir quelques .concessions quand leur obésité sera enrayée.

Voici le régime d'OEaiEL :

Le matin, une tasse de café ou de thé avec un peu de lait, 75 grammes de pain.

A midi, 100 grammes de soupe, 200 grammes de bœuf bouilli ou rôti, veau, gibier ou volaille pas trop grasse ; salade ou légumes t\ volonté, ou encore du poisson préparé avec peu de graisse; 25 grammes de pain; de temps en temps 100 grammes au plus de gâteaux. Comme dessert, 100 ou 200 grammes de fruits, frais de préférence. On fera bien à midi de s'abstenir de boissons; dans les grandes chaleurs, et si l'on n'a pas de fruits, on pourra prendre de un sixième à un quart de litre de vin léger.

Dans l'après-midi, méine quantité de café ou de thé, avec un sixième d'eau tout au plus ; exceptionnellement 25 grammes de pain.

Le soir, un ou deux OMifs à la coque; 150 grammes de viande, 25 grammes de pain ; quobpicfois un peu de fromage, de salade ou de fruit. Gomme I>oisson, régulièrement, un sixième ou un quart de litre de vin et, s'il est nécessaire, un huitième de litre d'eau.

C'est une règle de ne jamais permettre une grande quantité de Ii(iuides pour un repas, mais de fractionner la quantité permise pour une journée. L'ingestion de l'eau est toujours mieux sui»portée dans les aliments ({u'cn boisson, parce que, dans le premier cas, elle arrive par petites (quantités à la fois dans le système vasculaire, et les pertes viennent Iiientùt rétablir l'équilibre.

Les malades (jui, après avoir été atteints d'obésité simple.

sont guéris, peuvent augmenter les liquides : à midi, un ou deux verres de vin, et le soir une demi-bouteille de vin et un quart de litre d'eau. La bière sera exceptionnellement permise (1 demilitre ou 1 litre par jour), à condition de surveiller le poids du sujet, et d'établir avec soin l'équivalent de graisse dans son alimentation, mais on l'abandonnera dès que les symptômes d'obésité se montreront à nouveau.

4*^ Régime de Vogel. — Premier déjeuner : du café sans sucre ni lait, du pain grillé ou du biscuit sans beurre.

Second déjeuner : deux œufs à la coque, du jambon cru et maigre ou un peu de viande maigre, une tasse de thé ou un verre de vin aigrelet.

Diner : une assiette de soupe légère, de la viande maigre, soit bouillie, soit rôtie; quelques pommes de terre, un peu de pain, des légumes verts ou de la compote. Pour l'après-midi, du café noir. Le soir, du bouillon ou du thé, de la viande froide, du jambon maigre, des œufs à la coque, de la salade et un peu de pain.

5*^ Régime de M. G. Sée*. — « Le régime physiologique comprend 120 à 130 grammes de principes azotés, provenant de 2o0 à 300 grammes de chair musculaire ou d'albuminoïdes, de 80 à 120 grammes de graisses neutres, plus 250 grammes d'hydrocarbures fournis par 400 ou 500 grammes de fécule ou de sucre; ces proportions doivent être modifiées de façon que les substances musculo-albumineuses ne dépassent pas sensiblement la ration normale, car la viande en excès, en se dédoublant, formerait elle-même la graisse; les corps gras faciles à digérer peuvent sans inconvénient être utilisés à la dose de 60 ou 90 grammes ; les hydrocarbures seront réduits au minimum; quant aux aliments herbacés, ils ne contiennent rien de nutritif. « Les boissons, loin d'être supprimées, seront augmentées pour faciliter la digestion stomacale et activer la nutrition générale; mais il faut supprimer les liquides alcooliques, la

* Du régime alimentaire, Médecine clinique, t. V, 1887.

bière surtout, ainsi que les eaux minérales, comme usage ha ))ituel. Elles seront remplacées par des liquides caféiques, et surtout par les infusions (chaudes autant que possil)le) de thé. « Les exercices musculaires, quels qu'ils soient, s'imposent ii l'obèse. »

6® Régime de Schwenninger. — Sept heures du matin, une côtelette de mouton ou de veau, ou un morceau de sole, grand comme la paume de la main avec une même quantité de pain sans beurre.

Huit heures, une tasse de thé avec du sucre.

Dix heures et demie, un demi petit pain fourré de viande ou de saucisse.

Midi, pas de potages, ni de pommes de terre. De?ix verres de vin blanc, légumes verts, viande, œufs, fromage, orange.

Quatre heures du soir, thé avec du sucre.

Sept heures, petit pain avec fromage.

Neuf heures, viande froide, œufs, salade, etc., ad tibitum doux verres de vin et même plus.

Dujaudin-Heaumktz, analysant et critiquant ces divers régimes, fait remarquer que dans tous les cas le rétjimc imposé aux obè.fea est toujours un rér/ime insuffisant. Il suffit pour s'en convaincre de consulter le tableau suivant :

Maliùrcs Maliôrcs Matières albuminoïdcs. grasses, hyjlpocarbonécs.

Voit

Huiv.'v

KWslein

Œvivi

Ration nurmali- . .

ll>i

M. DrJARDiN-BKAUMKTz ajoutc : « Je commence par examiner avec grand soin le malade qui réclame mes soins j»our la cure de l'obésité, je constate s'il n'existe chez lui aucun vice organicjue qui explique ou complifiue cette o))ésité ; car, comme l'a fort bien fait remanjuer Boichari). dans un très grand nombre de cas, la pohsarcie constitue une maladie se<'ondaire. J'examine avec une granule attention le cœur et la circulation : la

dégénérescence graisseuse du cœur est, en effet, une complication qu'on retrouve souvent chez les obèses, et cette dégénérescence doit modifier dans une certaine mesure la rigueur de nos prescriptions. Une fois tous ces points acquis et après avoir vérifié l'intégrité des organes, je prescris le régime suivant :

1^ Régime de M. Dujaxdin-Beaumetz. — « Pour les boissons, ou le malade boit à ses repas ou il s'engage à ne prendre aucune boisson pendant ces mêmes repas. Dans le premier cas, je limite la quantité de liquide à un verre et demi, c'est-à-dire 300 grammes. Cette boisson se composera de vin rouge ou blanc coupé avec une eau alcaline (eau de Vais, eau de Vichy). Dans le second cas, le malade peut boire plus abondamment, mais, comme le veut Schwenninger, deux heures après avoir mangé : la boisson se compose alors de thé léger sans sucre. Je proscris absolument les vins liquoreux, les liqueurs, les eaux-de-vie et la bière. J'autorise dans certains cas le malade k prendre un peu de café noir à la fin du déjeuner.

« Pour les aliments, je repousse les aliments trop aqueux, tels que la soupe; j'autorise les œufs, le poisson, les viandes, les légimies verts et les fruits, mais je réduis à leur minimum les féculents.

« Pour le pain, j'ordonne surtout un pain léger et dont la croûte forme la plus grande partie, de manière à avoir un pain volumineux 'sous un poids réel très léger; la forme de pain dont je veux parler constitue ce pain en fiùte que l'on vend sous le nom de flûte de Peters. Défense absolue de la pâtisserie.

« J'exige que le malade pèse avec grand soin tous ses aliments et qu'il se tienne rigoureusement dans les poids que je vais fixer.

« Premier déjeuner à 8 heures : 25 grammes de pain ; 50 grammes de viande froide (jambon ou autre) : 200 grammes de thé léger sans sucre. Deuxième déjeuner, midi : 50 grammes de pain ; 100 grammes de viande ou de ragoût ou deux œufs (l'cLMif privé de sa coque pèse 45 à 50 grammes) ; 100 grammes de légumes verts ; salade ; 15 grammes de fromage ; fruits à discrétion. Dîner, à 7 heures, pas de soupe; 50 grammes de pain;

100 grammes de viande ou de ragoût; 100 grammes de légumes verts; salade ; 15 grammes de fromage ; fruits à discrétion. »

8*^ Traitement de M. Bouchard. — En s'appujant sur une série d'arguments cliniques et pathogénirfues. du plus haut intérêt, M. Bouchard arrive à traiter ainsi les obèses. Au début, une réduction énergique, pendant vingt jours. Le malade ne prend que 1.250 grammes de lait et cinq œufs répartis en cin<i repas chaque jour. Aucun autre aliment, aucune autre boisson. Ce régime, assez dur à supporter, qui provoifue une assez forte constipation, amène un notable amaigrissement et la disparition de plusieurs des infirmités de l'obèse (hyperhidrose, catarrhe, séborrhée, etc.). dette période terminée, on remet pendant plusieurs semaines l'obèse à une alimentation variée, tout en réglant avec parcimonie h\ quantité des boissons et dos mets.

Lecpiel de ces régimes convient-il do choisir ? Celui d'Ebstein doit être mis à i»art, et tant ([uc l'expérience n'aura pas prononcé à son ég;u'<L il ne sera tenté ([u'ajjrès l'échec des autres. Ceux-ci ont tous des traits communs : la réduction des boissons et (les alim(Mits ; ils comi)tent tous des succès à leur actif, à la condition (jue les malados persévèrent. Or. c'est là malheureusement ce (pii man(iue le i)lus. Au début du tniitement l'amaigrissement est notable, bientôt il s'arrête. Alors les obèses ne veulent plus se souniettre à (b's privations dont ils ne constatent plus la récompense imnié<liato dans la diminuticm rai)ido de leurs infirmités. Aussi il est bon do varier im peu la proscription : on faisant succéder les uns aux autres ces divers régimes, on leur fait lu'ondro pationco i»lus facilement et on arrive ainsi à les guérir. MalhourousiMncnt, mémo aju-ôs guérison, il faut continuer : car rien n'ost [»lus rré([uont ([uo les récidives.

])) Lks rk(;i.mks dans la <ioittk kt i.ks (îkavkllks

Il suflit d(; connaître léliologio do la goutte i)our connaître aussi le régime qui convient à ^-otto maladie, l/excès d'alimentation azotée combinée avec le défaut d'exercice et avec le sur-

ménage inteJiectuel est un des prindpmix facteurs de cette affection : les riandes ne seront donc données aux goutteux ([u'avec pareimonie, les viandes faisandées seront sévèrement proscrites. On ne donnera un régime plus tonique que dans les cas où l'anémie et Tasthesie menacerontle malade. Les spiritueux seront aussi éliminés.

Les mêmes principes 9eiH>nt appliqués au traitement de la gontte aiguë. « En dehors de certaines circonstances, une diète sévère est de rigueur. Mais comme l'appétit est parfois remarquablement consei'vé, il n'est pas toujours facile d'ohtenir l'exécution de cette prescription. L'expérience m'a montré que souvent les accès se prolongent au delà du terme ordinaire par ce seul fait que l'on n'a pas suffisamment tenu comjde de l'utilité de la diète. Ainsi, bon nombre de goutteux m'ont a[)})ris que leurs accès avaient généralement duré pliisieurs semaines. toutes les fois qu'on leur avait permis l'usage des substances animales, tandis qu'habituellement la maladie ne se prolongeait pas au delà de quelques jours, lorsque le régime alimentaire avait été convenablement réglé. » ((iAURoi). La Goutte, é<litiou française, p. 399.) Le malade sera donc soumis à l'usage ih^i^ boissons délayantes; décoctions d'orge, de gruau ou de pain grillé, du thé faible et des aliments farineux : pain, arrow-rool. sagou, tapioca, etc. O^^andla détente est produite, on permettra le thé de bœuf, puis le poisson blanc, enlln la volaille et la viande tendre. Le vin est souvent un agcyit provocateur de la gontte ; la Mère sera proscrite plus sévère»nent encore.

Pfeiffeu et Mkndklsolhx ont de la pathogénie de la goutte une idée dilTérentc : ils croient que l'acide uriijue vient iW^ nucléines de l'organisme, et qu'il est en rapport plutôt avec l'ingestion des sucres et des fécules qu'avec celle des aliments azotés. Aussi présentent-ils un régime tout à fait à rebours du régime classique. L'expérience ne s'est pas encore prononcée sur la valeur de leurs doctrines.

La gravelle urique et la gravelle oxalique sont des complications fréquentes, ou pour mieux dire, des manifestations fréquentes de la goutte. Aussi demandent-elles le même régime : les féculents, plutôt en purées qu'en grains ; les légimies frais

bien cuits, sauf Foseilie ; les fruits, pourvu qu'ils ne soient pas trop acides, seront autorisés; les viandes seront prises avec modération, pourvu que le malade fasse un exercice suffisant. Le cacao, le thé, les épinards particulièrement riches en acide oxalique seront tout i\ faits interdits dans la gravelle oxalique.

Au lieu de résulter d'un trouble de la nutrition générale, comme les précédentes, la lithiase phosphatique est le plus souvent sous la dépendance d'une inllammation des voies urinaires : vessie ou bassinet. Le régime ne comporte alors aucune autre indication spéciale (jue celle d'éviter les aliments riches en toxines, dont les déchets en s'éliminant par ces voies augmenteraient les lésions.

La lithiase biliaire peut, comme la gravelle urique, être une manifestation goutteuse, elle indique alors le même régime; mais elle est beaucoup plus souvent la conséquence d'\me cholécystitc infectieuse, suite éloignée d'une fièvre typhoïde ou d'une autre pyrexie ; et dans ce cas la désinfection des voies biliaires par le calomel ou les salicylates est bien plus importante que le régime.

E) Les régimes dans les dermatoses

Nulle série d'affections plus que les dermatoses n'est visiblement influencée par le régime. Bien que toutes ne relèvent pas du même vice originel de la nutrition, elles demanderont à peu })rès toutes l'exclusion des aliments à toxines très développées (gibiers faisandés, molluscjues, poissons de mer, crustacés) (|ui i)rovoqneut toujours de petites intoxications, des aliments salés (charcuterie, salades, viandes conservées, etc.) cpii diminuent l'alcalinité normale des humeurs, des aliments excitants (condiments, truffes, liipieurs, vins, etc.), qui troul)lent plus ou moins profondément les fonctions truphiques du système nerveux. C'est seulement au prix d'un régime sévère qu'on les verra céder au traitement local, aux api)lications de pommade, aux pansemcjits. Souvent, le régime seul suflit pour guérir ïacnc jmsUileuse de la face, chez les jeunes sujets, h la condition de maintenir la région malade dans l'asepsie et d'avoir

assez de patience pour attendre la gnérison pendant quelques mois. Souvent, dans V urticaire, les poussées n'éclatent que lorsque le sujet a fait un écart de régime. Dans bien des cas, malgré un traitement médicamenteux des plus sages, malgré im régime des plus rigoureux, des dermatoses graves, comme des psoriaris invétérés, des eczémas rebelles persistent indéfiniment ; les malades cependant restent fidèles à la prescription du médecin, l'expérience leur ayant appris qtie toute infraction amène un redoublement de prurit. Quelques cas graves d'eczéma très aigu, de dermatite exfoliatnce aiguc, de maladie de DuHRiNG, etc., commandent expressément la suppression du vin. et même le régime lacté intégral.

Enfin, nulle part plus que* dans les dermatoses l'idiosyncrasie ne se donne carrière : on peut relever les faits les plus bizarres : chez l'un, les fraises: chez l'autre, les glaces; chez celui-ci, la vanille provoquent constamment des énii)tions : ce sont là. choses imprévues, mais dont il est sage de tenir compte dans l'étude de chaque cas.

F) Les rkgimes dans les malauiks dl' cokuk

ET DES VAISSEAL'X

Les maladies du coeur et des artères sont très directement influencées par le régime alimentaire, puisque c'est de lui que dépendent en partie la quantité et la qualité de sang qui circule dans les vaisseaux. Un point sur lequel tout le monde est d'accord, c'est qu'il convient d'éviter les boissons alcooliqiics, les aliments fermentes, les viandes faisandées, en im mot, tout ce <iui est excitant et tout ce qui est toxicpic, de manière à irriter le moins possible la paroi interne des artères et à éviter cette hypertension active, prélude de l'artério-sclérose. Il est également entendu que les cardiopathes devront peu manger le soir, de manière à éviter le travail digestif dans la position horizontale, position qui fatigue le cœur. Mais pour le reste les médecins se divisent en deux camps : les uns avec (*]rtel préconisent le régime sec, les autres avec Hi-chard recommandent le lait : l'antagonisme n'est pas aussi radical qu'il le paraît :

chacun de ces régimes correspond k des indications différentes. Quand la cardiopathie se complique, comme il arrive si souvent, de dyspnée toxique, le lait est l'aliment de choix, parce que seul, il i)eut ouvrir le rein, éliminer les toxines et faciliter le travail du cœur en faisant donner les émonctoires. Mais si le ca.Mir est graisseux, si le rein mal irrigué ne peut plus suffire à ses fonctions, il peut y avoir danger à s'ohstiner dans le régime lacté : j'ai vu un hyposystolique qui, prenant par jour trois litres de lait, n'urinait environ qu'un litre et augmentait d'un kilogramme par vingt-([uatre heures, et cet accroissement de poids était dû, non pas à un emhonpoint progressif, mais à un œdème dont l'augmentation quotidienne correspondait au lait non éliminé. Dans de pareils cas, c'est au régime sec ({u il faudra recourir : donner peu de li(juides pour que les vaisseaux se désemplissent peu à peu, pour que la masse du sang diminue (cure de réduction). On verrait souvent, d'après OEhtkl, la diurèse augmenter, pendant les premiers jours du régime sec. Le médecin suédois compose ce régime surtout avec, (les aliments albuminoïdes ; c'est aller un peu loin; le régime lacté mixte sera évidemment préférable, c'est celui <{ui convient le mieux à l'hypertension artérielle avec dégénérescence du myocarde. Cette indication de réduire la quantité du sang dans les maladies artérielles est d'ailleurs bien anciennement connue ; c'est d'elle que s'ét^iit inspiré Valsalva en préconisant contre les anévrysmes de l'aorte des saignées multiples et une diète rigoureuse pour affaiblir le malade au point (|u'il ne puisse soulever le bras au-dessus du lit. On a depuis longtem[)s renoncé à ces exagérations dangereuses.

(î) Les régimes dans les maladies des reixs

On a abusé du lait dans l'albuminurie. Les indications en sont aujourd'hui mieux posées. Dans les néphrites airjw's infectietiscif, dans la néphrite à frigorc, dans les prodromes de Vécldjnpsie puerpérale, le lait est la condition sine qua non de la guérison et c'est h ces cas que s'applique tout spécialement le mot de Chhestien : « Le lait ou la mort. » Il est nécessaire que

le malade soit soumis à l'usage du lait ; il est surtout important qu'il ne prenne pas autre chose. Le lait sera administré par petites doses fréquemment répétées. Si le sujet est jeune et n'a pas de tare personnelle ou héréditaire, il guérira souvent et les analyses fréquemment répétées ne tarderont pas à signaler la diminution, puis la disparition de l'albumine. Le régime lacté sera ainsi maintenu trois ou quatre semaines s'il le faut ; puis quand l'albuminurie aura cessé, on reviendra très progressivement, très lentement à un régime mixte (potages au lait, œufs au lait, œufs à la coque sans pain, potages maigres) puis à un régime commun, d'où les aliments riches en toxines seront longtemps exclus.

Si au bout d'un mois l'albuminurie persiste, il ne faut pas renoncer à l'espoir de la guérison (j'ai vu des néphrites postvaricelliques guérir après quatre et six mois), mais il faut renoncer au régime laclé absolu. S'obstiner à soumettre le malade à cette diète, c'est l'exposer à un dépérissement fatal, à une dénutrition dont le rein lui-même finirait par souffrir. On instituera donc pendant longtemps le régime lacté mixte, avec les aliments que nous venons d'indiquer, en y ajoutant même des viandes blanches, des légumes frais, des purées. Mais les viandes rouges, les poissons, les mets fermentes seront proscrits. Dans les cas plus sérieux, le malade ne fera qu'un repas au milieu du jour, et prendra du lait le matin et le soir. Dans les cas plus bénins, il fera deux repas, celui du soir plus léger. Un pareil régime sera continué longtemps sans inconvénient.

Dans les néphrites chroniques de toutes variétés, qu'il s'agisse d'albuminurie cyclique, d'albuminurie niinima, de mal de Bright confirmé, le régime sera mixte dans les périodes calmes de la maladie et le lait sera réservé, comme diète exclusive, aux périodes d'insuffisance rénale et d'intoxication urémi([ue. Pour prescrire le régime lacté pur, on ne s'inquiétera donc pas du chiffre de l'albumine, mais de la quantité de l'urine, du chiffre de l'urée, au besoin de la toxicité urinaire ; et tant que ces facteurs seront normaux, on se bornera au régime mixte. Si le malade est particulièrement faible, ou ^ovxvy^

144 THÉRAPEUTIOUE DES MALADIES D'E LA XUfTMTION

même permettre de temps en temps de la viande rougei A une époque où Tou considérait la potasse comme l'agent possible des intoxications urémiques j'avais fait établir un tableau des aliments d'après leur teneur en potasse, et je ne permettais à mes brightiques que les aliments pauvres en cette substance, mais je ne crois pas avoir obtenu de résultat sérieux.

H) Les régimes dans les maladies du foie

Les mêmes considérations s'appliquent à la diététique dans les maladies du foie : aliments non toxiques, non fermentes, voilà ce qu'il faut essentiellement rechercher. Lelait sera donc la nourriture par excellence pour les malades atteints d'ictère grave, d'ictère infectieux bénin, affections assez courtes pour que l'on puisse se contenter de ce régime pendant toute lem* durée. Sil s'agit d'affections chroniques, de cirrhoses, les mêmes objections peuvent être faites au régime lacté absolu et indéfini que pour les néphrites chroniques. Cependant en persévérant longtemps, Semmola et quelques autres médecins ont réussi il les guérir, à la condition de commencer le traitement dès le début. L'iodure de potassium et les ponctions précoces de l'ascite complètent alors le traitement.

1) Les HKdlMES DANS LA NEURASTHÊXIE ET l'hYSTÉRIE

L'engouement de nos contemporains pour les sports les plus viohnils a fîiil oublier à tous, même aux médecins, les sages lirêceptes de la diéléli(iue hippocrati(juo, et on s'est laissé aller à prescrire aux névrosés les exercices physiques et l'eii- Iralnement iiuisculaire. De telles prati(|ues ne sont bonnes que pour les convalescents ou les gens déjà guéris. Elles sont l'àcheuses [»()ur les malades : chose curieuse, la réaction contre l'abus (lunu)uvement nous est venue d'Améri([ue. Weir Mitchkll a montré (|ue dans la santé parfaite, il doit y avoir autour des muscles une couche normale de tissu adipeux et (jue îieiuasthvnujues et htjsli'fûiues maigres devaient avant tout autre traitement être justiciables de la diététicpie. Il les soumet donc à

un traitement assez complexe, comprenant en première ligne l'isolement, puis le repos absolu au lit, rélectricité faradique et le massage, mais comprenant comme élément essentiel l'alimentation et même la suralimentation. Après quelques jours de régime lacté, il prescrit une nourriture de plus en plus riche, arrivant progressivement à trois repas complets, deux litres de lait et une livre de viande de bœuf crue. En hiver, il donne en outre l'huile de foie de morue. Cette restauration du sang, de la graisse organique, cette réparation régulière du système nerveux par la suralimentation est tout à fait d'accord avec ce (jue l'urologie nous apprend sur la dénutrition des névropathes. Combinée avec les autres parties du traitement de W. MiTCHELL, elle a donné les plus brillants succès.

GlIAPITRK III

§ 1. — Oxygène, ozone, air stérilisé

L'oxygène est le corps le plus immédiatement nécessaire à notre existence; la vie est compromise dès (jue le renouvellement de l'oxygène du sang est suspendu pendant quelques minutes; parfois même ([uelques secondes. Ce gaz et l'air res-^ [jirable dont il est l'élément essentiel méritent donc une étude approfondie au point de vue du traitement et de la prophylaxie des maladies, mais c'est à l'hygiène plutôt (lu'à la thérapeutique cpie ressortissent les plus intéressantes de ces questions. Pureté de l'air, qualités de l'air suivant les climats, les altitudes et les saisons, cures d'air, changements d'air, renouvellement de l'air dans les chambres de malades ou dans les hopitau.x, aéra tion, ventilation, etc., tous ces sujets ([u'un médecin doit connaître à fond, pour traiter ses malades restent en dehors du cadre de cet ouvrage. Sur ces derniers points, en effet, le rôle

PRÉCIS DE THÉUAPELTigCE. I. ^

d46 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE LA NUTRITIOX

du médecin est d'établir son malade dans les conditions physiologiques les plus parfaites, de leur permettre de réaliser presque idéalement les conditions normales d'une bonne respiration, et tout cela est strictement de l'hygiène. L'air respirable et l'oxygène ne doivent être étudiés au point de vue thérapeutique que lorsqu'ils sont administrés, comme de vrais remèdes et en vue, non pas d'assurer le fonctionnement normal de la respiration, mais de combattre une série de phénomènes morbides ou une maladie. Ils peuvent être utilisés d'un assez grand nombre de façons.

1^ Rôle physiologique. — Le rôle physiologique de l'oxygène mélangé à l'azote atmosphérique ne saurait être étudié ici, cette histoire est celle de la respiration elle-même. Employé pur ou mêlé à l'azote dans des proportions ou sous une pression dilTérentes de l'état normal, il paraît avoir une action spéciale. Suivant Beht, il serait absorbé en quantité croissante, à mesure (jue sa proportion s'accroît dans le mélange jus([u'à 42 p. 100; suivant Kraft, même pur, il n'est pas absorbé en plus grande quantité que dans la respiration naturelle, ainsi qu'en témoigne le défaut d'augmentation du chiffre de l'urée Pour les uns, c'est un excitant, presque un enivrant ;. pour les îiutres, c'est un sédatif et pres(pie un hypnagogue. Absorbé en trop grande abondance, il amène Wqhicc par inertie momentanée du centre respiratoire, ([ui a besoin d'être exctité par l'aride (•arboni(iue pour mettre en mouvement les ngents inspirateurs. (les études expêrijneutales, intéressantes inronq)lètes encore, n'ont i»u iixer le médecin sur la valeur thérapeutit|ue des inhalations d'oxygène. Celles-ci sont en cH'et une ressource sui)rême dans une série de cas, et un adjuvant utile dans beaucoui) <l autres.

2" Préparations; technique des inhalations. — L oxygène j>eut être préjiaré exleni[)oranément par le prorêdê du bioxyde de manganèse ou du chlorate de potasse, et enfermé dans des sars de caoutchouc. Mais il est plus commode de se servir des grands récipients de 200 litres d'oxygène comprimé (pie l'on

trouve maintenant dans le commerce, et avec lesquels on remplit un sac de caoutchouc de 30 litres. Ce sac est mis en communication avec un flacon laveur où le gaz barbote avant d'être amené au nez ou à la bouche du malade à laide d'un long tujau flexible que termine une canule ou un masque perforé. Une poire à double soupape permet de régler le débit de gaz. Lorsque le malade est assez vigoureux encore, il fait lui-même l'aspiration de l'oxygène; on doit lui recommander de ne pas trop précipiter les mouvements respiratoires; lorsqu'il est dans le coma, on se contente, par une pression régulièrement r\iJimée de la poh*e en caoutchouc de projeter du gaz dans le nez ou la bouche, en réglant autant que possible cette projection sur les mouvements respiratoires du sujet.

Telle est la pratique des inhalations d'oxygène, (jui peut être prescrite soit à raison de cinq à dix minutes toutes les heures ; soit en se guidant sm* les menaces d'asphyxie ou les crises de suffocation présentées par le malade. Certaines personnes les supportent mal ; d'autres, très nerveuses, ne pouvant s'empêcher d'accélérer leur respiration, en sont réellement fatiguées, beaucoup en éprouvent un grand soulagement, un véritable bien-être. J'ai vu plusieurs malades se plaindre de la sensation de froid (jue leur cause le courant d'oxygène sortant avec rapidité du tuyau. Cet inconvénient peut être atténué en remplissant d'eau très chaude le flacon laveur ou mieux en immergeant le tuyau de caoutchouc dans un vase plat rempli d'eau chaude.

30 Indications thérapeutiques. — Dans les cas d'asphyxie rapide ou subite, accidentelle ou provoquée, l'oxygène ainsi administré rend les plus grands services, i»ar exemide dans les accidents chloi'ofonniques ', dans les suffocations inip les r/az toxiques ou méphitiques, après la subinersioUj la strawjulation, dans les empoisonnements par la morphine ou par toute autre substance capable de paralyser les muscles inspirateurs, en un

* M. Chavannaz, en piuticiuant dos inhalations d'oxygène à ses opérés avant leur réveil, réussit le plus souvent à les préserver des vomissements post-clUoroformiques.

Ii8 THÉRAPEUTIQUE DES MALADIES DE LA NUTRITION

mot dans tous les cas où nous avons vu utiliser la respiration artificielle. 11 est avantageusement associé à ces manœuvres et donne des résultats plus rapides. Qu'il agisse par absorption et par régénération de l'hémoglobine réduite, qu'il agisse par excitation de la surface pulmonaire, peu importe : ce qui est certain, c'est que, sous son influence, la cyanose diminue, le visage perd l'aspect angoissé, le pouls se relève, et les craintes de mort imminente se dissipent.

11 est également utile dans les circonstances où la surface respiratoire se trouve réduite par une compression excessive ou rapide du poumon {pneumothorax, pleurésie purulente, etc.). 11 peut permettre dans ces cas de préparer et d'attendre une intervention chirurgicale libératrice.

Dans les asphyxies lentes, le rùle de ces inhalations est plus complexe ; dans la cyanose qui accompagne les cardiopathies ou remphysème pulmonaire très étendu, elles semblent favoriser le dégagement de CO* ; elles ont été aussi recommandées dans la période terminale des pneumonies, mais elles ne constituent alors (|u'une bien précaire ressource. D'après Robson^, il y aurait une grande différence dans ces cas entre l'oxygène froid et l'oxygène chauffé ; celui-ci serait un remède précieux, celui là un remède dangereux.

La valeur thérapeutique des inhalations d'oxygène dans lesmaladies infectieuses et dans les maladies de la nutrition est encore discutée. A. Uobi>' les emploie avec avantage chez les If/phiqucs légèrement cyanoses ; on les a conseillées dans le diabi'te, ïurémie, Yobésité, avec l'espoir, souvent bien peu réalisé, d'augmenter les combustions. lndi(iuécs par IIayem dans le traitement de la chlorose^ elles ont été étudiées à ce point de vue par Hervé 2, qui a vu sous leur influence (4 inhalations par jour de 15 litres chacune) le nombre des globules augmenter ainsi (jue la richesse du sang en hémoglobine.

Enfin elles ont été conseillées dans les vomissements incoercibles de la grossesse, cette complication où tout peut réussir

' RousoN, Diit. med. Journal, 1896, t. II.

* Hervé, Journal de médecine de Bordeaux, 1897.

comme tout peut échouer, et M^^*' Landais * préconise avec insistance le mélange d'un peu d'oxygène i\ l'air des couveuses dans lesquelles on enferme les enfants débiles ou prématurés.

49 Usagées de l'ozone. — Les bons effets obtenus ou espérés de l'oxygène devaient naturellement amener à essayer l'ozone. Labbé et OuDiN traitent avec succès, par les inhalations d'ozone, 38 cas de tuberculose pulmonaire, et, à leur suite, ce procédé est étudié çà et là, surtout par Morton {New-York med. Journ., 1894). Excellent antiseptique, l'ozone laisse cependant échapper nombre de microbes, son affinité pour les substances organiques dissoutes dans les liquides l'amenant k les oxyder, puis ii les précipiter sous forme d'un coagulum qui entoure les bactéries dune couche protectrice. Cette propriété, bien connue et bien utilisée, permettra peut-être de retirer de l'ozone de grands avantages. Agent très excitant des muqueuses et du système nerveux, il est redouté par quelques praticiens qui l'accusent de provoquer ou d'augmenter les phénomènes inflammatoires des voies respiratoires. Ses indications et contre-indications dans la phtisie ne sont pas encore nettement dégagées.

On peut l'employer dans ces cas de plusieurs façons : inhalations d'air ozonisé à I/IO*' de milligramme par litre ; producti(m d'ozone à quelque distance de la face du malade par des piles électriques de petite dimension (Ruhmkorff ou Lêclanché), ozonisation de l'air par de grands appareils électriques et circulation de l'air ozonisé dans de grandes galeries où peuvent séjourner les malades.

5^ L'oxygène comme topique. — L'oxygène est un antiseptique d'une grande activité ; s'il ne détruit pas tous les microbes, si en particulier il semble ne gêner en rien la pullulation des staphylocoques, il est mortel pour les streptocoques. Aussi a-t-il été conseillé et appliqué avec succès dans le traitement des suppurations et des plaies. Mêlé à parties égales à de lair pur, et introduit dans une narine, l'autre étant obturée, il

* >!"• Landais, Thèse de Paris, 4893.

a donné d'excellents résultats dans lozène (six séances quotidiennes dune denii-Iieure chacune) : il aurait niénie jnu'ri la suppiu'alion des sinus *. Pom* les plaies des membres, on a imaginé de les enfermer dans des ludtes ou des appareils peu compliqués et de faire circuler autom* d'eux un courant d'oxygène sous une pression très modérée. Les résultats, au point de vue de l'analeésie, de la rapidité de la guérison, de l'aspect des cicatrices ont été très satisfaisants, lis seraient également bons dans les cas de gangrène spontanée par oblitération artérielle ou par dialiète. lorsqu'on juge l'intervention chirurgicale inopportune.

6^ L'eau oxygénée. — L'eau oxygénée a été employée dans bien des circonstances diverses. Malheureusement, ce nom désigne deux li<iuides bien «lilTérents : l'im, le bioxyde d'hydro- 'jènc, est un composé à proportions définies, résultant de l'action de l'acide «Idorhydrique sur le bioxyde de baryum ; l'autre est une stdution d'i»xygcne dans de l'eau sous ime pression de sept ôu huit atmosjdiérçs. et trop souvent, les auteurs ne sont pas assez oxpliritos ]»our désigner i-clles qu'ils ont employée. Cependant, «'est bien la première qu'ont pres<M*ite Gallois et Bonnet dans les vomissements ini^^erriblcs de la grossesse ou de la phtisie, et dont ils ont <ddeuu de grands succès. La dose est d'une cuillère»* a soupe d'eau «♦xvgéufH» dans un litre d'eau que l\*n Indt aux ri*]»as av.v ilu vin. Mais c'est sans doute la =«r-ronde '|iii n <''té c«.-;Éyiv roniuic agent hémostatique. On ^^ni]»lMiô «Ml i.'lî.'t «l»' r«-:iii tenant en -t»Intion de 3 à 12, 15 et 20 j'«i- si-n v.'innie .rn\y:2..^iio : «>n i-n inihibc de petits tampons ■i l'Uî't/- et '-!•> t:iiiii*«.n<. ]»4.i'té> ;ni iMi!ta<-t,de la muqueuse utérine <ni d»'la iMUiMit.Mi>.* na-ale. arrêtent i«rc>que instantanément Jr^ li''jji"rr;ii:i«>. l ne ''^«Miuie .linuidante se ilégage, le saii|r se '•r.a::ul.'. r.-,..ideJiient >«.\ et i] nen r.'-uHe ni lélidité ni s*ip-

l'Jil-Hti'Ml.

7' Iigecûons d'air stérilisé dans les séreuses. — L injec-

' St.. kFF:. .Vf'/-)' ■.•/. •uea. Jon-^ual. a^'ût 1896.

LES MÉDICAMENTS SPECIAUX DE LA NUTRITION loi

lion d'air dans lu tunirnie vaginale tentée par Manirri et Gimbkrnat, pour le traitement «le l'hydroeèle (thèse de Billot, Paris, 1851), est le premier essai do ce mode de traitement. Plus tard, Bknxet et PoLLOK, en Angleterre, essayèrent la perflation de la plèvre, sorte de lavage par lair des pleurésies pm-ulentes. Mais celte pratique ne sosl un peu généralisée que lorsque des chirurgiens, ayant incisé des péritonites tuberculeuses, croyant avoir une lumem* à enlever, Virent leurs malades s'améliorer ou guérir à la suite de cette intervention. Mosktig-Moorhok, Potain, Folet, Picot et bien d'autres, essayèrent avec des succès variables l'injoction d'air stérilisé ou d'oxygène dans les cavités séreuses. Cette prati(|ue donne d'assez bons résultats dans la péritonite tuberculeuse avec épanchement, elle retarde manifestement la reproduction du liquide ; il en est de même pour l'ascite de la cirrhose. Le gaz introduit dans le péritoine se résorI)e assez Icntomont et pont donner lieu à quelques doulcTU's.

Dans le pneumothorax, dans le pyopneTunothorax, il peut y avoir intérêt à substituer au contenu pathologique de la plèvre une certaine ciuantité d'air stérilisé, ou même d'air pris dans la chîimbre des malades, air qui n'a point les propriétés septiqiies si redoutées autrefois. L'injection d'air dans les méninges par la ponction lombaire pour les méningites a donné des résultats déplorables. Elle n'a pas été reprise pour l'hydrocèle, et n'a jamais été essayée dans la péricardite (Thèse de Brial, Bordeaux, 1898). Enfin Hamond dit avoh* fiiit avec succès des injections d'air stérilisé dans des vessies atteintes d'inflammation tuberculeuse.

Les inflammations tuberculeuses des séreuses semblent plus que d'autres, JTisticiables de ce mode de traitement, qui a pu amener des améliorations et même des guérisons. Le gaz (employé devra être injecté avec prudence et lenteur, en volume toujours inférieur au volume du liquide ou du gaz extraits au préa bible. On peut injecter soit de l'air filtré sur ouate et stérilisé, soit de l'oxygène pur, soit de l'air extérieur n'ayant subi aucune préparation. Ce dernier, quelque illogique que cela puisse paraître, n'a pas donne de moins bons résultats (pie les deux autres. On peut aussi se servir avec avantage d'air qiie

Ton a fait J)arboter dans un liquide antiseptique volatil (solution pliéniquée, teinture d'eucalyptus diluée, etc.). La technique est des plus simples : par une tubulure évtasée ^ ^ extérieurement en un large entonnoir, on

verse une solution de sublimé dans un flacon plein d'air stérilisé. Celui-ci s'écoule alors par un tuyau de caoutchouc fixé par l'un de ses bouts à une seconde tubulure, et par l'autre il la canule (|ui communique avec la cavité sércTise (appareil de Soulard, thèse de Brial. p. 107).

L'action de ces injections gazeuses a été très diversement interprétée (action antiseptique, action spéciale sur les microbes anaérobies, irriCation, etc.), sans qu'aucune opinion ait pu prévaloir.

Fig. 1.

Fer ET SES composés

Très étTidié autrefois, très décrié plus récemment, le fer est redevenu de mode ces dernières années et a de nouveau sollicité l'attention des physiologistes et des médecins.

1® Fer organique normal. — Il fait partie intégrante de notre organisme, et existe dans les globules rouges du sang où il constitue un des éléments essentiels de l'hémoglobine. 11 y existe sans doute à l'état de combinaison organique, car il n'est pas décelé par les réactifs qui révèlent habituellement sa présence dans les composés inorganiques. Hayem, dans son beau livre sur le sang et ses altérations, a calculé que le chiffre total du fer contenu dans le sang est d'environ 3 gr. 50.

Ce n'est pas seulement ce liquide qui contient du fer. Ce métal se retrouve, sinon en abondance, au moins en quantité très appréciable, dans le foie, la rate, la moelle osseuse, c'est-

à-dire dans l'appareil hématopoiétique ; on le trouve encore dans les sécrétions du foie, du pancréas et de l'estomac ; enfin, en quantité infinitésimale, dans l'urine et même la sueur.

2^ Rôle du fer dans l'organisme. — Ces faits d'ordre purement chimique et matériel sont acceptés de tous. Le désaccord commence quand il s'agit de saisir le rôle du fer et son évolution dans l'organisme. L'hémoglobine fixe l'oxygène de l'air inspiré et le transporte ensuite dans l'intimité de nos tissus ; mais quel est le mécanisme intime du phénomène ? On ne saurait encore le dire. Ce que l'on peut affirmer, c'est que l'hémoglobine est l'agent indispensable de cette fixation, que le fer est un élément nécessaire, sans lequel l'hémoglobine perd ses propriétés, et que la capacité absorbante du sang pour l'oxygène est en raison directe de sa richesse en hémoglobine. L'hémoglobine est différente suivant les espèces animales ; pour chaque espèce elle forme un composé parfaitement défini.

Comme toute combinaison chimique organisée et vivante, l'hémoglobine doit se renouveler ; celle qui existe dans notre sang à un moment déterminé s'use et se décompose par son fonctionnement môme et doit être remplacée en quantité égale par une hémoglobine nouvelle. Il faut donc trouver dans notre organisme quelle est la porte d'entrée et quelle est la porte de sortie du fer. Chez l'adulte à l'état normal, c'est avec les aliments que le métal est apporté. Dans des analyses bien souvent reproduites, plus souvent peut-être reproduites que contrôlées, BoussiNGAULT a démontré que la ration journalière du soldat français contenait environ 6 centigrammes de fer, et cette minime proportion semble suffisante pour réparer les pertes ducs à l'usure quotidienne. Rapprochant ce fait de la présence du fer dans les organes ou les liquides dans lesquels sa présence a été signalée, on a pu penser que le fer s'accumulait dans le foie (comme le fait le sucre sous forme de glycogène) pour y être repris au fur et à mesure des besoins de l'organisme et reconstituer incessamment l'hémoglobine. Celle-ci, en se détruisant, s'éliminerait par le suc pancréatiiiue, le suc intestinal et surtout la bile dont elle formerait en repassant par le foie la

154 THÉB.VPEUTIijUE DES MALADIES DE LA XCTSITIOX

matière colorante. Mais ce n'est là qu'une vue de l'esprit, fort ingénieuse, mais point démontrée. Le rôle de la rate reste obscur dans cette théorie. Pour M. Dastre, le fer existe dans le foie en proportions définies, il y remplirait un rôle d'oxydation et ne serait point là seulement à l'état de réserve. Le seul point démontré, c'est que ce métal s'élimine normalement par les voies digestivcs. Car des animaux, nourris de substances soigneusement privées de fer, sont devenus anémiques, en continuant à rendre pendant les premiers temps de l'expérience des matières fécales contenant encore ce métal. L'élimination par l'unne pjirait accessoire et insignifiante.

Obscure dans l'organisme de l'adulte, l'évolution du fer est jdus obsciu'e et plus cui'ieuse encore chez le nouveau-né. L'enfant vient au monde avec une certaine quantité de fer ; et le lait maternel, (fui va pendant plusieurs mois constituer son unique aliment, est d'une pauvreté excessive au point de vue ferrugineux. Or, pendant cette même période, l'eniant va croître, son sîuig se doublera, se triplera en quantité, renouvellera et accroîtra son hémoglobine, sans qu'il soit possible, chiffres en mains, de justifier cette surproduction par la quantité de fer c|ije lui fournit l'allaitement. 11 faut donc croire avec Bunge, a qui l'on doit ces recherches, que le jeune enfant a quelque part une réseiTC de fer : et cette notion est un argument en faveur de la théon'e de renimagasinement dans le foie, sans en être une preuve irréfutable. Allant plus loin, Binge pense que, suivant les lois iiiystérieuses de sa future fécondité, la jeune fille, au moment d<; la puberté, commence elle-même à faire des j-éserves de ïar, en prévision des enfants quelle aiu'a plus tard, et que les troubles occasionnés par ce travail expliquent la [)a(iiogénie de la chlorose.

3*^ La chlorose. — Dans cette maladie en effet un des éléments essenti<ds est la pauvreté du sang en globules, et, comme l'a vu si justement IIayem, la pauvreté des globules en hémoglobine. Lu patliogéuie de cette anémie spéciale est mal connue : elle peut se rattacher directement k la puberté, comme le croit DiMJK, ou encore provenir de rinsuflisance d'absorption du fer

alimentaire par un estomac et un intestin dyspeptiques ; ou enfin être due A une véritable intoxication par rétention du sang menstruel chez les aménorrhéiques. Toutes ces explications, et d'autres encore, sont vraisemblables. Mais quelle que soit la vraie, le fer fait défaut, et il en résulte des troubles de respiration et d'oxydation très importants, troubles qui pourraient persister même après la suppression de la cause, si l'on ne renouvelait pas activement la provision de fer de l'organisme. Insuffisant dans la chlorose, ce corps existe-t-il quelquefois en trop grande abondance. Y a-t-il des maladies par excès comme il y en a par défaut de fer? Elles ne semblent pas exister, en dehors de certains abus médicamenteux dont nous am'ons à parler plus bas.

4*^ Absorption des composés ferrugineux. — La quantité de métal contenue dans nos aliments est tellement minime ([ue si l'on juge utile d'augmenter le fer de l'organisme, il faut absolument le donner sous une autre forme et administrer soit du fer en njiture, soit des composés ferrugineux. Mais ici une question se pose immédiatement : ce fer médicamenteux est- il absorbé ? De longues polémiques ont été échangées et suffiraient à remplir plus d'un volume. Le principal argument des adversaires de l'absorption est que Ton trouve dans les matières fécales autant de fer qu'on en a fait prendre au sujet ou à l'animal, argimient spécieux, car nous savons que même un animal privé de fer en élimine par la bile. Il est donc fort possible que le fer médicamenteux ingéré soit absorbé, circule dans l'organisme et s'élimine enfin avec les fèces, de telle façon (ju'on en trouve à la sortie autant qu'à l'entrée, sans que l'on puisse aflirmer pour cela qu'il n'a pas franchi à un moment donné la muqueuse intestinale. D'ailleurs en étudiant le contenu de l'intestin sm* différents points du tractus, Wild a trouvé que dans l'iléon et le jéjunum il y avait toujours moins de fer que dans le cjecum et le côlon ; Gaub a constaté qu'après ingestion de ce métal, la muqueuse du duodénum était incrustée de particules ferrugineuses qui l'avaient à moitié franchie et étaient prêtes à tomber dans la circulation ; enfin il en a relevé

des traces abondantes dans le canal thoracique, preuve indiscutable de son absorption par le chvHfère central des villosités intestinales. Que l'absorption du fer médicamenteux soit difficile, lente, fâcheuse, même pour l'intestin, qu'on a représenté comme cautérisé par cette substance, c'est possible, quoique le tableau soit bien poussé au noir ; mais elle existe, le fait est indéniable.

Peut-on admettre avec Bunge que le fer médicamenteux n'a d'autre rôle que de s'emparer du gaz sulfliydrique produit dans l'intestin, de le précipiter sous forme de sulfure et de libérer ainsi le fer alimentaire qui pourrait s'absorber î Cette explication du rôle du fer réduit à n'être plus qu'une sorte d'agent d'antisepsie intestinale, est réellement subtile, et ne rend pas compte de l'imprégnation de la muqueuse si bien vue dans les expériences de Gaub.

Quel que soit le composé ferrugineux introduit dans l'estomar, il semble avéré qu'à la suite de transformations, le fer soit absorbé sous forme de composé organique, albuminate de fer. Le protoxyde et les protosels de fer se prêtent mieux à cette combinaison, et la pratique apprend en effet que ce sont les préparations le plus facilement utilisal)lcs.

Une fois entré dans la circulation, le fer va s'accumuler très probablement dans le foie, la rate et la moelle osseuse. A quel moment et par quelles combinaisons dovicnt-il de l'hémoglobine ? C'est là un des mystères de riiématopoièse. Plus tard, quand les globules se renouvellent ou se détruisent, le fer est éliminé soit i)ar la bile, soit à travers la muqueuse intestinale à la faveur de l'exode des leucocytes (diapédèse) ; quoi (ju'il en soit, on le retrouve dans les fèces.

6^ Effets physiologiques. — Ses effets sur l'organisme varient suivant la préparation employée et sTiivant l'état du sujet qui en fait usage. Il irrite incontestablement lestomac et Trousseau et Pinoux recherchaient quehjuefois cette action, en choisissant les composés de fer dont l'absorption est la plus difficile. Il est certain que le fer excite la sécrétion gastrique, ce qui est avantageux chez les hypochlorhydriques et les anachlor-

hydriques, mais ce qui est très fâcheux chez les hyperchlorhydriques. De là sans doute les gastralgies si douloureuses observées €^ la suite d'un usage trop prolongé de ce remède. La constipation opiniâtre est Tétat habituel des personnes soumises à cette médication, à moins que certaines préparations insolubles ne finissent par constituer de vrais corps étrangers qui irritent la muqueuse intestinale et provoquent la diarrhée.

La saveur des préparations ferrugineuses est styptique et astringente. Sous letn* influence les dents noircissent.

La température ne s'élève pas (Hayem). La tendance aux congestions a été signalée, puis niée. 11 semble en réalité que l'usage de certaines eaux naturellement ferrugineuses (Forges) provoque une sorte de pléthore accidentelle. Les composés pharmaceutiques n'ont pas la même action, sauf sur les hémorragies cataméniales qiii sont assez rarement au.gmentées par leur usage, mais dont la coloration est beaucoup plus accentuée.

Le fer exciterait les fonctions génitales.

6^ Usages thérapeutiques. — On pourrait penser à priori que le fer est indispensable dans toutes les anémies, et en particulier dans celles qui succèdent aux grandes hémorragies. Il n'en est pas ainsi. Après une forte perte de sang, l'héinoglobine est en quantité insuffisante, mais l'organisme conserve une réserve de fer pour la reconstituer et les globules qui vont naître n'ont aucune tendance à se détruire. Voilà pourquoi les anémies par hémorragies peuvent guérir sans les ferrugineux; ces composés peuvent en pareils cas être utiles, ils ne sont pas nécessaires.

11 en est de mémo dans les anémies des convalescences, et souvent alors l'obligation de ménager l'estomac et de réserver les forces de cet organe pour la digestion des aliments plutôt que pour celle des remèdes amène à surseoir à l'emploi de ces derniers. Dans Vanémic syphilitique, dans Vanémic palustre, le fer peut trouver sa place, mais les effets temporaires qu'il produit sont incessamment contre-balancés par l'action persistante de la cause pathogène, et c'est à celle-ci que devra avant tout s'adres-

ser le médecin par les remèdes spécifi(|ncs (mercm'e, quinine, etc.). On peut d'ailleurs quelquefois associer ou alterner les uns et les autres.

Uanèmie tuberculeuse, pré tuberculeuse même, a été le sujet de bien des discussions. Doit-on donner du fer aux tuberculeux, ou le leur refuser? Il est certain que les premiers effets du remède sont heureux : la pâleur diminue, les forces s'accroissent, l'appétit augmente. Mais il arrive souvent (fu'une hémorragie abondante vient brusquement faire cesser rillu.sion et ({u'à partir de ce moment la tubercuh)se se développe avec rapidité. C'est là le jugement porté par Thocsseai' et le fer ne s'est pas relevé sur ce point de cette condamnation, malgré quehiues ju'otestations isolées. J'ai vTi pour ma part un jeune homme, atteint d'une anémie ti'ès suspecte, avec suJ)matité au sommet gauche, qui a eu de petits crachements de sang tout le tcm])s que sa famille, malgré mes conseils, s'est obstinée à lui donner du fer. Ils n'ont cessé qu'avec la sujjprcssion ilu remède et n'ont pas reparu. L'enq)loi du fer semble donc dangereux dans l'anémie tuberculeuse.

Il ne faut pas cependant pousser à l'excès cette proscription. Depuis de longues années, le fer a été prescrit avec succès dans la scrofule, sous forme i)arti<'ulièrement d'iodure de fer. Sous son iulluence bienfaisante, bien des malades ont vu diminuer leurs adénopathies cervicales, se régulariser la circulation lymphatique, la face perdre sa bouffissure spéciale, en un mot la maladie s'améliorer, et cela sans aucun elfet f<\cheux, du côté de la circulation pulmonaire. Or, nous savons aujourd'hui que ces lésions scroluleuscs ne sont en réalité (pie des lésions tuberculeuses ; seulement elles sont pauvres en bacilles et peul-èlre moins virulentes que les tubercules piilmonaires. Ceci s"appli(pie également aux lupus et aux tuberculoses osseuses (mal de Pott, tumeurs blanches, etc.). C'est <lonc la tuberculose i)ulmonaire, et non la tuberculose en général: c'est la tuberculose riche en bacilles virulents et non la tuberculose à bacilles rares (jui se trouverait mal de la médication ferrugineuse. Ces données, qui reposent uniquement sur des faits cliniques, auraient besoin du contrôle de l'expérimentation.

LES ItBDICAMENTS SPECIAUX DE LA NUTRITION JoO

Le fera été autrefois conseillé dans V albuminurie des jeunes filles, dans ce que nous appellerions aujourd'hui le chloro-briglitisme, et paraît y donner d'heureux résultats. Dans les cachexies chroniques (cancers, intoxications d'origine rénale, intoxications professionnelles), il a des effets utiles, mais bien restreints îiu regard de l'influence sans cesse aggravée de la cause pathogène de ces anémies. On peut cependant le donner à la condition expresse de surveiller l'état des fonctions digestives et de le cesser dès qu'elles commencent à péricliter. Dans Vanémie saturnine, il a été administré avec plus d'avantages, i)eut-étre, parce qu'en même temps on soustrait le malade aux causes d'empoisonnement, peut-être aussi parce que le fer s'élimine en quantité appréciable par la peau et facilite ainsi la sortie du plomb par la même voie (^) (Dumoulin, de (iand).

Uanémie pernicieuse progressive est améliorée par le fer, seulement dans les premières périodes. Mais c'est, avant toutes choses, dans la chlorose que le fer trouve son emploi. « Il en est le médicament par excellence, et en quelque sorte le spécifique. » (Hayem.) Dans cette affection, le sang est pauvre en globides, et les globules pauvres en hémoglobine. Le fer la guérit en deux temps : dans une première phase, les hématies s e multiplient; dans la seconde, elles reprennent progressivement leur taux normal d'hémoglobine. Les pertes de l'organisme en matériaux ferrugineux sont tellement considérables qu'il ne paraît guère possible de guérir cette maladie sans le secours de cette médication.

Sans entrer dans les détails du ti*aitement complet de la chlorose, il faut ajouter que le régime et l'hygiène sont d'une haute importance : air pur, et au besoin inhalations d'oxygène» absence de surmenage, de fatigue et même repos complet, alimentation simple et saine et d'où Ton supprimera tous les excitants (liqueurs, vin pur, etc.), surveillance exacte des fonctions digestives, telles sont les prescriptions qui devront en général compléter hi médication ferrugineuse.

T^' Effets spéciaux de certains composés ferrugineux.

— En dehors de leurs propriétés communes à tous les sels de

fer, certains composes ont une action spéciale, c'est le perchlorure de fer et le tartrate ferrico-postastique et l'hvdrate de peroxyde de fer.

Le perchlorure de fer k très faible dose coagule le sang extrait des vaisseaux. Cette propriété, connue depuis longtemps l'a fait utiliser comme agent hémostatique. Tout à fait insuffisant quand il s'agit d'une hémorragie par un gros vaisseau, le perchlorure arrête facilement les hémorragies capillaires. De h\, In popularité de son usage pour combattre les épistaxis, les hémorragies buccales, etc. De h\, son emploi trop fréquent par les pharmaciens appelés î\ donner les premiers secours en cas de blessure. Si l'écoulement sanguin s'arrête, cet avantage que bien d'autres moyens auraient pu obtenir est compensé par de graves inconvénients : coagulation des subtances albuminoïdes et même mortification de la surface des plaies, impossibilité de la réunion par première intention, par suite, suppurations prolongées, cicatrices, etc. Dans les cas où le perchlorure serait porté au contact d'une veine ouverte, le caillot formé dans le vaisseau pourraitdevenir migrateur et causer la mort parembobolie (Manquât). Cet agent doit être rejeté du traitement topique des hémorragies traumatiques et employé avec discrétion dans les hémorragies des muqueuses. Dans certains cas de cancers ulcérés, il constitue pourtant une ressource qu'on ne doit pas dédaigner.

Les solutions de ce sel ont été à diverses reprises conseillées en api)li('ations sur les fausses membranes diphtériques adhérentes ; leur usage à ce point de vue est abandonné.

On a voulu utiliser à l'intérieur les propriétés hémostatiques du perchlorure. Bien «jue dans l'estomac il se transforme rapidement en protochlorure, peut-être agit-il sur les hémorragies de la muqucTise gastri(|ue. Mais on comprend mal son action sur les hémoptysies, les métrorrhagies, etc. Pkter a raillé les médecins qui renq)loient, sans prouver pourtant que re soit un remède inutile. Son efficacité paraît d'ailleurs inférieure h celle de l'ergotine et d'autres hémostatiques.

On a récemment préconisé en Allemagne quelques préparations nouvelles, comme succédanées du perchlorure de fer : la

ferripyrine, combinaison du perchlorure de fer et d'antipyrine (Fe2Gl^ 3G^<>Hï2Az"), et la ferrostyptine, dont la composition semble assez peu précise. Ce sont des poudres solubles dans l'eau, qu'elles colorent en rouge ou en brun, qui ont des propriétés locales hémostatiques, qui tachent moins le linge et donnent des coagula moins noirs que ceux du perchlorure, mais dont les avantages réels, au point de vue de la cicatrisation des plaies, sont encore à démontrer.

L'hydrate de peroxyde de fer a été conseillé dans les empoisonnements par l'arsenic.

Le tartrate ferrico-potassique est un bon topiciue pour une affection devenue heureusement bien rare, la pourriture d'hôpital, et pour les chancres mous et les bubons consécutifs ; mais d'autres topiques lui sont très supérieurs.

Le sulfate de fer, jadis employé en pommade contre l'érysipèle par Velpeau (10/40), utilisé aussi en injections urétrales contre les vieilles blennorrhagies, ne sert plus guère que comme désinfectant. Encore les taches qu'il laisse sur le linge lui font préférer d'autres agents. Les Anglais aiment à l'associer par parties égales à laloès.

8^ Choix d'une préparation ferrugineuse. — La préférence à accorder à certaines préparations de fer, la défaveur qu'on a jetée sur d'autres ont fait l'objet de longues polémiques. Il est certain qiie le choix n'est pas indifférent; mais il ne peut toujours être guidé par des raisons suffisantes.

Le fer en nature [fer réduit, fer porphyrisé, limaille de fer) est souvent mal toléré par l'estomac, et doit être prescrit à des doses extrêmement élevées par rapport à la faible absorption que l'on peut obtenir. Il ne devient utilisable qu'après l'action des sucs digestifs, et il vaut mieux donner d'emblée des composés ferrugineux. Ceux-ci seront des sels ferriques ou des sels ferreux, seront solubles ou insolubles, k acides minéraux ou à acides organiques, triple sujet de discussions qui n'ont pas encore été épuisées. Parmi les protoscls, le protoxalate a les sympathies de M. Iïayem; d'autres préfèrent le protochlorure ; Tiodure de- fer, qui, à ses propriétés générales de composé ferrugi-

neux joint une partie de relies des composés iodiques, est très recommandé chez les strnmeux et les lymphatiques; le lactatc. le citrate de fer ont aussi leurs partisans.

La notion désormais acquise cpie le fer est absorbé sous forme de composé albumineux a dotiné l'idée de prescrire des préparations (V alhuminate et de peptonatc de fer, toutes prèles pour ainsi dire pour l'absorption. Rien ne démontre que ces composés pharmaceuti(iues, d'ailleurs peu stables, réalisent exactement la formule du fer absorbable ; mais ils sont bien tolérés et donnent de bons résultats. Entrant plus loin dans cette voie, on a cherché ù faire pénétrer le fer dans l'organisme, non seulement sous forme organique, mais même sous forme organisée. M. Viaud ^ constatant (juc le fer est si intimement combiné aux végétaux qu'il est î\ peine décelable par les réactifs ordinaires, conseille d'augmenter par des arrosages à l'eau roui lieuse la quantité de métal qu'ils contiennent, et pense ([ne cerUiincs graines, les lentiiles surtout, ainsi cultivées seraient de précieux agents de médication ferrugineuse. Enfin, on a préconisé le fer anima lise en retirant (hi sang de bœuf ou de mouton de VhcmoQlobinc. Cette substance peu riche en fer n'a pas donné les résultats espérés, d'abord, parce ([u'elle s'altère facilement dans l'intestin, et en second lieu, parce que chaque espèce animale, ayant son hémoglobine spéciale, celle que nous empruntons aux ruminants ne peut être directement assimilée par notre organisme, hliémol et Vhémar/nilol de Kobert, combinaisons de zinc et de pyrogallol avec le sang des animaux à sang chaud, sont encore peu étudiées. Les combinaisons ayant pour base la substance ferrugineuse du foie (fer ratine) ou du jaune de Vdiui'iferrorifellmale de (îuopplku) ont besoin, avant d'être définitivement acceptées, du contrôle de l'expérience. 11 en est de même de tentatives ingénieuses pour métalliser les huîtres, et s'en servir au même titre cpie les lentilles préconisées par M. ViAL'D. La mo('//c o.s'>ie//.s't' crue, dont l'action sera étudiée dans les chapitres de l'opotliérapie, doit peut-être una partie de ses propriétés à sa teneur en fer.

' ViAi'D. Le fer véfjéUiL Bull. gên. d»' lliêiap., I89T.

9^ Préparations et doses. — Le fer et ses préparations peuvent être administrés sous forme de poudre en paquets, en cachets ; de pilules, de sirops, de vins, d'électuaires, etc. On l'associe souvent à de la rhubarbe, qui combat la tendance à la constipation; l'association au quinquina, bonne en théorie, a été assez vivement critiquée.

1« Limaille de fer porphyrisé et fer réduit par Vhydrogène, 5 à 30 centigrammes en paquets, pilules, cachets ou tablettes de chocolat.

2» Sous-carbonate de fer (safran de mars apéritif,) 10 à 50 centigrammes.

3° Peroxyde de fer hydraté ou gélatineux, contrepoison de Tarsenic, doit «Hre employé récemment préparé (Soulier), 2 à 3 cuillerées à bouche.

4» Protoxalate de fer^ 10 à 30 centigrammes on paquets, pilules, cachets.

5» Protochlorure de fer, 10 à 30 centigrammes en pilules. Préparation bonne, mais très altérable.

6° Perchlorure de fer. Solution à 30« (Baume). X à XL gouttes dans de l'eau sucrée. Solution 1/10 pour applications externes.

7° Tartrate ferrico-protassique, 1 gramme par jour, sirop (Codex), Solution pour l'usage externe 1,50 p. 100.

8" Fer dialyse. Gomme le remarque Soulier « ce n'est pas un liquide ayant traversé la membrane dialysante, mais c'est précisément la partie de la préparation qui n'a pas dialyse ». V à X gouttes dans de l'eau.

9* lodure de fer. Sirop, 10 centigrammes par cuillerée, 1 à 4 cuillerées par jour.

10** Carbonate de fer, 10 à 50 centigrammes. Pilules de Blaud et de Vallet.

11« Lactate de fer, 10 centigrammes à 1 gramme. Sirop et pilules.

12** Ferripypruie et ferrostyptine (0.50 par jour en potion) .

13o Albuminate de fer, oO centigrammes. Solution.

14«> Ferratine, ferrovitellinate,

15» Hémoglobine, 50 centigrammes. Cachets, sirop, vin.

16» Eaux minérales ferrugineuses (voir au chapitre des Eaux minérales).

Voir aussi plus bas les combinaisons du fer avec l'arsenic, les glycéro-phospliates, etc.

10^ Voie hypodermique. — On a tenté d'administrer le fer par voie intraveineuse au moins au point de vue expérimental ;

les injections hypodermiques ont été utilisées dans la pratique (Jacobi, Gloevecke, Lépine).

Les albuminates doivent être rejetés à cause de leur peu de stabilité ; les peptonates peuvent î\ la rigueur être injectés dans riiypoderme, mais leur pénétration directe dans une veine serait fîlcheusc à cause de la peptone qu'ils renferment. Le glycérophosphate de fer est insoluble; les seuls composés réellement utilisables sont le citrate de fer et le citrate de fer ammoniacal, prescrits suivant les formules suivantes :

1« Citrate de fer 50 centigr. à 1 gramme

Eau bouillie q. s. pour 10 cent, cubes

2» Citrate de fer ammoniacal . . 0,50

Eau stérilisée 10 grammes

Injecter sous la peau ou dans le tissu musculaire un cent, cube, après avoir réchauffé la solution à 35^ environ.

« Au delà de ce degré de concentration, les solutions sont trop douloureuses, il faut donc rejeter toutes formules à 2 et 3 grammes pour 10 centimètres cubes ^ » M. Léplne préfère même des solutions beaucoup plus faibles, à 3 ou 4 p. 100.

5i 3. — Chlorure de sodium

1° Les chlorures dans l'organisme. — Le chlore est un dos corps simples qui entrent dans la composition de i'orga" nismc ; mais il s'y rencontre seulement sous forme de chlorure de sodium, NaCl, de chlorure de potassium, G Kl, et enfin d'acide clilorhydrique, HCl.

Un grand nombre d'autres combinaisons du chlore (chlorates, hypochloritcs, etc.), le chlore lui-même sont utilisés en thérapeutique, en raison d'actions très spéciales. Elles seront ultérieurement étudiées. 11 ne sera question dans ce chapitre que des chlorures alcalins.

Le chlorure de sodium est un élément essentiel du sang, de la lym]>he, de la salive, de la sueur, de l'urine, de tous les liciuides de l'organisme en un mot. Il est si intimement lié à

' Maurant.e, Gaz. hebd. de méd. et chirurgie, 1896, p. 1126.

LES MEDICAMENTS SPECIAUX DE LA NUTRITION 16o

la constitution de nos plasmas que la richesse de nos humeurs en sel a été considérée comme une preuve de l'origine marine des espèces animales. Le chlorure de sodium, si abondant dans les liquides, manque daus les cellules, les globules sanguins, dans les éléments figurés où le chlorure de potassium le remplace. Ce contraste a été maintes fois signalé.

Le poids total du chlorure de sodium de l'organisme est «l'environ 200 grammes. Sa proportion daus le sérum sanguin est d'environ 7,3 p. 1000, proportion que Hayem, Dastre et Loye ont cherché à reproduire dans leurs formules de sérum artificiel. Sa présence en quantité définie est indispensable ; si elle se modifie, les globules rouges ne tardent pas à s'altérer; mais elle se modifie très difficilement ; car, quelles que soient les variations de régime, la proportion de 7,3 p. 1000 se maintient; et si un animal est absolument privé de sel, Talbuminurie éclate, les tissus se décomposent avajit ([ue le sang perde son taux normal de chlorure.

Cette fixité du chlorure sodic^ue dans le sang donne une haute idée de son importance dans la nutrition, et cependant son rôle est loin d'être bien compris et bien établi. Les faits contradictoires, et pourtant bien observés, abondent. Si les herbivores sont friands de sel, les carnivores ont, à son égard, une certaine répugnance, et les herbivores eux-mêmes peuvent en être privés, sinon impunément, du moins au prix de troubles véritablement accessoires (Boussingault). L'enfant à la mamelle, " qui ne trouve dans le lait maternel que 26 centigrammes de NaCl par litre, n'en présente pas moins un développement extraordinaire. On dit aussi que le chlorure de sodium augmente les échanges organiques. Mais, somme toute, ou en est encore à la conception de Liebig, qui, insistant sur les propriétés osmotiques du sang, pensait que le chlorure de sodium exerce une action aspira trice sur les liquides existant en dehors du torrent circulatoire, et assimilait « le système vasculaire à une sorte de pompe qui fonctionnerait sans robinets, sans soupapes, sans pression mécani(|ue* ».

lEBiG cité par Nothnagel et Rossbach, trad. française, p. 50.

2° Effets physiologiques des chlorures. — Cette action aspiratrice des solutions salines nous donne la clef des phénomènes objectifs et subjectifs qu'elles provoquent par leur contact avec les muqueuses. Attirant à elles les liquidés, elles tendent à dessécher l'organisme dans leur voisinage ; appliquées sur la muqueuse buccale, elles provoquent la soif, et l'air marin, chargé de particules salines, agit de même. Introduites dans l'estomac, elles donnent encore lieu au besoin de boire, et amènent un excès de sécrétion stomacale. Introduites dans le rectum, elles constituent un véritable lavement purgatif, qui détermine tout à la fois une sécrétion assez abondante de liquides et de vives contractions des tuniques intestinales. Ces lavements salés (o p. 100) seraient excellents, s'ils ne provoquaient très vite par leur répétition des entérites rectales assez fortes. L addition de sel à l'albumine injectée dans le rectum facilile la dissolution de celle-ci par la pancréatine, fait à retenir pour la pniti(iue des lavements alimentaires.

30 Élimination des chlorures. — Le chlorure de sodium se retrouve dans la i)lupart des sécrétions : salive, sueurs, larmes, etc., mais, en définitive, il s'élimine par l'urine, dans la proportion de 10 à 15 grammes chez un aduUe soumis 11 un régime ordinaire. Cette (|uantité est moindre chez la fename. La plupart des maladies aiguës, la pneumonie en particulier, s'accompagnent dune forte diminution du chiffre des chlorures uriiuiires (3, 2 et iiiome 1 gramme en vingl-(|uatre heures). Le relèvemcnl do ce chiffre est d'un bon pronostic et annonce la convalescence. Il est Ikhi de noter en passant (pie ce défaut de sel dans l'urinti laisse nié«onnaitre parfois la iirésence d'albumine, la coagulation de ce corps ne pouvant s'opérer dans ces conditions avec les réactifs utilisés en clinitiue. A la suite des bains salés, l'excrétion du chlorure de sodium augmente pendant idusieurs jours.

4" Le sel et la sécrétion du suc gastrique. — La question du sel est des plus importantes dans le traitejiient des dyspepsies. La physiologie expérimentale et l'observation de chacpie

LES MEDICAMENTS SPECIAUX DE LA NCTRITION i67

jour apprennent que le sel à doses modérées augmente l'abondance et racidité du suc gastrique, et facilite la digestion ; elles apprennent qu'à doses plus fortes, il cause des malaises, qu'à doses plus fortes encore, il arrête la digestion et provoque des vomissements. 11 existe, pour le sel comme pour toute autre substance, des conditions d'accoutumance qui permettent à certaines personnes d'en ingérer des quantités considérables sans malaise immédiat. Mais à la longue, il semble que cet excès de sel serve à fabriquer des quantités trop considérables d'acide cblorhydriiiue gastrique et amène peu à peu les sujets qui en font abus, soit à riivpercblorhvdrie simjile, soit à l'hypersécrétion permanente. Plusieurs malades m'ont assui'é avoir fait abus de sel ou de salaisons et se sont bien trouvés de restreindre ou do supprimer ce condiment. Au début, le rein élimine suffisamment le chlorure de sodium absorbé : mais, plus tard, il n'en est plus ainsi : il y a alors un contraste saisissant entre la richesse du li({uide stomacal et la pauvreté de Turine en éléments chlorurés ^ Le régime lacté doit peut-être uue part de son efficacité dans ces maladies au faible chiffre de ses ddorures. Mais s'il est trop longtemps continué, il eu résulte fatalement une véritable spoliation de l'organisme au ]>()int de vue des chlorures ; l'uriue n'eu contient plus que 2 ou 3 gra uimcs par litre, et les glandes gastriiiues ne trouvent plus les élénionls d'une sécrétion normale d'HCl. Ou voit alors souvent les malades arriver d'instinct à saler leur lait, et c'est seulement par cet artifice que la gastrite, étant bien guérie, on peut reconstituer un suc normal capable de digérer les aliments azotés. La dose est des plus difficiles à préciser, et ou agit beaucoup plus par tâtonnement que par données aritlmiéticiues pré-

5»^ Usages thérapeutiques. — Le chlorure de sodium a été prescrit dans une foule de maladies ; mais en dehors des bains salés depuis si longtemps en honneur et des injections de sérum artificiel récemment préconisées, il n'a jamais eu les honneurs

* BouvERET, Maladies de l'Estomac, p. 194.

d'une grande \'ogue et n'a jamais fait la base d'une médication comparable à la médication ferrugineuse ou à la médication phosphatée. (Voir pour ces deux points les chapitres des Eaux chlorurées sadiques et du Sérum artificiel).

On Ta prescrit dans le diabète, ce qui semble rationnel, puisqu'il ralentit m vitro la transformation du gljcogène en sucre (Gans) ; on l'a prescrit dans le mal de Bright, ce qui est logique, puisque la déchloruration de l'organisme entraîne l'albuminurie; on Ta prescrit dans Vépilepsie lorsque l'aura siège dans la s{)hère du pneumogastrique. Quelques cuillerées d'eau fortement salée réussissent souvent à arrêter une hémoptysie. Il serait d'ailleurs I)on de donner du sel aux tuberculeux et surtout aux candidats ii la tuberculose, l'hjpochlorurie de l'organisme étant, d'après M. Kommelaere, une condition favorable à la pullulation du bacille de Koch. Les lavements salés sont bons contre la constipation opiniâtre, à la condition de ne pas les renouveler trop souvent ; ils sont bons aussi contre les oxyures, parasites du rectum (en solution de 5 à 10 p. 100).

En outre, le chlorure de sodium est employé à une série de petits usages thérapeuti(jues ([u'il est bon de signaler d'un seul mot. Appliqué en nature ou en solution forte sm* les sangsues, il les fait immédiatement démordre; aussi doit-on, lorsqu'un de ces animaux s'est implanté dans une cavité, y injecter sans retard une bonne (juanlité d'eau salée. Après une cautérisation au nitrate d'argent, un lavage avec de l'eau légèrement salée neutralise l'excès de sel argenti(iue en le transformant en clilorure. Les injections sous-conjonctivales d'eau salée stérilisée seraient aussi elïicaces et moins dangereuses que celles de sublimé dans les ulcérations de la cornée, les hypopyons, etc.*. Ml'rphy^ traite avec succès la teig)ie tondante par des frictions avec une éponge ijubibée d'une solution saturée de sel marin. Enfin, les grands lavements d'eau salée à 7 p. lOO ont un effet hémostatique des plus nets; nuiis il s'agit ici d'une action com-

' Marti, Injections sous-conjonctivales d'eau salée. Revue iuternaliuiiiilc do tliérapeutiquo, 1895, p. 168. * MuRi'Hv, Urii. med. Journal, octobre 1897.

parable, sinon identique, à celle des grandes injections hypodenniques de sérum artificiel, et nous y reviendrons ultérieurement.

Gomme topique, le chlorure de sodium a été souvent prescrit à titre de fondant, en pommade avec la vaseline ou Taiionge (5 p. 30) et associé à l'iodurc de potassium. Dissous dans l'eau ou Talcool, il est empWé pour faire sur les membres paralysés ou atrophiées des frictions excitantes. I/eau sédative, dont l'emploi est si populaire, renferme autant de chlorure de sodium que d'ammoniaque, 6 p. 100, et constitue un topique vraiment rafraîchissant et résolutif.

§ 4. — Les alcalins

1® Alcalinité de l'organisme. — La réaction générale des tissus et des liquides de l'organisme est alcaline. La réaction acide n'existe que pour le suc gastrique, la sueur et l'urine. Encore faut-il reconnaître que l'acidité de la sueur est souvent, sinon toujours, le résultat de fermentations secondaires h son excrétion et que celle de l'urine peut être atténuée ou supprimée par un régime approprié. Le milieu stomacal est donc, pour ainsi dire le seul milieu constamment et régulièrement acide dans l'économie.

L'alcalinité de nos milieux est assurée par la présence dans leur intimité de sels de potasse et de soude, les premiers se combinant habituellement aux éléments solides; les seconds restent dissous dans les liquides, comme nous l'avons déjà vu pour les chlorures, et s'y rencontrent spécialement sous forme de carbonate ou de bicarbonate de soude. Le rôle de cette alcalinité est important : elle maintient en solution les albumines, dont la précipitation est si facile dans les milieux acides, et permet ainsi la libre circulation du sang et de la lymphe ; elle neutralise les substances acides que l'alimentation tendrait à introduire dans le sang et surtout celles qu'une désassimilation imparfaite laisse en circulation dans les vaisseaux (acide urique, etc.) et que l'élimination rénale ne rejette pas assez promptement au dehors; elle maintient la cholestérine dis-

soute dans la bile ; enfin elle favorise les oxydations, et permet la combustion de la glycérine, des corps gras et autres substances que l'ozone n'attaque qu'en présence d'un alcali libre.

Cette importance de l'alcalinité si bien établie au point de vue chimique et expérimental, est depuis longtemps connue des cliniciens, qui, dans la goutte, dans le diabète, dans ce gi'oupe de maladies que les anciens dénommaient artliritis et que Bouchard a si heureusement réunies sous le nom de maladies par ralentissement de la nutrition, ont constaté la diminution de cette alcalinité. Sans doute, le sang n'arrive jamais à présenter la réaction acide, ce qui est incompatible avec la vie; mais les sécrétions urinaires et sudorales deviennent plus fortement acides; le suc gastrique devient hyperchlorhydrique et le sang et les sérosités se chargent d'urates acides de soude. Aussi depuis des siècles l'usage des alcalins a-t-il été recherché dans ces maladies et a-t-il donné de beaux succès. Mais si la chimie biologique normale et la thérapeutique empirique se trouvent d'accord pour proclamer l'utilité et l'importance de la médication alcaline, on est loin d'être d'accord pom* interpréter le mécanisme de son action, préciser ses indications, expliquer les effets fâcheux et les insuccès qu'elle présente quelquefois.

2o Voies d'introduction. — Ces difficultés tiennent aux conditions mêmes dans lesquelles elle est appliquée soit à l'état pathologi(iue, soit à l'état normal. Bien que l'absorption de sels alcalins soit peut-être réalisable dans certains bains (Lkcohché), elle ne peut êlre ([ue très rudimentaire ; bien que l'injection intraveineuse de solutions bicarbonatées puisse devenir un mode plus usuel d'administrer ce remède, elle n'est encore qu'exceptionnelle ; la voie rectale ne semble pas très appropriée. C'est donc en somme par l'estomac qu'il faut administrer ces solutions; c'est-à-dire que l'on doit faire traverser un milieu acide aux alcalins dont on veut assurer l'absorption. De là une première série de difficultés, et la nécessité de bien élucider les variations du chimisme stomacal en présence de cet élément nouveau. L'absorption une fois faite (et il serait important de bien savoir à quel état exact les sels sodiques pénètrent

<lans le sang), il est certain que les effets varieront, suivant la dose de remède absorbé par rapport au poids du sujet et au degré d'alcalinité de ses humeurs. Enfin l'activité, l'intégrité du filtre rénal entreront en ligne de compte, suivant qu'il assurera l'élimination régulière ou retardera au contraire l'élimination des substances alcalines. C4es grandes questions de prin.cipes, et d'autres encore relatives à bien des détails imprévus que l'on rencontre à chaque pas, sont loin d'être élucidées : un nombre considérable de travaux a été publié à leur sujet. Sans les énumérer tous, il est bon d'indiquer sommairement à quel point on paraît être arrivé.

3° Les alcalins et le chimisme stomacal. — Introduits dans l'estomac, les alcalins ont une double action : action chimique sur le contenu dont ils tendent k neutraliser l'acidité, action vitale sur la muqueuse dont ils excitent la sécrétion acide. Suivant que la première ou la seconde l'emportera, l'acidité va diminuer ou augmenter dans l'estomac. La notion de ce double effet donne la clef de la plupart des contradictions accumulées par les différents auteurs ; mais il faut reconnaître que dans la pratique bien des points sont difficiles à éclaircir. D'après LoNGET,plus récemment d'après Linossier, une dose modérée de bicarbonate de soude (50 centigrammes) prise A jeun détermine une abondante sécrétion de suc gastrique, et c'est environ de une heure à deux heures après cette ingestion que cette sécrétion bat son plein : dans ces circonstances, l'action vitale est tout, et Faction chimique n'est rien, ce qui est facile à comprendre puisque l'estomac est vide au moment de l'expérience. La même dose, prise deux heures après le repas, rencontre une masse chymeuse fortement acide, dans laquelle elle se pert d'emblée en saturant une partie de l'acide chlorhydrique libre et en donnant du chlorure de sodium. Si à ce moment le contenu stomacal est en fermentation lactique, il se formera du lactate de soude. Mais dans aucun cas la digestion n'en sera très sensiblement modifiée. Si la dose est plus forte, l'acidité du contenu stomacal sera très atténuée, sans que l'on arrive jamais à une neutralisation absolue, et même des fermentations fâcheuses

pourront se produire, le bacille de la fermenlalion butyrique se déyeloppant volonliers dans les milieux alcalinisés. Entre ces deux termes extrêmes, les alcalins pris au moment même du repas, et à doses modérées, ne semblent pas influencer d'une façon très nette la digestion : c'est du moins ce que tendent à admettre la plupart des pliysiologistes. A dose trop forte cependant ils Tentraveraient.

Ces premières notions nous font déjà prévoir et comprendre ce que la clinique va confirmer tout à l'heure : i^ l'utilité des alcalins avant le repas chez les hypochlorhvdriques ; 2<> leur utilité à plus forte dose assez longtemps après le repas, chez les hyperchlorhydriqucs ; 3<^ leur indifférence au moment du repas; 4*^ l'inconvénient des forti's doses. Mais elles ne nous explifiuent pas, ce qui est pourtant acceplé de tous, la persistance des mêmes effets les jours suivants, chez les sujets chez lesquels on a cessé l'administration du bicarbonat<î de soude; elles n'expliquent pas non plus un fait constant et très important : la diminution de la durée du séjour des aliments dans Testomac.

Arrivées dans l'intestin, les solutions bicarbonatées y provo- ([uent quelquefois de la diarrhée; leurs effets sur cet organe sont peu appréciables.

4^ Les alcalins et la nutrition générale. — Si les circonstances de jeûne et de repas intluencent l'action des alcalins sur la digestion, elles ne modilient pas moins leur action sur la nutrition générale. Ingéré deux heures après le repas, le bicarbonate de soude neutralise le suc gastrique, mais il est tout entier décomposé par lui, passe à l'état de chlorure; et la quantité qui peut rester libre pour l'absorption est insignifiante. Dans ces conditions, on n'aura donc aucun effet de la médication alcaline prise à titre de modification générale de la nutrition ; on n'aura que celle (pii résulte indirectement des modifications apportées ù la dyspepsie pour laquelle on l'aura peut-être prescrite, modifications heureuses ou f;\cheuses suivant qu'elle aura été bien ou mal appli(piée : retour de l'appétit, de l'embonpoint et des forces dans un cas: aggravation des troubles gastriques et de la dénutrition dans l'autre. Si on veut

étudier les effets réels des alcalins dans l'économie, il faut les administrer à jeun.

Alors, en effet, ils excitent, il est vrai, la sécrétion du suc gastrique acide ; mais ils séjournent trop peu de temps dans l'estomac pour s'y laisser neutraliser, passent rapidement dans l'intestin et sont absorbés soit en nature au moins en partie, soit à l'état d'albuminate. C'est dans ces conditions qu*un verre d'eau de Vichy suffit pour alcaliniser l'urine (Uayem). Les effets les plus remarquables sont alors l'augmentation de l'alcalinité de sang dans la proportion de 1/16^, un certain état congestif général avec turgescence des veines périphériques, un léger accroissement de la température, l'augmentation du chiffre de l'urée, l'abaissement du chiffre de l'acide urique. Ce dernier point est particulièrement intéressant à retenir. Les urates se dissolvent difficilement et fis ne le peuvent faire que dans une solution fortement alcaline : de là, la tendance des arthritiques dont l'alcalinité organifjue diminue, à voir leur sang se charger d'acide urique, les urates se déposer près des jointures sous forme de tophus ou dans les bassinets sous forme de calculs. Les alcalins, en vertu de leurs propriétés chimiques, seraient capables de guérir ou tout ou moins de prévenir tous ces maux. En outre, la faculté qu'ils ont de débarrasser les cellules de leurs éléments gras leur permet d'agir contre l'obésité et les met au premier rang des remèdes à opposer à tous les syndromes de la nutrition retardante. Le système nerveux paraît d'abord peu intéressé, mais il manifeste sa participation à l'imprégnation alcaline par de l'excitation et par des vertiges. L'ensemble des effets obtenus se résume dans une accélération des combustions, dans une activité plus grande imprimée aux phénomènes de désassimilation. Les doses ingérées peuvent atteindre des proportions très élevées : 5, 10, 20 et même 30 grammes par jour. Le sujet a alors une soif ardente.

5^ Cachexie alcaline. — Tout n'est cependant pas constamment aussi favorable ; dans nombre de cas, malgré les dénégations des médecins de Vichy, on voit se produire, après l'usage ou l'abus du bicarbonate de soude, des phénomènes fâcheux :

anémie, asthénie, bouffissure générale, hémorragies passives, symptômes que ïrousseau avait réunis sous le nom de cachexie alcaline et dont il avait peut-être un peu trop noirci le tableau, en Tassimilant presque au scorbut. Pourquoi ces alcalins, si favorables chez les uns, vont-ils chez les autres, amener des troubles aussi accentués ? Cela tient, pour une part, à la disposition individuelle, pour une autre part, au dosage et surtout à la prolongation du remède ; mais cela tient pour la plus grande part aux influences qui règlent l'absorption et l'élimination des alcalins.

Si le sujet qui en use est un dyspeptique auquel, de par son chimisme stomacal, ils devraient être interdits ou mesurés d'une main avare, attendez-vous à la cachexie alcaline. Si ses organes éliminateurs sont tout ù fait insufïisants, attendez-vous y encore. Mais ce j^oint est particulièrement délicat. Normalement les alcalins s'éliminent avec la bile et l'urine, dont ils augmentent la quantité et avec lesquelles ils entraînent peut-être une plus grande quantité de matériaux solides, quo!<iue ce point ne soit pas hors di conlostation. Ils airissent pur excitation directe de la cellule hépatique et de la <ellule rénale : or, comme tout excitant, ils feront du bien si l'organe peut réagir" normalement; ils feront du mal si l'organe est trop malade, trop dégénéré, et si cette excitation thérapeuti<|ue, au lieu de ranimer ses fonctions, en précipite la suppression définitive. C'est ainsi que les foies trop fortement cirrliotiques. les reins trop fortement sclérosés se trouvent mal delà médication alcaline, qui au début aura eu sur eux une action l'avorahle. Pour les voies urinaiiHis, une autre consid«»nitinn peut entrer enjeu : s'il existe une suppuration du bassinet ou do la vessie, avec i'»*rnientalion aninioniaco-magnésienne de l'urine, les alralins, <;n aujrnicntant l'alcalinité pathologique de ce liquide, favorisent les phénomènes septiques et entraînent de ce fait une série de complications nouvelles.

Ces quelques considérations, que le plan de cet ouvrage ne permet pas de développer davanlairc,, suflisen! pour faire comprendre roni bien la médication alcaline, si >im[de en apparence au point de vue de sa conception chimique, est en réalité complexe, difllcile et parfois insidieuse dans ses applications pratiques.

6^ Agents de la médication alcaline : sels de soude, de potasse, de lithine — Partant de ces principes, la médication alcaline ne pourra pas reconnaître comme agents tous les remèdes à réaction alcaline. Ceux dont cette réaction disparait totalement dans les voies digestiyes et sont absorbés sous une forme inconnue; ceux qui, comme la magnésie, semblent épuiser leur action dans le tractus intestinal ne doivent pas être comptés parmi eux ; et suivant la remarque ti-ès juste de Manquât, on doit y comprendre seulement les sels de sodium, de potassium et de lithium. Les oxjdes de ces métaux sont des caustiques dont l'étude doit être laite à part.

Les sels de ces trois métaux ont des propriétés analogues, mais non identiques entre elles. Ce qui précède s'applique surtout aux carbonates de soude. Les carbonates de potasse, les sels de potasse en général ont la réputation d'être des diurétiques plus actifs, mais surtout d*ctre plus toxi([ues pour l'ensemble de l'économie et en particulier pour le cœur. Cette réputation est fondée sur des expériences physiologiques où ils se sont comportés comme des poisons du cœur, sur la pauvreté en potasse des urines dans l'urémie, sur l'analogie des symptômes de l'empoisonnement urémique avec ceux de Tempoisonnement provoqué par des injections intraveineuses de sels potassiques. Ce sont là des arguments sérieux, bien faits pour rendre très réservé dans l'administration de ces substances chez les sujets dont le rein est très malade ou réagit mal à leur excitation diurétique. Mais en dehors de cette circonstance, il ne faut pas s'attarder à redouter leur action néfaste sur le cœur, la quantité de potasse que nous ingérons chaque jour avec nos aliments étant, comme le font remarquer Nothnagel et Rossbach bien supérieure à celle que peut prescrire le uiédecin.

La litliine et plus habituellement le carbonate de lithine ne peuvent revendi<pier d'autre titre physiologique que la célèbre expérience de Garrod : des fragments d'os de goutteux, incrustés d'urate de soude, sont plongés simultanément les uns dans une solution concentrée de carbonate de lithine, les autres dans des solutions de carbonate de potasse ou de soude. Les premiers sont nettoyés de leurs incrustations tophacées en tpiarante-

huit heures ; les seconds le sont très lentement et les troisièmes ne le sont pas ou presque pas.

7<* Applications thérapeutiques. — Suivant la même méthode dans leur étude thérapeutique que dans leur étude physiologique, nous allons voir les effets chimiques des alcalins dans les affections des voies digestives, dans les diathèses et les maladies constitutionnelles, dans les affections hépatiques et rénales.

a. Stomatites, muguet. — Un certain nomhre d'inflammations hucco-pharyngées s'accompagnent de la perversion de la réaction du milieu buccal qui devient acide. Le muguet est le type de ces complications parfois très importantes, mais il n'est pas le seul. Des lotions et gargarismes au bicarbonate de soude, répétés fréquemment, surtout avant et après l'ingestion des aliments, sont excellents, sans avoir peut-être la grande efficacité du borax, à propos duquel le traitement de ces stomatites sera particulièrement étudié.

b. Dfjf^pepsicfi. — Les récenles études sur le chimisme stomacal, le lavage de l'estomac, les repas d'épreuve ont renouvelé riiisloire de la pathologie gastrique. D'accord avec ces données nouvelles, on peut dire que chez lui^ Jnjpochlorhydriques, que clïcz les anachlorhfjdriques, le bicarbonate de soude donné à dose modérée (50 centigrammes à 1 gr.) avant le repas, en solution dans un peu d'eau, réveille la sécrétion stomacale, et améliore notablement la digestion. Kncore faut-il que la nuKiueuse de l'estomac ne soit pas tout à (ait atrophiée et puisse répondre à cette excitation : sinon, la dyspepsie en serait aggravée, ce qui arrive lorst^i'on s'obstine à prolonger l'usage des alcalins jus- ({u'aux phases ultimes des gastropnthies.

Donné de cette nicFue façon, le bir.-u'bonate de soude augmenterait la gastralgie des In/pcrchlorht/driques ; il faut donc procéder autrement dans la maladie de Hkiciimaxn, et donner le sel alcalin par doses de 2 à 4 gramuics, soit au moment des crises douloureuses, soit systématiquenuuit deux, trois ou quatre heures après le repas. Ou peut même renouveler la dose au bout d'une heure. Ce mode de procéder a l'avantage de prévenir ou d'atté-

nuer les douleurs si vives de ces malades; il a aussi celui de neutraliser l'acidité de la masse chymeuse, qui, sans cette intervention, passerait à l'état d'hyperacidité dans l'intestin, neutraliserait brutalement l'alcalinité des liquides pancréatique et biliaire et compromettrait ainsi la digestion intestinale. Les malades très réellement soulagés doivent être surveillés pour ne pas arriver à l'abus et s'acheminer, comme je l'ai vu, à la cachexie alcaline.

c. Ulcère simple. — Dans rulcère simple, Debove prescrit un régime composé de 75 grammes de poudre de viande, 30 grammes de bicarbonate de soude et un litre de liquide (lait ou eau rougie), divisés en trois doses et constituant la nourriture de toute une journée. Ce traitement, qui prévient la dilatation de l'estomac par le peu de volume des aliments, qui réduit au minimum le fonctionnement de cet organe et s'oppose à la corrosion de la muqueuse par un suc trop acide donne souvent des résultats parfaits.

d. Dilatation permanente. — Dans la dilatation permanente avec fermentations organiques, le bicalrbonate de soude doit être plutôt évité; sans doute il est permis de faire de temps en temps un lavage avec une sohilion faiblement alcaline. Mais je ne saurais m'élever trop fortement contre ces lavages, faits systématiquement, chaque jour, avec huit et dix litres <le solution bicarbonatée. Ils sont par eux-mêmes une fatigue extrême pour l'organe malade ; et comme il arrive souvent qu'une quantité notable de l'eau introduite n'est pas aspirée par le siphon, on renouvelle par cette opération mal faite tous les dtingers de la rétention que l'on voulait combattre et on met l'estomac dans les meilleures conditions pour le développement des ferments butyriques et autres.

Maigre l'apparence de la précision mathématique, qui semble présider à ces diverses indications, il ne faut pas croire que tout marche à souhait dans le traitement des gastropathies. Les neurasthéniques, avec rinstabilité de leur sécrétion, aujourd'hui hyper et demain hypochlorhydri(iue, déjouent tous nos calculs. Le chimisme stomacal et ses indications sont ici en défaut et s'il est possible d'appliquer à ces malades la médication alca-

Une, c'est à titre de modification générale de la nutrition, ces sujets étant généralement des arthritiques.

e. Choléra infantile. — En terminant, il est bon de rappeler que l'administration par cuillerées ou par tout petits verres d'une solution alcaline faible (3 à 4 p. 100), combinée avec une diète absolue pendant quelque heures ou même un jour constitue la meilleure hygiène du petit enfant atteint de choléra infantile.

f. Intoxications. — Théoriquement, les alcalins une fois absorbés doivent améliorer tous les états dans lesquels l'alcalinité du sang a tendance à diminuer. La pratique confirme ces guérisons, mais d'une façon très incomplète. Certaines intoxications (hydrogène arsénié, glycérine, éther, etc.), en amenant la destruction des hématies, diminuent l'alcalescence du sang : « C'est donc une indication alcaline (Soulier). »

Uahus du sulfonal, lorsqu'il a été porté au point de provoquer de riiomatoporphyrinurie, a une gravité excessive qui ne peut être atténuée que par le bicarbonate de soude.

Ij'acétonhémie, qui prépare et accompagne le coma diabétique, a été combattue par Lépine sans grands succès à l'aide d'injections intraveineuses d'eau chlorurée alcaline. Dans un cas analogue, hésitant à ouvrir la veine du malade, j'ai fait pulvériser autour de lui des solutions de bicarbonate de soude à 5 p. 1000; je n'ai rien obtenu. Les injections intraveineuses ont été aussi prescrites dans le choléra sous l'influence des mêmes idées théoriques sans grand avantage (Baudrimont).

g. Tuberculose pulmonaire. — La tuberculose pulmonaire semble être une contre-indication formelle à l'emploi des alcalins à haute dose. Les remèdes, qui sont les plus préconisés contre elle, sont généralement les acides (tanin, acide succinique, acide fluorhydrique, etc.). Les alcalins, non seulement échouent, mais semblent aggraver la situation du malade; cette réflexion ne s'applique pas d'ailleurs aux petites doses de bicarbonate de soude donné a\ant les repas comme excitant de la sécrétion stomacale. Dans les affections broncho-pulmonaires, sans tendance aux hémoptysies, sans tuberculose, le même sel a un effet favorable sur les crachats qui deviennent phis fluides.

11. Scorbut. — Le scorbut peut être traité par les sels potassiques, mais la cure est bien meilleure quand elle est faite sous forme de végétaux frais que sous forme de médicaments.

i. Rhumatisme et goutte. — Le rhumatisme et la goutte, dans toutes leurs manifestations, ont été traités par les alcalins avec plus de persévérance que de succès. Dans le rhumatisme articulaire aigu, les Anglais, imités en cela par beaucoup d'autres, ont donné jusqu'à 30 et 40 grammes par jour de bicarbonate de soude ou tle potasse; c'est une pratique à peu près abandonnée. A doses moindres, ces remèdes ont été prescrits dans les arthropathies chroniques, avec des succès très inégaux : la pathogénie de ces lésions est tellement variable et obscure que Ton conçoit très bien l'infidélité do remèdes appliqués à des cas, semblables en apparence et très différents en réalité. Dans la goutte, non pas au moment même des accès qu'il traite par les salicjlates et par le colchique, mais dans leur intervalle, Lécorché considère les alcalins comme un des modificateurs les plus actifs de la diatlièse dans sa période active. A la phase de cachexie, ils seraient inutiles et peut-être même dangereux. Quoique beaucoup de médecins ne partagent pas cet avis, la grande expérience de celui qui l'a émis doit encourager à essayer la médication alcaline. Les sels de lithine sont souvent prescrits avec plus d'avantages dans les cas de goutte franchement articulaire avec larges dé pots tophacés.

j. Obésité. — Dans l'obésité, c'est un adjuvant utile, mais par lui-même insuffisant; c'est le régime, l'exercice et l'hjgiène qui sont les vrais régulateurs de l'obésité.

Les affections où le foie et les reins sont particulièrement intéressés sont, après celles de l'estomac, celles où la médication alcaline est le plus utile : telles sont le diabète sucré, la lithiase biliaire et la lithiase rénale.

k. Diabète. — Le traitement alcalin du dial)ète a été fait surtout à Vichy : mais la question est complexe : température, abondance de l'eau, régime, repos intellectuel, etc., et l'ensemble de ces conditions ne permet pas de juger la valeur purement chimique des alcalins. Malgré de très vives divergences, la plupart des médecins prescrivent le bicarbonate de soude aux

diabétiques : 6 grammes par jour en trois fois, pendant deux à quatre semaines (Lécorché). Les dia])ètes légers sont rapidement améliorés, quelquefois guéris (?). L'intervention si fréquente de la tuberculose est une contre-indication. On ne peut s'empêcher de remarquer que Bouchard et A. Robin, qui donnent tous deux les alcalins aux dia^bétiqucs, y sont amenés par des considérations bien différentes : le premier classe le diabète parmi les manifestations de la nutrition retardante et prescrit le bic4irbonate de soude pour activer les échanges moléculaires; le second voit chez le diabétique une exagération des phénomènes nutritifs et conseille le remède à titre de modérateur. Cet antagonisme entre les deux maîtres actuels de la thérapeuticpie générale nous justifiera du reproche d'avoir bien peu insisté sur les (juestions d'action générale de ces médicaments; à ce point de vue, nous sommes en ce moment dans le chaos, et force est de nous en tenir aux modestes résultats de l'expérience clini(iuc.

1. Affections du foie. — Dans les affections du foie, la prescription des alcalins est d'usage courant, que ces affections soient aiguës (ictère catarrhal) ou chroniques (cirrhoses au début); elle paraît utile, soit par l'action diuréti(ïuc des remèdes employés soit par action directe sur le foie. Mais elle est surtout indiiiuée dans les cas de lithiase biliaire. En augmentant Talcalinité des milieux, elle favoriserait la dissolution de la cholestérine ; en fluidifiant la niucine, elle amènerait peut-être la dissociation des <',Hb'uls nouvellement formés; enfin, en excitant la sécrétion biliaire, elle favoriserait l'expulsion des concrétions. A ces divers titres, la médication alcaline rend de précieux services dans le traitement de la lithiase biliaire; elle doit être longtemps poursuivie et associée au régime et à l'hvgiène appropriés (bicarbonate de soude, 2 à 3 grammes par jour, en dehors des repas, pendant plusieurs semaines).

m. Affections des reitis. — Certains sels de potasse sont éminemment diurétiques (nitrate, acétate de pistasse); mais ce ne sont pas ceux (jue comprend plus particulièrement la médication alcaline. Les sels de soude le sont aussi, mais à un degré beaucoup moindre. Ces propriétés diurétiques, nous le verrons plus

loin, sont utilisées loi*s([ue dans les cardiopathies, le rein fonctionne paresseusement et a besoin d'être stimulé; elles le sont moins dans^es néphropathies primitives. L'expérience clinique amène peu à peu les praticiens k se conformer aux règles suivantes : s'abstenir des alcalins dans les lésions qui intéressent le parenchj'me rénal, en user dans les affections des bassinets, des uretères, de la vessie et de l'urètre. En effet, un des caractères des urines franchement al])umineuses, c'est d'élre pauvrement acides, et ce caractère est surtout accusé dans les néphrites î\ poljurie pâle. Tout agent (pii va affaiblir cette acidité défaillante sera fâcheux, les alcalins sont donc à éviter.

Dans les diverses formes de gravclle, la question des alcalins doit se résoudre tantôt par l'affirmative, tantôt par la négative. A la grarelle inique au début, ils conviennent à merveille, en empêchant la précipitation de l'acide urique ; le carbonate de potasse doit être préféré dans ces cas aux sels de soude, et cependant il ne faut pas les administrer avec excès, car si on arrivait A alcaniser l'urine, on provoquerait la précipitation des phosphates autour du noyau uratique préformé et le calcul irait en grandissant. Ils conviennent encore à la gravclle oxalique, avec les mêmes réserves; il est bon dans les deux cas de surveiller l'hygiène (hi malade et de provocpier par des boissons fraîches une diurèse abondante, qui entraîne à cha((ue instant les matériaux solides de l'urine. La gravelle phosphatique contre-indique l'usage des alcalins. Peut-être lorsqu'elle est le résultat d'une dyscrasie, peuvent-ils être prescrits avec modération, comme modificateurs de la nutrition. Mais elle résulte le plus souvent de la phlegmasie des parois des voies urinaires, de la fermentation alcaline de l'urine; et dans ce cas tout ce ([ui favorise cette fermentation doit être proscrit.

n. Blennorrhagie et vaginite. — Dans la blennorrhagie, dans la vaginite, dans tous les cas où la sécrétion utérine tend à perdre son alcalinité normale et indispensable, la médication alcaline est utilisée.

0. Dermatoses. — Dans le traitement des dermatoses, les bains alcalins sont utilisés pour débarrasser la peau des sécrétions

PUÉCIS DE THÉRAPELTigrE. I. VV

grasses et des squames épaisses qui s'opposent à la perspiration cutanée. Les affections sèches (psoriasis, pityriasis), les eczémas séborrhéiques sont remarquablement nettoyés par les bains alcalins, qui mettent les surfaces malades en état de mieux subir l'influence des applications topiques. Le prurit est bien calmé par eux, mais il faut les éviter dans les dermatoses humides où leur action serait trop excitante sur les parties dénudées.

8*^ Modes d'administration et doses.

A . Bicarbonate de soude :

a. .1 rintérieur :

En solution à i p. 100 au minimum.

En paquets de 50 centigrammes à 1 gramme dans un

demi-verre d'eau.

Associer 10 grammes ii 23 grammes de poudre de viande

et à un tiers de litre de lait ou d'eau rougie; trois

fois par jour (régime de Debove).

Trois paquets de 2 grammes chaque jour, avant les

repas, dans le diabète (Lecorché).

h. A l'extérieur :

Bain alcalin avec 500 grammes de bicarl)onate de soude

ou 250 à 300 grammes de carbonate de soude. Collutoire : glycérine, 20 grammes; })icarbonate de

soude, 4 grammes, contre le muguet.

B. Sels de potasse.

Carbonate de potasse, 50 centigrammes par jour.