CHAPITRE YIII LES ANTITIIERMIQUES ANALGÉSIQUES

1*^ Signification et importance clinique de la fièvre. —

Dans la plupart des maladies infectieuses, le degré de la lièvre mesure le degré de Tinfection. Quelle (pie soit la cause vraie ou supposée de l'élévation thermique, qu'elle provienne de la multiplication même des microbes se développant comme des ferments et produisant dans nos liquides des mutations chimiques avec dégagement de calorique, ou qu'elle traduise l'effort de l'organisme luttant contre l'invasion des bactéries, plus la fièvre est violente, plus l'infection est intense. Cette loi comporte pas mal d'exceptions : les ictères infectieux graves, certaines péritonites, les infections urinaires sont le plus souvent lijpotherniiques, soit à cause des intoxications spéciales qui sm*viennent dans ces cas, soit peut-être en raison d'une propriété spéciale au coli-bacillc. Mais la règle générale, c'est que l'éléva-

tion du thermomètre et l'intensité de l'infection marchent de pair.

Cctt« notion, depuis des siècles déjà acceptée par la général ilé des médecins, les a entraînés à rechercher des agenls capables de diminuer la fièvre. On espère en effet en modifiant celle-ci atténuer l'infection dont elle est le signe. Ce raisonnement n'est pas à l'abri de tout reproche, et sans aller aussi loin que M. Treille qui traite la flèvre de quantité négligeable, il faut bien reconnaître qu'on s'est un peu égaré dans cette étude des agents antitliermi(iues que l'on a trop souvent et à tort substitués aux agents anti-infectieux. La connaissance des remèdes antifébriles et antipyrétiques n'en reste pas moins un des points importants de la thérapeutique : d'abord ils ont tenu dans la médication de tous les temps et surtout de notre temps une place considérable; en second lieu, quelques-uns de ces agenls ont en même temps que lem* propriété d'abaisser la température fébrile, des vertus antiseptiques ou autres (jui en font des médicaments absolument précieux; enfin même réduits à leur rôle anlitheriniiiuo, ils peuvent encore rendre des services, car l'élévation excessive de la température, l'hjperthermie peut par elle-même créer des dangers au malade. Au delà de 40*^, si surtout la température se maintient à ce chiffre élevé, la mvosine peut se coaguler, la libre cardiaque peut être frappée de dégénérescence, la grossesse peut être interrompue dans son cours, la substance des centres nerveux peut être altérée. 11 est donc utile à certains moments «l'agir siu* la lièvre elle-même, quand on ne peut agir directement sur sa cause : on fait de la médication symptoma tique toujours inlêrieure à la médication pathogéni(iue ; mais on doit en faire dans rintérêl du malade.

2^ Des agents antithermiques. — Les substances ou les procédés que l'on emploie pour faire tomber la lièvre, au lieu de s'adresser à l'agent infectieux, comme ceux du chapitre précédent s'adressent à l'organisme du malade ; c'est en provoquant certaines réactions vitales, c'est en agissant sur la nutrition dn système nerveux qu'ils réussissent à amener l'abaissement de la température. Chielques-uns, qui ont joui à ce litre d'une

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grande faveur, ne sont plus employés aujourd'hui qu'à dos points de vue thérapeutique tout différents, tels le tartre stibié et îa digitale ; d'autres bannis de la médecine, après y avoir régné en souverains absolus, y rentrent par des voies détournées, comme la saignée ; d'autres enfin, agents de réfrigération directe, comme les bains froids, après avoir été longtemps discutés et repoussés, s'imposent à la pratique médicale par les grands services qu'ils rendent ii ceux qui savent bien les manier.

Les agents anti thermiques dont l'étude va suivre forment trois groupes naturels : 1^ les antithermiques analgésiques ; 29 la quinine et ses succédanés, qui bien que se rattachant par quelques liens au premier groupe, s'en distinguent par leur origine végétale, leurs effets et leur spécificité d'action ; 3^^ les bains froids.

S^ Les antithermiques analgésiques. — Les remèdes que l'on groupe sous cette doulde dénomination la doivent à leur double propriété d'abaisser la température et de calmer la douleur. Tous présentent ces deux actions, en apparence si différentes ou si indifférentes l'une à l'autre ; mais qui se trouvent au contraire intimement liées ensemble en raison des rapports étroits, peut-être même de la fusion complète sur certains points des centres sensitifs et des centres thermiques dans le système nerveux.

4*^ Leur division en six groupes. — Dans son remarquable rapport au Congrès de Bordeaux sur les antithermiques analgésiques, ScHMiTT groupe ces médicaments de la façon suivante :

1^ Groupe des phdnoh. — \/aci(Je phènique C*IPOIÏ en est le type, et à ce type se rattachent la résorcine, le pyrocatcchinc, Vhydroquinone, le thymol, le Quiacoloi le naphtol.

1^ Groupe des acides aromatiques. — Le terme le plus important de ce groupe est Vacide salicyliqucy auquel se rattachent tous ses dérivés {salicylates, salol, salophùney etc.) et en outre l'acide benzoique.

^^"^ Groupe des anilides. — IJneanilide est de ranilineC^IPAzlI^, dans lequel un atome de il du groupe Azll^ est remplacé [>ar

un radir.al acide. Ij'aniline elle-même a été essa^'ée; mais les substances les plus intéressantes de cette classe sont Vacétanilide ou antifébrine,\a méthylacétanilide ou exalgine An formaniUde, la benzanilidc, la phénacétine, le sahcolle et la lactophénine, qui sont tous des amidophénols.

k^ Groupe de la phénylhydrazine, dont les éléments sont généralement très toxiques (pyrodine, agathine, orthine, etc.).

/ en — Cil

5^ Groupe de la quinoline. — La quinoline C*H* { \

\ Az — CH est considérée actuellement comme étant le noyau delà plupart des alcaloïdes naturels, de la quinine en particulier. En cherchant à obtenir la synthèse de la quinine, Fischer a composé plusieurs corps dont les plus connus sont la kairine (chlorhydrate de tétrahydroxyméthylquinolinc) et la thalline (tartrate de tétrahydroparaquinanisol).

A cette catégorie appartient encore la c^prâtc, alcaloïde phénol retiré du quina-cupra, dont la quinine est l'éther méthylique et qui par différents [U'océdés de synthèse arrive à donner la quinèthylinc (cupréinc éthylique) et la quinopropylinc (cuju'éine propyliquc). Ces corps que Ton doit aux beaux travaux de MM. Grimaux et Arnaud ont été étudiés expérimentalement et cliniquement par MM. Larurde et Bourru.

6^ Groupe du pyrrol, dont hi substance la plus importante est VantipyrinCy que son inventeur. Knorr avait rattaché à une base hypothéticpie, la quiuizine (dimétbyloxyquinizine) et que l'on fait aiijourd'liui dériver de pyrazol.

5" Effets physiologiques. — Dans cette énumération nous avons vu reparaître plusieurs médicaments déjà étudiés avec lesantisepti(jues (phénols, acide salicylicpie, etc.) : ils reprennent ici leur place au milieu de groupes naturels auxquels ils appartiennent, montrant ainsi combien sont faibles et artificielles nos classifications puis(iue les mêmes noms se retrouvent très légitimement dans deux catégories différentes. Nous ne reviendrons «railleurs pas sm* leurs effets cbHaillés.

Les effels de ces remèdes sur l'homme ou sur Tanimal sains sont peu apparents. Lab(UU)e a démontré par des expériences

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très bien conduites qu'ils abaissent la température et donnent une insensibilité plus ou moins complète, que ces effets résultent de l'action des antitliermiques sur les centres nerveux céphaliques et non sur la moelle ou sur les nerfs ; mais pour obtenir de pareils résultats, il faut donner des doses véritablement toxiques et les mêmes quantités de remèdes qui chez un sujet malade amènent des phénomènes très nets passent inaperçues chez un sujet bien portant.

6^ Effets thérapeutiques; analgésie. — A Tétat pathologique, les antithermiciues analgésiques agissent sur la douleur, sur la température fébrile et sur la composition du sang. La sédation de la souffrance est un de leurs grands bienfails, le seul peut-être. Nous n'y insisterons pas en ce moment, l'étude «létaillée des plus importants de ces médicaments devant prendre place dans les modificateurs du système nerveux. Disons cependant que dans les céphalées, les névralgies faciales, leur action calmante est quelquefois admirable, prescjue aussi rapide que celle de l'injection de morphine, mais sans provocation au sommeil ; que tous n'agissent pas sur les mêmes douleurs, l'antipyrine par exemple ayant une sorte d'effet électif sur les douleurs de la tête et de la face, l'acétanilide apaisant les fulgurations de l'ataxie dans les membres inférieurs.

7^ Antithermie. — Au point de vue de l'action sur la lièvre, ce qu'on peut demander d'un bon antipyrétique, « c'est d'avoir sur la température du fébricitant une action sûre, prolongée et exempte de toute manifestation AVcheuse, générale ou locale. Les médicaments que nous venons de passer en revue remplissent-ils ces conditions ? * »

Les effets observés varient, d'après Schmitt, suivant le remède et suivant les caractères et la nature de la fièvre, i'' L'influence individuelle est incontestable; au lieu de l'explicfuer (?) par le mot toujours vague d'idiosyncrasie, Schmitt pense (jue l'état des voies digeslives suffit à donner dans bien des cas la raison

* Schmitt, loc, cit.^ p. 281 et suiv.

de ces variations. La diminution de l'absorption est quelquefois un motif suffisant pour atténuer l'effet du remède dont la quantité utilisée est ainsi fort réduite. Plusieurs antithermiques, les anilides par exemple, qui agissent comme amido-phénols, ont besoin pour leur transformation de l'acide chlorhvdrique de l'estomac ; leur action sera donc d'autant plus énergique que l'acide ehlorhydrique leur sera fourni en plus grande quan* tité.

2" « Les doses nécessaires pour produire un abaissement donné de la température varient suivant chaque médicament : d'une façon très générale, on peut admettre que 1 gramme d'antif)yrine est l'équivalent de 2 grammes de salicylate de soude, de Oe»/2o d'acétanilide, de Os^-iO de phénacétine, de Os^lO de tlialline, de Os%60 de thermodine, de l^'jSO de quinine (Heusnkr). » Jusqaî\ une certaine dose, l'abaissement thermique est proportionnel ou à peu près à la dose administrée : au delà, les efl'ets restent les mêmes, et si l'on pousse plus loin encore, on arrive à l'iiypothermie et aux accidents toxiques.

L'abaissement, d'autant plus rapide en général que le remède est plus facile à dissoudre et à absorber, débute au bout d'un quart d'heure avec le phénol, une demi-heure avec l'antipyrine, une heure avec l'acétanilide et lacide salicylique, il tarde jusqu'à 2 heures avec la (juin i ne.

La durée de rabaissenicnl therniicjue, fait des plus importants à considérer, change beaucoui» suivant les antithermiques : avec la kairinc et le phénol, l'ascension recommence dès que le minimum est alleinl: avec la quinine et l'acide salicylique, rabaissement peut durer jusjpi'à 15 et 18 heures; pour la plupart des anlilheruiiques analgésiques, il est de 5 à 6 beures.

Le pouls et la respiration sont (juclquefois ralentis en corrélation avec la chute (le la tenq)ératiu*o: mais cet heureux résultat n'est pas constant et on voit souvent se maintenir la frcipience du cœur et de la respiration, nuilgré des dépressions tliermoniétrifiues de 2 et de 3 (h»grés.

3' Les lièvres à oscillations s(uit plus sensibles à l'action des antilbernii(iues (jue les fièvres véritablement continues, et c'est quand la tempéraluro a nue tendance naturelle à s'abaisser

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que Ton obtient les effets maximum, quelquefois même des effets toxiques,

En deliors de cette influence du caractère de la fièvre, ce dont il faut tenir le plus de compte, c'est la nature même de la fièvre. Pour les fièvres paludéennes, la quinine ; pour le rhumatisme articulaire aigu, le salic^late de soude sont des remèdes presque spécifiques ; leur action n'est évidemment pas infaillible, mais leur succès est tout à fait habituel. Ces mêmes remèdes n'agissent pas ou agissent mal dans d'autres pjrexies, telles que la dothiénentérie, la variole, la pneumonie, etc. Au contraire l'an tipyrine, l'acétanilide, la thalline, la phénarétine, le thymol abaissent facilement la température de la plupart des fébricitants, quelle que soit la nature de leur fièvre. La fièvre continue de la tuberculose miliaire aiguë est amendée par les badigeonnages de gaiacol (Sciolla, Hahd). ce médirament partageant avec quelques autres, volatils comme lui, \v. privilège d'être absorbé par la peau (Linossikb).

8"^ Troubles g*astriques et exanthèmes. — Pour bien juger de la valeur relative des antithermi(iues, il faut considérer non seulement le thermomètre, mais toute une série de modifications qui surviennent après leur usage et dont quelques-unes ont une importance considérable. La plupart de ces remèdes amènent ou peuvent amener des troubles gastri([ues en général peu graves et peu durables; ils peuvent aussi provoquer des éruptions papuleuses, érythémateuses, scarlatiniformes, ortiées; rares avec la (juinine, moins rares avec les salicylates, ces exanthèmes sont très fréquents avec l'antipyrine, qui « a à cet égard une véritable spécialité », et dont l'emploi a été suivi quelquefois de pemphigus. Ces lésions cutanées, de même que des hémorrhagies par les diverses muqueuses doivent être attribuées i\ la dilatation vasculaire périphérique qui suci^ède à l'emploi de tous ces remèdes.

9*^ Modifications du sang. — Mais l'accidcnl le plus important et le plus difficile à dépister tant qu'il n'atteint pas à un degré où il soil véritablement dangereux, c'est l'altération du sang. Il n'est pas un seul anlilhermicpie dont le globule rouge

n'ait à souffrir, pas un seul, même la quinine, même l'acide salicylique ; seulement ces lésions globulaires très légères, très frustes avec ces deux médicaments, deviennent graves et même irréparables avec d'autres. Schmitt en distingue trois degrés : 1*^ La fixation de l'oxygène sur l'hémoglobine ; 2^ la production intraglobulaire de mélhémoglobine, susceptible de repasser de nouveau à l'état d'hémoglobine ; 3*^ la formation de méthémoglobine irréductible, entraînant la dissociation du globule cl h\ méthémoglobinurie. Ces altérations du sang se traduisent par de la dyspnée, des palpitations, des faux pas du cœur et surtout la cyanose qui peut atteindre une intensité véritablement effrayante. A un degré plus avancé, le bulbe est intéressé : il y a alors du collapsus, de l'adynamie, de l'hypothermie, et la uiort peut survenir, w Ces terril)les complications frappent quelquefois des malades accoutumés au médicament, sans qu'aucune élévation de la dose puisse l'expliciuer. Les antithermiques les plus redoutables à ce point de vue appartiennent au groupe phéuylhydrazyae ; ceux du groupe phénol sont d'un maniement difficile ; la quinine, l'acide salicylique, fantipyrine, la phénacétine sont les moins dangereux.

10"^ Les antithermiques guérissent-ils les maladies fébriles? — Les antithermi(iues analgésiques, au prix de quehfues accidents légers ou graves, peuvent donc abaisser la température. Peuvent-ils par cela même guérir les maladies fébriles ? La réponse à cette «luestion importante mérite d'être bien étudiée. Tliéuri(juenient, pour ceux cjui avec Likhkrmeisteii et son école, achnettcnt que le danger des lièvres réside surtout dans la lièvre, les antitheruiiques doivent rendre de grands services ; mais pour ceux, bien plus nombreux, qui ne voient dans Iji lièvre (pi'un symptôme , ijuportant sans doute, mais incapable «le produire par elle-même radynamie, l'ataxie, les grands trouble^ nerveux, les dégénérescences des parenchymes, la réponse sera différente : « Ihyperthermie peut indicpier la gravité de la maladie, elle ne la produit pas (Buichahi)) : elle est le baromètre ipii annonce forage ; briser l'instrument n'est pas conjurer la tempête ((îlaesem) »

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Si on se place au point de vue physiologique, on observe que la fièvre diminue le coefficient d'oxjdation (Robin), augmente le coefficient urotoxique (Bouchard), accélère la respiration et le cœur, diminue les propriétés antitoxiques du foie (Roger). Or les antithermiques analgésiques abaissent les oxydations, diminuent le pouvoir absorbant du globule pour Foxygéne, dépriment le cœur, affaiblissent le fonctionnement du foie ; ils agissent donc dans le sens même de la fièvre sur la plupart des grandes fonctions, du moins sur les plus importantes, et si l'on ajoute que ces mêmes remèdes, sauf ceux de la série aromati- (jue, mettent une entrave sérieuse à Télimination par le rein des produits de la nutrition, on sera porté à se méfier de leur action.

11^ Indications et contre-indications. — Quelle raison physiologique a-t-on donc de les employer? On peut recourir à leur usage parce qu'ils ont une certaine puissance antiseptique, (très restreinte d'ailleurs et bien inférieure à celle de beaucoup d'autres agents) et qu'à ce titre ils agissent peut-être sur les germes pathogènes de la fièvre ; et, en second lieu, parce que l'hyperthermie peut produire par elle-même, quand elle se main lient trop longtemps au niveau de 40^, des accidents de toxicité de dénutrition, de perturbation de la vie cellulaire que nous avons indiqués plus haut et qu'il importe de combattre vite et directement. Dans ces cas, les antithermiques pourront être utilisés, bien qu'ils ne soient peut-être pas les meilleures armes (\ue la thérapeutique mette aux mains du praticien et que les bains froids, les réfrigérations locales et même la saignée puissent souvent leur être préférés. Encore ne faut-il pas toujours se laisser effrayer par le chifiVe élevé de la température ; il faut tenir compte de la maladie et du malade lui-même. 40'' au début d'une scarlatine ou au cours d'une pneumonie sont moins préoccupants que dans une fièvre typhoïde ou une diphtérie ; l'hyperthermie est plus ou moins grave suivant rafl*ection qui les produit et elle doit être rigoureusement combattue dans telle pyrexie, alors que dans telle autre on peut rester sur l'expectative. H appartient à la pathologie d'établir ces distinctions dont la thérapeutique fait ensuite son profit.

PUÉCIS DE THÉIWPEUTlylE. I. 20

Mais toutes ces discussions d'un haut intérêt spéculatif ne peuA^ent être tranchées que par l'étude des résultats obtenus en clinique. Or, à ce point de vue, le silence qui se fait peu à peu sur les avantages des anlithermiques est significatif : il y a une quinzaine d'années, les antithermiques nouveaux naissaient chaque jour et leur apparition était saluée avec enthousiasme. Aujourd'hui on n'en parle plus et on s'en sert beaucoup moins. C'est que les fièvres typhoïdes, les pneumonies, les fièvres éruptives qtie l'on fait évoluer à basse température avec l'anlipyrine, la thallinc, la pyrodine, etc. ne semblent pas perdre un jour de leur durée, que leur convalescence, quoiqu'on en dise, n'en est pas abrégée, c'est que les tuberculeux dont on abaisse arlificiellement la température paraissent affaiblis par celte action médicamenteuse, et que leur consomption semble se précipiter. Nous ne voulons pas condamner en bloc et sans appel tous les antithermiques analgésicjucs ; il en est quelques-uns d'utiles à doses modérées, nous les indiquerons quand, au rh;ipitre des niédicaïuents nervins, nous étudierons en détail ces mêmes ngents, et puis il ne faut pas oublier que la quinine reste le médicament héroïcpie du paludisme et qu'elle est utile dans beaucoup d'autres pyrexies, (lue le salicylate de soude esl le remède par excellence du rhumatisme articulaire aigu. Mais en dehors de ces deux exceptions, nous ne pouvons mieux faire que de reproduire la conclusion du rapport de M. Schmitt, à qui nous avons omprunlé les principaux éléments de cette ipiestion.

12** Conclusion. — « Kn abaissant systémati<iuement la température, le médecin se prive, sans grand profit pour le malade, d'un élément imi)ortnnt d'appréciation; c'est d'après le l rare thermi(iue «lu'il juge dans bien des pyrexies de la marche régulière ou anormale de la nuilndic, et rabaissement tout artiliciel qu'il obtient par les anlithcrjuiqucs n'est le plus souvent qu'un masque d'apyrexie, sans aucune valeur (Uenaut', un Irompe-l'œil (Jaccoud).

J'ajoute cependant (jue dans certaines affections fébriles peu graves, dans les gri^jpes légères, dans l'angine herpétique, etc..

OÙ la température se trouve brusquement portée à un taux très élevé, nos antithermiques qui -«ont également analgésiques, ne l'oublions pas, peuvent, en abaissant la température qui les tient directement sous sa dépendance, faire cesser la céphalée, le délire, les courbatures, la sensation pénible de chaleur mordicante et, par les sueurs qu'ils provoquent, le sentiment d*arilcur et de sécheresse de la peau qui fatigue les malades ; procurer, en un mot, cette euphorie dont on a tant parlé. Ce sont là, à mon sens, les seules indications de Tantipyrêse médicaincnteusc : élévation brusque de température, réaction nerveuse excessive, caractère passager de la fièvre, bénignité de rinfcction.

Hors de là, s'ils n'ont pas toujours tous les inconvénients que ])arait indiquer la théorie, ils sont au moins inutiles et les quel(iues bénéfices passagers qu'on en peut tirer ne me semblent pas compenser les dangers qu'ils font courir aux malades *. »