CHAPITRE IX OUIMNE

1'' Propriétés physiques et chimiques.— Jusqu'en !82«v. on no connaissait que les différentes préparations de quinquina (poudre, extraits, vin, décoctions, etc.). En retirant d».» l'étone du quinquina cahjsaia, Talcaloîde le plus actif, la quinine. Pelletier et Gaventol' firent une découverte du plus haut intérêt. La quinine entra rapidement dans la pratique médicale ; elle ne possède pas les propriétés du quinquina en tant qifa<trinî!ent et amer ; mais son action spécifique dans la fièvre intermittente paludéenne, son action antithermique dans d'autre-? pyrex ie- en

* Nous croyons devoir borner à ces considéi-ations générale.-; l rUitl: «les antitheriniquos analgésiques dans leurs rapi»or!s avec la th«:nipcutique des maladies fébriles infectieuses. L.ur action étant surtout nervine^ \ouv élude détaillée sera inîcuv placée avr»^ '^U*-' rf'-j* Hiodificateurs du système nerveuv.

font un remède de premier ordre, dont l'histoire doit être étudiée avec le plus grand soin.

Sa formule est C^^H^^Az^O'. C'est une poudre amorphe à peine soluble, très amère. Elle est elle-même peu employée; mais jouant le rôle d'une base diacide, elle se combine facilement avec les acides les plus variés, formant avec eux des sels neutres ou des sels basiques, dont la solubilité est très variable. L'activité d'une combinaison qui'nique dépend d'une part de sa solubilité, d'autre part de la quantité de quinine qu'elle contient ; il importe donc d'être bien renseigné sur ce double caractère de ces sels.

Teneur en quinine Quantités d'eau à 15® p. 100 nécessaires pour dissoudre

I partie de sel quînique.

Chlorhydrate neutre. . . . 89,90 1 et même moins.

— basique . 84,60 25

Lactate 78,26 3

Bronihydrate basique . . . 76,60 60

Valcrianate 76.05 110

Sulfate hasiquo (suif, ordin.) 74.30 755

Chlorhydro-sulfate .... 74.20 1

Sulfovinate 72 déliquescent.

Bromhydrate neutre ... 60 7 Sulfate neutre (ancien suif.

acide) ....'.... 57,24 il

Tannate 20 à peine soluble.

Les sels acides ou neutres sont en général plus solubles que les sels basiques, mais contiennent moins de quinine. L'addition d'une petite quantité d'acide (eau de Rabel, acide tartriquc) augmente beaucoup leur solubilité. Ce sont pour la plupart des poudres blanches, cristallines, d'une saveur extrêmement amère.

A s'en rapporter au tableau précodent ce sont les chlorhydrates qui devraient être choisis, et ils sont en effet préférés en Angleterre et en Allemagne.

En France une vieille habitude fait choisir le sulfate basique qui a en effet une grande activité clinique, mais qui ne peut être donné que par la voie stomacale. Le chlorydro-sulfate a été vanté par Grimaux et Laborde. Le tannate réputé inactif à cause de son insolubilité, est pourtant très souvent administré

sans qu'on s'en doute : car associe au café auquel on le mêle souvent pour masquer son goût, le sulfate de quinine donne un précipité de tannate. Le chimisme stomacal corrige sans doute ce défaut : car la préparation ainsi faite agit sûrement au double point de vue physiologique et thérapeutique.

Un grand nombre d'autres sels, tels que le salicylate, le borate, Tarséniaie, le ferro-cyanate, le tartrate de quinine, ne sont pas usités.

2*^ Absorption, élimination. — La quinine n'est pas absorbée par la peau intacte. Malgré ce fait unanimement affirmé par les physiologistes, maints praticiens continuent à faire appliquer des pommades à la quinine chez les enfants, dans les régions dont l'épiderme est réputé plus facilement perméable (aisselles, aines, régions plantaires) et déclarent en retirer de bons effets. C'est dans l'estomac, sous l'influence de l'acidité du suc gastrique, que les sels de quinine seraient le plus facilement absorbés. L'alcalinité de la bile et du suc intestinal gêneraient l'absorption de ces mêmes sels ; cependant le rectum absorbe «ssez facilement et rapidement les lavements quiniques. Il est possible que dans certains états pathologiques, la fièvre typhoïde Cîn particulier, la muqueuse intestinale se refuse à la pénétration des préparations quiniques. LeToie leur fait subir un temps cl arrêt et une série de transformations qui sont encore peu Cîonnues.

Les plaies absorbent bien ces remèdes ; mais la vive dou- 1 eur que provoque leur contact avec l'épiderme dénudé empêche cle les utiliser par la méthode endermique. Par contre l'hypoderme reçoit sans difficulté le chlorhydrate et le bromhydrate de «.fuinine, dont l'action est alors très rapide ; en injections sousc-utanées, le sulfate détermine de vives douleurs et des esc^hares.

La quinine s'élimine par toutes les sécrétions, mais spécialement par l'urine. Ce liquide traité à froid par le réactif *i'EsBAGH présente alors un précipité blanc, tout à fait analogue *^ celui de l'albumine, mais qui se dissipe par la chaleur. Il ne semble pas que ce soit la quinine en natm^e que Ton retrouve

dans Turine, mais simplement un isomère (Soulier), ou encore une dihjdroxylquinine (Kerxer) c'est-à-dire une quinine qui a

reçue 2H0 dans sa composition. Cette substance malgré une si faible différence de composition, a perdu presque toutes les propriétés physiologiques de la quinine. On trouve des détails absolument analogues dans l'histoire de la morphine. L'élimination commence quelques minutes après l'injection,

et a sa plus grande activité au bout de six heures ; elle est plus lente chez les fébricitants.

3^ Action sur les organismes inférieurs. — La quinine arrête assez facilement les fermentations dues à des organismes vivants, elle empêche même les fermentations putrides. Mais les diastases, la pepsine, les ferments solubles et amorphes sont beaucoup moins sujets à son influence. Alors que la morphine, l'atropine et d'autres alcaloïdes absolument toxiques pour les animaux supérieurs sont sans action sur les infusoires, celles-ci sont rapidement tuées par une solution de chlorhydrate de quinine ^ . La même substance fait prendre la forme cadavérique à l'hématozoaire de Laveran, fait important à rapprocher de l'action spécifique de la quinine sur la fièvre intermittente.

Quant aux microbes pathogènes (streptocoques, staphylocoques, bacilles d'EBERTH, bacilles de Koch, etc.) malgré le grand nombre d'expériences faites, on n'est arrivé t\ aucune conclusion suffisamment précise.

40 Effets physiologiques. — La quinine est un des remèdes qui a excité à la fois les plus grands enthousiasmes et les plus violentes réprobations, nul n'a eu plus que lui d'ardents partisans et de sincères détracteurs. La connaissance plus exacte <lc ses propriétés physiologiques, surtout de son action sur le sang et sur les microbes pathogènes nous donnera tôt ou tard la mison de ces divergences; mais en ce moment il reste bien des points obscurs.

La saveur très amère et très tenace de la quinine excite la sécrétion salivaire. Y a-t-il corrélativement une hypersécrétion

du suc gastrique qui activerait la digestioQ? C'est possible, quand la dose est faible. Mais au point de vue purement chimique, le mélange de la quinine aux matières albuminoïdes en retarde la digestion : etchezl'hommeiln'est pas rare de voir l'usage prolongé du remède amener de la gastralgie, de l'inappétence, des vomissements et une dyspepsie intestinale caractérisée le plus souvent par une constipation opiniâtre, quelquefois par une petite diarrhée avec ténesme. Si dans quelques cas la quinine semble relever Tappétit, c'est en améliorant la maladie qui compromettait les fonctions digestives.

Aux doses thérapeutiques, la respiration n'est pas influencée. 11 en est de même de la circulation ; mais si l'on force les doses il se produit une vaso-dilatation par paralysie des nerfs vasculaires, et même un arrêt du cœur en diastole. Ces phénomènes sont tout à fait indépendants de ceux que la quinine exerce sur la fièvre, grâce à son action sur les germes pathogènes ; cliniquement ils n'ont donc pas une grande importance, hors le cas où le malade est atteint de myocardite infectieuse grave ou de collapsus cardiaque. 11 m'a toujours paru que dans ces conditions rinfluence de la quinine sur l'organe central de la circulation devait être très surveillée, que les effets fîlchcux sur l'organe pouvaient compenser et même dépasser les effets heureux sur la maladie, et que bien souvent il y avait intérêt â en suspendre Tadministration.

Le système nerveux est particulièrement influencé par la quinine, et c'est surtout le cerveau qui en est impressionné. 11 y a de l'excitation, de l'agitation ; certains enfants par l'usage de ce remède deviennent temporairement insupportables et méchants. La céphalée peut être violente et angoissante, surtout quand viennent s'y ajouter les troubles et les hallucinations des sensibilités spéciales : bourdonnements, bruits de cloches, sifflements, surdité, vertiges, sont les plus fré([uentes ; viennent eusuite les hallucinations de la vue et l'amblyopie, même l'amaurose; j'ai vu de fausses sensations d'odeurs causer des malaises tout à fait pénibles.

La genèse de ces divers phénomènes est en rapport complexe avec le degré de tolérance individuelle, l'âge du sujet et la dose

46i LA THERAPEITIOIE DES MALADIES INFECTIEUSES

cfliplovée. Cette dernière est des plus importantes à considérer : aux environs de un gramme pris en une seule fois, les troubles sont encore supportables ; à 2 grammes, ils deviennent plus intenses et le tableau clinique est celui d*im véritable empoisonnement (quinûime aigu, ivresse quinique). Après 4 grammes, on peut observer des convulsions, du collapsus et la mort.

Le brombvdrate et le valérianate de quinine paraissent produire des accidents moins aigus que le sulfate et le chlorhydrate.

On a dit que les fiévreux supportent mieux la quinine que les sujets sains : il ne faudrait pas se fier absolument à cette affirmation. J'ai eu souvent besoin de prendre de la quinine, et les bourdonnements et la céphalée ont redoublé au moment où la température fébrile remontait.

Quelques sujets éprouvent de la dvsurie par l'usage de la quinine. L'utérus serait également infiuencé ; et on aurait observé suivant les cas, soit l'a vortemenl, soit l'accouchement prématiu'é. En dehors d'indications très nettes, il faut donc être très avare de quinine chez les femmes enceintes ; on doit aussi en user avec modération pendant l'époque menstruelle, l'hémorragie physiologique pouvant être exagérée ou restreinte, pouvant en tout cas élro troublée par cette substance.

5'' Action sur le sang et la nutrition. — L'action de la quinine sur les éléments figm*és du sang est assez nette dans les expériences, et très vague dans les observations cliniques. //( vitro l'addition d'un sel de quinine à du sang amène la destruction rjipide d'un assez grand nombre de globules rouges el riuimobililé avec état sphérique des globules blancs. En clinique, les doses employées étant proportionnellement beaucoup plus faibles, ne produisent rien de pareil. On a accusé la quinine de s'opposer à la diapédèse des leucocvles, mais le fait n'est pas démontré.

Les effets sur la circubition varient avec la dose : une faible dose donne de l'acrélération du cœur et de la vaso-constriction des vaisseaux périphéricjues, une forte dose ralentit le cœur et paralyse les vaisseaux. Chez les fébricitants, ces phénomènes sont modifiés par ce fait que la quinine pouvant agir sur le

germe pathogène et détruire l'influence de ce germe sur la circulation, le problème est beaucoup plus complexe ; chez eux, la quinine provoque presque toujours un ralentissement du pouls.

Les combustions organiques sont ralenties par la quinine, fait qui se traduit par la diminution des matériaux solides de l'urine. Peu sensible chez le sujet sain, cette diminution n'entraîne chez lui qu'un abaissement insignifiant de la température organique ; plus accentuée chez le fébricitant, elle détermine alors une chute bien plus prononcée du thermomètre, mais seulement avec de très fortes doses. La véritable action de la quinine s'exerce alors non pas directement sur les combustions organiques dépendant de la fièvre, mais sur les germes pathogènes ; et elle varie suivant que le remède combat efficacement ces germes, comme dans la malaria, ou est impuissant contre eux, comme dans la tuberculose.

6® Phénomènes de toxicité. — Les notions qui précèdent sur l'action physiologique de la quinine ne font prévoir que très imparfaitement son action thérapeutique, mais elles laissent prévoir en partie les phénomènes toxiques observés chez certains sujets, et qui ne sont que l'exagération des phénomènes physiologiques. Ces accidents sont les vertiges, les })ourdonnements d'oreille, la surdité, Tamblyopie ou Tamaurose, les troubles de l'intelligence et de la parole allant d'une part jusqu'au délire, d'autre part jusqu'au mutisme, c'est ensuite la dysurie avec une véritable cystite ; ce sont les vomissements, l'entérite dysentériforme, l'angoisse cardiaque avec dyspnée; c'est l'affaiblissement du cœur, c'est une série d'éruptions cutanées (urticaire, érythème, roséole, bulles, etc.). Toutes ces complications sont en général la conséquence de doses trop fortes, mais en vertu d'idiosyncrasies spéciales dont le praticien fera toujours bien de tenir compte, elles peuvent survenir avec des doses modérées, et constituent alors une contre-indication fornnelle à l'emploi du remède, car elles pourraient être suivies de mort.

intra-veineusc si l'on se méfie du pouvoir absorbant de l'estomac. Le traitement de l'embarras gastrique viendra plus tard, quand la fièvre aura été coupée ; d'ailleurs il sera le plus souvent inutile, l'état saburral ayant disparu avec les accès, et n'étant comme eux qu'une manifestation de l'infection palustre.

Du reste, en présence de chaque fait clinique, le médecin qui veut s'en tenir à. la pratique rigoureuse des principes, est singulièrement embarrassé. Sous l'influence des premières doses, pouiTU qu'elles soient suffisantes, le type de la fièvre se modifie ; les quotidiennes deviennent des tierces ; les accès retardent sur le moment où on les attend ; et il devient impossible, surtout si le traitement réussit, de rester fidèle aux préceptes du début. Laveran est persuadé que la même formule de traitement peut s'appliquer à tous les cas, sans qu'il soit nécessaire de la modifier suivant le type, et il prescrit ainsi :

i gramme de chlorhydrate de quinine, pendant trois jours ; repos pendant quatre jours ;

80 centigrammes de chlorhydrate de quinine pendant trois jours ; repos pendant quatre jours ;

80 centigrammes de clilorhy<lrate de quinine pendant deux jours ; repos pendant quatre jours ;

80 centigrammes de chlorhydrate de quinine pendant deux jours.

Il ne faudrait pas s'attacher aveuglément à cette formule. La véritable règle c'est de ne diminuer la quinine que lorsqu'on a obtenu une amélioration réelle et de n'en cesser l'usage que lorsque les accès ont disparu. Sous l'influence du traitement les accès deviennent ii la fois plus tardifs, moins violents et plus courts ; le frisson est moins intense, la sueur moins abondante, le retour des forces plus rapide. Bientôt l'accès manque complètement ou ne manifeste une faible tendance à éclater que par un malaise vague et passager. La tuméfaction splénique s'efl*ace peu à peu et en même temps disparaissent tous les symptômes concomitants. Dans l'infection paludéenne franche, dans la fièvre intermittente légitime, cet heureux résultat esta peu près constant. Malheureusement quelques cas restent rebelles ; malgré l'augmentation des doses de quinine, les accès reviennent

soit avec régularité, soit sans périodicité bien accusée ; peu à peu le malade alors présente les signes de la cachexie palustre. Le moment est venu de cesser définitivement un remède qui n'agit plus et de passer à une autre médication dont l'arsenic et le quinquina sont les éléments les plus importants.

b. Accès pernicieux. — Dans les cas pernicieux, la seule règle est de donner la quinine immédiatement, aussitôt le diagnostic établi. On craignait que le remède pris pendant l'accès n'augmentât la fièvre et on attendait le prochain intervalle d'apvrexie. Ce qui a pu donner lieu à cette opinion, c'est que l'estomac rejette souvent le médicament lorsqu'on l'administre en pleine période fébrile ; mais ce léger inconvénient n'est pas à mettre en balance avec le danger qu'il y aurait à attendre une apyrexie, peut-être chimérique, et à laisser le mal s'aggraver. Donc en pareil cas, la quinine tout de suite, et à fortes doses : un à deux grammes suivant la violence de l'infection ; et comme les voies digestives ne sont pas alors sûres au point de vue de l'absorption, il faut l'introduire par les voies hypodermique, trachéale ou veineuse.

c. Fièvres larvées. — Les accès intermittents, simples ou pernicieux, ne sont pas les seules manifestations du paludisme. Cette infection donne lieu quel(|uefois à des fièvres continues ou rémittentes ou se déguise sous ces formes si multiples qui constituent en pathologie le chapitre des fièvres larvées ou des fièvres accompagnées : fièvre intermittente pneumonique, fièvre (lj\sentéri(iuc, névralgies trifaciales ou autres à retour périodique, liéiuoiragios h retours périodiques, etc.. etc. La quinine donne alors dos succès dans des cas où tout autre médicament échoue ; elle cal me les douleurs que les meilleurs narcotiques ne peuvent apaiser, elle arrête des hémorragies gingivales, dentaires ou autres «pii ont résisté aux meilleurs hémostatiques : elle guérit mieux une broncho-pneumonie ou une diarrhée que les révulsifs ou les astringents ; des femmes enceintes menacées d'avortenicnt sous rinlluence d'accès fébriles ont vu ces menaces s(; (lissi[)cr par i'aclion »lc la «[uininc qui combattait leurs fièvres. Tout(* la (liriicnltc pour le clinicien consiste alors dans l'établissemeiil d'un hou (iiajiuostic de la genèse du mal : celui-ci uul»

fois posé, le traitement suit logiquement et réussit presque toujours. Dans les cas douteux, Tusage de la q|ainîne peut même être une épreuve décisive : le mal sera jugé d'origine palustre, s'il guérit [naturam morborum curationes ostendunt). Cette épreuve n'a d'ailleurs rien d'absolu.

d. Hémoglobinune quinique. — Un accident grave, mais rare du traitement de la malaria, c'est la fièvre ictéro-hématurique (ïomaselli) ou plus exactement l'hémoglobinurie avec ictère hématogène. Les cas sont difficiles à interpréter comme on peut en juger d'après les faits suivants : i^ 11 existe dans les pays chauds une hémoglobinurie, d'origine palustre, et pouvant guérir ou être améliorée par la quinine . 2° Chez certains paludiques, la quinine provoque à la fois de l'hémoglobinurie et de rictère. Le retour de ces graves incidents chaque fois que le malade use du remède, leur absence s'il s'en abstient, ne permettent pas de douter de son influence pathogénique. La notion de ces faits contradictoires laisse le praticien dans une grande perplexité; il devra interroger soigneusement les antécédents du malade, les commémoratifs relatifs à ses idiosyncrasies, surveiller les phénomènes consécutifs à l'ingestion de la quinine, et la supprimer dès qu'il la soupçonne capable de provoquer l'hémoglobinurie.

6. Action préventive. — La quinine peut-elle exercer une action préventive à rencontre de l'infection paludéenne *? Celte question a fait l'objet de nombreuses polémiques. Mais d'une façon générale, les médecins militaires qui ont accompagné nos soldats dans les récentes expéditions d'Afrique reconnaissent et proclament cette heureuse influence. On est moins d'accord sur la manière la meilleure d'user du remède à titre prophylactique ; le plus sage est de prendre 20 à 30 centigrammes de sulfate de quinine dans un peu de rhum et de tafia, le matin des jours où l'on doit traverser des régions marécageuses et les quelques jours qui suivent. En observant cette pratique, un médecin-major de la guerre du Dahomey m'a dit avoir absolument préservé son bataillon des accès pernicieux, fréquents dans d'autres troupes. 11 serait déraisonnable de prendre continuellement chaque jour pendant une longue

PRÉCIS DE THÉUAPELTIQUE. I. 27

période des doses même modérées de quinine. Outre la dyspepsie qui surviendrait presque fatalement, il s'établirait une accoutumance telle que le jour où Tinfection surviendrait, le remède pourrait se trouver sans action suffisante.

f. Fièvre typhoïde. — C'est à Broqua (de Mirande) que Ton doit rinlroduction de la quinine dans le traitement de la lièvre typhoïde (1840, Acad. de Médecine). Son exemple fut bientôt suivi, et jusqu'à la découverte de l'acide salicjlique et à la méthode de Brand, la quinine est restée le remède le plus usuel de la dolhiénenlérie. Son action n'est pourtant pas de celles qui s'imposent à l'observation ; de même qu'au laboratoire, l'alcaloïde du quinquina ne nuit pas d'une façon évidente aui cultures eberthiennes, de même en clinique, il n'enraie pas brusquement la lièvre typhoïde. Pris le soir, il accentue la rémission thermique du lendemain matin; pris le matin, il atténue l'exacerbation vespérale ; on aura donc avantage à le donner le soir, quand la température s'établit trop nettement en plateau ; le matin, quand les ascensions du soir sont exagérées. Il semble dans tous les cas qu'on doive le donner à fortes doses et en peu de temps : deux à quatre cachets de 0 gr. 50 de demi-heure en demi-heure. La dose de 2 grammes est déjà très forte, et il serait tcmcraire de suivre l'exemple de Moxxefiet qui, voulant substituer les effets toxiques du remède à l'empoisonnomcnt tjphique, donnait jusqu'à 5 grammes par jour. De pareilles tentatives ont donné lieu à des accidents faciles à prévoir.

Comme indication, .TAccoro signale la défaillance du cœur; il serait plus juste de voir avec Laborde dans ce symptôme une contre indication, la quinine agissant d'une façon notablement fâcheuse sur les cœurs enflammés et dégénérés.

En aucun cas, la médication quinique dans la fièvre typhoïde ne doit être poursuivie sans interruption. Elle sera suspendue a])rès deux ou trois jours , et reprise après un intervalle d'égale durée. Ainsi dirigée, elle atténuera Tintensité de la fièvre, elle n'en abrégera pas sensiblement la durée.

11 faudra d'ailleurs tenir le plus grand compte des associations microbiennes, des antécédents du malade, de la région

OÙ l'on exerce. Dans un cas de vraie ûèvre lypho-malariennc quand le sujet est à la fois en proie au bacille d'Eberlh et à rhématozoaire de Laveran la quinine est indispensable et agit avec son efûcacité habituelle contre un des éléments de la maladie. Chez un ancien paludéen, alors même que Tinfeclion palustre n'est pas en état d'activité, elle aura encore de bons effets ; et c'est sans doute la raison pour laquelle les médecins <les régions marécageuses, comme les environs de Bordeaux aiment tant la quinine, leurs malades étant toujours (|iielqiie peu suspects d'avoir été touchés par la malaria, alors que Técole lyonnaise la proscrit absolument. 11 est du reste incontestable que le bain froid est un traitement de la dothiénentéric autrement efficace que la quinine.

g. Fièvres infectieuses diverses, grippe. — En dehors de son action si nette dans la fièvre intermittente, de son artion douteuse dans la fièvre typhoïde, la quinine n'exerce pas d'influence directe sur les maladies infectieuses spécifiques : les fièvres éruptives, la fièvre jaune, les oreillons, etc., ne sont ni gu^M-is, ni enrayés par ce remède, qui peut tout au plus amener alors, à titre d'antithermique, un abaissement passager de la temp<*rature, mais ne saurait abréger la durée de l'évolution morbide ni en modifier la marche. La grippe cependant semble faire e.\ri*ption à cette règle. A chaque épidémie d'influenza. on voit se renouveler les polémiques entre partisans et adversaires do la quinine. C'est aller trop loin que croire avec M. Gellie 'de Hordeaux) que cet alcaloïde est spé<ifique aussi bien de la gripp<î que de la fièvre pahidéenne. Mais il est incontestable d'autre part que les malades traités par ce médira nient guérissent mieux, plus vite et avec moins de complications que ceux à qui on prescrit des vomitifs, des purgatifs, de Tantipyrine et :>urtoiit des vésicatoires. Dans la grande épidémie de 1890, sur lliO malades environ que j'ai eu à soigner, dans des conditions très <livcrses d'Age, de sexe, d'états pathologiques antérieurs, etc., j'ai eu couramment recours à la quinine, et je n'en ai perdu qu'un seul, une femme âgée de soixante-douze ans. 11 est bon «le graduer les doses suivant le degré du thernioniétre — O't'^oOà 38'^5 = 0K%7o à 39'^ 1 gramme à 30^5, divisés en cacbets de O^'-'HIk

h. Phlegmasies secondaires, — Si la quinine est impuissante contre les grandes pyrexies spécifiques en général, en est-il de même pour les infections moins caractérisées au point de vue spécifique et pour les complications secondaires ? Les agents de ces affections sont généralement des microbes qui vivent en nous à l'état de microbisme latent, et dont la virulence se trouve tout à coup exaltée ; ce sont les streptocoques, les staphylocoques et les coli-bacilles. 11 y a lieu de distinguer l'influence de la quinine, suivant que les . affections susvisées sont produites par tel ou tel de ces microbes, suivant les cas où l'un d'eux prédomine dans une association microbienne. Dans les infections à streptocoques ; érysipèle, angines, bronchopneumonies secondaires de la rougeole, de la coqueluche ou de la grippe, la quinine est sûrement un bon remède, et avant la découverte de l'antisepsie, elle était le seul remède, bien infidèle hélas ! de l'infection purulente. Les avis sont d'ailleurs très partagés : bien des médecins la croient inutile ; quelquesuns même, avec M. Treille, la considèrent comme nuisible. Il semble que les cas traités par la quinine ont une marche plus simple et plus rapide, laissant après eux moins de séquelles, évoluant en somme plus normalement que les autres. Mais les données du problème clinique sont si complexes que l'on comprend très bien les appréciations divergentes des praticiens. 11 serait à désirer que quelques expériences bien faites viennent éclaircir cette question.

Les affections à staphylocoques (furoncle, anthrax, ostéomyélites, etc.), semblent peu influencées par la quinine ; dans les cas de suppuration aiguë des os, c'est cependant le seul remède à essayer tant que le diagnostic n'est pas fermement posé et que l'intervention chirurgicale n'est pas décidée.

Dans les infections colibacillaircs (infection urineuse, ictère grave, péritonites d'origine intestinale), il y a souvent hypothermie, et dans ces cas l'indication de la quinine ne se pose pas. Il faut reconnaître cependant que le problème thérapeutique n'a pas été élucidé à ce point de vue et qu'il mériterait de l'être.

Sans analyser les causes pathogéniques des affections fébriles,

les médecins du siècle dernier avaient reconnu que toute fièvre i\ intermittences ou à rémittences régulières étaient heureusement combattues par le quinquina et ils les désignaient sous le nom de fièvres à quinquina .

Trousseau plus tard constatait que la quinine avait la propriété de prévenir les phénomènes pathologiques à retours périodiques. La périodicité des exacerbations fébriles serait <lonc la véritable indication de l'usage de la quinine. Cela est vrai en général, mais n'est point absolu ; car la fièvre des tuberculeux si souvent régulière dans son évolution njcthémérale fait à cette règle une douloureuse exception.

i. Rhumatisme articulaire aigu. — Le sulfate de quinine a été pendant longtemps le remède usuel du rhumatisme articulaire aigu. Brtquet en donnait de fortes doses, jusqu'à 3 et 4 grammes par jour mais fractionnées, de manière à ne pas impressionner trop violemment l'organisme. Sans être abandonné, ce médicament a laissé la place dans cette maladie à d'autres reconnus plus actifs ; sa décadence est due aux causes suivantes :

1** L'inconstance de ses effets. Si dans plusieurs cas, il a réellement amélioré la situation, en faisant tomber la fièvre et en amenant l'atténuation des douleurs articulaires, il arrive aussi bien souvent que l'on peut donner pendant trois ou quatre semaines de la quinine sans que la convalescence survienne. Même quand elle arrive, elle se présente avec de tels caractères de lenteur et d'instabilité, qu'elle ne diffère pas d'une convalescence spontanée.

20 L'excitation cérébrale. C'est on le sait, un des inconvénients de la quinine à l'état de santé. Or, l'excitation du cerveau, les bourdonnements, les vertiges, l'insommie qui sont provoqués par la quinine simulent ou peut-être même réalisent les 'prodromes du rhumatisme cérébral ; et, en fait, on a accusé le remède de favoriser l'éclosion de cette terrible complication. On devra donc être très réservé dans les doses à prescrire chez les sujets à. cerveau un peu taré et tenir un compte sincère des commémoratifs que le malade pourra raconter relativement à son idiosyncrasie.

3^ La distinction établie entre le rhumatisme articulaire vrai.

maladie probablement spécifique, due peut-être à un microbe spécial, et presque toujours justiciable du salicylate de soude, et les pseudorhumatismes infectieux, dans lesquels les inflammations articulaires sont secondaires à d'autres lésions, et qui cèdent à la quinine plus facilement que le rhumatisme articulaire vrai.

Malgré ces réserves fort importantes, le sulfate de quinine h la dose de i gramme par jour pourra encore rendre de grands services dans cette dernière affection.

j. Fièvre des tuberculeux. — La persistance et l'intensité de la fièvre chez les tuberculeux a amené les médecins à lui opposer toute la série des antithermiques. La plupart de ceux dont l'étude générale a été faite au chapitre précédent réussissent momentanément à faire baisser la température, mais dépriment tellement les forces qu'on ne peut en prolonger l'emploi. La quinine a été essayée comme les autres ; et on peut dire qu'elle ne donne aucun résultat satisfaisant. Impuissante contre la fièvre initiale de l'invasion bacillaire, impuissante encore contre la fièvre de la période secondaire au moment du ramollissement et des associations microbiennes, elle est aussi inefficace contre la fièvre hectique de la troisième période. C'est donc un remède à ne pas employer chez ces malheureux malades. Il sera seulement permis de l'essayer pendant trois ou quatre jours ; exceptionnellement on verra alors la fièvre baisser, soit parce que le malade est un ancien paludéen, soit pour d'autres raisons qui nous échappent ; et on pourra alors en continuer l'emploi. Mais en règle générale, la fièvre n'éprouvera aucune atténuation, et il faudra alors suspendre au plus tôt l'usage d'un remède qui ne peut avoir d'autre résultat que de compromettre les fonctions digeslives du malade. L'aération bien comprise, le repos poussé jusciu'tl l'immobilité sont pour les tuberculeux des antilheriniques autrement utiles et efficaces que la quinine.

k. Vertige cU Menière. — Charcot a été l'un des premiers à préconiser la quinine dans le traitement du vertige de Menière. On doit prendre pendant cinq jours Ob^ôO cha<iue jour, puis 0«',lo pendant cinq autres joui's, et enfin dans une dernière période

de même dm'ée aller jusqu'à O^SSO ou 0k%90. Après cela on interrompt pendant quinze jours et on reprend de la même façon. Il y a eu d'incontestables succès, mais ils sont achetés au prix d'une recrudescence atroce des phénomènes vertigineux et des bruits auriculaires pendant les premiers jours et souvent au prix d'une surdité définitive. Pour quelques médecins cette surdité serait même la condition indispensable du succès, la quinine ne pouvant guérir la maladie de Menière, manifestation d'une excitation des terminaisons du nerf auditif, qu'en paralysant ces terminaisons mêmes. De plus, les insuccès ont été nombreux ; et si le diagnostic n'est pas bien assis, si Ton prend pour une maladie de Menière des vertiges d'une autre oj'igine, erreur souvent pardonnable, le traitement quinique ne peut qu'aggraver le mal. On n'aura donc recours à cette médication qu'après avoir épuisé les autres remèdes (révulsion, iodures, noix vomique, etc.).

1. Hypertrophie de la rate, — Les succès obtenus dans la fièvre intermittente ont amené à prescrire la quinine dans' les hypertrophies de la rate de toute nature. S'il s'agit de néoplasies, l'échec est certain. Dans la leucocythémie, même aiguë, on pourra observer une diminution passagère de l'organe, peutêtre aussi l'atténuation passagère de quelques symptômes, des accès fébriles en particulier ; mais le mal suit fatalement son cours ; l'arsenic et surtout l'acide cacodylique qu'on peut du reste administrer en même temps que la quinine, ont une action plus nette, mais qui malheureusement n'a jamais été définitivement curative.

m. Affections diverses. — 11 n'est pour ainsi dire pas de maladie, dans le traitement de laquelle la quinine n'ait pas été essayée. On lui a attribué une influence heureuse dans le diabète, la migraine, la plupart des névroses ; elle a donné des succès inespérés dans l'hydropisie brightique ; associée à l'iode (iodhydrate de quinine, 2 à 3 grammes par jour), elle a été conseillée par AssAKY dans la syphilis; on en a fait des injections contre la blennorhagie rebelle. De toutes ces tentatives plus ou moins justifiées, il n'y a pas grand'chose à retenir ; l'observation d'un cas favorable ne suffit pas pour constituer une

méthode thérapeutique; contentons-nous de dire avec Soulier, que toute maladie quelle qu'elle soit, dont les phénomènes sont intermittents et périodiques, mérite une tentative de médication quinique.

8*^ Préparations et doses. — a. Sulfate. — Malgré les raisons déjà données en faveur du chlorhydrate de quinine, le sulfate est resté la préparation la plus populaire et la plus fréquemment employée. 11 ne peut être employé que par les voies buccale, rectale et trachéale et est complètement exclu des voies endermique ou hypodermique. L'acide qu'il faudrait ajouter à ses solutions, joint à ses propriétés irritantes, amènerait de vives douleurs et des escarres.

1® Par la voie stomacale, le sulfate de quinine est quelquefois prescrit en potion.

Sulfate neutre de quinine 1 gramme.

Extrait mou de quinquina .... 4 —

Sirop de punch 30 —

Eau .90 —

Eau de Rabel II gouttes.

11 peut être prescrit en cachets de Os**, 5 5 à 0^^,50 que l'on administre au nombre de un, deux, trois ou quatre suivant les cas; en pilules de 08%10 en nombre également variable. Il est important que dans ce cas l'excipient soit facilement soluble. On peut encore le donner en capsules à enveloppes glutineuses. Les préparations sous forme de comprimés ont été condamnées par la Société de Thérapeutique.

Les enfants ne savent pas avaler les cachets et repoussent les préparations solubles, en raison de leur amertume excessive. On peut leur faire avaler par surprise de petites pilules de 0«%05 cachées dans de la confiture. Mais le plus simple est de leur donner le sulfate de quinine de la façon suivante : on prend une très petite quantité de café noir bien sucré, on y verse la dose voulue de sel quinique, et on agite avec une cuiller. Le sel ne se fond pas, mais il se décompose, probalement en tannate, en donnant au mélange une coloration brun-chocolat. Ainsi traité

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le c€Lfé a un goût amer, mais supportable, que les enfants acceptent en général assez bien. Les doses sont ou peuvent être très variables : en moyenne 0^,05 à Ok',10 par année d'âge, jusqu'à trois ans, mais on peut certainement aller beaucoup plus loin à condition d'espacer les doses prises dans une même journée, la tolérance des enfants étant considérable. A partir de trois ans, 0^,30, 0^,40 jusqu'à six ans. Après cet âge, on se rapproche insensiblement des doses d'adultes.

Il y a avantage à faire prendre la quinine immédiatement avant les repas.

2«> Les lavements peuvent être ainsi formulés :

Sulfate de quinine 0 gr. 60

Eau de Rabel V gouttes.

Eau tiède 150 grammes.

Laudanum de Sydenham X gouttes.

Chez les enfants, la dose de quinine sera diminuée et le laudanum diminué ou supprimé suivant Tàge.

Dans un suppositoire de 6 grammes de beurre de cacao, on peut incorporer de 0s'',25 à 0s'',40 et même 0^^,50 de sulfate de quinine. L'alcalinité du milieu rectal gêne la dissolution du sulfate et restreint ainsi beaucoup la valeui» de ce dernier mode d'administration. On n'y recourra que lorsque tous les autres moyens seront inapplicables.

3*^ Dans un cas pressé de fièvre pernicieuse, si Ton n'a pas sous la main de sel quiniquc propre aux injections hypodermiques, on peut, comme l'a fait Jousset de Bellesme, introduire dans la trachée une solution de sulfate à l'aide d'une seringue de Pravaz. L'aiguille doit être enfoncée entre deux anneaux cartilagineux et le piston poussé lentement de manière à ce que le liquide tombe goutte à goutte dans les voies aériennes. L'absorption est rapide et les effets très hâtifs; les doses sont les mêmes que pour les injections hypodermiques (voir plus bas).

4** Pommade :

Vaseline, lanoline ou axonge ... 20 grammes. Sulfate de quinine 2 —

b. Bromhydrate et valérianate. — Le bromhydrate, le valérianate s'emploient de la même façon que le sulfate. Plus solubles ils ont moins besoin de l'addition d'un acide. On les applique plutôt au traitement des névralgies ou des accidents douloureux; ils semblent provoquer moins de vertiges et de troubles auditifs que le sulfate, mais ils ont moins d'activité contre la fièvre.

c. Chlorhydrate, injections hypodermiques et intra-veineuses. — Pour les injections hypodermicjues, on a d'abord essayé le sulfate qui malgré l'addition d'eau de Rabel ne pouvait pas être injecté à une dose supérieure à Os'',lO par centimètre cube. Le lactatc de quinine à 0k'",20 par centimètre cube n'a pas fait ses preuves Le bromhydrate neutre se dissout à la dose de O^^IS à Os'*,16 par gramme d'eau. Les préparations les meilleures pour ce mode d'administration sont le chlorhydrate neutre et le chlorhydrosulfate. Le premier plus facile à dissoudi*e est quelquefois un peu douloureux, le second ne donne aucune sensation pénible.

Eau (listillco 10 grammes.

Chlorhydrate neutre de quinine . . 3 grammes.

ou bien :

Eau (Ustillco 10 grammes.

Ghiorhydro-suirato do quinine ... 5 grammes.

Les doses restent îi peu près les mêmes que par la voie stomacale. Ainsi on peut injecter suivant les cas un ou deux centicubes de ces solutions, et répéter ces injections plusieurs fois par jour. Elles sont peu douloureuses, et ne provoquent pas d'abcès.

Dans les cas pressants, Bacelli n'a pas hésité à recourir aux injections intraveineuses. La Hiforma medica (4 janvier 1890) a donné la formule suivante :

Glilorliydratc de quinine ' i gramme.

Chlorure do sodium 0 gr. 75

Eau distillée 10 grammos.

L'injection, poussée très lentement dans une veine du pli du

coude, jusqu'à concurrence de 08%50 08'^,70 et même 1 gramme de sel quinique n'a jamais donné lieu à des accidents; elle ne peut faire avorter l'accès commencé et ne semble pas agir plus rapidement que la quinine ingérée par les voies digestives. Elle doit être pratiquée à la fin d'un accès pour prévenir l'accès suivant. Les succès ont été constants.

d. Glycéro-phosphaté, — Faliéres (de Libourne) prépare des glycéro-phosphatés de quinine, qui aux effets de ralcaloïde joignent ceux des composés phosphatés ; ils sont facilement solubles et peuvent être pris aux mêmes doses que le sulfate par les voies buccale ou rectale.

e. Associations médicamenteuses. — Pour faire tolérer la quinine, on peut lui associer un peu d'opium; pour prévenir la constipation, un peu d'aloès. L'antipyrine peut être ajoutée pour faciliter la solution de la quinine, ou mélangée dans les mêmes cachets pour accentuer l'action antithermique ou antinévralgique. L'usage simultané de l'iode et de la quinine a permis de guérir des fièvres intermittentes rebelles à ce dernier médicament administré seul. 11 n'y a dans ces divers cas aucune modification à apporter aux doses habituelles de ces remèdes.

9° Succédanés de la quinine. — Les inconvénients de la quinine, son prix élevé ont déterminé depuis longtemps les médecins à lui chercher des succédanés, d'abord dans d'autres alcaloïdes du quinquina, ensuite dans des combinaisons chimiques homologues à la quinine.

Parmi les premières la cinchonine est la plus importante. Elle ne diffère de la quinine que par un atome d'oxygène en moins ((j20i| 24^2*20), mais est presque insipide ; elle est employée sous forme de sulfate, aux mêmes doses que le sulfate de quinine, avec lequel elle est du reste souvent mélangée par fraude.

Sa caractéristique au point de vue physiologiciue est de déterminer des convulsions (ëpilepsie cinchonique) ; au point de vue thérapeutique, d'agir assez bien, mais avec un peu d'infidélité contre les fièvres intermittentes. On peut y recourir quand la quinine est mal tolérée, dans les cas de fièvre icléro-hémalurique en particulier.

La cinchonidine est moins convulsivante que la cînchonîne, dont elle est un isomère. Le sulfate de cinchonidine agit assez bien contre la fièvre intermittente, mais à dose deux fois plus élevée que le sulfate de quinine.

La quinidine serait, d'après Pasteur, un produit d'altération de la quinine sous l'influence de la lumière; elle possède, comme celle-ci, des propriétés antipériodiques mais avec moins d'activité ; et, comme les deux alcaloïdes ci-dessus, est assez fortement convulsivante.

La quinoïdine (quinetum) est un mélange en proportion mal définie, des trois principes précédents et de quinine. Elle agit quelquefois 1res bien contre la malaria; mais on ne peut se fier à elle en raison de l'inconstance de sa composition.

10^ Homologues de la quinine. — Ce sont les préparations suivantes : la cupréine, la quinéthijline, la quinopropijline. L'activité antipériodique de ces substances peut être évaluée par la dose nécessaire pour produire les mêmes effets. Pour obtenir les mêmes résultats thérapeutiques qu'avec 1 gramme de quinine, il faut donner 2 grammes de cupréine, Oe^TS de quinéthjline, et Os^'oO de quinopropyline. Cette dernière est assez fortement toxique (BouRRi', Tribune médicale, 189 f).

A rencontre de ces remèdes, qui ne sont guère sortis des laboratoires de physiologie, Veuquinine paraît devoir marquer sa place dans la pratique journalière. Obtenue par l'action du chlorocarbonate d'éthyle sur la quinine, elle se présente sous la forme d'une substance cristalline, peu solublc dans l'eau, se combinant avec les sels et répondant à la formule CO <^ or-OH^^AySO Elle serait presque insipide, ne troublerait pas les fonctions gastro-intestinales et agirait aussi bien ([ue les sels de (juinine sur la malaria et les autres fièvres (Von Noohden, Panegrossi, Alexiew). Doses : 1k''oO{ï 2 grammes par jour chez les adultes. — 0S''50 à 1 gramme chez les enfants.

11*^ Galaya. — Avant la découverte du quinquina et de la quinine, les médecins essayaient de combattre la fièvre paludéenne, ii l'aide de diverses préparations végétales, telles que

l'écorce de saules, Técorce d'ormeau, le gaultheria procumbens, etc., qui contenaient soit des principes amers, soit (l'analyse l'a démontré plus tard) des principes salicylés. Les résultats merveilleux obtenus parla quinine ont fait oublier ces médicaments; mais comme bien des cas de fièvre restent encore rebelles à ce remède, on continue à chercher d'autres spécifiques. Veucalyptiis si précieux pour l'antisepsie des voies respiratoires, n'est pas à ce point de vue sans valeur. Le pambotano est une plante mexicaine qui a beaucoup fait parler d'elle et qui est inconnue aujourd'hui.

Le Calaya est une préparation qu'on ne rencontre guère que sous forme de spécialité pharmaceutique. « Le sirop de Calaya est un sirop alcoolisé d'extrait aqueux d'un rizome appartenant à la famille des légumineuses et décrit par certains auteurs sous le nom de Calaya (anneslea fébrifuge). L'ingestion d'extrait de Calaya n'est pas toxique pour le lapin à la dose de 5 grammes par kilogramme ; il détermine simplement une prostration passagère, accompagnée d'abaissement de température. Le sirop de Calaya ne contient pas de sels de quinine (Chassevant). » Malgré la répugnance légitime que j'ai à. me servir de remèdes dont je ne puis contrôler la composition, j'ai eu recours à cette préparation dans quelques cas de fièvres palustres, réfractaires à la quinine, et plusieurs fois j'ai observé des succès.

La dose habituelle est de 120 grammes de sirop k prendre en huit fois d'heure en heure. La saveur est assez désagréable ; le malade a souvent ensuite de la diarrhée et est fortement déprimé; il doit être tenu à jeun pendant la durée de l'administration du remède.