OBSERVATIONS

1 Le réservoir du thermomètre était couvert avec du coton. 2 Idem. 3 Non couvert de coton. 4 Thermomètre couvert avec du coton. 5 Idem. 6 Idem. 7 Idem. 8 Idem. 9 Idem. Abcès à. la jambe. 10 Idem. Ouverture de l’abcès. 11 Dès qu’il a été introduit de 3 centim., le thermomètre marqua 39°, 0 et vingt minutes après 39°, 3. n Thermomètre couvert avec du coton. 13 Idem. 14 A partir de ce jour le thermomètre fut couvert (le résérvoir à mercure) avec du coton.

15 l’érysipèle a boucoup décliné, le foyer est en voie de cicatrisation.

16 L’érysipèle est sur le point de disparaître. 17 L’érysipèle est éteint, et le foyer cicatrisé.

On voit dans cette observation :

1°. Qu’une fois seulement (au 8.ùme jour de la maladie, et au 2.ème de l’observation) la température de la partie enflammée (le réservoir du thermomètre ôtant couvert de coton pour éviter l’irradiation) fut supérieure de O°,o à celle de l'aisselle, et dépassa de 2° celle de la partie saine eorresppndante (jambe gauche).

2°. Qu’une fois la température de la partie enflammée fut égale à celle de l’aisselle (au 13.ème jour de la maladie, et 7.èmB de l’observation), et dépassa de 2°, 5 la chaleur..de la partie saine correspondante1.

3°. Que le thermomètre introduit sous la peau, dans l’intérieur même de la partie enflammée, indiqua une température supérieure, de 0°,3, à celle de l’aisselle, et aussi à celle de la peau entourant le foyer (de 2°, 3 un jour, et de i°,ü un autre jour), température dépassant beaucoup (de 2°, 8 un jour, et de 4°,1 un autre jour) celle de la peau, à l’état sain du membre correspondant.

4°. Que le maximum de température de la partie enflammée (peau et tissu cellulaire sous-cutané) fut de 39°, 3 et celle.de l’aisselle de 40°, et que le minimum fut de 36°, o tant qu'il y a eu réaction générale ou fièvre (celle de Fais, selle étant de 39°, 2) avec des oscdlations entre ces deux termes extrêmes.

5°. Les oscillations de la température périphérique dans la partie enflammée suivirent, en général, celles de la température de l’aisselle, mais qu’il y eut cependant plusieurs exceptions qui empêchent d’établir un parallèle entre la chaleur topique et là chaleur générale.

6°. Que, même après l’extinction de la fièvre, la température locale dépassa un peu, de 0°,5 (au vingt neuvième jour de la maladie, et lorsque l’érysipèle était dans un état

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} Pour plus ample connaissance du sujel consulter Do Silicato de potassa no tratamento da erysipela, pelo dr. P. F. da Costa Alvarenga. Lisboa, 1875; ou la traduction française par le. dr. E. Bertherand, 1876; ou la traduction all?mande par le dr. Ullersperger, Munich, 1873.

de résolution avancée), la chaleur de la même région, lorsqu’il y avait encore fièvre (39°,2 à l’aisselle au 26.ème jour de la maladie).

Nous pourrions citer un grand nombre d’observations que nous avons recueillies, mais nous nous réservons de traiter plus largement de la température locale à propos de la fièvre traumatique et dans la thermométrie clinique spéciale, quand nous nous occuperons des maladies chirurgi- . cales sous le rapport de l'observalion thermométrique. Nous passerons alors en revue diverses affections qui sont du domaine de la chirurgie.

Pour la température partielle ou locale on peut noter des périodes analogues à celles de la température générale, — d’augment, d’état et de terminaison ; mais il nous a paru que ces périodes sont moins distinctement limitées, et que surtout la période d’état ou d'apogée est susceptible de grandes variations.

La température locale n’atteint pas les grandes élévations auxquelles gaonte la température générale, mesurée à Pais” selle, dans les fièvres et dans les inflammations des organes internes. Sur les régions périphériques enflammées rarement le thermomètre monte à 39°, et nous ne l’avons jamais vu dépasser 40°, 3, même quand l'instrument était introduit sous la peau, et bien que la sensation éprouvée par le malade et celle perçue par la main de l’observateur parussent indiquer une température beaucoup plus élevée, ce qui est du à la forte irradiation du calorique.

La température locale, ainsi que l’interne, peut éprouver une modification inverse de celle que nous venons de considérer, c’est-à-dire devenir inférieure à la normale. Daus la gangrène la chaleur baisse considérablement, et le thermomètre peut descendre jusqu’au niveau de la température ambiante, lorsqu’il est appliqué sur des parties complètement sphacélées. On ne peut accepter comme vraie l'assertion émise par le célèbre chirurgien français Dupuytren, parce qu’elle est en opposition avec les lois de la phy-

sique, savoir, — que la température des parties gangrenées serait inférieure à celle du milieu ambiant1.

Dans l’invasion de la gangrène humide le thermomètre peutjiiarquer uheltempératike normale ou môme supérieure à lai normale; cela arrive quand la gangrène est précédée d’inflammation locale, et c’est pour, cela que célte variété a été, appelée gangrène irritative. Mais dansmereas l’élévation de température a sa raison d’être dans, l’irritation., , et non dans la mortification des-, tissus. , .noq<r

Dans les parties qui sont paralysées, quelques observateurs ont trouvé une température égale à celle des .parties saines, et beaucoup d’autres ont constaté jine diminution. Le problème n’est ni si simple ni si aisé à résoudre qu’il semble le paraître à première vue, et, pour cette raison noustréserverons cette question pour la thermométrie spéciale, dans laquelle nous exposerons, en présence des faits, l'état actuel des connaissances sur cet. point. Cependant nous pouvons i dès à présenti dire que dans les paralysies, soit complètes, soit incomplètes, spit du mouvement et du sentiment ensemble, soit de l’un de ces deux actes seulement, nous avons trouvé la température locale tantôt égâle, tantôt plus élevée, tantôt plus basse que celle de la partie correspondant^ de l’autre côté du corps, mais constamment inférieure à la chaleur générale omtempérature prise à l’aisselle. Nous avons recueilli de nombreuses observations sur cé sujet, et nous les exposerons daus notre, thermométrie spéciale. , , 1 , i i i . ‘

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1 Leçons orales de clinique chirurgicale, t. iy.-t- Paris, 1834.

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CHAP1TRK V

Fièvre; périodes de la température pathologique

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fièvre; considérations générales; définitions

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L’élévation de la température est le phénomène caractéristique de la fièvre. C’est une assertion qui a été répétée par de nombreux et éminents observateurs dans la plus lointaine antiquité, dans le moyen âge et dans les temps modernes. C’est un fait généralement admis comme certain et prouvé. *

Les symptômes fournis par la circulation, par la respiration et par d’autres fonctions, et qui se rencontrent ordinairement dans la fièvre, non seulement manquent dans les maladies considérées comme fébriles par la généralité des médecins, mais peuvent même se manifester saos que pour cela il y ait fièvre ; quelques uns de ces phénomènes, et des plus importants,1 peuvent être observés même dans l’état normal.

Ajoutez à cela que les deux fonctions, la circulation et la respiration, qui sont les premières interrogées, et dont la fréquence peut être rigoureusement représentée par des nombres, présentent de grandes variations selon les âges, selon l’étât de réplètion ou de Tacuité des premières voies, sous l'influence de l'exercice, des impressions morales, etc.,

etc. Certaines affections du cœur et du poumon augmentent de beaucoup la fréquence du pouls et de la respiration sans être, pour cela, accompagnées de fièvre. Les sensations spéciales accusées par les malades, les perturbations siégeant dans les organes digestifs et dans leurs annexes, les troubles de l'innervation, tout cela peut également manquer dans des maladies évidemment fébriles. Seule l’élévation de la température est constante.

D’après cela nous pouvons définir la fièvre, — un état pathologique caractérisée par l’élévation de la température audessus du maximum physiologique. Nous ne nous bornons pas à dire simplement élévation ou augmentation de température, parce que cette température peut, comme nous l’avons dit, osciller entre de certaines limites dans l’état de santé et monter jusqu'à un certain degré sans qu’il y ait fièvre ; pour que la fièvre se manifeste il est de condition essentielle que la chaleur animale soit supérieure au degré le plus élevé de la température normale.

Il se pourrait peut-être qu'on objectât que la chaleur d’une partie périphériqne enflammée pourrait s’élever beaucoup, excéder même la température générale, qui se maintiendrait dans les limites normales, et que malgré cela on ne pourrait pas dire que le sujet aurait la fièvre. Mais on voit que cette objection manque de portée, si l’on réfléchit que lorsqu’on dit température physiologique on entend toujous parler de la température générale ou interne. Dans le cas que nous venons de supposer, la température générale, mesurée au moyen du thermomètre placé dans l’aisselle, n’ayant pas dépassé la limite supérieure normale, il n’y a pas eu fièvre; il y a eu, tout au plus, si l’on veut l’admettre, une fièvre locale ou topique. Pour qu’on puisse établir avec précision l’existence de la fièvre, il est indispensable, nous le répétons, que la température du sujet ait dépassé le maximum physiologique.

Le docteur Jaccoud a défini la fièvre: «Un état pathologique constitué par l’accroissement de la combustion et de

la température organiques1». Nous ferons remarquer en premier lieu, que l'accroissement de la combustiou étant la cause de l'augmentation de la chaleur, il n’est pas nécessaire de comprendre dans la définition la cause et 1 effet, le phénomène primordial et le phénomène consécutif. En second lieu, l’augmentation des combustions organiques, bien que indiquée fréquemment par. la modification des urines, n’est pas un phénomène appréciable pour le clinicien, et, pour cette raison, il ne doit pas entrer dans une définition, qui, avant tout, doit être claire et pratique; tandis que l'augmentation de la température est un phénomène manifeste, susceptible d’une mensuration rigoureuse par le thermomètre, et servant non seulement à indiquer l’existence de la fièvre, mais aussi à exprimer son intensité, et à apprécier ses oscillations. En troisième lieu, la température animale, soit physiologique soit pathologique, ne dépend pas exclusivement des combustions organiques ; au contraire, la température résulte de deux termes: 1°. production de la chaleur, ou thermogenèse 2, par les combustions organiques; 2°. perte de la chaleur, ou thermapautlèse 3, par l’irradiation périphérique et les évaporations cutanée et poulmouaire. C’est de l’équilibre existant entre ces deux termes, l’un positif, l’autre négatif, qu’émane la température normale, laquelle se maintient constante et fixe (avec de légères oscillations), parce que ces deux termes gardent entr’eux une relation qui, elle aussi, demeure constante dans l’état normal, l’un et l’autre subissant simultanément une augmentation ou une diminution proportion, nelle. De la rupture de cet équilibre physiologique procède la température morbide. Or, le manque d’équilibre, produisant l’augmentation de la température, peut provenir soit de l’accroissemeut de la production du calorique (hy-

1 Traité de pathologie interne, t. l.®r, pag. 72. — Paris, 1869.

2 De thermos, chaud, chaleur, et genesis , création, de genaiein, créer. t 3 De thermos, chaud, et apantlesis, épuisement, de apantleein, épuiser.

Nous proposons ce terme pour désigner l’opposé de thermogenèse.

perpyrogénèse l), soit de la diminution des pertes de ce même calorique, ou enfin de ces deux origines ensemble: dans la seconde hypothèse, la fièvre ne pourrait être définie par I augmentation de combustion. Il est vrai que l’exagération des combustions organiques est le phénomène capital, et ce qu’il y a de plus important dans la fièvre, mais il n’en est pas la cause exclusive. Ce qui est certaiu,' ce qui est positif et mathématiquement démontré c’est l’augmentation de température, quelle que soit son origine. C’est dans ces idées que nous paraît être le professeur Jaccoud, quand, après avoir donne la définition que nous venons de rapporter, il ajoute: «seule l’élévation de température est constante et immuable à ce point qu’elle suffit pour spécifier et pour définir la fièvre.» Et plus loin:

. tout individu dont la température subit un accroissement durable a la fièvre».

Les définitions de la fièvre, qui se trouvent dans leé divers traités de pathologie, sont, pour la plupart, inexactes. Pour exemple, nous citerons celle de Grisolle: «État morbide caractérisé principalement par la chaleur anormale de la peau, par l’accélération du pouls, par un état de malaise et par des perturbations diverses de quelques autres fonctions 2». Analysée à la lumière des connaissances actuelles, cette définition présente les défauts suivants : 1°. ce n’est pas principalement qu’il faut dire mais toujours ; 2°. l'expression. chaleur anormale n’est pas exacte dans ce cas, parce que les températures inférieures au minimum physiologique sont également anormales, et que loin d’appartenir à la fièvre elles caractérisent l’algidité; on devrait donc dire V augmentation anormale de la température; 3°. l’accroissement de la température n’a pas lieu seulement à la peau, mais dans tout l’organisme, il est général; 4°. l’accélération du pouls n’est point un phénomène constant, et il

1 Nous employons ce mot dérivé de hyper, excès, pyr, feu. et genesù. génération, pour exprimer la production exagérée de la chaleur.

2 Traitée élémentaire de pathologie interne t t. i. — Paris, 1855. •

a lieu dans beaucoup d’autres états non fébriles; 5°. les autres phénomènes mentionnés dans la définition peuvent manquer ou ne pas se manifester.

Dans la fièvre non seulement la température animale s'élève, mais sous son influence le thermomètre monte et atteint les limites de son ascension beaucoup plus rapidement qu’il ne le fait dans l’état physiologique. La différence est tellement sensible qu’elle a été mesurée. Il semble que dans le premier cas la puissance d’irradiation du calorique est beaucoup plus considérable que dans le second, ce qui» pour quelques observateurs, explique pourquoi, quelquefois, les malades ressentirent du froid tout en ayant une grande chaleur à la peau L La rapidité dans le mouvement d’ascension du thermomètre est donc un indice de fièvre.

Mais quel est le degré thermométrique initial' de l’état fébrile ?

, C'est là le premier problème, dont la solution importe beaucoup à la pratique de la thermométrie médicale. Les observateurs ne sont pas complètement d'accord sur ce point, pas plus qu'ils ne le sont sur la fixation du degré thermique physiologique; mais la divergence est très-légère. On peut établir d'une manière générale que la température de 38° c., prise à l’aisselle, exprime le commencement de l’état fébrile.

Le degré thermométriqne initial de la fièvre étant fixé, sinon d'une manière absolue, du moins approximativement, le premier examen de la température chez un malade peut fournir immédiatement un précieux élément de diagnostic, quels que soient les autres symptômes présentés par le sujet.

Mais le médecin ne doit jamais se limiter au premier examen ; au contraire, s'il veut tirer tout le parti possible de la thermométrie clinique, il devra continuer cette exploration tous les jours, en mesurant la température au moins

1 Ladé, Op. cit.

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deux fois et même plus dans les vingt quatre heures. C’est de celte manière seulement qu’il pourra, en sus de la constatation de la fièvre, former son diagnostic, juger du cours de la maladie par la température, de ses phases, de ses oscillations diurnes, soit dans le cycle complet de l’état fébrile soit dans chacun de ses stades, et déduire de là des indications pour le pronostic et pour la thérapeutique.

Effectivement, la courbe thermographique d'une maladie fébrile a, assez souvent, des caractères qui la différencient de celle d'une autre affection. Dans un grand nombre de maladies fébriles l’espèce morbide peut être déterminée par la forme de la courbe thermographique; la simple inspection de cette courbe suffit, dans plusieurs occasions, pour établir le diagnostic. La courbe peut varier selon les circonstances particulières des cas, mais dans des limites certaines, et toutes ces circonstances sont bonnes à connaître et à apprécier.

Ayant admis trois périodes dans le cours de la température pathologique, nous allons décrire chacune d’elles en particulier.