SON IMPORTANCE

C’est un fait établi, depuis très-long-teraps, que l'élévation de la température animale est le phénomène caractéristique *de la fièvre et le meilleur moyen de mesurer son intensité.

L’échelle de la température normale est très-restreinte; conséquemment il suffit de légers écarts thermométriques pour signaler un état pathologique. Quand la température s’élève à 38° et au-dessus c'est un signe de fièvre, et l’intensité de celle-ci est en proportion directe avec le nombre de degrés ; il 36° commence l’état algide, et l’algidité augmente à mesure que s’abaisse la température, son intensité étant en proportion inverse avec le nombre de degrés.

Des observations consignées dans les archives scientifiques et arrivées â notre connaissance, il résulte que la température pathologique maxima n’atteint jamais 45°. 5 c.

Le dr. Curry a noté 44°, 45 dans une scarlatine; le dr. Simon 44°, 5 dans une variole hémorrhagique, le dr. Wunderlich 44°, 7 5 dans un tétanos, et 45°, 25 dans le même cas après la mort. Telles sont les températures les plus élevées (bien avérées), dont nous ayons connaissance.

Ainsi, en supposant, d’une façon générale, que la limite supérieure de la fièvre soit 4fj°,5 et la limite inférieure 38°, la température pathologique pourra parcourir, dans les pyrexies, uue échelle de 7°, 5. far conséquent uu degré d’écart, dans ces conditions, sera d’une grande importance. D’un autre côté, l’observation démontrant que, dans les maladies, le thermomètre s'élève rarement au-dessus de 42°, il est clair que chaque fraction de degré thermique prise au-dessus de cette limite aura plus de valeur que celle prise au-dessous.

A fègard des températures hypo-physiologiques on peut dire que l’écart est très-petit, car il ne s’étend pas, eu général, au delà de 4° à 2° (36° à 34°), excepté dans le sclérème et dans le col lapsus.

La température est un précieux moyen sémiologique lorsqu’il n’y a qu'indisposition, malaise avec frissons, perte de sommeil, etc., et qu’aucune maladie ne se trouve encore établie. Souvent dans ces circonstances, il est difficile de juger, dès le commencement, de l’état de l’individu par le pouls et par les phénomènes généraux, tandis que le thermomètre donne des renseignements positifs. En effet, si quelqu’affection morbide d’une certaine importance est au moment de se développer, la température sera anormale ; si, au contraire, elle est en voie de rentrer dans les limites physiologiques, il n’y a pas lieu de redouter l'invasion d’un état aigu, quoique le pouls soit fréquent.

Toutes les fois que la température dépasse la limite phjrsiologique, il y a maladie, laquelle sera, toutes choses égales d’ailleurs, d'autant plus intense que la chaleur sera plus élevée. Quand la température reste normale, il peut exister une perturbation pathologique, mais il n’y a pas de fié-

vre, ce n’est pas un état fébrile ; quand elle s’abaisse sensiblement au-dessous du niveau physiologique, il y a maladie et maladie d’une certaine gravité.

L'élévation de la température animale est très-souvent l’unique phénomène qui nous révèle l’existence d’un état pathologique bien déterminé ou d’une maladie qui n’a pas entièrement cessé. Parfois la fièvre intermittente semble guérie, sans l’être encore ; on en est averti seulement par le thermomètre qui signale, à certaine heure, une élévation de température ; si alors on n’administre pas l’anti-périodiqne, les accès se présentent clairement déssinés.

il y a treize ans, nous observâmes un cas de fièvre intermittente quarte chez une malade de la salle Sainte Isabelle, dont nous étions alors chargé ; la maladie ne nous fut révélée que par le thermomètre. Cette femme, quand elle entra à l’infirmerie, se plaignait seulement de faiblesse et d’inappétence ; l’examen minutieux ne fit remarquer aucune'altération organique ; elle était apyrétique. Quatre jours s’écoulèrent sans que nous eussions découvert la cause de ces symptômes. Nous ordonnâmes à l’infirmière, femme intelligente et déjà très-exercée à l’application du thermomètre, qu’elle prît la température de la malade de trois en trois heures et la notât sur notre registre lliermométrique. Le second jour, vers H heures du soir, le thermomètre marquait 40°; le troisième et le quatrième seulement 36°, 8, çornme au premier jour; le cinquième jour, vers 11 heures du soir, la température commença à s’élever et arriva à 40°, 2. Plus de doute ; c’était une fièvre intermittente quarte, dont les accès avaient lieu vers H heures du soir. Le sulfate de quinine confirma le diagnostic précédemment porté à l’aide du thermomètre, car il coupa les accès, après quoi tonte indisposition disparut. 11 convient de noter que cette femme dormait bien la nuit, n'avait aucune connaissance de l’accès, et s’éveillait seulement quand l’infirrntère lui appliquait le thermomètre à l’aisselle.

Par la connaissance de la température absolue simplement, on n’arrive pas à établir le diagnostic précis, à déterminer l’espèce pathologique, à inscrire le nom de la maladie. Par une seule observation thermométrique, on connaît uniquement si l’affection est fébrile ou non ; par le degré d'élévation de la température et par la durée de la maladie on peut supposer, tout au plus, l'ordre auquel appartient cet état morbide et faire exclusion des autres. Mais, si la maladie est déjà connue par quelqu’autre moyen d’exploration, l’élévation de température dénonce la période où elle est entrée, et fait distinguer la variété pathologique, ainsi qu’il arrive pour la méningite, simple ou granuleuse.

La chaleur fait encore découvrir si certaines maladies sont ou ne sont pas simulées.

Mais, ce qui est important par dessus tout c'est de connaître la marche de la température ; par elle on peut établir le diagnostic différentiel, même dans des cas douteux où par d’autres moyens il serait impossible de déterminer la maladie. La simple inspection des courbes thermiqnes conduit le plus souvent au diagnostic de l’espèce morbide. Par le thermomètre on apprécie la marche des pyrexies, leurs diverses phases, la transition d’une période à une autre, l’époque et la durée des exacerbations et des rémissions, les modes de terminaison, l’existence des complications, etc. C’est alors que la thermométrie clinique montre toute son importance et sa supériorité -Sur les autres moyens d’exploration. Quelques exemples justifieront cette assertion, dont' la démonstration sera complétée par la thermométrie clinique spéciale. L'élévation rapide et continue de ja température et la défervescence également rapide dans ]e second septénaire distinguent le typhus de la fièvre typhoïde, dans laquelle la température monte graduellement au début et descend lentement et par oscillations à la période de déclin. Le diagnostic entre la fièvre typhoïde, la pyémie et la septicémie, quand le foyer d infection est en-

core latent, ne peut par fuis être détérminé que par le thermomètre. Dans les deux dernières affections d y a une série d’accès journaliers, la durée des rémissions est très variable, tour-à-tour la température monte et descend trois, quatre, cinq fois de suite, et plus, dans les vingt quatre heures, et il se fait une succession analogue de maxima et de minima. qu’on n’observe pas dans la fièvre typhoïde.

Un cas qui offrait de grandes difficultés de diagnostic, observé par le dr. Hirtz, peut être invoqué ici à titre d’exemple. Une femme, âgée de 30 ans, présentait les symptômes ordinaires d’une fièvre typhoïde ; mais cette fièvre offrait certaines particularités : souvent la température du soir était inférieure à celle du matin, d’autres fois le maximum (40°, S) se montrait à midi, d’autres fois une nouvelle exacerbation se manifestait à 10 heures du soir, fréquemment des frissons annonçaient l'invasion de la chaleur. Le dr. Hirtz diagnostiqua une septicémie, et cependant il ne rencontrait nulle part de foyer. Au vingt-huitième jour apparut un érysipèle erratique de la face, et, deux jours après, un abcès très-fétide en bas de l’omoplate droite* ce qui mit en évidence le diagnostic que l’autopsie plus tard vint confirmer.

Le thermomètre est un instrument d’une grande utilité pour établir le diagnostic différentiel entre la fièvre paludéenne sous-continue et la fièvre typhoïde, entre les accès pyémiques et ceux des fièvres intermittentes, entre les épanchements séreux et les épanchements purulents de la plèvre, du péricarde, etc. Dans la méningite tuberculeuse ou granuleuse la température ne monte pas, par fois même elle diminue, quoique le pouls acquière une très-grande fréquence, tandis que dans la méningite simple la température c’èlôve rapidement (40°-41°) et se conserve ainsi même dans la période comateuse, où le pouls tombe et devient lent. Le dr. Gibson est d’avis que. le meilleur moyen de distinguer l’hémorrhagie cérébrale du ramollissement blanc aigu du cerveau est le thermomètre, qui

dénote toujours une élévation de température dans cette dernière maladie, tandis que dans l’hémorrhagie la température se maintient dans les limites normales1.

Y a-t-il un meilleur moyen que la température pour distinguer la pneumonie essentielle, protopa thique, de la pneumonie secondaire, deutéropathique, développée dans le cours d’un autre état morbide ? Dans la première, la température est généralement plus élevée, elle se soutient plus long-temps, l’étendue des oscillations journalières est petite, et son cours général est différent.

Tous les praticiens qui se sont adonnés à l’étude de la thermométrie clinique sont d’accord pour reconnaître sa haute importance. L’altération de température est, comme le dit le docteur Wunderlich, Tunique phénomène constant dans plusieurs états pathologiques, alors que le pouls est incertain et trompeur. De tous les moyens d'exploration le thermomètre est le plus rigoureux et ie moins sujet à Terreur.

Des faits qu’il a observés, le dr. Anfrun a conclu : «Pour avoir une idée nette et précise sur la marche et la gravité d’une maladie caractérisée par la fièvre, et cela à ses différentes périodes, il est nécessaire d’appliquer, matin et soir, le thermomètre à l’aisselle du malade. L’état tberinomélriqne est le plus certain des symptômes généraux2.»

Une observation étendue, fondée sur vingt cinq mille cas pathologiques et sur des millions d’épreuves thermiques ( von Millionem von Einzelmessungen), a conduit le dr. Wunderlich à la conviction inébranlable de l'immense importance pratique de la thermométrie. Le savant praticien de Leipzig regarde comme indispensable l’emploi du thermomètre, sans lequel le médeciu marcherait en aveugle dans le jugement d’une pyrexie: « Der Arzl, welcher Fieberlcranhe beurtheilen will, ohne von den Thatsachen der Thérmometrie

1 The mental science ; 1868.

1 De la : valeur diagnostique de la température et du pouls dans quelques maladies, pag. 94. — Paris, 1868.

kenntniss zu haben, und ohm die Wàrme zu messen, ist gleich einem Blinder), welcher sich in einer Localitàt orientiren s o//1.»

«Je crois devoir affirmer, dit le dr. Liégard, que la constatation de la température orgauique par le thermomètre est indispensable à la pratique médicale 2.» Traitant de la fièvre typhoïde le dr. Griesinger s’exprime ainsi :

«Je puis certifier, par expérience, que l’observation de la température peut fournir les éléments d’appréciation les plus certains, en ce qui concerne un grand nombre de conditions morbides pour le pronostic et le traitement3.»

Il y a peu de temps le dr. Francis Bleynie, de Limoges, s’exprimait en ces termes : «Bientôt le thermomètre ne quittera plus le médecin. Nous consulterons la température organique, comme nous consultons l’état du pouls, et il arrivera un moment, qui devrait déjà être arrivé, où nous n’oserons plus formuler de traitement sans connaître exactement le degré de chaleur du corps malade4.»

Mais n’exagérons pas l’importance de ce moyen d'exploration médicale en ce qui concerne le diagnostic. Dans chaque maladie la température tend à suivre une marche particulière, c’est un fait ; mais ce mode d’évolution de la chaleur ne constitue pas un type absolu, invariable.. Les courbes thermiques, qui sont la représentation graphique du cours de la température, expriment seulement la règle, la généralité des cas, le type général, dont se rapproche plus ou moins chaque cas individuel; il appartient au praticien d’apprécier les individualités morbides en égard au type général.

Comme la stéthoscope et la plessimétrie, la thermomé-

1 Dns Verhalten der Eiqemvàrme in Krankheiten, pag. 63. — Leipzig.

2 La Tribune Médicale, n.° 78. — Paris, 1869-

5 Traité des maladiei infectieuses, pag. 219 ; tract, par le dr. Lamettre. Paris, 1868.

. 4 La Tribune médicale, n.° 107, pag. 28. — Paris, 1869.

trie clinique est un des grands leviers du diagnostic médical, c’est surtout un guide précieux quant à l’appréciation de la marche des maladies: mais à elle seule elle est insuffisante pour mener à la conrrissance complète des états pathologiques dans leurs différents détails; il est nécessaire qu’elle soit aidée des autres moyens d’exploration. C est avec l’ensemble des phénomènes révélés par les divers procédés d’investigation, qui sont acquis à la science, qu’on arrive à établir le diagnostic précis, à fonder le pronostic certain et à formuler une thérapeutique reposant sur des bases solides.

Si l’on compare l’importan:e sémiotique et diagnostique de la température avec celle du pouls et de la respiration dans les pyrexies, on reconnaîtra facilement que le premier de ces procédés d'examen est supérieur aux deux autres. Le dr. Monneret, dans sa Pathologie générale, s’exprime en ces termes: «On ne peut apprécier l’intensité de la fièvre qu'au moyen de l’accroissement de la chaleur. Le degré du thermomètre indique donc beaucoup mieux les variations d’intensité du mouvement fébrile que ne peut le faire la fréquence du pouls et des respirations.» Cette proposition, attestée par les faits, pouvait être établie à priori. Effectivement, la température, qu’elle soit normale ou pathologique, n’éprouve pas de modifications, ou du moins elle n’en éprouve que très-peu, sous l’influence des différentes conditions individuelles et externes. Quelles modifications, au contraire, le pouls et la respiration ne présentent-ils pas, lorsqu’ils sont soumis à l'action variée des circonstances individuelles? Combien ne sont pas étendues les limites physiologiques entre lesquelles se produisent les oscillations du pouls? Quelles altérations n'éprouvent pas la circulation et la respiration par le fait des impressions morales devant lesquelles la chaleur demeure indifférente? Dans l’étal pathologtque la température suit parallèlement la fièvre, elle1 n’a d’autre modificateur que la maladie ; le pouls et la respiration, au contraire, obéissent

à beaucoup d'autres influences, même complètement étrangères à l’action morbide ; dans certaines affections ils prennent une direction opposée, ils se dépriment alors que la maladie et la chaleur s'exaltent, et vice-versâ.

Les limites pathologiques des variations du pouls sont encore plus difficiles à marquer que ses limites physiologiques ; les anciens praticiens, frappés des modifications exercées sur le pouls par suite de leur présence, étaient arrivés à en admettre une variété, qu’ils ont appelée pulsus medici. Un individu présente 10, 20, 30 pulsations au-dessus de la moyenne physiologique; a-t-il la fièvre? Personne ne pourra le dire en se basant uniquement sur cette augmentation. Un autre individu marque au thermomètre 39°, c’est-à-dire 1° au-dessus de la limite physiologique (38°); a-t-il la fièvre? Tous les praticiens répondront affirmative* ment. Il y a plus, les lésions du cœur et des poumons altèrent considérablement le pouls et la respiration indépendamment de la fièvre.

Ce furent des faits de cet ordre qui conduisirent le dr. Hirtz à formuler cette proposition: »Jl suffit d’un mois d’observation comparative entre la chaleur et le pouls, pour se convaincre de la valeur subordonnée de celui-ci, et une accélération de vingt à trente pulsations a certainement moins de signification pathologique que la moindre augmentation de température. Nous en dirons à peu près autant et plus encore de l’accéllération des mouvements respiratoires1.»

Dans les pyrexies chroniques le chiffre de la température est moins élevé en conséquence de la prostration qui résulte de la longue durée de la maladie et de la diète. Mais dans ces cas l’influence de la diète sur la température n’est pas aussi sensible que lors que les individus en convalescence se soumettent à la diète sévère. Il arrive que durant la convalescence la température s’élève quelquefois de 1° et 2° après les premières ingestions d’aliments, tan*

1 Noue. dict. de rnéd. cl de dur. pratiques, l. yi. — Paris, 1867.

dis que dans les affections chroniques, d’après les observations de Bârensprung, de Lichtenfels et Trôtilich, elle s accroît à peine de 0°,7— 0°,d après le principal repas. Eu outre, dans les maladies chroniques fébriles, les malades ne sont pas soumis à la diète absolue, sévère, et par conséquent l’influence de l’abstinence ne se fait pas sentir. En tout cas le dr. Spielmann pense, avec raison, pouvoir affirmer: «que l’élévation de la température est le seul signe de la fièvre qui puisse nous donner une idée exacte et précise de son intensité et de ses variations1.»

Il convient cependant de noter que les signes fournis par le pouls ne se réduisent pas uniquement à sa fréquence; son caractère le plus important pour le diagnostic se déduit de sa forme, représentée par le tracé sphygmographique ; mais, même sous ce point de vue, l’appréciation du pouls est beaucoup moins importante que celle de la température, parce que sa forme dans la fièvre n’est pas toutà-fait caractéristique; elle est identique à celle qui s’observe dans tous les cas de relaxation vasculaire générale, de diminution de la tension artérielle ou de la pression du sang sur les vaisseaux, par quelque cause que ce soit, même en dehors de l’état morbide. La même chose peut se dire par rapport à la force du pouls, qui n’est ni exclusive, ni inséparable de la fièvre. Le dr. Labbée a établi, comme conclusion, que dans la fièvre typhoïde: «Le dicrotisme ou le dédoublement à divers degrés représente l’état constant des stades d’étal et de déclin du typhus abdominal2.» Il est vrai que le dicrotisme est, en général, d’autant plus prononcé que la fièvre est plus intense ; mais il faut savoir d’avance que l'individu observé a la lièvre, c’est-à-dire qu’on doit avoir déjà diagnostiqué l’état fébrile.

Nous dirons, dans un court résumé, quels signes dia-

1 Thèse citée, paç. 30.

2 Recherches cliniques sur les modifications de la température et du pouls dans la fièvre typhoide et la variole régulière, pag. 88. — Paris, 1869.

gnostiques fournit la température considérée dans chacun de ses stades ou périodes.

Dans les phlegmasies. en général, la température s’élève beaucoup le premier jour, tandis que dans les pyrexies son accroissement est lent'. Ainsi, quand au premier jour de la maladie le chiffre thermique atteint 39° et au délà, on peut en inférer que ce n’est pas une fièvre qui se développe, la fièvre typhoïde par exemple, mais une inflammation d’organe ou de tissu (pneumonie, angine, bronchite aiguës). Il y a cependant des exceptions; nous en trouvons un exemple dans les fièvres intermittentes où la chaleur peut arri* ver à un degré beaucoup plus élevé en quelques heures et même en moins d’une heure.

On voit par conséquent que dès le premier jour on peut établir, en général, le diagnostic entre deux ordres d’affections uniquement par la connaissance de la température considérée dans ses rapports avec la durée de la maladie; le diagnostic sera rendu plus certain par l’observation subséquente de la température, qui pourra particulariser d’une manière plus spéciale le diagnostic, en dénonçant l'espèce et même la variété pathologique, comme il arrive dans la méningite simple et la méningite granuleuse, dans la pneumonie essentielle et la pneumonie symptomatique, etc., etc.

Dans la seconde période, période d’état, la température fournit aussi des signes diagnostiques qui sont tirés du degré d’élévation, de l’extension des oscillations diurnes et de la durée de cette période. Déjà, dans un autre travail, nous avons montré l’importance de la connaissance de chacune de ces circonstances pour la détermination des diverses maladies, ce qui sera mieux apprécié dans le thermométrie clinique spéciale.

La période de défervescence présente des signes diagnostiques très-exacts, car l’observation a démontré que chaque maladie suit toujours un même mode, quand elle diminue, sauf les circonstances spéciales qui la modifient. La défervescence rapide se produit dans les inflammations, comme

aussi dans les fièvres éruptives et dans le typhus, tandis que, si elle est lente, elle caractérise la fièvre typhoïde.

La manière dont s’effectue la déffervescence indique encore la forme de la convalescence, complète ou incomplète, et aussi s’il survient des complications.

Mais, répétons-le, c’est, surtout par la forme spéciale de sa marche que la température constitue un précieux élément de diagnostic.