PREMEÈRE PÉRIODE OU PÉRIODE D^AUGMENT DE LÀ TEMPERATURE

La première période se compte à partir du commencement de l'ascension thermométrique au dessus du niveau physiologique, jusqu à ce que l'instrument atteigne le maximum de la température morbide, ou depuis Télévation anormale de la température jusqu'à son plus haut degré. Cette première période pendant laquelle la température se dispose, pour ainsi dire, à monter à son apogée, est appelée par le docteur Wunderlich stade pyrogénétique *.

* De pyr, feu, chaleur, eigignOy produire, c'est-à-dire production de chaleur.

La , première période, ou période d'ascension de la température, peut s'effectuer selon deux modes généraux, des quels résultent deux types différents.

1°. Augment rapide. — Dans les cas compris sous ce titre la température s'élève rapidement, de sorte que dans l'espace de quelques heures (fièvre intermittente), en un jour ou en un jour et demi elle a atteint son maximum (pneumonie, angine et érysipèle aigus, variole, etc.)

2°. Augment lent. — Dans les cas de ce type la température s'élève lentement, et il faut plusieurs jours (de 3 à 6 en général) pour qu'elle parvienne à son maximum (fièvre typhoïde, pneumonie catarrhale, etc.)

Le premier cas, dans lequel Tascension est presque continue et à peine interrompue par une faible rémission, nous donne l'exemple du type rapide; le deuxième, dans lequel il y a de nombreuses oscillations constitue le type lent.

Le type lent présente deux variétés: 1®., la température s'élève graduellement, elle est ascendante, de manière que les exacerbations d'un jour sont plus fortes que celles qui leur ont été correspondantes dans la journée antérieure, et les rémissions sont de plus en plus diminuées; 2°., l'ascension de la température est irrégulière et subit des oscillations considérables. La première variété, qui est la plus fréquente, est appelée par le professeur Jaccoud: augment par oscillations ascendantes. Nous lui donnerons la dénomination d'augmmt lent régulier ou simplement d'ascen^ sion régulière \ nous appelerons la deuxième variété augment lent irréguli^ ou simplement ascension irrégulière (rhumatisme articulaire aigu, rougeole anomale, et en général toutes les maladies à longs prodromes ou de marche mal définie et d'invasion insidieuse).

Dans les deux types du premier stade thermique et dans leurs variétés, la température subit des oscillations; mais dans le type rapide les oscillations sont très minimes et peu importantes tant par leur nombre, qui ordinairement se borne

à une, que par leur étendue qui, le plus souvent, se réduit à des fractions de degré; tandisque dans le type lent les oscillations thermiques se répètent quotidiennement, et sont toujours, ou presque toujours, ascendantes dans la première variété (ascension régulière) et variables, c'est-à-dire tantôt ascendantes et tantôt descendantes dans la deuxième variété (ascension irrégulière).

La forme ou type de la première période de la température pathologique est caractéristique dans certaines espèces morbides.

Cette première période échappe ordinairement à l'observation du médecin, du moins à son début, parceque ce n'est que rarement que les malades le consultent dès le commencement de leurs affections.

DEUXIÈME PERIODE OU PéRIODE d'eTAT, FASTIGIUM.

On donne cette dénomination à la période dans laquelle la température pathologique, ayant complété son ascension, paraît demeurer immobile au môme degré. Nous disons parait, parceque la fixité de la chaleur n'est ni absolue ni invariable; le thermomètre ne stationne pas rigoureusement au même niveau; il présente au contraire des oscillations dont les unes^ presque constantes, sont diurnes et périodiques, et dont les autres, qui sont accidentelles, font liées aux exacerbations et aux rémissions de la maladie, ou à des phénomènes intercurrents, ou enûn aux moyens thérapeutiques employés. Ordinairement la température diminue dans la matinée (rémission) et augmente dans la soirée (exacerbation).

Cette période, dans laquelle la fièvre est confirmée et dans laquelle elle présente la température qui lui est propre ou

caractéristique, tient le milieu entre la fin de la première période et le commencement de la troisième.

Le fastigium peut se produire de deux manières qui donnent lieu à deux types ou formes.

1°. Fastigium rapide. — Il a lieu quand le maximum se manifeste dans l'espace de quelques heures à trois jours, qu'il a complété son cours entier dans ce laps de temps et qu'il a été immédiatement suivi du mouvement de déclin ; la courbe tbermographique présente seulement deux ou trois maxime qui ont lieu ordinairement dans la soirée et qui sont représentés par les sommets supérieurs des angles. C'est le fastigium rapide, qui se produit dans les fièvres palustres, la fièvre éphémère, l'érysipèle, la pneumonie quelquefois, et en général dans les maladies aiguës de courte durée. Le docteur Jaccoud donne à ce type ou à cette forme la dénomination de fastigium à sommets.

2°. Fastigium lent. — Il a lieu lorsque le maximum thermique se répète pendant plus de trois jours successifs. Dans ce type, que le docteur Jaccoud appelé fastigium oscillant, il se produit aussi des rémissions du matin et des exacerbations du soir pendant lesquelles varie l'amplitude des oscillations de la chaleur, ce qui donne lieu à certaines formes ou variétés.

Sous le rapport du cours et de l'étendue des oscillations thermiques on peut admettre quatre variétés fondamentales dans ce deuxième type ou fastigium lent.

1°. Fastigium lent égal. — Les oscillations sont d'apparence égale dans les différents jours, et leur amplitude est petite; l'exacerbation du soir rétabUt à peu près le maximum de la veille qui avait été diminué par la rémission du matin; d'où il suit que le fastigium est représenté par une courbe horizontale dont les angles supérieurs sont peu distants des angles inférieurs (fractions de degré, de trois à sept dixièmes au plus). Le docteur Jaccoud a donné à cette variété, qui a été qualifiée de continue, la dénomination de

fastigium à oscillations stationnaires ; quand à nous nous appelerons fastigium lent égal. Cette variété s'observe dans la pneumonie aiguë franche, dans la scarlatine, dans la fièvre d'invasion de la variole, dans le typhus exanthémalique, etc. La durée de ce fastigium est ordinairement de quatre à sept jours.

2°. Fastigium lent ascendant. — Dans cette variété les eiacerbations de la chaleur sont successivement de plus en plus prononcées que celles qui leur étaient antérieures ; l'amplitude des oscillations se trouve par conséquent être constamment croissante, ce qui rend ascendante dans tout son parcours la courbe thermographique ou la ligne qui passe par les sommets supérieurs (m^axima), et aussi la ligne qui réunit les angles inférieurs (minima); pour cette raison le docteur Jaccoud appelé cette variété fastigium à oscillations ascendantes. Nous la nommerons fastigium lent ascendant.

3®. Fastigium lent descendant. — Dans cette variété les exacerbations thermiques sont successivement de plus en plus réduites, d'où résulte la direction descendante de la courbe thermographique, ce qui lui a fait donner par le docteur Jaccoud la qus^liQcation de fastigium à oscillations descendantes. Nous Tap pèlerons fastigium lent descendant. Dans ces deux dernières variétés l'amplitude des oscillations n'excède pas ordinairement la valeur de 1®,S.

4®. Fastigium lent rémittent, irrégulier. — Les variations diurnes sont considérables et souvent inégales et irrégulières; l'amplitude des oscillations atteint jusqu'à 3° et plus. Le docteur Jaccoud, ainsi que d'autres observateur^, considère cette forme comme un troisième type qu'il désigne sous le nom de fastigium rémittent. Mais, comme dans cette forme se trouve le caractère fondamental du deuxième type, c'est-à-dire la lenteur de la marche du fastigium, nous la regardons, pour cette raison, comme une variété de ce même type, et nous l'appelons fastigium lent rémittent^ irrégulier. Cette variété, se produit dans les affections fébriles de Ion-

gue durée, la tuberculose, la Qëvre hectique^ les suppurations prolongées, et aussi dans les fièvres catarrhales, la pyémie, le rhumatisme articulaire, etc.

Qu'on ne croie pas cependant que les maladies doivent forcément présenter d*une manière exclusive Tune ou l'autre des variétés thermométriques dont nous venons de parler; la nature ne s'assujetit.pas servilement à nos classifications, et il n'est pas rare au contraire d'observer dans lai même maladie, surtout lorsque la fièvre se prolonge, l'apparition successive de plusieurs variétés.

D'après les observations du docteur Thomas il y a dans les maladies inflammatoires accroissement progressif de la chaleur de midi jusqu'à minuit, et il y a décroissement depuis minuit jusqu'au matin. Mais le cours des oscillations diurnes ne suit pas toujours cette règle, et il est des cas, rares à la vérité, dans lesquels les choses se passent dans Tordre inverse, c'est à dire que la température de la matinée est supérieure à celle de la soirée, comme l'a vu le docteur Hirtz dans la phthisie aiguë, et comme nous l'avons trouvé nous même, accidentellement, dans d'autres maladies. Selon le docteur Smoler, de Prague, lorsque cette forme se manifeste au début de la maladie, elle persiste ensuite pendant tout son cours.

Si un maximum de température une fois donné demeurait constant pour chaque espèce pathologique, ou si chaque maladie avait son maximum de température, nous aurions dans cette modification un symptôme pathognomonique dans toute la rigueur du terme. Mais cela ne se passe pas ainsi, et nous ne devons pas nous en étonner, car ni la sémiologie en général ni le diagnostic en particulier^ ne possèdent un signe infaillible ou un symptôme méritant à juste titre d'être qualifié de pathognomonique.

Mais si le maximum de la température est insufiîsant pour

^ révéler, à lui seul, une espèce pathologique, il indique du

moins l'ordre ou la classe auxquels appartient la maladie sou-

mise à Tobservation, ce qui est déjà d'un très grand avantage pour le médecin dans la recherche du diagnostic, du pronostic et du traitement, et le maœimum de chaleur considéré conjointement avec les autres symptômes est un des moyens les plus importants, sinon le plus certain, pour arriver à la détermination de l'affection.

Ajoutons à cela que le maximum de température est la mesure la plus exacte que nous possédons de l'intensité de la fièvre, et que sa durée sert pour distinguer certains groupes d'affections fébriles.

Les températures les plus élevées se produisent dans les maladies dont l'invasion ou même le cours sont signalés par des frissons. Dans ces affections en outre de l'élévation de la chaleur, il y a une rapide ascension du thermomètre jusqu'au degré auquel il stationne. On peut citer comme exemples la fièvre intermittente, la pyémie, la fièvre puerpérale.

Les maladies dans lesquelles la fièvre précède les localisations morbides, présentent des températures plus élevées (40°, 41° et plus) que n'en présentent les maladies dans lesquelles la fièvre est secondaire à la lésion d'un organe ou d'un tissu; dans le premier cas se trouvent les fièvres dites essentielles (fièvre typhoïde, typhus), et les fièvres éruptives (scarlatine, rougeole, variole) ; et dans le socond se trouvent les inflammations aiguës des différents- organes. Et même dans celte dernière catégorie il y a des variétés qui peuvent être indiquées d'une manière générale. Ainsi, dans lesphlegmasies des séreuses la température atteint rarement 40°, et dans celles des muqueuses c'est à peine si elle arrive quelquefoiîj à 39° *. En outre -qu'elles sont différenciées par leur plus basse température les inflammations aiguës diffèrent encore des fièvres, tant infectieuses qu'exanthématiques par la moindre variabilité de la chaleur et par la plus grande régularité de leur cours.

* Ladé, op. cil.

Lorsque dans une maladie quelconque la tempéralure est de 40^5 à 42^ la fièvre est d'une grande intensité et doit fixer sérieusement Tattention des praticiens, surtout si elle persiste à ce degré, parceque alors le pronostic se trouve être des plus graves; enfin on peut prédire, avec une très grande probabilité, une terminaison fatale lorsque le thermomètre dépasse 42^.

Comme le fait remarquer le docteur Griesinger, nous devons nous défier des températures très élevées, comme des températures très basses que présentent les malades à leur entrée dans les hôpitaux ; ce sont très souvent des températures accidentelles^ et cela se reconnaît dès que la chaleur prend son cours ordinaire.

Lorsque pendant la période d'état ou de fastigium il survient des complications, elles sont signalées par des élévations tardives de la chaleur K

La durée de la seconde période est très variable, elle peut n'être que de quelques heures, comme dans les fièvres intermittentes, ou durer plusieurs jours (de quatre à sept), et même des septénaires (de quatre à cinq) comme dans la fièvre typhoïde; cependant cette période offre une certaine régularité dans plusieurs espèces pathologiques.

Il n'existe pas de relation constante entre la durée de la première période et celle de la seconde; on peut dire d'une manière générale que lorsque la première période est courte dans les maladies aiguës, la seconde l'est aussi, quand elle dure quelques jours, comme cela arrive dans la fièvre typhoïde, la période d'état se prolonge pendant plusieurs septénaires; on rencontre cependant des exceptions, comme dans l'érysipèle, qui présente une période d'invasion rapide, tandisque celle d'état peut se prolonger pendant plusieurs •semaines. ,

Lorsque la première période présente non seulement une

^ Wunderlicli, op. cit.

graDde étendue mais aussi de notables oscillations, comme cela peut arriver dans certains rhumatismes, la deuxième période office aussi de grandes variations. On a remarqué aussi qu'en général Télévation de la température dans la se* conde période est plus grande après une période initiale courte que lorsqu'elle est lente et oscillante; il y a cependant de nombreuses exceptions.

Le docteur Maurice en étudiant la température dans la seconde période des affections fébriles de type continu soumises à une expectation rationelle, est arrivé aux conclusions suivantes :

4^ Les oscillations journalières de la température peuvent être nulles; il n'y a alors ni rémission, ni paroxysme;

2°. Les oscillations peuvent être très réduites, inférieures à un degré, comme dans les affections sub-aiguës;

3®. Les oscillations peuvent être supérieures à un degré, arriver souvent à deux degrés, et même dépasser cette limite s'il survient quelque perturbation dans le cours de la maladie;

4°. Dans toute cette période la température demeure constante, et excède rarement celle des deux premiers jours *.

Sous le rapport de l'époque des oscillations diurnes et sur le mode par lequel elles se manifestent dans la deuxième période de la température, le docteur Maurice admet quatre types. Dans le premier la^ chaleur s'élève plus dans la soirée que pendant la matinée. Dans le second le maximum de température se produit dans la matinée et le minimum dans la soirée. Dans le troisième il n'y a aucune variation, et le degré se maintient le même du matin au soir. Dans le quatrième le cours de la température est très irrégulier, et tantôt il monte, et tantôt il descend, que ce soit dans la matinée que ce soit dans la soirée. Le premier type représente la règle générale ; le deuxième est rare ; le troisième et le

* Op. cit., pag. 30.

quatrième sont dus, selon le docteur Maurice, au traitement ^ Cette dernière appréciation ne nous parait pas exacte parceque beaucoup d'autres circonstances, soit inhérentes soit étrangères à la maladie, peuvent occasioner des variations de la chaleur.

Température hyperpyrétique. — Dans un grand nombre de cas la température s'élève considérablement pendant l'agonie ou aux approches de la mort. Le docteur Wunderlich a donné à ces températures exagérées le nom de hyperpyrétiques. On les observe dans diverses maladies telles que la fièvre typhoïde, la scarlatine, la pyémie, la tuberculose pulmonaire, le tétanos et quelques autres affections, dans lesquelles la chaleur s'élève à 42^ et rarement à 42°,8, 43^ et enfin, plus rarement encore, à 44^75.

La plus haute température notée par Ândral est de 42^, par Roger de 42*^,6 chez un enfant atteint de méningite aiguë, par le docteur Maurice de 40^,6 dans la pneumonie et la fièvre continue, par le docteur Uhle de 42*^,5 chez un épileptique au moment de l'agonie, par le docteur Gompton de ^07^2 Fah. (4œ,6 c), par le docteur Labbée de 4^^6 dans une fièvre typhoïde à forme adynamique, et par le docteur Hirtz de 44° dans une fièvre intermittente tierce qui se termina par guérison.

Sur un malade atteint de fracture du crâne avec ramollissement et diiacération cérébrale, le docteur Ladame trouva, une heure et un quart avant la mort, la température de 4^^5; trois quarts d'heure avant la mort 42**; au moment même de la mort 42^.4; et cinq minutes après 40^.5, température qui se conserva au même point, et qui diminua ensuite de manière que deux heures et trois quarts après le décès elle était de 40®, et qu'après quatre heures trois quarts elle n'était plus que de 39®. Le docteur Wunderlich a vu chez un tétanique le thermomètre monter à 44®,75 au mo-

* Op. cit., pag. 37.

ment de la mort, et monter encore d'un demi degré, 45^,25, une heure après la mort ; c'est la température la plus élevée dont nous avons connaissance.

Nous n'avons jamais obserw par nous même d'aussi hautes températures; le maœimum que nous ayons noté est de 42° dans une fièvre typhoïde qui se termina par la guérison. Chez un autre malade atteint de fièvre typhoïde de forme ataxo-adynamique, et sur lequel le thermomètre avait marqué 39^,5, la chaleur monta cinq minutes après le décès (onze heures trente cinq minutes du matin) à 40^2; deux heures et demi après elle était descendue à 37^,7 et trois heures plus tard à 35°. Dans un autre cas de fièvre typhoïde de forme adynamique, que nous observâmes chez un jeune homme de 17 ans, domestique, de tempérament lymphatique, de constitution faible nous avons constaté: quatre heures avant la mort, qui eut lieu à huit heures et quart du soir, 36°,4; à huit heures et demi (quinze minutes après le décès) 36°,4 (même degré) ; à 8 heures et 45 minutes (30 minutes après le décès) 36°,0; à neuf heures (trois quarts d'heures après la mort) 35°,5; à neuf heures et quart (une heure après le décès) 34°,8; à neuf heures et demi (une heure et quart après le décès) 34°,3; à neuf heures quarante cinq minutes (une heure et demi après le décès) 33°,7 ; à dix heures (une heure trois quarts après le décès) 32°, 4; à onze heures (deux heures trois quarts après le décès) 30°,0.

D'après ce qui vient d'être dit on ne peut admettre cornue exacte l'assertion du docteur Marey au sujet de 'la plus grande élévation de la température et formulée en ces termes: «En somme, dans les fièvres les plus intenses on trouve seulement trois ou quatre degrés d'augmentation dans la température*.» On ne peut admettre cette proposition comme vraie, disons nous, soit que ce physiologiste prenne pour point de départ la température moyenne physiologique

* PhysioL méd, de la circulation du saw(/.— Paris, 1863.

(37^,27), soit qu'il prenne la limite supérieure de celte même chaleur normale (38°).

Quelle est la cause de l'excessive élévation de la température? .

Le docteur Wunderlich dit que les températures hyperpyrétiques annoncent un commencement de paralysie générale. Ce n'est pas là donner l'explication du phénomène.

Le docteur Ladame les attribue à la paralysie de la moelle allongée. Â l'appui de son opinion ce distingué confrère cite: 1®., les symptômes suivants observés par lui; dysphagie, éructations, fréquence excessive des battements du cœur (184 par minute), respiration peu fréquente et irrégulière, pupilles très contractées; 2°., les expériences de section des nerfs vaso-moteurs d'où résulte l'élévation de la température dans les parties auxquelles ces nerfs se distribuent.

Le docteur Ladé adopte cette opinion qu'il généralise en la formulant ainsi: «Les températures hyperpyrétiques sont produites par la paralysie des centres nerveux.»

Tout cela montre la bonne volonté d'expliquer un phénomène dont la cause est ignorée; il ne nous paraît pas que l'origine primordiale des températures morbides soit encore bien déterminée; nous traiterons plus amplement de cet ob-. ject dans la thermogénie.