Canlacuzéne, Ann. de rtn»t. Paaieur, avril

Il parait aujourd'hui démontré que les cellules nerveuses communiquent avec leurs voisines non par continuité, mais par contiguïté des arborisations terminales du prolongemeat cylindraxile des unes avec les prolongements protoplasmiqoes des autres. Admettant, d'après certaines recherches histdogi(|ues récentes, que ces ramifîcations protoplasmiques sont douées de mouvements amiboîdes, on a imaginé que le sommeil naturel est dii à Tisoloment du neurone cérébral par rétractation de ses prolongements. La morphine produirait la paralysie du neurone cérébral comme elle produit celle des leucocytes, et amènerait ainsi la narcose. L'excitation occasionnée chez certaines espèces par la morphine sei'ait due à l'exagérât ion et au désoiïlre des rapports de contiguïté des neurones subissant une stimulation excessive.

Action des autres alcaloïdes de V opium.

Nous avons dit (page GOO) que Topium renferme, outre la morphine, d'autres alcaloïdes dont les effets sur rorganisme diffèrent de ceux de la morphine.

1/action des principaux de ces alcaloïdes a été étudiée surtout par Claude Bernard et Rabuteau*. Au point de vuetoiicologique les doimées les plus importantes fournies par cette étude peuvent se résumer ainsi.

LÏMiergic toxique de ces divers alcaloïdes n'est pas la même pour l'homme et pour les animaux. C'est ce qu'indiquent les deux tableaux suivants dans les(|uels les alcaloïdes sont rangés par ordre décroissant d'activité.

CHEZ LES AMMAi'x (Cl. Bcmard)

Thébaïne

Codéine.

Papavérine.

Narcéine.

Morphine.

Narcotine.

ORDRK TOXIQUE

CHEZ l'homme (Rabuteau).

Morphine.

Codéine.

Thébaïne.

Papavérine.

Narcéine.

Narcotine.

i. Claude Bernard. Lcrons sur les substances toxiques. Rabuteau, Éléments de toxicologie. Paris, 18"4.

DONNÉES EXPÉRIMENTALES. — MODE d'aCTION 635

La plupart de ces alcaloïdes sont convulsivants.

Les eflets de la Ihébafne chez les animaux sont comparables à ceux de la strychnine. Quand on injecte à une grenouille 0«',01 de chlorhydrate de cocaïne, ou même moins encore, on voit bientôt éclater de violents accès tétaniques qui ressemblent de très près à ceux du strychnisme. Mais ces doses convulsivantes sont mortelles, et jamais Tanimalne présente la période de paralysie consécutive ni celle des convulsions de retour. Chez le chien, la thébaïne produit aussi les mêmes attaques convulsives, à Is^ dose de Or ,05 en injection intra-veineuse (Magendie), de Ok^IO à Os^SO en injection sous-cutanée.

Pour Thomme, la thébaïne parait relativement peu toxique. Rabuteau qui en a pris Ok'^,10 (dissous dans Tacide chlorhydriqne) n'a éprouvé qu'une sorte d'ébriété légère, sans céphalalgie.

Lsi papa vé ri ne est également convulsivante, mais à bien plus haute dose : Or, 02 à Og^OS pour la grenouille. Une dose de Oc'-j5 chez un lapin, de 0^,25 chez un chien n'ont produit aucun effet appréciable (Rabuteau). — Chez l'homme, les effets sont peu marqués à la dose de Og^^O et même plus.

La codéine est assez active chez l'homme. Rabuteau, qui Ta expérimentée sur lui-même, a éprouvé avec une dose de 3*»-,05 (prise par la bouche) de la pesanteur de tête, de l'obscurcissement des idées, une certaine faiblesse dans les membres inférieurs; — avec une dose de Or,! 5, de la fatigue musculaire, des démangeaisons notamment aux extrémités des membres, une contraction pupillaire qui a duré plus d'un jour; cette dose n'a pas provoqué de sommeil. Schroff a noté des nausées et des vomissements avec une dose de Og^lO. — La codéine est convulsivante pour les animaux, mais à un degré bien moindre que les alcaloïdes précédents.

Les effets de la narcéine se rapprochent sur la plupart des points de ceux de la morphine, mais ils sont moins intense. Chez l'homme, elle procure le sommeil à la dose de Os^lO à Og'',20, sans provoquer de phénomènes toxiques notables. — Chez les animaux son effet hypnotique est plus intense. Elle n'est pas convulsivante.

La narcoline est le moins actif des alcaloïdes de ropiui. Habuteau en a avalé Oi^',40 en une fois (dissous dans Xvsàt ohlorhydrique) et n'a rien éprouvé sauf une faible contractioD de la pupille et une légère congestion oculaire. D'après 1( même auteur, Bailly en aurait administrés grammes dans les 24 heures. — Chez les animaux, la narcotine est convulsivante à très hautes doses.

§ VU. — Diagnostic.

Le coma forme le Irait essentiel de la symptomatologie du morphinisme aigu; mais il se distingue des autres coma, toxiques ou non, par un ensemble de particularités et de signes accessoires, qui, sans être absolument caractéristiques, ont cependant une réelle valcMir diagnostique.

Le coma ne s'établit que graduellement et il est précédé d'une période do somnolence pendant laquelle rinlelligeiice reste intacte. Si, par exception, ce coma présente quel([ue rémiltence, le malade n'a pendanl celle-ci ni délire ni excitation. Les pupilles sont forttment contractées et ne réagissent pas à la lumière; ordinairement les sclérotiques sont injectées. La cyanose se manifeste notamment par des plaques circonscrites. La respiration est extrêmement ralentie^ avec ou san;» grandes irrégularités. 11 n'y a pas de diarrhée, et ordinairement pas d'évacuation d'urine. Enfin les convulsions, quand elles se manifestent, sont presque toujours tardives. — Bien que chacun de ces signes puisse faire défaut dans un cas donné, la réunion de plusieurs d'entre eux fournit une sérieuse présomption d'empoisonnement par l'opium ou la morphine.

L'autopsie permetd'éliminerdiverses maladies susceptibles d'entraîner le coma (apoplexie cérébrale, urémie.

méningite chez les enfants). Elle ne fournit guère d'autres signes pour le diagnostic, à moins que Ton ne constate Todeur de lopiuin, la couleur du laudanum, la présence dans Testomac ou Tintestin de débris de pavots, etc.

L'analyse chimique ne permet pas toujours de retrouver la morphine dans les viscères. Cet alcaloïde osl quelquefois détruit assez vite par la putréfaction ; en outre, son extraction présente quelques diiiicultés. S'il a été retrouvé parfois dans le cadavre plusieurs semaines ou plusieurs mois après la mort, dans d'autres cas, l;i recherche a échoué. « Il m'est arrivé plus d'une fois, dît Ogier, do ne pas réussir à l'isoler dans les viscères provenant d'individus certainement empoisonnés, soit par la morphine, soit par des préparations opiacées complexes, telles que le laudanum ». — D'un autre côté, bien que la morphine possède des réactions nombreuses, il est arrivé dans une affaire criminelle (Sensogno) qu'on a cru la reconnaître dans des extraits qui ne contenaient en réalité que des ptomaïnes. L'erreur a été démontrée par Sclmi qui a reconnu notamment que cette pseudo-morphine amenait chez la grenouille l'arrêt systolique du cœur, elTet qui n'appartient nullement h la morphine.

Injectée à la grenouille, la morphine produit d'abord de l'apathie ; l'animal ne se meut pas volontiers ; ses mouvements sont un peu maladroits; au bout d'un certain temps, si on le place sur le dos, il reste dans cette position; puis, le réflexe cornéen est aboli. Après cette période de narcose, survient une période convulsive qui peut durer plusieurs jours et pendant laquelle l'animal a des accès tétaniques spontanés ou provo-

quos. Mais, pour obtenir ces effets, il faut employer Û^%02 centigrammes de morphine (Husemann).

§ VIU. — Traitement.

Nous supposons d^abord qu'on est appelé auprèsdn malade avant que celui-ci soit comateux.

La première chose à faire, si le poison a été administré par la bouche, est de vider Testomac. Les vomitifs sont plus expéditifs; mais il arrive assez souvent qu ils ne produisent pas d'effet quand ils ne sont pas administrés très tôt. Le lavage de Testomac, continué jusqu'à ce que le liquide évacué ne renferme plus de traces du poison, donne des garanties beaucoup plus sérieuse*. Il peut d'ailleurs être employé après le vomitif.

Les conlrepoisons chimiques : solution iodo-iodiirée et tanin sont donnés par la bouche ou mêlés au liquide de lavage. Husemann conseille d'ajouter à la solution de tanin un peu d'acétate ou de carbonate de soude; ces sels favorisent la précipitation de la morphine et empêchent le précipité de se redissoudre dans les liquides acides de Testomac.

Il y a tout intérêt à retarder autant que possible Tapparition du coma. On y réussit en tenant le malade éveillé par dos excitations diverses; en Angleterre et en Amérique, on le force îi marcher poussé et soutenu par des aides; c'est là le traitement dit «/wôw/a^oir^.

Le café et le thé sont donnés dans le même but. Ces substances ont été administrées aussi même dans la période comateuse (en lavements) et quelquefois avec succès. Les injections de caféine remplissent la même indication.

Ce traitement par les excitants suffit dans les intoxi-

mAITEMKNT ôiiO

rations r<'hili\ (Miicnl K''j^«''r('s. Il rst ciicof'o iorl ulilr, à tilrc fl'adjuvant, quand le malaile osl plongé dans un coma profond ; mais dans ce cas, sauf peut-ôtre de rares exceptions, il est tout à fait insuHisant.

Si Ton arrive auprès du malade au moment où il est déjà comateux, il faut encore s'occuper de vider Testomac, môme si des vomissements spontanés ou provoqués se sont déjà produits, et même quand la morphine a été introduite par injection sous-cutanée. Il ne faut pas oublier, en effet, qu'une notable partie de la morphine s'élimine par les glandes gastriques, et qu'elle peut être de nouveau réabsorbée par la muqueuse stomacale ^ Mais quand le malade est comateux, il arrive très souvent que les vomitifs ne produisent aucun effet; Tapomorphine elle-même échoue quelquefois, et elle risque d'augmenter le collapsus. C'est donc au lavage de l'estomac qu'il faut recourir.

Le danger pour la vie devient imminent dès que le coma l'accompagne du ralentissement et de la faiblesse de la respiration. C'est alors qu'il faut avoir recours à la respiration artificielle qui donne parfois des succès brillants, pourvu qu'elle soit pratiquée avec persévérance, c'est-à-dire continuée, s'il le faut, pendant iO, 12 heures et plus, et reprise chaque fois que les mouvements spontanés recommencent à se ralentir et à s'affaiblir. On peut en même temps faire respirer de l'oxygène, et même mettre le malade pendant une demi-heure

1. L'importance de ce fait est diversement appréciée par les auteurs. Binet, en opérant sur des chiens, a vu que la morphine ne s éliminait qu'en assez faible proportion par les glandes gastriques ; il n'a pu sauver les animaux empoisonnés en leur irriguant constamment Testomac.

dans un bain chaud, en lui faisant dos affusions froides sur la tôle.

(iOncuiTcmnient avec la respiration artificielle, dont rindication est des plus nettes et des plus pressantes, on peut avoir recours à Tun des traitements suivants:

Le traitement par Vatropine a été et est encore souvent employé. L'expérimentatioti montre que l'atropine, sans ùtre l'antagoniste complet de la morphine, est du moins capable de combattre quelques-uns des effets de celle-ci, et précisément les plus graves: le ralentissement delà respiration, du pouls, rabaissement de la pression sanguine, la diminution de Texcilabilité rétlexe. Mi^me ainsi circonscrite, faction antagoniste de Tatropine ne s'exerce pas constamment et alors il est à craindre que ses elTels toxiques ne s'ajoutent, sur divers points, à ceux de la morphine, (^est ainsi que Ton voit succomber des animaux auxquels on a administré simultanément les deux poisons, chacun à une dose un peu inférieure à la dose mortelle.

Cependant chez l'homme, le traitement par l'atropine a donné des succès éclatants et incontestables, car l'amélioration se produisait presque aussitôt après l'adminislration de l'atropine. Dans ces cas, la respiralion devient plus fréquente et plus profonde, le pouls se lelève et reprend de Tampleur. Les facultés intellectuelles restent abolies. Les pupilles se dilatent ou restent contractées, sans que cela fournisse aucune indication pronostique.

Le traitement en question a montré aussi que pendant le morphinisme aigu, des doses considérables d'atropine sont quelquefois supportées impunément. Voici quelques exemples rassemblés par Husemann. Un homme

empoisonné par 30 grammes de laudanum reçut O'^Oii de sulfate d'atropine en injections sous-cutanées; une femme, empoisonnée également avec 30 grammes de laudanum, reçut 0'',045 du même sel en 15 injections; à un homme qui avait avaid i5 grammes de laudanum, OD injecta d'un coup O'',015 de sulfate d'atropine; un autre, empoisonné par Q'^id d'acétate de morphine fut traité par la teinture de belladone à la dose de 2 cuillerées et demie à café.

A côté de ces succès, le traitement compte aussi des revers qui l'ont fait déconseiller par plusieurs médecins. Ces différences tiennent vraisemblablement à deux causes. La première est que chaque individu possède une susceptibilité spéciale envers chaque poison, non seulement par rapport ii la dose totale qu'il peut supporter, mais aussi relativement à la façon dont le poison agit sur lui, tel ou tel appareil étant plus ou moins impressionnable. D'un autre cùté, la dose à laquelle est administrée l'atropine joue sans doute aussi un grand rôle. En expérimentant sur des mammifères morpliinisés, on a constaté, en effet, qu'une certaine dose d'atropine augmente l'ampleur de la respiration, tandis que des doses notablement plus petites ou plus grandes ne produisent pas cet effet.

Le point délicat de ce traitement est précisément le dosage de l'atropine. Les auteurs sont loin de s'accorder sur ce point. D'après Weir Mitchcll, Kean, Morehoiise, il convient de donner 0'",002 d'atropine pour 0'"'.0t3 de morphine; d'après Dodeuil, 1 partie d'atropine pour i de morphine. Johnston conseille une injection de O'^iO 15 à 0*',030 d'atropine, injection à renouveler au bout de 2 heures si l'effet sur la respiration et le pouls n'est pas VtMUiT. Toxicologie. 41

pleinement obtenu. Wood proscrit seulement un ou quelques milligrammes d atropine, maïs à renouvelerà courts intervalles (10, 30 minutes) jusqu'à ce quereffct soit produit. Ilusemann, à qui nous empruntons ces renseignements, fait remarquer avec liaison que les petites doses répétées conviennent dans la première période de l'intoxication , mais que lorsque le malade est dans un coma profond avec respiration stertoreuse et ralentie, un milligramme d'atropine ne peut guère avoir d'utilité; il convient d'en donner d'emblée une forte dose ; il ajoute que 5 à 10 milligrammes peuvent suffire.

Lépine ' fait observer judicieusement que la susceptihililé envers l'atropine étant très variable suivant les individus, l'administration de ce médicament à grosses doses expose le patient à un péril qui peut être très grave. Il conseille donc de ne pas dépasser la dose de 0*^%001 ([ui pourrait être renouvelée au bout de 2 ou 3 heures, l'atropine sVdiminant rapidement. Si la première dose ne produisait aucun effet, il préférerai! s'adresser à un autre contrepoison. Cette conduite est évidemment la plus prudente; mais nous avons vu que le succès avait parfois récompensé les médecins plus audacieux.

Le traitement par la sti'ijclmine vise priAcipalemeot aussi le relèvement de la respiration et du cœur. Ses partisans font remarquer que la strychnine n'exerçant pas d'action sur le cerveau, il n'y a pas à craindre avec elle, comme avec Tatropine, d'augmenter le coma morphinique. Les animaux morphinisés supportent impunément de grosses doses de strychnine. Chez l'horame,

1. L«>pine. Sur remploi de l'atropine dans Tintoxication par l'opium (avec de nombreuses indications bibliographiques). Sem. méd.^ 1897.

le traitement par la strychnine a doiini! de bons résultats; il a été employé quelquefois uonjoinlementavec l'atropine.

■ Traitetnent par le permanganate de potasse. — Ce traitement a été préconisé parle D'"W. Moor(dc New-York) qui l'a expérimenté sur lui-mùmc. Bien que tr6s sensible & l'action de 1 centigramme de morphine, il a pu prendre en une dose, sans en ressentir aucun eiïet, 12 et même 18 centigrammes de sulfate de morphine, en avalant une minute après 18 et 24 centigrammes de permanganate de potasse. En cas d'empoisonnement, Hoor conseille d'administrer le permanganate à la dose de O^'iSO à 1 gramme en solution dans 200 à 2.')0 grammes d'eau, dose qui doit être répétée trois ou quatre fois, plus souvent s'il le faut, it intervalles d'une demi-heure. — Lorsqu'il s'agit du laudanum ou de morphine insoluble, il serait bon d'administrer au préalable un peu d'acide chlorhydrique ou de vinaigre pour solubiliser l'alcaloïde.

Ce traitement a été appliqué avec succès à trois cas d'empoisonnement grave par le laudanum par dos médecins américains (Moreland, Ougg et King). Le D' K'^rner (deMagdebourg] lui attribue aussi Icsalutd'une femme qui avait avalé .^0 centigrammes de morphine. Dansées quatre cas, le permanganate aétéadministréen injections sous-cutanées ;dans un cas 50 grammes d'une solution à 5 pour 100 ont été injectés. — Dans un cas du D' G. Torrc (de la Spezzia) il s'agissait d'une filletle de 5 ans qui avait avalé 6 centigrammes de chlorhydrate de morphine en solution. L'enfant était dans le coma le plus profond, cyanosée, algide, avec une respiration lente et irréguliëre, Les pupilles contractées et

immobiles. On parvint à lui faire avaler 20 centigrammes de permanganate en solution dans 200 grammes d'eau, puis on pratiqua à courts intervalles trois injections sous-cutanées d'un gramme d'une solution de permanganate à 1 pour 100. Âpr^s la 3** injection, tous les symptômes s'amendèrent; on continua à administrer un peu d'une potion contenant 6 centigrammes de permanganate pour 120 d'eau. Trois heures après, la guérison était complète.

Le permanganate «le potasse mélangé à partie égale d'un sel de morphine décompose ce sel et détruit la morphine. Cette action chimique se produirait donc non seulement dans Teslomac, mais aussi dans le sang et dans l'inlimité des tissus, puisque le traitement se serait montré ellicacc même quand le permanganate est administré en injections sous-cutanées.

Nous ne parlerons pas ici de l'intoxication chmnique par Topium. Extrêmement répandue en Orient, où Topinm est consommé, à titre de substance enivrante, par une fouie d'individus, ce mode d'intoxication n'existe pour ainsi dire pas dans notre pays.

En revanche, l'intoxication chronique par les piqûres de morphine est devenue assez fréquente depuis quelques années en France et dans les diverses contrées de l'Europe. C'est elle seule que nous décrirons; elle ne diffère d'ailleurs de l'intoxication occasionnée par l'opium que par des détails secondaires.

Indiquons de suite les deux particularités saillantes du morphinisme chronique. La première est que

roi^nismc s'habitue assez vite à tolérer des doses considérables de morphine; il y a des individus qui s^adminislrent quotidiennement plusieurs grammes (jusqu'à 6 et 9) de chlorhydrate de morphine, c'est-à-dire une dose très supérieure à celle qui suffirait pour tuer un sujet non initié. Non seulement Torgauisme tolère ces hautes doses, mais elles lui deviennent indispensables; si on les lui supprime ou si on les lui diminue trop brusquement, ses fonctions sont troublées, souvent d'une façon très grave. Il y a un état morbide spécial, que l'on peut appeler Xamorphinisme, qui résulte de la suppression du poison.

Mais la tolérance pour la morphine n'est acquise qu'au prix d'une véritable intoxication dont les symptômes moins bruyants, moins dramatiques et surtout à développement moins rapide que ceux de Tamorphinisme, altèrent gravement la santé et abrègent souvent beaucoup la vie.

Le morpinnisme chronique est désigné aussi sous le nom de morphinomanie . Cette appellation lui a été donnée en raison de ce que les malades ont pour la morphine un appétit violent, comparable à celui des dipsomanes pour l'alcool. A cette passion purement psychique se joint du reste bientôt le besoin impérieux de faire cesser les troubles somatiques qui se produisent dès que les injections habituelles sont trop espacées.

La passion de la morphine se développe très vite chez les névropathes, les déséquilibrés, les dégénérés. A ces sujets la morphine procure d'emblée une sorte d'ivresse beaucoup moins grossière que celle de l'alcool, un bien-ôtre physique et intellectuel, une euphorie

qui est pour eux un attrait puissant. Cette euphorie cesse du reste bientôt de se produire, mais à ce moment le malade ressent déjà les manifestations de Tamorphinisme s'il restreint sa dose quotidienne. Chez les sajets dont le système nerveux est normal, le besoin de h morphine n'est d'abord que le désir de se soustraire aux malaises de Tamorphinisme ; mais eux aussi finissent par devenir morphinomanes au sens strict du mot. L'intoxication chronique se manifeste dans un délai et avec une intensité très variables suivant les individus. Tel sujet qui prend de la morphine depuis 10 on 45 ans est resté, au moins en apparence, dans un état à peu près normal. Tel autre est déjà gravement atteini au bout de quelques mois. La dose quotidienne n"apa> non plus à cet égard toute Timportance qu'on lui attribuerait a priori,

^ I. — Symptômes.

L'intoxicalion se manifeste par des troubles psychiques et par des troubl(»s somaliques.

Les troubles psychiques font bien rarement défaut, surtout chez les morphinomanes invétérés. Ces troubles peuvent passer inaper(;us, parce que, sous Tintlucnce immédiate d'une piqûre, rintelligence reprend momentanément sa lucidité et son activité; mais ceux qui vivent auprès du malade constatent que ses facultés mentales sont amoindries, que sa mémoire est diminuée, qu'il est devenu morne, apathique, incapable d'acquérir des notions nouvelles, et aussi que son sens moral s'est abaissé. Quelquefois raflaiblissement intellectuel finit par se compli(|uer d'un vague délire de persécutions accompagné ou non d'hallucinations.