SYMPTOMES DE L*INTOXICATION CHRONIQUE

Parmi les troubles somatiqiies, il faut citer d'abord comme Tun des plus constants la diminution de la plupart des sécrétions, à Texception de celle de la sueur qui est en général augmentée. La bouche est sèche, la langue couverte d*un enduit sale, le suc gastrique peu abondant et très pauvre en HCl. L'appétit est considérablement diminué, les digestions se font mal; une constipation opiniâtre se produit, interrompue de temps en temps par des débâcles. L'amaigrissement etTanémie sont la conséquence de ces désordres digestifs, et sans doute aussi des troubles de Tassimilation; ils contribuent avec Taspect terne de la peau, occasionné par la diminution de la sécrétion sébacée, à donner au malade l'aspect cachectique. Parfois aussi les cheveux blanchissent et tombent prématurément; les ongles peuvent devenir secs et cassants, les dents tomber soit par suite de carie, soit par suite de périostite alvéolaire. Des abcès cutanés multiples ou volumineux se produisent quelquefois au niveau des piqûres.

La puissance génitale est diminuée ou abolie, la sécrétion spermatique est amoindrie ou supprimée.

Le tremblement, Tataxie musculaire sont rarement observés. Chez presque tous les malades, les pupilles sont contractées, surtout après chaque injection.

Au bout d'un temps plus ou moins long, le morphinisnie chronique aboutit ordinairement à un état de cachexie et de marasme auquel le malade résiste parfois d'une façon surprenante, mais qui huit cependant par entraîner la mort.

Amorphinisme , — Pendant tout le cours de l'intoxication chronique, dès que le malade ne se fait pas sa piqûre au moment voulu, il éprouve un malaise

spécial; il devient inquiet, agile, incapable d'attention soutenue; il est pris de bâillements et d'éternuements répétés, parfois d'un flux nasal; son pouls devient dépressible; ses pupilles se dilatent.

Ces troubles s'aggravent et se multiplient singulièrement quand la privation de morphine se prolonge, surtout s'il s'agit de morphinomanes invétérés, la quantité de la dose journalière ne jouant ici qu'un rôle relativement secondaire. On voit alors éclater une foule de symptômes tumultueux qui acquièrent ordinairement leur summum d'intensité au bout de cinq à six jours.et qui peuvent être assez graves pour occasionner la mort, si Ton n'emploie pas le remède héroïque en pareil cas, c'est-à-dire l'injection d'une dose copieuse de morphine laquelle dissipe tous les troubles comme par enchaolement.

Parmi les symptômes de cet état de privation, iVfunorphinisnie, les plus fréquemment observés sont les suivants. C'est d'abord une agitation extrême, à la fois physique et morale. Le malade, poussé par un malaise des plus pénibles, comparable à celui de la faim prolongée, mais beaucoup plus intense, réclame à grands cris la morphine, et cherche à se la procurer par tous les moyens y compris le vol; s'il ne peut l'obtenir, il menace de se suicider, et tente quelquefois en effet de se tuer. Il y a là un état mental tout particulier, qui comporte souvent une irresponsabilité plus ou moins complète. Parfois, au lieu de cette agitation, ou bien alternant avec elle, on observe une dépression extrême; le malade reste morne, accablé, indiff'érent à tout ce qui l'entoure; nous avons vu ainsi une jeune femme, ordinairement élégante et soignée, s'abandonner au

point de lâcher ses excréments dans ses viHements, — Au malaise plus ou moins vague du début, ne tardent pas à succc^dcr des symptômes plus précis. Ce sont des douleurs vives, spécialement dans les mollets, les genoux, les membres inférieurs; les névralgies anciennes reparaissent; les coliques hépatiques sont très fréquentes, et aussi des pseudo-coliques hépatiques chez les sujets qui n'ont pas de calculs biliaires. — L'insomnie est absolue. — Les douleurs d'estomac, les vomissements et surtout la diarrhée ne font presque jamais défaut. La diarrhée peut être tellement abondante qu'elle simule, avec le collapsus, la cyanose et les crampes qui l'accompagnent, une attaque de choléra véritable. — A peu près constants aussi sont les troubles cardiaques qui se manifestent par la fréquence, la dêprcssibilitOet les intermittences du pouls, elqui peuvent aboutir au plus grave des accidents de la démorpliinisation, à savoir le collapsus cardiaque. Celui-ci s'annonce par la pâleur du visage, qui se couvre de sueurs froides ainsi que les extrémités ; bientôt après, le malade tombe sans connaissance, son pouls est insensible, les mouvements du cœur sonl à peine perceptibles à l'auscultation, et ils s'arrêtent parfois délinitivement, lorsque le malade ne reçoit pas à temps les secours convenables.

Signalons encore, parmi les effets moins fréquents de la démorphinisation. le délire aigu caractérisé par un violent accès de manie avec hallucinations de tous les sens, tremblement général, troubles de la parole. Cet accès de manie, qui rappelle de près le délirium Iremens, peut survenir môme chez des morphinomanes non entachés d'alcoolisme. Grave par lui-même, il le

devient beaucoup plus quand il se complique de collapsus cardiaque. — La démorphinîsation peut être aussi le point de départ de manifestations hystériques ou hystéro épileptiques transitoires ou persistantes.

§ II. — Pathogénie du morphinisme chronique

et de ramorphinisme.

On voit d'après ce qui précède que presque tous les troubles qui se produisent pendant la démorphinîsation représentent la contre-partie des symptômes (lu morphinisme chronique. Il semble que ceux des éléments anatomiques dont l'activité fonctionnelle a été comprimée par la morphine* reprennent celte aclivilù avec une exubérance désordonnée, dès qu'ils sonl soustraits à rinlluence de cette substance*. En ce qui concerne spécialement les troubles gastriques, cetb' (explication se trouve vérifiée par des recherches expérimentales. Ilitzig a montré en effet que pendant l«' morphinisme la sécrétion d'acide chlorhydrique dans reslomac est très diminuée, tandis qu'elle reparaît dès ([ue la morphine est supprimée. C'est à Thyperacidilé relative» qui se produit alors que sont dus les troubles ij^astriques et la diarrhée qui se manifestent pendant la (lémorphinisation, car les désordres gastro- intestinaux

1. Il parait que les cellules épithéliales du tube digestif, du foie, tombent au nionient «le la «K-morphinisalion et sont reuiplacées par d-** cellules jeunes d'une vitalité intense.

2. La nutrition générale profite quelquefois d'une nianiére IK-s remarquable de cette suractivité fonctionnelle, à n* point qu'aprt-:* la déuiorphinisation rapide ou verrait quelquefois une auiélioraticMi considérable de la maladie pour laquelle on avait donné la morphine, ol même de maladies postérieures à remploi de celle-ci. notamment de la tuberculose pulmonaire. SoUier, Arch. ffén. de médecinf, juin 1899.

de celte période se trouvent supprimés si Ton supprime l*acidiié do Testomac.

Les troubles de Tabstinence et de la démorphinisation ont été attribués par Marmé et par Erlenmeyer* à un véritable empoisonnement produit par une substance chimique bien définie. D'après cet auteur, lorsqu'il s^agit d'intoxication chronique, une partie de la morphine introduite dans l'organisme se transforme en oxydimorphiney laquelle s'accumule dans les organes d'où elle peut ùtre extraite. Or Toxydimorphine administrée à des animaux occasionnerait tout le complexus symptomatique de la démorphinisation, et Tempoisonncment ainsi produit serait guéri immédiatement par la morphine. Le morphinomane serait donc empoisonné non pas tant par la morphine que par une substance dérivée de celle-ci, mais à effets physiologiques diamétralement opposés, et les effets de cel empoisonnement, masqués ordinairement par la morphine, deviendraient de plus en plus apparents et de plus en plus graves, à mesure que la morphine serait supprimée plus complètemenl.

§ III. — Traitement.

Pour guérir un morphinomane, il faut d'abord le sevrer de morphine en atténuant autant que possible les accidents qui résultent de l'abstinence; il faut ensuite lui faire perdre le besoin et le goût de la morphine.

Le sevrage peut c>tre effectué graduellement et lentement, ou au contraire brusquement et d'un seul coup, ou enfin rapidement, c'est-à-dire en diminuant constam-

1. Erleniueyer. Hehandliing d. chr. Morph.,in llandbuch der speciely Thérapie innerer Krankheilen. léna, 1894.

ment la dose quolidienne et assez vite pour qu'elle tombe à zéro au bout de quelques jours.

Le sevragr lent a l'avantage de ne pas déterminer d accidents; mais il demande beaucoup de temps et il est à peu près impraticable chez les morphinomanes invétérés, ou habitués à de grosses doses. Chez ceux-ci, en effet, la survenance d'accidents réels ou supposés de la démorphinisation retarde indéfiniment le sevrage complet.

Le sevrage brusque entraîne presque fatalement des accidents qui peuvent être fort graves et même mortels, si le malade n'a pas constamment auprès de lui un médecin expérimenté, prêt à lui porter sans retard les secours nécessaires.

Le sevrage rapide n'a pas des inconvénients aussi graves. 11 est pratiqué de la façon suivante par Erlenmeyer ([ui, le premier, en a fait méthodiquement usage. On commence par déterminer la dose réelle de morphine à laquelle le malade est habitué; pour cela on lui fait une injection de 0*'^02 qu'on renouvelle chaque fois que les phénomènes d'abstinence commencent à apparaître. Après une observation de deux ou trois jours on est fixé surce point. C'est alors qu'on commence à diminuer rapidement la dose quotidienne, de façon à arriver à la suppression complète en huit ou dix jours pour les malades qui consommaient quotidiennement 1 gramme et plus de morphine ; en trois à six jours pour ceux dont la ration n'était que de O'^^SO à C^SSO. La dose totale de morphine qu'on leur administre chaque jour est répartie en trois ou quatre injections dont une vers 10 ou 11 heures du soir pour faciliter le sommeil; c'est cette injection du soir qui est supprimée en dernier lieu. Les malades

TRAITEMENT DE l'INTOXIGATION CHRONIQUE 653

doivent garder le lit et être tenus chaudement; ils sont nourris aussi substantiellement que possible ; ils reçoivent une bonne quantité de vin et, en cas de besoin, d*autres boissons spirilueuses.

Peu de malades échappent complètement aux accidents de Tabstinence qui sont surtout nombreux et accentués dans les derniers jours du sevrage. Pour prévenir ces accidents, il est inutile de substituer à la morphine d'autres médicaments: codéine, cocaïne, chloral, etc. ; le seul résultat de ce procédé est souvent de donner au malade Thabitude d'un autre poison et une autre intoxication chronique. Mais il paraît que les accidents de la démorphinisation peuvent être conjurés en très grande partie par le traitement alcalin.

Ce traitement alcalin est basé sur les recherches do Ilitzig qui ont montré qu'au moment où un morphinomane ne reçoit plus de morphine ou n'en reçoit qu'en quantité très inférieure à sa ration habituelle, Testomac, qui auparavant ne sécrétait presque plus d'acide chlorhydrique, commence à en sécréter des quantités considérables. Ilitzig supposait que les troubles gastro-intestinaux de la démorphinisation résultaient de cette hyperchlorhydrie. Pour vérifier celte hypothèse, il a pratiqué quotidiennement chez un malade en cours de sevrage le lavage de l'estomac avec un liquide alcalin et il a vu que non seulement les troubles gastro-intestinaux, mais tous les autres accidents de la démorphinisation étaient considérablement atténués. Les mêmes résultais ont été obtenus par Erlenmoyer chez 14 malades auxquels il avait administré des sels alcalins en quantité suffisante pour neutraliser le contenu de l'estomac.

Parmi les accidents de la démorphinisation, les plus

graves sont les troubles cardiaques, et ils nécessitent an traitement spécial. Pour les combattre, on emploie tantôt la spartéine (0^%02 à 0<<%04 en injections sous-cutanées), tantôt Téther, tantôt la caféine (en piqûres ou en pondre associée au camphre: 0^^tO de chaque, pour une dose répétée plusieurs fois par jour). Mais quand il s*agit d'on véritable coUapsus cardiaque, le seul remède efficace est la piqûre de morphine administrée immédiatement à la dose d'au moins 0''%02 à 0'^%03. Du reste, pour tous les accidents par trop graves ou douloureux, la morphine reste le remède héroïque.

L'insomnie est presque toujours tenace et se prolonge longtemps après la cure ; des doses énormes des différents hypnotiques restent souvent sans efficacité; lorsqu'une de ces drogues a réussi à provoquer le sommeil, il faut se garder d'en continuer Tusage sans interruption, les morphinomanes contractant très vite F habitude et le besoin des médicaments nerveux.

Une fois le malade complètement sevré et ne présentant plus aucun des troubles de Tabstinence, il n'est pas encore guéri, en ce sens qu'il conserve encore longtemps l'appétence et le besoin psychique de la morphine. S'il est abandonné trop tôt à lui-même, il cédera presque toujours à son désir et dans ces conditions la rechute est à pou près inévitable surtout s'il s'agit de morphinomanes invétérés.