CHAPITRE

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

§ 1 . — Examen de l’oreille, éléments de diagnostic

Un premier regard sur le malade qui vient nous consulter nous renseigne sur l’aspect extérieur de l’oreille, la présence possible de malformations congénitales ou acquises du pavillon, de lésions diverses (eczéma, tumeurs, etc.), le décollement unilatéral du pavillon et le gonflement de l’apophyse, etc.

Pendant cet examen à distance, on doit interroger le malade en suivant certaines règles pour faire préciser l’anamnèse. Celui-ci vient généralement consulter pour de la surdité, des bourdonnements, du vertige, de l’écoulement avec ou sans douleur. Il importe de lui faire préciser, dans les limites possibles, l’époque du début de la surdité, ce qui est parfois difficile pour les surdités progressives, et la relation entre l’affection et la cause présumée qui sera fréquemment une maladie infectieuse aiguë ou chronique et plus souvent encore une affection du nez ou de la gorge (voir plus loin étiologie générale). Interroger le malade sur son métier, les médicaments qu’il a absorbés, les traumatismes crâniens qu’il a pu subir et surtout sur son hérédité similaire.

En élevant et abaissant alternativement la voix, on acquiert une première notion sur la capacité auditive du malade. L’interrogatoire doit ensuite porter sur les conditions de cette surdité, son début, sa marche : le malade peut-il suivre une conversation générale, à table ou dans un salon par exemple, entend-il moins ou plus dans le bruit (paracousie de Willis) ? Il ne faut pas oublier que les sourds se rendent très mal compte de leur état et il importe de faire confirmer leurs assertions par

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leur entourage. Parfois la surdité sera telle qu’il faudra prendre le cornet acoustique pour continuer l’interrogatoire, parfois même écrire les questions.

Il faut ensuite interroger le malade sur les bruits dont il se plaint si souvent amèrement, leur rapport avec le début de la surdité, leur persistance et leur intermittence, leur nature et leur siège. Rien n’est plus variable que les réponses à ce sujet (battements, cloches, sifflet, ronflement, bruit de pluie, de vagues, etc., etc.).

Il est banal de trouver chez les malades ayant de la surdité et des bourdonnements, des phénomènes vertigineux, mais très souvent ils ne vous en parlent pas, soit parce qu’ils sont peu marqués, soit plutôt parce qu’il ne leur est pas venu de l’esprit de les rattacher à une lésion auditive. Habituellement, un sourd qui a des vertiges les attribue au mauvais fonctionnement de son estomac. Il faut donc lui demander si le vertige se montre lorsqu’il baisse ou tourne la tête, ou à l’occasion de la marche, de la mastication, d’un bruit un peu violent, etc., s’il s’accompagne de tendance- à tomber ou même de chute, s’il se produit en même temps des nausées ou des vomissements.

Lorsqu’il s’agit d’affection inflammatoire, le malade se plaint habituellement de douleur. Celle-ci est assez variable comme intensité : parfois sourde et contusive, elle est le plus souvent paroxystique avec irradiations vers l’apophyse ou le sommet de la tête, la joue : elle fera crier un enfant pendant toute une nuit, mettra un adulte dans un état d’agitation continue pendant plusieurs jours et plusieurs nuits. C’est une des douleurs les plus vives que l’on puisse ressentir. Elle peut être aggravée par les mouvements de la tête, la pression, la mastication. Son siège en avant du tragus ou en arrière du pavillon, sur l’apophyse mastoïde peut acquérir une grande importance diagnostique. Ne pas oublier dans l’interrogatoire du malade la carie dentaire qui s’accompagne souvent d’otalgie.

L’écoulement est très fréquent. Il faut savoir sa durée, son mode de début insidieux ou par des douleurs vives, demander s’il a déjà existé autrefois, s’il a fréquemment récidivé, s’il est mal odorant. Sa nature a une grande importance diagnostique. Après

un traumatisme, il y aura des hémorragies par l’oreille et mémo, exceptionnellement, un écoulement de liquide céphalo-rachidien. Le liquide des inflammations aiguës peut être d’abord séreux, séropurulent, séro-hémorragique, puis nettement purulent. Un écoulement purulent, sauf de très rares exceptions, est toujours symptomatique d’une perforation tympanique. Si un écoulement habituellement purulent devient parfois hémorragique, c’est l'indice de la formation de granulations ou de polypes.

Cet interrogatoire anamnestique terminé, il faut passer à l’examen objectif du malade. Très fréquemment alors on constatera qu’il y a désaccord entre eux : tel malade qui dira n’avoir jamais eu d’écoulement aura du pus à. demi concrété aufond du conduit; tel autre présentera les signes indubitables d’une ancienne suppuration datant de l’enfance qu’il a oubliée ou dont il n’a pas gardé connaissance en raison de son âge.

§ 2. — Examen direct, otoscopie

1° Source lumineuse. — L’examen objectif du conduit auditif et de la membrane du tympan se fait avec les mêmes sources lumineuses que pour le nez et le larynx, mais il faut y ajouter la lumière du j’our réfléchie par un mur blanc ou par un nuage. C’est un bon procédé, à employer par exemple lorsqu’on voit un malade en dehors du cabinet médical. Outre qu’il évite une perte de temps, il a l’avantage de ne pas altérer la couleur du tympan et par conséquent de permettre une meilleure appréciation des changements de coloration : la lumière solaire pénètre mieu'x aussi à travers la membrane et facilite la vue des détails de la caisse. Malheureusement elle fait trop souvent défaut pour être d’une pratique unique

Si on n’utilise pas l’éclairage électrique (miroir de Clar), on doit se servir d’un miroir réflecteur plus petit que celui du larynx, soit à bandeau frontal, soit à manche. La distance focale de ces miroirs est de 15 centimètres pour les miroirs à manche, un peu plus longue pour les miroirs frontaux. En principe il faut peu se servir du miroir â manche et s’habituer au bandeau frontal qui laisse les deux mains libres : il est

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d’ailleurs facile de prendre le miroir frontal par sa partie centrale et de s’en servir comme du miroir à manche, ce qui évite de changer d’instrument.

J’ai l’habitude de regarder mes malades debout après les avoir fait asseoir près de la source lumineuse : je fais pencher la tête du côté opposé, la lumière étant toujours placée derrière la nuque du malade et un peu audessus, quel que soit le côté à examiner. Mais on peut également faire l’examen dans la position assise, surtout pour les enfants.

Fig. 25.

Miroir à main.

Miroir s’adaptant sur un bandeau frontal.

2° Spéculums. — Les spéculums à valves (Itard, Miot. Bonnefond, Garrigou-Desarénes, etc.) sont complètement abandonnés, car ils sont doulour eux pour le patient et éclairent moins bien que les spéculums pleins. Exceptionnellement on peut utiliser le spéculum dilatateur de Mahu.

Il faut également laisser de côté l’otoscope de Brunton qu’on trouve encore dans les arsenaux de chirurgie. Non seulement le grossissement qu’il donne, et qui est apprécié de certains, a l’inconvénient de ne pas faire voir le tympan comme il est, mais cet instrument ne permet que difficilement des petites opérations sur l’oreille malgré l’ ouverture latérale dont on l’a muni.

Les spéculums pleins dérivent tous de celui de Toïnbee,

MALADIES DE L’OIIEILLE

tube cylindro-conique en argent ou en métal argenté, de 4 à Scentimètres de long, à extrémité externe évasée en entonnoir. La portion destinée à. entrer dans le conduit avait une section arrondie ou ovalaire. On en a fabriqué avec des matièrès très diverses, métal, verre, caoutchouc durci. Ce sont ces derniers

Fig. 26.

Spéculums cylindro-coniques.

à coupe circulaire que j’emploie habituellement, d’après le modèle de Politzer. Ils ont l’avantage d’étre beaucoup plus doux pour le conduit auditif, leur coloration noire empêche les reflets que l’on a toujours avec les métalliques et on les désinfecte très suffisamment à froid avec le subli¬

mé, le phénosalyl ou l’acide phénique. De plus ils ne sont pas altérés par les caustiques qu’on peut avoir à introduire dans l’oreille.

Avant de placer le spéculum dans le conduit, il est bon d’y jeter un coup d’œil pour s’assurer qu’il n’y a pas quelque obstacle à l’entrée. 11 arrivera assez fréquemment, surtout avec un peu d’ha¬

bitude et dans le cas de conduits larges et courts, de voir

tout ou partie du tympan et des lésions qu’il présente. Pour cela il importe d’atténuer dans la mesure du possible les courbures du conduit : on y arrive facilement en tirant le pavillon en haut et en arrière chez l’adulte, plus en arrière qu’en haut chez l’en-

l'ant.

Cette petite manœuvre doit toujours être faite avec la main gauche pour laisser libre la main droite. Les trois derniers doigts reposant sur le crâne, derrière le pavillon pour l’oreille droite et la tempe pour l’oreille gauche, on saisit celui-ci entre le médius et l’index et on l’attire en haut et en arrière, tandis que la main droite introduit le spéculum. Les mouvements nécessaires seront ensuite imprimés à celui-ci par le pouce gauche resté libre, ou par le pouce et l’index agissant comme une pince, si on a saisi le pavillon entre l’annulaire et le médius, ce qui n’est qu’une affaire d’habitude.

Le spéculum doit être introduit avec doucèuï. Les débutants font

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fréquemment saigner le conduit en venant heurter trop brusquement le bourrelet qui se trouve à l’union du conduit osseux et cartilagineux et qu’il importe cependant le dépasserpour que le champ visuel embrasse toute l’étendue du tympan. La toux que

détermine souvent l’introduction du spéculum est due à l’irritation des filets des pneumogastrique, qui viennent innerver une partie du conduit.

Ne pas oublier que la longueur totale du conduit n’est que de 25 millimètres environ et que la membrane tympanique forme t\ sa partie inférieure un angle aigu de 35° à 40°, de sorte que la région supérieure se trouve plus rapprochée de l’orifice externe d’une longueur qui peut atteindre 6 à 7 millimètres et que par suite c’est la région la plus exposée à être traumatisée par le spéculum enfoncé trop profondément. Le conduit est aussi beaucoup plus court chez l’enfant que chez l’adulte.

Si le conduit est obstrué par de petites lamelles épidermiques ou par un peu de cérumen, il faut les enlever avec la petite pince coudée et à mors croisés dont se servent tous les otologistes. Avec un peu d’habitude on arrive d’ailleurs rapidement à faire abstraction de ces légers obstacles qui embarrassent fort les débutants. S’il y a des corps étrangers, du cérumen en abondance ou du pus, il faut faire le lavage avec une seringue et bien sécher avec un petit tampon de coton hydrophile. Le lavage a comme résultat de déterminer, au niveau du mur de la logette

MALADIE^ DE l’oUEILLE

et le long du manche, une rougeur plus ou moins vive dont il faut tenir compte. Éviter aussi de trop gratter avec le spéculum ou la pince l’entrée du conduit, ce qui produit fatalement la même rougeur par un réflexe vaso-moteur.

§ 3. — Examen de la membrane tympanique

Le spéculum bien mis en place et l’oreille bien éclairée on voit le conduit auditif et surtout la membrane du tympan.

La membrane du tympan normale est d’une coloration gris bleuté, gris perle, à reflet un peu nacré, souvent assez translucide pour permettre de voir les détails de la caisse. Pour s’orienter il faut rechercher, non pas comme on le dit parfois le triangle lumineux dont la présence est très contingente, mais la courte apophyse du marteau qui se montre en haut et en avant sous la forme d’une petite masse osseuse blanche ressemblant àün bouton d’acné. De là on voit descendre une strie blanchâtre plus1 large dans sa moitié supérieure, qui se dirige en bas et en arrière vers la partie centrale de la membrane (umbo ou ombilic)., Si de l’umbo on dirige le regard en bas et en avant on voit le triangle lumineux.

Le triangle lumineux est dû à la dépression de la membrane au niveau de l’ombilic et à sa forme conique : on peut le déplacer en faisant varier la position de la tête du patient. 11 peut ne pas atteindre la périphérie ou au contraire être tronqué, se dédoubler par une ligne verticale, etc., ou même disparaître, sans que ces modifications acquièrent une grande importance au point de vue de la fonction auditive.

De la courte apophyse on voit partir deux replis, plis tympano-malléol^ires, qui vont se rattacher- au cercle tympanal en circonscrivant une sorte de triangle ou de quadrilatère curviligne auquel on donne le nom de membrane de Schrapnell ou de membrane flaccide à cause de sa minceur : elle est constituée en effet par l’accolement des deux couches épidermique et épithéliale sans interposition de couche conjonctive. A l’état nox1mal, elle offre souvent un petit reflet lumineux ; à l’état pathologique, nous verrons que les perforations qui se produisent à

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son niveau ont une signification spéciale. Elle correspond au segment de Rivinus.

Pour la commodité de la description, on divise la membrane du tympan en quatre quadrants, antéro-supérieur, postéro-supérieur, antéro-inférieur, inféro-postérieur, au moyen d’une ligne

Image otoscopique de la membrane du tympan. (Testut).

1, ombilic. — 2, manche du marteau. — 3, courte apophyse. — 4, repli tympanomalléolaire antérieur et S, postérieur. — 6, membrane flaccide ou de Schrapnell. — 7, paroi du conduit auditif. — 8. promontoire vu par transparence. — 9, longue branche de l’enclume vue par transparence. — 10, triangle lumineux.

Les lignes fictives xx passant par le manche et ijy perpendiculaire à la première et passant par l’ombilic donnent les quadrants : — a, postéro-supérieur. — b, postéro-inférieur. — c-, antéro-supérieur. — d, antéro-inférieur.

fictive coupant à angle droit au niveau de l’umbo une autre ligne passant par l’axe du manche du marteau. On dit aussi le segment antérieur, inférieur, postérieur, supérieur, de la membrane tympanique. Si le tympan est particulièrement translucide on pourra voir la corde du tympan, la longue branche de l’enclume, la branche antérieure de l’étrier et le tendon du muscle de l’étrier, le sinus tympani et le sourcil de la niche de la fenêtre ronde, le promontoire et ses vaisseaux.

L’examen du tympan chez un malade qui vient consulter pour des troubles auditifs peut ne rien révéler lorsque par exemple la lésion siège uniquement dans le labyrinthe. Le plus souvent l’état normal a subi des modifications qui portent sur la couleur de la membrane, sa position, sa structure, sa mobilité.

La couleur du tympan passe au rouge plus ou moins diffus dans les inflammations (myringites), au vert un peu jaune lorsque la caisse est remplie par des exsudats séreux ou séromuqueux, au jaune s’il y a du pus, au gris blanc opaque dans les épaississements fibreux.

La position et la forme normales de la membrane sont souvent modifiées. Elle peut être repoussée en dehors, ce qui est souvent difficile à apprécier (otite moyenne avec épanchement séreux ou purulent). Le plus souvent elle est enfoncée, dans l’obstruction de la trompe d’Eustache, dans l’ankylose des osselets avec rétraction du manche du marteau. Le manche est alors plus ou moins attiré en dedans et paraît plus court parce qu’on le voit en projection. Si l’enfoncement ne s’accompagne pas d’épaississement, les détails de la caisse apparaissent plus nettement. L’enfoncement peut être partiel, limité à l’un des segments de la membrane. Il est habituel que la région périphérique, celle qui correspond au bourrelet annulaire de Gerlach, s’enfonce moins que le reste de la membrane et prenne un aspect plus épais, ce qui accentue l’aspect conique de la membrane du tympan. Il y a d’ailleurs des différences individuelles assez marquées dans l’angle d’inclinaison de cette membrane : d’une façon générale il est plus faible chez le jeune enfant que chez l’adulte.

Concurremment on peut constater dés modifications de structure : ce sera par exemple l’épaisissement de la couche moyenne conjonctive de la membrane (sclérose) avec ou sans production de brides et de stries fibreuses, l’infiltration par des sels calcaires (plaques calcaires, reliquat d’anciennes inflammations), la présence de perforations récentes ou anciennes, de cicatrices, etc. Nous aurons à revenir sur toutes ces altérations.

Il est souvent utile dans ces cas de s’assurer de la mobilité du tympan ou de certaines de ses parties. On peut apprécier l’étendue des mouvements au moyen d’un petit manomètre (Politzer,

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Gellé), qu’on place dans le conduit et dont on voit monter ou descendre la petite tige liquide suivant qu’on comprime ou raréfie l’air de la caisse par les procédés de Toynuee ou de Valsalva. Le plus souvent on l’observe directement en se servant du spéculum de Siegle.

C’est un spéculum dont l’extrémité large 29-

est fermée par une lame de verre et qui Manomètre auricuporte latéralement une ouverture avec ajutage muni d’un tube de caoutchouc. Ce spéculum bien mis en place de façon à boucher hermétiquement le conduit, on fait de la compression ou de la raréfaction de l’air avec un ballon, un aspirateur de Delstanclie ou plus simplement avec la bouche, et on voit à travers la lame de verre quelles sont les incur-

Spéculum de Siegle.

sions de la membrane. Ce spéculum rend surtout des services pour indiquer s’il y a de l’ankylose de la chaîne des osselets et si les points cicatriciels de la membrane sont libres ou ont formé des synéchies avec la paroi interne de la caisse.

§ 4. ■ — Examen de la trompe

Après l’examen otoscopique, il faut se rendre compte de l’étqtde la trompe d’Eustache. Les procédés mis en usage pour

MALADIES DE l’ûREILLE

cet examen nous donnent en même temps des renseignements sur l’oreille moyenne : ils consistent presque tous à faire passer de l’air dans la trompe et la. caisse. En même temps qu’ils servent au diagnostic, ce sont des moyens thérapeutiques très importants. La rhinoscopie postérieure avec laquelle on peut voir directement l’orifice de la trompe sera décrite dans une autre partie.

Les moyens que nous possédons de faire circuler l’air dans la trompe sont les procédés de Toynbee, de Valsalva, de Politzer et le cathétérisme : quel que soit le procédé employé il faut se rendre compte de ce qui se passe au moyen de Y auscultation.

1° Procédé de Toynbee. — Il consiste à. faire un mouvement de déglutition, la bouche étant fermée et le nez pincé entre le pouce et l’index. L’air de la caisse se trouve aspiré par la trompe vers le naso-pharynx et l’individu sain perçoit à ce moment un double claquement dans les oreilles. En même temps on éprouve une sensation de compression au niveau de l’oreille moyenne. Elle est due à la rupture de l’équilibre entre les pressions de l’air dans la caisse et le conduit auditif et ne disparait qu’après le rétablissement de la perméabilité du nez et une nouvelle déglutition qui rétablit cet équilibre.

2° Procédé de Valsalva. — C’est l’inverse du précédent : la bouche et le nez étant fermés, on fait une expiration forcée comme dans l’acte de se moucher. L’air pénètre du naso-pharynx dans la trompe et la caisse et refoule le tympan au dehors avec un claquement plus ou moins fort. C’est un procédé de diagnostic médiocre, car il peut être négatif avec des trompes très perméables et il exige souvent un effort considérable. Hartmann a montré que le procédé de Valsalva demande chez l’homme sain une pression de 20 à 40 millimètres de mercure et qu’avec le moindre accolement des lèvres de la trompe il faut une pression de 100 à 120 millimètres; dès qu’il y a une vraie obstruction ou du liquide dans la caisse, l’air ne passe plus, même avec les plus grands efforts.

Nous verrons d’ailleurs ultérieurement que ces efforts par la

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congestion qu’ils déterminent peuvent avoir une mauvaise influence sur l’oreille, de sorte qu’il ne faut user que très prudemment du procédé de Valsalva en thérapeutique, malgré le soulagement immédiat qu’il produit en aérant la caisse.

Le procédé de Valsalva, lorsqu’il y a une perforation, produit un sifflement caractéristique dû à l’échappement de l’air par la fente tympanique. Il a donc une grande importance diagnostique dans ce cas, bien que j’aie montré qu’il peut se produire des bruits secondaires avec un tympan non perforé. Le sifflement peut d’ailleurs manquer avec les larges perforations, celle dé la membrane de Schrapnell, les obstructions tubaires, etc. : son absence a donc beaucoup moins de valeur que sa constatation.

3° Procédé de Politzer. — Il consiste à faire pénétrer de l’air sous pression dans la cavité naso-pharyngienne, à l’empêcher de revenir par les narines ou de pénétrer dans les voies naturelles, en même temps que par divers artifices on oblige la trompe à s’ouvrir ; l’air comprimé se précipite par cette voie, qui seule est libre, jusque dans la caisse.

L’air, est comprimé a» moyen d’une poire en caoutchouc n° 12 ou 14 qu’il est bon de choisir assez souple. Beaucoup de classiques recommandent d’y adopter un tube de caoutchouc de 3 ou 4 centimètres muni d’une canule ou d’un embout qu’on introduira dans la narine. Cela est peu pratique et il vaut beaucoup mieux se servir d’une poire dont, le petit embout conique sera simplement recouvert d’un morceau de caoutchouc ne le dépassant pas et dont le but est de ne pas blesser le nez. On a ainsi beaucoup plus de sûreté de main.

Il me paraît également inutile de se servir de poires munies d’une soupape latérale ou centrale : celles-ci se détraquent facilement et il est préférable de retirer la poire de la fosse nasale après chaque insufflation. Il faut, pendantes mouvement de retrait, maintenir la poire comprimée pour ne pas aspirer les mucosités nasales.

Il est nécessaire de relier son oreille à celle du malade par un otoscope pour savoir si l’air pénètre ou non dans la caisse.

L’enfant à politzériser étant placé bien en face de soi, on

maladies de l oreille

Insufflation d’air avec la poire de Politzer : la trompe est ouverte et le voile appliqué contre la paroi pharyngée.

précaution à prendre est, après avoir introduit l’embout de la poire dans la fosse nasale, de basculer légèrement celle-ci dans le sens horizontal pour ne pas envoyer la masse d’air du côté du sinus frontal, ce qui est douloureux pour le patient. Il importe aussi que pendant la pression exercée sur la poire l’embout reste aussi immobile que possible et ne se dévie pas latéralement, ce qui arrive toujours au débutant et a l’inconvénient de faire sortir la poire de la narine.

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Les procédés pour amener l’occlusion des voies respiratoires sont multiples : ils ont donné lieu autrefois à des polémiques retentissantes aujourd’hui apaisées.

Loi’sque Politzer indiqua son procédé pour la première fois en 1863, il proposa la déglutition d’un peu de liquide. Pendant ' la déglutition en effet le voile du palais s’applique exactement sur la paroi postérieure du pharynx en même temps que l’orifice tubaire devient béant par l’action du staphylo-palatin. Il importe d’opérer d’une façon bien synchrone, car si on envoie l’air avant le relèvement du voile, il pénètre dans la bouche et l’enfant vous éclabousse. Si c’est après, tout le contenu de la poire pénètre dans l’œsophage avec l’eau et dilate désagréablement l’estomac. On compte un, deux, trois et le sujet avale au moment ou on dit trois. Aussi est-il préférable de faire crier à l’enfant soit la voyelle a (Lücae) comme on le fait en Allemagne, soit le mot houck (Gruber). Si on ne réussit pas de cette façon on fait déglutir un peu d’eau ou même de la salive.

Périodiquement on voit reparaître une modification du procédé de Politzer qui consiste à souffler fortement au moment de l’envoi de l’air (Lé vij ; elle est inférieure aux deux autres procédés, surtout parce qu’elle n’ouvre pas la trompe. Si on a affaire à un enfant qui résiste, ou ne comprend pas ce qu’on lui demande, parce qu’il est trop jeune, ou à un sourd-muet par exemple, une douche d’air le fera pleurer : on utilisera alors le moment où, ayant repris haleine, il poussera un nouveau cri pour envoyer le contenu de la poire dans la fosse nasale.

Le procédé de Politzer est le meilleur moyen que nous possédions pour faire pénétrer l’air dans les oreilles chez les enfants : il ne faut pas songer pour eux au cathétérisme. Chez l’adulte, en raison de la capacité beaucoup plus considérable du cavum pharyngien, de la longueur et de l’étroitesse de la trompe d’Eustache, il est beaucoup moins souvent utilisable.

Il fait pénétrer l’air avec brusquerie dans la caisse, ce qui se traduit à l’auscultation avec l’otoscope par un bruit de choc et de déplissement de la membrane tympanique. Si on examine cette membrane après l’insufflation, on voit qu’il y a souvent un peu de rougeur sur le mur de lalogette et sur le manche du mar-

teau, que la membrane est repoussée en dehors, que es détails de la caisse (promontoire, osselets, etc.) auparavant visibles ont disparu, que le liquide, s’il y en avait dans la caisse, contient des bulles d’air. S’il y a perforation du tympan, on perçoit un bruit de sifflement particulier et les liquides contenus sont projetés au dehors. L’audition est souvent très améliorée au moins passagèrement.

Les inconvénients du procédé de Politzer sont peu importants. Nous avons déjà signalé l’irruption de l’air dans l’estomac, parfois un peu douloureuse : rapidement une ou deux éructations soulagent le malade. L’absorption de deux ou trois gorgées d’eau suffit aussi pour cela.

Il n’est pas rare que les enfants se plaignent d’une douleur plus ou moins vive si l’air pénètre trop brusquement : dans ce cas on constate que le tympan est très rouge. On a même accusé le procédé de Politzer de donner facilement lieu à des ruptures du tympan : en réalité cela ne se produit guère que sur les tympans déjà altérés, cicatriciels par exemple, et pas plus fréquemment qu’avec les autres procédés, valsalva, cathétérisme ou massage du tympan. Au reste les ruptures, si elles portent en môme temps sur les brides fibreuses de la caisse, ont parfois un résultat favorable.

Le reproche le plus sérieux que l’on puisse faire à ce procédé c’est d’agir sur les deux caisses à la fois : si en effet l’air entre en plus grande quantité dans l’oreille correspondant à la narine sur laquelle on opère, il n’en pénètre pas moins très souvent dans l’oreille du côté opposé. Si celle-ci est saine, il peut en résulter à la longue de là distension de la membrane tympanique ce qui n’est pas' sans inconvénient. On y obvie au moins en partie en faisant boucher avec le doigt le conduit auditif du côté sain, ce qui limite l’excursion de la membrane.

3° Cathétérisme de la trompe d’Eustache. — Le cathétérisme est à la fois un excellent moyen d’exploration de l’oreille et un procédé de traitement auquel on a constamment recours dans la pratique otologique.

Il a été découvert en 1724 par un maître de poste nommé

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Guyot qui, au moyen d’un tube d’étain recourbé introduit par la bouche, se faisait des lavages des trompes. Vingt ans plus tard un Anglais, Cleland, proposait d’introduire le cathéter par la narine. Itard se servait de sondes très comparables à. celles dont nous usons actuellement et auxquelles il a laissé son nom : il injectait des liquides, des vapeurs (fumée de tabac, etc.) et de l’éther : il a même fait le bougirage. Mais c’est seulement en 1838 que Deleau pratiqua le cathétérisme simplement avec de l’air comme nous le faisons maintenant.

A. Instruments pu cathétérisme. — Trois instruments sont nécessaires pour pratiquer le cathétérisme : le cathéter, la poire et l’otoscope.

Les cathéters sont de deux ordres, les cathéters mous et les cathers rigides. Les premiers dont on se servait avec un mandrin, sont abandonnés ; les cathéters rigides sont en métal (argent, maillechort) ou en caoutchouc durci.

On se sert dans beaucoup de cliniques de cathéters métalliques qui ont l’avantage de pouvoir être désinfectés par l’ébullition dans l’eau ou dans l’huile. Ils permettent aussi aux débutants, par le fait de leur rigidité, de mieux trouver les points de. repère. Mais ils ont l’inconvénient de cette qualité : ils sont durspour la muqueuse du nez et du maso-pharynx et l’offensent facilement.

On a aussi fait des cathéters en celluloïde qui sont dangereux parce qu’ils se cassent facilement.

Les cathéters en caoutchouc durci sont au contraire élastiques, suivent aisément les sinuosités des fosses nasales et ne blessent pas la muqueuse : il est facile aussi de modifier leur courbure suivant les besoins en les faisant chauffer soit sur une lampe soit dans .de l’eau chaude. Ils sont plus inattaquables que les métalliques pour les acides, l’iode, etc. Enfin pratiquement ils sont très faciles à désinfecter par les solutions antiseptiques fortes, notamment par le permanganate de potasse à 5 p. 1000 dont je me suis toujours servi. Il est bon de les conserver dans des flacons spéciaux.

Les cathéters ou sondes d’ Itard doivent avoir de 12 à 14 cen-

MALADIES DE l’üIIEILLE

Fig. 32.

Sonde d’Itard en caoutchouc durci.

a, bec. — b, corps. — c, anneau. — d, papillon.

limètres de longueur : plus grands ils ont l’inconvénient de former un levier dont les mouvements ont une amplitude exagérée. Une de leur extrémité présente un bec de 2 centimètres environ avec une courbure de 145° : il est bon d’avoir des cathéters de courbure plus accusée, pour quelques cas exceptionnels et d’autres dont le bec n’aura pas plus de 1 centimètre pour les nez à passage difficile. L’autre extrémité présente un pavillon conique dans lequel l’embout de la poire à air doit entrer exactement et à frottement doux; à ce pavillon est adapté un anneau qui a la même direction que le bec de l’instrument et permet toujours de se rendre compte de la posh tion de celui-ci. On doit avoir des cathéters, de différents diamètres variant de lmm,5 à 3mm,5, ceux qu’on trouve dans le commerce sont marqués des chiffres 1,2,3 et 4 et c’est le n° 2 qui est le plus communément employé.

La poire à insufflation est celle qui sert pour le procédé de Politzer avec un embout conique s’adaptant bien au pavillon de la sonde : on peut utiliser le n° 12 des fabricants. Si on veut injecter des vapeurs on peut les aspirer directement dans la poire. Dans le cas où on se servira d’un flacon interposé on pourra utiliser avec avantage la poire à double pression comme dans l’appareil de Richardson. L’emploi du soufflet mû par le pied ou les pompes à compression, comme celle dont se servait Ménière par exemple, est aujourd’hui démodé : il n’est d’ailleurs pas sans danger.

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B. Technique du cathétérisme. — Avant de procéder au cathétérisme on fait moucher le malade et, si c’est la première fois et s’il est très pusillanime, on fait une anesthésie des fosses nasales avec une pulvérisation de solution cocaïnée faible. Le malade doit être assis, la tête très légèrement renversée, l’occiput bien appuyé sur le dossier du siège ou contre un mur pour qu’il ne puisse fuir devant l’instrument. On lui recommande de respirer tranquillement par le nez, de ne pas se contracter.

L’opérateur doit se placer debout et à droite du malade :

il relie son oreille à celle du patient par Fotoscope et place la poire ;à air sous son bras gauche dans l’aisselle, l’embout étant tourné en arrière. Il prend ensuite le cathéter de la main droite au niveau du pavillon Fig. 33.

et de l’anneau en le tenant Flacon pour la conservation asepcomme une plume à écrire. A tique des cathéters (Lubet-Barce moment avec le pouce de • B0N^‘ la main gauche on relève le

lobule du nez, le bord cubital de la main reposant sur le front ou la racine du nez.

Le bec de la sonde est alors placé sur le plancher de la fosse nasale, aussi près que possible de la cloison médiane : on relève le pavillon de la sonde de manière à atteindre presque l’horizontale et on l’enfonce lentement, avec une grande douceur, sans quitter le plancher. Il faut, comme on l'a dit, se contenter de guider la sonde. Dans les cas favorables elle pénètre ainsi, sans se dévier ou en se déviant très peu, jusqu’au niveau du voile du palais qui habituellement se contracte à son contact. Le voile franchi, la sonde est poussée jusqu’au contact de la

paroi postérieure du pharynx contre la colonne vertébrale. Le premier temps, l'introduction de la sonde dans l’espace naso-pharyngien > est accompli j

A ce moment, intervient le deuxième temps, la rotation du cathéter et sa mise en place dans l’orifice de la trompe. Nombreux sont les procédés qui ont été mis en œuvre pour exécuter ce deuxième temps : les plus recommandables sont le procédé de la cloison et le procédé de la fossette de Rosenmüller. Nous en indiquerons également d’autres, mais quel que soit celui que l’on emploie on doit à ce moment fixer entre l’index et le pouce gauche la portion du cathéter qui dépasse le nez et la tenir fermement : tous les mouvements de l’instrument doivent désormais se passer à frottement dans les doigts qui le tiennent.

a. Procédé de la cloison, méthode de Frank, de Gianpetro, de Lôwenberg. — Le bec du cathéter est tourné à angle droit du côté opposé à celui que l’on veut cathétériser, puis le cathétér est ramené en avant jusqu’à ce qu’il rencontre la paroi postérieure de la cloison des fosses nasales. C’est le point de repère. Il suffit alors de faire exécuter à la sonde, en la tournant en bas, un mouvement de rotation d’un demi-cercle (et un peu plus) pour que son bec entre dans l’orifice tubaire.

C’est le procédé le plus recommandable pour les débutants, le .vomer offrant un point de repère que l’on manque rarement surtout si on a soin d’incliner légèrement en dehors le pavillon de la sonde au moment où on la ramène en avant. Son seul incom vénient est de gratter la paroi supérieure du voile du palais qui parfois se contracte assez fortement pour faire lâcher la sonde si on ne la tient pas fermement.

b. Procédé de la fossette de Rosenmüller , méthode de Kuh, Bonnafont, Ménièrei etc. — La sonde étant en contact avec la paroi postérieure du pharynx, on la tourne à 35° du côté que l’on veut cathétériser : le bec se trouve alors dans la fossette de Rosenmüller, derrière le bourrelet tubaire postérieur. En ramenant la sonde en avant on passe par-dessus ce bourrelet, ce qui détermine un ressaut : à ce moment on complète la rotation à angle droit et le bec de la sonde s’engage dans l’orifice tubaire.

IL importe de faire cette manœuvre avec douceur : les débu-

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

lants en ne voulant pas perdre leur point de repère, le rebord tubaire, appuient en général trop fortement et déterminent avec de la douleur un mouvement de contraction du pharynx qui leur fait manquer le but. Il faut se garder aussi de dépasser la trompe en amenant la sonde un peu trop en avant après avoir dépassé le bourrelet tubaire.

Le procédé de la fossette de Rosenmüller est le plus souvent employé par ceux qui ont l’habitude du cathétérisme.

c. Procédé du voile du palais. — Il a été employé par Krameb, Trôltsch, Gruber, Tillaux. La sonde est ramenée, le bec tourné en bas, jusqu’à ce qu’elle touche le voile du palais. A ce moment on tourne en dehors et en haut et la sonde pénètre dans la trompe : ce procédé est moins sûr que les précédents. On ne doit l’employer que si l’on a échoué par les deux autres.

d . Procédé du cornet inférieur, procédé de Trïquet. — Celui-ci est basé sur un principe tout différent des précédents en ce qui concerne l’introduction de la sonde. Au lieu de la maintenir dans l’angle interne de là fosse nasale, on la tourne à 40° dès qu’elle a pénétré dans le nez, ce qui la fait entrer dans le méat inférieur, sous le cornet inférieur. On la pousse doucement jusqu’à ce que cesse la résistance osseuse et même à quelques millimètres plus loin. En achevant à ce moment la rotation on pénètre dans la trompe.

Ce procédé que Gellé considère comme le meilleur est souvent gêné par le gonflement du cornet, mais c’est grâce à lui que très fréquemment les auristes arrivent à faire un cathétérisme rendu difficile par les éperons ou des déviations de la cloison.

Le cathétérisme est souvent une manoeuvre délicate et difficile et il est bon de posséder plusieurs cordes à son arc!

e. Autres procédés. On peut aussi utiliser la sensation que procure la, sonde lorsqu’elle quitte le. plancher osseux de la fosse nasale et passe sur le voile du palais qui est plus mou. Si à ce moment on fait déglutir le malade la sonde est soulevée [procédé de la déglutition de LÔwenberg et de Rossi) et pénètre assez futilement dans la trompe.

Cozzolino fait prononcer la voyelle i ce qui détermine une

forte saillie du bourrelet tubaire postérieur contre laquelle vient buter la sonde dans son mouvement de progression : il faut à ce moment tourner en dehors comme d’habitude.

f. Procédés de mensuration. — Depuis Itard on s’est ingénié à mesurer la distance qui sépare l’entrée des fosses nasales de l'orifice tubaire, ce qui permettrait d’arriver à coup sûr dans la trompe. Itard proposait d’utiliser la distance qui sépare les incisives supérieures de la luette (?). Gellè affirme que la distance est la même entre l’épine nasale antérieure et la trompe qu’entre cette épine nasale et le tubercule zygomatique en avant du condyle du maxillaire inférieur. Mais ces procédés, comme les autres analogues, n’ont pas un caractère suffisamment précis.

Pour les cas difficiles Lôwenberg a proposé une mensuration individuelle : lorsqu’on a réussi une fois le cathétérisme, faire une marque apparente sur la sonde. Aux cathétérismes suivants il sera facile de voir jusqu’à quel point il faut enfoncer la sonde pour opérer à coup sur.

Par l’un quelconque des procédés que nous venons de décrire on a fait pénétrer la sonde dans l’orifice tubaire. Dans ce cas la sonde est immobilisée dans une certaine mesure et sop anneau est dirigé vers l’angle externe de l’œil. Il faut ajouter que le malade ne souffre pas, tandis qu’une sonde mal placée donne une sensation de piqûre plus ou moins vive. Il faut alors passer au troisième temps, l’insufflation d’air. Il importe qu’à ce moment la sonde soit fortement fixée par la main, gauche pour qu’elle ne quitte pas l’orifice de la trompe pendant l’insufflation.

La main droite va prendre dans l’aisselle gauche la poire qui y a été placée au début, la saisit fortement entre le pouce d’un côté et les quatre doigts de l’autre, introduit doucement mais exactement l’embout conique dans le pavillon de la sonde, puis exerce une compression énergique. A ce moment l’opérateur perçoit un bruit de souffle causé par la pénétration de l’air dans la caisse et qui lui est transmis par le tube otoscopiqu'e . Ce bruit est naturellement variable suivant les cas : si la trompe

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

est large et libre, c’est un bruit de souffle à tonalité basse ; si elle est rétrécie, le bruit devient plus ou moins sifflant ; si elle contient du mucus ou s’il y a du liquide dans la caisse, au souffle se mêlent des râles humides ou des bruits de gargouillement, etc.

On retire alors la poire pour la laisser se remplir d’air et on recommence la manœuvre de cinq à huit ou dix fois selon les cas.

La force à déployer pour fàire pénétrer l’air est variable : elle atteint au maximum de 1 /3 à 2/5 atmosphère (Lermoyez et Boulay) mais reste habituellement inférieure à ce chiffre.

Le quatrième temps qui reste seul à accomplir est le retrait de la sonde : la main gauche l’abandonne et le plus souvent elle quitte spontanément l’orifice tubaire; son becreprendla position verticale dans le nascr-pharynx et elle sort d’eile-méme du nez en suivant le chemin inverse de l’introduction : les doigts de la main droite ont à la guider plus qu’à la retirer réellement.

Si on examine le tympan après le cathétérisme, on observe les mêmes modifications qu’ après le politzer, modifications que nous avons indiquées : rougeur du manche et du mur de la logette, déplacement de la membrane ou de ses cicatrices en dehors, bulles d’air, etc.

C. Difficultés du cathétérisme. — La première est la pusillanimité de certains malades contre laquelle il faut lutter par la persuasion et par l’anesthésie locale avec la pulvérisation de cocaïne. C’està celle-ci qu’il importe d’avoir recours s’il yade l’hyperesthésie de la muqueuse nasale.

Les obstacles plus sérieux sont constitués par les déviations de la cloison nasale, les arêtes et les éperons, l’hypertrophie des cornets : il faut y joindre les végétations adénoïdes, les brides péritubaires, les contractions du pharynx et du voile du palais. Aussi est-il bon d’examiner le nez avant de pratiquer le cathétérisme, ce qui permettra souvent de choisir une sonde appropriée. Il faut bien savoir cependant que la difficulté n’est pas toujours en rapport avec lés désordres que révèle l’examen dans l’apparence de la cloison et des cornets. D’autre part on

est parfois obligé d’enlever les déviations de la cloison par une opération préliminaire.

Si on n’arrivepas à passer dans ces conditions, il faut faire le cathétérisme par la narine du côté opposé par le procédé de Deleau ; on se sert alors d’un cathéter très coudé et on utilise comme point de repère, soit la fossette doRosenmüller, soit plus souvent le bord postérieur de la cloison des fosses nasales. On a aussi proposé de pratiquer le cathétérisme par la bouche, ce qui est fort difficile excepté chez les très exceptionnels malades, qui présentent une fissure du voile du palais.

Les difficultés ne proviennent pas toutes du malade mais quelques-unes de l’opérateur : on passe facilement dans le méat moyen si on n’a pas soin de relever suffisamment le pavillon de la sonde, on manqueles points derepère, on opère avec brusquerie, ce qui détermine de la douleur ou des accidents, etc. Ce sont là fautes de débutants que l’on évite avec un peu de pratique.

D. Accidents du cathétérisme. — Le cathétérisme est une manœuvre assez bénigne qui expose cependant à quelques accidents. Le plus commun est le saignement de nez : c’est aussi le plus bénin. Il y a aussi les accidents réflexes: l’écoulement de larmes du côté cathétérisé, des accès de toux, des éternûments, des nausées et des vomissements. L’accident le plus grave est la syncope qui plusieurs fois fut mortelle (Lermoyez et JBôülay); je sais que cet accident est arrivé ici à Lyon à un confrère estimé, aujourd’hui décédé. Il faut donc se tenir en garde contre cet accident redoutable et vivement retirer la sonde si on voit le sujet pâlir.

Les vertiges se produisent parfois et peuvent être attribués à l’excès de pression de l’air envoyé dans la caisse sur les deux fenêtres labyrinthiques. C’est à là congestion céphalique qu’il faut attribuer les Mouvements épileptiformes parfois signalés plutôt qu’à un acte réflexe. C’est du moins de cette façon que je me suis expliqué quelques secousses brusques du bras droit avec obnubilation passagère que j’ai observées chez -un homme déjà âgé pendant l’insufflation : il avait eu deux ans avant un ictus avec hémiparésie droite.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

La rupture du tympan se produit quelquefois : il est rare qu’elle soit grave.

Un accident directement imputable au cathétérisme est l’emphysème sous-cutané et sous-muqueux. Il se produit lorsque le bec de la sonde a fait une éraillur'e à la muqueuse; le plus souvent c’est que le bec de la sonde n’était pas parfaitement lisse et que l’on a agi avec trop de rudesse. Le malade ressent une douleur vive avec gêne brusque de la respiration et de la déglutition. Si on examine' la gorge on voit des bulles d’air sous la muqueuse, ■ le pharynx, le voile du palais, l’épiglotte et même le vestibule du larynx. On conçoit la gravité possible de cet accident. En même temps l’emphysème avec sa crépitation bien connue apparaît à l’angle dè la mâchoire, envahit la face et la paupière, le cou jusqu’à la clavicule.

Si la suffocation devient menaçante il faut pratiquer des scarifications sur la muqueuse, faire avaler de la glace, recommander au malade de ne pas se moucher, et de ne pas éternuer. La tension dé l’emphysème cutané est moins grave et ne demande que quelques compresses froides ; il faut s’abstenir du massage qui pourrait refouler l’air du côté des muqueuses. — En règle générale, l’emphysème commence à se résorber au bout de quelques heures, mais il faut . de deux à trois jours pour. que cette résorption soit complète. Les infections du tissu cellulaire sous-muqueux et sous-cutané sont très rares : j’en ai cependant vu récemment un. cas qui' ne laissa pas d’être assez menaçant et se termina par l’ouverture d’un abcès rétro-amygdalien.

Les infections sont possibles par le cathétérisme. II y a vingt ans on a craint d’envoyer les microbes de l’air dans la caisse et on a inventé des dispositifs spéciaux pour stériliser l’air à injecter (ampoules latérales placées sur l’embout de la poire à air et garnies de coton, etc.) : nous verrons plus loin que ce mode d’infection de l’oreille moyenne n’est guère à .redouter.

On a craint également que les mucosités plus ou-moins purulentes récoltées par le bec de la sonde dans le nez et le nasopharynx ne fussent envoyées dans la caisse. Pour l’éviter on a

conseillé de faire une insufflation à vide dans le pharynx avant l’introduction dans l'orifice tubaire, ce qui n’est pas une mauvaise pratique. Lucae a même proposé de se servir d’un mandrin bouchant hermétiquement la sonde et qu’on ne devrait retirer qu’après la mise en place. En réalité ces accidents sont négligeables dans la pratique.

Il faut craindre davantage les contaminations de malade à malade :si elles sont hypothétiques pour les infections septiques, la tuberculose, elles ne sont malheureusement que trop certaines pour la syphilis. L’inoculation de la syphilis est moins à craindre qu’on ne l’a dit car il semble bien que le virus syphilitique perde rapidement son action en dehors de l’organisme par dessèchement ou par toute autre cause. Il n’en reste pas moins quelques cas avérés de chancre du nez ou de la trompe, isolés ou en séries, qui ont mérité le nom de chancre des auristes. On ne saurait donc trop prendre de précautions dans la désinfection méthodique des cathéters. Une bonne pratique, pour les malades que l’on doit cathétériser longtemps, est de leur consacrer une sonde spéciale.

Tels sont les points principaux de cette manœuvre, le cathétérisme de la trompe, qui joue un rôles/ capital dans la pratique journalière otologique soit comme moyen d’investigation, soit comme procédé thérapeutique. Il ne peut être employé chez les enfants, mais en dehors de ce cas particulier, il nous renseigne plus exactement que les autres procédés sur l’état de la trompe (rétrécissement, état catarrhal) et de la caisse (liquide, perforation, etc.).

Au point de vue thérapeutique, le cathétérisme débouche la trompe lorsqu’elle est obstruée et chasse les mucosités au dehors ; il aère la caisse et repousse en dehors la membrane du tympan, diminuant ou supprimant la pression exercée sur le labyrinthe par les osselets anormalement tendus et rétractés ; il distend les adhérences et rompt même les synéchies dans certains cas • il exerce une compression sur les vaisseaux distendus dans l’hypérémie et rétablit dans son état normal la circulation sanguine et lymphatique; en cas de perforation enfin, il balaie

CONSIDERATIONS GÉNÉRALES

dans le conduit auditif le pus ou les mucosités de la caisse.

5° Bougirage de la trompe d’Eustache. — Le bougirage est aussi un procédé à la fois d’explo- . .

ration et de thérapeutique. Il doit être I I

pratiqué lorsqu’on pense qu’il existe |

un rétrécissement de la trompe dont il permet de diagnostiquer l’existence et le siège. Il sert en même temps à

la dilatation de ce rétrécissement. ®

Les bougies sont de petites tiges J

cylindriques, légèrement boutonnées g

ayant 25 centimètres de long et va- ^

riant comme diamètre de un tiers

de paiilimètre à deux millimètres. S

On a employé pour leur fabrica- | is

tion un grand nombre de substances: Il .5

laminaire, ivoire décalcifié, carton II ^ pâte, étain, baleine, etc. ; les plus 1 .SP |

employées sont les bougies en gomme, ° ^ j§

comme les bougies uréthrales, qui 1 5

sont peu attaquées par les liquides j I ^

antiseptiques, les bougies en cellu- i g'

loïde (Urbanschitsch) qui ont l’inconvénient d’être un peu fragiles, ou ,/ g

les bougies en argent femelle qui sont jj très malléables mais un peu plus |i c§

rudes que les précédentes.

On les introduit au moyen d’un cathéter de diamètre approprié qu’on met en place suivant les règles indiquées. Il faut au préalable marquer des points de repère sur la bougie. « w w <n ^

On sait que chez l’adulte la longueur de la trompe est variable, atteint au moins 3 et demi à 4 centimètres et souvent plus : le point normalement rétréci, l’isthme de la trompe, est à environ 3 centimètres de l’orifice tubaire sur les trompes les

plus longues. La portion de bougie à faire pénétrer dans la trompe doit donc avoir cette longueur de 3 centimètres de manière à atteindre au moins l’isthme, mais à ne pas pénétrer dans la caisse qu’elle pourrait blesser.

On a essayé divers curseurs que l’on peut placer sur la partie externe de la bougie ; on les a aussi marquées de petits traits circulaires distants de un centimètre. Le procédé le plus simple consiste en ceci ; on introduit la bougie dans le cathéter et au moment où elle affleure au bec on fait une marque (par coudure par exemple) au niveau du pavillon. On pousse ensuite la sonde de manière à la faire dépasser de 3 centimètres et on fait une nouvelle marque au niveau du pavillon. C’est cette seconde marque que l’on ne doit pas dépasser pendant l’introduction de la bougie dans la trompe d’Eustache.

L’introduction doit être faite avec patience et douceur : on doit tâtonner, reprendre après un peu de repos, etc., comme dans le cathétérisme de l’urèthre par exemple. On sait que l’on a bien pénétré dans la trompe lorsque la sonde reste immobile et horizontale ; dans le cas contraire on la voit retomber dans le pharynx. Il faut aussi interroger le malade sur ses sensations : lorsque la sonde est bien placée, il sent une piqûre derrière le maxillaire ou dans l’oreille ; si elle est mal placée, il sent la piqûre sur la partie latérale du cou, au niveau du larynx, et cette douleur se déplace et devient plus vive à chaque mouvement de déglutition.

La bougie doit être laissée en place de deux à dix minutes : on augmente à chaque séance nouvelle.

Pour retirer la bougie il suffit de la faire rentrer dans la sonde et de la sortir : si elle a été bien placée elle présente une courbure en dehors qui correspond à la trompe. Il est bon d’examiner aussi après sa sortie si elle ne présente pas un peu de sang, car dans ce cas il faut s’abstenir de l’insufflation après le bougirage dansla crainte de l’emphysème. 11 faut laisser un intervalle de plusieurs jours entre chaque séance. En dehors de son action directe sur le rétrécissement, le bougirage paraît agir sur la tiompe enflammée, surtout si on a enduit la bougie de substances médicamenteuses (nitrate d’argent, etc.). H aurait aussi,

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES 97

d'après Urbantschitsch, une action réflexe à distance sur les centres auditifs qu’il exciterait.

§ 5. — Épreuves de l’ouïe, acoumétrie

La détermination du degré et du siège de la surdité est la partie la plus importante de l’examen du malade : c’est l'acou mélrie. C’est le plus souvent un problème difficile à résoudre et qui revient périodiquement dans les préoccupations des otologistes. Cela tient à la complexité des notions qui nous sont fournies par l’organe de l’ouïe, hauteur et intensité des sons, direction, forme (Bard), etc., et à l’impossibilité de trouver un acoumètre qui réponde à toutes ces indications. Aussi paraît-on y avoir renoncé au point de vue théorique. Il ne faut pas chercher l’unité d’expression des résultats fournis par l’acoumétrie, mais seulement leur unification.

En pratique on se sert de différentes méthodes pour l’examen fonctionnel de l’ouïe : ce sont la parole, la montre, les acoufnètres , les diapasons ; il faut y ajouter la réaction galvanique du nerf acoustique.

Ces divers procédés nous permettent d’étudier la perception acoustique dans ses limites extrêmes qui vont de 16 à 38.000 vibrations doubles par seconde. Mais on sait aussi que l’oreille ne distingue la hauteur des sons qu’entre 32 et 4.000 vibrations et que les pianos, pour prendre un exemple, n’ont leurs sept octaves que du la-.2 au la6 c’est-à-dire de 27.18 à 3.480 vibrations.

1° Épreuve de la voix humaine. — C’est une des plus importantes et celle qui présente le plus d’intérêt pour le malade à qui il est indifférent de percevoir plus ou moins des bruits sourds ou aigus, la musique, etc., s’il n’entend pas suffisamment la voix de ses semblables.

La parole à voix haute est souvent perçue, même lorsque les deux oreilles sont bouchées ; ce sont les vibrations des os de la face et du crâne, les perceptions sonores par l'intermédiaire de la bouche, du nez et de la trompe, qui entrent alors en cause,

PRÉCIS DES MALADIES DE l’oREII.LF. 6

Aussi faut-il réserver la voix moyenne ou élevée pour les cas où les malades ne perçoivent pas la voix chuchotée. C’est de celle-ci qu’il convient de se servir, car elle a l’avantage d’amortir le son des voyelles beaucoup plus élevé que celui des consonnes (Wolf).

La voix chuchotée est perçue à environ 20 mètres (Hartmann, Wolf, Chimanni), à 25 mètres dans un silence absolu. Le malade doit être placé aussi loin que possible, l’oreille tournée vers le médecin, l’autre obturée complètement avec le doigt : il doit fermer les yeux ou du moins ne pas regarder celui qui parle. L’opérateur se l’approche de lui peu à peu, en prononçant les mots que le malade doit répéter. On inscrit en mètres la distance à laquelle les mots sont perçus.

Il y a lieu de faire l’expérience avec des mots différents, car on sait combien sont grandes les différences des diverses lettres puisqu’elles s’étendraient d’après Wolf de 16 vibrations avec la lettre r jusqu’à 4.032 avec la lettre s ; d’après Koenig les voyelles auraient les équivalences suivantes : ou (sib2), o (sib3), a (sib4) , e (sib5), i (sib8). Bien que l’unanimité ne soit pas faite sur ces points délicats (F. Chavanne), on voit de suite quelle différence il peut y avoir entre la perception de faubourg et de six par exemple. Or, la perception de sons aigus est mauvaise dans les affections de l’oreille interne, celle des sons graves dans les lésions de l’appareil de transmission.

Récemment Quix a rangé les phomènes en trois catégories distinctes : 1° ceux de la première catégorie, zona gravis , qui correspondent aux sons compris entre ut et ut2: ils sont normalement perçus à 6 mètres ; 2° ceux de la deuxième catégorie, zona mixta, compris entre ut et fa3 : ils sont perçus normalement de 14 à 16 mètres ; 3° ceux de la troisième catégorie, zona acuta, entre ut3 et fa \ qui sont perçus à 30 mètres. — En pratique il suffit de déterminer dans chaque langue des mots (échelle vocale), correspondant aux deux zones grave et élevée. On a bien proposé l’emploi de mots latins pour avoir une échelle vocale internationale, mais il est. repoussé par les auteurs du rapport sur la notation acoumétrique au récent congrès de Bordeaux.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

D’après Politzeu lorsque la voix basse est perçue à plus de six mètres, on peut exclure une lésion grave, de l’oreille. Parfois la voix chuchotée ne sera pas perçue presque au contact du pavillon ; alors on fera l’épreuve à voix de conversation ordinaire ou à voix élevée ; il faudra au besoin crier. Dans quelques cas la parole n’est plus comprise que dans le cornet acoustique ou même ne l’est plus du tout. Pour beaucoup de sourds il importe plus pour se faire entendre de parler d’une façon nette et un peu scandée que de parler très fort.

2° Épreuve de la montre. — Les montres étant très variables dans le tic-tac qu’elles produisent ne donnent pas des résultats comparables entre eux. 11 faut toujours opérer avec la même montre, après l’avoir remontée pour chaque épreuve, et après avoir, déterminé la distance moyenne à laquelle elle est perçue par des oreilles normales .

L’autre oreille ayant été obturée ou non, car.il y aune ombre acoustique comme, il y a une ombre lumineuse, on place un mètre de bois devant l’oreille à examiner, dans l’axe de la conque, et on rapproche graduellement la montre jusqu’à ce que le tic-tac soit perçu. La distance trouvée formera le numérateur d’une fraction dont le dénominateur sera la distance de perception normale. Soit par exemple une montre qu’on perçoit à 80 centimètres, on écrira que l’oreille malade perçoit à 20/80, 5/80, etc. Gela n’est d’ailleurs pas physiquement exact puisque, au moins dans certaines limites, les variations ne sont pas proportionnelles à la distance, mais à la racine carrée de celle-ci ; c’est du moins suffisant pour la pratique en permettant, chez un même malade, des comparaisons à intervalles plus ou moins éloignés.

L’épreuve, pour courante qu’elle soit, est d’ailleurs loin d’être parfaite. Le tic-tac de la montre, comme celui des pendules, est un bruit dont nous faisons vite abstraction et il faut un effort pour le percevoir. De plus il y a, quoique assez rarement, des scotomes de l’oreille bien étudiés par Brunschwig, Baratogx, Guye. Enfin ce que nous avons dit pour lestons graves et aigus à propos de la parole, vaut également pour la montre : tel malade

ne percevra pas une montre dont le bruit fai l tac-lac et en entendra parfaitement une autre faisant tic-tic, quoique plus faible, et inversement.

L’objection la plus grave est que la perception du tic-tac de la montre diminue normalement chez les gens âgés : un enfant n’entendant la montre qu’à 15/80 sera un demi-sourd, tandis qu’avec la même distance d’audition un homme de soixante ans ne sera pas du tout gêné.

3° Acoumètres. — On a cherché à remédier aux inconvénients que nous venons de signaler en fabriquant des appareils plus précis auxquels on a donné le nom d 'acoumètres.

La plupart permettent de calculer l’acuité auditive d’après la distance à laquelle sera perçu un bruit d’intensité constante : ce sera un petit marteau tombant d’une hauteur déterminée sur une planchette (Wolcke), un anneau de cuivre contre lequel vient frapper une boule de métal ^Itard), une goutte d’eau tombant d’une hauteur déterminée sur un plat métallique (Lévy), etc.

Les audiomètres de Henry, de Hélot, sont constitués par un tube dans lequel on place une montre: l’intensité du son perçu est appréciée en faisant varier l’ouverture d’un diaphragme interposé.

L’acoumètre à un seul ton qui a eu le plus de succès dans la pratique est l’acoumètre de Polüzer. Il est essentiellement composé par un cylindre d’acier sur lequel vient frapper un petit marteau tombant d’une hauteur toujours la même : il est accordé avec l’u£4 (c2) de 512 v. d. Il est perçu normalement à 15 mètres et on dit que l’acuité est de 5/15, 1/15, etc. Une petite plaquette placée latéralement permet de s’en servir aussi pour l’examen de la perception osseuse. Mais, écrit récemment Politzkr luimême, « il est impossible de construire un instrument vraiment uniforme pour mesurer l’acuité auditive, parce que notre organe auditif n’est pas accordé pour un, mais pour une multitude de sons. »

D’autres expérimentateurs au lieu d'un seul bruit cherchèrent dans leurs Instruments la série des tons. Il faut citer dans cet

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

ordre d’idées V harmonica d'Urbantschitsch qui donne une série continue de sons mais qui sont trop intenses, la série des cylindres de Kônig qui donne des vibrations allant de vingt mille à cent mille vibrations par seconde, le sifflet de Galton-Edelmann, d’un emploi pratique, qui permet d’apprecier la limite supérieure de perception des sons, car il donne du la6 (3.680 v. d.) au fai0 (44.193 v. d,).

On a aussi utilisé des acoumètres électriques : Gellé, Hartmann, Dalby, Cheval, Gradenigo, Trgtrop, etc., s’en déclarent partisan. Presque tous ces inventeurs se servent d’un téléphone dont

Fig. 35.

Acoumètre de Politzer.

Fig. 36. .

Sifflet de Galton.

on modifie le son par l’introduction de résistances variables, par l’adjonction d’un diapason électro-magnétique, etc. Malheureusement ce sont des appareils peu précis : « aussi leur usage n’est-il adopté que par leurs seuls inventeurs » (F. Chavanne) .

Le phonographe d’Edison a été présenté par Lichwitz comme un acoumètre universel, mais la pratique n’a pas répondu aux espérances théoriques qu’il avait fait naître (Schwabach) . -L

4° Diapasons. — Jusqu’à présent nous n’avons eu en vue que la perception aérienne : avec les diapasons nous allons

pouvoir apprendre à connaître la perception cranio-tympanique. La comparaison de ces deux perceptions nous fournira des renseignements des plus utiles. Le diapason est certainement le plus précieux des instruments d’acoumétrie,

11 est regrettable que les notes de la gamme soient désignées différemment suivant les pays par des lettres ou par les vocables tirés de la strophe classique de Guy d’AREzzo, ut, ré, mi... Si on ajoute à cela les différences dans la notation des octaves par des chiffres romains ou des chiffres arabes, par des grandes ou des petites lettres, on voit qu’il est nécessaire de faire une véritable traduction toutes les fois que l’on se trouve en présence de la désignation du diapason employé. Sans compter qu’en France nous comptons par vibrations simples alors que partout ailleurs on compte par vibrations doubles. 11 est à souhaiter que les musiciens, les auristes et les physiciens unifient les notations musicales !

Je reproduis ici un tableau de F. Chavanne qui est utile pour la connaissance des équivalences.

France . . .

Italie. . . , Allemagne et '> Angleterre. )

France . . . j

Allemagne et / Angleterre. ^

Italie ....

ut ré mi

do ré mi

Ut-2 ut- 1 uti

Cl c* c

Do -2 Do-1 Do

fa sol la

fa sol la

uti ulÿ uh

c ci c2

c Cf c»

do do1 do 2

uti

do*

Ut 6

c* do i

Quel diapason employer ? Dans la pratique on utilise seulement des diapasons séparés d’une octave et le plus souvent même on se contente de ut1, ut3, ut*. Mais dans les examens plus précis, il est utile d’utiliser la série continue des sons comme l’a fait Bezold qui en a obtenu de remarquables résultats chez les sourdsmuets. D’autres se contentent d’une série discontinue. Hartmann se sert de deux diapasons graves (la1 et ut3), deux moyens (u«* et sol1) et deux aigus (ut* et soi6). Baratoux, F. Chavanne ont

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

employé la série des ut, de ut1 à «i® et Gradenigo y ajoute

ul7.

Les harmoniques sont souvent gênantes : on s’en débarrassera pour les diapasons ordinaires avec des curseurs mobiles (Politzer) ou en épaississant graduellement les branches du diapason à mesure qu’on se rapproche de l’extrémité ■ (Bonnier).

Quelques auteurs, et surtout Bonnier, ont proposé l’adoption d’un diapason étalon donnant 100 v. d. F. Chavanne fait remarquer avec raison qu’il n’y a pas lieu d’introduire le système décimal qui peut être utile aux physiciens mais est indifférent aux otologistes : de plus il ne donne pas une tonalité esthétique et est pénible pour beaucoup d’oreilles musicales.

Si on veut faire des recherches précises il importe de toujours faire vibrer les diapasons d’une manière identique : il y a pour cela deux méthodes, la méthode optique et la méthode mécanique.

Dans la méthode optique on peut, comme Gradenigo, coller sur la tige du diapason un carré de papier blanc sur lequel se détache en noir un triangle : on prend comme point de repère le moment où le triangle devient net sur le diapason en vibration. 37.

Bonnier a fais adapter à l’une des branches Diapason muni du diapason une petite tige qui donne une curseurs-

striation très appréciable pendant les vibrations. Il arrive un moment où les striations cessent d’étre vues : c’est le 0 acoumétrique, tout à fait indépendant comme on voit de la force avec laquelle le diapason a été primitivement frappé. Au moment du 0 acoumétrique, on utilise le diapason qui est ou n’est plus perçu, ce que l’on traduit par les signes + et — suivis du nombre des secondes pendant lequel dure la perception.

MALADIES DE L’oitEILLE

Malheureusement cette méthode n’est pas applicable aux diapasons aigus et il est plus sûr de recourir à la méthode mécanique dans laquelle on frappe le diapason avec une force toujours égale. Différents modèles- de percuteurs ont été utilisés; dans mon service, Chavanne s’est servi d’un marteau construit sur le modèle de l’acoumètre de Politzer et tombant toujours de la même hauteur.

Dans la recherche avec les diapasons on devra évaluer la perception auditive en comparant l 'audition cranio-tympanique et l’audition aérienne.

A. Audition cranio-tympanique. — Déjà pratiquée en 1509 par Capivacci qui se servait d’une tige métallique placée entre les dents et s’appuyant sur la caisse de résonnance d’un instrument de musique, la recherche de la perception cranio-tympanique se pratique actuellement en mettant le pied du diapason sur l'apophyse mastoïde et .en comptant la durée pendant laquelle le malade entend le son. Soit pour prendre en exemple un diapason normalement perçu pendant 00 secondes : le malade le perçoit pendant 15 secondes. On dit que l’audition a une acuité de — sans se préoccuper des lois de la physique qui voudrait que l’on écrivît (Zwaardemacker).

Hartmann a fait remarquer avec raison que le dénominateur devant changer avec chaque diapason, il était préférable d’exprir mer en centièmes l’acuité cherchée, ce qui se fait facilement par la simple équation :

d’où

Il né reste plus qu’à reporter cette acuité auditive de 26 p. 100 sur des diagrammes gradués de 0 à 100 et contenant autant de colonnes que l’on emploie de diapasons. Hartmann se sert de diagrammes dans lesquels il fait entrer à la fois les résultats

servir de quatre diagrammes accouplés qui sont beaucoup plus précis et d’une lecture plus facile.

Malgré les objections théoriques faites à cette méthode de Hartmann et tout en reconnaissant qu’elle exige beaucoup de temps et de patience, la recherche précise de la sensibilité du nerf acoustique n’en donne pas moins des résultats fort importants dans nombre de cas, dans la recherche des restes auditifs chez les sourds-muets par exemple.

Nous avons dit qu’il fallait mettre le diapason sur l’apophyse de l’oreille à examiner. Ajoutons que récemment Bonnier a cherché à déterminer la pointure acoumêtrique en comparant la perception mastoïdienne à la perception lointaine, en appliquant le diapason sur le genou par exemple. Cette méthode paraît devoir rendre plus de services aux neuropathologistes pour la recherche des anesthésies qu’aux otologistes.

B. Audition aérienne. — Elle se pratique en mettant les branches d’un diapason vibrant à 2 centimètres au-devant du méat auditif. Lorsqu’on veut faire des comparaisons précises avec la conduction osseuse, il est préférable de présenter à l’oreille le pied du diapason puisque c’est avec lui que l’on vient d’évaluer l’acuité par conduction osseuse.

On procède à la réduction en centièmes comme pour la conduction osseuse et on reporte sur les diagrammes.

Il y a trois causes d’erreur dans la recherche de la conduction aérienne (Ostino) : 1° la fatigue de l’auditif qui est assez fréquente dans les lésions de l’oreille ; 2° les différences de perception suivant la position de la tête, car on sait qu’une forte flexion de la tête diminue la perception des sons graves, d’où l’indication de toujours opérer en faisant tenir la tête droite ; 3° la différence de perception pour le même son selon la source dont il provient, ce que l’on attribue à la présence des harmoniques, mais qui tiendrait d’après Bard à la forme des sons; il faut donc toujours employer la même source sonore.

En clinique courante, l’étude et la comparaison des deux variétés de conduction.se font d’après divers procédés auxquels

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on a donné le nom de leurs auteurs : nous allons les passer rapidement en revue.

a. Epreuve de Weber. — Chez un sujet sain, si on appuie le pied d’un diapason sur un point de la ligne médiane du crâne (front, vertex) ou sur les dents, le son est également perçu dans toute la tête et dans les deux oreilles à la fois. Si on bouche une oreille avec le doigt, le son est immédiatement latéralisé de ce côté : la même chose se produit lorsque l’appareil conducteur des sons (conduit auditif, caisse) est lésé d’une manière quelconque. Si la lésion porte sur les deux oreilles, externe ou moyenne, la latéralisation se fait du côté le plus malade. Si au, contraire c’est l’appareil de perception des sons (labyrinthe) qui est malade, le diapason sera entendu du côté sain.

Pour éviter les perceptions cœnesthésiques, Bonnier aconseillé de faire la recherche en plaçant le diapason très loin du crâne, sur le genou, par exemple, assez loin pour que la perception aérienne ne pût intervenir. Dans ces conditions, la perception du diapason indiquerait dans l’oreille en cause le début d’une surdité encore latente.

On a discuté sur l’origine du Weber et il semble bien que le plus souvent il s’agisse d’un obstacle opposé par la lésion de l’oreille moyenne ou ex'terne à la libre sortie des vibrations sonores s’échappant par le conduit auditif. Toutefois Steinbrügge a fait remarquer que cette explication était singulière lorsque le tympan était largement détruit : il a invoqué l’hyperexcitabilité du nerf acoustique sous l’influence des imitations qui, siégeant dans les oreilles externe ou moyenne, donnent de l’hyperémie directe ou réflexe du labyrinthe. Toutefois le plus grand nombre des auristes reste attaché à la première explication, d’autant plus que Gradenigo et après lui Chavanne, n’ont pas trouvé de relation constante entre la latéralisation du Weber et l’hyperexcitabilité électrique du nerf.

Bien que dans certains faits indéniables, la latéralisation ne se fasse pas u se fasse mal, le Weber n’en constitue pas moins une bonne épreuve dans la généralité des cas pour confirmer un diagnostic.

b. Epreuve de Rinne. — Elle est basée sur cette: constatation

faite par Rinne en 1855, que la conduction aérienne est plus longue que la conduction osseuse. Lorsque l’on place le diapason vibrant sur l’apophyse mastoïde, il arrive un moment où il cesse d’étre perçu : si à ce moment on le présente à l’oreille, il est perçu à nouveau. C’est le Rinne positif , ou Rinne qui est l’étal normal. Mais s’il existe une lésion de l’appareil conducteur des sens, un bouchon, une tension anormale du tympan et des osselets, la transmission aérienne est diminuée, le diapason n’est plus perçu au moment où on le présente à l’oreille ; c’est le Rinne négatif . Rinne — .

Il importe beaucoup dans la recherche du Rinne d’éviter une erreur commune qui consiste à présenter au conduit auditif les branches vibrantes du diapason alors qu’on a appuyé le pied sur la mastoïde. Il n’y a aucune comparaison à faire entre ces deux parties du diapason. Il est indispensable de présenter le pied du diapason au méat auditif. Dans ces conditions, le Rinne est beaucoup plus souvent négatif.

Du reste la valeur du Rinne est très relative, car ce n’est que chez les gens très sourds qu’il est utile. La variabilité de la conduction osseuse chez les sujets âgés lui enlève beaucoup de sa valeur.

. c. Epreuve de Schwabach. — Elle fait partie des notions déjà recueillies pour l’établissement des diagrammes: c’est en effet la comparaison de la perception cranio-tympanique chez le sujet sain et chez le malade. Prenons par exemple Y ut, qui est perçu pendant vingt-six secondes. S’il y a une lésion de l’appareil de transmission s’opposant à la sortie des ondes sonores, il sera perçu plus longtemps, trente-cinq ou quarante secondes par exemple, c’est le Schwabach prolongé. S’il y a une lésion du labyrinthe qui affaiblisse le nerf, il ne sera plus perçu que dix secondes, c’est le Schwabach diminué.

d. Epreuve de Bing. — Elle est aussi appelée épreuve de la sensation secondaire. Un diapason placé sur le crâne n’est plus perçu : si on bouche une oreille à ce moment l’audition y réapparaît.

D’après Bing si cette expérience réussit, c’est qu’il s’agit d’une lésion de l’appareil percepteur : si elle ne réussit pas, il s’agit d’une

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lésion de l’appareil conducteur qui a ramené au maximun les vibrations sonores sur le nerf.

Ceci est vrai èn thèse générale, mais souffre en pratique plus d’une exception.

e. Epreuve de Corradi. — Elle est dite aussi épreuve des sensations renaissantes. Si on replace sur l’apophyse un diapason qui a cessé d’étre perçu, il est entendu à nouveau lorsque que le sujet est sain ou lorsqu’il y a des lésions de l’appareil de transmission : le phénomène pourrait se produire plusieurs fois. Son absence est pour Corradi le signe d'une lésion de l’oreille interne. L’importance de ce signe a été exagérée : il est directement en rapport avec la fatigue du nerf que nous avons déjà signalée.

f. Epreuve de Gellë. — Elle a plus de valeur, car elle nous renseigne sur la mobilité de l’étrier : c’est Y épreuve des pressions centripètes.

Elle se pratique de la façon suivante. On adapte d’abord à l’oreille à examiner un tube de caoutchouc dont l’autre extrémité est munie d’une poire de Politzer, puis on place un diapason vibrant sur la ligne médiane. Vient-on à presser la poire de Politzer le son perçu par l’oreille s’atténue ou disparaît complètement : c’est que cette pression en immobilisant le tympan, les osselets et l’étrier, les rend moins aptes ou inaptes à conduire le son.

Mais si cet appareil est déjà immobilisé par des lésions, la diminution du son ne se produira plus : dans le premier cas qui correspond à l’état normal on dit qu’on a un Gelié positif, dans le second, un Gellë négatif. Il est d’ailleurs facile de s’assurer avec le spéculum de Siegle de la mobilité relative de la membrane tympanique : si celle-ci existe encore c’est que le Gellé négatif est dû à l’immobilisation de l’étrier, à son ankylosé dans la fenêtre ovale.

Politzer a fait remarquer qu’on ne tenait pas compte dans cette épreuve de la pression exercée sur la fenêtre ronde et Bonnier que dans quelques cas où la coaptation des osselets était imparfaite (étrier retiré de la fenêtre ovale par la contracture du stapédius), la pression avait précisément pour résultat d’améliorer l’audition.

Malgré ces critiques de détail, l’épreuve de Gellé rend de grands services, surtout si on l’associe avec les autres données et notamment avec le Rinne. Brühl en associant les deux procédés est arrivé à des conclusions fermes sur les points suivants : 1° Avec Vul3, le Rinne positif et le Gellé positif indiquent une affection nerveuse (ou l’état normal chez ceux qui entendent bien) ; 2° si le Rinne est totalement négatif jusqu’à ut 2, le Gellé sera immanquablement négatif et l’ankjlose de l’étrier est certaine; 3° si le Rinne est négatif au-dessous de ut2 et positif au-dessus, c’est le Gellé qui décide si l’ankylose de l’étrier existe ou non.

Signalons en passant l'épreuve de Bartsch où la décompression remplace la compression de Gellé, sans avantage appréciable d’ailleurs.

g. Epreuves des réflexes biauriculaires. — A l’épreuve de Gellé se rattache l’épreuve des réflexes biauriculaires. Un diapason vibrant devant une oreille, il se produit un affaiblissement marqué du son si la pression centripète est exercée sur l’autre oreille, ce qui tient à une contraction réflexe du tenseur du tympan dans l’oreille qui écoute (Gellé, Egger). Nous reviendrons sur ce fait à propos de la pathologie.

h. Epreuve de Politzer. — Elle se pratique en faisant vibrer un diapason devant chacune des narines et en faisant déglutir le malade: si la trompe est perméable le son est renforcé parce qu’il pénètre dans la trompe ouverte. Elle sert donc à évaluer la perméabilité de la trompe.

Dans la pratique courante si on ne veut qu’une appréciation un peu rapide de l’acuité auditive, il faut se contenter de l’épreuve à voie chuchotée, du Weber, du Rinne, du Schwabach et y adjoindre le Gellé. Mais il faut se défier de causes d’erreurs (illusion ou inattention du sujet, etc.) et renouveler plusieurs fois les expériences. Il y a d’ailleurs des cas mixtes de participation de lésions du labyrinthe aux affections de l’oreille moyenne qui sont souvent d’une interprétation-difficile.

5° Notation acoumétrique. — La détermination de la formule acoumétrique a toujours préoccupé les auristes. Au dernier congrès international de Bordeaux, les rapporteurs de cette ques-

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tion, Politzer, Gradenigo et Delsaux ont proposé la formule suivante que l’on dispose sur deux lignes horizontales et en se servant de lettres correspondant aux noms latins ou aux noms d'auteur :

W. R. H. Hm. Ht. P. v. V.