AVEC LES MALADIES INFECTIEUSES

On a pu croire pendant quelque temps que les découvertes microbiennes auraient une grande importance dans l’étude des affections aiguës de l’oreille moyenne et du labyrinthe, mais il est reconnu aujourd’hui que l’étude des microbes a moins d’intérêt pour la pathologie auriculaire qu’on aurait pu le supposer de prime abord. Gela tient à deux raisons.

La première est que les maladies infectieuses qui atteignent le plus fréquemment l’oreille, la rougeole, la scarlatine, la variole, n’ont pas de microbe connu : il est même vraisemblable qu’il faut chercher dans d’autres groupes que les microbes les agents provocateurs de ces maladies.

En deuxième lieu, lorsque les maladies infectieuses possèdent des microbes bien connus, comme la diphtérie ou la fièvre typhoïde, ce n’est pas eux que l’on retrouve dans les exsudats de la caisse, mais des microbes vulgaires de la suppuration. Il en résulte que ce que nous voyons dans l’oreille n’est le plus souvent qu’une affection secondaire, une véritable complication de la maladie primitive. Les exceptions à cette règle sont rares, bacille de Koch, pneumocoque par exemple.

Au reste tous les microbes pathogènes ont été trouvés dans les maladies aiguës de l’oreille, ainsi qu’il résulte des recherches bien connues de Zaufal, Netter, Moos, Kantack, Martha, etc. On y a décrit les streptocoques, les staphylocoques blanc et doré, le pneumocoque de Frankel et le pneumobacille de Friedlànder, le bacille pyocyamique, le bacille d’Eberthet le bacillus coli, le bacille de Pfeiffer, le bacille de Koch, le tétragène, etc. 11 convient d’y ajouter pour l’oreille externe beaucoup

de saprophytes et des champignons plus élevés appartenant pour la plupart à la série de l’aspergillus; ces derniers ont été bien étudiés par SlEBENMANN.

1° Voies d’infection. — Si nous étudions maintenant les voies de pénétration dos divers microbes dans l’oreille nous voyons qu’elles sont multiples mais d’importance très inégale. C’est ainsi que Moos admet la pénétration, exceptionnelle, il est vrai, à travers le tympan intact dans l’érysipèle : si nous songeons à la fréquence du début de l’érysipèle par le nez ou la gorge, ce processus paraît douteux.

Lorsque le tympan est perforé, on conçoit la possibilité des réinfections de la caisse par l’introduction de microbes venus du dehors, soit spontanément, soit à la suite de grattages, lavages, etc. Rappelons ici l’opinion de Lermoyez et Helme que les otites aiguës sont mono-microbiennes et ne passent à la chronicité que s’il se fait une infection secondaire parle staphylocoque blanc. Bien que cette opinion ait été combattue, notamment par Gradenigo, elle n’indique pas moins l’importance qu’il y a à traiter aseptiquement l’oreille.

L’infection par la voie vasculaire existe certainement ; nous avons déjà noté la possibilité d’embolies dans l’endocardite infectieuse. Elle est également vraisemblable dans les otites suppurées que l’on observe parfois chez le nouveau-né. Nous la trouverons également indéniable pour certaines affections, comme les oreillons par exemple, où la lésion paraît d’ailleurs se faire indépendamment des microbes, probablement par intoxication.

L ’ infection par les communications crâniennes peut se rencontrer, nous l’avons vu, dans les diverses méningites et surtout dans la méningite cérébro-spinale épidémique, soit par les fissures crâniennes et notamment par la fissure pétrosquameuse. soit par le conduit auditif.

Mais le mode de propagation le plus fréquent est incontestablement Y invasion par la trompe d’Eustache. On peut même se demander pourquoi elle ne se produit pas plus souvent à l’état physiologique comme à l’état pathologique. On sait en effet que

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parmi les nombreux microbes de la bouche et du pharynx qu’ont étudiés Vignal, Biondi, Netter, Miller et bien d’autres, on rencontre tous les microbes pathogènes susceptibles de déterminer des otites moyennes. Straus n’a-t-il pas démontré que le nez, au moins dans sa région vestibulaire, renfermait un grand nombre de microbes et que dans les salles d’hôpital on y mettait en évidence le bacille de Koch avec une inquiétante facilité.

Mais la caisse peut se défendre : Kôlliker a montré qu’il y avait dans la caisse, et dans la muqueuse de la trompe qui lui fait suite sans ligne de démarcation nette, des cellules épithéliales à. cils vibratiles qui s’opposent à l’envahissement microbien. Le mucus qu’elle sécrète est bactéricide : je n’en veux pour preuve que l’absence d’inflammation après le cathétérisme qui introduit brusquement dans la caisse un air qui, dans nos salles de consultations gratuites au moins, est chargé de microbes de toutes espèces. J’ai d’ailleurs démontré expérimentalement que la muqueuse de la. caisse ne contenait pas de germes à l’état normal, ce qui a été confirmé par divers auteurs et notamment par Preysing. De même le liquide de l’otite moyenne catarrhale peut rester des mois à l’état séreux ou séro-muqueux sans passer à la purulence.

D’autre part les microbes qui habitent la bouche et le pharynx sqnt atténués dans leur virulence. Lermoyez et Würtz ont démontré le pouvoir bactéricide du mucus nasal et Saint-Clair Thomson a trouvé que l’arrière-cavité nasale est aseptique chez 84 p. 100 des sujets examinés : si on dépose des cultures de bacillus prodigiosus sur la muqueuse, on les voit rapidement disparaître. Les microbes qui exceptionnellement remonteraient plus ou moins loin dans la trompe seraient donc toujours atténués et peu nocifs.

Aussi ne peut-on s’empêcher de comparer la caisse et la trompe d’Eustache aux glandes annexes du tube digestif dont le canal vient déboucher dans un milieu des plus riches en microbes et qui cependant ne s’infectent pas, tels la parotide et le canal de Stenon, le foie et le cholédoque, le pancréas et le canal de Wirsung.

Pour que la caisse se laisse envahir, il faut l’intervention de conditions qui exaltent la virulence des agents pathogènes ou affaiblissent la résistance normale.

2° Maladies infectieuses et éruptives. — Avant de passer celles-ci en revue, il convient de mettre au premier rang les conditions locales éminemment défavorables que constituent les rhinites, les pharyngites et les amygdalites chroniques, les végétations adénoïdes, etc. La muqueuse des premières voies s’est laissée elle-même envahir, il y a du pus sur la muqueuse nasale, des microbes virulents dans les cryptes amygdaliennes, entre les bourgeons adénoïdiens... Vienne une maladie générale quelconque, voire un simple coup de froid, c’est le coryza aigu, l’amygdalite ou la poussée d’adénoïdite qui va permettre l’envahissement tubaire .

a. Coryza. — Le coryza est le point de départ d’une affection de l’oreille moyenne dans 1,67 p. 100 des cas d’après Kramer; 1,85 d’après Schwalz; 31,5 d’après Wilde; 37 d’après Burckner.

Il détermine le gonflement et l’obstruction de la trompe : chacun a pu l’observer sur soi-même à l’occasion d’un rhume de cerveau un peu violent. Il donnera de l’otite moyenne avec tous ses degrés de gravité et déterminera de l’otite moyenne sclérosante chronique lorsqu’il se répétera fréquemment. Il n’est pas jusqu’à la rupture tympanique qui n’ait pu être observée à la suite de l’éternùment dans le coryza simple ou le coryza spasmodique.

b. Influenza. — Bien que les complications auriculaires se trouvent déjà signalées dans les épidémies d’il y a soixante-dix ans (Nonat), leur connaissance exacte est de daté plus récente et remonte à la grande épidémie de 1889-1890. Elles furent alors exceptionnellement fréquentes. Haug à Munich évalue à 12 p. 100 le chiffre des otites qui devaient lui être rapportées. L’influenza détermine du côté de l’oreille moyenne de l’hyperémie simple ou catarrhale, de l’otite relative purulente se compliquant avec une remarquable fréquence de mastoïdite aiguë.

Il existe également une forme hémorrhagique bien décrite par Haug, par Politzer, etc. On trouve des hémorrhagies dans la

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caisse, des vésicules remplies de sang sur la membrane tympanique (myringite hémorrhagique bulleuse) ou dans le conduit auditif. Dans une récente discussion à la Société médicale des hôpitaux de Paris où l’existence de la grippe-influenza en tant qu’entité morbide était mise en question, Lermoyez a donné ces phlyctènes comme caractéristiques.

La grippe peut également donner des surdités labyrinthiques: j’en ai rapporté deux cas. Moos a également cité un cas de surdité et un cas de vertige de Ménière : il les attribue à des hémorrhagies dans le labyrinthe.

c. Rougeole. — Elle a passé longtemps pour très bénigne relativement à l’oreille et, en cas d’otorrhée, beaucoup de médecins admettaient volontiers qu’il ne s’agissait que d’un écoulement venant du conduit, d’une sorte de desquamation consécutive à l’exanthème. Itard avait cependant déjà déclaré que la rougeole était une cause fréquente de surdité, par métastase comme on disait alors.

Mais cette fréquence est diversement interprétée. Si Kramer ne donne que la proportion de 0,3 p. 100 et Zaufal que 0,1 à 0,4 p. 100 de tous les cas de rougeole, Wilde élève cette proportion à 1,5 p. 100, Schmalz à 2,4, Harrison à 2,7. Les statistiques plus récentes de Moos et de Haug donnent des chiffres entre 3 et 4 p. 100. Si l’on réfléchit que les enfants échappent rarement à la rougeole, on voit que la morbidité auriculaire est considérable du fait de cette affection.

On a d’ailleurs cité des chiffres plus élevés que ceux que nous venons de citer. Thomas Barr donne celui de 10,4 p. 100; Bürkner, ceux de 5 p. 100 pour l’otite chronique, 9 p. 100 pour l’otite aiguë suppurative et 8,9 p. 100 pour l’otorrhée chronique. Tobeitz, en ne considérant que les cas graves, trouve une proportion plus considérable encore et, dans les cas mortels, dit que l’oreille à l’autopsie est lésée dans 77 p. 100 des cas : il faut remarquer que dans beaucoup de ceux-ci, la lésion ne s’est pas traduite pendant la vie.

On conçoit facilement après cela que la rougeole puisse facilement devenir une cause de surdi-mutité. Sur 832 cas acquis, Hartmann en attribue 30 à la rougeole ce qui donne une propor-

tion de 3,6 p. 100. En Danemark, Salomonsen trouve 3,6 p. 100 et Uchekmann, en Norvège, 2,5 p. 100. Les chiffres les plus élevés sont donnés par Saint-Hilairf, (7,77 p. 100) et Lemcke (8,3 p. 100). Blau réunissant un assez grand nombre de statistiques a trouvé comme moyenne 3,1 p. 100.

d. Rubéole. — La rubéole ne parait donner lieu que très exceptionnellement à des complications du côté de l’oreille : un cas d’otite moyenne suppurée a été signalé par Blau.

e. Variole. — Si l’on fait abstraction des pustules qui siègent sur l’oreille externe, la variole atteint rarement l’oreille, dans 0,2 p. 100 des cas (Bürhner), dans 0,7 p. 100 (Kramer), dans 1,6 p. 100 (Harrison) : la moyenne des statistiques donne 0,9 p. 100. Moos a signalé la panotite.

Le plus souvent il s’agit. d’une otite purulente à streptocoques qui guérit assez mal, laisse des destructions étendues et expose à des complications graves.

f. Varicelle. — La varicelle est une maladie bénigne qui n’atteint que très rarement l’oreille. Burkner a cependant signalé des vésicules sur l’oreille externe et j’ai montré que l’enan thème varicelleux pouvait se compliquer d’otite moyenne purulente et même de mastoïdite. J’ai fait réunir ces faits dans la thèse récente de Moy.

g. Scarlatine. — La scarlatine est une affection des plus redoutables pour l’oreille qu’elle atteint, soit au début au moment de l’exanthème, soit au moment où il se fait des exsudats diphtéroïdes sur la gorge et les amygdales. En règle générale les complications auriculaires de la première période sont moins graves que celles de la diphtérie scarlatineuse.

Les statistiques sont d’ailleurs assez différentes : elles vont de

3.1 p. 100 de tous les cas de scarlatine (Bezold) et 3,4 (Blau), à

5.2 (Burkner), 5,5 (Schmalz), 5,9 (Haug) pour atteindre 7 (Wilde) et même 9, 3 (Barr).

Si on ne considère que les otites moyennes suppurées, les conditions sont pires encore : Trôltsch donne 16 p. 100, Zaufal de 10,5 à 20,8 p. 100, Blau 12,5p. 100, Bezold 10,5 p. 100, Bürkner de 15 à 28 p. 100, Hauu, 17,7 p. 100. Il y a lieu de faire remarquer qu’il s’agit là de statistiques anglaises et allemandes

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et que la scarlatine plus bénigne chez nous ne semble pas s’y compliquer avec une fréquence aussi colossale.

Ces réserves trouvent aussi leur application en ce qui concerne la surdi-mutité. Itard a fait remarquer qu’en France la scarlatine était fort rarement cause de surdi-mutité, et cette opinion est corroborée par Saint-Hilaire qui n’a vu qu’un cas sur 90 sourds-muets. Mes propres recherches à l’Institut de Villeurbanne plaident dans le même sens. Or, Burckardt- Mérian lui attribue 8,56 p. 100 des cas de surdi-mutité, Hartmann, 11,9 p. 100 ; Mygind en Danemarck donne 20 p. 100 ; en Norvège, Koren dit 13,8 p. 100 et Uckermann 27,5 p. 100. Enfin en Saxe, Schmalz indique le chiffre de 42,6 p. 100! Les statistiques américaines donnent une moyenne de 16,9 p. 100, mais par contre la statistique italienne de 1887 ne donne que 1,5 p. 100.

Les lésions de la diphtérie scarlatineuse sont particulière-, ment graves et elles atteignent de préférence la caisse. Haug sur 434 cas observés en quelques années signale la destruction complète du tympan, 154 fois; la destruction des deux tiers du tympan, 142 fois; les perforations multiples, 10 fois; des polypes ou granulations, 119 fois ; la carie surtout du récessus épitympanique, 12 fois; la disparition des osselets, 38 fois; la mastoïdite, 27 fois ; la surdité, 77 fois et la surdi-mutité, 5 fois.

Il découle de tout ceci que le médecin ne saurait prendre de mesures trop énergiques pour soigner et désinfecter la gorge et le naso-pharynx chez les scarlatineux.

h. Diphtérie. — Elle n’est pas moins grave pour l’oreille que la scarlatine, mais ici les statistiques sont moins probantes parce qu’elles confondent souvent, surtout en Allemagne, la diphtérie vraie et la diphtérie scarlatineuse. Dans la diphtérie, Bürkner donne 1,5 p. 100 d’otites aiguës et 7 p. 100 de surdités nerveuses.

Moos dit ces chiffres trop faibles d’après les nombreuses recherches anatomiques qu’il a faites sur cette question ; il fait remarquer que la mort est souvent rapide dans la diphtérie (6° jour) et que la suppuration n’a pas le temps d’apparaître. Les otites moyennes sont ici très graves, s’accompagnent de

carie des osselets et surtout d’envahissement labyrinthique (panotite) dans la plupart des cas. Moos considérait cet envahissement comme d’origine hématogène, ce qui ne parait pas être vrai pour la majorité des cas.

i. Pneumonie. — Nous avons dit qu’on trouvait fréquemment dans les otites moyennes aiguës les microbes de la pneumonie, diplocoque de Frankel et pneumobacille de Fi'iedlander-Weichselbaum : on pourrait en inférer que les otites purulentes doivent être très fréquentes dans la pneumonie. En réalité la relation ne s’établit que dans un nombre restreint de cas, et surtout chez les enfants. Steiner disait déjà que chez un enfant atteint de pneumonie il fallait toujours inspecter les oreilles lorsque survenaient des accidents à allure de méningite.

ïrückenbrodt sur dix autopsies d’enfants de quatre mois à huit ans morts de pneumonie a trouvé six fois les oreilles malades. Netter, sur 20 cas concernant des enfants de neuf jours à deux ans, a trouvé 13 fois le streptocoque, 5 fois le staphylocoque doré et 5 fois seulement le pneumocoque en culture pure. Haug trouve des otites suppurées (ouvertes spontanément 4 fois et artificiellement 8 fois) dans 12 cas- de pneumonie sur 14.

L’infection de l’oreille peut précéder la pneumonie : Moos en cite un cas. J’ai pu l’observer moi-même, notamment chez un enfant qui donna lieu à de nombreuses hypothèses diagnostiques jusqu’à l’apparition des signes d’une pneumonie restée centrale pendant trois jours. Le plus souvent, l’otite se développe au cours de la pneumonie. Moos a également cité la possibilité de la surdité complète et de la surdi-mutité par f intermédiaire d’une méningite pneumococcienne.

Aussi a-t-on discuté sur les voies de pénétration du pneumocoque dans l’oreille. Hôte habituel de la bouche, il ne paraît pas douteux qu’il n’envahisse l’oreille par la trompe dans les cas simples. Mais il peut également être transporté par le sang, la pneumococcie étant une infection générale du sang.

j. Oreillons. — C’est l’affection qui permet le mieux d’affirmer le transport par le sang, soit des germes, soit peut-être des toxines sécrétées, car elle atteint presque uniquement le laby-

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rinthe. Les légères lésions de l’oreille moyenne sont en effet négligeables à côté des surdités labyrinthiques totales qui se produisent au cours des oreillons (Tüykbëe, Buck, Moure, Celle, Ménière, Lannois et Lemoine, Lannois et May, etc.). J’ai contribué à démontrer que cette surdité était brusque, totale et irréparable ét qu’elle pouvait avoir la surdi-mutité comme conséquence, car elle est bilatérale dans les deux cinquièmes des cas. Mais si cette gravité est exceptionnelle, l’atteinte du labyrinthe est heureusement une complication rare des oreillons.

k. Fièvre typhoïde. — Les complications auriculaires de la fièvre typhoïde sont signalées dans tous les livres classiques de pathologie : elles sont fréquentes. La statistique d’Hofmann faite à l’hôpital Moabit de Berlin donne 42 cas sur 130 typhoïdes! Les statistiques plus récentes donnent des chiffres moins élevés : Bezold sur 1.243 cas trouve une proportion de 4,1 p. 100 et Bôke ti’ouve également le chiffre de 4 p. 100. Bürkner signale le catarrhe simple de l’oreille dans 1,5 p. 100 des cas, l’otite aiguë purulente dans 3,5, l’otite chronique dans 5 et la surdité nerveuse dans 5,3 p. 100.

Si l’on tient compte de la surdité du début, la complication est très fréquente, mais il s’agit bien plutôt ici d’un phénomène nerveux que d’un phénomène auriculaire, car c’est l’atteinte de la corticalité cérébrale par le poison typhique qui est en cause. Mais l’appareil nerveux auditif proprement dit peut être touché lui-même comme le démontrent les nombreuses observations de Marcus, Passavant, Schwartze, Politzer, Lucae, etc., qui ont trouvé dans le labyrinthe de l’hyperémie, des hémorrhagies, des infiltrations cellulaires (Moos).

Mais leplus souvent il s’agit de lésions de l’oreille moyenne : il est A noter qu’elles sont tardives et ne se montrent habituellement que dans le troisième ou quatrième septénaire. Ceci paraît bien correspondre aux lésions qui ont été signalées dans le pharynx et à l’affaiblissement dé l’organisme qui ne peut plus lutter contre l'envahissement microbien. Au reste les examens bactériologiques ont bien montré que si parfois on trouvait le bacille typhique dans les exsudats de l’oreille ou le pus, il s’agissait plus souvent d’associations microbiennes ou même de

simples microbes pyogènes. Aussi, bien que Moos admette la possibilité d’une otite moyenne hématogène, est-il bien vraisemblable que le plus souvent il s’agit d’envahissement secondaire par l’intermédiaire de la trompe.

Du côté de l’oreille externe, on ne voit signalée que la possibilité de l’évacuation par le conduit auditif du pus des abcès parotidiens.

3° Autres maladies infectieuses aiguës. — Nous ne ferons que signaler en passant :

a) Le typhus exanthématique qui, d’après Murchison (épidémie de 1862), donnerait dans la moitié des cas, au moment de la convalescence, des troubles subjectifs ou de la surdité. Hartmann de son côté trouve des lésions de l’oreille, depuis le bouchon cérumineux jusqu’à l’atteinte du labyrinthe, dans un tiers des cas.

fi) Le typhus récurrent qui dans 180 cas a donné à Luchtau 15 cas de suppuration de l’ox'eille moyenne, soit 8 p. 100.

y) L’érysipèle qui, d’après Moos, pourrait envahir l’oreille moyenne à travers le tympan intact; une otite très aiguë dans un cas d’érysipèle accompagné de larges phlyctènes m’a paru relever de ce mécanisme. Mais le plus souvent les complications sont produites par l’enanthème nasal et pharyngien. Quelques cas ont été signalés par Cornil, Mackensie, Schwarz, Gellé, d’érysipèles primitifs du pharynx déterminant de l’otorrhée et gagnant par l’oreille la tête et la face.

8) La malaria a été signalée par Wolf, Weber-Liel, Voltolini et Urbantschitsch, comme donnant des assourdissements ou des névralgies otiques qui ne se rencontrent que dans les pays à fièvre palustre et qui cèdent à la quinine.

s) La coqueluche mérite aussi une mention car elle atteint diversement l’oreille. Au début pendant la période catarrhale, on observe parfois l’obstruction tubaire avec ses conséquences possibles, l’otite moyenne simple ou purulente. Pendant la période d’état, on a maintes fois signalé les ecchymoses et même la rupture de la membrane tympanique. Enfin les secousses de toux peuvent aussi déterminer des hémorrhagies

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dans le labyrinthe avec surdité brusque et totale, ou des vertiges parfois très intenses. Ces hémorrhagies si elles se produisent des deux côtés pourront amener la surdi-mutité ; il en existe quelques cas dans les statistiques.

4° Maladies infectieuses chroniques. — Nous aurons surtout’ en vue ici la tuberculose et la syphilis .

a. Tuberculose. — Des maladies infectieuses à marche chronique, la tuberculose est celle qui donne le plus souvent lieu à des manifestations du côté de l’oreille.

La tuberculose primitive de l’oreille est rare : on en a signalé quelques cas* soit dans les os, soit sur la muqueuse de la caisse, soit même sur le tympan (Schwartze, Stacke).

Le plus souvent il s.’agit d’otites moyennes d’allures assez torpides, à perforations unique ou multiples, à bacilles de Koch. Sa forme aiguë, douloureuse, est rare et est le plus souvent en rapport avec une infection mixte : la forme subaiguë est plus commune et la forme chronique est de beaucoup la plus fréquente. Elle s’accompagne facilement de lésions de carie des osselets, des parois ou de l’apophyse mastoïde. Elle peut être d’origine pharyngée, des bacilles provenant des crachats s’arrêtant au niveau de l’amygdale de Luschka êt envahissant la trompe. Mais il y a un certain nombre de cas où l’infeetion paraît bien se faire par les vaisseaux ou les lymphatiques.

Le lupus s’observe au niveau de l’oreille. Le pavillon et l’oreille externe sont souvent le siège du lupus (Renouard, Erasmus Wilson, Neumann, Szenes, etc.). Il est assez fréquent aussi de voir le lupus du nez envahir les fosses nasales et secondairement l’oreille moyenne : des cas en ont été publiés par Ouspenski, Brieger, Gradenigo, etc. J’en pourrais citer un assez grand nombre observés à la clinique dermatologique de l’Antiquaille.

b. Syphilis. — La syphilis touche également l’oreille avec une assez grande fréquence : sur une statistique dé^ 10.000 cas d’affections de l’oreille, Haug incrimine la syphilis dans 2,6. p. 100 des cas. Bürkner donne les chiffres plus élevés de 5 p. 100 pour les otites moyennes purulentes, ce qui me paraît beaucoup

et de 7 p. \ 00 pour les surdités nerveuses, ce qui n’est certainement pas exagéré.

Tous les accidents peuvent se rencontrer au niveau de l’oreille externe. Les otites moyennes catarrhales ou supputées liées à des lésions secondaires ou tertiaires de la gorge sont assez fréquentes et s’expliquent facilement. L’otite labyrinthique avec surdité brusque est l’accident grave de la syphilis auriculaire'. Le nerf acoustique est aussi fréquemment touché et dans ce cas il peut y avoir participation du facial.

Nous reviendrons sur tous ces faits. Rappelons seulement ici que les lésions de l’oreille, soit du labyrinthe, soit de la caisse, sont un des stigmates de l’hérédo-syphilis et appartiennent à la triade d’Hutchinson.

§ 5. — Rapports des maladies de l’oreille