CHAPITRE V

SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉRALE

Les notions que nous avons exposées à propos des différentes méthodes d’examen de l’ouïe pourraient entrer dans ce chapitre. Nous avons d’ailleurs l’intention de le faire relativement bref, car beaucoup des points que nous allons passer en revue doivent se retrouver dans l’étude spéciale des affections auriculaires et feraient ainsi double emploi. Nous examinerons donc rapidement : 1° les anomalies de l’audition ; 2° les bourdonnements d’oreille; 3° les troubles de l’équilibre ; 4° les troubles psychiques ; 5° les troubles réflexes; 6° la paralysie faciale.

§ 1. — Anomalies de l’audition

La sensibilité acoustique peut être augmentée [hyperesthésie) , diminuée ( anesthésie ) ou modifiée [paracousie , etc.).

lü Hyperesthésie acoustique. — Elle èst relativement rare si on la compare à la fréquence des divers degrés d’anesthésie.

L’hyperesthésie s’observe très fréquemment à la suite de l’enlèvement des bouchons de cérumen : tous les bruits les plus légers résonnent étrangement ; c’est un phénomène passager. On l’observe assez souvent chez des personnes nerveuses, dans la neurasthénie, l’hystérie, la migraine, l’insomnie : Urbantschisch l’a signalée après la narcose chloroformique.

Elle se rencontre aussi dans un certain nombre d’affections du système nerveux central : on l’a indiquée comme un signe précurseur de la paralysie générale (Sanders). Nous avons déjà vu qu’un certain nombre d’auteurs attribuaient une grande importance à l’hyperexcitabilité au courant galvanique dans les

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méningites et les tumeurs cérébrales. Nous retrouverons plus loin l’hyperacousie qui existe souvent dans la paralysie faciale périphérique.

Dans les affections de l’oreille moyenne ou du labyrinthe, dans l’ankylose de l’étrier incomplète, il n’est pas exceptionnel de rencontrer l’hyperesthésie acoustique parfois accompagnée de douleur. Depuis Itard, de nombreux auteurs ont rapporté des cas d’hyperacousie se transformant rapidement en une dureté de l’ouïe. On peut dire qu’en règle générale il faut réserver le pronostic chez des malades qui ont de l’hyperacousie avec bourdonnements et chez lesquels on trouve des signes de sclérose de l’oreille moyenne.

2° Anesthésie acoustique. — C’est la surdité avec ses degrés si variables depuis la simple diminution jusqu’à la surdité complète.

Elle peut être acquise, ce qui est le cas le plus commun, ou congénitale, comme on l’observe chez certains sourds-muets où elle reconnaît pour cause une anomalie de l’organe, une méningite ou une otite fœtale.

La surdité peut être très variable dans son intensité : il est d’ailleurs probable que l’audition subit des variations chez les sujets sains, mais qu’elles restent imperceptibles, tandis que les mêmes changements deviennent très appréciables chez les demi-sourds.

La surdité est souvent plus accentuée le matin, surtout chez ceux qui ont du catarrhe naso-pharyngien chronique, parce qu’il faut un certain temps pour assurer une aération suffisante de la caisse. Chez d’autres, la surdité est plus marquée le soir ce qui est en rapport avec la fatigue du nerf. Cette fatigue est facile à mettre en évidence dans beaucoup de cas : un malade qui • tend avec effort son attention auditive pour écoutér la montre que vous lui présentez, la percevra à 15 centimètres par exemple, puis dira qu’il ne l’entend plus, bien qu’on ne l’ait pas changée de place; si on le laisse reposer un instant, il l’entendra à nouveau à la même distance. Cette fatigue peut se rencontrer également après une marche rapide, un exercice violent, etc. La

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surdité s’aggrave dans la convalescence des maladies longues et s’améliore avec le retour à la santé, etc.

Les modifications atmosphériques, la pression par exemple, ont une influence nette : c’est surtout le degré hygrométrique de l’air qui paraît jouer un rôle important. Les climats humides sont défavorables aux oreilles ; les vents du sud ou d’ouest qui sont chargés d’humidité dans nos régions ont la même influence déprimante sur l’acuité auditive.

Les modifications de la circulation qui accompagnent les repas, les règles, abaissent souvent l’audition. La position du corps, de la tête, peut également la modifier.

Rappelons aussi que la surdité est susceptible de transfert (Gellé) chez les hystériques.

La surdité porte parfois sur des bruits déterminés plus que^" sur la parole ou inversement. Chez une personne âgée la parole peut être encore bien perçue alors que la montre l’est beaucoup moins ou ne l’est plus du tout, même appliquée sur le crâne, eh raison des modifications d’involution sénile qui se sont faites dans les os et empêchent la transmission solidienne. Souvent les demi-sourds entendent les paroles et ne les comprennent pas.

Les sons musicaux disparaissent beaucoup plus tard que la parole.

La surdité peut être partielle pour les sons : nous l’avons déjà vu à propos des l’echerehes avec les diapasons : il y a des lacunes auditives. Celles-ci peuvent se trouver dans la continuité des sons (Bezold, etc.) ou au contraire ne se rencontrer que pour la limite supérieure des sons : il s’agit dans ce cas de gens âgés ou atteints de surdité nerveuse (chaudronniers, etc.). Cette lacune serait consécutive à l’atrophie du nerf auditif à la base du limaçon (Habermann) ; si c’est la limite inférieure des sons qui manque, il y aurait destruction de la pointe du limaçon (Baginski). Politzer admet cette localisation, ainsi que Moos et Steinbrügge, Corradi, etc. ; elle correspond à l’hypothèse de Helmholz sur la perception des sons par la cochlée. Mais à côté de ces lésions des fibres acoustiques à leur périphérie, il y aurait peut-être lieu de faire aussi une part aux centres cérébraux, car on sait que d’après Munk, l’extirpation de l’écorce à la partie \

postérieure du lobe temporal détermine la diminution de perception des sons bas, celle de la partie antérieure, la perte des sons élevés.

La même remarque est valable pour la musique : Urbantschitsch a signalé une disparition passagère de l'audition musicale chez un enfant qui avait une otite moyenne aiguë, bien que l’audition pour la parole fût redevenue normale. J’ai vu également un chef d’orchestre très réputé qui à la suite d’une légère otite catarrhale était très gêné pour distinguer les diverses parties des chœurs bien que sa faculté de perception pour les sons simples, pour la montre, fût exceptionnellement étendue. Mais le plus souvent il s’agit d’un phénomène central et c’est bien une lésion corticale qui donne les amusies signalées par divers auteurs et dont Marinesco a récemment encore signalé des exemples. L’absence d’audition musicale peut être congénitale et se rencontrer chez plusieurs membres de la même famille.

3° Paracousies. — Il y a deux variétés de paracousie tout à fait indépendantes l’une de l’autre. Ce sont : 1° la paracousie de Willis et 2° la paracousie de lieu. Il convient d’y ajouter 3° la diplacousie.

a. Paracousie de Willis. — La première, décrite par Willis en 1680, paracousie ou hyperacousie de Willis, surdité paradoxale, consiste dans ce fait que certains sourds perçoivent mieux les sons lorsqu’ils sont au milieu du bruit que dans le calme : ce leur est une source d’étonnement que de constater qu’ils entendent bien, parfois mieux que des sujets sains, lorsqu’ils sont en voiture, en chemin de fer, au milieu du bruit d’un atelier, etc. : le cas qui avait -attiré l’attention de Willis était celui d’une femme qui entendait mieux pendant un roulement de tambour.

On a beaucoup discuté sur la nature de la paracousie de Willis et les opinions soutenues se ramènent à deux. Dans la première, on pense que la mobilité de la chaîne est diminuée et transmet moins bien les sons : sous l’influence d’une excitation vive la chaîne s’adapte mieux et devient plus apte û transmettre les sons faibles aussi bien que les forts (Toynbee, Trôltsch Politzer, etc.). Dans la seconde, on attribue la paracousie non

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pas à l’appareil transmetteur des sons, mais à un excès d’activité ou de réceptivité du nerf acoustique sous l’influence d’une plus forte excitation (Muller, Lôvenberg, Gellé, Urbantschitsch, von Stein). Quoi qu’il en soit il y a lieu de retenir que la paracousie de Willis est en pratique d’un fâcheux pronostic.

b. Paracousie de lieu. — Elle est en rapport avec ce fait que l’audition biauriculaire est très utile pour nous renseigner sur la' direction des sons. Lorsqu’un malade devient sourd d’un côté, il perd cette direction et rapporte tout ce qu’il entend à l’oreille saine : les chasseurs au chien courant ne savent plus de quel côté vient la chasse, le sourd unilatéral risque de se faire écraser par les voitures dans la rue, etc. Il y a lieu toutefois de faire remarquer que ce défaut d’appréciation de la direction du son disparaît au bout d’un certain temps et qu’elle n’existe pas chez ceux qui ont perdu une oreille dans l’enfance. Ce qui prouve, soit dit en passant, qu’une seule oreille suffit pour l’orientation des sons.

c. Diplacousie. — Dans un certain nombre de cas, la paracousie consiste dans ce fait qu’une oreille perçoit un son donné d’une manière fausse, c’est-à-dire plus haut ou plus bas que l’autre oreille. Dans ce cas, avec un seul son produit, les centres corticaux en perçoivent deux, c’est Y audition double ou diplacousie . La diplacousie peut être harmonique ou dysharmonique {Gradenigo) suivant l’intervalle qui sépare les deux sons : cet intervalle serait d’une tierce au moins et d’une octave au plus. Le phénomène se produit souvent dans les lésions de l’oreille moyenne ; je l’ai constaté notamment chez plusieurs chanteurs qui en étaient très gênés parce qu’ils ne saisissaient plus l’orchestre. Il peut aussi être en rapport avec une lésion de l’organe de Corti (Knapp, Duplay, Wettich, etc.) ; une fibre qui normalement répond à 300 vibrations ne répondra plus qu’à 350, alors que la fibre correspondante de l’autre oreille 'répondra toujours à 300, d’où la perception de deux sons. C’est du moins ce qu’admettaient les partisans de la théorie d’HELMHOLz.

On peut concevoir aussi qu’un son soit perçu deux fois : c’est la diplacousie échotique de Kayser : il y a du retard dans la transmission du son par l’appareil conducteur d’un côté, tandis

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que la transmission a sa rapidité normale de l’autre côté. En général le son en retard est en meme temps plus laible. Il se peut aussi que la différence dans la' perception soit duc à de l’hyperesthésie de l’un des deux nerfs ou inversement t\ son anesthésie relative.

Dans tous ces cas, la diplacousie est biauriculaire ; elle peut cependant être mono-auriculaire comme Gradenigo en a cité deux cas et comme ëtiévant en a rapporté deux observations recueillies dans mon service.

§ 2. — Bourdonnements d’oreille

Le nom de bourdonnements d'oreille est appliqué comme un terme générique à tous les bruits anormalement perçus par l’oreille. Urbantchitsch fait remarquer qu’il doit exister k l’état normal des perceptions auditives subjectives liées aux bruits de contraction musculaire et de circulation vasculaire. Mais nous en faisons totalement abstraction et il est même assez singulier que nous soyons arrivés à nous débarrasser aussi complètement des bruits musculaires, des bruits cadiaques et des bruits vasculaires : pour ces derniers, Schwalbe a démontré que l’absence de leur perception était favorisée par la disposition glomérulaire des vaisseaux du labyrinthe.

Les bourdonnements d’oreille sont appelés entotiques lorsqu’ils prennent naissance dans un point quelconque de l’appareil auditif; on dit qu’ils sont exotiques lorsqu’il s’agit de bruits nés en dehors de l’oreille (anévrysmes, anémie, contractions musculaires) et anormalement perçus par elle. On trouvera cependant le qualificatif d’entotiques appliqués à ces derniers bruits dans plusieurs traités classiques, k tort me semble-t-il. On les les divise aussi plus couramment en bruits subjectifs et bruits objectifs.

1° Bruits subjectifs. — Ils sont produits par l’irritation du nerf acoustique. Tout nerf excité par une cause quelconque répond comme s il 1 était par son excitant spécifique. La compression du cubital donne dans le petit doigt une sensation tactile ou

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douloureuse ; la pression sur le globe oculaire donne des phosphènes; le contact de la corde du tympan donne une sensation gustative. L’irritation du nerf auditil se traduira par un son qui sera perçu par le malade seul et qui n’a pas plus de réalité que le cercle lumineux produit par la pression du doigt sur le globe oculaire.

11 est bon toutefois d’ajouter que cette explication, très rationnelle pour les bourdonnements récents on intermittents, l’est beaucoup moins pour les bruits qui persistent inchangés pendant des mois et des années et qui sont calmés par les irritations spécifiques du nerf, le bruit intense du chemin de fer, de la rue, etc. Dans ces cas il est possible que le bruit soit lié à. la dégénérescence plutôt qu’à l’excitation du nerf.

Poutzer divise en quatre séries les causes de l’irritation du nerf donnant naissance à des bourdonnements.

1° Causes infectieuses toxiques : ce sont les bourdonnements des maladies aiguës, de la fièvre typhoïde par exemple, ou ceux des intoxications par l’alcool, la quinine, les salicylates, le chloroforme, etc.

2° Causes vasculaires : grosses lésions des vaisseaux ou simples troubles de la circulation, congestion ou anémie. Lermoyez a montré qu’il était facile de distinguer ces deux variétés par l’action vaso-dilatatrice du nitrite d’amyle. Les bourdonnements liés à l’anémie disparaissent par la respiration des vapeurs de nitrite d’amyle qui exagère ceux qui sont dus à l’hyperéroie. On arrête les bruits vasculaires en comprimant la carotide ou la jugulaire interne suivant les cas.

3° Causes nerveuses : soit directes par congestion ou anémie des centres nerveux, surmenage intellectuel, soit réflexes par névralgie du trijumeau, spasme du facial, maladies de l’utérus, de l’estomac, etc.

4° Causes auriculaires proprement dites : depuis l’obstruction légère du conduit jusqu’aux lésions du labyrinthe et du nerf auditif dans toute son étendue.

2° Bruits objectifs. — Ils sont perçus non seulement par le malade mais aussi par son entourage et par le médecin. Le plus

souvent ils sont d’origine vasculaire : bruit de diable dans l’anémie, exagération du bulbe de la jugulaire ou pénétration de celui-ci dans la caisse par une déchirure du plancher (Politzer), anomalie de la carotide, anévrysmes de la carotide (Gouguenheim) ou anévrysme superficiel eirsoïde, anévrysme artériosoveineux, etc. Il est parfois très difficile d’assigner leur cause véritable à ces bruits objectifs que tous lesauristesont observés : récemment encore je voyais une dame qui depuis trois mois avait dans l’oreille droite un bruit qu’elle comparait au cri de la chouette et qui était perceptible à distance. L’auscultation de la tête, du front et du maxillaire supérieur du côté dx*oit permettait de l’entendre partout avec la même intensité : il disparut deux mois plus tard sans qu’on ait pu déterminer son origine exacte : la malade avait été traitée par l’ergotine.

Très souvent aussi le bruit objectif a une cause musculaire. En règle générale il s’agit de secousses musculaires ouvrant et fermant l’orifice tubaire et donnant lieu à un bruit que le malade rapporte à la caisse. Politzer, Luschka ont montré que c’était le tenseur du voile du palais qui avait le rôle important dans ce cas. Plus rarement le bruit est produit par la contraction du tenseur du tympan.

3° Symptomatologie. — Les bourdonnements sont très fréquents dans les otopathies : on les rencontre dans les deux tiers des cas. Cliniquement, leur variabilité est extrême. Souvent les malades ne peuvent les définir ni les comparer à aucun bruit connu : le plus souvent on les dit semblables au bruit de l’eau qui coule ou qui bout, au bruit du feu, du bois vert qui brûle, ou bien du vent, de la vapeur qui s’échappe, du bruit des flots ou d’une coquille marine, etc. Ils prennent souvent un caractère d’une intensité qui affole les malades ; bruit strident de cigale, de grillon, de machine sous pression, de fer que l’on bat, de sirène. D’autres fois enfin le bruit prend un timbre musical, vibration d’une cloche, d’un timbre, chant d’oiseaux : nous confinons ici à l’hallucination. Les bruits sont souvent différents dans chaque oreille. 11 peut en exister plusieurs à la fois.

L’intensité du bourdonnement est fréquemment variable : cer-

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tains sont intermittents, d’autres sont continus, mais avec des variations d’intensité qui dépendent de causes très diverses. Ils disparaissentpendant le sommeil, s’atténuent au milieu des bruits 'de la rue, de l’atelier, etc. Aussi voit-on des malades rester dehors, angoissés à l’idée de rentrer dans le silence du soir, de se mettre au lit où l’intensité du bruit les empêchera de s’endormir. La fatigue, les excès, l’alcool, le travail de la digestion, les règles, sont autant de causes d’exagération des bruits subjectifs.

Le siège des bourdonnements est assez variable. Au début surtout, les malades les croient extérieurs ; ils s’imaginent qu’il pleut au dehors, que les cloches sonnent au loin, etc. Urbantsùhitsch raconte qu’étant à la campagne il fut gêné pendant plusieurs nuits par un bruit intense de grillon : un soir, ayant fermé sa fenêtre, il fut tout étonné de s’apercevoir que le bruit de grillon se passait dans une de ses oreilles etil n’eut plus aucune difficulté à l’y localiser. Le plus souvent le bruit est rapporté par le malade à l’oreille atteinte, d’autres fois il existe dans toute la moitié du crâne et même dans toute la tête. Ceci paraît d’ailleurs en rapport avec l’intensité des ' bruits, les plus faibles n’étant perçus que dans l’oreille.

Les rapports des bourdonnements avec la surdité ne sont pas constants ; le plus souvent il y a parallélisme entre les deux manifestations. Mais il y a des cas assez nombreux où les bourdonnements existent, seuls, en dehors de tout abaissement de l’ouïe, précédant de longtemps cet abaissement. On les trouve parfois plus rebelles au traitement que la surdité elle-même. Ils persistent souvent avec leur intensité première alors que l’audition a depuis longtemps sombré. U y a d’ailleurs à ce point de vue de nombreuses variétés individuelles. .

4° Diagnostic. — La valeur diagnostique des bourdonnements est fort relative : on a fait de nombreux travaux pour essayer de déterminer s’il existait un rapport entre la forme du bourdonnement et la partie de l’oreille atteinte. On s’accorde pour dire qu’en thèse générale les bourdonnements à tonalité grave sont liés à un catarrhe tubaire, les bruits musi-

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eaux, à une lésion du labyrinthe, les sifflements aux processus scléreux de la caisse. Le sifflement très aigu que chacun a perçu de temps à autre dans son oreille, même saine, a été attribué à la contracture passagère du muscle interne du marteau. En dehors de cette attribution générale, la nature des bourdonnements ne nous donne aucun renseignement précis sur le siège de l’affection auriculaire.

5° Pronostic. — Le pronostic des bourdonnements d’oreille est très défavorable : sauf dans quelques cas où la cause est facile à faire disparaître (obstruction tubaire, bouclions du conduit auditif), le bourdonnement devient continu au bout d’un certain temps et souvent rien ne peut le faire disparaître que la surdité absolue. Quelques malades s’y habituent. Pour d’autres le bourdonnement est une obsession constante, d’autant plus pénible qu’ils ne peuvent lui échapper malgré tous leurs efforts. Beaucoup de malades feraient volontiers le sacrifice de leur audition pour échapper aux bourdonnements : c’est aux bourdonnements bien plus qu’à la surdité qu’il faut attribuer l’état mental spécial des sourds, avec sa brusquerie, sa tendance à la mélancolie et même au suicide.

§ 3. — Troubles de l’équilibre

Je ne ferai que les signaler ici, un chapitre spécial devant leur être consacré. Chez beaucoup de malades atteints d’affections de l’oreille on voit survenir des troubles vertigineux très variables d’intensité, depuis la simple sensation d’éblouissement passager jusqu’à la chute brusque : c’est le vertige ab aure laesà dont la manifestation symptomatique la plus complète est le vertige de Ménière . Il y a plusieurs phénomènes associés dans le vertige : un trouble primitif dans la fonction d’orientation, une sensation psychique de désorientation et un trouble secondaire de déséquilibre qui peuvent se trouver dissociés ou réunis chez un même malade. 11 y a aussi des malades qui sont des vertigineux par simple phobie du vertige.

Le vertige auriculaire s’accompagne ou non d’une série d’autres phénomènes dont les plus constants sont les bruits subjec-

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tifs intenses, les nausées ou les vomissements ; le nystagmus se rencontre souvent; la perte de connaissance est exceptionnelle. Le malade peut n’éprouver qu’une sensation d’éblouissement, de l’incertitude de la marche qui devient ébrieuse : parfois il est obligé de s’accrocher aux objets environnants pour ne pas tomber, de s’asseoir, de se coucher ; dans d’autres cas il y a chute brusque.

Le vertige peut être très passager, durer quelques heures ou quelques jours, persister des mois et des années : on lui a distingué une forme par accès paroxystique et une forme continue. Souvent la forme continue est coupée de paroxysmes, c’est la forme mixte .

La cause du vertige auriculaire doit être cherchée dans une excitation directe ou indirecte du nerf auditif (portion vestibulaire de la 8e paire). Parmi les causes qui agissent directement nous citerons les tumeurs cérébrales et les tumeurs du nerf auditif, les lavages de la caisse, l’attouchement de la base de l’étrier, la douche d’air agissant comme un choc sur les fenêtres par suite de la raideur de la membrane tympanique : il faut y ajouter les excitations galvaniques et voltaïques, etc. C’est probablement dans le même sens qu’agissent les mouvements giratoires (valse, chevaux de bois) et le mal de mer, par excitation directe des macules du nerf vestibulaire par les déplacements de l’endolymphe.

Il est d’ailleurs parfois difficile de dissocier ces causes : le lavage de l’oreille qui agit directement si l’eau vient frapper la platine de l’étrier â travers une perforation deviendra une cause de vertige réflexe s’il est pratiqué avec de l’eau froide : la voie de réflexe se fera alors par les nerfs sensitifs de l’oreille 'surtout par le trijumeau. A citer encore les corps étrangers du conduit, les polypes de la caisse remplissent le conduit. L’attouchement non plus de l'étrier mais de la muqueuse de la caisse, la douche d’air, les bruits intenses, le sifflet, les sons musicaux aigus, etc., produisent le vertige par des procédés réflexes parfois compliqués.

Le vertige est susceptible de guérison soit spontanée, soit sous l’effet de la thérapeutique. Il n’est pas rare de voir des sourds

qui ont été de grands vertigineux pendant plusieurs années et qui ne se plaignent plus que de leurs bourdonnements ou de leur surdité.

§ 4. — Troubles psychiques

La plupart des sourds ont un état mental particulier et c’est un thème banal que de le comparer à celui des aveugles. Ces derniers ont le caractère gai et accueillent volontiers ceux qui viennent leur parler, tandis que les sourds sont facilement irascibles, moroses et versent .fréquemment dans la mélancolie. L’interlocuteur de l’aveugle lui est agréable parce qu’il lui apporte connaissance des choses extérieures qu’il ne peut connaître que par l’ouïe ; l'interlocuteur du sourd lui est inconsciemment désagréable parce qu’il lui rappelle son infirmité et son infériorité au point de vue de la sociabilité. Il faut ajouter à cela que le sourd est absorbé par ses bruits subjectifs pénibles dont la continuité devient une véritable obsession.

Toutes les parties de l’oreille peuvent être de point de départ de troubles psychiques : on trouvera dans Urbantschitsoh une longue énumération d’auteurs ayant signalé des troubles très divers en rapport avec des bouchons et des corps étrangers du conduit, des otites moyennes suppurées, etc.

Il s’agit souvent de troubles intellectuels , de perte de la mémoire, d’incapacité d’appliquer l’attention, de faire un effort (aprosexie de Guye). Le plus souvent c’est la sphère affective qui est atteinte : le caractère se modifie, devient irascible ; chez certains sujets et surtout chez les enfants on a signalé de l’excitation maniaque (Bouchot, Ménière, Gellé). La dépression nerveuse n’est pas rare et aboutit à la neurasthénie, à la mélancolie (Trôltsch) et au suicide : il me serait facile d’en citer quelques exemples.

Les lésions de l’oreille jouent un rôle important dans l’étiologie de quelques phobies et notamment de l'agoraphobie, soit par l’intermédiaire du trouble apporté aux fonctions de l’équilibre, soit par le vertige auriculaire lui-même : c’est un point que j’ai mis en évidence avec Tournier. Des faits de môme

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ordre ont été rapportés par Gellé, Bonnier, Brun, Guye, etc.

Les rapports des maladies de l’oreille avec les psychoses sont connus depuis longtemps. Déjà. Calmeil avait noté un cas d’hallucinations unilatérales de l’ouïe et établi l’intervention sensorielle dans la production de l’hallucination et de la folie. Les hallucinations unilatérales en rapport avec des lésions unilatérales de l’oreille, dont quelques cas probants ont été publiés, sont une preuve évidente de cette intervention. L’influence des sensations subjectives de l’ouïe sur le développement de l’aliénation mentale a été étudiée en Allemagne par Kôppe, Schlager et Jaffe, Fürstner, Frankl-Hochwart, en Angleterre, par Toynbee, etc., en Italie, par de Rossi, Gradenigo, Cozzolino, en Belgique, par Schiffers, etc. J’ai moi-même étudié cette question dans le service de Pierret et il faut citer à part les travaux de Régis, la thèse de son élève Jacques, celle de Rouzaud.

Un des points intéressants est celui des rapports des lésions d’oreille avec les hallucinations. Nous avons vu à propos des bruits subjectifs que ceux-ci pouvaient prendre un timbre musical, simuler un chant d’oiseau, etc. Chez un individu sain, l’intelligence réforme plus ou moins rapidement l’erreur sensorielle. Peut-être pourrait-on citer les exemples fameux de Socrate conversant avec son démon familier, de Tartini écrivant une sonate célèbre sous la dictée du diable, etc. Mais avec les hommes de génie, il est difficile de rester exactement sur la limite. Qui ne sait que Luther avait des hallucinations de l’ouïe? Il entendait le diable rouler des tonneaux ou casser des noix dans son escalier: il avait des vertiges et des bourdonnements d’oreille qu’il décrit avec beaucoup d’énergie et qui le mettaient dans un tel état qu’il leur eut préféré toutes les maladies y compris la gale ! Il avait eu des otorrhées récidivantes et il était sourd depuis longtemps quand il mourut.

Mais si au lieu d’un sujet sain on a affaire à un prédisposé, le bruit subjectif va devenir un cri, une parole, une injure et par retentissement sur la corticalité cérébrale excitée, le malade l'épondra, le délire sera constitué. Si dans un asile on examine les malades sourds on voit qu’ils ont des hallucinations dans la proportion de 3 sur 4 ; si on prend les hallucinés qui ne parais-

sent pas au premier abord présenter de troubles de l’ouïe on voit par l'examen direct de la fonction et de l’oreille qu’il existe des troubles auditifs dans plus de la moitié des cas. ■

Il y a donc lieu chez tous les aliénés présentant des hallucinations de rechercher s’il n’existe pas de troubles de l’ouïe, car il existe un assez grand nombre d’observations (Ball, Mabille, Régis, etc.) où le traitement local de l’oreille a donné des améliorations et des guérisons : je pourrais y joindre un cas personnel d’une femme chez laquelle le cathétérisme faisait disparaître une hallucination affolante. Mais il faut agir au début car l’hallucination d’abord limitée à un côté, s’étend à. l’autre et s’installe sans que rien réussisse alors à l’atténuer.

Il y a lieu de faire remarquer que les troubles psychiques sont produits le plus souvent par l’ensemble des symptômesauriculaires, surdité, bruits subjectifs, sensations vertigineuses. Mais un seul de ces éléments peut prendre une place prépondérante, les bourdonnements par exemple : d’autres fois l’état mental est surtout troublé par le vertige et le déséquilibre qu’il provoque, ainsi que Rouzaud l’a démontré dans une thèse récente faite dans mon service.

§ 5. — Troubles réflexes

En dehors des symptômes localisés à la fonction de l’ouïe et au sens de l’espace, les lésions de l’appareil auditif déterminent de nombreux troubles à distance que l’on range dans la catégorie des phénomènes réflexes, mais dont le mécanisme intime n’est pas toujours nettement élucidé.

1° Réflexes otopathiques. — Les troubles réflexes peuvent s’observer sur l’oreille malade elle-même en raison de la complexité des organes nécessaires à la fonction. De cet ordre sera par exemple la surdité très complète que déterminera la présence d un corps étranger de l’oreille et qui disparaîtra avec son ablation : il y a là un réflexe partant du trijumeau et allant inhiber le nerf auditif lui-même. Dans beaucoup de cas, un léger attouchement du pavillon, de la région périauriculaire ou

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d'autres régions plus lointaines innervées par le trijumeau, donnera des bruits subjectifs ; ici le réflexe semble se faire de la branche sensitive de la 5° paire sur sa branche motrice qui innerve le muscle du marteau. L’excitation des branches sensitives du conduit et de la caisse détermine parfois une augmentation rapide et passagère de l’acuité auditive.

A l’état normal on sait que la perception d’un bruit produit un réflexe sur les muscles de la caisse pour permettre l’adaptation du tympan et de la platine de l’étrier ; le muscle de l’étrier agirait pour permettre la perception des bruits faibles, le muscle interne du marteau tendrait la membrane du tympan pour diminuer l’intensité des bruits forts.

A l’état pathologique, si la chaîne des osselets est rigide, si le muscle du marteau ou celui de l’étrier agit insuffisamment, etc., un bruit fort pourra déterminer des troubles graves ; ainsi s’explique par exemple le vertige avec chute brusque sous l’influence d’un bruit violent (coup de fouet, de sifflet, etc.) dans la maladie de Ménière.

Les réflexes d’une oreille sur Vautre oreille sont très fréquents et bien connus. Nous les avons déjà signalés à propos des réflexes binauriculaires de Gellé : la compression de l’air dans le conduit auditif d’un côté diminue le son d’un diapason placé devant l’autre oreille, ce qui ne peut se produire que par la contraction réflexe du muscle interne du marteau du côté non comprimé. Gellé a démontré ailleurs que’ l’arc du réflexe passait par la moelle, qu’il existait un centre réflexe oto-spinal.

En clinique, l’action d’une oreille malade sur celle du côté opposé a été signalée par de nombreux auteurs, récemment eneore par Raugé. Le fait suivant est banal; un malade se présente avec une otite moyenne aiguë simple. L’oreille saine ne perçoit plus la montre qu’à 40 centimètres sans que le malade s’en plaigne d’ailleurs car il attribue sa surdité en bloc à l’oreille malade. Lorsque l’otite est guérie on constate que l’oreille saine perçoit la même montre à 80 centimètres, sans que l’on ait rien fait de ce côté.

2° Réflexes sensoriels . — Les troubles réflexes d’origine auri-

culaire peuvent se produire sur les autres organes des sens, surtout sur la vue. Urbantschitsch dit que sur 25 cas d’otite W moyenne aiguë, il a constaté 14 fois une diminution de l’acuité visuelle qui disparaissait avec la guérison de l’affection auriculaire.

Bien que son mécanisme ne soit pas absolument connu, c’est ici qu’il convient de signaler l'audition colorée, phénomène d’ailleurs peu fréquent, dont un certain nombre d’observations ottt été réunies en 1890 par Suarez de Mendoza. L’audition colorée consiste dans ce fait qu’une impression visuelle succède à la perception d’un son. 11 ne s’agit parfois que d’un simple éclair lumineux, le plus souvent de véritables phénomènes colorés (chromesthésie). L’audition colorée peut se produire soust,ï:; .fluence de notes musicales, mais le plus souvent ce sont les voy' es ou les sons syllabiques qui lui donnent naissance.

Les couleurs le plus souvent perçues sont, par ordre de fréquence : le blanc et le gris, le rouge, l’orange, le bleu, le violet, enfin le noir ; le vert est exceptionnel (Gellé). Delstanche a cependant rapporté un cas où le fa donnait la sensation du vert, d’autant plus nettement que ce fa était plus aigu. Le plus souvent, un sujet donné percevra toujours le même photisme pour un son .ou une voyelle déterminée, mais il y a des exceptions. En tout cas il n’y a pas de relation constante et la même voyelle qui paraît bleue à l’un sera rose pour un autre, etc.

Il faut noter que la plupart des sujets qui voient des couleurs dans ces conditions peuvent les faire apparaître dans le champ visuel par un simple effort psychique, en pensant mentalement la voyelle. Aussi pour un certain nombre d'auteurs (Suarez de Mendoza, Perroud, Chabalier, etc.), ne s’agit-il là que d’une association d’idées, d’un trouble psychique assez voisin de l’illusion. Mais pour d’autres les centres sensoriels seraient reliés les uns aux autres par des fibres commissurales : l’excitation de l’un retentirait sur l’autre (Lussana, Baratoux, de Rochas, etc.). Ce mécanisme de l’audition colorée plus simpliste me paraît indéniable pour la plupart des cas. Le phénomène serait alors purement physiologique et traduirait seulement chez les sujets en cause des relations plus étroites entre les divers centres sensoriels.

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Il ne faut pas oublier du reste qu’inversement les sensations lumineuses agissent sur l’organe de l’ouïe : Bleuler et Lehmann ont noté des sensations auditives subjectives par les excitations lumineuses et d’ARsoNSAL a observé la surdité passagère par la fixation de l’arc électrique.

Plus exceptionnellement que pour l'audition colorée, on a signalé des sensations gustatives et olfactives i, sous l’influence des perceptions auditives (Urbantschitsch).

3° Réflexes sensitifs. — Les réflexes sensitifs sont assez fréquents et se présentent sous forme d’hyperesthésie ou d’anesthésie. Dans le premier cas ce sont les irraditions douloureuses dajps la tête, les dents, le. cuir .chevelu, etc. Dans le second, on constate une diminution de la sensibilité du pavillon, du pourtour dè i oreille, etc., sous l’influence de lésions profondes de l'oreille. Le fait se rencontre assez fréquemment et avait déjà été signalé pâr Itard.

4° Réflexes vaso-moteurs et trophiques. — Des troubles

réflexes vaso-moteurs et trophiques sont fréquents : signalons rapidement la congestion de la caisse par le grattage du conduit, la simple introduction du spéculum, les corps étrangers, etc. ; l’hyperémie du pavillon dans les affections inflammatoires de la caisse ; la diminution très marquée de la sécrétion du cérumen dans les processus chroniques de l’oreille moyenne, etc.

5° Réflexes moteurs. — Les troubles moteurs d’ordre réflexe sont ou spasmodiques ou paralytiques.

a. Troubles réflexes spasmodiques. — Un des plus fréquents est la toux spasmodique . L’introduction du spéculum dans le conduit peut la produire chez le sujet sain : Guder qui a recherché son existence chez les malades d’oreille l’a trouvée dans 21 p. 100 des cas. Elle est due à l’excitation du filet du pneumogastrique qui se trouve à la partie postéro-inférieure du conduit et qui produit un chatouillement réflexe au niveau du larynx. On a vu des toux spasmodiques disparaître à la suite de l’enlèvement d’un bouchon de cérumen, d’un corps étranger (surtout s’il est sec et anguleux), d’un polype.

Dans les mêmes conditions, on a noté de la dysphagie spasmodique (Itard), des contractions du tenseur du voile du palais (Urbantschitsch), des troubles respiratoires.

Du côté des yeux, on trouve signalés le blépharospasmc (Buzzard, Bürckner) et les secousses convulsives des globes oculaires (Delian, etc.). Le trouble spasmodique le plus fréquemment observé est le nystagmus qui peut se voir dans les excitations du conduit et de la caisse (lavage de l’oreille par exemple), mais qui est lié le plus souvent au vertige auriculaire. Nous y reviendrons.

Les convulsions et les crises épileptiformes peuvent se rencontrer dans les affections des divers segments de l’oreille. On les a signalées à la suite de corps étrangers animés ou non du conduit auditif (Itard, Belbeder, Maclagan, Schurig, etc.), de polypes dé l’oreille (Suarez de Mendoza), de lésions de la caisse (Moos, Schwabach, Schwartze, Lannois, etc.), de lésions de la mastoïde (Flaiz, Schwartze et Kôppe).

Si on envisage les relations qui existent entre l’épilepsie et les affections de l’oreille comme la fait Taillade dans une thèse faite dans mon service, on voit que : 1° l’épilepsie et la maladie d'oreille peuvent coexister sans avoir de relations ; 2° elles peuvent être produites par une cause commune (maladies infectieuses, scarlatine, fièvre typhoïde, etc., syphilis) ; 3° l’aff tion auriculaire joue un rôle efficace dans la production de l’épi .. sie 4° l’épilepsie est la cause de troubles auditifs (auras auditives, surdité post-critique) .

Dans le cas où l’épilepsie est due à l’affection auriculaire, celle-ci peut avoir donné par contiguïté un abcès extra-dural, des adhérences méningées ou encore avoir été le point de départ d’une infection ou d’une intoxication des centres nerveux. Le plus souvent cependant il s’agit bien réellement d’une épilepsie réflexe.

Les cas d’épilepsie ab aure læsà sont au total assez rares : lorsqu’on fait une critique un peu serrée des cas publiés on voit que beaucoup ne résistent pas à l’examen. Parmi les causes d’erreur fréquentes il faut signaler les crises hystériques. La première observation d’épilepsie auriculaire, publiée en 1593 par Fabrice

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de Hilden, où il s’agissait d’une femme qui à la suite de l’introduction d’une perle dans l’oreille avait des convulsions, de l’anesthésie, de la paralysie unilatérale avec atrophie, etc. , se rapporte sans aucun doute à l’hystérie. J’ai rapporté un cas d’hystérie grave avec surdité complète, grandes crises, contracture d’un pied, etc. , déterminé par .la présence d’un fragment d’aiguille dans une oreille. On en trouvera plusieurs cas dans la thèse de Chavanne. On sait aussi, surtout depuis les recherches de Lichtwitz, confirmées par celles de Gradenigo, Chavanne, etc., qu’il existe sur le pavillon, dans la caisse et même sur l’apophyse mastoïde ou au niveau de la trompe, des zones hystérogènes susceptibles de déterminer la crise convulsive.

b. Troubles réflexes paralytiques. — Ils paraissent plus rares que les phénomènes spasmodiques. L’hémiplégie a été signalée par Jones, par Toynbee : peut-être s’agit-il là de troubles hystériques comme dans le cas de Fabrice de Hilden auquel nous venons de faire allusion. Schwartze a décrit la paralysie faciale réflexe et Czaig dit en avoir guéri un cas en enlevant un bouchon de cérumen : ce sont là des faits d’une exceptionnelle rareté.

Plus intéressants sont les cas de paralysie des muscles moteurs de l’œil et notamment du moteur oculaire externe.

La mydriase unilatérale a été signalée dans les corps étrangers du enduit (Moos, Sabrazès). De même la chute de la paupière, 1 jjitplopie par paralysie dissociée des filets du moteur oculaire commun (Schwartze, etc.).

La paralysie du moteur oculaire externe associée à une otite moyenne aiguë avec ou sans réaction mastoïdienne, sans autre symptôme général ou local en dehors de douleurs assez vives delà région temporo-pariétale, semblé constituer un véritable syndrome clinique. Des cas ont été publiés par Spira, Baratoux, Fischel, Torok, etc. ; j’en ai publié moi-même un cas avec Ferran, un autre avec Perretière et j’en ai vu trois nouveaux depuis. Gradenigo qui s’est spécialement occupé de cette question a pu faire une communication portant sur 23 cas, dont six personnels au Congrès de Bordeaux et un de mes élèves, Heyraud, vient d’en réunir 35 cas dans sa thèse.

L’explication de cette paralysie oculaire d’origine otique a

donné lieu à des discussions : l’origine réflexe, déjà soutenue par Moos et Urbantschitsch, a été reprise par Bonnier, Lannois, et Ferran, etc. : le rôle principal serait joué par le noyau de Deiters dont les connexions avec la sixième paire ont été bien mises en évidence par Bonnier (voir les thèses de Benoit, d’IlEYraud, etc.). D’autres auteurs, et Gradenigo surtout a soutenu cette idée, pensent à de la méningite localisée : mais il y a lieu de faire remarquer que ce sj’ndrome est bénin, que la paralysie disparait avec l’otite et que dans plusieurs cas de Gradenigo luimême où la ponction lombaire a été faite, l’examen cytologique et bactériologique est resté négatif. On doit aussi admettre la possibilité d’une névrite infectieuse de la 6° paire (Geronzi, Mongardi, Lannois et Perretière, etc.).

Il va de soi qu’à côté de ces paralysies, il peut en exister d’autres liées à des lésions carieuses du rocher (GorisJ, à des abcès extra-duraux (Peeysing, Muck), à des méningites (Gradenigo, Jacques, etc.), à des abcès cérébraux et cérébelleux, à des thromboses du sinus caverneux. Mais il faut seulement retenir de ceci que la paralysie du moteur oculaire externe n’a pas toujours une signification grave : dans les cas qui nous occupent la diplopie disparaît au bout de un à deux ou trois mois sans laisser de traces.

§ 6. — Paralysie faciale

La paralysie faciale est relativement fréquente dans les affections de l’oreille, ce qui n’a rien d’étonnant si l’on songe aux rapports étroits du nerf de la 7e paire avec le nerf auditif, le labyrinthe, la caisse, l’aditus et les cellules mastoïdiennes.

Les tumeurs du cerveau et plus spécialement celles du nerf auditif peuvent déterminer des lésions du facial dans son trajet intra-cranien. La syphilis qui est si fréquemment une cause de paralysie faciale ou de surdité nerveuse peut atteindre simultanément les deux nerfs : j’en ai publié plusieurs observations qu’on trouvera avec quelques autres dans la thèse récente de Jacquemart.

Les suppurations méningées peuvent toucher le facial dans le

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conduit auditif interne en même temps qu’elles envahissent le labyrinthe. Nous avons vu cependant que le facial résiste mieux que l’auditif et qu’il peut être baigné dans le pus sans être paralysé.

Les traumatismes du rocher sont une cause fréquente de paralysie faciale par fissure donnant à. la fois l’hémôrrhagie extérieure et la lésion du nerf. J’ai publié un cas de diplégie faciale avec surdité complète reconnaissant ce mécanisme. Nous verrons plus tard aussi la fréquence de la paralysie faciale dans les larges interventions, dans l’évidement pétro-mastoïdien. Le nerf peut alors être blessé directement dans le massif du facial (Gellé) par la gouge ou même par le protecteur de Stake introduit dans l’aditus ad antrum. L’extraction maladroite des corps étrangers du conduit, Tenlèvement de l’enclume avec le crochet de Ludewig, peuvent aussi blesser le facial dans la caisse au niveau du conduit de Fallope.

Les suppurations de la caisse surtout celles qui se produisent chez les tuberculeux, les cholestéatomes, les caries du labyrinthe déterminent le plus grand nombre des paralysies faciales d’origine otique. En ce qui concerne notamment la carie du labyrinthe, Bezold dit qu’elle donne la paralysie dans 83 p. 100 des cas (chiffre également adopté par mon élève Bec) et Gerber plus récemment dans 77 p. 100 des cas.

La paralysie faciale survenant au cours d’une otorrhée est bien connue de tous et se comprend facilement. Mais celle qui se produit dans les otites moyennes catarrhales ou aiguës sans perforation est beaucoup moins facilement acceptée. Je la crois cependant assez commune et je pense que beaucoup des cas de paralysie faciale dite rhumatismale ou a frigore lui appartiennent.

Après que Bérard eut fait accepter la théorie du gonflement du névrilème dans le canal de Fallope, Deleau soutint que ce gonflement était dû souvent à des otites légères et Roche donnant cette étiologie à tous les cas nia la paralysie a frigore. Il y avait là une exagération manifeste et peu à peu l’opinion de Deleau et de Roche tomba dans l’oubli. Toutefois les observations ultérieures de Wilde, Toynbee, Trôltsch, Politzer,

Walb, etc., démontrèrent la possibilité de la paralysie faciale dans les otites catarrhales sans perforation. Gellé dans un travail basé sur 3 1 cas démontra que les otites à forme interstitielle, ostéo-périostiques, déterminaient la paralysie faciale plus souvent que les otites avec écoulement. J’ai publié moi-méme des faits analogues auCongrès desneurologistesde Clermont et depuis on trouverait dans les recueils nombre d’observations plaidant dans le même sens.

On se rend facilement compte de la pathogénie de cette paralysie faciale en se rappelant que le nerf, dans la deuxième partie du canal de Fallope, n’est séparé de la caisse, sur une longueur de 10; à 12 millimètres; que par une lame osseuse mince et transparente. Or, dit Testut, « cette lame osseuse peut même faire défaut par place et, dans ce cas, le contenu de l’aqueduc c’est-à-dire le nerf facial, n’est plus séparé de la caisse que par l’épaisseur d’une fibro-muqueuse. De pareils faits s’expliquent par un arrêt de développement car jusqu’au quatrième mois de la vie embryonnaire, comme l’a montré Rudinger, l’aqueduc de Fallope est membraneux. »

On conçoit avecquelle facilité dans ces cas, des inflammations de l’oreille moyenne pourront se propager au nerf facial, le comprimer, déterminer suivant les cas de la périnévrite ou de la névrite. Je crois qu’il faut laisser de côté comme insuffisamment efficace la réplétion exagérée de l’artère stylo-mastoïdienne et la compression qu’elle exercerait ainsi sur le nerf.

Dans quelques cas, au lieu de paralysie ou de parésie du facial, on constate sous l’influence de l’irritation du nerf, des secousses cloniques de la face du côté atteint parl’otite (Politzer, Walb). Dans le eas de Walb, ces secousses se reproduisirent à un an d’intervalle de chaque côté de la face, l’otite moyenne aiguë ayant atteint successivement les deux côtés : aux secousses se joignait un certain degré de parésie faciale.

L’origine otique d’un certain nombre de cas de paralysie, faciale dite a frigore rend compte de quelques phénomènes difficiles à expliquer en dehors d’elle et notamment des douleurs qui précèdent souvent la paralysie ; elles siègent sur l’apophyse, denûère ou dans l’oreille et ont des irradiations dans la

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face ou dans le cou comme celles des otites. Elle explique, aussi les paralysies récidivantes et les paralysies à bascule. Enfin elle a une grande importance au point de vue du traitement, car on obtiendra souvent une guérison rapide en soignant à temps l’hyperémie et l’inflammation de la caisse.

Il est donc indispensable au point de vue pratique de faire l’examen de l’oreille dans tous les cas de paralysie faciale périphérique.

A cette question se rattache celle de l’asymétrie de la mimique faciale, de l’hémimimie (Pierret) d’origine otique. Un certain nombre d’otologistes, Wilde, Poliizer entre autres, ont montré que dans le cas de lésions unilatérales de l’oreille moyenne, on trouvait souvent une .diminution de l’action des muscles de la face du côté malade. Pautet a fait sur ce sujet une thèse intéressante et nous avons ensemble repris la question au Congrès des neurologistes de Limoges. L’asymétrie peut se voir au repos, s’accentue pendant la parole, le rire, etc. : le sujet ne parle qu’avec la moitié de la bouche, ne sourit que d’un côté, n’a de mimique en un mot que d’un côté de la face, bien que tous ses muscles soient susceptibles d’agir sous l’influence de la volonté. Cette hémimimie est très commune et permet de dire d’avance à un malade quelle est son oreille malade : elle est due à des lésions superficielles du facial qui remontent parfois à une otite de la première enfance dont on peut retrouver la trace. L’intérêt de cette constatation est surtout évident chez les malades nerveux où l’hémimimie pourrait passer pour un stigmate de dégénérescence ; avant d’admettre cette notion, il importe de constater avec le miroir qu’il n’y a pas de cicatrice ou de plaque calcaire sur le tympan.