CHAPITRE VI

Les maladies de l’oreille externe se divisent naturellement en deux groupes : celles qui occupent exclusivement le pavillon, celles qui se localisent au conduit auditif externe. Mais on s’aperçoit vite que cette division est artificielle et quelle ne répond pas toujours aux faits, notamment en ce qui concerne les lésions du revêtement cutané. Sous cette réserve, nous la conserverons cependant en raison de la facilité qu’elle donne pour la description nosologique . Après un premier article consacré : 1° aux malformations, nous décrirons : 2° les maladies du pavillon et 3° les maladies du conduit auditif externe. Nous consacrerons plus loin un chapitre spécial aux tumeurs de l’oreille.

ARTICLE PREMIER

Les malformations de l’oreille externe sont parfois très légères; elles peuvent être limitées au pavillon ou au conduit ou atteindre les deux parties simultanément.

| 1. — Malformations du pavillon

Du côté du pavillon il est très fréquent d’observer de légères anomalies sur lesquels ont beaucoup disserté les aliénistes et les criminalistes. C’est Morel qui a surtout attiré l’attention sur elles et il en a fait un des meilleurs signes de la dégénérescence

héréditaire ; beaucoup d’aliénistes de l’école de Magnan continuent à leur attribuer une réelle importance. Lombroso et ses élèves ont repris cette étude au point de vue des stigmates de» l’homme criminel : à citer notamment les statistiques de Gradenigo, Frigerio, Marro, Vali, etc.

1° Anomalies morphologiques. — L 'oreille en anse à été signalée surtout par Lombroso qui la trouvait chez les criminels dans une proportion de 28 p. 100. Cette anomalie consiste dans l’insertion presque à angle droit du pavillon sur le crâne ce qui donne à la physionomie un aspect simiesque assez prononcé. Gradenigo l’a trouvée chez 25 p. 100 des criminels, 26 p. 100 des aliénés et seulement 11p. 100 des sujets sains. Réunissant toutes les anomalies du pavillon, il dit que chez les hommes sains on a une proportion de 56 p. 100 de normaux, tandis qu’on a seulement 28 p. 100 chez les criminels et 36 p. 100 chez les aliénés. Chez les femmes la proportion est de 65 p. 100 poulies normales, 54 p. 100 chez les criminelles et 46 p. 100 chez les aliénées. J’ai repris cette recherche personnellement et bien que je ne l’aie pas fait porter sur un nombre de cas aussi élevé que Gradenigo, je n’ai trouvé l’oreille normale que chez 28 p. 100 des hommes et 40 p. 100 des femmes. J’admets volontiers que les anomalies très accusées, de l’oreille peuvent être rangées parmi les stigmates, mais je crois aussi que la recherche des petites anomalies n’a qu’une importance très relative (thèse de Julia).

Parmi ces petites anomalies, il faut citer la petitesse ou l’allongement du pavillon en haut ou. en bas, l’absence du lobule ou son adhérence à la joue ainsi que son développement exagéré qui le fait descendre jusqu’au milieu de la joue, le défaut de symétrie entre les deux pavillons, soit comme dimensions, soit comme hauteur d’attache sur le crâne, etc.

Une des malformations le plus souvent signalée est celle qu’a décrite Darwin et qui est connue sous le nom de tubercule de Darwin : il est considéré comme lé reste de la pointe de Y oreille simiesque primitive rejetée en dehors par l’enroulement de l’hélix et venant se souder avec la partie descendante de cet

maladies de l’oreille

hélix. La petite encoche qu’on rencontre souvent à ce niveau

Fig. 40. Fig. 41.

Oreille simiesque. Tripartition de l’anthelix (Giudenigo) .

Renversement de la partie supérieure du pavillon.

a la même signification. Le tubercule de Darwin est très fréquent aussi bien chez les sujets normaux que chez les autres.

Fig. 43. Fig. 44.

Oreille de Wildermuth I Lobule adhérent, avec tubercule de Darwin.

Fig. 42.

Tubercule de Darwin.

Signalons encore comme particulièrement fréquentes : Y oreille de Wildermuth dans laquelle le plan superficiel de l’antliélix est beaucoup plus saillant que celui de l’hélix, soit que l’hélix présente un enroulement normal (1), soit au contraire qu’il soit complètement déplissé (II) ; Y oreille de Féré dans laquelle la racine de l’hélix traverse la conque et vient se réunir à la partie moyenne

de l’anthélix divisant ainsi la conque en deux cavités ; la triparlition de l’anthélix, qu’on peut aussi appeler oreille de Gradenigo

Fig. 45.

Oreille de Féré.

Fig. 46.

Oreille de Rocher.

Fig. 47.

Racine de l’hélix rejoignant l’antitragus.

et dans laquelle l’hélix au lieu de se diviser en deux pour former la fossette scaphoïde, donne également une branche postérieure aboutissant à un tubercule de Darwin ou à un hélix déplissé ; Y oreille de Rohrer dans laquelle une saillie cartilagineuse s’élève, de la racine de l’hélix et va rejoindre la branche inférieure de bifurcation de l’anthélix. Parfois la rainure de l’hélix vient par un brusque crochet vertical se souder à l’antitragus. On pourrait multiplier ces anomalies en tenant compte de la bifidité du tragus, de son éversement en dehors, de l’aplatissement de l’antitragus, etc.

2° Anomalies de nombre. — Plus intéressantes sont les anomalies par excès ou par défaut.

MALADIES DE l’ OREILLE

L’anomalie par excès de nombre ou polyotie a été décrite par divers auteurs et Hartmann notamment en a donné de bonnes photographies. Ces pavillons surnuméraires siègent en avant du

Fig. 49.

Pavillon réduit à uii bourrelet.

pavillon normal semblent être en rapport avec des troubles dans le développement de la première fente branchiale ; on les a parfois considérées comme de simples masses chondrales atypiques. J’ai eu l’occasion d’enlever de petites masses de ce genre chez un nouveau-né ainsi qu’un lobule bien formé et attaché au tragus par un pédicule cartilagineux .

Cet enfant était porteur de l’autre côté d’un pavillon rudimentaire avec atrésie complète du conduit auditif externe, ce qui prouve que ses deux variétés d’anomalies peuvent coexciter chez le même sujet. Le pavillon peut même manquer complètement ce qui est très rare. Le plus souvent il existe un petit bourrelet

vertical ou oblique dans lequel on reconnaît l’hélix terminé ou non par un lobule. 11 s’est fait un plissement dont le mécanisme devient évident si on aplatit un pavillon en le pinçant dans le sens transversal, mais comme pour la plupart des malformations on ne sait rien sur sa pathogénie. 11 ne faut admettre qu’avec réserve l’opinion de Moos qu'il s’agit de compression par le cordon, car les recherches de His, de Hyrtl, de Gradenigo, ont démontré qu’au deuxième mois de la vie intra-utérine les tubercules primitifs se sont déjà réunis et ont déjà donné sa forme au pavillon. On trouvera parfois un rudiment de conque ou de fossette scaphoïde; Cette anomalie, s'accompagne souvent d’atrésie de conduit, d’aplatissement de la face, de kystes branchiaux .

3° Coloboma auris. — C’est aussi une trace des anomalies de développement qui se sont produites au niveau de la première fente branchiale, il est le signe de la non-réunion totale des bords des arcs branchiaux. Il se présente le plus souvent sous la forme d’une petite ouverture arrondie située sur la région prétragale, un peu au-dessus du tragus et en avant de l’hélix ascendant. Il laisse suinter un peu de liquide blanchâtre et visqueux et admet un stylet sur un centimètre et plus de profondeur. Le coloboma auris a souvent un caractère héréditaire (Urbantschitsch, Hartmann), comme dans le cas de Paget où sept personnes de la même faînille présentaient cette fistule congénitale. Ce petit cul-de-sac peut s’enflammer comme je l’ai vu sur un étudiant.

On ne confondra pas ce coloboma, trace d’une malformation branchiale, avec la fissure congénitale du lobule qui est bien aussi la trace d’un arrêt de développement (Israël), mais qui se fait à une époque beaucoup plus tardive de la vie fœtale qui atteint une sorte d’appendice secondaire et qui par suite est loin d’avoir la même signification morphologique.

4° Traitement. — Ces diverses malformations peuvent donner lieu à des interventions chirurgicales. D. Mollière a rattaché par un point de suture à la peau du crâne la partie supérieure d’un

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pavillon extraordinairement long qui retombait comme une oreille de porc. On a parfois enlevé des lambeaux triangulaires pour des pavillons trop développés : il faut craindre dans les interventions de ce genre la production de périchondrite.

L’oreille en anse est parfois si disgracieuse que les parents demandent pour leurs enfants des opérations esthétiques. Le plus souvent on pourra redresser un pavillon par quelques points de suture entre sa face postérieure et la peau de la région mastoïdienne. Mais il arrive fréquemment aussi que ceux-ci ne suffisent pas : on a conseillé alors d’abraser le derme sur une assez grande étendue en ces mômes régions et d’accoler les deux surfaces cruentées. Pour plus de sûreté, on a proposé de tailler un lambeau dans le cartilage du pavillon et de l’insérer dans la plaie mastoïdienne.

Les oreilles surnuméraireslorsqu’ellessontdisgracieuses doivent doivent être enlevées avecles ciseaux, le bistouri ou l’anse chaude.

§ 2. — Malformations du conduit auditif externe,

ATRÉSIES

Elles comprennent : 1° les anomalies de largeur et de direction ; 2° les atrésies .

1° Anomalies de largeur et de direction. — Le conduit auditif peut être trop large : Tuyaux attribuait aux gros conduits cylindriques un rôle dans la genèse de l’otite moyenne sclérosante.

Le plus souvent, la malformation consiste en une étroitesse anormale du conduit, étendue à toute sa longueur ou limitée à sa partie externe, avec lumière arrondie ou aplatie, de telle sorte qu’on a beaucoup de peine à introduire de très petits spéculums. Parfois aussi le conduit présente des anomalies de direction : il parait remonter en arrière, le tympan est tout à fait à sa partie inférieure, etc. Ces anomalies n’ont que très peu d’influence sur l’audition. Elles favorisent seulement la rétention du çérumen, des débris épidermiques ou du pus.

2° Atrésies. — Le conduit peut être complètement oblitéré

par une atrésie congénitale. Celle-ci peut être membraneuse ou osseuse .

a. Atrésie membraneuse. — Dans ce cas, il y a rarement de malformation du pavillon ; on constate seulement à l’union de la partie osseuse et cartilagineuse du conduit une sorte de culde-sac cutané parfois dépressible au stylet. Dans ces cas, la malformation est pour ainsi dire extérieure, le reste de l’oreille est normal (caisse et nerf) et l’audition est relativement conservée surtout si on se sert d’un cornet acoustique.

b. Atrésie osseuse. — Ici le conduit est obturé sur une grande étendue par une production osseuse solide et ne se traduit que par un cul-de-sac de peu de profondeur : celui-ci peut même manquer totalement et si on décolle les parties molles on ne trouve qu’une surface osseuse plane : il y a plutôt agénésie qu’atrésie proprement dite. Dans la grande majorité de ces cas, il y a microtie : sur un total de 14(1 cas recueillis dans la littérature. II. Tod n’a trouvé le pavillon indiqué comme normal que dans cinq cas. Par contre il était totalement absent trois fois.

Gn ne sait rien de précis sur l’étiologie de cette malformation : elle peut coexister avec d’autres malformations, mais elle ne parait pas héréditaire. Sur un total de 95 cas, Ton l’a trouvée 38 fois à droite et seulement 23 fois à gauche ; elle était bilatérale dans 34 cas. Dans un de ces cas, on relevait une forte émotion du deuxième mois de la grossesse.

L’audition n’est pas toujours abolie dans les atrésies congénitales. Déjà Toynbee disait qu’elle pouvait être suffisamment conservée pour permettre de s’instruire ; Ruedi dans une thèse de Bâle (1899) indique une série de cas de cet ordre. J’ai vu un jeune malade dont la parole était normale et qui suivait facilement la classe de son village malgré une atrésie double et une autre de mes malades entendait la voix moyenne à 2 mètres. Pour les diapasons, la conduction aérienne est nulle, dans tous les cas, pour les sons au-dessous de G1. La conduction osseuse peut être intacte ; le Schwabach est le même que dans tous les cas où il y a des lésions de l’appareil de conduction sans lésions labyrinthiques.

C’est donc à tort que l’on a cru l’atrésie du conduit susceptible

MALADIES DE l’ûREILLE

de déterminer par elle-même la surdi-mutité : il est à remarquer que cette malformation est rare chez les sourds-muets.

Cette indépendance de l’audition et de l’atrésie s’explique par la fréquence relative de l’intégrité du labyrinthe. Elle tient à. ce que les oreilles externe et moyenne ont un développement embryogénique différent : les deux premières, pavillon, conduit auditif, caisse et son contenu, trompe d’Eustache, se forment aux dépens de la première fente branchiale et des parties avoisinantes des arcs branchiaux. Le labyrinthe au contraire provient d’une invagination ectodermique spéciale qui se place au-dessus de la fente branchiale.

Aussi comprend-on facilement que dans les 25 cas environ où il a été fait un examen anatomique on n’ait pas trouvé une seule fois de membrane du tympan ; toujours les osselets ont été trouvés malformés, rudimentaires ou même absents. Les fenêtres participent à la malformation de la caisse ; elles sont petites, irrégulières ou même obstruées par du tissu osseux et n’ont été signalées comme normales que dans un cas de Kiesselbach. Le labyrinthe peut être normal : dans quelques cas rares, on a noté une agénésie totale ou des malformations portant soit un point limité de la cochlée, soit sur le vestibule ou les canaux semicirculaires.

C’est dans ce dernier cas seulement que l’on peut avoir de la surdi-mutité. Dans les autres la transmission des sons se fait au labyrinthe par les os du crâne ou par l’intermédiaire de la bouche ouverte, des narines et de la trompe ; quelques malades entendent mreux quand ils ont la bouche ouverte.

Les malformations concomitantes de la caisse expliquent pourquoi on a aussi peu de résultats dans les essais d’intervention opératoire. Celle-ci ne peut bien réussir que s’il s’agit d’atrésie membraneuse (Bonnafond) : la seule difficulté consistera ici dans le maintien de l’ouverture.

Dans les atrophies osseuses, la persistance d’un certain degré d’audition donne la tentation de chercher à rétablir le conduit, mais il faut avouer que les résultats obtenus sont peu encourageants. On n’oubliera pas, dans la recherche du conduit, que le pavillon plus ou moins atrophié peut ne pas correspondre à ce

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conduit et il sera prudent de décoller la peau et le périoste en arrière de lui, sur la surface mastoïdienne. Autrement on peut s’égarer dans l’espace rétro-maxillaire. Dans un cas, Schwartzf. a essayé, sans résultat d’ailleurs, d’atteindre la caisse par l’antre mastoïdien. Même dans les cas qui paraissent le plus favorables comme dans celui opéré avec Jaboulay où nous avions cru trouver un conduit et où il y avait eu amélioration de l’audition pour la parole et pour la montre, le conduit néoformé se referma invinciblement. C’est d’ailleurs ce qui arrive toujours malgré les tamponnements forcés, les drains de plomb (Hartmann) ou de verre, etc. Les tentatives chirurgicales pour améliorer l’audition dans l’atrésie congénitale du conduit sont restées jusqu’à présent illusoires.

ARTICLE II