ET DU CONDUIT

Un grand nombre d’affections de la peau peuvent atteindre l’oreille externe et notamment le pavillon qu’il nous paraît inu-

lile de signaler ici, telles seront par exemple les éphélides, les nævi pigmentaires, la séborrhée, l’ichtyose, l’acné, etc. Quelques-unes méritent simplement une brève mention ; d’autres nous retiendront un peu plus longuement.

1° Érythème de l’oreille. — L’érythème de l’oreille comprend diverses variétés, notamment les engelures.

L 'hyperémie du pavillon peut être générale, se caractériser par une rougeur diffuse avec sensation de chaleur et de cuisson. Elle se rencontre chez certains arthritiques, à la période de digestion, et accompagne parfois les bourdonnements d’oreille et le vertige. Chez l’enfant elle se montre parfois en même temps que les poussées aiguës sur l’oreille moyenne ; elle est souvent alors unilatérale.

L’érythème vrai est fréquent chez les enfants lymphatiques et scrofuleux, au moment de là première dentition (Gellé) ; il y a une rougeur diffuse, parfois violacée, avec gonflement marqué de la peau, effacement des sillons, production possible de phlyctènes plus ou moins étendues, desquamation. Ici' encore on notera la sensation de chaleur, de cuisson, les démangeaisons et même une douleur assez vive qui s’exagère le soir. Les engelures ne sont qu’une variété de l’érythème, on les trouve surtout chez les enfants lymphatiques : elles se localisent fréquemment au lobule, au bord libre de l’hélix, etc. Elles s’accompagnent parfois d’ulcérations.

2° Impétigo. — L’impétigo peut se rencontrer isolé sur le pavillon ou coïncider avec d’autres plaques des narines, du cuir chevelu, etc. 11 se rencontre le plus souvent sur de jeunes sujets, siège dans la scissure intertragale, au niveau de l’attache du lobule à la joue, dans le pli auriculo-temporal, ou se généralise plus ou moins à tout le pavillon. II est caractérisé par de petites pustules qui se rompent* se réunissent en donnant issue à du liquide séro-purulent ; celui-ci se concrète sous forme de croûtes jaunâtres ou d’un brun sale. Au-dessous de ces croûtes la peau est exulcérée, parfois profondément fissurée. C’est une affection bénigne qui se guérit rapidement avec des soins de

propreté, des lotions et des pommades antiseptiques, le traitement général de la scrofule (préparations iodo-tanniques, etc.).

3° Érysipèle. — L’érysipèle peut envahir secondairement le pavillon dans la marche extensive de l’érysipèle de la face ou au contraire débuter par le conduit auditif et le pavillon (Grisolle) ; il peut se greffer sur les lésions ulcéreuses du pavillon, du conduit, les otites moyennes purulentes, les fistules mastoïdiennes, les plaies opératoires rétro-auriculaires. L’érysipèle de l’oreille n’offre pas de symptômes particuliers; il peut cependant donner lieu à des phlyctènes, exceptionnellement à des phlegmons sous-cutanés ou à de la gangrène. 11 peut se propager à l’ oreille moyenne.

Au début, il peut être utile de faire le diagnostic avec l’érythème simple généralisé et avec l’eczéma.

4° Gangrène. — Elle peut compliquer les congélations du pavillon, l’érysipèle, etc. On l’a vu se produire chez des alcooliques, des diabétiques, dans le choléra. Dans la maladie de Reynaud, on peut voir à l’asphyxie locale du pavillon succéder de petites plaques de gangrène : Blaise et Sarda ont signalé le fait dans un cas d’origine palustre. »

S’il y a des pertes de substance étendue, il en résultera des malformations du pavillon. Nélaton est partout cité comme ayant suturé le pavillon après la chute d’une eschare après gangrène par gelure.

5° Zona. — Le zona se rencontre au niveau du pavillon et de l’oreille externe : il peut s’y montrer isolé (Chavanne, etc.) ou au contraire coïncider avec une éruption zostérienne dans le domaine du trijumeau ou dans celui du plexus cervical superficiel (zona de la face et du cou) . On l’a vu aussi dans les mastoïdites et caries étendues du rocher (Gallois) : dans un cas de ce genre Miot et Baratoux ont incriminé l’inflammation de voisinage du ganglion de Gasser.

Ce qui fait l’intérêt: du zona de l’oreille externe; c’est la coexistence possible de paralysies atteignant, soit isolément,

MALADIES DE l’ûREILLE

soit simultanément, l’auditif et le facial. Nous avons appelé l’attention sur ces faits à propos de l’étiologie générale.

6° Syphilis. — La syphilis de la peau du pavillon et du conduit mérite de nous retenir un instant.

a. Chancre primitif . — 11 peut se rencontrer, quoique rarement, au niveau du pavillon. Le plus souvent il est dû à une morsure (Fournier, Helot, Baraïoux, etc.). La plaie se guérit normalement puis se rouvre en prenant l’aspect du chancre, ou bien au contraire elle se recouvre dès le début d’une croûte grisâtre que le malade détache et au-dessous de laquelle on trouve une ulcération. Celle-ci est irrégulière à bords d’un rouge sombre, taillés à pic et indurés. 11 y a de la pléiade ganglionnaire. 11 se produit parfois du phagédénisme. Le diagnostic peut être très difficile et n’étre éclairé que par l’apparition des accidents secondaires, mais le plus souvent les conditions étiologiques attirent l’attention et empêchent l’erreur de se produire.

b. Accidents secondaires. — Du côté du pavillon ils accompagnent les autres syphilides de la face et ne présentent rien de particulier : les formes ulcéreuses siègent surtout au niveau de la perforation artificielle du lobule.

•Dans le conduit auditif externe, en raison de la minceur de l’épiderme les lésions secondaires prennent rapidement la forme ulcérée. Les parois du conduit sont ulcérés par places, rouges, plus ou moins profondément fissurées, recouvertes d’un liquide séreux ou séro-purulent, plus souvent de l’enduit blanc grisâtre adhérent qui est caractéristique des plaques muqueuses. On y rencontre aussi des syphilides papulo-érosives, très précoces, pouvant exister alors que le chancre n’est pas encore guéri (Besnier). Ces papules peuvent former de véritables condylomes ulcérés, se présenter sous forme de tuméfactions molles à large base, ulcérées et suintantes. Elles se réunissent les unes aux autres et obstruent tout le conduit. Ces condylomes siègent dans la partie la plus externe du conduit auditif, mais s’ils sont abandonnés à eux-mêmes, ils envahissent tout le conduit et pourraient même gagner le tympan et le perforer (Triquet,. Knapp). La chose est possible, mais il ne faut pas oublier que

les lésions spécifiques du pharynx et du rhi no- pharynx peuvent déterminer l’otite moyenne et la rupture du tympan.

Ces lésions syphilitiques du conduit sont assez faciles à reconnaître et peuvent même mettre sur la voie du diagnostic de syphilis. Un examen suffisant permettra facilement de les distinguer des polypes avec lesquels on pourrait à la rigueur les r confondre. Le traitement est celui de la syphilis secondaire : on se trouvera bien en outre d’attouchements au nitrate d’argent ou mieux au nitrate acide de mercure.

c. Lésions tertiaires. — Elles consistent surtout en gommes sèches ou ulcérées. Elles sont plus rares que les accidents secondaires, mais ont été assez souvent signalées tant par les syphiligraphes que par les otologistes. Dans le milieu hospitalier où je me trouve, à proximité des grands services spéciaux de l’Antiquaille, et où j’ai fréquemment l’occasion d’observer des lésions syphilitiques, je n’ai vu que rarement des lésions tertiaires de l’oreille externe.

La gomme sèche, non ulcérée, se présente sous forme d’une petite tumeur arrondie ne dépassent pas le volume d’un pois, d’un rouge cuivré, de consistance solide. Elle est souvent unique. Elle peut siéger en tous les points du pavillon et se présente avec les mêmes caractères dans le conduit. Elle peut se résoudre sous l’influence du traitement spécifique sans laisser de traces.

Mais il est possible qu’elle se ramollisse, s’ouvre à son sommet, devenant ainsi la gomme ulcérée. Dans ce cas l’ulcération s’agrandit peu à peu tant en superficie qu’en profondeur et finit par atteindre le cartilage ou l’os sous-jacent. Comme pour toutes les autres gommes, c’est une ulcération bourgeonnante à bords taillés à pic. Fournier a décrit une véritable infiltration de toute la peau du pavillon de telle sorte que le pavillon déformé était doublé d’épaisseur.

Au reste, l’infiltration ne reste pas toujours limitée et Jullien a pu décrire un syphilome lympho-chondrique qui avait envahi la totalité du pavillon. Cazenave avait déjà signalé un cas dece genre.

Les gommes sont rarement douloureuses, sauf lorsqu'elles

siègent dans le conduit où elles peuvent déterminer des soûl* frances assez vives accompagnées de surdité. Elles évoluent souvent par poussées successives (Baratoux). Abandonnées à elles-mêmes elles pourraient amener des destructions plus ou moins étendues, mais sous l’influence du traitement elles guérissent avec facilité, soit par résorption simple si elles sont, sèches, soit par cicatrisation si elles sont ulcérées. Dans ce dernier cas, il persiste des cicatrices déprimées d’un blanc mat.

7° Eczéma. — L’eczéma est l’affection cutanée de l'oreille pour laquelle l’auriste' est le plus souvent consulté. Il est en effet d’une grande fréquence. Il peut être localisé au pavillon ou au conduit auditif ou les envahir simultanément.

a. Étiologie. — L’étiologie est celle de l’eczéma eh général. Les causes générales sont la scrofule et l’arthritisme. Aussi le rencontre-t-on chez les enfants scrofuleux, chez les jeunes filles mal réglées, chez les femmes à l’époque de la ménopause, chez les adultes arthritiques et pléthoriques, entachés dégoutté ou de diabète. Mais il est rare que ces conditions suffisent à elles seules et il existe presque toujours en même temps des causes locales efficientes, le grattage de l’oreille, l'application de substances irritantes comme les dérivés mercuriaux (pommade mercurielle, sublimé, etc.), l’orthoforme, le salol, l’acide phénique, etc. L’eczéma est parfois produit par un écoulement de l’oreille moyenne qui irrite le conduit et la conque surtout chez les enfants scrofuleux à peau fine et facilement vulnérable. On a accusé les variations de température : si elles n’ont pas une influence productrice bien évidente, elles favorisent cependant très manifestement les récidives : celles-ci se produisent surtout dans les saisons froides et humides. Le séjour au bord de la mer a la même influence de rappel, que les malades fassent ou non usage dans leur alimentation de poissons, coquillages et crustacés qui ont la réputation justifiée de favoriser les poussées d’eczéma.

b. Symptomatologie. — L’eczéma se présente sous deux formes : 1° forme aiguë ; 2° forme chronique.

a.) h’ eczéma aigu du pavillon débute brusquement sous forme

de rougeur localisée ou diffuse : rapidement sur ce fond inflammatoire on voit apparaître des groupes de petites vésicules à contenu d’abord séreux, puis jaunâtre et opaque. Les vésicules les plus voisines deviennent coalescentes, se rompent, laissent échapper un liquide séreux, épais, qui donne en se concrétant des croûtes jaunâtres, melliformes, devenant peu à peu grises ou verdâtres. Ces croûtelles sont minces et se laissent facilement détacher; au-dessous d’elles, la peau très rouge, luisante, laisse échapper de la sérosité par de petits pertuis comme d’une écumoire; il peut y avoir de véritables excoriations un peu saignantes. Le derme est infiltré, épaissi : aussi le pavillon peut-il être très déformé, très volumineux, rigide et écarté du crâne, surtout s’il est atteint dans sa totalité.

Très fréquemment l’eczéma est localisé à la conque, à la scissure intertragale, au lobule, d’autres fois à la fossette scaphoïde ou au bord de l’hélix ; le sillon rétro-auriculaire est un siège de prédilection. Il' est rare qu’il n’envahisse pas les parties avoisinantes, la joue par exemple ou la surface apophysaire en se propageant plus ou moins sur le cuir chevelu. Il peut d’ailleurs coexister avec la présence d’eczéma en d’autres points du corps, le cuir chevelu, les seins, les aines, etc.

Il y a presque toujours une cuisson assez vive et des démangeaisons qui incitent le malade à se gratter, ce qui excorie davantage et ne fait que donner un coup de fouet à la dermite . Les ganglions rétro-auriculaires, rétro-maxillaires et cervicaux peuvent être fortement engorgés. Il peut y avoir, surtout chez les enfants, un mouvement fébrile.

L’eczéma aigu guérit assez rapidement : dans les cas légers il peut ne pas durer plus de huit jours. Habituellement il guérit en quelques semaines. Dans ce cas la peau reste rouge pendant quelque temps, mais il ne se produit pas de cicatrices.

P) L ’ eczéma chronique du pavillon succède à la forme aiguë. Au lieu d’aboutir à la guérison, il continue à former de petites croûtes sèches, blanches, qui s’enlèvent facilement et se reproduisent avec rapidité. Il en est ainsi surtout pour l’éczéma rétroauriculaire. Il n’y a pas d’ulcération à proprement parler, mais dans le repli de l'hélix, etc. on peut voir de petites fissures

qu’on ferait facilement saigner. L’eczéma peut alors persister des mois, des années: il paraît vouloir s’atténuer ou guérir, puis une poussée récidivante remet tout en question.

y) Dans Y eczéma du conduit auditif externe, il est rare qu’on assiste à la formation des vésicules dont la durée est très éphémère : on ne constate que de la rougeur plus ou moins ; intense, plus ou moins localisée. Dans la forme aiguë ou lors . des poussées de récidive, il se fait un écoulement de liquide séreux ou séro-purulent très abondant ayant une odeur mar- v quée en raison de la macération épidermique qui se produit toujours.

L’écoulement se tarit peu à peu et il se forme des croûtes comme dans les formes externes : celles-ci se mélangent au cérumen et donnent naissance à des bouchons mous qui viennent | facilement au lavage et ont une odeur très fétide. Si on examine le conduit après un lavage on constate qu’il y a de la rougeur, du gonflement parfois très marqué du revêtement cutané, sou- I vent une participation de la membrane du tympan qui est 1 rouge et épaissie. Il peut y avoir de petites excoriations du ! conduit. Plus tard encore, dans les formes très chroniques et 4 légères, on trouve seulement de grands lambeaux épidermiques j plus ou moins adhérents qu’on enlève difficilement au lavage t et pour lesquels il faut recourir à la pince. Dans ce cas la sécré- : I tion du cérumen est très réduite.

L’eczéma du conduit s’accompagne d’un symptôme très pénible. C’est la démangeaison qui est très vive et conduit irré- f' sistiblement le malade à se gratter avec tout ce qui lui tombe sous la main. L’irritation produite par ce grattage amène souvent un suintement abondant et entretient l’irritation de J l’épiderme, s’opposant ainsi à la guérison. 11 peut aussi se ;ï produire des excoriations qui sont le point de départ de J furoncles.

On voit parfois des synéchies plus ou moins étendues des J parois du conduit; on a même signalé des atrésies complètes : j’en ai vu deux cas.

Les malades accusent une véritable douleur, le plus souvent : une simple sensation de cuisson et de lourdeur. S’il se forme i

de véritables bouchons épidermiques, on peut avoir des bourdonnements, de la surdité et même du vertige.

c. Diagnostic. — Le diagnostic de l’eczéma de l’oreille n’offre pas de difficulté et c’est à peine s’il convient d’éliminer l’érysipèle auquel on pourrait songer au début. Pour la forme chronique du conduit, on se rappellera qu'on peut voir des démangeaisons très marquées, une desquamation nulle ou seulement de petits débris furfuracés que l’on a rapprochés de certaines formes de pityriasis.

d. Pronostic. — Le pronostic est relativement bénin, l’eczéma pouvant parfaitement guérir, On ne doit cependant pas oublier que l’eczéma récidive souvent, qu’il peut être le point de départ de la furonculose et enfin, comme nous l’avons dit déjà, qu’il peut déterminer des synéchies et de véritables sténoses du conduit.

e. Traitement. — Le traitement est donc important et doit varier suivant les périodes auxquelles on observe l’affection. Tout à fait au début, à la période inflammatoire, on peut se contenter de faire des applications de poudres inertes, talc ou kaolin, auxquelles on adjoint l’oxyde de zinc bien pulvérisé ou le sous-nitrate de bismuth.

Si on se trouve en face de productions croûteuses, il faut d’abord les enlever, décaper les téguments suivant l’expression de Lermoyez. Pour cela il faut éviter autant que possible les lavages, car il est classique de dire que l’eczéma n’aime pas 1 l’eau : on fera des applications d’un corps gras inerte, d’huile ; d’olive ou de vaseline stérilisée ou très légèrement active comme la pommade à l’oxyde de zinc à 1 / 10. Pour le conduit, la conduite est un peu plus difficile, car si on fait le décapage avec un tampon de coton humecté d’huile ou de vaseline, on risque d’irriter les parois par le frottement. Dans certains cas, il vaudra mieux faire un peu fléchir la règle et pratiquer un léger lavage avec de l’eau bicarbonatée simplement bouillie en ayant soin de bien sécher ensuite avec du coton hydrophile. Ce lavage ne devra pas d’ailleurs être pratiqué tous les jours. Comme l’introduction de la pommade n’est pas facile dans le conduit, on pourra incorporer l’oxyde de zinc à l’huile de vaseline et faire des instillations.

MALADIES DE l’0RE1LI,E

Lorsque la période inflammatoire est passée, on peut employer des substances un peu plus actives. Outre l’oxyde de zinc qui trouve encore ici son indication, on pourra se servir du calomel ou du précipité blanc à 1 /20, de l’oxyde jaune de mercure à 1 /50 ou à 1/100, de l’ichthyol à 1/10. Le nitrate d’argent à 1/40 soit en applications, soit en instillations, est préconisé par Lermoyez : on le remplacera souventavec avantage par le protargol à 1/15. Un autre sel organique d’argent, l’argyrol, réussit aussi, mais a l’inconvénient de laisser un dépôt un peu adhérent qu’on détache difficilement des parois du conduit.

Dans la forme chronique, on pourra employer les pommades et les huiles déjà indiquées auxquelles on ajoutera l’huile mentholée à 1/40, la chrysarobine associée ou non a l’ichtyol à 0,02/20, l’huile de cade ou l’acide chrysophanique à 1/10. Les pommades sulfureuses pourront aussi être très utiles et dans cet ordre d’idées on peut recommander le thigénol à 1/10. Pour se débarrasser des croûtelles et des lamelles épidermiques on conseillera les lavages avec la solution alcoolique de savon de potasse (savon mou, 40; alcool à 90°, 60; eau distillée, 100).

Cette longue énumération de médicaments montre bien 1a. ténacité de l’affection. Aussi ne faut-il pas négliger le traitement général et prophylactique : ce dernier consistera à faire disparaître les causes d’irritation signalées à l’étiologie.

Le traitement général est celui de l’eczéma, suppression des excitants (café, alcool, aliments épicés ou faisandés, crustacés, etc.), hygiène, modification du terrain dans la mesure du possible. Aux scrofuleux, on prescrira l’huile de foie de morue, les préparations iodo-tanniques, les eaux salées (Salies, Salins- Mouliers et Salins du Jura, etc.) ou arsenicales comme La Bourboule : les: eaux sulfureuses, surtout celles qui sont en même temps chlorurées sodiques comme Uriage, sont particulièrement indiquées. Aux arthritiques on recommandera les alcalins et les saisons à Vichy, Fougues, Vais, Royat, etc., et aux goutteux Contrexéville ou Vittel.

Quant à l’arsenic qu’on prescrit par habitude, il ne parait pas avoir d action directe sur l’eczéma et il n’agit probablement que

comme modificateur général de la nutrition. En tout cas il est contre-indiqué dans les formes aiguës.

8° Tuberculose. — La tuberculose de l’oreille externe est fort rare : elle a été constatée à la suite de la perforation du lobule et a même été rattachée à cette petite intervention. Sa forme la plus habituelle est le lupus.

Le lupus de l’oreille est rarement primitif : le plus souvent il il y a d’autres manifestations lupiques sur la peau. Il peut se présenter sous la forme érythémateuse ou sous la forme tuberculeuse : on sait d’ailleurs que ces formes peuvent s’associer. Renouard sur 119 cas de lupus, érythémateux a vu l'oreille atteinte 52 fois ; sur 28(1 cas de lupus tuberculeux, il en a trouvé 40 à l’oreille, dont 8 où le point de départ était, au pavillon. Erasmus W ilson avait indiqué la proportion de 7 sur 56 cas observés.

Le lupus est une tuberculose locale de la peau du pavillon : les bacilles de Koch s’y rencontrent, mais sont rares.

Son évolution est lente : dans le lupus érythémateux on trouve une tache rouge, isolée, formant une légère élevure. Dans la forme tuberculeuse on voit apparaître de petits tubercules rouge brun, situés sous la peau, élastiques et indolores. Ils peuvent se résorber en laissant des cicatrices ou aboutir à la suppuration par caséification. Dans ce cas on a une ulcération superficielle à fond rouge, à bords taillés à. pic au niveau desquels on peut voir de petits tubercules. L’infiltration peut pénétrer dans la profondeur, atteindre le cartilage : dans ce cas lorsque la guérison se produit, il en résulte des déformations du pavillon, parfois même des adhérences avec les parties voisines.

Le lupus atteint rarement le conduit et se limite au méat : il se voit surtout chez les jeunes sujets. Il est relativement bénin en ce qui concerne la vie, mais peut donner lieu à dés généralisations.

Le diagnostic est sans difficulté. Dans les formes nodulaires primitives, fissurées et s’accompagnant de ganglions rétro-auriculaires et rétro-maxillaires, on pourra songer à un chancre syphilitique: l’erreur sera de courte durée.

Le traitement est celui du lupus de la face (cautérisations, scarifications, traitement de Finsen, etc.).

ARTICLE III