MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE

Nous venons de passer en revue une série d’affections qui atteignaient surtout le pavillon et d’une manière indirecte ou secondaire le conduit auditif externe. Nous allons voir maintenant celles qui concernent plus particulièrement la partie cachée de l’oreille externe. Un furoncle de la conque est un accident banal : l’otite externe furonculeuse du conduit est une des affections importantes de l’oreille externe. Nous étudierons successivement : 1° les inflammations; 2° les atrésies acquises; 3° les anomalies de sécrétion; 4° les corps étrangers; 5° les exostoses.

§ 1. — Inflammations

Les inflammations du conduit sont de nature très diverse. Nous étudierons successivement : f° Y otite externe circonscrite ou furonculeuse ; 2° Y otite externe diffuse ; 3° Y otite externe parasitaire ou mycosique ; 4° Y otite externe desquamative ; 5° Y otite externe hémorrhagique ; 6° Y otite externe pseudo-membraneuse .

A) — Otite externe circonscrite ou furonculeuse

1° Étiologie. — L’otite externe circonscrite, furonculose du conduit, est l’infection des follicules pileux par le staphylocoque pyogène. Le sti*eptocoque, le bacille pyocyanique, etc., n’y ont été trouvés qu’à l’état d’association. C’est donc la staphylococcie du conduit auditif. 11 semble que les trois variétés de staphylocoque, aureus, albus, citreus, puissent être rencontrées : Loewenberg a incriminé l’albus en première ligne ; de même Ivirchner. Pour Maggiora et Gradenigo, on trouverait le plus souvent l’aureus, en second lieu l’albus et en troisième ligne le citreus .

Les microbes existent à l’état normal dans le conduit, mais le plus souvent ils paraissent bien avoir été apportés de l’extérieur : c’est quand il y a coexistence de furoncles au dos, au cou et à la face. De même lorsque le doigt du malade ou le linge avec lequel il se lave la figure transporte le microbe de l’oreille malade à l’oreille restée saine jusqu’alors.

On voit parfois aussi l’oreille s’infecter parle pus qui provient d’une otite moyenne et flue dans le conduit.

L’introduction du staphylocoque dans le follicule pileux est favorisé par l’état antérieur du conduit et notamment par l’eczéma et surtout par le grattage de l’oreille quelle qu’en soit la cause : le crayon, l’épingle à cheveux, le cure-oreille sont de sûrs agents d'infection en poussant mécaniquement le microbe dans le col du follicule pileux.

Peut-être ce follicule résisterait-il encore à l’infection si celleci n’était favorisée par une cause adjuvante qui est la diminution de la résistance organique sous l’influence des cachexies : le diabète par exemple, l’albuminurie, l’affaiblissement pendant la convalescence qui suit les maladies infectieuses (scarlatine, rougeole, fièvre typhoïde, etc.).

Toutefois la furonculose peut se montrer chez des gens très bien portants.

2° Symptomatologie. — Le malade n’éprouve parfois qu’un peu de cuisson, de prurit ou de gêne à peine douloureuse pendant deux ou trois jours. Mais le plus souvent la douleur est très vive et constitue le phénomène qui domine tous les autres. Cette douleur est violente, siège dans le conduit, s’irradie dans la face et les dents, la tête, le cou ; elle met le malade dans un état d’agitation incessante, empêche tout sommeil. Le moindre effleurement de l’oreille, l’action de soulever le pavillon, la palpation de la région prétragale, le bâillement, les mouvements de la mâchoire réveillent des souffrances aiguës : le malade refuse de parler, de manger.

A l’examen, il y a de l’empâtement en avant du pavillon par adénite du ganglion prétragal : souvent aussi de l’empâtement de même origine dans le sillon rétro-maxillaire.

MALADIES DE l’oREILLE

S'il u’y a pas trop de gonflement, on trouve dans la région cartilagineuse, parfois à l'union de la portion cartilagineuse et de la portion osseuse, plus rarement dans la portion osseuse, une petite saillie rouge, sensible au toucher avec le stylet, qui s’acumine au bout d’un jour ou deux, présente un pointblanc à son extrémité et finalement suppure donnant issue à quelques gouttes de pus et à un petit bourbillon. L’évacuation du pus s’accompagne d’un soulagement rapide des phénomènes douloureux.

Le volume de ces furoncles du conduit est très variable : il en est qui ne sont pas plus gros qu’un petit bouton d’acné et qui cependant déterminent d’intolérables souffrances, ce sont ceux de la partie profonde. Les plus volumineux siègent à l’entrée du conduit et forment, soit sur la paroi postérieure, soit à la région, antéro-inférieure, une grosse masse arrondie, sans pointe d’acumination, contenant une notable proportion de pus épais et bien lié.

Souvent aussi le gonflement des parties molles est tel qu’il est impossible de voir le conduit : dans ce cas il y a de la surdité passagère.

Les récidives: sont très fréquentes, au nombre de deux ou trois et même plus. Le pus, très virulent, contamine les follicules pileux du voisinage et le malade qui se croyait guéri, repasse à nouveau par les mêmes.phasesque précédemment. A ce moment, l’examen du conduit peut montrer l’existence de deux ou trois furoncles à des degrés divers d’évolution . Au niveau du furoncle guéri, on ne trouve plus qu’une croûtelle noire ou parfois un petit bourgeon charnu qu'il faudra réfréner.

L’évolution normale de la furonculose, malgré ses allures tapageuses, est la tendance à la guérison. 11 peut cependant y avoir quelques complications, surtout si le furoncle devient sous-dermique. On peut alors avoir de l’inflammation de la conque et du pavillon ; le pus peut arriver derrière le pavillon, dans le sillon rétro-auriculaire et donner là un gonflement qui sera pris pour une mastoïdite d’autant plus facilement que la lymphangite et l’adénite rétro-maxillaire donneront l’idée d’une mastoïdite de Bezold. Toynbee pensait que la mastoïdite

MALADIES DE L'oREILLE EXTERNE

succédait souvent aux inflammations du conduit auditif externe, ce qui était une erreur : le fait est cependant possible. Le pus pénètre dans les cellules dites limitrophes et de là envahit l'antre et toute la mastoïde : j’en ai vu un cas chez un jeune homme, parent d’un confrère que celui-ci avait soigné pour de la furonculose évidente du conduit et que je dus opérer d’une mastoïdite grave. ^

3° Diagnostic. — Il est parfois assez difficile, surtout si l’otite externe circonscrite est consécutive à une otorrhée déjà connue et s’il s’est produit du gonflement rétro-auriculaire. Il existe un certain nombre d’observations publiées où l’erreur avec la mastoïdite a été commise et où on a pratiqué sur l’apophyse une opération au moins inutile sinon dangereuse : j’ai personnellement un cas de ce genre chez un enfant que j’avais soigné deux ans auparavant pour une otite moyenne chronique et qui paraissait avoir une mastoïdite de Bezold. Le diagnostic doit se faire par j l’intensité de la douleùr dans les mouvements de la mâchoire, dans la pression prétragale, dans les tractions du pavillon. Ce sont là des phénomènes qui n’existent pas dans les mastoïdites où les douleurs sont localisées sur leplanum mastoïdien et à la pointe de l’apophyse, où le pavillon peut être tourné dans tous les sens sans difficulté. Le gonflement rétro-maxillaire de la furonculose a son maximum dans le sillon, celui de la mastoïdite sur le tiers antérieur de l’apophyse. Enfin si dans la mastoïdite il peut y avoir de la chute du toit du conduit, celle-ci n’obstrue pas aussi complètement le conduit et permet le plus souvent d’apercevoir le tympan perforé- S’il y a du pus dans le conduit, le lavage, l’otoscopie, le signe de Yalsalva pourront servir de guide pour déterminer son point d’origine.

11 faudra faire aussi le diagnostic avec les formes d’otite moyenne qui déterminent un soulèvement du revêtement cutané du mur de la logette (Celle), sous forme d’une masse arrondie perforée d’un petit pertuis qui laisse échapper du pus. La profondeur de cette tuméfaction permettra d’éviter l’erreur,

G. Laurens signale encore comme diagnostic à établir la distinction avec une exostose du conduit, ce qui est facile en raison

de sa consistance au stylet. Il signale également la possibilité de la confusion avec une adénite prétragale suppurée qui viendrait s’ouvrir à la partie antérieure du conduit : mais cette adénite est des plus rares dans ces conditions.

4° Pronostic. — Il est favorable : l’affection est douloureuse, mais non dangereuse en dehors des conditions un peu exceptionnelles que nous venons de signaler. Il faut toujours prévenir les malades de la possibilité d’une récidive.

5° Traitement. — A la période de début le traitement est tout d’abord médical, On mettra le malade au repos, on lui prescrira une alimentation liquide pour éviter les mouvements de mastication, on supprimera toutes les causes de congestion céphalique (alcool, séjour dans une pièce trop chaude). On cherchera à calmer la douleur : les antinervins (antipyrine, pyramidon, phénacétine, etc.) pourront être employés mais n’ont en général qu’une action passagère. Les potions opiàcées et au besoin l’injection de morphine donneront un calme plus prolongé. Les sangsues au-devant du tragus amènent parfois un soulagement marqué. Au besoin un purgatif. Il est bon de faire des applications chaudes sur l’oreille avec des compresses humides : malgré l’ostracisme des auteurs, je prescris encore les cataplasmes faits aussi antiseptiquement que possible et en protégeant le conduit par de la ouate. Dans l’oreille, on pratiquera des instillations antiseptiques chaudes (glycérine phéniquée, phénosalylée, liqueur de Yan Swieten) ou on fera un tamponnement avec delà gaze imprégnée de ces solutions. On évitera avec soin d’instiller dans l’oreille des préparations pouvant servir de milieu de culture comme le laudanum ou le baume tranquille. Les solutions de cocaïne, d’atropine, sont sans influence.

Dès qu’on sera sûr que le pus est collecté, on fera l’incision avec le petit couteau à furonculose, le furonculotome de Hartmann : s’il y a un point acuminé, c’est sur lui qu’on agira, mais s’il n’y en a pas on déterminera avec le stylet le point le plus douloureux à la pression et c’est à son niveau qu’on incisera. Se garder des incisions précoces qui sont très douloureuses sans aucun

profit. L'incision faite on pressera la base du furoncle avec un stylet pour faire sortir le bourbillon. Le malade sera très rapidement soulagé. Introduire une petite mèche de gaze.

Les jours suivants, on continuera les instillations antiseptiques pour prévenir les récidives et notamment l’alcool boriqué à saturation. On fera bien d’examiner de temps à autre le conduit pendant huit à dix jours et si on voit une rougeur suspecte, on touchera le point menaçant avec un peu de teinture d’iode ou de solution d’iode dans l’acétone, ce qui peut être abortif.

Furonculotome.

Contre les récidives, Schwartze prescrit les bains d’oreilles pendant plusieurs jours avec la solution de sulfate de potasse à 1/100. Dans le même but, on recommande encore l’usage interne de la levure de bière.

B) — Otite externe diffuse

1° Étiologie. — L’otite externe diffuse peut avoir les mêmes causes que l’otite circonscrite, notamment l’écoulement de pus irritant provenant de la caisse. Mais elle reconnaît une série de causes qui lui sont spéciales : en première ligne, l’introduction volontaire dans le conduit de liquides qui ont pour but de calmer une douleur dentaire ou auriculaire et qui agissent chimiquement, par exemple l’eau de Cologne, l’eau phéniquée, le chloroforme, le baume tranquille ou des huiles rances, etc. L’otite diffuse a pu être déterminée par la projection volontaire ou accidentelle de liquides bouillants (eau chaude, thé) ou même de plomb fondu. Enfin les corps étrangers animés, les tentatives maladroites d’extraction de corps étrangers, doivent être rangés parmi les causes de l’otite externe diffuse.

Les anciens auteurs, J. Franck, Swediaur, ont signalé le

MALADIES DE l’ OREILLE

transport du pus blennorrhagique dans le conduit, ce qui est au moins exceptionnel. Plus souvent les maladies générales comme la rougole, la scarlatine, la variole, le zona, et surtout l’érysipèle, donneront des otites diffuses de variable intensité.

Bien que niée par Politzer, l’influence de l’dge ne paraît pas douteuse. L’affection est plus commune chez les jeunes enfants (Troeltsch, Dcplay, etc.) lymphatiques et à peau mince et fine.

2° Symptomatologie . — Les symptômes rappellent ceux de l’otite furonculeuse, mais sont souvent plus intenses encore en raison de l’étendue occupée par l’inflammation.

Au début il y a des démangeaisons qui excitent au grattage, puis bientôt une sensation de gêne et de tension. Dans les formes graves et aiguës apparaît rapidement la douleur. Nous retrouvons ici les douleurs vives, lancinantes, de l’otite circonscrite avec leurs irradiations dans la face, la.téte et le cou, l’absence de sommeil, la fièvre, etc.

Objectivement, il y a une première période rappelant celle de l’eczéma aigu ; il existe souvent un suintement séreux, parfois abondant. A l’examen otoscopique, on constate de la rougeur diffuse occupant tout le conduit, le mur de la logette, le cadre tympanal et le manche du marteau. En même temps, il y a de la desquamation de la peau du conduit sous forme de larges lamelles épidermiques. Souvent aussi un gonflement assez marqué des tissus sous-jacents amène l’obstruction du conduit. Il peut enfin se produire des érosions et des fissures sur lesquelles se développent de petits bourgeons charnus d’apparence papillomateuse.

11 est plus rare dé voir les tissus sous-jacents se laisser envahir par l’inflammation: il se forme alors des collections purulentes' dans le tissu conjontif, phlegmons plus ou moins étendus dont la propagation du côté de la fosse rétro-maxillaire et du cou, de l’apophyse mastoïde ou même de l’articulation temporo-maxillaire, a pu être observée dans quelques cas exceptionnels.

En règle générale, l’oti'te externe diffuse évolue en deux: ou trois semaines et se termine par la résolution complète. On peut cependant voir le passage à l’état chronique : on trouve alors

dans le conduit une sorte de magma à demi-purulent ayant tendance à se concréter en lamelles de mauvaise odeur, mais il s’agit bien rarement d’une véritable sécrétion purulente : la peau ne donne que très exceptionnellement du pus lorsqu’elle est enflammée, mais seulement de la desquamation épidermique, des croûtes et du suintement plus séreux que purulent.

Les récidives sont fréquentes.

3° Diagnostic. — Le diagnostic est à faire avec l’eczéma et avec l’otite circonscrite : il nous parait inutile d’insister.

Plus important est le diagnostic avec l’otite moyenne aiguë et il est parfois assez embarrassant, lorsqu’il y a du gonflement qui ne permet pas de voir la surface du tympan ou n’en laisse apercevoir qu’une minime partie. L’écoulement sera moins purulent, ne présentera pas (ou très exceptionnellement) de battements isochrones au pouls : il n’y aura pas au Valsalva ou au cathétérisme le bruit de sifflementou de gargouillement qui trahit le passage du pus à travers une perforation.

4° Pronostic. — ■ Le pronostic est généralement favorable. La guérison est la règle, les complications (fusées purulentes, rétrécissement du conduit et atrésie), l’exception.

5° Traitement. — Le traitement est le même que pour l’otite externe circonscrite au début (applications chaudes, etc.). Si la phase d’inflammation aiguë est passée, on tâchera de modifier le conduit par les bains d’alcool boriqué, par le protargol, l’alcool iodolé à 1/20 (Lermoyez et Boulay), etc. On cautérisera les fissures et les granulations au nitrate d.’argent ou à l'acide chromique. Si la sécrétion est un peu abondante, il faudra faire des lavages et des insufflations de poudre d’acide borique.

On sera sobre d’incisions et on les réservera pour les cas bien nets de suppuration profende : dans ce cas il convient de débrider assez largement.

Dans les formes chroniques, on rencontrera assez souvent de gros bourgeons charnus, blafards, saignant facilement qu’il conviendra de gratter a la curette ou d’enlever à l’anse, puis de eau-

MALADIES DE l’OREILLE

tériser à l’acide chromique. Les mèches de gaze antiseptique introduites dans le conduit donnent de bons résultats.

C) — Otite externe parasitaire ou mycosique

OTOMYCOSE

L’inflammation du conduit peut être déterminée par la présence de divers végétaux parasites, c’est l'otomycose de Virchow, la myringomycose aspergillaire de Wreden, etc. Une étude très

Fig. 52. Fig. 53.

Aspergillus flavus jeune Aspergillusniger : on a enlevé une par-

(d’après Siebenmann). tie des stérigmates pour laisser voir

le réceptable (d’après Siebenmann).

complète lui a été consacrée il y a quelques années par Siebenmann : tous les champignons susceptibles de se développer dans le conduit sont énumérés dans une thèse toute récente de Lyon, celle de Morras.

C’est Y aspergillus niger, bien connu pour avoir servi aux expériences de Raulin sur les milieux nutritifs, que l’on rencontre le plus souvent : à côté de lui il faut citer les aspergillus flavescens, fumigatus, glaucus ; ’Yotomyces purpureus (YVreden, etc.) ; le trichothecium (Lincke, Bezold) ; Yeurotium repens (Siebenmann) ; le verticillium graphii (Hassenstein) ; Yendomyces ou oïdium

albicans, champignon du muguet; différentes variétés de mucor et de Iricophyton (Lubet-Barbon, Bar); le pytiriasis, etc.

On trouve facilement ces parasites en étudiant les lamelles épidermiques traitées par de la lessive de potasse et colorées au picrocarmin ou à l’éosine. On reconnaît alors les tubes mycéliens sur lesquels s’élèvent des hyphes terminés, par des sporanges : ces dernières sont constituées par un réceptacle qui supporte des cellules rayonnées dites stérigmates et laissent échapper des spores parfois extrêmement nombreuses.

Le développement de ces champignons dans le conduit auditif paraît favorisé par la malpropreté et l’état, misérable des malades qui en sont porteurs : j’ai eu dè la peine à les faire disparaître

Fig. 54. Fig. 55.

Sporange d’eurotium répons Verticillium Graphii

(d'après Siebenmann) . (d’après Siebenmann).

chez l’enfant d’un marchand de chiffons qui était atteint d'une otite moyenne chronique. Pour Siebenmann et Steinbrügge, une lésion antérieure de la peau, surtout si elle est ulcéreuse et laisse suinter de la sérosité, est une condition indispensable pour la pullulation mycosique. Les aspergilles se développent facilement dans des milieux acides, ce qui explique pourquoi leur végétation est activée par l’instillation des corps gras et des huiles qui donnent facilement des acides gras.

Les essais d’inoculation à l’homme (Wreden), au cobaye (Bar), n’ont pas donné de résultats.

Ces champignons végètent à la surface de l’épiderme, sur les amas de cérumen : ils ne donnent lieu alors à aucun symptôme subjectif. Mais ils pénètrent facilement jusqu’à la couche de Malpighi, ce qui détermine des démangeaisons, la sensation d’obstruction ou même de véritables douleurs à caractère intermittent. Souvent il se produit de la surdité par bouchon épidermique.

A l’examen otoscopique, on trouve le conduit obturé par des lamelles épidermiques plus ou moins ramollies qu’on a comparées à du papier mouillé, ou par un liquide épais d’aspect puriforme, d’un blanc sale. S’il s’agit d’aspergilles, on aperçoit irrégulièrement situées sur la paroi osseuse du conduit, le tympan ou même la caisse,' des taches brunes, noires ou jaunâtres caractéristiques.

Lorsqu’on a enlevé ces lamelles et ces débris à la pince ou par un lavage, on constate que la peau est rouge et excoriée par places.

Le diagnostic n’est pas difficile si on songe à l’affection, mais il ne peut être assuré que par l’examen à la loupe ou au microscope qui révélera la présence des sporanges.

Le pronostic est bénin, nombre de cas restant silencieux et la guérison s’obtenant assez facilement. Toutefois les récidives sont très communes.

Comme traitement, après les lavages qui enlèveront les lamelles les plus volumineuses, il faudra prescrire des instillations antiparasitaires d’alcool absolu, d’alcool salicylé ou boriqué, de liqueur de Yan Swieten. Elles réussissent le plus souvent à amener la guérison en quelques jours. Si l’affection est plus tenace, on badigeonnera le conduit à la teinture d’iode, au protargol ou au nitrate d’argent.

Une variété d’otomycose de l’oreille externe mérite une mention spéciale, c’est Y otite actynomycosique. Zaufal en a publié un bel exemple et depuis il en a été cité des cas par Beck, PonCet et Thévenot, Thévenot et Rivière, Maiocchi, etc. Le plus souvent l’actynomycose ne s’est pas développée spontanément dans le conduit, mais y a pénétré par des fistules provenant de la région maxillaire, de la parotide ou de la caisse. Outre le trai-

tement antiparasitaire, il convient dans ce cas de prescrire l’iodure de potassium qui paraît avoir une action spécifique sur l’actynomycose.

D) — Otite externe hémorrhagique

Elle ne mérite qu’une brève mention. Elle peut exister isolément ou accompagner la myringite externe hémorrhagique, parfois l’otite moyenne aiguë. Elle est presque toujours grippale.

Elle se, traduit par l’existence dans le conduit de petites phlyctènes violacées ou noires, dépresjsibles, qui siègent le plus souvent dans la région osseuse. Lorsque ces vésicules se rompent, elle laissent échapper une petite quantité de sérosité sanguinolente : à leur place on constate une exulcération qui met quelques jours pour guérir. Cette variété d’otite est 'le plus souvent assez douloureuse. Si les phlyctènes atteignent la membrane tympanique elles peuvent déterminer de la surdité et du bourdonnement.

On ne confondra pas cette variété d’otite avec le zona, ni avec les érosions consécutives à des traumatismes, avec le piqueté hémorrhagique que l’on peut observer dans les cas de . strangulation, etc.

Le pronostic est bénin.

Un traitement légèrement antiseptique (solutions d’acide phénique faibles, phénosalyl, acide borique en poudre fine) sera suffisant dans le plus grand nombre des cas.

EJ — Otite externe pseudo-membraneuse

Elle peut être simple ou diphtéritique.

L’ otite externe pseudo-membraneuse simple est assez exceptionnelle. On voit parfois les exulcérations de l’otite aiguë ou celles qui se produisent dans le conduit à la suite des vieilles otorrhées, se recouvrir de petites fausses membranes épaisses, d’apparence couenneuse, assez difficiles à enlever sans déterminer des excoriations saignantes, se reproduisant facilement. La guérison s’obtient assez, vite par l’ablation des pseudo-membranes

et un traitement antiseptique. Politzer recommande surtout l’acide borique.

L’otite externe diphtéritiquc ne peut être que rapidement signalée. Elle existe dans la diphtérie au même titre que les autres manifestations cutanées. Elle est constituée par des membranes adhérentes difficiles à détacher, avec ulcérations plus ou moins profondes saignant au moindre contact. Elles envahissent le pavillon et le conduit auditif externe. Il y a de l’infiltration des ganglions, de la fièvre, de la douleur, de la tuméfaction générale du pavillon.

Le diagnostic se fait par la constatation du bacille de Lôffier et l’existence d’autres manifestations de la diphtérie dans la gorge ou le larynx, etc. Elle coincïde souvent avec la diphtérie de la caisse, surtout dans la diphtérie post-scarlatineuse. Le pronostic général de la diphtérie est plutôt aggravé par l’existence de cette otite qui traduit un état grave de déchéance permettant l’envahissement par la diphtérie de territoires inaccoutumés.

Le traitement est celui de la diphtérie : localement on prescrira des bains d’eau de chaux, les instillations d’alcool boriqué ou salicylé, etc.

F) — Otite externe chronique desquamative

Nous, avons déjà signalé quelques cas où l'inflammation du conduit peut affecter une allure chronique, à la suite de l’otite diffuse aiguë, de l’eczéma, etc. Lorsque du pus s’écoule chroniquement de l’oreille moyenne, il peut y avoir de l’irritation du conduit, de la desquamation épidermique, parfois des exulcérations du conduit avec petites productions polypiformes sessiles, etc. Mais la description de l’otite externe chronique purulente; telle qu’elle se trouve dans les anciens auteurs, doit disparaître car elle s’appliquait sans contredit à des otites moyennes avec perforations méconnues. Ceci s’expliquait avant l’usage du spéculum de l’oreille et a fâcheusement persisté dans l’esprit de nombreuses générations médicales : c’est encore une opinion trop répandue que l’écoulement chez les enfants, par exemple,

est lié à une otite externe, affection négligeable ; d’où la commode abstention thérapeutique.

En fait lorsque l’oreille externe est irritée, elle donne des productions épidermiques. Dans cet ordre d’idées, il y a lieu de faire une place à part à Y otite externe desquamative qu’on a aussi désignée sous les noms de bouchons épidermiques , de kératose obturante (Wreden), de cholesléatome du conduit auditif externe.

Elle est caractérisée par la présence dans le conduit de gros amas durs, constitués par des lamelles épidermiques desquamées, imbriquées en pelure d’oignon ou d’aspect rubané, adhérant fortement à la paroi. Ces lamelles constituent des masses blanchâtres ou jaunâtres, plus ou moins transparentes, ayant parfois les reflets irisés du cholestéatome. Dans quelques cas exceptionnels le centre est jaune, ramolli comme dans les cholestéatomes de l’oreille moyenne et de l’apophyse mastoïde : comme ceux-ci, les bouchons épidermiques du conduit déterminent l’atrophie du revêtement cutané par compression. Souvent le conduit osseux lui-même est fortement dilaté, surtout en haut et en arrière. Dans un fait de ce genre, j’ai retiré un bouchon qui avait le volume d’une grosse noisette et qui avait rendu le conduit méconnaissable. Dans un autre cas, il y avait une membrane repliée régulièrement sur elle-même de telle sorte que les 10 ou 12 centimètres extirpés avaient l’apparence d’un ténia.

Dans quelques cas ces bouchons pénètrent dans le tympan par une ancienne perforation sèche. Subjectivement ils peuvent donner tous les symptômes des bouchons de cérumen que nous allons étudier dans le chapitre suivant : surdité, bourdonnements, etc. Ils peuvent aussi s’accompagner -de douleurs et de poussées fébriles.

Les lésions consistent en une atrophie de l’épiderme avec épaississement de la couche cornée ; le derme est, par endroits, infiltré de petites cellules ; les follicules pileux sont distendus et remplis dë lamelles cornées (Politzer) .

Ces bouchons kératosiques sont parfois très difficiles à enlever à cause de leur adhérence intime avec la paroi du conduit. Il est bon de chercher à les ramollir au préalable avec le carbo-

MALADIES DE l’ûREILLE

nate de soude, l’alcool et la glycérine, l’alcool salicylé, etc. Le plus souvent on arrivera à les extirper par les lavages à l’eau bouillie : mais on pourra avoir beaucoup de peine et être obligé de s’y reprendre à. plusieurs fois. Quand on a l’habitude de la pince à oreilles on pourra s’aider de cet instrument au moins pour mobiliser le bouchon ou pour en enlever de petits fragments. D’aucuns ont eu recours à la curette et on a même cité des cas où il a fallu faire l’anesthésie générale.

Après, l’enlèvement des bouchons, il faudra essayer de modifier la paroi par des instillations de sublimé, d’alcool boriqué, d’huiles antiseptiques, etc., continuées pendant plusieurs mois.

§ 2. — Atrésies acquises du conduit

Pour n’avoir pas à y revenir nous indiquerons ici les atrésies acquises du conduit. Celles-ci peuvent se produire à la suite de toutes les affections inflammatoires qui ulcèrent l’épiderme en même temps qu’elles produisent un gonflement amenant les parois au contact : par exemple dans les brûlures, la furonculose, l’eczéma, les productions polypiformes. Il en sera de même pour les traumatismes : l’atrésie se rencontre souvent chez ceux qui ont fait une tentative de suicide en se tirant un coup de revolver dans l’oreille. Mais c’est surtout après les interventions sur l’oreille, section du conduit pour recherche de corps étrangers, évidemment pétro-mastoïdien, que l’on peut voir l’atrésie du conduit gêner le cours normal de la guérison.

L’atrésie peut consister en une synéchie étendue d’une paroi à l’autre : j’ai vu une bride de cette sorte séparer verticalement le conduit en deux et devenir une cause de bouchon cérumineux. Le plus souvent il s’agit d’un rétrécissement concentrique plus ou moins serré et anfractueux. Enfin l’obstruction peut être complète : j’en ai vu un cas par coup de revolver et un autre .occupant les deux conduits à la suite d’eczéma.

Si le rétrécissement est formé par une bride, il est facile de la sectionner. Les rétrécissements concentriques pourront être Combattus par la dilatation progressive au moyen de tiges de laminaire ou d’épônges préparées. Parfois enfin il faudra recourir

a une opération et enlever la moitié postérieure du conduit comme dans les évidements mastoïdiens.

§ 3. — Anomalies de sécrétion

Le cérumen, produit normal de sécrétion des glandes sudoripares modifiées du conduit auditif externe, forme une mince couche à demi-fluide qui tapisse les parois du tube, protège les parties profondes contre l’introduction des corps étrangers et finit par s’écouler au dehors sous l’influence des mouvements de mastication et de la parole : le condyle du maxillaire imprime à la portion cartilagineuse du conduit des mouvements qui amènent le cérumen à l’orifice du méat auditif. Mais la sécrétion du cérumen peut être altérée : elle peut être modifiée en moins ou en plus.

1° Diminution de la sécrétion cérumineuse. — Elle

s’observe assez fréquemment dans le cas d’eczéma sec, de pityriasis, dans l’otite externe kératosique : il semble qu’il y ait dans ces cas de l’atrophie et même une disparition des glandes à cérumen. Mais c’est surtout dans les affections chroniques de la caisse, notamment dans les otites sclérosantes, que les malades se plaignent d’une sécheresse anormale du conduit. 11 paraît logique d’admettre que dans ces cas, la diminution de la sécrétion cérumineuse est en rapport avec un trouble trophique dont le point de départ est dans un trouble nutritif du trijumeau (d’origine dentaire, nasale ou pharyngienne) qui tient sous sa dépendance à la fois les lésions de sclérose de l’oreille moyenne et les altérations des glandes.

Dans quelques cas, la sécrétion est seulement diminuée : le cérumen continue à être sécrété, mais il forme de petites lamelles sèches qui s’imbriquent, se fusionnent plus ou moins et constituent de petits bouchons durs, d’aspect jaune clair et parfois même transparent.

2° Exagération de la sécrétion cérumineuse, bouchon de cérumen. — L’exagération de la sécrétion est beaucoup

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plus fréquente et aboutit dans nombre de cas à la formation d’un bouchon.

C’est surtout, mais non exclusivement, chez les personnes à peau grasse et luisante que l’on voit le cérumen être produit en quantité anormale. La condition pathogénique que nous venons de signaler pour la diminution est aussi valable pour l’exagération de la production cérumineuse: àla période d’excitation, les troubles vaso-moteurs et nutritifs déterminés par les lésions du trijumeau peuvent s’accompagner de l’hypersécrétion des glandes du conduit.

a. Etiologie. — La malpropreté souvent incriminée n’est pas la seule cause de la production des bouchons : Politzer a pu soutenir que les exagérations de propreté, les essais de curage de l’oreille avec le cure-oreilles ou l’éponge, jouent le rôle le plus important. Le cérumen, repoussé dans la partie osseuse du conduit qui est normalement déclive, ne peut plus être influencé par les mouvements du maxillaire : il s’accumule et forme le bouchon.

L’âge joue un certain rôle ; les bouchons sont plus rares chez les enfants, qui ont le cérumen presque liquide, que chez le vieillard et surtout que chez l’adulte.

L’introduction dans le conduit de petits corps étrangers, de poussières, peut être le point de départ du bouchon.

Un obstacle à la sortie du cérumen, que celui-ci soit sécrété en quantité normale ou exagérée, aura la même influence. Les exostoses, les rétrécissements congénitaux ou acquis du conduit, les poils trop nombreux, l’habitude de serrer l’oreille contre lecrâne par certaines coiffures (cornettes, etc.), les affaissements du pavillon et du méat en rapport avec l’âge, seront autant de causes de l’accumulation cérumineuse.

Nous avons déjà dit le rôle joué par la diminution de la sécrétion et par les troubles trophiques. Godard a insisté sur le rôle joué par les inflammations du nez et du naso-pharynx dans la production réflexe exagérée du cérumen ; Heckel a incriminé la trompe et les inflammations de la caisse. On voit en effet le bouchon se manifester après un coryza ou une pharyngite aiguë.

b. Symptomatologie. — Le caractère propre du bouchon de

cérumen est de déterminer une surdité brusque. En faisant sa toilette le matin et en se lavant les oreilles, en prenant un bain, en se grattant avec une épingle ou un cure-oreilles, en s’exposant à un air froid et humide, en faisant une course ou un travail déterminant une sudation abondante, le malade devient brusquement sourd, le plus souvent avec bourdonnement intense.

L’affection est uni- ou bilatérale et, dans le premier cas, on constatera souvent avec étonnement que l’oreille saine renferme un aussi gros bouchon que l’oreille malade. Ceci tient à ce que les ondes sonores peuvent encore arriver au tympan même s’il n’ya qu’un étroit espace entre la paroiet le bouchon. Mais que le moindre gonflement de celui-ci détermine l’occlusion complète et tout à coup le malade sera sourd. Ainsi s’explique l’action des conditions déterminantes que nous venons d’énumérer, le cérumen étant très hygrométrique et se gonflant facilement sous l’influence de l’humidité.

Inversement si le bouchon se sèche, la perméabilité aux ondes sonores pourra se rétablir et le malade entendra à nouveau ; l'oreille se débouche le plus souvent avec un bruit sec, intense, qui est parfois comparé à une détonation. Les alternatives plus ou moins durables de surdité et d’audition normale doivent toujours faire songer au bouchon de cérumen.

Il y a en même temps des bourdonnements : ceux-ci peuvent être très intenses, à timbre bas et ronflant, très pénibles. D’autres fois il y a de la résonance de la voix. Les bourdonnements peuvent manquer.

Il en est de même du vertige qui fait rarement partie de la symptomatologie du bouchon de cérumen avec son cortège un peu imposant de chute, nausées, vomissements, etc. , mais qui au contraire est assez commun sous forme de légère obnubilation, de lourdeur de la tête, d’incertitude de la démarche.

On a parfois signalé des troubles réflexes, névralgie tenace du trijumeau ou du plexus cervical (Noquet), toux opiniâtre prise pour de la toux tuberculeuse, vomissements, etc. Dans quelques cas rares on a signalé des hallucinations de l’ouïe et de vrais troubles psychiques (Roosa).

A l’examen on constate la présence dans l’oreille d'un bou-

MALADIES DE i/OREILLE

chon que l’on verra parfois en soulevant simplement le pavillon ou qu’il faudra aller chercher avec le spéculum. L’aspect est variable : chez les jeunes sujets, ce sera souvent un magma peu coloré, demi-fluide, qu’on prendra parfois pour du pus. Chez l’adulte, le bouchon est noir, d’aspect bitumineux, [gras et humide, ou au contraire jaune ët sec. Dans le premier cas le bouchon peut être très volumineux, occuper tout le conduit jusque dans la conque. Dans le second, il est souvent plus petit et plus profondément situé, constitué parfois par un petit amas qui s’accumule dans la partie inférieure du conduit, laissant même voir la moitié supérieure du tympan.

c. Diagnostic. — Le diagnostic est sans difficulté ; il suffit de regarder le conduit pour ne pas confondre le bouchon cérumineux avec des lamelles d’eczéma, de kératose oblitérante, etc.

Pour ceux qui ne regardent pas le conduit, la confusion avec toutes les maladies de l’oreille est facile. Il faut signaler à ce point de vuela petite difficulté njédico-légale que soulève parfois la surdité survenue brusquement à la suite d’un traumatisme (soufflet par exemple) ayant déterminé la surdité par mobilisation du bouchon de cérumen. On pourrait citer plusieurs observations où l’examen de l’oreille et la guérison par enlèvement d’un bouchon ont arrêté une instance judiciaire.

d. Pronostic. — Le pronostic est bénin. On n’oubliera pas cependant que l’affection récidive facilement et que la surdité peut reparaître au bout de cinq à six mois, habituellement un peu plus. Nous avons vu aussi qu’il peut exister des lésions contemporaines et de même pathogénie qui peuvent assombrir le pronostic ultérieur. D’une stastistique de Toynbee portant sur 165 cas, il résulte que dans 105 cas il y avait une autre lésion de l’oreille . Les bouchons de cérumen qui récidivent fréquemment doivent faire craindre le développement lent de la surdité.

e. Traitement. — Le traitement est simple. Il faut d’abord bien se garder d’employer des instruments tels que pinces, curettes, etc. Un grand lavage à l’eau bouillie tiède, à l’eau bori-

' quée faible, suffira dans l’immense majorité des cas pour débarrasser l’oreille d’un bouchon : il importe de se servir d’une assez grosse seringue dont l’embout conique aura un très petit dia-

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mètre de manière à faire dans le conduit un double courant. Il est impossible par exemple d’enlever un bouchon un peu solide avec un irrigateur à large embout.

Le bouchon vient facilement au lavage s’il est mou : une grande quantité de débris cérumineux ou un gros bloc plus ou moins fractionné tombent dans la cuvette. Si le bouchon est dur, il peut ne pas venir à un premier lavage et il faut remettre au lendemain. Il est bon pour ramollir un bouchon trop dur de faire pratiquer des instillations d’huile, de glycérine ou mieux du mélange : carbonate de soude, 0sr, 50 ; glycérine et eau, ââ 5 grammes.

Il m’est arrivé Comme à nombre de confrères de mettre plusieurs jours pour enlever un bouchon un peu dur. Il en est surtout ainsi lorsqu’il y a perforation du tympan et pénétration du bouchon dans la caisse. On a dû dans certains de ces cas pratiquer le décollement du pavillon : il est au moins exceptionnel d’être obligé d’en arriver là.

On est souvent prévenu que tout est enlevé par le lavage lorsqu’on voit arriver des lamelles épidermiques qui proviennent de la partie profonde.

Le soulagement est immédiat, sauf dans les cas où il y a des lésions dans la caisse ou le labyrinthe. Souvent il y a après l’ablation du bouchon, une singulière hyperesthésie auditive, d’ailleurs passagère.

Lorsque le conduit a été bien lavé, il faut le sécher et recommander au malade de porter pendant quelques heures un coton dans le conduit pour éviter une inflammation secondaire.

§ 4. — Corps étrangers

Il importe de distinguer au point de vue clinique entre les divers corps étrangers que l’on peut rencontrer dans l’oreille. Une perle, un petit caillou, etc., pourront séjourner longtemps dans le conduit sans manifester leur présence par aucun symptôme sérieux; un animal vivant, larve, puce, etc., déterminera toujours des symptômes d’irritation dont la gravité apparente

pourra être considérable. Il y a donc lieu de distinguer : 1° les corps étrangers inertes ; 2° les corps étrangers animés.

1° Corps étrangers inertes. — Les corps étrangers de l’oreille sont de nature très diverse. Leur symptomatologie et leur traitement sont également très variables.

a. Etiologie. — Les corps étrangers peuvent entrer accidentellement dans l’oreille, grains de blé pendant le vannage, épillet entraîné par le vent, etc., ou y être introduits volontairement, coton, épingle, sable ou cailloux versés par des enfants, etc.

Les corps étrangers peuvent être mous , morceau de lard destiné à combattre la surdité ou morceau d’ail contre les névralgies dentaires ; susceptibles de se gonfler , graines diverses ; enfin durs, perles, cailloux, etc.

Tout otologiste ayant un peu de pratique possède un flacon dans lequel il récolte les corps étrangers de l’oreille. Dans le mien on pourrait trouver des fragments de bois et d'allumettes, des épillets de plusieurs graminées, des grains de blé, des graines diverses, des noyaux de cerise, des cailloux ronds ou pointus, des grains de chapelets et des perles, des boutons, un petit coquillage, une dent, de nombreux petits morceaux d’os tournés destinées à coiffer l’extrémité des crayons de carnet, des crayons d’ardoise, des fragments de caoutchouc, dés épingles ou aiguilles, etc.

Beaucoup de corps étrangers ne peuvent être conservés, surtout parmi ceux qui sont d’origine organique, le lard, l’ail, les pois ou haricots, le coton, etc. J’ai vu chez l’enfant d’un jardinier, qui était tombé dans une fosse ù, purin, germer une graine d’acacia qu’il avait introduite cinq mois auparavant dans son conduit. On a pu à la rigueur considérer comme corps étranger de l’oreille l’eau entrée pendant un bain ou les divers médicaments (eau de Cologne, chloroforme ou baume tranquille) volontairement introduits.

b. Symptomatologie. — Elle peut varier depuis la tolérance absolue jusqu’aux symptômes locaux ou réflexes les plus graves.

La tolérance s’observe souvent : on trouve parfois au centre d’un bouchon cérumineux un corps étranger dont rien n’avait révélé l’existence. J’ai l’extrémité en os d’un crayon qui était

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resté neuf ans dans un conduit : on a cité des cas de corps étrangers ayant séjourné dans l’oreille pendant quarante ou quarante-cinq ans.

Le plus souvent ils causent de la gène et, s’ils sont susceptibles de se gonfler ou s’ils s’entourent de cérumen, ils déterminent de la surdité avec bourdonnements et vertiges. Le conduit peut être très irrité.

'Ils peuvent enfin devenir le point de départ de réflexes assez graves : on a cité et on cite de temps à autre des cas de toux réflexe pris pour de la tuberculose ou encore des vomissements que rien n 'arrête. L’accident réflexe le plus grave serait la crise épileptique ou épileptiforme. Le plus souvent il s’agit plutôt d’hystérie symptomatique. Il en est ainsi du cas partout cité de Farrice de Hilden : il s’agissait d’une jeune fille qui s’était introduit une boule de verre dans l’oreille, qui avait de l’hémicrânie, de l’engourdissement de la moitié du corps avec douleurs violentes revenant par accès, des convulsions épileptiformes et finalement de l’atrophie du bras. Tout cela guérit au bout de plusieurs années après que Fabrice de Hilden eut extrait le corps étranger vu au moyen du spéculum qu’il inventa à cette occasion. On trouvera des faits de ce genre dans la thèse de Chavanne : j’ai moi-méme rapporté un cas d’hystérie grave déterminé par la présence dans l’oreille d’un fragment d’aiguille.

Mais la complication la plus banale et la plus redoutable du corps étranger de l’oreille consiste dans les tentatives d’extraction maladroitement faites par l’entourage ou même par le médecin. Tout corps étranger dur que l’on essaie de saisir avec une pince pénètre presque fatalement dans la profondeur. La pincette introduite dans le conduit sans l’aide de l’éclairage avec le miroir, pourra blesser la paroi, percer le tympan, pousser le corps étranger dans la caisse et même l’encastrer dans la paroi interne de l’oreille moyenne- Il pourra en résulter de la suppuration de l’oreille moyenne ou même des accidents mortels par méningite : il en existe plusieurs cas (Schwartze). Dans un cas de Schmiegelow où il s’agissait d’un petit caillou souillé de terre le malade succomba au tétanos.

c. Traitement. — La première indication du traitement est donc de s’abstenir de manœuvres intempestives et maladroites, en se rappelant ce que nous venons de dire de la bénignité du corps étranger du conduit. On n’oubliera pas non plus la fréquence de l’ illusion de fausse présence et on s’assurera, avant d’en tenter l’extraction, que le corps étranger est bien toujours dans le conduit.

Lorsqu’aucune tentatiye d’extraction n’a été faite, le traitement est fort simple dans l’immence majorité des cas. Un simple lavage fera rapidement sortir le corps étranger : il suffit qu’il soit bien dirigé et que la seringue employée donne un jet assez fin pour établir un double courant.

Mais le coiqfs étranger peut être enclavé, soit par suite des manœuvres d’extraction, soit simplement par le gonflement consécutif du conduit. Différents procédés ont été alors indiqués : s’il s’agit d’un corps mou on pourra le saisir avec une pince à dents de souris. 11 en existe divers modèles dont le plus connu est la pince de Duplay : la pince à branches glissantes de Mathieu est cependant d’un maniement plus commode. Encore une fois l’auriste exercé est seul autorisé à s’en servir sous le contrôle d’un bon éclairage.

Pour les corps durs on a conseillé le stylet enduit de glu, de gomme laque ou de silicate, que l’on met au contact du corps étranger et que l’on retire lorsque l’adhésion est complète.

Lorsqu’il s’agit d’un corps étranger présentant soit une ouverture (perle), soit un anneau (bouton de bottine, etc.), il est tout indiqué de se servir d’un crochet mousse. Le crochet piquant, pourra trouver ses indications dans quelques cas.- Parfois on pourra improviser un de ces instruments avec une épingle recourbée ou un petit morceau de fil de fer.

Pour toutes ces tentatives, il sera parfois utile, surtout chez les enfants, de recourir à l’anesthésie générale afin d’éviter un faux mouvement qui ferait blesser le conduit et déterminerait des réactions défensives contre lesquelles on ne pourrait lutter.

Enfin lorsque le corps étranger n’aura pu être extrait par ces procédés, lorsqu’il sera tombé dans la caisse et y aura déterminé une vive réaction inflammatoire, s’il y a des accidents plus graves

faisant craindre une mastoïdite ou des complications cérébrales, il faudra décoller le pavillon. Pour cela on fera une incision rétro-auriculaire comme pour la trépanation de l’apophyse mastoïde, mais sans dépasser le périoste, on décollera le conduit et on le sectionnera perpendiculairement à son axe dans sa partie la plus profonde. Il sera possible alors de récliner le pavillon en avant, de voir le corps étranger et de l’extraire. Parfois cependant, s’il est tombé dans la caisse par le tympan rupturé ou antérieurement perforé, on pourra être amené à abattre une partie de la paroi postérieure du conduit osseux, à pratiquer l’opération de Stacke ou l’antrotomie. Après l’extraction, on suturera la plaie rétro-auriculaire pour obtenir la réunion par première intention et on fera un tamponnement serré du conduit, tamponnement qu’il faudra continuer les jours suivants pour éviter l'atrésie.

2° Corps étrangers animés. — Ce sont les otozooses de Morras.

Divers insectes peuvent pénétrer dans l’oreille, puces, poux, punaises, chenilles (Itard), par exemple. Il est plus exceptionnel de trouver de gros insectes : j’ai dans ma collection un grillon des champs, un petit cafard et un perce-oreilles. Des acares ont été parfois rencontrés (Baratoux) : ils existent assez souvent chez les animaux (Mégnin), le chien, le lapin, etc. J’en ai trouvé une grande quantité chez un lapin qui avait du vertige intense par propagation jusqu’au labyrinthe de la suppuration qu’avait déterminée leur présence.

Le plus fréquemment il s'agit de larves déposées dans le conduit par diverses mouches. C’est Yotomyase qui sera déterminée par la mouche bleue de la viande ou calliphora vomitoria, par plusieurs variétés de sarcophage, par la lucilia macellaria ou hominivorax, par des oestres, etc. Ces insectes sont le plus souvent attirées par l’odeur fétide d’une vieille suppuration ou par un ozène dont le malade est porteur. Les œufs donnent naissance aux larves en quelques heures, un jour au plus. Cet accident serait fréquent dans certaines régions de la Russie où il serait déterminé par une mouche spéciale ( sarcophaga magnifica).

l’oreille.

Dans quelques cas le parasite vient de l’intérieur du corps et pénètre dans l’oreille par la trompe d’Eustache : il ne s’est guère agi dans ces cas que d 'ascarides. Morras en rapporte sept cas dont le premier remonte à Winslow.

Exceptionnellement, la présence des larves de mouches ne donne lieu qu’à des symptômes insignifiants : cela arrive chez des enfants porteurs d’un écoulement purulent abondant. Chez un enfant de trois ans qui ne paraissait pas souffrir de leur présence, j’ai extrait8 à 10 petites mouches sur le point de prendre leur vol.

Le plus souvent la présence de l’insecte détermine par ses mouvements d’atroces douleurs : le malade s’agite, gémit, ne. peut 'dormir. On a vu se produire des crises convulsives, des syncopes, etc. Il semble que, dans quelques cas rares, la mort ait pu être déterminée par l’envahissement par les larves du labyrinthe et même du cerveau. Mais ici un peu d’esprit critique, serait de rigueur, car les lésions suppuratives ont1 pu précéder l’apparition des larves de diptères.

Tous ces accidents disparaissent parle traitement dès qu’on a enlevé les insectes oü les larves. Parfois un simple lavage suffira pour entraîner des larves de mouches qui sont dans le pus d’une otorrhée.

Le plus souvent l’animal se fixe à un poil ou à la paroi pendant l’injection et ne se laisse pas entraîner : aussi faut-il préalablement le tuer. Le moyen le plus simple consiste à remplir le conduit d’huile d’olives ou d’alcool : on a aussi conseillé un tampon imbibé d’éther ou de chloroforme placé à l’entrée du conduit. Lorsque la cessation des douleurs indique que l’animal est mort, il est facile de l’extraire par un lavage ou avec la pince.

§ 5. — Exostoses du conduit

On désigne sous le nom d’exostoses ou d’hyperostoses du conduit de petites tumeurs osseuses, sessiles ou pédiculées, qui en remplissent plus ou moins complètement la lumière.

1° Étiologie. — Elle reste obscure malgré les tra-

maladies de l’oreille externe

vaux de Toynbee, Triouet, Bonnafont, Roosa, Politzer, etc.

Seeligman a soutenu qu’elles étaient plus fréquentes chez les Indiens de l’Amérique du Nord et les a rattachées aux déformations produites dans la première enfance pour allonger le crâne : il n’en est rien .

La syphilis a été surtout incriminée par Triquet et par Roosa ; on concédera que la syphilis peut donner des exostoses dans l’oreille comme en bien d’autres points. Mais cette étiologie fait défaut dans la grande majorité des cas. Pour d’autres, et notamment pour ToyNBEE, il s’agirait de goutte : cette influence a été niée par Bonnafont.

La plupart des auteurs, Moos, Duplay, Urbantschitsch, etc., les considèrent comme des troubles de développement : il se produirait une hypergenèse de tissu osseux au moment de la soudure de Panneau tympanique avec l’écaille du temporal. Toutefois on peut faire remarquer que dans ce cas l’exostose devrait s’arrêter dans son évolution lorsque le développement du conduit est complet : or, il n’en n’est pas ainsi.

Dans certains cas où il y a eu des suppurations de la caisse on peut invoquer des inflammations périostiques.

L’hérédité similaire a été quelquefois signalée.

2° Anatomie pathologique. — Il y a plusieurs variétés d’exostoses- Le plus souvent il s’agit de petites masses de tissu osseux, dur, éburné, surtout dans celles qui sont de faible volume et sont pédiculées. Dans d’autres cas il y a du diploé : ce sont surtout les formes sessiles développées en surface sur la paroi du conduit. Leur volume est variable : les plus petites sont grosses comme un grain de millet ; j’en ai récemment enlevé une du volume d’un petit haricot.

On a assez fréquemment signalé la présence d’un revêtement cartilagineux ou de petites masses cartilagineuses irrégulièrement distribuées dans l’intérieur de la tumeur osseuse.

3° Symptomatologie. — Le plus souvent l’exostose est découverte par l’examen otoscopique : les petites surtout ne donnent naissance à aucun trouble dont le malade ait conscience.

S’il s’agit des formes pédiculées, on voit dans la profondeur du conduit une, le plus souvent deux petites tumeurs arrondies, recouvertes d’une mince pellicule cutanée, rose ou pâle, laissant transparaître la couleur de l’os. Elles sont habituellement symétriquement placées en haut et en avant, en haut et en arrière, et cela sur les deux oreilles à la fois ; c’est précisément sur cette symétrie que se base Urbantschjtsch pour les attribuer à un vice de développement.

11 n’est pas rare de trouver un troisième soulèvement, mais sessile, sur la paroi postéro-inférieure du conduit : les exostoses vont alors à la rencontre l’une de l’autre et peuvent plus ou moins obstruer le conduit. Dans un cas j’ai vu une véritable stalactite condro-cartilagineuse s’étendre perpendiculairement d’une paroi à l’autre du conduit. Mais ce sont surtout les formes sessiles qui atteignent ce résultat : on voit alors une large surface osseuse qui s’avance de la paroi postéro-inférieure, ne laissant entre elle et la paroi opposée qu’une mince lumière en forme de croissant.

Le contact d’un stylet donne la sensation d’un corps très dur et détermine une sensation désagréable. Les exostoses ne sont pas douloureuses spontanément : les douleurs très accusées signalées par quelques auteurs doivent être rattachées à des phénomènes de rétention, par exemple lorsqu’il y a une suppuration concomitante de la caisse. On signale assez fréquemment des démangeaisons assez vives.

Les autres symptômes, surdité, bourdonnements, etc., sont contingents : ils ne se produisent que si les exostoses sont assez grosses pour oblitérer le conduit ou si elles donnent lieu à l’obstruction par accumulation de cérumen ou de débris épidermiques. On a alors toute la symptomatologie des obstructions cérumineuses.

4° Diagnostic. — Le diagnostic n’offre aucune difficulté sérieuse. On ne confondra pas les exostoses avec les extrémités renflées du cercle tympanal. La fréquence des exostoses doubles, leur bilatéralité, l’examen avec le stylet, empêcheront de les confondre avec un corps étranger ou avec un polype dans le cas

où une otite externe aurait donné de la rougeur plus ou moins diffuse. Certains soulèvements de la paroi postérieure du conduit par des lésions de l’apophyse mastoïde (mastoïdite chronique, envahissement de l’apophyse par un cancer provenant de la caisse), ont pu donner lieu à des erreurs.

5° Pronostic. — Le pronostic est en général favorable : nombreux sont les malades qui ne se doutent pas qu’ils sont porteurs d’exostoses. Mais les exostoses peuvent donner de la surdité à répétition ou permanente. Elles sont parfois la cause de rétentions purulentes assez graves en raison de leurs conséquences.

6° Traitement. — Le traitement médical consistera dans la surveillance de l’oreille, les lavages s’il y a obstruction, l’administration de l’iode et des alcalins à l’intérieur s’il s’agit de lésions arthritiques et goutteuses, du traitement spécifique si on soupçonne la syphilis. Chez un arthritique qui nie la syphilis, je vois depuis un an deux grosses exostoses symétriques rétrocéder manifestement sous l’influence de l’iode.

S’il y a de la surdité, de la rétention purulente, etc.-, il faudra débarrasser les malades par une intervention chirurgicale, soit l’ablation par les voies naturelles avec une gouge fine et le maillet ou à la tréphine électrique, soit après avoir décollé le conduit. On fera grande attention à ne pas perforer lé tympan et à ne pas blesser le facial.