AVEC ÉPANCHEMENT

L’otite moyenne catarrhale avec épanchement est une inflammation de la caisse qui reconnaît habituellement pour cause l’oblitération de la trompe d’Eustache et qui s’accompagne d’un épanchement séreux ou muqueux ne contenant- pas de bacilles à la période d’état et devenant rarement purulent.

1° Historique. — Elle fut signalée par Allard dans sa thèse en 1807, mais c’est seulement en 1822 cju’Itard donna les caractères différentiel^ de l’otorrhée et du mucus du catarrhe et; préconisa pour son traitement l’emploi de la paracentèse. Malgré cela elle resta peu connue jusqu’aux travaux plus récents de Wilde, Toynbee, Trôltsch, Politzer, Moos, Voltolini, à l’étranger et, en France, dé Bonnafont, Gêllé, Baratoux et Miot, etc. Encore actuellement plusieurs auteurs ne lui reconnaissent aucune individualité et considèrent l’otite moyenne catarrhale comme le premier stade de l’otite purulente. Mais, comme le fait remarquer Tatu dans une thèse faite sous ma direction, l’otorrhée n’est pas plus la conséquence fatale de l’otite catarrhale que la pleurésie purulente ne provient de la pleurésie séro-fibrineuse .

2° Étiologie. — Le catarrhe aigu de la caisse s’accompagne dans la grande majorité des cas d’un état analogue de la muqueuse de la trompe. Aussi pourrions-nous énumérer ici toutes les conditions que, à l’étiologie générale, nous avons vu s’accompagner d’obstruction tubaire. Ce seront les inflammations aiguës du nez (coryza) et du naso-pharynx, en première ligne les végétations adénoïdes chez l’enfant. Celles-ci non seulement déterminent une gêne respiratoire, mais troublent

aussi la circulation veineuse et lymphatique. Elles causent ainsi une stase qui prépare le terrain pour les inflammations : la poussée d’adénoïdite est chez l’enfant la cause la plus commune d’obstruction tubaire et d’otite aiguë. L’hypertrophie des amygdales joue un rôle analogue surtout lorsqu’il se produit une poussée d’amygdalite.

Nous avons suffisamment étudié le rôle des maladies infectieuses pour n’avoir pas à y revenir ici.

Les inflammations chroniques du nez et du pharynx (ozène, polypes muqueux, etc.) rentrent dans la même catégorie de causes productrices du catarrhe de la caisse. Il faudrait y ajouter les tumeurs de la cavité naso-pharyngienne : on trouvera dans la thèse de Tatu un cas de ma clinique où l’otite catarrhale fut consécutive à un cancer de l’amygdale et précéda l’envahissement de la trompe et de l’oreille elle-même par le néoplasme.

L’obstruction tubaire peut être produite par les cicatrices comme Scheibe en a publié des exemples. D’autres fois enfin l’obstruction tubaire est liée à la paralysie des muscles de la trompe dans la paralysie faciale, à la parésie musculaire qui suit la diphtérie* etc.

Dans la syphilis des plaques muqueuses situées à l’orifice tubaire peuvent donner lieu à l’otite moyenne catarrhale : souvent aussi dans ce cas, celle-ci est due au traitement par l’iodure de potassium. J’ai vu plusieurs cas d’otite catarrhale à répétition ne céder qu’à la suppression de ce médicament.

L’otite moyenne catarrhale avec épanchement se rencontre à tous les âges, mais atteint surtout les sujets jeunes, de cinq à quinze ans : elle est plus fréquente dans le sexe masculin, dans les climats froids et humides et, pour nos régions, dans les mois de février et mars (Moure).

L’hérédité a été invoquée par Il ubert-V allé roux : elle porte surtout sur la transmission héréditaire des affections du nasopharynx et du pharynx.

3° Anatomie pathologique, pathogénie. — L’otite catarrhale avec épanchement n’entraînant pas la mort, on n’a que

très rarement l’occasion de faire l’examen de la muqueuse dans cette affection. Au point de vue macroscopique et histologique, il n’y a d’ailleurs pas de différence avec les inflammations légères des autres muqueuses. L’épithélium parait plus épais et gonflé avec prolifération cellulaire : les vaisseaux sont turgides et remplis de sang. Hans les points les plus atteints il y a des leucocytes abondants qui infiltrent la muqueuse, traversent l’épithélium et viennent se mélanger au liquide sécrété. Chez l’enfant on voit parfois la muqueuse soulevée par des formations papillaires (Habermann). s

Au point de vue pathogénique, il y a deux éléments à considérer : l’obstruction tubaire et l’inflammation qui, dans la généralité des cas, s’associent pour produire l’affection qui nous occupe. L’obstruction tubaire peut par elle-même produire un exsudât dans la caisse. Dans ce cas en effet l’air ne se renouvelle pas dans la caisse, l’oxygène est absorbé et la raréfaction donne à la fois de l’enfoncement de la membrane tympanique et de la dilatation des petits vaisseaux de la muqueuse : c’est l’otopiesis de Boucheron. Si l’oblitération dure assez longtemps les vaisseaux dilatés laissent transsuder du sérum. On en a une preuve par ce qui se passe chez le fœtus où la caisse est normalement occupée par le coussinet muqueux qui ne disparaît qu’au moment des premières inspirations. Si, comme cela arrive parfois, la régression du coussinet muqueux se fait avant que le fœtus ait respiré, la caisse se remplit de liquide que laissent transsuder les vaisseaux.

Le rôle le plus important est cependant joué par l’inflammation. Les microbes pathogènes envahissent bien la trompe et la caisse, mais ils ne s’y développent pas assez pour détei’miner une inflammation aiguë, soit qu’ils aient une virulence primitivement atténuée, soit qu’ils se trouvent détruits par les sécrétions de la muqueuse elle-même. C’est la dernière éventualité qui est la plus fréquente, mais ce sujet a donné lieu à des- affirmations contraires de la part de ceux qui ont recherché les microbes dans les exsudats.

La plupart des auteurs admirent d’abord la présence de microbes dans l’exsudât : Moos, Chatèlier, Lévy, Zaufal, Maggiora

et Gradenigo, Kantack, expliquent la différence entre l’exsudât muqueux et l’exsudât purulent par la virulence variable des > agents pathogènes. Mais en 1892, Scheibe, qui recueillait le liquide avec des précautions minutieuses contre les contaminations dans le conduit, vint affirmer que l’exsudât catarrhal était amicrobien.

Des recherches personnelles entreprises à cette époque me permirent d’affirmer tout d’abord qu’à l’état normal l’oreille moyenne des animaux né contient pas de microorganismes : des cultures faites avec la muqueuse et les osselets, chez le lapin, restèrent stériles.

Chez l’homme, Gradenigo, recherchant s’il existait dès microbes dans l’otite scléreuse, avait eu un résultat absolument • négatif dans quatre cas sur six, les deux cas positifs se rapportant à un microbe banal de l’air atmosphérique.

Dans l’otite moyenne catarrhale, si on recherche les microbes très peu de temps après le début alors qu’il y a encore des signes d’inflammation, on peut avoir des cultures positives ; mais lesmicrobes disparaissent toujours si le liquide est exsudé depuis un certain temps. J’en ai rapporté des exemples probants. Et ceci ne peut se comprendre qu’en admettant un pouvoir bactéricide de la muqueuse et du liquide sécrété par elle, comparable au pouvoir bactéricide que Lermoyez et Würtz, Saint-Clair Thomson, etc., ont reconnu à la muqueuse et au mucus nasal. Cette action bactéricide explique aussi pourquoi l’épanchement catarrhal ne passe qu’ exceptionnellement à la purulence malgré des paracentèses et des cathétérismes répétés.

4° Symptomatologie. — On peut diviser les symptômes en subjectifs et objectifs :

a. Symptômes subjectifs. — Les symptômes subjectifs sont très variables suivant les sujets et ne sont pas toujours eh rapport avec la quantité de l’épanchement : l’un sera à peine gêné par un catarrhe abondant alors qu’un autre sera très sourd et aura de violents bourdonnements avec une petite quantité de liquide.

La douleur existe dans quelques cas et marque parfois le début. Mais elle s’atténue vite et le malade n’accuse qu’une sensation

d’obstruction, de bouchon, de poids sur un des côtés de la tête.

11 n’est pas rare qu’il éprouve une sensation de liquide se déplaçant dans l’oreille et ceux qui ont eu plusieurs atteintes de la maladie ne s’y trompent pas : ils entendent le liquide clapoter dans l’oreille.

Les bourdonnements sont de régie : le plus souvent le bourdonnement est de timbre assez bas : bourdonnement d’abeilles, bruit d’eau un peu lointain, ronflement de machine, etc. Très fréquemment aussi les malades se plaignent d’une résonance particulière et pénible des bruits extérieurs, de la parole des autres. Ils ont en même temps de l’autophonie, leur propre voix résonne et il leur semble qu’ils parlent dans un tambour.

Il n’est pas exceptionnel enfin d’observer du vertige léger lié sans doute à la compression exercée par le liquide épanché sur les fenêtres ovale et ronde.

La surdité est assez variable : l’audition est toujours diminuée et souvent la montre n’est plus perçue qu’au contact. Mais si le liquide est en petite quantité, localisé dans le récessus hypotympanique par exemple, l’audition pour la parole peut n’étre que peu gênée et la montre être perçue à plusieurs centimètres. Elle varie aussi avec la sensation de déplacement du liquide que nous venons de signaler : tel malade qui entendait dans la position couchée, alors que le liquide s’était accumulé en arrière, devient sourd lorsqu’il se tient debout et que le liquide est venu se mettre au contact de la membrane et l’empêche de vibrer ; l’action de se pencher du côté sain pourra faire reparaître l’audition, etc. L’ouïe est donc très variable : il y a souvent des améliorations passagères précédées d’un bruit que le malade compare à. une détonation et qui est dû le plus souvent à l’entrée d’un peu d’air par la trompe obstruée, dans l’action de se moucher par exemple.

b. Symptômes objectifs. — Les signes objectifs sont très importants. L’aspect du tympan est modifié. Au début, il peut y avoir un peu de rougeur sur le mur de la logette et le long du manche du marteau, indice de l’inflammation qui marque la première période. Le tympan perd habituellement son aspect gris perle pour prendre une teinte grise et opaque. Le triangle est

souvent modifié, plus allongé, plus mince, plus brillant, parfois coupé en deux parties, parfois très réduit ou absent. Politzer a décrit d’autres reflets lumineux en arrière ou sur la membrane de Schrapnell : ils sont fréquents.

Si la membrane a gardé sa transparence, on peut voir le

Accumulation de liquide dans la caisse (Politzer).

liquide accumulé dans la caisse sous des aspects assez divers. Il peut être opaque et donner une sorte de tache blanche en

Fig. 60. Fig. 61.

Déplacement de la ligne de niveau ; tympan droit, tête renversée en arrière (Politzer).

arrière ; le plus souvent il a un aspect verdâtre plus ou moins foncé, jaune vert ou vert bouteille : le promontoire paraît en même temps rouge, s’il est hyperémié, ou au contraire blanc et comme délavé. Dans certains cas, et c’est alors une constatation pathognomonique, on voit la ligne de niveau du liquide : Politzer

a bien figuré ses diverses variétés sur des images de tympan qui sont classiques et que nous reproduisons ici. Il est possible de voir cette ligne de niveau se déplacer dans les divers mouvements de la tête, mais il faut avouer que le fait est rare.

Si l’épanchement devient plus considérable, il peut occuper

Fig. 62.

Liquide abondant : la ligne de niveau ne se voit qu’en haut et en avant (Poutzer).

Fig. 68.

Liquide repoussant la partie postéro-supérieure du tympan (Politzer) .

la plus grande partie de la caisse et distendre la membrane ; dans quelques cas il se localise et peut repousser en dehors un point limité de la membrane qui fait une saillie plus ou moins marquée. Lorsque l’exsudât est moyen et lorsque l’obstruction tubaire est marquée, la partie supérieure du tympan se déprime, il se fait un pli postérieur très accusé et le manche s’enfonce, ce qui lui donne un aspect plus court. Presque toujours le manche paraît plus mince et plus saillant : ce dernier aspect me paraît très important pour le diagnostic.

Mais ces phénomènes d’ordi*e physique peuvent manquer, si le tympan était épaissi par des inflammations antérieures, s’il présentait des adhérences ou des cicatrices. Ce qui renseigne le mieux sur la présence de l’exsudât dans la caisse, ce sont les bruits d’auscultation pendant le Politzer ou le cathétéx'isme. On entend en effet une sorte de bruit de gargouillement ou des râles analogues aux râles sous-crépitants : avec un peu d’exercice on les distingue vite des bruits humides qui se passent à l’orifice de la trompe lorsque celle-ci est obstruée. S’il est bien

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net, ce bruit d’auscultation permet d’affirmer le diagnostic.

Si après la douche d’air on examine le tympan, on constate que la membrane a repris sa place et son aspect normal ; souvent elle paraît opacifiée. Lorsque le liquide est un peu visqueux, il n’est pas rare de voir des bulles d’air derrière la membrane du tympan.

5° Diagnostic. — Le diagnostic de l’otite moyenne catarrhale avec épanchement ne présente pas de difficulté si les diverses conditions et les signes que nous venons d’énumérer se trouvent réunis. Mais il est loin d’en être toujours ainsi et le diagnostic devient alors assez délicat : c’est notamment ce qui se produit lorsque le tympan a été épaissi par des inflammations antérieures et ne laisse pas voir ce qui se passe derrière luL II faut alors tenir grand compte de l’aspect du manche du marteau et des bruits d’auscultation, du début coïncidant avec une angine ou un coryza, etc. Dans les cas douteux on aura recours à la paracentèse.

6° Marche, pronostic. — L’affection peut guérir complètement sans laisser de traces : il. n’est pas rare par exemple de voir des enfants qui ont du liquide dans la caisse et qui sont totalement guéris après quelques insufflations avec la poire de Politzer.

Toutefois il est plusieurs conditions qui aggravent le pronostic et au premier rang il faut placer les récidives : celles-ci sont extrêmement communes et elles finissent par déterminer des lésions sérieuses et irrémédiables. La première est l’allongement permanent des fibres de la membrane du tympan, d’où une flaccidité qui la rend beaucoup moins propre à la transmission des ondes sonores. 11 faut compter aussi avec les adhérences qui se produisent entre les différentes parties de la caisse, entre la membrane et les osselets ou la paroi interne : elles sont

Fig. 64.

Bulbe d’air dans la caisse après une insufflation (Politzer).

dues à l’organisation de l’exsudât et ne peuvent être mieux comparées qu’aux adhérences qui succèdent aux épanchements pleurétiques; elles sont une cause fréquente de surdité.

Enfin on observe des cas dans lesquels le liquide sécrété n’a pas de tendance à se résorber ; l’orifice tubaire étant obstrué, l’exsudât continue à remplir la caisse sans se modifier, sans tendance à la transformation purulente. On guérit parfois par la paracentèse des surdités qui durent depuis des mois et même des années : je pourrais citer des cas de ce genre où la surdité remontait à huit ou dix mois, à plus de deux ans.

La transformation en otite purulente est tout' à fait exceptionnelle dans les conditions habituelles.

7° Traitement. — Le traitement doit avoir un triple but : évacuer le liquide de la caisse, désobstruer la trompe, éviter les récidives.

L’évacuation du liquide s’obtient parfois chez les enfants qui ont la trompe large et courte par la simple insufflation d’air. Le plus habituellement il vaut mieux recourir à la paracentèse. Celle-ci n’a pas d’inconvénient sérieux, malgré qu’on en ait dit, et elle donne des améliorations surprenantes. L’évacuation du liquide fait disparaître à la fois les bourdonnements, les vertiges, l’autophonie et la gêne de l’oreille ; elle améliore l’audition ou guérit même la surdité en une seule fois. Ni la douche d’air, ni le cathétérisme, ni l’injection de vaseline préconisée par Delstanche, ne peuvent donner pareil résultat.

La paracentèse du tympan doit se faire en arrière et en bas de préférence, être assez large pour permettre un facile écoulement ; il n’est pas rare de voir une bulle d’air pénétrer dans la caisse et remonter à travers le liquide après la piqûre.

Le liquide sort parfois spontanément après l’ouverture de la membrane, il se présente sous deux aspects assez différents : parfois très clair, coloré en jaune plus ou moins foncé, il s’écoule en abondance, remplit la conque et vient même tomber goutte à goutte sur l’épaule du malade. D’autres fois, au contraire, il est' visqueux et filant, très comparable au mucus du coryza aigu, et sort difficilement de la caisse.

Dans l’un et l’autre cas, mais surtout dans le second, il faut pratiquer le cathétérisme pour expulser le liquide de la caisse à travers la perforation artificielle. Si le cathétérisme se fait mal par suite d’obstruction tubaire on peut avoir recours à l’aspiration avec le spéculum de Siegle ou le masseur de Delstanche : mais il ne faut recourir à ce procédé que si on ne peut faire autrement, car il a l’inconvénient de congestionner la caisse et de provoquer parfois un nouvel exsudât. Nous avons déjà dit que le cathétérisme était sans inconvénient au point de vue de l’introduction de germes dans la caisse et, de fait, je n’ai vu que deux fois, chez des alcooliques déprimés, la paracentèse être suivie de réaction inflammatoire et d’un peu d’écuulement purulent.

La paracentèse est malheureusement suivie dans la grande majorité des cas d’une fermeture trop rapide de la petite ouverture pratiquée : il faut alors la renouveler au bout de quelques jours. En règle générale, deux ou trois paracentèses suffisent pour guérir une otite moyenne catarrhale.

Le cathétérisme et la douche d’air répondent à la deuxième indication qui est de désobstruer la trompe : si ces moyens ne suffisent pas on aura recours à la dilatation avec les bougies. Les insufflations d’air chaud, récemment préconisées par Lermoyez et Mahu, Bernoud, etc., paraissent bien indiquées dans ces cas.

Enfin on n’oubliera pas le traitement causal qui est de première importance et qui est le seul moyen pratique d’éviter les récidives. On së trouvera bien des inhalations de menthol ou de teinture de benjoin une cuillerée à café dans un bol d’eau chaude) qui ont l’avantage de diminuer la congestion nasale et de désobstruer l’orifice de la trompe. Dans les cas quis e prolongent, on pourra prescrire en même temps les balsamiques, l’eucalyptol, le goudron, etc. On suspendra l’usage de l’iodure de potassium.

On recommandera aux malades d’éviter les causes d’angine ou de coryza : le changement de climat pourra parfois être conseillé. Le plus souvent les ablations d’amygdales, de végétations adénoïdes ou de queues de cornet auront l’influence la plus

favorable. En somme on traitera les coryzas et les pharyngites chroniques par les moyens appropriés.

8° Technique de la paracentèse du tympan. — Nous indiquerons rapidement ici comment il faut exécuter cette petite intervention d’un usage fréquent dans la pratique otologique.

Il sera bon au préalable de faire un lavage soigneux du conduit ou de donner un bain d’oreille de quelques minutes avec

Manche à angle obtus.

un antiseptique quelconque, eau phéniquée ou phénosalylée, eau oxygénée, etc., en sachant bien d’ailleurs que l’asepsie obtenue ne sera jamais que très relative.

L’anesthésie locale n’est pas nécessaire dans l’otite moyenne