SL: D'SI MAL

Fig. 66.

Manche en baïonnette.

catarrhale, pas plus que dans tous les cas 'de sclérose où on est amené à faire la paracentèse. Elle est d’ailleurs difficile à réaliser, le conduit étant cutané dans toute son étendue et son revêtement épidermique s’opposant à l’absorption des anesthésiques. On peut tourner la difficulté en mélangeant la cocaïne à des substances kératolytiques comme l’acide phénique, suivant la formule de Bonain, (acide phénique neigeux, menthol, chlorhydrate decocaïne, âà 2 grammes), ou l’huile d’aniline selon celle de Gray (chlorhydrate de cocaïne, 0sr,50; alcool à 90° et huile d’aniline, âà 5 grammes). On peut reprocher à la formule de Bonain d’être facilement escharotique : il y associe actuellement

l’adrénaline. Si on fait ces applications dans les otites aiguës, où la piqûre du tympan est franchement douloureuse, on s’aperçoit vite qu’elles sont sans action sur les tissus enflammés. Le mieux est d’agir vite et avec une aiguille bien aiguisée qui •coupe nettement les tissus et ne joue pas le rôle de corps contondant : ce sont des aiguilles lancéolées que l’on monte sur le manche à angle obtus ou en baïonnette contre-coudée d’un usage courant. Elles doivent être stérilisées au moment où on s’en sert. Pour les avoir toujours prêtes il faut les conserver dans le tube-étui de Lermoyez où elles plongent dans un liquide aseptique, la glycérine phéniquée, par exemple : le chloroforme indiqué par Lermoyez use très vite le tranchant.

Le malade doit être placé dans la position de l’examen otologique, de préférence avec le coudeappuyé sur la table et la tête reposant sur la main. Si l’on a affaire à un malade nerveux ou pusillanime, il faut lui faire tenir solidement la tête par un aide. Cette Fig. 67. précaution est indispensable lorsqu’il

Tube de Lermoyez pour s ùgit dun enfant : dans ce cas il sera la conservation asep- même bon de le faire asseoir sur les

tique des aiguilles. genoux de l’aide et de lui tenir la tête et les mains. Il va de soi que la paracentèse doit être faite avec le meilleur éclairage possible.

En principe on doit inciser dans le quadrant postéro-inférieur où l’aiguille risque moins de toucher la paroi interne de la caisse, où il n’y a pas d’organe important et où on assure mieux le drainage en raison de la position déclive de l’ouverture. En pratique il arrive souvent, lorsque le tympan bombe, que l’incision est faite où on peut et qu’on est étonné de la trouver le lendemain assez loin du -point où on croyait l’avoir faite. Elle

doit être aussi large que possible et, pour cela, il vaudrait mieux la, pratiquer de bas en haut, comme le fait bien comprendre le schéma que nous empruntons à Lermoyez et Boulay.

Cette petite intervention est en somme facile : il arrivera parfois, surtout à des débutants, de piquer le conduit, d’inciser

Fig. 68.

La paracentèse pratiquée de haut en bas ne donne que l’incision ab\ do tea&*cn bas. elle donne l’incision a'b'.

XyfJi

le mur de lalogette ou de tomber sur le manche du marteau. Lie sera aussi une faute que de faire l’incision trop petite ou trop haute, que d’érafler la membrane au lieu de la perforer.

Tous les auteurs indiquent comme dangers de la paracentèse : 1° la blessure du promontoire qui peut donner une hémorragie par piqûre de l’artériole de la paroi interne de la caisse ou des douleurs assez vives par atteinte du plexus nerveux qui rampe au même niveau; 2° la blessure de la corde du tympan qui se produit quand l’incision porte sur le quadrant postéro-supérieur et qui donne des troubles, d’ailleurs passagers, du côté du goût (saveur métallique, hémiagueusie, enduit saburral unilatéral); 3° la blessure du golfe de la jugulaire, qui s’est produite plusieurs fois (Eitelberg) dans les cas où la veine faisait saillie dans le recessus hypotympanique, éventualité bien connue actuellement et dont on peut se rendre compte par la présence

d’une saillie arrondie et bleuâtre qui se voit à travers le tympan : un tamponnement un peu sm’é avec de la gaze a toujours permis de se rendre maître de l’hémorragie sérieuse qui suit cet accident.

Après la paracentèse dans le cas d’otite moyenne catarrhale, il faut faire le Politzer ou le cathétérisme pour chasser de la caisse le liquide accumulé, car souvent sa viscosité l’empêcherait de sortir spontanément ; cette pratique est sans danger et ne détermine pas d’infection de la caisse.

Comme soins consécutifs dans le cas qui nous occupe, on se contentera d’obturer le' conduit avec un peu de ouate bien aseptique, ce qui suffit dans la majorité des cas, la perforation se fermant très vite spontanément. Chez les enfants qui enlèvent souvent le coton ou mettent facilement leur doigt dans le conduit, il sera bon de recouvrir d’un petit pansement.

§ 3. — Otite moyenne aigue simple

L’otite moyenne aiguë simple est extrêmement commune. Son habituelle bénignité la fait trop souvent méconnaître ou négliger.

1° Étiologie. — Celle-ci a déjà été indiquée précédemment à propos de l’étiologie générale de sorte qu’il n’est pas nécessaire d’insister longuement ici. 'Ce qui domine Pétiologie des otites moyennes aiguës c’est l’inflammation du nez, du rhinopharynx et de la gorge. Les microbes pathogènes que nous avons indiqués d’après Zaufal, Netter, etc: (streptocoques, staphylocoques, pneumo-bacilles, bacille pyocyanique, proteus, etc.), soit qu’ils existent au préalable dans ces cavités, soit qu’ils y soient amenés par une cause pathogène quelconque, voient tout à coupleur virulence exaltée et envahissent la trompe et la caisse. Si la résistance de celle-ci est dépassée, si l’exsudât catarrhal de défense que nous avons étudié dans le chapitre précédent est insuffisant ou n’a pas le temps de se produire, l’otite inflammatoire se constitue. Virulence exaltée des microbes pathogènes, affaiblissement de la résistance organique, telles sont les

deux conditions dans lesquelles se produira l’otite moyenne aiguë.

Nous avons passé en revue les différentes conditions qui produiront de tels effets, le coup de froid avec coryza aigu, la poussée d’adénoïdite chez l’enfant, l’amygdalite aiguë : ici ce sera la rougeole, la scarlatine, l’influenza, qui exalteront la virulence microbienne, là ce seront les suites de la fièvre typhoïde, de la scarlatine, etc., qui affaibliront l’organisme. La même cause peut d’ailleurs produire les deux effets.

Mais, dans tous les cas, c’est l’état des premières voies respiratoires qui domine, l’étiologie. On a dit avec raison que l’otite aiguë était rhinogène. Ce n’est que pour mémoire qu’il faut indiquer la possibilité d’otites hématogènes.

En dehors de ces conditions habituelles et générales, il est quelques cas particuliers à signaler. Les cautérisations du nez et des amygdales s’accompagnent parfois d’une inflammation plus ou moins marquée de la caisse : le tamponnement postérieur des fosses nasales est particulièrement dangereux pour l’oreille. La douche de Weber, dont on a abusé dans le traitement des affections nasales, doit être rendue responsable d’un assez grand nombre de cas d’otite : le simple reniflement d’eau, surtout si celle-ci est froide, a pu avoir la même conséquence.

L’introduction d’eau froide dans l’oreille, dans les bains par exemple et surtout dans les bains de mer, favorise l’éclosion de l’otite par le refroidissement local qu’elle détermine.

2° Symptomatologie. — Elle est relativement simple et comporte des symptômes subjectifs, des symptômes objectifs et des phénomènes généraux :

a. Symptômes subjectifs. — Le plus important est la douleur; elle est parfois très vive, surtout chez les enfants. Ceux-ci se réveillent brusquement au milieu de la nuit, se plaignent et pleurent en accusant une douleur violente dans une oreille : elle dure quelques instants ou quelques heures et peut disparaître sans laisser de traces ou se renouveler dans la journée ou les nuits suivantes.

Le plus souvent c.’estune douleur sourde avec accès lancinants

se reproduisant à intervalles plus ou moins rapprochés : elle s’exagère le soir par le décubitus au lit et peut devenir intolérable . Elle aparfois des irradiations dans la face, sur l'apophyse mastoïde, vers le sommet de la tête. Chez l’adulte, elle est souvent très atténuée, ne constitue qu’un peu de lourdeur ou de gêne profonde avec, de temps à autre, une courte lancée.

Les bourdonnements sont habituels et ont le plus souvent le caractère pulsatile. Il y a parfois un peu d’autophonie si la trompe d’Eustache est enflammée (ce qui est la règle) et obstruée par un peu d’exsudat catarrhal .

La surdité est variable : dans les cas légers ou au début, les maladies n’accusent qu’une diminution de l’ouïe insignifiante. S’il se produit des exsudats, l’audition baisse- progressivement en raison de la quantité de liquide qui se collecte dans la caisse. Sauf le cas rare de complication labyrinthique, le Weber est latéralisé du côté malade, le Rinne négatif et le Schwabach augmenté.

b. Symptômes objectifs. — Il faut sürtout tenir compte de l’aspect du tympan. Souvent il n’y a pas autre chose qu’un peu d’hyperémie ; on trouve de la rougeur au niveau du mur de la logette et un gros vaisseau, descendant le long du repli tympano-malléolaire postérieur, vient souligner le manche du marteau dans toute sa longueur : le tympan est resté transparent et on voit à travers lui que la muqueuse du promontoire est rouge et tuméfiée.

Si l’inflammation est plus marquée, on voit des vaisseaux radiés partir du manche ; parfois enfin tout le tympan est rouge et on ne reconnaît plus que la courte apophyse qui apparaît comme un point blanc jaunâtre. Dans ce cas il peut y avoir un peu de bombement généralisé du tympan ou de petites tuméfactions limitées, suivant la nature et la localisation de l’exsudât qui s’est produit.

Il n’est pas exceptionnel, surtout dans les formes dues à l’influenza, de trouver sur le tympan des ecchymoses ou de petites phlyctènes remplies de sérosité plus ou moins colorée par du sang : lorsqu’elles se vident, elles laissent de petites ulcérations superficielles.

A l’auscultation pendant le cathétérisme ou le politzer, on perçoit le plus souvent des râles humides qui indiquent l’existence de l’exsudât. Le politzer est assez souvent douloureux chez l’enfant.

c Symptôme s généraux. — Ils sont peu marqués dans les cas simples, mais il n’est pas rare de constater une élévation de

Fig. 70.

Tuméfaction bosselée et ecchymose (Politzer).

température qui chez les enfants peut atteindre jusqu’à 40°. Chez ceux-ci il y a en même temps de l’abattement, du refus des aliments, voire même du délire, des vomissements et quelques secousses convulsives. On pourrait croire à de la méningite et de fait en raison des communications faciles de l’oreille avec la cavité intra-cranienne, il peut exister au moins un peu d’hypérémie méningée.

C’est cette forme d’otite aiguë qui peut donner lieu à la paralysie faciale périphérique par inflammation du nerf dans le canal de Fallope. Gellé a fait remarquèr que dans ce cas l’otite se localisait souvent sur la paroi interne de la caisse et avait les caractères d’une inflammation périostée.

3° Diagnostic. — On le fait généralement avec la myringite aiguë en disant que dans cette dernière il n’y a pas d’abaissement sensible de l’audition et qu’on n’entend pas de râles à l’auscultation pendant le cathétérisme. En réalité, la myringite aiguë n’existe guère en dehors des lésions du conduit et des

MALADIES DE l’oüEILLE

traumatismes. Lorsqu’il y a de l’inflammation de la membrane propagée par la trompe il y a toujours tympano-myringite.

Comme nous le verrons un peu plus loin, la véritable difficulté est de faire le diagnostic de l’otite avec perforation du tympan.

On a souvent aussi de la douleur, soit à la pression derrière la branche montante du maxillaire, soit pendant les mouvements de la mâchoire au niveau du condyle : on pourrait alors songer à de la furonculose du conduit, mais l’examen avec le. spéculum suffit à trancher la question.

4° Marche, durée, pronostic. — La durée de l’otite moyenne aiguë simple est très variable : elle va de quelques heures à huit ou dix jours et même plus. La rougeur le long du manche du marteau peut persister très longtemps après la disparition de tous les symptômes.

En règle générale, au bout de un, deux ou trois jours, les douleurs ont disparu, la surdité qui s’est d’abord accusée disparaît peu à peu et en dix à quinze jours tout est rentré dans l’ordre.

Le pronostic est donc bénin dans la majorité des cas ; mais il ne faudrait pas toujours s’endormir dans une fausse sécurité. D’abord les récidives sont faciles et fréquentes : si dans les premières poussées l’exsudât épanché se résorbe, il peut à la longue opacifier le tympan et y produire des plaques calcaires, donner lieu à la formation de brides fibreuses et finalement compromettre l’audition.

Nous avons déjà signalé la possibilité du passage à la purulence.

Quelques cas graves ont été signalés dans des otites aiguës sans perforation. C’est ainsi que Schwartze, Zaufal et Wendt ont publié des cas de mort par pyoémie.

Enfin il n’est pas impossible que l’otite aiguë simple donne des mastoïdites aigùës. On voit alors la mastoïdite évoluer avec toutes ses conséquences sans qu’il y ait eu d’écoulement par le conduit. On publie de temps à autre des cas de mastoïdites dites primitives qui reconnaissent ce mécanisme étiologique.'

5° Traitement. — Comme traitement général on mettra les enfants au lit et les adultes à la chambre ; on prescrira une diète légère, on proscrira l’alcool et le tabac. Au besoin un peu de dérivation sur le tube digestif.

Si la douleur est violente on aura recours aux sédatifs généraux. Il ne faudra pas compter sur une action durable des médicaments nervins comme l’antipyrine, le pyramidon, etc., qui n’ont qu’une action limitée sur les douleurs d’origine inflammatoire. De même le chloral ne fait dormir que s’il n’y a pas de douleur vive. Il est préférable de recourir à l’extrait thébaïque et à la morphine.

Calmer la douleur est aussi le premier objectif que doit se proposer le traitement local. Tous les auristes sont d’accord pour repousser les instillations dans l’oreille des huiles, baume tranquille, laudanum, etc., qui sont impuissants et salissent le conduit auditif. Il faut se contenter de faire dans le conduit toutes les trois ou quatre heures des instillations de glycérine phéniquée chaude à 1/20 ou même à 1/10 chez l’adulte, à 1/40 chez l’enfant : l’association de la glycérine à l’acide phénique diminue la causticité de celui-ci. Je me sers cependant plus volontiers des doses faibles que des doses fortes bien que eelles-ci soient classiques et je prescris plus volontiers le phénosalyl à 1/100 que l’acide phénique. Les Allemands préconisent un mélange d’acétate d’alumine (1 gramme) et d’acétate de plomb (5 grammes) en solution aqueuse (100 grammes). On peut aussi utiliser avec ménagement le mélange de Bonain.

Les applications chaudes sur l’oreille, les cataplasmes de farine de lin et les ouataplasmes (en ayant soin de boucher le conduit auditif avec un peu de coton), les compresses humides, diminuent parfois sensiblement la douleur. Les applications froides (tube dé Leiter, glace) diminuent plus l’inflammation qu’elles ne calment la douleur mais ont leurs indications. Enfin on se trouve bien parfois d’une émission sanguine locale par application de 3 ou 4 sangsues sur l’apophyse mastoïde.

Il ne faut pas oublier le traitement du nez et du naso-pharynx qui fait partie du traitement local.

On évitera de traumatiser le tympan, soit par le massage

MALADIES DE i/oREILLE

vibratoire (I), soit par la douche d’air qui serait intempestive au début en agitant les articulations endolories des osselets et en risquant de projeter de nouveaux germes pathogènes dans la caisse. Au contraire dans la phase de résolution, la douche d’air avec la poire ou le cathéter aidera au retour de l’audition.

Dans l’otite moyenne aiguë simple, il ne faut pas pratiquer la paracentèse du tympan ; il ne faudra y recourir que si l’affection se prolonge et passe à la purulence. C’est une affaire de tact clinique que de saisir le moment où cette intervention devient indiquée : il ne s’agit plus d’ailleurs d’otite moyei simple mais d’otite moyenne suppurée.

§ 4. — Otite moyenne aigue suppurée

L’otite moyenne aiguë suppurée se distingue de la précédente par l’intensité plus grande des symptômes, par la participation évidente des cavités voisines, par la formation de pus' et son issue au dehors.

1° Étiologie. — Nous ne reviendrons pas sur ce point de l’histoire des otites : l’étiologie est la même que pour les deux formes précédentes et nous avons suffisamment indiqué qu’elles pouvaient passer de l’une à l’autre.

Signalons seulement, comme point particulier, les otites suppuratives qui s’observent chez le nouveau-né par suite de l’infection du coussinet muqueux de la caisse du tympan. Une mention spéciale doit aussi être réservée aux otites aiguës consécutives aux traumatismes de la caisse, notamment dans les tentatives maladroites d’extraction de corps étrangers du conduit. Dans ce cas l’otite suppurée est unilatérale. Elle est au contraire assez souvent bilatérale lorsqu’elle est consécutive à la grippe, la rougeole, la scarlatine, etc.

2° Anatomie pathologique. — Elle est la même dans les deux formes : ce n’est qu’une affaire de degré et d’intensité plus grande dans la forme suppurée que dans la forme aiguë simple.

En dehors des signes de congestion, de perforation, etc., qui

cOg

MALADIES DE L’oaEILLE MOYENNE 247

sont révélés par l’examen otoscopique, il y a une tuméfaction plus ou moins marquée de la muqueuse. Il m’est arrivé de voir celle-ci faire une saillie très accusée au moment où d’un coup de ciseau j’enlevais le toit de la caisse sur la table d’autopsie. La cavité de la caisse est souvent comblée complètement par cette tuméfaction. La muqueuse de l’antre mastoïdien est également rouge et gonflée.

L’examen histologique montre les lésions que l’on trouve dans les inflammations de toutes les muqueuses. L’exsudât qui remplit la caisse est séreux, un peu trouble, séro-hémorrhagique, séro-purulent ou franchement purulent suivant les cas : outre des globules rouges et blancs en nombre variable, il contient les microbes qui ont causé l’inflammation, des cellules desquamées ou même de petits lambeaux d’épithélium.

La muqueuse elle-même est infiltrée de .cellules rondes, ses vaissëaux sont dilatés et gorgés de sang : il n’est pas rare de voir de petites hémorrhagies interstitielles. Les microorganismes ont également pénétré la muqueuse jusqu’à sa partie la plus profonde. Cette inflammation s’accompagne de bourgeonnements, de véritables productions papillaires surtout chez l’enfant: si à leur niveau l’épithélium a desquamé et a donné naissance à de petites ulcérations, on conçoit facilement qu’elles puissent se réunir et produire des adhérences et des rétractions fibreuses ultérieures. L’os peut être atteint, dans quelques cas rares, par le processus inflammatoire.

Du côté de la membrane tympanique, on note une infiltration purulente dans toutes les couches, de la dissociation des fibres et finalement la perforation qui se produit par un processus de nécrose.

Si la perforation n’est pas très large, elle se ferme au moment où se fait la guérison, en même temps que l’exsudât interstitiel se résorbe et que la muqueuse reprend son aspect normal : mais la cicatrice reste plus mince que le reste du tympan, car elle n’est constituée que par l’aGcolement des couches épithéliale et épidermique sans tissu interstitiel propre.

Il se produit souvent des infiltrations calcaires dans la membrane tympanique et sur la paroi interne de la caisse.

3U Symptomatologie. — La symptomatologie ne diffère pas au début de ce qu’elle est dans l’otite simple, avec un degré d’intenëité et de gravité plus marqué. Ici encore nous trouvons: 1° des symptômes subjectifs ; 2° symptômes objectifs.

a. Symptômes subjectifs. — La douleur est plus intense : les malades restent immobiles, ne toussent pas, n’osent se moucher ; la tète est raide el il y a souvent du torticolis sur lequel a insisté Gellé ; il est l’indice de la participation des cellules mastoïdiennes de la pointe à l’inflammation ou dépend d’une action réflexe sur le spinal (Leroux).

La lièvre est élevée et peut atteindre 40°, même plus chez les enfants : chez ceux-ci les symptômes d’irritation méningée déjà signalés prennent une allure plus grave : somnolence ou même stupeur avec délire, vertiges, vomissements, myosis, photophobie, tons phénomènes qui disparaîtront au moment de la perforation du tympan.

Nous avons déjà signalé la possibilité de la paralysie faciale, du nystagmus, des paralysies oculaires : ce sont là de véritables complications, d’ailleurs rares.

La surdité est souvent très marquée et le malade n’entend plus la parole ni la montre appliquée sur l’oreille : il a de l’autophonie et des bourdonnements à caractère pulsatile. Le Weber est latéralisé du côté malade, le Rinne partiellement négatif et le Schwabach variable : augmenté dans les cas simples, il est diminué s’il y a un peu d’hypérémie labyrinthique.

b. Symptômes objectifs. — Ils sont variables suivant que le tympan est ou non perforé.

Au début, lorsque le tympan n’est pas perforé, on constate de l’hypérémie du conduit, parfois même des phlyctènes sur le tympan. Celui-ci est rouge soit en partie, soit dans sa totalité. Le gonflement et la rougeur lorsqu’ils sont localisés occupent surtout le quadrant postéro-supérieur, le segment postérieur, ou encore la membrane de Schrapnell. Politzer a insisté sur ce fait que l’inflammation pouvait se localiser aux petites poches tympaniques et surtout à celle de Prussak.

Le plus souvent la rougeur est généralisée : les deux moitiés antérieure et postérieure du tympan se distendent également, le

manche du marteau disparaît et on ne voit plus que la courte apophyse comme un point blanc ou jaunâtre perdu dans la rougeur environnante.

L’aspect n’est plus le même lorsque le tympan est perforé. La perforation se produit parfois très peu de temps après le début : en quelques heures le pus apparaît dans le conduit. Le plus souvent c’est vers le troisième ou le quatrième jour que le tympan se perfore. Dans quelques cas exceptionnels le tympan offre une résistance anormale et ne cède qu’au bout de dix à douze jours et même plus; ces cas exposent plus particulièrement à la mastoïdite aiguë.

Le siège de la perforation est également variable ; le plus souvent elle est „ , , ,

.t , . , , , , Lxsudat purulent for-

situee en bas et en avant dans le qua- mant saime dans ie

drant antéro-inférieur, mais elle peut quadrant postéro-su-

siéger plus haut ou dans le quadrant périeur (Politzer). postéro-inférieur. Si elle siège en haut

et en arrière, il n’est pas rare de voir le tympan former une sorte de cône arrondi dont le sommet laisse échapper une gouttelette de pus. Enfin la perforation peut siéger au niveau de la membrane de Schrapnell. Gellé a signalé le cas particulier du pus s’insinuant par le cercle de Rivinus

Fig. 72.

Schéma de la progression de la poche en avant du mur de la logette et de sa transformation en tumeur polypiforme (d’après Gellé) .

ment par se perforer à son

sous la peau du conduit au niveau du mur de la logette et donnant une grosse tuméfaction arrondie et rouge que l’on peut prendre pour un polype et qui finit égalesommet.

L’aspect est donc assez divers. Il en est de même de l’éten-

due de la perforation qui peut être très petite, linéaire ou arrondie, grosse comme une tête d’épingle, occuper tout un cadrant ou même dans les cas graves (diphtérie par exemple) la plus grande partie de la membrane.

Le liquide qui s’écoule par la perforation n’a pas les mêmes caractères pendant toute l’évolution de la maladie, il est d’ailleurs variable comme quantité. C’est à peine dans quelques cas, s’il y a un peu d’humidité dans le conduit et si le coton introduit dans l’oreille se mouille légèrement. Le plus souvent ce liquide est très abondant : il peut traverser tous les pansements appliqués sur l’oreille, s’écouler sur la joue et le cou, faire de larges taches sur l’oreiller pendant la nuit. Les médecins non prévenus se demandent s’il ne s’agit pas d’écoulement de liquide céphalorachidien. Du moins a-t-on le droit de s’étonner qu’une aussi petite cavité que la caisse puisse donner un tel écoulement.

Celui-ci est d’abord constitué par un liquide séreux, souvent un peu hématique, qui trouble légèrement l’eau du lavage. Si on fait l’examen de la membrane, l’écoulement peut être tel que l’on ait les plus grandes difficultés pour voir la perforation, le conduit se remplissant incessamment de liquide. Soit au début même, soit dans les jours qui suivent, on constate dans l’eau de lavage des filaments purulents qui deviennent de plus en plus abondants. Le pus qui souille lé coton qui ferme le conduit est épais, filant, de coloration jaune ou légèrement verdâtre. Enfin l’écoulement diminue assez brusquement au bout d’un temps variable et, dans les cas favorables, finit par disparaître complètement.

Un bon caractère de la perforation, que celle-ci soit visible ou non, est fourni dans l’examen du conduit par les reflets lumineux pulsatiles que l’on aperçoit sur le liquide : ils indiquent que le pus est en contact avec les vaisseaux hypérémiés de la caisse et qu’il est soulevé d’une manière isochrone au pouls.

Notons aussi la douleur à la pression sur l’apophyse ou à la pointe, au niveau de l’antre, les mouvements imprimés au pavillon restant indolores: la participation de la muqueuse antrale à l’inflammation est presque constante. Parfois ily a delà rougeur du pavillon, du développement du lacis veineux sur l’apophyse.

4° Marche, durée. — Quelques heures après la perforation, il se produit en général une détente marquée. Les douleurs diminuent d’intensité, la lourdeur de tête, la sensation de pesanteur de l’oreille vont rapidement en s’atténuant. Chez l’enfant, les phénomènes d’allure méningitique disparaissent rapidement et le sommeil réparait. La chute de la fièvre accompagne ces symptômes favorables. Il ne faut pas oublier toutefois qu’il existe des cas où la résolution est plus lente à se produire : les douleurs persistent 3 ou 4 jours encore, la fièvre continue irrégulière, mais inquiétante cependant car elle peut trahir une participation marquée de la mastoïde, un reste d’infection, etc.

La durée est très variable. L’écoulement peut se réduire à ùne tache sur l’oreiller ou sur le coton qui bouche l’oreille. Parfois en trois ou quatre jours tout est rentré dans l’ordre. Le plus souvent l’otite dure quinze jours à trois semaines ; si l’écoulement dure six à huit semaines il faudra craindre une complication de mastoïdite, le passage à l’état chronique et, au moins, une diminution marquée au point de vue fonctionnel.

La fermeture de la perforation se fait, nous l’avons dit, par la progression, de la périphérie vers le centre, de la couche épidermique et de la couche épithéliale. Elle se produit le plus souvent lorsque la sécrétion de la caisse a pris fin.

11 n’est pas exceptionnel cependant de voir la perforation se fermer avant la terminaison du processus inflammatoire. Si cela se produit au début, on en est prévenu par la disparition de l’écoulement avec retour des douleurs, de la fièvre, des phénomènes généraux. Si c’est à la fin, l’audition met plus longtemps à revenir, la résorption du liquide enfermé dans la caisse ne se faisant qu’avec lenteur.

Enfin si la perforation est grande et si les conditions générales sont défavorables, la perforation peut ne pas se fermer.

L’audition, nous l’avons vu, est très diminuée dès le début : la surdité s’aggrave encore immédiatement après la perforation pour s’atténuer au moment où la suppuration s’arrête et où le tympan se referme. Il est de règle qu’elle reste relativement abaissée tant qu'il y a de la rougeur du tympan et de la caisse: elle peut ensuite, par une amélioration rapide, revenir à la nor-

male. Il est bonde revoiries malades, surtout les enfants, quelques mois plus tard pour s’assurer qu'il ne s’est pas produit un abaissement secondaire par rétraction tardive de cicatrices ou de brides fibreuses.

Le plus souvent même dans les cas les meilleurs, il persiste une légère diminution de l’acuité auditive par rapport à l’autre côté. Souvent aussi la cicatrisation n’est pas parfaite et l’audition peut être compromise Surtout après des récidives. On peut noter tous les intermédiaires entre la surdité et le retour à la normale .

L’otite supputée aiguë peut passer à l’état chronique. C’est ce qui arrive fréquemment dans les cas non soignés ou mal soignés : on se trouve alors en présence de l’otorrhée chronique avec toutes ses conséquences possibles.

Les complications ne sont pas rares ; elles sont d’ordre général ou local. Dans le premier groupe on peut citer l’érysipèle et l’infection générale septièo-pyoémique que nous retrouverons.

Parmi les complications locales les unes sont relativement bénignes ; inflammation du conduit auditif, de la conque et du pavillon, hypertrophie ganglionnaire prétragale, troubles moteurs oculaires, parésie ou paralysie faciale.

La mastoïdite aiguë est relativement commune : nous ne faisons que l’indiquer ici avec ses conséquences propres, thrombophlébite du sinus làtéral, méningite aiguë, abcès cérébral ou cérébelleux.

La mort est donc une conséquence possible d’une vulgaire otite aiguë suppurée. Elle a suivi quelques tentatives malheureuses d’extraction des corps étrangers.

5° Diagnostic. — Il n’est pas toujours facile'. On peut cependant poser en principe que tout écoulement un peu abondant et persistant de l’oreille provient de la caisse et par conséquent s’accompagne de perforation du .tympan. Les suppurations du conduit ne se voient que dans les cas de suppuration des cellules limitrophes (ce qui est rare) et dans la furonculose (ce qui est fréquent) : dans ce dernier cas, il y a un gros gonflement à l’entrée du conduit, la quantité de pus est minime. Les

inflammations superficielles de la peau du conduit, l’eczéma par exemple, donnent un suintement séreux parfois tpès abondant, mais non du pus véritable.

Le diagnostic de la perforation est souvent délicat, si celle-ci est linéaire, placée sous un gonflement ou au niveau de la cavité de Prussak. Dans la majorité des cas cependant, elle est révélée par l’examen direct.

Nous venons de voir l'importance de la constatation de points lumineux pulsatiles. A côté de cela, il faut noter les bulles d’air emprisonnées dans l’exsudât et qu’il ne faut pas confondre avec la perforation : elles indiquent que pendant l’action de se moucher, le valsalva ou l’insufflation, il est passé de l’air par la fente tympanique.

Ce passage d’air pendant le valsalva s’accompagne d’un bruit de sifflement caractéristique. Ne pas oublier toutefois que ce bruit peut manquer, par exemple dans les perforations situées au niveau de la membrane de Schrapnell ; c’est le cas encore lorsqu’il y a du gonflement ou des fongosités qui empêchent le passage de l’air au niveau de l’orifice tubaire.

6° Pronostic. — Le pronostic est donc assez variable. 11 est bon dans la majorité des cas et c’est justement le retour spontané à l’état antérieur qui a si longtemps endormi et endort si souvent encore les parents et les médecins dans une fausse sécurité. En principe il est favorable lorsque l’affection a été bien traitée et en temps opportun. Il devient plus mauvais si les perforations sont larges, si le pus est fétide et s’il se produit des fongosités dans la caisse.

Le plus souvent ce sont les conditions dans lesquelles l’otite s’est développée qui constituent le facteur de gravité le plus important. C’est chez les enfants lymphatiques ou scrofuleux, entachés d’hérédité tuberculeuse, anémiés par la convalescence d’une maladie grave, que l’on voit survenir les cicatrices vicieuses ou le passage à l’état chronique. Ce sont les maladies infectieuses graves, la diphtérie, la scarlatine, l’inlluenza, ou les maladies générales comme le diabète, qui se compliqueront d’accidents dangereux ou mortels.

7° Traitement. — Une suppuration aiguë de l’oreille moyenne ne doit pas devenir chronique, dit Politzer. Nous venons devoir que certaines conditions générales peuvent cependant amener cette éventualité, mais en dehors d’elles, l’aphorisme de Politzer garde toute sa valeur pour les otites aiguës traitées. Au début, le traitement doit être celui que nous avons indiqué pour la forme simple, mais dès que l’on a la certitude de la présence du pus dans l’oreille, il faut intervenir. La conduite du médecin doit .être variable suivant que le tympan est ou non perforé.

a. Le tympan n’est pas perforé. — Il fautagir chirurgicalement. Il y a un phlegmon dans la caisse, l’indication formelle est de le débrider en faisant la paracentèse du tympan. Celle-ci doit être faite de préférence dans le quadrant postéro-inférieur, qui occupe la région déclive dans la position debout comme dans la position couchée, ou dans le quadrant antéro-inférieur (Moure). En pratique, on la fait souvent dans la portion la plus saillante de la membrane et on est parfois étonné, lorsque la membrane reprend sa place, de constater que la perforation artificielle n’est pas au point où on croyait l’avoir faite.

Les indications de la paracentèse sont : lü la douleur,, si elle est permanente ou progressive ; 2° la réaction vive du côté de l’apophyse mastoïde avec sensibilité à la pression, rougeur et gonflement ; 3° les phénomènes d’irritation méningée ; 4° l’élévation de température avec les réactions fébriles ordinaires, étant donné bien entendu que la fièvre ne puisse être attribuée à une maladie infectieuse causale ; 5° l’aspect fortement bombé et enflammé de la membrane du tympan. On peut ajouter que la paracentèse doit encore être faite dans les otites qui surviennent au cours des maladies infectieuses même s’il n’y a pas de réactions vives.

La paracentèse du tympan a, dans l’otite aiguë suppurée, trois avantages incontestables. Le premier est de permettre l’écoulement du pus qui s’accumulerait dans l’oreille moyenne et dans les cavités accessoires de l’apophyse mastoïde, disloquerait les osselets ou pourrait fuser vers la cavité crânienne. Le second est d’abréger la durée de l’otite en ne faisant qu’une

perforation relativement petite, bien placée pour le drainage de l’oreille, alors que la perforation spontanée est souvent trop haut ou occupe une plus grande étendue, ce qui augmentera la durée de la réparation. Enfin la douleur s’apaise en général assez vite après la paracentèse et on épargne ainsi au malade un ou plusieurs jours de souffrance. Ce sont là des résultats trop importants pour qu’on puisse leur opposer la douleur assez vive, mais très courte, que détermine la piqûre du tympan, douleur que l’on peut d’ailleurs réduire au minimum par des anesthésiques et en se servant d’aiguilles bien aiguisées.

b. Le tympan est déjà perforé. — Il peut encore être nécessaire de pratiquer la paracentèse. Il en sera ainsi lorsque l’ouverture sera trop haute, au niveau de la membrane de Schrapnell, au sommet d’un cône formé par le tympan repoussé au dehors, etc. ; lorsque la perforation spontanée se referme trop vite ou ne donne qu’un drainage insuffisant ; lorsque la persistance de la fièvre et des symptômes généraux, l’apparition de douleur spontanée et provoquée sur l’apophyse mastoïde, feront penser, surtout si l’écoulement diminue en même temps, à de la rétention purulente.

Dans l’un et l’autre cas, que la perforation ait été artificielle ou se soit produite spontanément, on se trouve en présence de la deuxième phase, celle du traitement otologique proprement dit qui n’est pas sans diviser les médecins et les auristes et même les auristes entre eux. Les médecins qui ont vu des otites aiguës guérir spontanément et dont beaucoup n’ont pu encore se faire à cette idée simple que toute oreille qui suppure est une oreille dont le tympan est percé, jugent inutiles les précautions et les soins compliqués que demandent les otologistes. Les otologistes diffèrent entre eux sur la manière de procéder.

L’idéal serait d’introduire aseptiquement une mèche de gaze dans l’oreille une ou deux fois par jour suivant l’abondance de l’écoulement. C’est ce qu’ont préconisé récemment Lermoyez, Lubet-Barbon et Moure dans un excellent rapport à la Société Française d’otologie. Mais ce pansement aseptique ne peut et ne doit être fait que par le médecin ; mieux vaut, disent-ils, faire des pansements rares que des pansements sales .

MALADIES DE l’OIIEILLE

En pratique cette intervention obligatoire du médecin devient un obstacle à peu près insurmontable : bonne pour la clientèle très riche ou les malades de consultations gratuites, elle est inapplicable à la majorité des malades. Force est donc de recourir le plus souvent à la méthode des lavages et des antiseptiques. r

Il faut en être ménager au début de l’écoulement ou aprfcs la paracentèse : tant qu’on a affaire à l’écoulement abondant séreux ou séro-purulent, on peut se contenter du petit fragment de gaze aseptique protégeant le conduit plutôt que l’obturant.

Dès que le pus devient muco-purulent, il faut faire un ou deux lavages par jour, en préconisant de préférence, si c’est le malade qui doit s’en servir lui-même, la poire en caoutchouc d’une seule pièce, sans embout en os. On pourra faire le pansement soit avec de l’eau boriquée bouillie, soit avec de l’eau simple légèrement salée pour la rendre isotonique et également bouillie, soit enfin avec d’autres antiseptiques très légers. On séchera ensuite avec du coton boriqué : on pourra apprendre au malade ou à son entourage à se servir des petits'tampons de coton trempés dans l’alcool boriqué puis séchés à la flamjne, comme Lermoyez et Helme nous ont appris à le pratiquer.

On versera ensuite dans l’oreille avec un compte-gouttes quelques gouttes de glycérine phéniquée à 1 p. 20 ou 1 p. 30 (la dilution à. 1 p. 10 est parfois dangereuse), d’huile de vaseline mentholée à 1 p. 40. Je me sers de préférence du phénosalyl à 1 p. 100 qui a des propriétés analgésiantes en plus de sa valeur antiseptique. L’eau oxygénée a été préconisée dans ces dernières années, mais on peut lui reprocher d’être souvent très douloureuse pour le malade ; on l’a même accusée récemment de divers méfaits et notamment de déterminer au contact du pus, surtout s’il contient quelques globules rouges, une écume épaisse capable de porter dans la profondeur des cavités des particules de pus virulent.

Au moment où le pus commence à décroître, il sera souvent utile de changer les instillations. On pourra alors recourir aux astringents, sulfate de zinc ou d’alumine à 1 p. 100 ou plutôt à l’alcool boriqué à 1 p. 10. Les instillations de protargol à 1 p. 13

ou 1 p. 20 me paraissent très recommandables à cette période. Toutes les fois qu’on aura mis des gouttes dans le conduit on fera un peu de pression sur le tragus pour forcer le liquide à pénétrer dans la caisse à travers la petite perforation.

Enfin en dernier lieu, si l’écoulement tarde à se tarir ou s’il existe des perforations larges, on fera le pansement sec à l’acide borique finement pulvérisé comme l’a préconisé Bezold. Après avoir lavé et séché l’oreille, on la .remplit de poudre fine d’acide borique au moyen d’un insufflateur quelconque. Si l’oreille coule encore et mouille le coton ou la gaze qui bouche le conduit, on fait le pansement une fois par jour. Si la poudre reste sèche dans le conduit, on ne fait plus le pansement que tous les trois, quatre, cinq ou même huit jours pour permettre à la cicatrisation de s’achever sous le pansement sec.

Dans tous les cas, il faut éviter autant que possible de traumatiser le tympan et la caisse enflammés. Les lavages devront être faits avec beaucoup de douceur, le jet d’eau allant frapper la paroi postérieure du conduit et non directement le tympan : dans Ces conditions loin de déterminer de la douleur, ils soulageront le malade. Il est bien vrai qu’ils ne détergent pas la caisse, sauf quand le liquide passe dans la gorge ouïe nez par la trompe, mais ils lavent du moins le conduit et produisent la même sensation agréable que le nettoyage de la peau autour d’une plaie qui suppure.

C’est pour la même raison qu’il faut s’abstenir en général des douches d’air, non pas tant par le risque d’infection des cavités accessoires puisque le plus souvent elles sont déjà atteintes, mais parce qu’elles sont inutiles, ne procurent qu’un soulagement très momentané et traumatisent la caisse qu’il est préférable de laisser au repos. A plus forte raison faut-il repousser les lavages de la caisse par la trompe, les massages, etc.

Quelques-uns des symptômes de l’otite aiguë suppurée demandent un traitement spécial. S’il y a de la douleur vive sur l’apophyse, du torticolis, etc., l’application de sangsues pourra être utile. Le plus souvent on se trouvera bien des applications chaudes ou au contraire de la glace. Il faut proscrire les vésicatoires dont l’action est infidèle et qui ont l’inconvénient d’ulcérer la peau sur

laquelle on sera peut-être appelé à agir ultérieurement par une trépanation mastoïdienne.

La fièvre, la douleur, l’insomnie réclament le traitement classique par l’antipyrine ou le pyramidon, les opiacés, les purgatifs, la diète légère, le séjour à la chambre ou au lit, etc. On s’abstiendra de la quinine et des dérivés sali cyliq ues qui agissent sur le labyrinthe et exagèrent les bourdonnements.

c. Prophylaxie. — On n’oubliera pas l’importance qu’il y a à traiter le nez et la gorge, points de départ si fréquents de l’otite aiguë suppurée. Pulvérisation dans la gorge et le nez avec des liquides faiblement antiseptiques, eau boriquée, salolée, phénosalylée, pulvérisations dans le nez d’huile mentholée à 1 p. 40 ou d’huile airolée à 1 p. 20, fumigations avec une décoction de feuilles d’eucalyptus ou avec un bol d’eau chaude dans laquelle on versera de l’alcool mentholée à 1 p. 30 (Lermoyez) ou de la teinture de benjoin.

Toutes ces précautions constituent un véritable traitement prophylactique de l’otite moyenne aiguë dans les maladies infectieuses, rougeole, scarlatine, fièvre typhoïde, etc.

Il ne faut pas en principe agir sur les rhinites hypertrophiques, les végétations adénoïdes ou les amygdales hypertrophiées pendant la période inflammatoire de l’otite aiguë : on pourrait donner une nouvelle poussée d’adénoïdite, etc., qui ne ferait qu’aggraver l’état de la caisse. Mais ultérieurement le traitement énergique des premières voies s’impose pour prévenir les récidives.

Il sera bon aussi de faire un isolement, au moins relatif, des otites aiguës, Lermoyez ayant soutenu qu’elles étaient contagieuses en soi.

Enfin nous avons déjà dit que pour l'établir la fonction, il est le plus souvent utile de faire quelques douches d’air pendant la convalescence.

ARTICLE III

OTITES MOYENNES CHRONIQUES

Nous décrirons successivement sous ce titre :

1° L 'otite moyenne purulente chronique, et 2° ses complications ;

3° L’otite moyenne chronique sclérosante à. laquelle nous rattacherons 4° la sclérose proprement dite ou oto-sclérose.

§ 1. — Otite moyenne purulente