CHRONIQUE

C’est la plus importante et la plus grave des maladies de l’oreille. Elle est extrêmement fréquente et très souvent méconnue : elle compromet l’audition, constitue une infirmité désagréable, retentit sur l’état général et cause des accidents graves et même mortels par les complications qu’elle détermine. De son symptôme le plus apparent on la désigne souvent sous le nom d’otorrhée chronique, mais on a fait remarquer (Lermoyez et Boülay) que c’était là un terme impropre, désignant tout au plus un des symptômes, qu’il valait mieux employer un terme comportant une plus grande précision diagnostique.

1° Étiologie. — Elle est rarement chronique d’emblée : cela peut cependant se voir dans quelques maladies infectieuses chroniques comme la tuberculose. Le plus souvent il s’agit d’une otite purulente aiguë qui n’a pas été traitée ou a subi un traitement défectueux. Les otites aiguës sont le plus souvent mono-microbiennes et les pansements sales introduisent dans la caisse des saprophytes ou d’autres microbes (ce serait souvent le staphylocoque blanc d’après Lermoyez et Helme) qui sont la cause la plus efficiente du passage à l’état chronique.

La virulence microbienne joue peut-être un rôle dans certains cas en amenant des destructions étendues de la membrane, des caries des osselets ou .de la paroi, des ulcérations profondes difficilement réparables de la muqueuse de la caisse : c’est le cas pour la diphtérie, la scarlatine, etc. Mais ici il faut sans doute faire une plus large part à la déchéance organique de certaines convalescences retardées qui ne permettent pas à l’organisme une rapide x*éparation .

Dans le même sens agissent les maladies organiques débilitantes, les anémies, la scrofule, la tuberculose, le diabète, la syphilis héréditaire.

Il ne faut pas oublier le rôle important joué par les lésions chroniques du nez et de l’arrière-gorge (ozène, végétations adénoïdes, etc.).

2° Anatomie pathologique. — Elle se confond en partie avec les symptômes objectifs surtout en ce qui concerne les lésions macroscopiques. 11 y a un énorme gonflement de la muqueuse lorsque le processus est généralisé : plus tard on ne trouve plus que de la tuméfaction eu plaques isolées.

Les lésions histologiques sont celles de l'inflammation chronique de toutes les muqueuses : infiltration de cellules rondes dans toute l’épaisseur, chute de la couche superficielle de l’épithélium, dilatation des vaisseaux sanguins et lymphatiques. Il se produit des ulcérations superficielles ou profondes avec productions papilliformes ou polypeuses. Au'niveau des points où le gonflement de la muqueuse met en contact les surfaces ulcérées, il se produit des adhérences qui seront l’origine de rétractions .fibreuses plus ou moins étendues.

Ces lésions donnent naissance à des polypes, à des granulations volumineuses analogues à celles des plaies anciennes ; plus tard la caisse se remplit en totalité ou en partie, d’un tissu conjonctif néoformé. Celui-ci peut remplir toute la caisse (Habermann), faire adhérer les restes du tympan ou le manche du marteau au promontoire, effacer la cavité de Prussak ou remplir l’attique, les fenêtres ovale et ronde. Plusieurs auteurs ont signalé dans l’épaisseur de ce tissu' conjonctif la production de cavités kystiques ou pseudo-kystiques remplies de pus, de débris épidermiques ou épithéliaux. Les osselets sont ankylosés.

La chute des osselets n’est pas très rare, soit par une simple dislocation qui porte le plus souvent sur l’enclume, soit par des lésions de carie plus ou moins étendues que nous retrouverons plus loin. Les lésions de cai’ie peuvent également porter sur des points divers de la caisse, promontoire, attique, recessus hypotympanique.

Si les perforations se trouvent à la périphérie, l’épiderme du conduit prolifère sur la muqueuse et aboutit à l’épidermisation de cette muqueuse ce qui est un résultat très désirable. Mais si

cette prolifération est trop active elle peut donner lieu à la complication grave du cholestéatome. Si la perforation est centrale, la couche épidermique se replie en dedans et s’oppose à. la guérison en empêchant la fermeture. On constate aussi le plus souvent sur la membrane de l’infiltration calcaire plus ou moins étendue.

3° Symptomatologie. — Les symptômes se distinguent en subjectifs et objectifs :

a. Symptômes subjectifs. — Les symptômes subjectifs sont souvent peu marqués. 11 n’est pas rare de voir des malades qui viennent consulter pour une diminution de l’ouïe, qui affirment n’avoir pas d’écoulement et dont le conduit et la caisse sont remplis de pus et de débris mal odorants.

L’indifférence des malades tient surtout à l’absence de douleur. Celle-ci ne se montre et ne pousse les malades à s’occuper de leur oreille que dans certaines conditions, par exemple à la suite d’une poussée aiguë, du réchauffement d’une suppuration ancienne, sous l’influence d’un coryza ou d’une angine. La rétention du pus derrière des polypes, un amas de cérumen, des débris épidermiques ou des masses cholestéatomateuses, déterminera également de la douleur, d’autant plus qu’elle peut s’accompagner de carie des parois de la caisse ou des osselets, de mastoïdite ou donner lieu à des accidents graves du côté du cerveau et de ses enveloppes.

Si la douleur ne fait pas partie des symptômes habituels de l’otite chronique supputée, il n’en est plus de même de la céphalée. Celle-ci est très fréquente sous forme d’une sensation de plénitude, de lourdeur ou de pression dans une moitié du crâne, à la région occipitale, au pourtour immédiat de l’oreille ou à la tempe. Elle est souvent prise pour de la névralgie ou de la migraine légère. Le plus souvent la céphalée persistante est liée à de la rétention purulente ou à la formation dans la caisse de masses caséeuses décomposées : aussi un bon nettoyage de l’oreille détermine-t-il souvent une amélioration marquée.

Les vertiges sont fréquents, mais le plus souvent ils sont légers et ne reproduisent que les formes atténuées du syndrome de

Ménière : on peut cependant observer des formes plus graves avec chute et vomissements, si la chaîne des osselets est ankylosée, la platine de l’étrier à demi soudée dans la fenêtre ovale ou s’il existe une otite labyrinthique concomitante.

Les bruits subjectifs ne sont pas moins variables et atteignent rarement la même intensité que dans l’otite moyenne catarrhale chronique : ils sont souvent d'un timbre bas, pulsatiles dans les poussées inflammatoires, variables d’intensité, intermittents, ce qui tient à la plus ou moins grande quantité de sécrétion purulente pesant sur les fenêtres ovale et ronde.

Les troubles auditifs enfin présentent la même irrégularité dans leur intensité : on voit les malades qui ont de larges perforations suppuratives et qui ont conservé une audition relativement satisfaisante pour la parole et pour la montre : ils entendront encore à 40 ou 45 centimètres une montre moyenne. Chez d’autres au contraire l’audition sera abaissée au point qu’ils n’entendront plus la montre qu’au contact osseux ou même ne la percevront plus du tout. Dans ce dernier cas le labyrinthe n’est pas indenme.

On a beaucoup discuté sur l’importance que pourrait avoir le siège ou l’étendue des perforations sur la conservation d’un degré relatif d’audition. Les perforations très étendues ne sont pas celles qui causent la surdité la plus marquée : une petite perforation centrale avec épaississement de la membrane, plaques calcaires et brides fibreuses, pourra causer plus de troubles fonctionnels qu’une large destruction.

C’est que la conservation de l’audition dépend de la mobilité de l’étrier plus que de la perforation elle-même. C’est pour cela qu’on a pu dire que les perforations des deux tiers supérieurs du segment postérieur, si graves à d’autres égards, étaient relativement favorables au point de vue acoustique. Elles s’accompagnent en effet de la chute fréquente de l’enclume de sorte que l’étrier n’est pas maintenu ankylosé par la chaîne des osselets. De plus les ondes sonores peuvent aller directement frapper l’étrier.

Les perforations de la membrane de Schrapnell sont souvent remarquables par le peu de surdité qu’elles déterminent.

Ce seront les amas de pus dans les niches des fenêtres ovale et ronde, la production de bourgeons charnus à ce niveau, les brides fibreuses fixant l’étrier dans la fenêtre ovale, qui joueront le rôle le plus important dans la surdité de l’otite purulente chronique. Un bon lavage, la cautérisation de masses granuleuses, la mobilisation de brides fibreuses, pourront donc amener une amélioration de l’audition.

Il ne faudra pas oublier que certains malades entendent mieux avec un léger suintement de la muqueuse qu’avec un tympan bien sec. Cette contradiction apparente à la règle générale s’explique justement par la rétraction de tissus fibreux qui ankylosent davantage la platine de l’étrier que le tissu plus mou de la muqueuse hypertrophiée.

Ajoutons que la perception osseuse est bien conservée dans les cas où le labyrinthe est indemne : le Weber est latéralisé du côté malade ou le plus malade, le Rinne est négatif et le Schwabach prolongé. Le Gellé est variable suivant l’état de l'étrier.

b. Symptômes objectifs. — Les symptômes objectifs sont beaucoup plus importants. L’examen avec le miroir nous renseignera sur la nature du pus, sur l’aspect, le siège et le nombre des perforations, sur la présence de plaques calcaires, polypes, carie, etc. Les résultats fournis sont d’ailleurs variables avec l’ancienneté et le degré d’évolution de l’otite purulente : ils sont surtout différents suivant que l’on en est encore à la période de suppuration ou après l’arrêt de celle-ci.

Le pus est parfois en très petite quantité : c’est de bonne foi que beaucoup de malades disent n’avoir pas d’écoulement alors que nous constatons qu’il existe au contact de la caisse et de la membrane un suintement relativement abondant. Le pus formé en petites quantités se dessèche et constitue des croûtelles que quelques malades enlèvent en les prenant pour du cérumen. Dans d’autres cas au contraire, il y a un écoulement mucopurulent ou purulent très franc ; les écoulements très abondants et plus séreux que purulents indiquent fréquemment l’existence de caries osseuses. Au lavage, les écoulements rares donnent un liquide pâle renfermant de petits points granuleux, avec des

MALADIES DE l’oUEILLE

lamelles ou de grands lambeaux épidermiques; les écoulements abondants donnent habituellement des filaments muco-purulents plus ou moins longs et épais.

La coloration est également variable : d’un gris sale dans les suintements, le pus prend parfois un aspect blanc, jaunâtre ou vert. On l’a vu bleu dans le cas de bacille pyocyanique ; il est brun rougeâtre s’il contient un peu de sang. Lorsque l’écoulement est franchement hémorrhagique, constamment ou par accès, c’est qu’il y a des granulations ou des polypes.

L’odeur du pus est peu accusée dans le plus grand nombre des cas : elle est alors seulement un peu fade. Mais si le pus séjourne dans le conduit, l’odeur peut devenir très fétide, rap- Fig 73 peler celle des œufs pourris, de

Trois perforations dont une au fi’omaSe en décomposition. Un niveau de la membrane de assassin qui eut son heure de Schrapnell. célébrité, Vacher, le tueur de

bergers, prétendait que l’odeur de l’otorrhée dont il était porteur le faisait repousser partout et que c’était ce qui l’avait conduit à s’attaquer aux filles isolées dans les champs. Bonnafont en mettant dans le conduit un stylet d’argent qui devenait noir a montré qu’il s’y formait de l’hydrogène sulfuré. Un des premiers indices d’un traitement efficace est la diminution de l’odeur de la sécrétion.

Les perforations, au point de vue du nombre, sont le plus souvent uniques, mais il est des cas où on peut en constater plusieurs. Bonnafont a décrit un tympan qui était perforé comme une écumoire à la suite d’une explosion : on peut dire que cela est très rare. Parfois on trouve trois perforations dont une au niveau de la membrane de Schrapnell, ou trois perforations sur la membrane proprement dite. Le type le plus habituel des perforations multiples est la perforation double avec une sorte de

pont jeté de l’umbo à la périphérie vers la partie antéro-inférieure. Dans la majorité des cas les perforations doubles ou multiples indiquent la nature tuberculeuse de la lésion.

La forme et les dimensions des perforations varient beaucoup , depuis un petit trou rond comme une pointe d’épingle jusqu’à la disparition totale de la membrane. Souvent arrondie, parfois ovalaire à grand axe horizontal ou plus souvent vertical, en raquette, la perforation a souvent un aspectréniforme

Fig. 74.

Large perforation- avec manche dénudé et petite perforation sur le reste de la membrane (Politzer) .

Large perforation laissant voir les osselets et séparée en deux par un petit pont fibreux allant du manche au cadre tympanal (Politzer).

dont le hile est marqué par l’extrémité inférieure du manche du marteau plus ou moins dénudé.

Le siège est important au point de vue pronostic : les perforations centrales sont relativement moins dangereuses que celles qui occupent le rebord du cadre tympanique : elles s’opposent en effet à la formation du cholestéatome. Les perforations isolées du segment inférieur sont les plus bénignes car elles se trouvent surtout dans les cas où il n’y a pas de lésions osseuses. Certaines localisations indiquent au contraire la carie des osselets : c’est ainsi que la perforation du quadrant postéro-supérieur est souvent le signe de la carie et de la chute de l’enclume ; la perforation au niveau de la membrane flaccide peut bien être la marque d’une suppuration limitée à la cavité de Prussak (Politzer), mais le plus souvent elle traduit une carie du col ou

interne de la caisse au point de devenir horizontal et de disparaître presque complètement : on ne voit plus que la saillie de la courte apophyse. Il n’est pas rare que le manche ainsi déplacé effleure le promontoire ou même contracte des adhérences avec lui.

Tant que dure la suppuration, les bords de la perforation

sont un peu tuméfiés et rouges. Il en est de même de la membrane du tympan dont les restes sont rouges et épaissis; puis elle devient opaque, grisâtre, épaissie, traversée de bandes fibreuses ou infiltrée de sels calcaires. A travers la perforation on aperçoit la paroi interne dont la muqueuse est rouge, épaissie, souvent granuleuse ou fongueuse. Suivant les points où elle siège, on voit plus ou moins distinctement le promontoire, le sourcil de la niche de la fenêtre ronde, les petites dépressions osseuses de la partie inférieure de la caisse, l’enclume et le tendon du muscle de l’étrier, l’étrier lui-même ou la tête du marteau. En dehors de ces détails anatomiques normaux on peut voir des brides fibreuses, des saillies osseuses ou cartilagineuses néoformées sur la paroi labyrinthique de la caisse, etc.

Fig. 80.

Large destruction : muqueuse, granuleuse et granulations sur le segment antérieur de la membrane..

Fig. 81.

Large perforation sèche avec vaisseaux apparents sur le promontoire .

4° Évolution des perforations. — Si on suit l’évolution vers la guérison ou si on examine un cas d’otite moyenne purulente alors que l’écoulement a cessé, on peut se trouver en présence de deux éventualités différentes : la perforation reste béante ou elle est remplacée par une cicatrice.

Dans le premier cas, il s’agit exceptionnellement d’une perfo¬

ration centrale : la couche épidermique passe sur le bord de la perforation, se replie sur la couche épithéliale et la progression centripète ne se produit plus. Habituellement ce sont les perforations larges, surtout celles qui touchent au cadre tympanique, qui ne se ferment pas. L’aspect des perforations est alors le même que celui des suppurations chroniques, sauf que les restes du tympan n’ont plus le même aspect rouge, épaissi, infiltré : il y a des plaques calcaires sur la membrane, un aspect plus ou moins opaque, des brides et des épaississements fibreux. Le fond de la caisse est sec, le promontoire a l’aspect blanc et osseux, les fenêtres et le sinus tympani se dessinent bien, les osselets apparaissent dénudés s’ils ne sont pas tombés antérieurement; souvent un vaisseau serpente sur le promontoire dont la muqueuse s’est épidermisée.

Il va de soi que l’on peut trouver des intei'médiaires entre la muqueuse granuleuse et humide et l’état sec de la caisse : cela

se voit surtout dans les grandes perforations dont l’épidermisation commence au niveau du cadre tympanique par la progres-

Fig. 84.

Large destruction sèche laissant voir la longue branche de l’enclume et la branche postérieure de l’étrier (Poi.itzer).

Fig. 85.

Large destruction laissant voir la tête de l’étrier et le tendon du muscle de l’étrier (Politzer).

sion de l’épiderme du conduit : à côté de points guéris on en voit d’autres qui sont encore granuleux et suppurent. Lorsque toute la surface de la caisse a été envahie par l’épidermis.ation la guérison est complète et la caisse ne suppure plus.

Nous verrons plus loin que si le processus de l’épidermisation ne reste pas dans certaines limites, il constitue une des complications graves de l’otite moyenne suppurée, le cholestéatome.

L’aspect des perforations sèches du tympan peut persister Fig. 86.

sans changement pendant plu- Infiltration calcaire simple, sieurs années, mais parfois des

rétractions fibreuses lentes, plus souvent des poussées nouvelles d’otite suppurative viennent le remanier. Il en est de même de la production de granulations, de polypes, etc.

b. Cicatrisation. — Elle peut se faire complètement, surtout avec de petites perforations, mais n’est pas impossible môme

Fig. 87.

Petite cicatrice et infiltration calcaire (Politzer).

Fig. 88.

Deux cicatrices minces (Politzer).

avec des perforations larges. Les cicatrices sont simples ou multiples, rondes ou elliptiques, en forme de cœur ou de hari-

Large cicatrice reposant sur le promontoire : infiltrations calcaires (Politzer).

Fig. 90.

Large cicatrice non adhérente laissant voir l’enclume et le tendon du muscle de l’étrier (Politzer).

cot, etc. Elles ont le plus souvent un aspect plus clair, plus mince et, comme elles ne sont constituées que par les deux couches épidermique et épithéliale, elles s’enfoncent plus que le reste du tympan : celui-ci est épaissi, bridé, infitré des sels calcaires, etc . Au niveau des cicatrices, on constate souvent des reflets lumineux, de nombre et d’aspect variables.

Les cicatrices peuvent être distinguées en cicatrices libres. cicatrices en contact avec les parois de la caisse, cicatrices adhérentes (Politzer).

Les cicatrices libres sont surtout celles qui occupent une très petite étendue de la membrane ; elles sont repoussées au dehors par le politzer ou le cathétérisme, très facilement attirées au dehors par le spéculum de Siegle.

Les cicatrices en contact avec la paroi sont généralement étendues et occupent de préférence le segment ^postérieur : on voit alorsileipromontoire, les niches, les osselets profonds, etc., comme s’il y avait une perforation compilète, mais les moyens que nous venons d’indiquer et d’autres que nous retrouverons au diagnostic, permettent de mettre la cicatrice en évidence.

Enfin la cicatrice peut être adhérente soit à la paroi interne de la caisse, soit aux osselets qui lui sont sous-jacents, col ou manche du marteau, enclume, tête de l’étrier. Le manche du marteau peut alors être adhérent au promontoire : le spéculum de Siegle montre que la cicatrice ne se déplace pas et, par l'insufflation d’air par la trompe, on voit se former une ou deux poches séparées par une dépression correspondant à l’adhérence. Il n’est pas rare de trouver des cicatrices adhérentes coïncidant avec des perforations persistantes. Enfin l’adhérence peut être unique ou comporter plusieurs trousseaux fibreux qui cloisonnent plus ou moins complètement la cavité tympanique.

Fig. 91.

Petite cicatrice adhérente au promontoire (schématique).

5° Formes. — D’après ce que nous venons de dire de la variabilité des symptômes objectifs et subjectifs de l’otite moyenne purulente chronique, on conçoit que l’on pourrait décrire un assez grand nombre de formes de l’affection, formes subaiguës et formes chroniques, formes fluentes et formes sèches, formes simples ou formes compliquées, etc.

Une mention spéciale s’impose cependant pour les otites loca-

MALADIES DE LODEILLE

lisées à la partie supérieure de la caisse et s’ouvrant au niveau cle la membrane de Schrapnell. Nous avons déjà dit que la perforation pouvait être localisée à la membrane flaccide et correspondre à la suppuration limitée de la cavité de Prussak ou au contraire s’accompagner de carie plus ou moins étendue du mur

Fig. 92.

Destruction de la membrane de Schrapnell et du mur de la logette (Politzek).

Fig. 93.

Large destruction osseuse laissant voir les têtes des osselets (Politzeh).

de la logette. Dans ce dernier cas encore la suppuration peut être limitée, soit qu’elle l’ait été de prime abord, soit que l’inflammation généralisée au début à toute là caisse se soit cantonnée en ce point. Il est parfois difficile d’apercevoir la perforation masquée sous de petites croûtelles sèches et noirâtres, sous des masses de cholestéato'me, alors que le reste du tympan a une apparence normale ou à peine épaissie. Souvent on voit une gouttelette de pus sourdre par la petite perforation, une granulation polypeuse faire saillie. Si la perforation est sèche et la carie du mur étendue, on voit le col du manche du marteau, la tête de l’os et même l’articulation avec l’enclume. Ces perforations, en raison de l’enkystement de la suppuration, ne donnent pas de bruit de souffle au valsalva, ce qui les fait trop souvent méconnaître, et elfes n’ont qu’une influence modérée sur l’audition qui peut rester normale ou à peu près. Leur marche est longue et rebelle aux' traitements en raison de la carie du col ou de la tête du marteau dont elles sont souvent le signe : elles se réchauffent avec facilité.

MALAblES DE L’OREILLE MOYENNE 273

D'autres formes sont en rapport avec l’étiologie : nous verrons plus loin qu’il en est ainsi pour les suppurations de la syphilis héréditaire par exemple. Il nous suffira de citer ici Y otite moyenne tuberculeuse. Il est possible qu’elle se produise par voie sanguine, mais le plus souvent elle est consécutive à la tuberculose pharyngée chez les tuberculeux avancés ou à la pénétration de bacilles que les crachats ont déposés dans le naso-pharynx et que des quintes de toux ont forcés dans les trompes.

Le début est généralement insidieux : le malade, sans grande douleur, s’aperçoit qu’il est sourd d’une oreille. Si on l’examine à ce moment on trouve un tympan dépoli, assez épaissi, souvent de couleur blanc jaunâtre, paraissant distendu par de la matière caséeuse. Il n’est pas rare (Schwartze) de voir de petits tubercules miliaires ou caséifiés dans l’épaisseur de la membrane : ceux-ci deviennent coalescents, se fondent et donnent la perforation. Nous avons indiqué la fréquence des perforations multiples dont le mécanisme se comprend ainsi facilement. L’écoulement est le plus souvent abondant, plus liquide que dans les formes simples, parfois d’odeur fétide : on peut y trouver de petites parcelles osseuses nécrosées.

Le bacille de Koch est facile à mettre en évidence, sinon toujours, au moins dans la majorité des cas. Il y a des cas mixtes dans lesquels on peut trouver d’autres micro-orgânismes : leur évolution est plus douloureuse et ils peuvent guérir. L’otite tuberculeuse pure peut également se cicatriser, mais le plus souvent elle persiste indéfiniment, parce que des ulcérations tuberculeuses se sont faites sur la muqueuse et que les osselets se sont cariés. Les complications osseuses avec toutes leurs conséquences sont fréquentes, ce qui s’explique par l’état de déchéance générale du tuberculeux.

6° Diagnostic. — Il présente en général peu de difficultés. Il faut bien savoir cependant que les petites perforations, celles de la membrane de Schrapnell, celles qui se trouvent tout à fait en bas et en avant, ou encore au niveau du cadre tympanal en arrière, sont parfois assez difficiles à voir et à mettre en évidence d’autant plus qu’elles sopt souvent recouvertes de débris épider-

MALADIES DE l’ûREILLE

miques. Il peut en être de même avec de très larges perforations ayant détruit tout le tympan : le fond de la caisse est blanc un peu gris, avec des reflets lumineux et on peut le prendre pour le tympan. Le plus souvent on fait le diagnostic en trouvant un moignon de marteau et surtout en constatant, en bas et en arrière par exemple, une petite lunule d’un aspect bleuté qui représente l’insertion de la membrane sur l’anneau tympanique et qui est manifestement sur un plan moins profond.

On peut aussi employer le valsalva qui donne un bruit de souffle, pathognomonique quand il existe, mais qui malheureusement manque souvent. Il est bonparfois de mettre un peud’eau dans l’oreille pendant l'insufflation d’air, ce qui produit un gargouillement caractéristique si le tympan est perforé. Dans le même but on a proposé de mettre dans le conduit une poudre fine que l’air injecté projetterait au dehors. 11 faut se rappeler que parfois il se produit un sifflement au moment où le malade cesse de souffler ; dans ce cas il n’y a pas de perforation et le bruit est produit par l’issue de l’air par la trompe d’Eustache. J’en ai publié un cas et en ai vu récemment un autre.

Un écoulement provenant de la caisse peut être confondu avec le suintement parfois très abondant de l’eczéma du conduit, mais l’erreur est facile à éviter par l’examen otoscopique. Dans quelques cas rares, la suppuration a son siège dans les cellules mastoïdiennes limitrophes du conduit ; la membrane peut avoir repris son aspect normal, le. suintement se fait alors par un très petit pertuis situé en arrière dans le conduit et très difficile à apercevoir ; ce fait a été mis en évidence par Gellé et je l’ai vu également.

7° Pronostic. — Il est aussi variable que l’évolution de l’affection. Si la suppuration se tarit, si la cicatrisation de la perforation se produit ou si l’épidermisation de la caisse se fait bien, le pronostic devient favorable. Nous avons, vu qu’en ce qui concerne la fonction auditive, elle peut être relativement préservée si la platine de l’étrier reste mobile. Chez les enfants jeunes, les suppurations chroniques bilatérales sont d’un pronostic grave parce qu’elles peuvent entraîner la surdi-mutité.

Au point de vue vital, le pronostic est très difficile et très incertain. Certains malades resteront toute leur vie porteurs d’une otorrhée chronique et n’en auront que des désagréments de minime importance. Mais si chez un otorrhéique on voit survenir de la mastoïdite ou des complications intracrâniennes (abcès extra-dural, thrombo-phlébite des sinus, méningite ou abcès cérébral) cela n’étonne personne, car l’explication en est facile.

Les formes qui exposent le plus à ces complications redoutables sont celles qui s’accompagnent de récidives et de poussées aiguës faciles, celles qui évoluent sur un terrain débilité par la scrofule ou la tuberculose, par la convalescence de maladies graves, par les cachexies les plus diverses, celles enfin qui présentent les complications que nous allons passer en revue, polypes, caries osseuses, cholestéatomes.

L’amélioration d’un état général mauvais a une influence favorable manifeste sur l’évolution d’une otite moyenne purulente chronique.

Il ne faut pas oublier non plus que l’âge a une valeur pronostique : certes on peut voir des complications graves se produire chez les vieillards, mais cela est beaucoup moins commun que chez les enfants et les sujets n’ayant pas dépassé trente ans.

8° Traitement. — Le traitement comporte tout d’abord les moyens de faire cesser V otorrhée, puis ceux qui auront pour but de rétablir l'audition ; enfin il faudra souvent instituer un traitement causal et un traitement général.

A. Tarir la suppuration. — La première indication du traitement de l’otite purulente chronique est donc de tarir la suppuration. C’est à la rétention du pus que sont dus tous les accidents : il importe donc d’évacuer les liquides de la caisse et de favoriser leur drainage, d’autant plus que les médicaments ne pourront agir que s’ils sont mis directement en contact avec les parties malades.

On n’oubliera pas toutefois que certains malades se trouvent bien, au point de vue de l’audition, de la persistance d’un léger suintement : il y a donc des cas où l’écoulement ne doit pas

être arrêté complètement. Mais il faut alors le surveiller avec soin pour éviter les complications.

a. Lavages. — Ceux-ci seront faits avec une seringue à embout métallique facile à désinfecter. Il est très important que l’embout ait un petit diamètre de manière à faire un double courant qui balaie bien le conduit et la caisse : dans ce but l’embout sera introduit de quelques millimètres dans le conduit, alternativement en haut et en bas ; si on le met au milieu le double courant ne se fait pas, il n’y a au fond du conduit qu’un remous insuffisant pour un bon nettoyage. Lorsque le malade doit faire lui-même ses lavages (ce qui est préférable pour les traitements de longue durée), il se servira avec avantage de la poire de caoutchouc. En tout cas, il faut absolument proscrire la classique seringue en verre à extrémité en boule, avec son ouverture centrale, avec son piston d’étoupe qui ne fonctionne jamais, etc. ; elle ne donne même pas au malade l’illusion de faire un traitement sérieux.

Le liquide à injecter sera le plus souvent de l’eau bouillie qu’on rendra à peu près isotonique par l’addition d’un peu de sel ou de bicarbonate de soude avant l’ébullition. On pourra également se servir de diverses solutions antiseptiques, eau boriqüée, salicylée ou phénosalylée, oxygénée, chloralée. Le sublimé, même à dose faible (1 p. 4000), est souvent irritant; il doit être proscrit, comme toutes les autres substances très actives, si le liquide passe dans la gorge. On a aussi préconisé le coaltar, le lysol, la résorcine, etc.

Lorsque l’oreille est bien détergée, il faut la sécher soigneusement comme nous l’avons indiqué pour les formes aiguës.

Certains malades supportent mal les injections qui déterminent de la douleur et surtout des vertiges. Ceux-ci se produisent habituellement lorsque le choc du liquide porte sur la région supérieure de la caisse et surtout sur la platine de l’étrier. 11 suffit souvent de modifier la direction du jet pour rendre les injections supportables : recommander aussi aux malades de fermer les yeux.

Dans les perforations localisées à la membrane de Schrapnell on a conseillé de faire le lavage directement avec la canule de

Hartmann dont on peut introduire le bec derrière le mur de la logette; de même il existe une canule de Gellép ourle lavage de

l'adituset des cellules limitrophes. Elles n’ont plus qu’un emploi limité car leur manœuvre est délicate et on tend de plus en plus dans ces cas aux opérations radicales.

Si le malade n’arrive pas à tolérer l’injection, on peut faire des bains d’oreille en remplissant le conduit avec le liquide

Fig. 95.

Canule de Gellé pour lavage de l’aditus et des cellules mastoïdiennes.

choisi et en l’y maintenant pendant quelques minutes, la tête du malade étant penchée du côté opposé. On a spécialement préconisé dans ce but les bains d’eau oxygénée : d’après Lermoyez et Boulay, une des conditions nécessaires à son emploi est que la perforation soit large. Il est d’ailleurs bon parfois d’agrandir les ouvertures pour assurer un meilleur drainage.

b. Instillations médicamenteuses. — L’oreille étant bien lavée et séchée, on y fera des applications médicamenteuses, au moyen de liquides ou de poudres. Parmi les liquides, les uns ont surtout une action antiseptique comme la glycérine phéni-

l’oreille.

quée à 1 p. 10 ou pour 20, la glycérine et la liqueur de Van Swieten à parties égales, la glycérine résorcinée à 1 p. 20, l’huile de vaseline iodolée ou airolée à 1 p. 20, l'huile mentholée à 1 p. 40; on emploiera encore la pyoctanine, le sozoiodol, etc. Les médicaments astringents beaucoup plus employés autrefois, trouvent encore leurs indications dans quelques cas : ce | seront le glycérolé au tanin, le sulfate de zinc ou de cuivre, ;

l’alun, l’ichthyol, etc. Enfin si la muqueuse est irritée et bour- » geonnante on aura recours aux caustiques : l’alcool absolu soit ? pur, soit additionné d’açide borique, qui agit heureusement mais avec lenteur, le perchlorure de fer souvent infidèle, le nitrate d’argent à 1 p. 20 ou même à 1 p. 10 qui n’a de réaction dou- "î loureuse que dans le cas d’ostéite méconnue, ce qui du reste n’est I pas sans importance diagnostique. Les nouveaux sels d’argent, et notamment le protargol à 1 p. 15 ou 20, rendent souvent de I réels services.

De tfès nombreuses autres substances ont été également pré- \ conisées : quelques-unes doivent être évitées avec soin parce i qu’elles sont très irritantes pour l’oreille, par exemple le salol I camphré et le naphtol camphré, etc.

Si les perforations sont petites, il est bon d’aider à la pénétra- A lion des liquides en penchant fortement la tête, ou en exerçant i des pressions sur le tragus. 11 est également indiqué, dans les traitements de longue durée, d’avoir recours à des substances ' diverses pour éviter l’accoutumance. ■ 1

c. Traitement par les poudres. — Lorsque les perforations sont ; larges et les sécrétions peu abondantes on peut avoir recours ; aux poudres. Celles-ci sont solubles ou insolubles. Parmi ces dernières on a surtout préconisé l’iodoforme, mais il a le grave \ inconvénient d’être très adhérent, de former facilement des ‘ bouchons difficiles à enlever et d’exposer à tous les accidents de j la rétention du pus : au début de ma carrière de spécialiste j’ai vu un diabétique mourir d’un abcès cérébral otogène parce que son médecin lui avait bourré le conduit d’iodoforme. Enfin en dehors de son odeur il a souvent l’inconvénient d’irriter la peau surtout chez les jeunes sujets. Les mêmes raisons doivent faire repousser toutes les autres poudres insolubles que l’on a

successivement vantées, xéroforme, diiodofoi'me, orthoforme, ' airol, aristol, iodol, etc., ou du moins ne faut-il les employer que dans les cas restant sous la surveillance exacte du médecin.

Le traitement par les poudres solubles se réduit au traitement sec avec la poudre fine d’acide borique qui a été préconisé surtout par Bezold : il donne souvent de très bons résultats, surtout dans les cas où la perforation est large, où la muqueuse sécrète modérément et a de la tendance à l’épidermisation. L’oreille ayant été bien lavée et séchée, on insuffle une mince couche d’acide borique pour bien tapisser toute la muqueuse, puis on remplit de poudre la majeure partie du conduit, on ferme avec un peu de coton hydrophile. Le principe de ce traitement sec est le suivant : faire le pansement toutes les fois que l’oreille a coulé, laisser la cicatrisation et l’épidermisation se faire sous la poudre s’il n’y a pas d’écoulement. Toutefois il ne faut pas laisser le pus s’accumuler sous une croûte boriquée et il est bon de faire le pansement tous les trois jours au début, même si le coton obturateur n’est pas mouillé ou si la poudre n’est pas agglomérée : cela évite aussi la formation de petits conglomérats durs et irritants pour le conduit. Ultérieurement on laissera des intervalles de 4, 5, 8 et même 15 jours entre les pansements.

L’insufflation de la poudre dans l’oreille peut être faite avec un simple tube de caoutchouc et avec la bouche, mais c’est un mauvais procédé ; il est préférable de se servir des nombreux insufflateurs qui existent dans le commerce; insufflateur de Kabierske et autres, ou à la rigueur de la simple pyxide à insuffler les poudres insecticides.

La poudre d’acide borique détermine souvent au moment où on l’insuffle un bruit de crépitement, souvent comparé à celui de la neige froissée qui dure peu et est rarement assez fort pour incommoder le malade. Parfois aussi il se produit une irritation de la muqueuse qui laisse transsuder une grande quantité de liquide balayant tout le pansement : on peut au moment où cette sécrétion s’arrête renouveler l’insufflation. Mais si elle se produit encore il y a là une contre-indication à l’emploi de la poudre d’acide borique. Une autre contre-indication est là dou-

leur parfois excessive chez certains enfants ou chez certains sujets un peu nerveux. Il va de soi enfin que malgré sa solubilité, en somme relative, l’acide borique doit être surveillé au point de vue de la rétention.

Le traitement à l’acide borique est au total un très bon traitement de l’otite suppurée chronique ; même lorsqu’il n’aura pas réussi une première fois, il devra être essayé à nouveau lorsque la muqueuse aura été modifiée par le traitement liquide, par les cautérisations, etc.

d. Cautérisations. — Certaines particularités donnent lieu à des interventions spéciales : nous avons déjà dit que parfois on était amené à agrandir des ouvertures trop petites ou trop haut situées. La plus commune de ces interventions consiste à cautériser la muqueuse de la caisse infiltrée ou granuleuse. On fait parfois ces cautérisations au galvanocautére, mais c’est un procédé très ' douloureux et dangereux, parce qu’un mouvement du malade peut occasionner des brûlures intempestives de la caisse, du tympan ou du conduit :

il est donc à rejeter.

Il faut mieux employer les caustique chimiques. L’acide trichloracétique est assez actif mais d’un emploi délicat : nous retrouverons un peu plus loin sa principale indication. On se sert plus souvent du nitrate d’argent fondu. Un stylet boutonné est plongé dans un peu de cristaux de nitrate d’argent que l’on a fait fondre dans une capsule : il se recouvre immédiatement d’une couche de nitrate qu’il sera facile, avec le spéculum

et le miroir, de porter directement sur le point de la muqueuse que l’on veut cautériser. 11 se fait une eschare blanche qui ne tombe qu’au bout de quelques jours. La cautérisation au nitrate d’argent détermine rarement de la douleur : dans ce cas un lavage à l’eau tiède suffit à la faire disparaître.

Le nitrate d’argent ne donne que des cautérisations superficielles qu’il faut renouveler plusieurs fois : aussi faut-il lui préférer l’acide chromique. Celui-ci s’emploie également sous forme de perle fondue au bout d’un stylet. 11 faut une petite habitude pour arriver à bien faire cette perle d’acide chromique. Le stylet ayant été plongé dans des cristaux secs d'acide chromique en ramène quelques-uns à son extrémité : on les expose au-dessus d’une flamme et on les voit se fondre sous forme d’une gouttelette presque noire qu’il faut faire descendre à l’extrémité du stylet. On retire aussitôt de la source de chaleur et on voit l’acide se solidifier sous la forme d’une perle rouge foncé, comme de la cire à cacheter. 11 faut avoir soin de ne prendre • que juste la quantité de cristaux nécessaires pour que la goutte fondue ne soit pas trop grosse et ne quitte pas le stylet. 11 faut surtout éviter de trop chauffer ce qui transformerait l’acide chromique en oxyde de chrome inactif : dans ce cas la perle au lieu d’étre rouge devient noire comme du chai’bon et se dissout dans l’eau en donnant une coloration verte.

L’eschare produite par l’acide chromique est brune ou jaunâtre ; elle tombe au bout d’un temps qui varie de 2 à 7 ou 8 jours. 11 est souvent nécessaire de la renouveler.

L’inconvénient, d’ailleurs minime, de la cautérisation chromique est de déterminer une sensation de chaleur, de cuisson, pouvant aller jusqu’à la douleur la plus vive. On l’évitera facilement en faisant immédiatement après la cautérisation un large lavage de l’oreille, de préférence avec de l’eau légèrement alcaline ce qui neutralise l’excès d’acide. Parfois la douleur réparait au bout de quelques minutes, d’une heure ou plus : dans ce cas renouveler le lavage et au besoin faire une instillation de cocaïne. On a aussi conseillé les bains d’eau oxygénée qu’on renouvelle jusqu’à ce que celle-ci ne se colore plus en bleu (Lermoyez et Boulay).

MALADIES DE l’ûBEILLE

B. Rétablir l’ audition. — La suppuration tarie, la deuxième indication est d’ améliorer V audition. Les moyens d’y arriver sont multiples et variables avec les sequelles de l’otite suppurée.

a. Insufflations. — Si la cicatrisation s’est faite dans de bonnes conditions, s’il n’y a pas trop de brides fibreuses, si les osselets ne sont pas ankylosés, on pourra obtenir des améliorations notables par les insufflations d’air avec la poire de Politzer ou le cathétérisme, associées ou non au massage du tympan. La règle générale, qui souffre d’ailleurs beaucoup d’exceptions, est que l’on obtienne de meilleurs résultats dans les otites scléreuses de la caisse consécutives aux suppurations que dans les formes chroniques lentement progressives que nous étudierons plus loin.

b. Occlusion des perforations. — Les larges- perforations, bien que cela puisse paraître paradoxal, permettent souvent une audition relativement satisfaisante, à condition que les osselets ou du moins la platine de l’étrier fonctionne normalement. Mais

en règle générale la perforation est un obstacle à la bonne collée- J tion des sons par la membrane tympanique et il faut chercher à J obtenir son occlusion. !

Parmi les procédés employés dans ce but, il faut tout d’abord 1 noter l’avivement des bords de la perforation qui réussit parfois J pour les petites perforations : on la fait en abrasant les bords 1 de l’ouverture ou en pi'atiquant des incisions multiples (Gruber) | avec un bistouri boutonné . On a aussi conseillé dans le même but la cautérisation au galvano-cautère (Schwartze) qui « pré- ' : cipite parfois la lésion dans le pire » (Chavanne) en déterminant une poussée inflammatoire nouvelle.

Les caustiques chimiques ont donné de meilleurs résultats. Nous retrouverons ici la perle de nitrate d’argent (Politzer) | et la perle d’acide chromiqüe dont le maniement facile m’a donné quelques fermetures dans de petites perforations, notamment au niveau de la membrane de Schrapnell.

Le procédé de choix, d’après Lermoyez etBouLAY, serait l’emploi de l’acide trichloracétique : il a été préconisé par Okuneff, Alt, etc. et a donné lieu à des discussions assez vives à la Société d’otologie de Vienne. Gomme dans les deux autres pro-

cédés, il importe de ne toucher que les bords de la perforation et non le fond de la caisse : aussi faut-il se servir d’un stylet dont l’extrémité aura été boutonné par un peu de cire et sur lequel on dépose les cristaux d’acide. Après le contact il se forme sur les bords de la perforation une pellicule blanche sous laquelle les tissus ne tardent pas à proliférer et tendent à se réunir : mais il faut pour cela recommencer au bout de huit jours cette petite opération délicate et cela de trois à quinze fois, suivant les dimensions delà perforation. D’après LERMOVEzet Boulay, la cautérisation à l’acide trichloracétique réussirait dans un tiers des cas environ. Il va de soi au reste qu’il ne s’agit ici que de perforations absolument sèches, car lorsqu’il persiste un suintement purulent, la perforation ne se fermera pas avant la guérison de la caisse.

On a aussi essayé d'obturer la perforation au moyen de greffes, greffes épidermiques prises au niveau du bras, greffes de peau de grenouille et surtout greffes avec la membrane coquillère de l’œuf : c’est Berthold qui, en présence de l’échec des greffes cutanées, eut l’idée ingénieuse de ce dernier procédé ; il a été également vanté par Polo et plus récemment par Astier et Aschkinasi. Un petit lambeau de cette membrane ayant .été taillé en rond était par aspiration collé à l’extrémité d’un tube de verre par son côté non albumineux, porté au contact du tympan et appliqué sur lui : on assurait l’adhérence avec le stylet. Le tympan artificiel ainsi placé servait de support aux vaisseaux et au tissu conjonctif pour la néoformation de la membrane. Le procédé était extrêmement difficile et délicat et pour ma part je n’en ai obtenu aucun résultat dans les cas où je l’ai employé il y a quelques années ; j’y ai donc renoncé et il ne paraît actuellement appliqué par personne.

c. Traitement du relâchement de la membrane iym-panique. — Le relâchement du tympan, soit général, soit partiel, peut également jouer un rôle important dans la diminution de l’audition. On voit assez fréquemment des malades dont l’audition est très améliorée par une insufflation d’air qui redeviennent sourds par un simple mouvement de déglutition, l’appel d’air ayant fait retomber le tympan ou la cicatrice au con-

tact du promontoire : dans ce cas on a bien l’impression qu'on rendrait au malade un signalé service en maintenant son tympan plus tendu. Pommeroy a préconisé dans ce but les incisions multiples de la cicatrice pour y déterminer un peu d’épaississement. On a fait des cautérisations de la cicatrice avec le galvano-cautère : nous en avons exposé les dangers.

Mackeown a le premier songé à appliquer sur le tympan relâché une couche de collodion. On fait le cathétérisme, on instille quelques gouttes de collodion dans le conduit, et on sèche avec du coton boriqué pour enlever l’excès. La mince couche laissée au contact du tympan suffit pour maintenir la membrane tendue et plus vibrante, ce qui peut notablement améliorer l’audition pendant des semaines ou des mois. Le collodionage du tympan m’a donné quelques succès remarquables et, malgré l’inconvénient possible signalé par Chavanne d’une récidive de l’inflammation sous la couche obturatrice, c’est une pratique à recommander 'pour quelques cas bien déterminés.

d. Tympans artificiels. — Si l’occlusion ne peut être obtenue ou si la cicatrice trop étendue s’enfonce au contact du promontoire sans que rien puisse y remédier, on peut recourir aux tympans artificiels.

La première mention d’un tympan artificiel remonte à Banzer qui, en 1640, préconisa dans sa thèse un petit conduit en sabot d’élan adapté au conduit et fermé à une de ses extrémités par un fragment de vessie de porc. Des indications se trouvent aussi dans les travaux de Autenrieth, Itard, Deleau, Linke, etc., mais elles passèrent inaperçues jusqu’à Yearsley qui, en 1848, proposa de porter simplement un petit morceau de ouate humide au contact des restes de la membrane tympanique. Quatre ans plus tard, en 1852, Toynree préconisa un petit appareil pratique qui eut beaucoup de succès et dès lors le tympan artificiel fut souvent utilisé par les otologistes.

Les substances employées pour fabriquer les tympans artificiels sont très nombreuses. Toynbee se servait d’une petite lamelle de caoutchouc montée sur une mince tige d’argent qui facilitait l’introduction, mais dont lé poids déplaçait l’appareil

de sorte qu’on l’a remplacée par une tige de caoutchouc ou un simple fil. Comme lamelles, on s’est servi de plaquettes de papier, de carton, de taffetas, etc. J’emploie pour ma part de petits disques de lint boriqué, coupés à l’emporte-pièce, et qu’avait fait fabriquer Ant. Joly. On les trempe dans un mélange à parties égales de glycérine et d’eau boriquée, on les saisit à leur milieu avec une pince et on les porte, sous le contrôle de la vue, au contact de la perforation : il est bon d’enlever l’excès du liquide avec un peu de coton et de bien appliquer la lamelle au moyen du stylet.

Lorsque le tympan réussit, on est amené à apprendre aux

Fig. 97.

Tympan artificiel de Toynbee et pince pour l’appliquer.

malades à l’appliquer eux-mêmes. Le mieux est de faire une petite plaque avec du coton mouillé dans un liquide aseptique et bien exprimé : ils l’introduisent dans le conduit avec une grosse épingle à tête de verre. Les malades apprennent rapidement à placer leur tympan, souvent plus vite et avec plus de succès que le médecin. On en voit parfois qui ont trouvé eux-mêmes le moyen le plus efficace de se soulager : je me souviens d’un marchand de journaux qui roulait un petit morceau de papier et l’introduisait dans une petite perforation centrale, ce qui le faisait de suite entendre : comme il ne prenait aucune précaution de propreté son oreille coulait à chaque instant. Un malade d’YEARSLEY obturait sa perforation avec un peu de papier mâché. Une simple boulette de coton portée directement ou avec le porte-coton de Haasenstein peut également très bien réussir.

L’application du tympan artificiel donne souvent des résultats sui-prenants. Tel malade qui n’entendait absolument rien, qui ne pouvait communiquer que par l'écriture, entendra parfaitement dès qu’il aura ses tympans artificiels en place. Et cette

amélioration sera durable si le tympan est bien toléré par l’oreille. L’amélioration est surtout frappante lorsque les deux oreilles sont sourdes ; elle permet parfois la conversation à plusieurs mètres ; d’autres fois elle améliore seulement le tête à tête.

Il est difficile de donner les indications précises de l’application des tympans. Dans un certain nombre de cas les malades entendent beaucoup mieux immédiatement et passagèrement après un lavage qui aura laissé une mince couche de liquide obturant la perforation. D’autres auront cette même amélioration après l’insufflation de poudre fine d’acide borique. D’autres encore présenteront des améliorations spontanées lorsqu’une lamelle épidermique viendra obturer la perforation. Dans tous ces cas, l’essai du tympan sera justifié. On peut dire en principe qu’il faut les essayer toutes les fois qu’il y a une surdité très marquée avec perforation sèche ou cicatrice déprimée, sans trop se préoccuper de ce qui reste comme membrane ou comme osselets. S’il n’y a aucune amélioration immédiate, il est probable qu’il ne s’en produira pas ultérieurement. Il est évident que le tympan agit d’autant mieux que la platine de l’étrier est plus mobile. Il va de soi aussi qu’une conservation du moins relative de l’activité du nerf auditif est nécessaire.

L’inconvénient du tympan artificiel est d’agir comme un corps étranger : on l’a placé sur une caisse bien sèche et quelques jours après il a déterminé un retour de la suppuration. Il faut alors l’enlever, soigner à nouveau la caisse et attendre le retour à l’état antérieur avant de le replacer ; cette attente n’est pas toujours facile avec des malades très améliorés qui supportent avec impatience le retour et la persistance de la surdité. Cela limite nettement son emploi.

Le temps pendant lequel le tympan peut rester en place est très variable.. C’est parfois tous les jours qu’il faut le changer ; d’autres fois il restera en place plusieurs jours, plusieurs semaines et même des mois lorsqu’il s’agit de relâchement partiel de la membrane. Politzer recommande d’en suspendre systématiquement l’emploi de temps à autre, ce qui permet d’en obtenir de meilleurs résultats.

Il est assez difficile de comprendre comment agit le tympan artificiel. ToynbeeIc premier se préoccupa d’en donner une explication. Il admettait que les vibrations sonores concentrées par le tympan et ainsi augmentées dans l’air de la caisse allaient impressionner la fenêtre ronde : un trou dans la membrane empêchait cette concentration des sons, la fermeture de cette perforation la permettait à nouveau. Ehrardt après avoir montré l’erreur de Toynbee, supposa que le tympan artificiel donnait une coaptation plus exacte des osselets qu’il supposait écartés les uns des autres par les processus morbides ; il résultait de cette coaptation une transmission meilleure des sons. Pour Knapp (d’après Politzer), le tympan artificiel en appuyant sur la courte apophyse, fait basculer la chaîne des osselets trop enfoncée, la ramène au dehors et permet une meilleure transmission sonore par diminution de la tension de la chaîne. Enfin Lucae par des expériences directes a montré que l’application du tympan artificiel déterminait une augmentation de la pression labyrinthique et une augmentation parallèle de l’audition.

Il y a dans toutes ces hypothèses une part de vérité et il est 11 vraisemblable qu'il n’y a pas une explication unique pour tous les cas. Mon malade obturant une petite perforation avec un fin rouleau de papier n’améliorait pas son audition par le môme procédé que celui qui s’applique directement un tympan artificiel sur la tête de l’étrier après la chute de l’enclume ou de l’enclume et du marteau. Dans ce dernier cas il paraît impossible de ne pas tenir compte des propriétés vibrantes de la membrane employée . Soit dit en passant, ce sont surtout les cas dans lesquels le tympan artificiel s’applique directement sur l’étrier qui donnent les meilleurs résultats. Berthold, chez un malade à qui il avait lui-méme enlevé l’étrier, obtenait une amélioration notable chaque fois qu’il appliquait sur la perforation une pellicule d’œuf et il admet qu’une partie des sons recueillis par le tympan était transmise au labyrinthe par le cercle tympanal.

Quoiqu’il en soit au reste de ces explications, nous en retiendrons seulement ceci, c’est que le tympan artificiel sera souvent fort utile pour améliorer l’ouïe après une otite purulente chronique.

e. Autres interventions. — Telles sont les principales interventions à pratiquer sur l’oreille. Il en est d’autres plus rares comme de faire des incisions sur les brides fibreuses de la caisse ou sur les bords d’une plaque calcaire , détacher les adhérences, pratiquer l’ablation des osselets ou la libération de l’étrier, etc. Nous allons en retrouver quelques-unes plus loin.

C. Traitement causal. — On n’oubliera pas de faire le traitement causal : nous avons suffisamment insisté sur l'importance des lésions du nez, du rhino-pharynx et des amygdales, pour n’avoir pas à redire combien il est nécessaire de les soigner. Le traitement simultané de ces lésions est d’une importance au moins égale à celle du traitement de l’oreille elle-même (Lermoyez et Boulay).

D. Traitement général. — Le traitement général n’estpasmoins digne d’attention, chez les syphilitiques héréditaires par exemple, chez les enfants lymphatiques ou suspects de tuberculose. Les préparations iodo-tanniques, sirop chez l’enfant, vin chez l’adulte, ‘rendront ici de signalés services ; il en sera de même de l’acide phosphorique, de la strychnine, etc.

L’ancien otorrhéique sera soumis à certaines règles hygiéniques : on lui prescrira l’hydrothérapie, le changement d’air, le séjour aux stations salines, Salins, Salies de Béarn, etc., aux eaux arsenicales, comme La Bourboule, aux stations sulfureuses, Uriage, Challes, Àllevard, les eaux pyrénéennes, etc.

Une discussion souvent renouvelée est celle de savoir s’il faut permettre les bains aux malades ayant eu de l’otite suppurée chronique. Pour les bains de rivière, on peut les autoriser à condition que le malade se mette du coton dans les oreilles et ne fasse pas de plongées à cause de la congestion céphalique profonde qu’elles déterminent et qui peut amener un vertige mortel. En principe il semble qu’il soit bon d’interdire les bains de mer, les vagues ayant une action nuisible que l’expérience a souvent démontrée : de plus l’eau de mer est fréquemment assez sale sur les plages, d’où un danger évident à son introduction dans les conduits. Il semble même que le séjour au bord de la mer soit défavorable, en raison sans doute des brusques changements de

température qui s’y produisent et de l’humidité constante de l’atmosphère. Ces réserves faites on ne peut nier que certains enfants scrofuleux, ayant des suppurations de la caisse, mais sans ostéite, sans cholestéatome, ne soient heureusement influencés par le séjour sur des plages abritées, comme Arcachon ou les stations méditerranéennes par exemple.

§ ■2'.-“- Complications des otites moyennes suppurées