CHRONIQUES

Nous n’examinerons ici que les complications qui se produisent dans la caisse elle-même. Les complications de voisinage (mastoïdites) et les complications à distance (complications osseuses, intra-craniennes, etc.) seront décrites ultérieurement. Les complications ayant leur siège dans la cavité elle-même sont : 1° les polypes; 2° les caries osseuses; 3° le cholestéatome.

À) — Polypes de l’oreille

Le nom de polype est assez impropre pour désigner les productions pédiculées que l’on rencontre dans le conduit en provenance habituelle de la caisse. Celles-ci sont en effet assez différentes au point de vue histologique et il serait préférable de les désigner en tenant compte de leur nature. Pour l’oreille, comme pour tous les autres organes d’ailleurs, l’usage persiste de se servir de cette dénomination commode pour la clinique.

1° Classification. — Les classifications des polypes de l’oreille sont très nombreuses : on en trouve une dizaine dans la thèse de Taillefer. Les deux plus connues sont celle de Steudener, adoptée en France par Duplay et beaucoup d’histologistes, par Sexton, par Urbantschitsch, etc, et celle de Moos et Steinbrügge adoptée par Eitelberg, etc. Laclassification de Steudener indique : 1° les polypes muqueux ; 2° les fibromes; 3° les myxomes: elle n’est à retenir que par la notoriété dont elle a joui, mais elle est insuffisante. Celle de Moos et Steinbrügge est plus exacte : 1° granulations ; 2° angio-fibromes ; 3° myxomes ; 4° fibromes.

La discussion a surtout porté sur la question de savoir s’il Fallait admettre les granulations dans la classification des polypes. L’affirmative ne me paraît pas douteuse : entre les polypes à cellules rondes (tissu de granulation) et les polypes fibreux, on trouve de nombreux intermédiaires qui ne diffèrent que par l’adjonction d’une quantité plus ou moins considérable de tissu conjonctif. Avec Hartmann, j’admets la transformation fibreuse du polype à mesure qu’il vieillit.

II. est beaucoup plus exceptionnel de trouver d'autres formes, des angiomes vrais, de petits adénomes, etc. Dans un cas qui se trouve dans la thèse de Taillefer un très gros polype enlevé par moi s’est trouvé être une production tuberculeuse, ce qui constitue un fait rare. Il va de soi que l’on ne rangera pas dans les polypes les tumeurs néoplasiques, épithéliomes, sarcomes, etc. Les sarcomes durs ont parfois donné lieu a des erreurs de dianostic.

2° Anatomie pathologique. — Les polypes provenant de granulations sont en majeure partie constitués par de grosses cellules rondes, à noyaux se divisant activement, avec un mince tissu conjonctif dans lequel courent de nombreux vaisseaux : ceux-ci peuvent se rompre et donner de petites hémorrhagies. Si l’évolution se fait vers le fibrome, le tissu conjonctif devient plus épais et plus dur, les vaisseaux plus petits et moins nombreux. Il est beaucoup plus rare de rencontrer les cellules étoilées ou pointues du myxome. Si les vaisseaux se dilatent on voit apparaître les formes correspondant auxangiofibromes. D’après Moos et Steinbrügge, la proportion de ces diverses formes, sur 100 cas examinés, est de 55 cas de granulations, 27 angiofibromes, 14 fibromes et 4 myxomes.

La surface des polypes est recouverte de cellules plates : parfois on trouve des traînées plus ou moins étendues de cellules cylindriques ciliées.

Une des particularités histologiques des polypes de l’oreille est la persistance delà couche de Malpighi qui donne des prolongements simples ou ramifiés dans l’intérieur du polype. Ces prolongements peuvent s’isoler dans la masse et figurer sur des coupes

MALADIES DE L’oREILLE MOYENNE 291

soit des globes épidermiques, soit des kystes si le centre a disparu. Il se forme aussi parfois des pseudo-kystes paulefait de la fissuration de la surface du polype, puis de la coalescence des bords des fissures ainsi formées.

La calcification ou même l’ossification des polypes (Politzek) constituent de véritables raretés. Dans quelques cas enfin il se fait à l’intérieur des polypes des inclusions épidermiques et des formations cholestéatomateuses.

3° Etiologie. — Les 'polypes sont fréquents dans les otorrhées, 1 fois sur 15, dit Schwartze, 1 fois sur 28 d’après Hessel. Ils sont plus communs entre vingt et trente ans (Eitelberg) .

La suppuration prolongée de la caisse en irritant la muqueuse détermine sa prolifération et la production du bourgeon charnu qui deviendra le polype. On peut ajouter que le polype, une fois formé, entretient la suppuration de la caisse en agissant comme un corps étranger, en empêchant l’écoulement du pus eten favorisant derrière lui là rétention des liquides, des débris épidermiques, etc. : c’est un cercle vicieux.

C’est souvent au niveau d’un point d’ostéite des osselets ou de la paroi que se fait la production polypeuse, et c’est ce qui explique la variété des points d’implantation. Le cholestéatome est fréquemment aussi une cause d’irritation de la muqueuse de la caisse et joue un rôle dans l’étiologie des polypes.

4° Symptomatologie. — Les otorrhagies sont souvent un signe des polypes et peuvent faire soupçonner leur existence avant tout examen. Souvent aussi la suppuration est profuse et teintée de sang d’une manière intermittente.

Lorsque le polype est très volumineux, il peut faire saillie à l’extérieur du conduit et même occuper une’ partie de la conque : dans ce cas les parties exposées à l’air paraissent recouvertes d’un revêtement dur et blanchâtre au-dessous duquel on voit par transparence un tissu rosé ou violacé. Du pus s’échappe tout autour du polype. D’autres fois il faut soulever le pavillon pour apercevoir le polype remplissant les trois quarts du conduit et ayant le même aspect.

Les polypes plus profonds ont un aspect rouge ou rosé et sont manifestement plus mous. Ils saignent au moindre contact. Ils ont souvent aussi une forme arrondie, mais il n’est pas rare de leur voir un aspect bourgeonnant et framboisé. Suivant leur volume ils laissent ou non apercevoir une partie du tympan, la perforation par laquelle ils sortent de la caisse. Parfois ils remplissent toute la perforation et s’étalent plus ou moins sur le tympan sur lequel ils paraissent s’implanter. Ils sont sessiles ou pédiculés: leur pédicule est souvent très long.

Le point sur lequel ils prennent naissance est très variable. Dans les trois quarts des cas cette implantation se fait sur la paroi interne de la caisse, sur le promontoire, l’orifice tubaire, sur la mince lame osseuse qui sépare le nerf facial de la caisse. D’autres fois ce sera sur les osselets que se fera l’insertion et ce sera toujours un signe de carie limitée. Quelques-uns, sessiles, durs, framboisés, s’insèrent sur le cadre tympanique : on en a vu venir de l’antre mastoïdien par le canal tympano-antral, ou passer de l'apophyse dans le conduit auditif externe par les cellules limitrophes.

On peut se rendre compte dans une certaine mesure du point d’implantation avecun stylet qui soulève le polype etle contourne facilement. Cela est d’ailleurs utile pour pratiquer l’ablation.

Les polypes déterminent des phénomènes subjectifs [qui sont pour la plupart en rapport avec la rétention du pus. S’ils passent inaperçus lorsqu’ils sont petits, ils donnent souvent lieu à de la douleur, à une sensation de pression, à des maux de tête. Ils exagèrent notablement la surdité, peuvent donner des bruits subjectifs intenses, déterminer des vertiges parfois graves. Chez une jeune femme j’ai enlevé non sans difficulté, car la malade était incapable de se tenir assise et se couchait spasmodiquement sur le côté atteint, un assez gros polype qui avait déterminé un vertige intense : celui-ci disparut presque instantané^ ment après l’ablation.

Les polypes peuvent encore déterminer des troubles nerveux réflexes plus ou moins graves, des névralgies, du nystagmus et des troubles moteurs oculaires, de l’irritation du pneumogastrique (Hamôn du Fougeray) et môme des accidents épileptiformes.

La rétention du pus qu’ils déterminent derrière eux peut avoir des conséquences graves, produire du cholestéatome, favoriser les caries osseuses, déterminer des mastoïdites et des complications intra-craniennes.

L’évolution des polypes est généralement lente ; un gros polype fusiforme peut rester très longtemps stationnaire.

Les récidives sont très communes, soit que l’on n’ait pas enlevé toutes les granulations dans le traitement, soit que persiste la lésion causale, la carie des osselets par exemple.

5° Diagnostic. — Le diagnostic n’offre pas de difficulté sérieuse : la présence d’une masse charnue dans le conduit permet de le faire facilement. Les cas comme ceux d’EiTELBERG et de Gottstein où l’irritation de la muqueuse avait déterminé des polypes de la caisse sans perforation du tympan, doivent être considérés comme exceptionnels.

On ne confondra pas avec des polypes, comme cela se produit quelquefois, les gonflements de la peau au niveau du mur de la logette, les soulèvements coniques avec perforation centrale qui se font dans le quadrant postéro-supérieur au cours des suppurations aiguës. Les petits polypes saignants- que l’on trouve dans le conduit après l’ablation des bouchons épidermiques sont faciles à reconnaître et à localiser.

Les épithéliomes ont des caractères spéciaux qui ne permettent pas l’erreur (aspect fongueux, saignant, prolifération rapide, etc.) ; parfois de petits sarcomes durs ont été pris pour des polypes récidivants.

6° Pronostic. — Le pronostic est assez sévère. D’abord les polypes entretiennent la suppuration etla rendent interminable ; nous les avons vu favoriser les cbolestéatomes, les caries, les mastoïdites ou les complications cérébrales. Enfin ils s’opposent par leur masse au traitement des lésions causales dans la caisse ou sur les osselets. 11 y a donc lieu de les enlever dès qu’on en a fait le diagnostic.

7° Traitement. — De nombreux traitements ont été préconisés contre les polypes de l’oreille.

a. Traitement médical. — Il existe un traitement médical des polypes de l’oreille. C’est Politzer qui a proposé de faire chez les malades pusillanimes des instillations d’alcool absolu renouvelées trois fois par jour. C’est là un traitement interminable à continuer deux ou trois mois et ne pouvant agir tout au plus que sur de très petits polypes granuleux.

b. Cautérisations. — Dans ces conditions il est préférable d’avoir recours aux cautérisations avec les différentes substances que nous avons déjà énumérées, le nitrate d’argent, le perchlorure de fer, l’acide trichloracétique et surtout l’acide ehromique dont l'emploi est certainement le plus pratique. Les cautérisations constituent d’ailleurs le traitement de choix pour les petits polypes du recessus épitympanique, pour ceux qui s’insèrent sur les bords du tympan, à l’extrémité mobile du manche du marteau ou de la longue branche de l’enclume.

c. Ablation. — C’est la méthode la plus rapide et la plus efficace dans la majorité des cas. Elle se fait, soit à la curette, soit à l’anse froide.

L’ablation à la curette est surtout indiquée pour les petits polypes, plus ou moins sessiles, qu’il serait difficile de prendre avec l’anse : elle réussit particulièrement bien pour les petits polypes dont le point d’insertion est sur le cadre tympanal. On se sert soit de curettes fenêtrées, soit de curettes pleines : on les monte sur le manche habituel en ayant soin de les tourner du côté où est la racine du polype. La curette, introduite jusqu’au contact du polype, le coiffe et le détache de son point d’implantation : le mouvement d’arrachement doit se faire de dedans en dehors et la manœuvre est en somme très simple. Pour les petits polypes qui ont leur siège sur la paroi labyrinthique de la caisse, sur les osselets, Mignon a fait construire une sorte de pince terminée par deux petites curettes avec lesquelles on va cueillir la granulation polypeuse.

Dans la grande majorité des cas il est préférable d’enlever les polypes à l’anse froide au moyen du serre-nœud. Il existe divers modèles de polypotomes qui sont tous dérivés du serrenœud de Blake plus ou moins modifié : pour l’oreille le tube guide-anse doit être assez court, de 8 à 10 centimètres environ,

ce qui le rend plus maniable. 11 est bon que la cloison médiane du tube soit un peu rentrante à l’extrémité libre de façon que le fil puisse bien sectionner la masse polypeuse. Le fil de laiton dont on se sert quelquefois pour faire les anses a l’inconvénient de se déformer et de donner des angles qui peuvent être très douloureux pour le conduit.

Les fils d’acier élastique qui donnent une anse arrondie ou ovalaire me paraissent préférables: j’utilise les cordes métalliques (nos 36 et 38) qu’on trouve chez les marchands d’instruments de musique. On peut se servir aussi avec avantage des crins de Florence qui donnent également une anse élastique et souple, non offensive pour le conduit. — L’anse formée doit toujours être assez petite pour pénétrer facilement dans le conduit soit directement, soit par l’intermédiaire du spéculum : en principe, elle doit cependant être assez large pour que le polype s’y engage facilement.

Après avoir cocaïné l’oreille, l’anse est introduite un peu au delà du polype qu’on fait pénétrer dans sa lumière; on serre peu à peu. Lorsque le polype est bien saisi on peut soit le sectionner, soit l’arracher d’un petit coup sec. Les deux procédés ont leurs indications : s’il s’agit d’un gros polype sessile il faut sectionner; si le polype est pédiculé, il est préférable d’arracher. On a reproché à cette dernière manière de faire le danger d’arracher un

Serre-nœud pour l’ablation des polypes.

MALADIES DE l’ûREILLE

osselet carié sur lequel le polype peut être inséré ou une petite lamelle osseuse séquestrée : mais on peut aiïimer que l’arrachement d’un osselet dans ces conditions est plutôt favorable, puisque c’est lui qui entretient la suppuration et qu’il faudrait probablement l’enlever ultérieurement. Il en est de même pour les petits points nécrosés des parois ou des recessus : il s’est fait en arrière d’eux, lorsqu’ils existent depuis assez longtemps pour avoir produit des polypes, des barrières protectrices de tissu conjonctif s’opposant aux dangers de propagation de la suppuration. On a vu cependant la paralysie faciale succéder à l’ablation d’un polype siégeant au niveau du canal de Fallope.

L’ablation des polypes est toujours assez douloureuse quelle soit pratiquée à la curette ou à l’anse; elle doit donc être faite d’une main légère et aussi rapidement que possible. Il se produit parfois une hémorrhagie relativement abondante qu’il sera toutjours facile d’arrêter avec un petit tamponnement à la gaze. Lorsque le sang est. arrêté, il faut examiner à nouveau l’oreille, faire une seconde application de l’anse s’il reste un gros frag^ ment du polype sectionné, cautériser le point d’implantation avec une perle d’acide chromique si tout a été bien enlevé.

L’ablation des polypes est souvent suivie d’une amélioration notable de l’audition et d’un arrêt rapide de la suppuration. D’autres fois l’écoulement persiste teinté de sang ; c’est que le polype a été insuffisamment enlevé et il faut recommencer.

Les récidives sont d’ailleurs fréquentes : elles sont alors la marque de lésions plus profondes d’ostéite de la caisse ou de l’antre et il y a lieu de pratiquer les ablations d’osselets, les curetages et les interventions sur la mastoïde. Nous décrirons plus loin ces interventions opératoires.

B) — Caries osseuses

Les lésions d’ostéite et de carie peuvent atteindre isolément les osselets ou les parois de la caisse : il n’est pas exceptionnel de les trouver simultanément en des points multiples.

1° Carie des osselets. — La carie des osselets a été bien étudiée depuis les premières recherches de Schwartze (1873)*

MALADIES DE l’ûREILLE MOYENNE 297

de Kessel (1877) et de Politzer. Elle s’est rapidement imposée à l’attention des otologistes en raison de son importance pratique et a donné lieu à de très nombreux travaux surtout en Allemagne où les élèves de Schwartze notamment se sont beaucoup occupés de cette question (Ludewig, Grunert, Donalies, Schulze, etc.); il laut citer aussi les recherches de Stacke, Reinhard, Orne Green, Pritchard, Brieger et Gôrke, etc.

Ce sont les évidements pétro-mastoïdiens avec curettage de la caisse qui, en fournissant des matériaux abondants, ont permis la production de ces travaux, car auparavant on ne connaissait guère les caries des osselets que par les autopsies : l’étude clinique ne fournissait que quelques données iusuffisantes sur la carie du manche du marteau.

a. Anatomie pathologique et .pathogénie. — Les processus d’ostéite et de carie se localisent presque exclusivement aux deux gros osselets, marteau et enclume, et respectent presque toujours l’étrier, surtout la platine qui est nourrie à sa base par les vaisseaux labyrinthiques. Je possède deux étriers venus au lavage chez des malades porteurs, l’un d’une otite subaiguë tuberculeuse, l’autre de carie étendue du rocher.

Les premiers travaux de Schwartze avaient porté sur la carie de la tête du marteau dont il démontrèrent la fréquence alors qu’ auparavant on croyait surtout à la carie de la courte apophyse. Il n’est pas prouvé cependant que la carie du col et de la tête du marteau soit plus fréquente que l’ostéite de la partie inférieure du manche. Mais tous les auteurs, depuis les recherches de Ludewig, sont d’accord pour admettre que l’enclume est plus souvent cariée que le marteau : l’enclume est rarement saine si le marteau est carié et elle peut être cariée sans que le marteau soit touché . Sur 28 cas d’ablation des osselets, Grunert n’a trouvé l’enclume normale que 3 fois alors que 13 fois il y avait intégrité du marteau : dans 14 cas, la carie avait atteint simultanément les deux osselets. Il est probable que cette atteinte plus fréquente de l’enclume tient à ce que cet osselet est le moins vascularisé des trois ; de plus grâce à sa position en face de l’aditus, il est directement baigné par le pus provenant de l’antre mastoïdien.

Il est possible que la carie des osselets soit primitive dans certains cas, mais le fait doit être très rare. La règle presque sans exception est que la carie se produise dans les vieilles suppurations, surtout celles qui s’accompagnent de rétention, par l’intermédiaire de l’inflammation muqueuse et périostée. Le point capital, d'après Schulîze, est le processus de carie, les autres lésions, nécrose, granulations, etc., étant secondaires. La question de savoir s’il s’agit d’un processus de carie ou de nécrose a préoccupé divers auteurs, notamment Brieger et Gôrke qui ont aussi soutenu la possibilité de foyers d’ostéo-myélite centrale des osselets en rapport direct ou non avec le foyer de carie superficielle. Quoi qu’il en soit de cette discussion théorique, il est rare qu’on trouve des lésions d’ostéite formatrice : le plus souvent l’osselet se carie en ne donnant que des séquestres microscopiques.

Si on examine à l’œil nu ou à la loupe les osselets cariés, on constate qu’ils sont devenus poreux et présentent de petits trous dus à l’élimination des particules osseusefe. Pour l’enclume, ce sera la longue branche qui se sera amincie plus souvent que la branche horizontale, la partie postérieure du corps qui présentera de petites dépressions ou de larges pertes de substance. Pour le marteau, si le manche est dénudé, il pourra présenter des ulcérations plus ou moins comblées par du tissu conjonctif ou des granulations; du côté du col et de la tête, on trouvera des taches poreuses, des destructions plus ou moins étendues, parfois complètes, le marteau étant réduit à la courte apophyse et au manche. Si par hasard P étrier est pris, c’est le plus souvent au niveau des branches.

Les surfaces articulaires sont rarement carieuses ; lorsque cela se rencontre, c’est le plus souvent au niveau de la surface d’articulation de l’enclume.

Rarement aussi il se produit une arthrite végétante donnant une ankylosé solide du marteau et de l’enclume : le plus ordinairement les ligaments s’infiltrent, se relâchent et l’enclume se détache et tombe, soit en totalité, soit après élimination carieuse de sa plus grande partie.

La carie des osselets peut guérir spontanément. Kretsch-

MANN en a donné la preuve certaine et il faut considérer comme guéris les points où I on voit de petits trous et de petites cupules bien asséchées. Toutefois il ne faut pas oublier que certaines parties des osselets peuvent présenter des aplatissements très marqués, qui sont seulement des traces d’usure , provenant de positions vicieuses : la moitié externe de la tête du marteau peut ainsi s’user contre le mur de la logette.

b. Symptomatologie. — Au point de vue symptomatique, il n’y a guère à rappeler que le siège des perforations dont nous avons déjà vu l'importance. On peut dire, en règle générale, qu’une perforation des deux tiers supérieurs du segment postérieur de la membrane est en rapport avec la carie de l’enclume. Souvent aussi dans ce cas on peut voir du pus descendre de la partie supérieure de la perforation ; si l’écoulement est faible, une petite boulette de coton introduite dans la perforation ne se mouillera qu’à sa partie supérieure. Quelquefois enfin on verra un petit polype muniforme, adhérent à la longue branche de l’enclume, affleurer au bord tympanal.

Les grandes perforations cordiformes ont souvent leur dépression marquée par l’extrémité inférieure du manche dénudé et manifestement atteint d’ostéite : parfois le manche a disparu et on ne voit plus qu’un petit moignon au-dessous de la courte apophyse.

Enfin la perforation au niveau de la membrane flaccide avec ou sans production polypeuse, indique la carie du col et de la tête du marteau. Nous avons dit que les caries des deux gros osselets coïncidaient fréquemment : dans ce cas on peut avoir une perforation à la membrane de Schrapnell et une autre dans le quadrant postéro-supérieur.

La fréquence relative de la perforation de la membrane de Schrapnell peut donner une indication sur la fréquence de la carie de la tête du marteau, en n’oubliant pas toutefois que cette perforation peut exister dans les otites aiguës et être parfois indépendante de toute carie ossiculaire. Schmiegelow l’a constatée 54 fois sur 929 cas; Raoult (1893), réunissant les statistiques de Mariani, Bezold, Randall, Milligan, Schmiegelow, donne pour 4.203 cas une proportion de 2,9 4 p. 100; Mignon l’évalue à 3 ou 4 p. 100.

Lorsque la guérison se produit spontanément, et nous avons vu qu’elle était possible, on ne trouve plus que des cicatrices. L’élimination de la totalité de l’enclume est suivie de la formation d’une perforation sèche qui occupe le quadrant postérosupérieur et au fond de laquelle on voit souvent l’étrier. Dans ce cas l’audition est souvent conservée d’une façon relative, si l’étrier lui-même n’est pas ankylosé.

Les autres symptômes, qu’on peut voir au cours de la carie des osselets, douleurs, vertiges, etc., n’ont rien de spécial et indiquent plutôt des poussées aiguës ou des phénomènes de rétention. Le pus fluide, teinté de sang, de mauvaise odeur, doit faire penser à la carie au cours des vieilles otorrhées.

La coexistence du cholestéatome est fréquente.

2° Caries pariétales. — Elles peuvent être isolées ou coexister avec les caries des osselets.

Une des plus fréquentes de ces associations est la carie du mur de la logette. La perforation ne reste pas limitée à la membrane flaccide : la suppuration ronge le bôrd aigu du conduit auditif et la carie forme dans l’os une perforation arrondie de 2,3 ou 4 millimètres de diamètre, dont il est parfois impossible de voir le pôle supérieur. A travers cette perforation on voit des granulations fongueuses ou les têtes des osselets. D’après Gelj,é, la carie n’est pas toujours ainsi marginale, et parfois on la voit se produire au milieu du mur de la logette, d’où elle s’étend excentriquement.

Les ostéites de la caisse peuvent occuper, soit les deux petites cavités qui occupent la partie inférieure et la partie supérieure de la caisse, recessus hypotympanique et épitympanique, soit la paroi interne ou labyrinthique.

a. Carie du recessus hypotympanique. — Kretschmann a bien étudié le recessus hypotympanique, petite cavité comprise entre le cadre tympanal et la paroi interne de la caisse à sa partie inférieure : elle a de 2 à 4 millimètres de profondeur, 2 à 3 millimètres de largeur et 1 centimètre de longueur. Sur sa partie interne, on remarque une série de petites saillies et de dépressions plus ou moins marquées : la niche de la fenêtre ronde à

le partie postérieure est la plus considérable de ces dépressions. Ce qui fait l’intérêt de ce recessus hypotympanique, c’est qu’il est en rapport avec le coude delà carotide en avant et avec le bulbe de la jugulaire en arrière. Dans certains cas la lamelle osseuse A

Fig. 99.

Rapports de la jugulaire avec le recessus hypotympanique (Testut et Jacob).

A, recessus normal. — B, recessus à cellules. — C, recessus dont la paroi inférieure a disparu avec soulèvement du golfe de la jugulaire.

1, conduit auditif externe. — 2, manche du marteau. — 3, caisse du tympan. — 4, vestibule. — 5, golfe de la jugulaire.

qui le sépare du bulbe de la jugulaire est très mince et peut même disparaître de telle sorte que la veine fait saillie dans la caisse ; il existe même des observations où la jugulaire a été blessée dans la paracentèse du tympan. On conçoit sans peine que les séquestres osseux produits à ce niveau puissent blesser la carotide et donner des hémorrhagies rapidement mortelles : du côté de la jugulaire on sait, depuis les recherches de Grunert,

que le bulbe peut être le point de départ des thromboses que l’on attribuait toujours auparavant au sinus latéral.

La stagnation du pus dans le recessus hypotympanique est un facteur efficient dans la production de la carie. L’importance étiologique de la tuberculose est indéniable.

La symptomatologie est celle des suppurations choniques de la caisse : on pourra attribuer une certaine importance à la perforation inférieure tout près du cadre tympanal et surtout aux petits polypes prenant naissance à la partie inférieure de la caisse. Les caries nécrotiques sont très variables d’étendue. Je connais une jeune femme de souche tuberculeuse qui porte depuis plusieurs années deux petits séquestres comme des têtes d’épingle sur la partie inférieure de la caisse : c’est à peine si elle présente, à intervalles très lointains, une légère inflammation de la muqueuse. D’autres fois le séquestre peut être très étendu : G. Ferran a publié un de mes cas où toute la cupule constituant le recessus hypotympanique s’était séquestrée et fut trouvé dans le conduit.

b. Carie du recessus épitympanique . — Le recessus épitympanique, attique, logettedes osselets, auquel certains auteurs disent qu’il faut annexer le canal tympano-antral, est une cavité rectangulaire située à la partie supérieure de la caisse, ayant 5 millimètres de hauteur, 8 à 9 millimètres en diamètre transversal, 13 millimètres de longueur, de l’orifice tubaire à l'hiatus mastoïdien avec lequel elle se continue.

Nous avons vu la fréquence de la carie de sa paroi antérieure, le plus souvent associée à la carie ossiculaire : si l’ostéite.se produit sur la paroi interne, on verra survenir la paralysie faciale, car on sait que le nerf passe au-dessus de la fenêtre ovale dans le canal de Fallope : les caries un peu étendues à ce niveau peuvent également atteindre le canal semi-circulaire horizontal, lésion bien mise en évidence par Jansen, et dont je possède plusieurs observations.

Reste enfin la carie de la partie supérieure de la coupole, du tegmen tympani. Très fréquemment la masse encéphalique n’est séparée de la caisse, du canal tympano-antral et de l’antre luimême, que par une mince lamelle osseuse présentant même de

petites déhiscences : qu’une carie se produise à ce niveau et c’est l’abcès extra-dural dans la fosse cérébrale moyenne, 'la méningite ou l’abcès cérébral. Nous aurons à y revenir : disons seulement ici qu’il n’y a guère que des signes de présomption de cette complication grave. Il sera bon dans les suppurations de l'attique de tenir compte, des poussées paroxystiques de l’otalgie, des douleurs irradiées dans la tempe ou vers le pariétal, des troubles intellectuels passagers.

L’examen direct avec de très petits miroirs introduits dans la caisse (Prussak, Bing, Botey), n’est pas entré dans la pratique à cause de ses difficultés.

c. Carie de la paroi labyrinthique. — La paroi interne ou labyrinthique de la caisse peut également présenter des points de nécrose ou de carie, superficiels ou profonds. On peut les soupçonner lorsqu’on voit sur le promontoire se former de petits polypes fongueux et récidivants; l’exploration directe avec le stylet fera toucher un point osseux dénudé, ce qui donne une sensation caractéristique. Si la muqueuse n’est pas trop bourgeonnante on verra les points nécrosés sous forme de petites taches noires, sèches ou fongueuses.

Si la carie gagne le labyrinthe, il pourra se faire des séquestres parfois très étendus : j’en ai publié trois cas, et, après Bezold, mon élève Bec (1894), a pu en réunir 65 observations. Depuis, un autre travail d’ensemble a été fait sur ce sujet par Desch, un élève de Siebenmann, et plus récemment Geuber a porté à 89 et Noll à 130 le total des faits connus. Bezold possède 14 observations personnelles. On trouve l’élimination totale du limaçon, d’un ou de deux tours de spire, d’une partie des canaux semicirculaires, du canal carotidien, etc.

Le séquestre est dur ou un peu faible ; il est le plus souvent trouvé accidentellement, soit dans le lavage de 1 oreille, soit sous forme de corps étranger dans le conduit auditif que 1 auriste enlève il la pince, soit enfin pendant les interventions sur la mastoïde. Comme curiosité on peut citer le cas de Niemetschke où l’élimination se fit par le nez.

Habituellement il y a une suppuration abondante et fétide, souvent teintée de sang : les douleurs sont très vives par accès.

La surdité est absolue; dans un de mes cas où la columelle avait été éliminée avec les trois tours de spire, le malade croyait encore percevoir vaguement le diapason du côté atteint. Je crois toutefois qu’il s’agissait là d’une fausse interprétation, et que la surdité était totale . Les vertiges sont parfois très intenses. — La paralysie faciale est fréquente et se trouve dans plus des deux tiers des cas.

Nous aurons d’ailleurs à revenir sur ces faits en parlant des inflammations du labyrinthe, car la formation des séquestres peut reconnaître d’autres causes que la carie par otite moyenne et notamment l’embolie de l’artère cochléaire (Escat) .

3° Traitement des craies osseuses. — Le traitement des caries de la caisse sera évidemment très variable suivant les cas, puisque nous venons de voir combien ils étaient dissemblables.

Dans les cas de petits séquestres de la paroi interne de la caisse, l’ablation des productions polypiformes, les cautérisations de la muqueuse à l’acide chromique pourront parfois permettre l’élimination.

Ole dans le but de faire fondre en quelque sorte le fragment séquestré, a conseillé les acides, et notamment l’acide chlorhydrique dilué, qui malheureusement irrite la caisse. Parfois on pourra faire un curetage avec la petite curette pleine si le séquestre paraît superficiel ou avec les curettes coudées de Kretschmann pour le recessus hypotympanique.

La notion de la guérison possible des lésions cariées doit faire tenter divers traitements avant d’intervenir chirurgicalement. C’est dans ce but qu’on a proposé, dans le cas de suppuration de l’attique, de faire des lavages avec de petites sondes spéciales, dont la plus connue est la canule de Hartmann.

S’il y a de gros séquestres labyrinthiques, surtout chez les enfants après la scarlatine, le mieux est d’attendre leur élimination spontanée, car on risquerait la méningite en voulant les extraire prématurément.

Lorsqu’il y a de la carie des osselets, il faut les enlever soit par les voies naturelles, soit par évidement pétro-mastoïdien.

La question a été assez souvent discutée : il est vrai qu’on ne sait pas lorsqu’on fait l’ablation des osselets, s’il n’existe pas de lésions nécrosiques pariétales, mais ce n’est pas non plus une raison pour ne pas intervenir devant le grand nombre de résultats favoçables.

On a aussi soutenu qu’on risquait d’amener une diminution de l’ouïe : de nombreux auteurs, Schwartze, Ludewig, Grunert, Sexton ont affirmé n’avoir eu que des résultats favorables. La statistique de Schrôder donne 65 p. 100 d’améliorations, 22 p. 100 d’états stationnaires, et 13 p. 100 d’aggravations : mais tandis que les abaissements étaient légers, les améliorations étaient pour la plupart éclatantes. A ce point de vue l'extraction des osselets soutient victorieusement la comparaison avec l’évidement.

Enfin c’est à ce dernier qu’on aura recours toutes les fois qu’on n’aura pas réussi par l’ablation simple. Si on le pratique d’emblée, il faudra toujours faire l’ablation des osselets bien que Siebenmann, puis Stacke, Jansen, Heath, aient soutenu qu’il fallait les conserver si la parole était entendue à un mètre et si la longue branche de l’enclume n’était pas cariée.

4° Technique de l’ablation des osselets. — Elle doit se faire sous anesthésie et avec un bon éclairage, lampe de Clar ou analogue. L’ablation des osselets est habituellement rendue délicate par la difficulté de l’hémostase : l’emploi de l’adrénaline est devenu indispensable et rend de signalés services. Nous ne parlerons ici que de l’ablation des osselets par le conduit.

a. Instruments. — Ce sont ceux de Sexton dont on se sert le plus couramment. Ils comportent : un bistouri droit boutonné, deux ténotomes (droit et gauche) ; un synéchotome ; une pince spéciale dentée. 11 faut y ajouter un serre-nœud de Blake avec une petite anse en fil de laiton ou en crin de Florence, un anneau de Delstanche, deux crochets à enclume de Ludewig, des curettes à oreille droite et des curettes coudées de Ivretschmann, une aiguille à paracentèse.

b. Incision de la membrane. — Elle varie un peu selon l’état de la membrane qui peut être plus ou moins détruite dans le cas de

suppuration. Si elle est intacte on ponctionne en haut avec l’aiguille à la paracentèse, puis, par l’ouverture ainsi produite,

Fig. 100.

Petit bistouri droit boutonné.

on introduit le bistouri boutonné de Sexton et on détache la membrane sur toute la périphérie. Pour libérer le marteau, on

Fig. 101.

Crochet à enclume de Ludewig.

fait alors une incision qui part d’un des replis tympano-malléolaifes, descend sur le bord de l’osselet, contourne l’ombilic,

Fig. 102.

Bistouris dit ténotomes droit et gauche.

remonte le long de l’autre bord et ne s’arrête qu’après avoir sectionné le second pli tympano-malléolaire.

c. Extraction du marteau. — A ce moment, on introduit le ténotome de Sexton (celui dont la lame se coude à droite pour le côté droit et inversement) derrière le manche du marteau, on le place aussi haut que possible, puis on lui fait décrire un quart

de cercle de haut en bas et d’avant en arrière en rasant bien l’osselet. Un petit bruit sec avertit que la lame a rencontré le tendon du tenseur du tympan et l’a sectionné.

La manœuvre est simplifiée lorsque le manche du marteau est dénudé et son extrémité non adhérente au promontoire : on se sert alors de l’anneau de Delstanche dans lequel on engage

le manche du marteau. En relevant l’anneau de Delstanche on sectionne le tenseur et même, si cela n’a pas été fait auparavant, les deux replis tympano-malléolaires. Lorsqu’il existe des brides pathologiques, elles sont sectionnées dans le même mouvement. Après la section de son tendon, le marteau a perdu son principal moyen de fixité. On saisit alors le manche, soit avec la pince de Sexton, soit avec l’anse froide, on imprime à l’osselet des mouvements de latéralité et de légères tractions et, lorsqu’on sent qu’il est détaché, on l’extrait en le tirant d’abord de haut en bas pour le faire passer au-dessous du mur de la logette, puis directement de dedans en dehors.

L’extraction ne doit être terminée que quand l’osselet est devenu très libre, autrement on s’expose à le fracturer au niveau du col et à. n’amener que le manche.

d. Extraction de l’enclume. — Elle accompagne toujours l’ex-

traction du marteau. Elle se fait avec le crochet de Ludewig : on se sert pour chaque côté de celui dont la concavité regarde en arrière. '

Gn l’introduit dans la partie antérieure de l’attique au point qu’occupait précédemment la tête du marteau et on l’engage

Schéma de l’ablation des osselets (d’après Politzer, BRiianet Laurens).

a, conduit. — b, recessus épitympanique. — c, recessus hypotympanique. — d, promontoire. — e, étrier dans la fenêtre ovale. - f, tendon du muscle du marteau. — g, marteau. — h, enclume. — 1, section du tendon du muscle du marteau avec le couteau de Delstanche. — 2, section de 1 articulation de 1 enclume et de l’étrier.

au-dessus de la tête de l’enclume en lui faisant décrire un quart de cercle de haut en bas et d’avant en arrière. Dans ce mouvement il doit être maintenu au contact du mur de la logette et manié avec douceur. En se servant alors du crochet de Ludewig comme d’un levier, on fait basculer l’osselet au-dessous du mur de la logette et on l’amène au. dehors : au besoin on le saisit avec la pince de Sexton.

On est parfois obligé de recommencer plusieurs fois la manœuvre du crochet avant de détacher les adhérences ligamenteuses normales ou pathologiques. Quelquefois l’enclume tombe dans le recessus hypotympanique, d’où il est facile de l’extraire avec la pince ou par un lavage.

e. Curettage delà caisse. — Lorsque l’ablation des gros osselets

a été faite pour de la sclérose, on doit s’en tenir là. Mais s’il s’agit d’otite suppurée chronique il est presque toujours indiqué de compléter l’intervention par un curetage soigneux de la caisse et de l’attique : c’est pour cela qu'il faut se munir de petites curettes fines et notamment des curettes coudées de

Fig. 10S.

Schéma de l’ablation des osselets (d’après Politzer, Brühl et Laurens).

3, marteau attiré en bas et extrait avec la pince de Sexton. — 4, section du ligament supérieur et abaissement de l’enclume avec le crochet de Ludeurg. — 5, décollement de l’étrier êncastré dans la fenêtre ovale avec le synéchotome de Politzer.

Kretschmann. Presque toujours, dans les cas de carie de la tête du marteau il y aura à gratter le mur de la logette qui participe si fréquemment à la carie des osselets.

f. Difficultés et accidents opératoires. — La conformation défectueuse du conduit, trop étroit ou trop sinueux, pourra être un obstacle à l’intervention. Dans ce cas, s’il s’agit de sclérose, il vraudra mieux s’abstenir; s’il s’agit d’otorrhée chronique, on aura recours à l’évidement pétro-mastoïdien.

Une autre difficulté . est l’hémorragie qui très rapidement obstrue le champ opératoire ; ellè est très gênante et doit être combattue ayec de petites mèches de gaze, des applications de cocaïne ou d’antipyrine et surtout d’adrénaline à i p. 1000 qu’on

renouvelle fréquemment et qu’on laisse en place une minute environ.

Signalons encore l’adhérence au promontoire de l’extrémité du manche du marteau.

Parmi les accidents, nous venons déjà d’indiquer la fracture du col de l’osselet. On a signalé l’arrachement possible, mais exceptionnel, de l’étrier et la blessure du facial qui peuvent se produire dans les cas d’otite fongueuse : pour éviter cette dernière, Zeroni conseille de se servir d’un crochet mousse annulaire au lieu du crochet de Ludewig. L’effondrement du toit de la caisse ne peut être un accident de l’ablation des osselets : il n’est possible que pendant le curetage. Quant à la section de la corde du tympan elle est fatale, s’accompagne d’hémiagueusie et de goût d’encre sur les deux tiers antérieurs de la langue pendant quelques jours ; elle peut à peine être considérée comme un accident.

g. Pansements et soins consécutifs. — Il suffit de remplir le conduit avec une mèche de gaze modérément serrée que l’on enlève au bout de vingt-quatre heures.

Ultérieurement, s’il n’y a pas de suintement ou seulement un peu de suintement séro-hémorrhagique, on se contentera de changer la mèche tous les jours ou tous les deux jours. Si l’écoulement purulent se produit ou continue, il faudra faire pratiquer des bains d'eau oxygénée (Lermoyez, G. Laürens), insuffler de l’acide borique, cautériser les granulations, etc., continuer en un mot le traitement de l’otite suppurée chronique.

C) — Cholestéatome de l’oreille

La question du cholestéatome de l’oreille a donné lieu à de très nombreuses discussions et bien que l’accord soit à peu près fait entre les otologistes, il persiste encore quelques points à élucider. Il y a d’abord lieu de faire remarquer que le terme luimême est impropre car il semble indiquer une tumeur néoplasique alors qu’il s’agit simplement d’une prolifération d’épiderme, mais il est tellement consacré par l’usage qu’il serait difficile de le changer.

1° Patho génie et anatomie pathologique. — Ce nom de

cholestéatome, donné par J. Muller, correspond à l’idée des premiers anatomistes, Cruveilhier, Virchow, Rokitanski qui considéraient cette néoformation comme une véritable tumeur voisine des tumeurs perlées, des margaritomes de la dure-mère. Rokitanski en faisait une tumeur hétéroplastique développée aux dépens du périoste. Küsteb et Mikulicz ont démontré qu’il s’agissait dans ces cas d’inclusions épidermiques se produisant pendant la fermeture de la première fente brachiale.

a. Cholestéatome primitif. — C’est une tumeur d’origine ectodermique, remontant à la vie fœtale, donnant des suppurations secondaires de l’oreille. Son existence n’est pas douteuse : des cas ont été rapportés par Lucae. Panse, Schwartze. Kuhn, Kôrner, le disent même plus fréquent qu’on ne le croit généralement. Son mécanisme est éclairé par le fait que certaines inclusions de petits fragments d’épiderme dans les cavités de l’oreille moyenne ou de la mastoïde, par traumatisme direct ou par accident dans les interventions, donnent naissance à de véritables cholestéatomes.

b. Cholestéatome secondaire. — Mais ce cholestéatome vrai ou primitif ne compte pas dans la pratique en face du cholestéatome secondaire aux suppurations de l’oreille.

L’opinion première des otologistes fut qu’il s’agissait d’une métaplasie de l’épithélium de la caisse qui, sous la pression du pus aecumulé, perdait ses caractères d’épithélium cylindrique, devenait plat, proliférant et desquamait : ce fut notamment l’opinion de Trôlstch et de Wendt et elle régna sans conteste jusqu’aux recherches de Habermann. Cette opinion n’est d’ailleurs pas abandonnée d’une façon complète et elle est encore soutenue par Politzer, au moins pour certains petits cholestéatomes. Morf, un élève de Siebenmann, dit également avoir constaté la transformation directe de l’épithélium de la caisse en matrice de cholestéatome épidermique.

On s’accorde actuellement pour admettre l’opinion de Habermann, soutenue également par Bezold, etc., que le cholestéatome est produit par le passage et par la prolifération de l’épiderme du conduit sur la muqueuse de la caisse enflammée. 11 est

nécessaire, comiïie l’a montré Steinbrügge, qu’il y ait une irritation des cellules épidermiques ainsi proliférantes, car autrement il n’y aurait pas d’autre phénomènes que l’épidermisation de la caisse . D’autre part, il ne faut pas non plus que la caisse soit trop enflammée, car alors les cellules épidermiques ne pourraient s’y implanter et seraient détruites et éliminées au fur et à mesure de leur production.

Certaines conditions favorisent le passage de l’épiderme sur la muqueuse. Une petite perforation centrale ne peut donner naissance au cholestéatome, l’épiderme de la membrane tympanique n’ayant pas une force de prolifération suffisante. Ce sont surtout les perforations marginales qui permettront l’envahissement de la caisse par l’épiderme delà peau du conduit beaucoup plus épais, plus nourri, plus facilement végétant : ce seront notamment les perforations du quadrant postéro-supérieur et celles du mur de la logette. La carie des osselets joue souvent un rôle en raison des adhérences qui se produisent entre les os et le promontoire : il se fait ainsi un pont qui favorise l’envahissement épidermique. .

Plus récemment Leutert a aussi décrit des cholestéatomes sous forme de petits sacs kystiques (adhérents par exemple à la longue branche de l’enclume), auquel il attribue comme point de départ des cellules épidermiques, transplantées sur la muqueuse soit accidentellement, soit pendant les petites interventions sur l'oreille. Ces petits kystes cholestéatomateux constitueraient un intermédiaire entre les cholestéatomes primitif et secondaire.

Une fois constitué, le cholestéatome se présente habituellement sous l’aspect d’une masse cupuliforme formée de lamelles épidermiques emboitées les unes dans les autres, se clivant comme un bulbe d’oignon. Ces lamelles ont un reflet nacré ou irisé caractéristique : elles sont constituées par des cellules plates d’épiderme et entre ; elles on trouve de très nombreux cristaux de cholestérine, des microbes et des débris divers.

Leur centre subit une fonte caséeuse, parfois une véritable transformation purulente. Si on examine la portion qui reste en contact avec la caisse et les os sous-jacents, on voit qu’elle est

constituée par un derme enflammé, une couche épidermique malpighienne et enfin l’épithélium pavimenteux. C’est la matrice du cliolestéatome.

Les lamelles en s’emboîtant les unes dans les autres finissent par former une tumeur qui ne peut sortir par la perforation, elle pénètre dans les cavités voisines et en particulier dans le canal tympano-antral et dans l’antre mastoïdien. Là cette tumeur dont nous venons de voir la constitution histologique bénigne, se comporte comme une tumeur maligne, usant les os sousjacents, les éburnant, agrandissant les cavités osseuses jusqu’à leur rupture. Les exemples ne sont pas rares (Leutert), de cholestéatome ouvrant le canal semi-circulaire horizontal et pénétrant dans le labyrinthe (Grunert), effondrant la lamelle mince du canal de Fallope, se mettant en contact avec le périoste extérieur, le sinus latéral, la dure-mère (Lubet-Barbon, Kretschmann, Lannoïs, etc.), traversant même (Haug) la substance cérébrale jusqu’au ventricule latéral. Ces gros cholestéatomes peuvent s’inonder de sang à leur intérieur et former une sorte de kyste hémorrhagique (Barnick) . .

Dans ces cas le cholestéatome acquiert un volume considérable. On en a vu de gros comme un œuf de poule alors que d’autres sont forts petits : j’en garde un qui n’est pas plus gros qu’un grain de millet, sur lequel on voit nettement l’aspect feuilleté et qui, implanté au milieu du promontoire, sans traînées épidermiques périphériques, reconnaissait peut-être pour cause le mécanisme indiqué par Leutert. Quelquefois aussi le cholestéatome ne prend pas l’aspect bulbaire sur lequel nous avons insisté, et se montre sous forme de lamelles circulaires appliquées les unès sur les autres et se clivant comme des pièces de monnaie : j’en ai un de ce genre provenant du quadrant postéro-supérieur.

3° Symptomatologie. — Elle est assez réduite, parfois même nulle: le cholestéatome demande à être cherché dans les vieilles otorrhées qu’il entretient et contribue à rendre très dangereuses. Le plus souvent c’est en faisant le lavage de l’oreille qu’on trouvera dans le liquide des lamelles qui attireront l’attention. A l’examen de la caisse on verra sortir du quadrant postéro-supé-

PRÉCIS

rieur, de la membrane de Schrapnell ou des cavités des cellules limitrophes du conduit, des débris épidermiques qui, enlevés avec la pince, auront l’aspect nacré caractéristique. Souvent il y a coexistence de caries osseuses ou de polypes.

On note parfois des troubles subjectifs divers, de la céphalalgie, de la douleur sur l’apophyse, des vertiges. Les vrais accidents du cholestéatome se passent rarement dans l’oreille moyenne, mais le plus souvent dans l’aditus ou dans l’antre lorsque la masse caséeuse centrale se gonfle etsubit la transformation purulente. Nous la retrouverons dans les mastoï dites chroniques : on voit alors s’ajouter aux symptômes précédents de l’écoulement purulent, de la fièvre, du gonflement apophysaire, des symptômes cérébraux.

Cette évolution du cholestéatome vers des accidents graves est malheureusement fréquente. Le cholestéatome peut cependant guérir soit par chute et élimination spontanée, soit par le traitement. Les cas de guérison ne sont pas très rares : récemment Grunert a indiqué comme mécanisme particulier de guérison la transformation calcaire delà matrice du cholestéatome.

3° Diagnostic . — Le diagnostic offre en général peu de difficultés ; on a cependant décrit un cholestéatome de l’oreille externe qui paraît correspondre surtout aux bouchons épidermiques, Lorsqu’il s’agit bien de productions cholestéatomateuses on trouve une cicatrice adhérente d’ancienne otite suppurée au niveau de laquelle se fait la néoformation. Il faut aussi se rappeler qu’on trouve parfois sur le tympan lui-même (Y. et E. Urbantschitsch, Habermann, etc.), de petites tumeurs perlées presque toujours développées sur des cicatrices de paracentèse et constituées par une enveloppe et un contenu jaunâtre formé de lamelles épidermiques : elles seraient constituées par des . inclusions d’épiderme dans l’épaisseur même de la membrane.

4° Pronostic. — Le pronostic est toujours sérieux.

5° Traitement. — Il peut être prophylactique (Politzer), lorsqu’on enlève un manche du marteau adhérent ou qu’on empêche l’adhérence d’une cicatrice marginale.

Les lavages soigneux de l’oreille avec la seringue ordinaire ou avec la canule de Hartmann, l’enlèvement du cholestéatome à la pince, l’ablation ou la cautérisation des polypes, l’extraction des osselets cariés, les instillations astringentes ou cautérisantes que nous avons énumérées, telles sont les pratiques qu’il faut tout d’abord employer. En cas d’insuccès, il est indiqué de pratiquer l’évidement pétro-mastoïdien.

§ 3. — Otite moyenne chronique sclérosante

C’est l’affection la plus commune et aussi la plus rebelle qui se rencontre dans la pratique otologique. On lui a donné les noms les plus divers: otite moyenne catarrhale chronique ou sèche , otite moyenne hyperplastique (de Rossi), sclérose de la caisse, otite interstitielle ou sclérémateuse (Duplay), catarrhe chronique adhésif de l’oreille moyenne (Politzer). On a d’ailleurs décrit sous ce nom des affections ayant des caractères symptomatiques communs, mais présentant d’importantes différences dans l’origine des lésions et dans l’évolution clinique. A côté de la forme adhésive que nous décrirons tout d’abord, il y a lieu défaire une place à l’otite scléreuse vraie dont le caractère essentiel est l’ankylose de la platine de l’étrier.

1° Etiologie. — L’otite moyenne chronique sclérosante succède fréquemment à l’otite moyenne catarrhale: nous avons vu que celle-ci récidivait très fréquemment, qu’elle comportait des cas de longue durée et donnait facilement lieu à la production de brides fibreuses.

Souvent aussi les causes d’irritation tubaire, les lésions du nez et de l’arrière-gorge, les végétations adénoïdes ou les poussées amygdaliennes, ne détermineront du côté de la caisse qu’une inflammation modérée, sans épanchement liquide, mais dont la répétition aboutira à l’otite moyenne chronique sèche.

L’hérédité joue un rôle évident, une fois sur quatre, dit Triquet. Nous avons déjà dit qu’il fallait surtout faire jouer un rôle à l’hérédité des lésions nasales et pharyngées dont le retentissement est si facile sur l’oreille.

Les affections générales organiques, surtout celles qui dépendent de l’arthritisme, rhumatisme chronique, goutte, diabète, et à un degré moindre, la scrofule, la tuberculose (A. Poncet), le mal de Bright et la syphilis, sont fréquemment le terrain favorable sur lequel évolue l’otite moyenne sclérosante.

Nous ne ferons qu’énumérer les conditions déjà indiquées à l’étiologie générale, l’habitation dans les lieux froids et humides, au bord de la mer, les affections qui agissent sur l’oreille par voie sympathique ou réflexe, maladies des dents, de l’estomac, de l’utérus (grossesse). Ajoutons le tabac et l’alcool qui irritent le pharynx. Nous ne signalerons que pour mémoire l’opinion deTu,laux qui voyait dans un conduit externe large et court une cause de prédisposition à l’otite chronique sèche.

Cette affection atteint surtout l’âge moyen et la vieillesse: il est plus rare qu’elle existe chez les jeunes sujets où les formes sécrétoires récidivantes sont plus communes que les formes vraiment chroniques.

2° Anatomie pathologique. — Lorsque l’on a affaire à la forme consécutive à l’épanchement catarrhal, on trouvera la muqueuse encore gonflée par place, hypérémiée, de couleur rouge ou violacée, à surface inégale, villeuse ou fongueuse. Ces lésions sont diffuses ou circonscrites (Polttzer) : elles sé présentent avec les mêmes caractères sur la muqueuse delà caisse et sur les osselets et leurs articulations ; elles se limitent parfois aux fenêtres des tympans secondaires, au pourtour de l’orifice tubaire. Au point de vue histologique on trouve l’infiltration du derme muqueux parles cellules rondes caractéristiques des infiltrations subaiguës et chrôniques. Ce sont ces cas qui correspondent à l’otite moyenne hyperplasique de certains auteurs.

Plus tard les cellules rondes disparaissent, la muqueuse devient fibreuse, cicatricielle, d’aspect blanc ou grisâtre, ardoisé. Des brides fibreuses se rencontrent très fréquemment (20 p. 100 des cas d’après Toynbee) allant soit d’un côté à l’autre de la caisse, soit d’un osselet à la paroi interne ou à un autre osselet. On a noté dans quelques cas (Toynbee, Trôlstch), leur transformation calcaire ou même osseuse.

Lorsque ces brides se localisent sur les têtes des osselets elles peuvent former une véritable gangue, conjonctive ou infiltrée de sels calcaires, qui les immobilise plus ou moins complètement: c’est l’ankylose des osselets. Elle atteint très fréquemment l’articulation du marteau et de l’enclume.

Mais l’ankylose la plus importante est celle de l’étrier avec la fenêtre ovale en raison des troubles graves qu’elle apporte à la fonction. Elle est connue depuis Morgagni . A l’état normal on trouve souvent entre les branches de l’étrier de petites brides fibreuses qui vont au pourtour de la fenêtre ovale osseuse et restent sans influence sur l’audition : ce sont sans doute les restes du coussinet muqueux fœtal. Si elles sont nombreuses elles favorisent

Fig. 107.

Niche de la fenêtre ovale avec l’étrier et les brides normales qui le retient à la paroi (Politzer).

c, tête de l’étrier. — s, s, branches de l’étrier.

cependant la localisation de rinfjammation à ce niveau et la formation de brides qui amènent une véritable soudure entre l’os et la fenêtre. Tous les otologistes qui ont recherché les lésions de la caisse dans l’otite sclérosante ont des pièces où cette ankylosé

Fig. 106.

Schéma de la soudure de la membrane au promontoire (Politzer).

avec adhérence fibreuse à la partie antérieure de la fossette ovale est facile à voir. Le plus souvent lorsque l’ankylose est complète il y a de l'infiltration calcaire ou osseuse dans le ligament annulaire, ce qui immobilise complètement la platine de l’étrier. L’ankylose de l’étrier est fréquemment favorisée par

Soudure de l’étrier avec la niche de la fenêtre ovale (Politzer).

p, base de l’étrier. — st, tête. — aa\ articulation s tapédo-ves titulaire avec soudure étendue de la branche postérieure.

l’étroitesse congénitale de la fenêtre ovale (Politzer) ou par l’hyperostose congénitale ou acquise du temporal (Moos).

Les mêmes lésiôns d’épaississement, de brides fibreuses, d’infiltration calcaire, cartilagineuse ou osseuse, peuvent se rencontrer du côté de la fenêtre ronde et de sa niche : la membrane est souvent immobilisée. L’attique peut être également comblée par du tissu conjonctif : souvent la cavité dePrussak disparaît et la membrane flaccide est adhérente au col: du marteau.

Les muscles de la trompe d’Eustache subissent assez souvent une régression par atrophie graisseuse et d^ns ce cas on peut trouver la trompe elle-même béante, mais le plus souvent sa lumière est rétrécie par gonflement de la muqueuse.

Les muscles intra-tympaniques peuvent aussi être soudés aux

parois, recouverts d’une gangue conj oncti ve, plus ou moins fibreux ou atrophiés. Politzer fait toutefois remarquer que l’on a exagéré l’importance de ces dégénérescences (Wreden, Weber-Liel) et que souvent les muscles du marteau et de l’étrier sont sans lésions malgré une ancienne ankylosé de l’étrier.

3° Symptomatologie. — Le début est insidieux et passe souvent inaperçu d’autant plus qu’il est ordinairement unilatéral, n’atteignant les deux oreilles qu’à une période déjà avancée de l’évolution. D’autres fois l’atteinte est bilatérale d’emblée, mais comme on peut perdre une notable partie de l’audition normale avant d’être gêné dans le courant de la vie, il arrive fréquemment que les malades ne consultent le médecin qu’avec des troubles relativement avancés.

a. Symptômes subjectifs. — Beaucoup viennent se plaindre d’un début de surdité ; ils se sont aperçus qu’ils tournaient la tête parce qu’une oreille était faible, qu’ils faisaient répéter ou qu’ils n’entendaient pas bien au téléphone. Cette surdité est d’ailleurs variable ; un coryza ou un mal de gorge l’exagère par accès, elle s’accentue par les temps humides, par certains vents. Chez l’un elle est plus marquée le matin, ce qui tient au catarrhe naso-pharyngien et à l’obstruction tubaire; chez l’autre elle s’accentuera le soir par fatigue auditive. Il’y a souvent des variations rapides dans la journée qui sont difficiles à expliquer.

Mais le caractère le plus essentiel de cette surdité c’est d’être progressive. Peu à peu le malade n’entend la voix moyenne qu’avec difficulté, plus du tout la voix basse. S’il y a plusieurs personnes qui parlent, il ne peut suivre la conversation ; à table il est obligé de s’arrêter de mâcher pour comprendre ce qu’on lui dit, la contraction du muscle du marteau synergique avec celle des masséters tendant trop un tympan déjà rigide. Un pas de plus, il est obligé d’agrandir le champ de réception des ondes sonores avec la paume de la main ramenant en avant le pavillon de l’oreille ou de se servir du cornet acoustique. Rarement cependant la surdité devient aussi forte que dans la sclérose proprement dite.

. A noter enfin que beaucoup de ces malades perdent d’abord

les sons un peu graves, la parole surtout, et qu’ils perçoivent longtemps encore des bruits de timbre élevé, la musique, etc. Si on leur parle, il vaut mieux articuler nettement et un peu lentement que de trop élever la voix.

Il existe assez souvent de la paracousie que nous avons vu avoir une signification pronostique sérieuse, car elle est l’indice d’une atteinte et d’un affaiblissement du nerf. Les erreurs dans l’orientation des sons ne se produisent le plus souvent qu’avec une surdité unilatérale marquée et ayant évolué rapidement: on trouve rarement l’erreur de lieu chez ceux qui ont perdu une oreille dès l’enfance.

D’autres malades viennent consulter pour des bruits subjectifs. Il est rare que ceux-ci aient été les premiers en date: ils ne se sont installés que peu à peu, insidieusement, alors que la surdité existait déjà depuis un certain temps. Il est d’ailleurs à noter que l’otite moyenne sclérosante peut évoluer sans qu’ils apparaissent à aucun moment.

Une fois installés, ils rétrocèdent rarement et constituent le phénomène le plus pénible de l’affection. Ils sont très variables de timbre, d’intensité, etc. ; nous renvoyons à la description qui en a déjà été donnée. Le plus souvent ils ont un timbre grave, s’il n’y a pas de compression labyrinthique trop marquée. Ils sont parfois pulsatiles.

II est fort rare que l’affection évolue sans apparition de vertige : souvent c’est un point sur lequel le malade néglige d’appeler l’ attention parce que sur la foi de son médecin il l’attribue à son estomac. 11 peut être très léger : le malade a un éblouissement lorsque, s’étant penché, il relève brusquement la tête, s’il la tourne de côté ; ceci a la durée d’un éclair. Parfois il est obligé de s’accrocher aux meubles environnants, de se tenir au mur dans la rue. Chez l’un la démarche est mal assurée, un peu ébrieuse : chez l'autre il se produira des chutes avec nausées ou même vomissements : mais ce sont là des épiphénomènes passagers. Bien qu’il soit possible d’observer le syndrome de Ménière le plus caractérisé dans les lésions limitées à l’oreille moyenne, le plus souvent le vertige reste modéré s’il n’y a pas participation du nerf lui-même.

L’otite moyenne sclérosante n’est pas une affection douloureuse par elle-même, mais elle produit souvent des phénomènes subjectifs assez désagréables, une sensation de gêne profonde dans l’oreille, de la lourdeur de tête ou même une céphalalgie assez nette et persistante, unilatérale. Le malade a de la difficulté pour appliquer son attention, pour travailler. 11 est souvent absorbé par ses bruits qu’il écoute, dont il suit les variations, dont la persistance devient une obsession. Ce sont surtout les scléreux de l’oreille qui s’absorbent, fuient la société, deviennent taciturnes et mélancoliques, etc. Les troubles de l’équilibration peuvent les rendre agoraphobes.

Les épreuves de l’ouïe donnent ici des renseignements intéressants. Le Weber se localise dans l’oreille malade ou dans la plus malade des deux lorsque l’atteinte est bilatérale. Le Rinne est négatif, surtout s’il y a de l’ankylose de l’étrier, et le Schwabach est prolongé. L’épreuve deGellé est surtout importante puisque, si elle est positive, on peut admettre que l'étrier a conservé au moins une partie de sa mobilité.

. b. Symptômes objectifs. — Les symptômes objectifs sont fournis par l’examen otoscopique. La couleur du tympan subit des modifications : au lieu de la teinte gris perle habituelle elle devient d’un gris blanc, un peu opaque. Cette opacité peut être limitée, soit sous forme d’un demi-croissant à la partie postérieure, soit sous forme d’une tache limitée à l’un des quadrants. Souvent aussi elle se généralise, le tympan a l’aspect dépoli et le triangle lumineux disparait. L’épaississement porte quelquefois sur la région del’umbo qui devient fibreuse, parfois cartilagineuse, prenant ainsi un aspect spécial en battant de cloche. L’anneau d’insertion du tympan sur le cadre tympanal est aussi plus gris et comme infiltré.

Nous avons vu que les plaques calcaires étaient l’indice habituel d’une suppuration de l’oreille et accompagnaient les dépressions cicatricielles : elles peuvent aussi se rencontrer dans quelques cas d’otite moyenne sclérosante. Elles sont alors la trace des inflammations qui se seront succédé dans la caisse : >elles sont en général moins étendues que dans les otites supputées chroniques.

Souvent aussi la surface de la membrane tympanique parait sillonnée de brides fibreuses et il n’est pas rare alors de trouver des points qui paraissent amincis par rapport à l’épaississement du voisinage ou qui le sont en réalité; ils ont l’aspect de petites taches , ovalaires qu’il importe de ne pas confondre avec des cicatrices.

Le spéculum de Siegle permettra de se rendre compte de la mobilité de ces points ainsi que du reste du tympan.

La raréfaction de l’air dans l’oreille Tympan fibreux avec , , . ,

points amincis; les moyenne, les brides reliant les osselets replis tympano-mal- ou la membrane aux parois déterminent léolaires sont très ac- un enfoncement du tympan à l’intécusés et on voit par rjeur de ia caisse : celui-ci est parfois transparence 1 enclu- .. , , „ ,

me et le tendon du assez dlfflcile à apprécier pour les deburnuscle de l’étrier (Po- tants. 11 ne se traduit d’abord que par litzer). une saillie anormale de la courte apo¬

physe au dehors ; en même temps s’accentuent les deux replis tympano-malléolaires qui unissent la

Fig. 110. Fig. 111.

Membrane du tympan fortement Pli postérieur : il présente la secrétractée (Poi.itzer). tion pratiquée dans la plicoto¬

mie (Politzer).

courte apophyse aux deux extrémités du cercle de Rivinus. Souvent il y a de la dépression au niveau de la membrane de

Schrapnell, surtout si la cavité de Prussak est comblée par du tissu conjontif.

Le manche du marteau subit des déplacements très appréciables : on le trouve parfois vertical ou même légèrement attiré en avant, mais le plus souvent il est enfoncé vers la paroi interne et l’umbo peut toucher le promontoire : il en résulte qu’il est vu en projection et par conséquent beaucoup plus court qu’à l’état normal. Souvent aussi il est plus ou moins caché par une bride, le pli postérieur, qui s’accuse avec la dépression tympanique et forme une petite bande très marquée prenant naissance sur la courte apophyse, se dirigeant en arrière dans le segment postérieur, s’élargissant à la partie inférieure et allant se confondre avec les points épaissis de la région.

Une des conséquences de la dépression tympanique, lorsque le tympan n’est pas très épaissi, est de permettre de voir les parties sous-jacentes, la longue branche de l’enclume et son articulation avec l’étrier, le tendon du muscle de l’étrier, le promontoire rouge ou d’aspect osseux, la tâche sombre que forme la niche de la fenêtre ronde, la corde du tympan, etc.

A l’examen avec le miroir il faut toujours joindre la douche d’air ou le cathétérisme qui renseignent sur la perméabilité de la trompe et aussi, mais moins bien que le spéculum de Siegle, sur la mobilité du tympan et des points amincis.

4° Évolution, pronostic. — Les formes de l’otite moyenne sclérosante sont extrêmement variées, comme nous l’avons vu à propos du mode de début. Le plus souvent l’affection évolue avec une très grande lenteur et dure autant que le malade. D’autrefois sa marche est plus rapide : en quelques mois, en un an, l’affection a atteint tout son développement et demeure stationnaire.

Les périodes de rémission sont souvent très longues, puis la progression de la surdité, l’aggravation des bourdonnements s’accentuent brusquement à l’occasion d’un rhume de cerveau, d’une maladie intercurrente ou d’une grossesse. La surdité brusque survient parfois sans qu’on puisse toujours lui trouver d’explication satisfaisante.

5° Pronostic. — Il est généralement mauvais, l’un des caractères de la maladie étant précisément son évolution progressive. La surdité s’accuse peu à peu, les bourdonnements s’aggravent, le vertige gène l’accomplissement de la vie journalière. En môme temps apparaissent les conséquences sociales, la difficulté pour beaucoup de continuer une profession ou un métier qui fait vivre, l’isolement, la dépression morose ou mélancolique, etc.

Au point de vue de la surdité elle-même, on trouve rarement des troubles aussi accusés que dans la sclérose proprement dite : les malades n’arrivent pas à la perte totale de l’audition.

6° Diagnostic. — Le diagnostic n’offre pas de difficultés sérieuses. Il doit d’abord être fait avec l’otite moyenne catarrhale avec épanchement chronique dont nous avons déjà indiqué les caractères : au besoin une paracentèse peut trancher la question dans les cas douteux car elle est sans danger.

On n’oubliera pas que certains tympans épaissis par l’âge ou la maladie fonctionnent cependant très bien et qu’il ne faut pas toujours se fier à l’aspect de la membrane pour juger de l’audition.

Il y a intérêt à faire le diagnostic entre l’otite chronique, reste d’une ancienne suppuration, et l’otite moyenne sclérosante, car dans le premier de ces processus adhésifs la surdité paraît plus améliorable que dans le second. Au moins est-elle plus souvent stationnaire, les lésions une fois faites ayant à un moindre degré le caractère progressif : on se prononcera d’après l’aspect du tympan et les commémoratifs.

Nous retrouverons plus loin le diagnostic avec les cas dans lesquels il y a participation du labyrinthe.

7° Traitement. — En raison de la marche progressive de l’affection le traitement de l’otite moyenne sclérosante est assez décevant. Les brides fibreuses et les ankylosés ne permettent pas la guérison. On peut cependant obtenir des améliorations plus ou moins durables et il est possible d’enrayer la marche de la maladie dans une certaine mesure.

A. Traitement .causal. — Dans ce but, il faut avant tout

s’attaquer à la cause la plus banale de l’otite moyenne adhésive, les lésions du nez et du rhino-pharynx. Nous avons déjà suffisamment insisté sur ce point pour n’y pas revenir : signalons seulement les recherches de Royet qui aurait eu des succès par la destruction des adhérences existant entre la paroi pharyngée et la lèvre postérieure de l’orifice tubaire.

B. Traitement général. — Dans cet ordre d’idées le traitement général ne doit pas être négligé. Si la syphilis paraît en cause il ne faut pas hésiter à prescrire le traitement spécifique, au moins à titre d’essai. Si l’affection se développe sur un fond arthritique, le traitement général par les alcalins, soude et lithine, par les eaux de Vichy, Royat, etc., trouvera son indication. L’iodure de potassium et les diverses préparations iodées sont généralement prescrits à titre de résolutif. Dans les formes hyperplasiques certains auteurs ont pensé qu’il y avait une infiltration de tissu myxœdémateux (Brühl, Eitelberg) et ont prescrit l’opothérapie thyroïdienne : ils ne paraissent pas avoir été suivis.

C. Traitement local. — Le traitement local est plus important : il est médical ou chirurgical.

a. Traitement médical. — Malgré son insuffisance, c’est le plus souvent employé. Il comporte les insufflations d’air, le massage et les injections par la trompe.

a) Insufflations. — Elles se font avec le cathéter ou la poire à air par le procédé de Politzer. D’une manière générale le procédé de Politzer est insuffisant chez l’adulte en raison de la capacité du rhino-pharynx et de la longueur de la trompe : mais lorsqu’il réussit il a l’avantage de pouvoir être fait par le malade ou par son entourage, ce qui assure une plus grande régularité dans un traitement de longue haleine.

Le cathétérisme doit être pratiqué de deux manières différentes : lorsqu’on voit un malade pour la première fois il est indiqué de lui faire une série de cathétérismes rapprochés pour savoir ce que l’on peut obtenir. Le cathétérisme doit être pratiqué à trois ou quatre jours d’intervalle. Le résultat peut être nul, ni la surdité ni les bourdonnements n’étant modifiés : dans

ce cas le traitement doit être abandonné après cinq ou six essais. A plus forte raison faut-il y renoncer si l’insufflation d’air, en raison de la rigidité de la membrane tympanique, produit un choc sur les fenêtres labyrinthiques, diminue l’audition ou exagère les bruits subjectifs.

Dans la majorité des cas qui ne sont pas trop anciens, il y a un résultat satisfaisant au moins passagèrement. L’audition est un peu augmentée, les bruits diminués et les sensations de lourdeur, de plénitude, de céphalée, atténués. Cette amélioration est souvent immédiate après le premier cathétérisme, ce qui est d’ailleurs une indication à le continuer. D’autres fois elle ne se produit qu’ après une série de cathétérismes. Malheureusement elle est souvent fugace, ne dure que quelques minutes ou quelques heures. Dans les cas les plus favorables elle persiste et augmente à chaque séance.

Lorsque le cathétérisme donne ces résultats satisfaisants il doit être continué, mais généralement il vaut mieux le suspendre au bout de six à huit séances et le reprendre ultérieurement. En règle générale faire deux à trois séries de cathétérisme par an. De toutes façons, qu’il y ait ou non amélioration, il est bon de voir ses malades de temps à autre pendant la saison froide pour surveiller le nez et la gorge et prévenir les aggravations ; celles-ci sont plus exceptionnelles en été.

P) Massage. — On se trouvera bien dans certains cas d’adjoindre au cathétérisme la raréfaction de l’air dans le conduit avec le masseur de Delstanche ou l’aspirateur auriculaire. Ces deux méthodes combinées déterminent des mouvements de la mennbrane tympanique auxquels on ne peut reprocher que leur trop grande amplitude ; de plus le massage détermine parfois de petites ruptures des points amincis et nous avons vu que son usage immodéré pouvait congestionner la caisse.

Pour n’obtenir que des mouvements de faible amplitude Lucae a préconisé l’emploi du massage vibratoire au moyen d’une petite sonde à cupule s’appliquant sur la courte apophyse: il dit avoir obtenu de bons résultats qui n’ont guère été confirmés en raison de la difficulté de l’application, des douleurs et des vertiges déterminés par ce massage. On a aussi employé des

vibrateurs électriques (Laker) qui n ont pas mieux réussi et sont tombés dans le domaine du charlatanisme.

y) Injections par la trompe. — Le cathétérisme et le massage ont pour but d’améliorer l’audition et de diminuer les bruits subjectifs et les vertiges en distendant les adhérences et les brides fibreuses. De tout temps il est venu à l’esprit des otologistes d’injecter diverses substances dans la caisse pour ramollir ces épaississements fibreux et permettre leur plus facile distension : Guyot ne s’injectait-il pas déjà de l’eau dans les trompes.

On a donc injecté dans la caisse par la trompe des vapeurs : chlorhydrate d’ammoniaque, iodure d’éthyle, éther iodé ou iodoformé, hydrogène, etc., et des solutions les plus diverses.

Les gaz et les vapeurs déterminent parfois de l’irritation dans l’oreille et il n’y a guère que les vapeurs iodées qui soient encore utilisées, soit au moyen de flacons à double tubulure dans lesquels on a versé de l’éther iodé, soit en aspirant directement les vapeurs éthérées dans la poire de caoutchouc.

Récemment de Lavarenne à Luchon, puis Depierris à Cauterets et Lajaunie à Ax, etc., ont donné un regain de faveur à ces insufflations en faisant pénétrer dans la caisse les vapeurs sulfureuses provenant des eaux de leurs stations thermales. Lermoyez a montré qu’on obtenait des résultats appréciables de cette pratique dans les cas de catarrhe et d’épaississement des parois delà trompe, d’infiltration de la muqueuse de la caisse et de relâchement des osselets.

C’est dans les mêmes cas que l’on obtiendra de bons résultats des insufflations d’air chaud dans la trompe préconisées par Lermoyez et Mahu ; Bernoud vient d’en reprendre l'application en y adjoignant les vapeurs de pin sylvestre. Il les regarde comme très utiles dans les obstructions tubaires et même dans les ankylosés au début.

On a injecté des solutions de borate ou de bicarbonate de soude à 1/20, de la pilocarpine (Politzer), de la cocaïne, des substances irritantes comme le chloral: Dans ces dernières années Delstanche père avait préconisé les injections massives (2 grammes) de vaseline stérilisée soit simple, soit iodée ou iodoformée, qui agissaient, non seulement en ramollissant les brides, mais

aussi en distendant mécaniquement la caisse du tympan. Toutes ces injections compteraient des améliorations à leur actif : mais elles ne sont pas durables. De plus l’irritation qu’elles déterminent dans la caisse dépasse souvent la mesure; on a alors d’inévitables poussées d’otite avec douleurs dont le résultat le plus évident est l’aggravation de l’état antérieur. Il vaut donc mieux s’en abstenir.

On a beaucoup vanté récemment les injections de thiosinamine et de ses dérivés solubilisés par l’antipyrine ou le salicylate de soude (fibrolysine). J’ai fait dès le début des injections hypodermiques de thiosinamine et de fibrolysine sur de nombreux malades (scléreux médullaires, etc.) et sur des otoscléreux sans résultats appréciables : je n’avais eu d’amélioration que chez une femme dont le tympan présentait une perforation sèche et chez laquelle on avait pratiqué des bains d’oreilles. Sugar et tout récemment Lermoyez et Mahu ont repris la question et démontré que chez les oto-adhésifs, les bains d’oreille s’il y a perforation, les injections par la trompe dans le cas contraire, donnent des résultats encourageants à condition que l’étrier soit encore mobile et le nerf intact. Le traitement doit s’accompagner de massages et de cathétérismes. La question mérite d’étre étudiée.

8) Bougirage. — Nous avons supposé jusqu’ici la trompe perméable, mais il est très fréquent qu’elle soit plus ou moins rétrécie à son orifice tubaire ou dans sa longueur. Dans ce cas il sera bon de la dilater au moyen de bougies.

b. Traitement chirurgical. — L’échec malheureusement trop fréquent de ces divers procédés devait conduire au traitement chirurgical qui a donné jusqu’à présent plus d’espérances que de réalités. 11 est indiqué lorsque les autres traitements ont échoué, lorsque la trompe est peu perméable et lorsque les phénomènes subjectifs (bourdonnements) sont intolérables. Il faut auparavant s’assurer que le labyrinthe est relativement sain et qu’il n’y a pas d’ ankylosé de l’étrier (épreuve des. pressions centripètes de Gellé) .

a) Perforation artificielle du tympan. — Introduite dans la pratique par Himly et Astley-Cooper, elle a pour but de rétablir

l’équilibre de pression entre les deux surfaces de la membrane et, lorsque les osselets soudés ne transmettent plus les ondes , sonores, de permettre à celles-ci de gagner directement la fenêtre ovale. Elle donne parfois des résultats immédiats surprenants au point de vue de l’augmentation de l’audition et de la disparition des vertiges. Malheureusement ceux-ci ne sont pas durables car ils ne se maintiennent qu’autant que la perforation persiste. Or en dépit de larges perforations, de l’emploi du galvano-cautère, de l’œillet imaginé par Politzer, l’ouverture tympanique se referme toujours. Sur 151 cas, Ménière dit avoir eu 9 améliorations durables, 50 améliorations passagères, 75 états stationnaires et 12 aggravations.

{J) Plicotomie. — Elle a été préconisée par Politzer (1871), puis par Lucae. Elle consiste dans la section, avec un bistouri spécial, du pli postérieur lorsque le tympan est fortement enfoncé. Théoriquement elle donnerait une grande mobilité à la chaîne des osselets, améliorerait l’ouïe et surtout diminuerait les bruits subjectifs. En pratique elle est tout à fait comparable à une myringotomie et ne donne pas de résultats plus durables. La section du pli tympano-malléolaire antérieur, préconisée par Trôltsch, ne donne également que des améliorations passagères.

■j) Ténotomie du tenseur du tympan. — Pratiquée pour la première fois par Weber-Liel (1858) c’est une opération qui eut son heure de vogue, mais qui est actuellement à peu près abandonnée malgré les efforts nouveaux faits récemment par Miot et par Cholewa. Il est difficile en effet d’affirmer que la rétraction tympanique et l’immobilisation de la chaîne n’ont pas d’autres causes que la rétraction du tenseur. D’autre part les améliorations ne sont que passagères, rarement plus durables que celles de la perforation et de la plicotomie, les résultats sont souvent nuis et les aggravations de la surdité et des . bruits ne sont pas rares.

8) Synéchotomie. — La synéchotomie des brides fibreuses unissant le tympan au promontoire ou les gros osselets entre eux ne mérite également qu’un souvenir. Politzer a recommandé la synéchotomie des brides de l’étrier lorsque cet osselet est adhérent

à la fenêtre ovale. Cette intervention est supérieure à la simple mobilisation de l’étrier préconisée par Miot et par Boucheron. Elle ne doit être tentée que si la conduction osseuse persiste avec un Gellé négatif. Mais toujours la même raison intervient pour ne donner qu’une valeur précaire au résultat obtenu : la reproduction du tissu cicatriciel et même son exagération sous l’influence du traumatisme opératoire. Il n’y a que dans les cas de brides provenant d’anciennes suppurations, brides moins rétractiles, que l’on peut espérer une modification durable.

s) Ablation des osselets. — La mobilisation de l’étrier ou la synéchotomie de ses brides nécessitent souvent une opération préliminaire, qui est peut-être la seule à conserver dans le traitement de l’otite moyenne adhésive, Y ablation des gros osselets.

Celle-ci préconisée par Kessel, bien réglée par Sexton, est admise par Lermoyez et Boulay, Chavanne, etc. Son but est le même que celui de la myringotomie, c’est-à-dire l’aceès des ondes sonores jusqu’à la platine de l’étrier : elle l’assure d’une façon beaucoup plus nette en enlevant toute la membrane du tympan et les gros osselets ankylosés. Elle ne doit être entreprise que si la myringotomie préalable a donné un résultat nettement favorable et que si l’épreuve dite entotique de Bing et l’épreuve de Gellé indiquent un étrier encore mobile.

Rappelons que l’épreuve entotique de Bing consiste en ceci : un diapason vibrant devant le pavillon d’un cathéter en place dans la trompe d’Eustache est bien perçu ; le même diapason vibrant devant le conduit auditif libre ou muni d’un cornet acoustique ne l'est pas. L’obstacle à la transmission des ondes sonores siège dans la membrane du tympan et les gros osselets et non dans l’étrier.

L’ablation ne donne des résultats que si la membrane du tympan ne se reproduit pas et laisse par suite la tête de l’étrier très libre au fond de la caisse. Si l’opération n’a pas été faite aseptiquement, le tympan se reproduit soit en totalité, soit en partie, des brides se forment au niveau de la fenêtre ovale et compromettent le résultat fonctionnel. Celui-ci peut d’ailleurs être nul sans raison tangible. Les aggravations sont exceptionnelles. Le plus souvent si les indications ont été bien saisies, il}’

a une amélioration plus ou moins notable et durable qui porte surtout sur les bourdonnements, moins sur la surdité et encore moins sur les vertiges (Lermoyez et Boulay). Il faut ajouter que cette opinion n’est pas partagée par Botey qui dit les résultats éloignés toujours négatifs quand ils. ne sont pas fâcheux.

Ce dernier auteur est partisan de l 'extraction de l’étrier ou stapédectomie , opération proposée par Kessel à la suite d’expériences sur le pigeon, répétées par divers auteurs (Botey) et démontrant son innocuité. Il semble en effet qu’il puisse se faire rapidement une membrane isolante remplaçant la platine de l’étrier ; mais la possibilité de la suppuration du labyrinthe avec ses complications graves ne peut être délibérément écartée en raison du petit nombre de cas opérés. Du reste les expériences faites sur le cadavre par Politzer démontrent qu’en raison de la fragilité des branches de l’étrier, il est impossible d’extraire cet osselet en cas d’ankylose. Si l’opération n’est pas praticable sur le cadavre, à fortiori doit-elle l’être encore moins sur le vivant. Il est probable que quand on parvient à extraire l’osselet c’est qu’il n’est pas ankylosé. L’extraction s’accompagne d’écoulement du liquide labyrinthique qui s’arrête vite, mais est souvent suivie de vertiges intenses. Au total, opération grave, à résultat nul, qu’il faut rejeter.

Ç) Évidement pétro-mastoïdien. - Nous ne signalerons aussi que pour mémoire V évidement pétro-mastoïdien, préconisé ces dernières années comme le traitement chirurgical de choix : la discussion du Congrès international de Paris en 1900 et les recherches de Laurens en ont fait définitive justice.

Telle est rapidement esquissée l’histoire de l’intervention chirurgicale dans l’otite moyenne chronique adhésive : on voit qu’elle a procédé du simple [myring otomie) au compliqué [stapédectomie), en ne donnant dans ces diverses étapes que des déceptions. Les résultats favorables, lorsqu’ils existent, peuvent être attribués à la diminution passagère de la pression à l’intérieur de la caisse, à l’otite traumatique, à une action réflexe partie du conduit et améliorant passagèrement la surdité. Rappelons à ce sujet que le badigeonnage de la conque et de

l’entrée du conduit avec de l’éther acétique et de la glycérine (à 1/12) détermine par acte réflexe une amélioration très passagère de l’audition. L’ankylose des osselets est à l’organe de Corti ce que l’épaississement du cristallin est à la rétine, a-t-on dit : par conséquent enlevons la cataracte de l’oreille et nos malades entendront. L’expérience a montré qu’il n’y avait là qu’une mauvaise comparaison .

§ 4. — Sclérose proprement dite Otosclérose

Cette forme est encore désignée sous les noms d’otite sèche, d’otite moyenne scléreuse, d 'ankylosé de l’étrier.

1° Etiologie. — Le rôle de l’inflammation sur lequel nous avons si souvent insisté dans les formes précédentes est ici beaucoup moins net. Il semble qu’il s’agisse autant d’un trouble trophique que de lésions inflammatoires.

C’est ici que l’hérédité joue un rôle capital : c’est la sclérose otique qui donne le plus grand nombre des surdités familiales. D’après Katz, il faut faire jouer un rôle important aux prédispositions rhumatismale, goutteuse, scrofuleuse et syphilitique, à des modifications d’involution sénile sur lesquelles Schwartze avait déjà appelé l’attention, enfin à des conditions trophonévrotiques. Signalons à ce dernier titre les otoscléroses consécutives aux névralgies du trijumeau, d’origine dentaire par exemple.

La sclérose otique est plus fréquente chez la femme que chez l’homme, ce qui tient sans doute au rôle étiologique que joue parfois la grossesse. L’âge du début est assez variable, entre vingt et trente ans le plus souvent : mais on voit parfois l’affection s’installer chez des enfants de huit ou dix ans ; Grunert dit l’avoir observée fréquemment chez des sujets de dix à quatorze ans. Il est d’ailleurs difficile de préciser le début de l’affection en raison de sa marche insidieuse.

2° Anatomie pathologique. — Le point essentiel de cette affection est l’ankylose osseuse de l’étrier produite non pas par

une inflammation de la muqueuse de la caisse, mais par une transformation spongieuse de la capsule labyrinthique.

Politzer, se basant sur l’examen de 16 cas, démontra qu’il s’agissait d’une transformation de la capsule labyrinthique en tissu osseux au voisinage de la fenêtre ovale avec envahissement

Fig. 112.

Ankylosé osseuse de l’étrier dont la base et les branches sont normales : néoformation osseuse soudant ces parties à l’os sain ; muqueuse normale (d’après Politzer et Brühl).

progressif de celle-ci et de la platine de l’étrier. A l’œil nu, sur les coupes colorées au carmin, on reconnaît facilement le tissu osseux néoformé à sa coloratiçn beaucoup plus foncée. La caractéristique histologique de ce tissu osseux pathologique est l’élargissement des espaces osseux donnant un aspect spongieux à la préparation. Politzer insiste sur le début primitif non dans l’oreille moyenne mais dans la capsule labyrinthique.

L’opinion de Politzer fut confirmée par les publications successives deBEzoLD, de Siebenmann et de son élève Ed. Hartmann,

de Habermann. Siebenmann montra que les foyers d’ostéite pouvaient se rencontrer dans tout le reste de la capsule, à la périphérie des canaux semi-circulaires et de la cochlée et même sous la muqueuse de la caisse : pour caractériser la nature de la

Fig. 113.

Néoformation osseuse ayant commencé à la périphérie de la fossette et ayant envahi la base de l’étrier ; transformation spongieuse . (d’après Politzer et Brühl).

lésion, il la désigna sous le nom de transformation spongieuse progressive de la capsule labyrinthique.

Katz, tout en admettant la description de Siebenmann, affirme que les foyers d’otosclérose ont une origine inflammatoire et correspondent à l’ostéite vasculaire des auteurs allemands (Volkmann) : pour lui il s’agit non d’une lésion capsulaire, mais d’une néoformation osseuse ayant son point de départ dans une périostite de la caisse. Il s’appuie pour le démontrer sur l’existence d’ostéophytes sur la face externe de la platine, sur les branches de l’étrier, sur le promontoire : on peut aussi trouver

des foyers ostéo-poreux au niveau des têtes des osselets, du canal du tenseur du tympan et du canal de Fallope.

Ce sont d’ailleurs ces constatations de Katz qui nous permettent de décrire ici l’otosclérose au lieu de la renvoyer à l’étude des affections labyrinthiques. Il est probable aussi qu’il existe des formes de passage encore mal connues entre les cas types de l’otite moyenne sclérosante et de l’oto-sclérose.

Le plus souvent la muqueuse de la caisse est intacte, parfois il y a des brides fibreuses au niveau de l’attique (Katz). On a noté de l’atrophie du nerf auditif.

Enfin Politzer admet que la cause de la transformation osseuse de la capsule labyrinthique par foyers disséminés, tient peut-être à la persistance dans celle-ci de débris de cartilage.

3° Symptomatologie. — Les symptômes de l’otite moyenne scléreuse se distinguent en subjectifs et objectifs :

a. Symptômes subjectifs. — Les symptômes subjectifs ressemblent beaucoup à ceux que nous avons décrits dans la forme précédente. Même début insidieux par de la surdité à marche assez rapide, bourdonnements plus précoces et plus intenses, ayant plus souvent un caractère aigu et un timbre musical. Les bourdonnements sont souvent insupportables.

La diminution de l’ouïe est parfois précédée d’hyperacousie de mauvais pronostic : il faut toujours se défier des cas dans lesquels les malades se plaignent d’entendre trop et accusent de l’hyperesthésie douloureuse de l’ouïe. La diminution de l’ouïe progresse assez vite, atteint les deux oreilles presque simultanément et aboutit finalement à la surdité complète.

Les vertiges sont fréquents et très accusés. On trouve aussi la paracousie de Willis, la céphalée, etc.

Les épreuves de l’ouïe prennent ici une très grande valeur. Le Weber est latéralisé dans l’oreille la plus malade, le Rinne est totalement négatif. Le Schwabach est augmenté si la lésion ne porte que sur les fenêtres, diminué s’il y a participation marquée du nerf. Le Gellé a une grande valeur pour renseigner sur la mobilité ou la soudure de l’étrier, car la membrane du tympan n’est pas épaissie et n’offre pas par elle-même d’obstacle aux

336 MALADIES DE l’ûREILLE

pressions extérieures. L’épreuve entotique de Bing est également importante.

b. Symptômes objectifs. — A côté de ces troubles graves dans la fonction auditive, l’examen objectif est négatif. La membrane du tympan a l’aspect normal, est plutôt amincie, laisse voir les parties profondes de la caisse : on peut la faire examiner par les élèves comme un type d’oreille normale. Parfois, surtout chez les jeunes sujets, elle laisse aussi apercevoir une certaine rougeur de la muqueuse de la caisse, indice d’un travail inflammatoire profond.

L’examen des trompes par la douche d’air démontre qu’elles sont largement perméables.

Les conduits auditifs sont secs : la diminution de la sécrétion cérumineuse a été attribuée à des troubles sécrétoires et trophiques dépendant de la lésion du trijumeau; Lorsque ce nerf est en cause dans l’étiologie, on constate parfois de l’insensibilité du conduit et de la membrane (Çholewa).

4U Diagnostic. — Le diagnostic doit être fait avec les processus adhésifs de la caisse consécutifs aux suppurations ou à l’otite moyenne. 11 se fera facilement en tenant compte de ce que nous venons de dire des épreuves de l’ouïe et de l’aspect de la membrane tympanique. Le point important est de préciser le degré des lésions concomitantes du labyrinthe et du nerf acoustique.

5° Pronostic. — Le pronostic est très mauvais : la surdité peut devenir totale et s’accompagne de vertiges et de bourdonnements intenses qui rendent la vie très pénible aux malades. 11 est d’autant plus grave que le sujet est plus jeune.

6° Traitement. — Le 'traitement local est inutile pour ne pas dire nuisible. Les trompes étant perméables et l’étrier immobile, la douche d’air et le cathétérisme sont sans effet : ils sont parfois suivis de bourdonnements et d’une aggravation de la surdité dans les cas où la fenêtre ronde est seule encore un peu mobile, car il se fait alors du choc sur le limaçon et l’organe de Corti.

Nous avons vu au chapitre précédentque l’extraction de l’étrier

MALADIES DE l’oREILLE MOYENNE

était presque impossible et ne pouvait être utile en raison de l’étendue des foyers osseux spongieux et de leur facile reproduction. Citons seulement pour mémoire la trépanation de la paroi labyrinthique de la caisse indiquée par Passow. Sans compter ses dangers, la brèche osseuse se répare rapidement.

Comme traitement général, Politzer a préconisé sans grande conviction l’iodure de potassium à la dose de 1 gramme par jour, et Siebenmann l’huile de foie de morue phosphorée. Dans quelques cas rares, on pourra se baser sur les notions étiologiques pour instituer un traitement général. Le traitement doit se réduire ici à. être symptomatique et à viser surtout les phénomènes subjectifs, bourdonnements et vertiges. On a dans ce but préconisé l’électricité.

L’électricité doit être employée sous forme de courant continu, ne pas dépasser 5 à 6 milliampères, le pôle positif à l’oreille, le négatif à la nuque ou à l’avant-bras, être augmentée et diminuée lentement avec de bons rhéostats pour ne pas occasionner de réactions pénibles. Elle peut en effet déterminer de la douleur, des accès de toux, des crampes dans le domaine du facial, des sensations visuelles ou gustatives anormales et surtout du vertige au moment où on fait sortir le malade du courant. C’est ici le lieu de signaler le vertige voltaïque de Babinski.

Le courant faradique est très rarement employé.

Je n’ai jamais vu l’électrisation de l’oreille donner le moindre résultat contre la surdité. Elle a un effet calmant qui diminue parfois les bourdonnements, surtout s’il s’agit de personnes nerveuses ou entachées d’hystérie.

Le traitement médicamenteux des bourdonnements comporte l'administration du bromure de potassium à dose de 2 à 3 grammes, de l’acide bromhydrique anglais ou officinal à la dose de 15 à 60 gouttes (Esçat), de la valériane et de ses divers sels,- valérianate de zinc et d’ammoniaque, etc. J’emploie fréquemment les pilules de Méglin à la formule desquelles j’ajoute un centigramme d’extrait de chanvre indien. Le cimicifuga racemosa préconisé dans ces dernières années ne compte à son actif que de rares améliorations. Il faut y joindre le traitement de l'estomac s’il y a des troubles qui déterminent de la congestion céphalique, de

l’intestin s’il y a de la constipation, etc., les bains de pieds, la révulsion sur l’apophyse mastoïde.

La ponction lombaire a été préconisée récemment par Babinski dans les cas où les troubles, vertiges, bourdonnements, surdité, sont en rapport avec des lésions du labyrinthe. Il dit avoir eu des succès contre le vertige que la ponction atténuerait ou ferait disparaître dans un tiers des cas, contre les bourdonnements et même contre la surdité qui aurait été améliorée dans 13 p. 100 des cas : il cite même au point de vue de la surdité des cas très remarquables. Malheureusement à côté de rares faits heureux, la ponction lombaire n’a donné le plus habituellement que des résultats contradictoires. J’en ai fait pour ma part un assez gran d nombre sans avoir autre chose que des résultats passagers, peu durables ou nuis, ce qui me paraît devoir être attribué au peu de durée de la décompression produite par la paracentèse. Au récent congrès de Bordeaux, Lombard et Caboche sont arrivés à des conclusions semblables : la surdité n’a pas été modifiée, les bourdonnements ont été atténués passagèrement ou parfois augmentés, aucun cas de vertige n’a été vraiment guéri.

On peut aussi, comme dans tous les cas de surdité grave lorsque le nerf est relativement conservé^ se servir des appa reils acoustiques. Un certain nombre de ceux-ci peuvent rendre des services, mais nous n’avons pas besoin d’ajouter que ce ne sont pas ceux pour lesquels on voit faire une réclame éhontée à la quatrième page des journaux quotidiens.

Ces appareils acoustiques sont de deux ordres : les cornets ou tubes acoutiques et les ostéophones. Ces derniers ne s’adressent qu’à la transmission cranio-tympanale : le plus connu est Yaudiphone, plaque mince d’ébonite, ayant l’apparence d’un écran à main, dont le bord libre se place entre les dents ; un système de cordons permet de tendre plus ou moins la surface de la plaque suivant l’intensité de la source sonore. Ces appareils rendent rarement des services : j’en ai fait fabriquer avec une lame mince d’aluminium pour augmenter les vibrations sans en obtenir de meilleurs résultats.

. Les cornets ou tubes acoustiques s’adressent surtout à la transmission aéro-tympanale, mais utilisent aussi manifestement la

transmission cranio-tympanale par leur extrémité que l'on doit tenir fortement appuyée sur les parois du conduit. On a construit un nombre considérable de cornets, en carton-pâte, en bois, en écaille, en ivoire, en ébonite, en métaux les plus divers. Ces derniers ont une forte résonnance et bien que quelques malades entendent mieux avec eux. il faut les proscrire car ils causent rapidement des bourdonnements et une fiftigue excessive. Je donne la préférence aux cornets en ébonite, à une ou deux pièces rentrant les unes dans les autres, qui sont faciles à porter dans la poche et dont la résonnance est suffisante. On fabrique depuis quelques années les éventails ou des faces-à-main en ébonite ou en écaille qui sont également utiles, bien que le pavillon destiné à recevoir les sons ne soit pas assez large : on a aussi dissimulé le cornet acoustique derrière la poignée d’une canne.

Fig. 115.

Cornet acoustique en ébonite à segments rentrant les uns dans les autres.

Fig. 114.

Audiphone.

Les très gros appareils (cornets de Weigelt, de Burckhardt- Mêrian, etc.), destinés à faire entendre de loin, sont très volumineux et encombrants, fatiguent le malade et ne sont plus guère employés.

Lorsque la surdité a fait des progrès ou est d’emblée très marquée, les cornets que nous venons d’indiquer sont insuffisants, il

faut se servir des cornets souples : à l’entonnoir conique en ébonite, en corne ou en porcelaine, fait suite un tube plus ou moins long (de 60 cm. à 1 m.) et plus ou moins large en caoutchouc ou en tissu renforcé d’un fil métallique enroulé en spirale. A

Fig. 116.

Eventail acoustique.

l’extrémité un embout en ébonite que l’on introduit dans l’oreille L’interlocuteur parle directement dans la conque.

Une mention spéciale doit aussi être faite pour le masseur cornet de Marage qui d’après l’auteur conserverait leurs caractéristiques aux voyelles et agirait en même temps sur le tympan et la chaîne des osselets comme un véritable masseur physiologique.

Tous ces appareils ont l’inconvénient d’étre apparents et d’obliger les malades à les tenir à la main, mais ils rendent des services qu’il est bien inutile de demander à tous les petits cornets, dits abrahams. qui ont la prétention de se dissimuler dans la conque mais ne collectent aucun son.

Quel que soit le cornet employé, et il faut toujours faire essayer au malade celui qui lui convient le mieux, il est indis-

pensable de n’en faire qu’un usage modéré, car il est toujours un peu fatigant pour le nerf acoustique et peut déterminer des bourdonnements ou aggraver ceux qui existent. Il est bon de veiller soigneusement à leur propreté.

Fig. 117.

Acoustique à. tube souple.

Enfin comme ressource ultime dans les cas de surdité complète, surtout lorsqu’il s’agira de sujets jeunes, on fera apprendre la lecture sur les lèvres : ce palliatif m’a donné quelques résultats excellents .