CHAPITRE VIII

MASTOÏDITES

Les otites moyennes aiguës ou chroniques s’accompagnent, nous l’avons vu, dans la grande majorité, sinon dans la totalité des cas, de lésions inflammatoires de l’apophyse mastoïde. La caisse, le canal tympano-antral, l’antre mastoïdien, les cellules périantrales et mastoïdiennes, constituent en réalité une cavité unique, plus ou moins cloisonnée, mais dont les recessus les plus éloignés communiquent habituellement les uns avec les autres : la caisse et l’antre réunis par l’aditus forment un véritable bissac. Il n’est donc pas étonnant que l’inflammation de l’une se propage facilement à l’autre.

En règle, l’inflammation est cependant plus marquée dans la caisse que dans l’antre et l’apophyse. On peut trouver du pus dans ceux-ci, les recherches anatomo-pathologiques (Bezold, Politzer, etc.), les interventions opératoires précoces, l’ont suffisamment démontré. Mais souvent aussi alors qu’il y a dans la caisse une réaction purulente franche, on ne trouve dans l’antre que de la rougeur et du gonflement inflammatoire de la muqueuse. La comparaison vient à l’esprit de l’œdème inflammatoire périphérique qui entoure un anthrax ou un abcès dentaire. Nous avons vu d’ailleurs que cette inflammation mastoïdienne pouvait se dissiper sans laisser de trace.

Pour qu’il y ait véritablement complication mastoïdienne de l’otite, pour qu’il y ait mastoïdite au sens clinique du mot, il faut que cette première phase inflammatoire soit dépassée, que le pus s’accumule dans les cavités, que l’os réagisse, que les symptômes enfin de la participation mastoïdienne s’extériorisent.

MASTOÏDITES 343

Il y a lieu de décrire séparément :

1° Les mastoïdes aiguës ;

2° Les mastoïdes chroniques ;

Il est indispensable d’avoir très présentes à l’esprit lès notions anatomiques que nous avons exposées dans notre premier chapitre, car elles expliquent les variétés cliniques et les complications des mastoïdites.

§ 1. — Mastoïdite aigue

La mastoïdité aiguë est primitive ou secondaire . La mastoïdite primitive ne peut être niée à priori : dans l’ostéomyélite, dans la tuberculose, on conçoit que l’infection puisse se faire par la voie sanguine. Elle est admise par Tillaux, Politzer, Kôrner, Eulenstein, Toubert, etc., et de temps à autre on en publie une observation. Mais le plus souvent la mastoïdite n’est que pseudoprimitive : il y a eu quelques semaines auparavant des douleurs d’oreille, accompagnées ou non d’un léger suintement, signe évident d’une otite moyenne qui a disparu alors que l’inflammation continuait à évoluer dans l’antre et les cellules mastoïdiennes. Gomme tous les otologistes, je pourrais citer des cas personnels de cette variété de mastoïdite pseudo-primitive. Chavasse leur attribue un certain caractère de gravité.

Dans l’immense majorité. des cas, la mastoïdite aiguë est secondaire à l’otite moyenne suppurée et succède soit à la forme aiguë, soit aux poussées aiguës qui se produisent dans les vieilles otites suppurées.

1° Etiologie. — En dehors des considérations générales que nous venons d’énumérer, deux conditions principales favorisent l’apparition de la mastoïdite.

La première est la virulence de l'infection. Certaines épidémies grippales se compliquent facilement de mastoïdite : il en est de même de la diphtérie, de la scarlatine, etc. Le plus souvent on a affaire dans ces cas à des complications streptococciennes, ce qui ne veut pas dire qu’on ne puisse trouver tous

les autres microbes pyogènes dans le pus de la mastoïdite et de ses complications (staphylocoques, bacilluscoli, etc.).

Nous retrouvons également la moindre résistance de l’organisme chez les enfants lymphatiques et strumeux, chez les adultes affaiblis par une affection chronique. Le diabète est ici de première importance.

La deuxième condition est l’obstacle au libre écoulement du pus. La rétention du pus se produit en des points très divers. L’obstacle sera parfois un bouchon de cérumen dans le conduit, un morceau de coton oublié ou un pansement intempestif avec une poudre insoluble comme l’iodoforme, plus rarement avec l’acide borique. Très souvent il s’agit d’une perforation insuffisante de la membrane, ne permettant pas le drainagè de la caisse ; la perforation peut aussi être située trop haut, surtout dans le quadrant postéro-supérieur, être obstruée par la membrane tuméfiée ou par un polype.

L’obstacle peut siéger encore au niveau de l’aditus dont la lumière se trouve facilement obstruée par la muqueuse tuméfiée. Ce sont précisément ces cas qui en séparant nettement la caisse de l’antre peuvent faire croire à la mastoïdite primitive, si le processus inflammatoire s’arrête dans la caisse et continue à évoluer dans les cellules mastoïdiennes. Enfin c’est parfois aussi la muqueuse de l’antre qui se tuméfie, obstruant les fins conduits qui le font communiquer avec les cellules elles-mêmes. La mastoïdite porte alors principalement sur la pointe, l’antre restant relativement ou complètement indemne.

Dans les otorrhées anciennes qui se’ réchauffent, l’obstacle est souvent lié à la présence de polypes plus ou moins volumineux ou de cholestéatome.

Certaines pratiques thérapeutiques comme le cathétérisme ou l’insufflation d’air, ont été incriminées sous le prétexte qu’elles pouvaient projeter du pus dedans la caisse l’apophyse. Réceniment aussi on a attribué la même influence néfaste aux instillations d’eau oxygénée dans la caisse.

D après les statistiques de Moure, les mastoïdites sont plus fréquentes chez l’homme que chez la femme dans la proportion de 3/5 à 2/5. Il n’y a pas de différence entre les atteintes du côté

droit et du côté gauche. C’est entre vingt et trente ans que l’on intervient le p*lus souvent pour les mastoïdites simples, entre dix et vingt ans pour les cas compliqués.

2° Symptomatologie. — La symptomatologie comporte des symptômes généraux et des signes locaux , d’ailleurs assez variables. 11 y a des mastoïdites latentes à. début lent et insidieux, à symptômes généraux irréguliers, k symptômes locaux frustes ou absents, dans lesquelles la persistance d’un écoulement de pus exceptionnellement abondant est le seul symptôme qui fasse songer à la complication antrale.

A. Symptômes généraux. — Ils sont surtout constitués par la fièvre et les phénomènes généraux qui l’accompagnent, état général mauvais, céphalée, agitation ou abattement chez les enfants, etc. Ils sont les premiers en date avec la recrudescence de la douleur. L’élévation thermique se fait brusquement alors que la sédation de tous les symptômes généraux et locaux de l’otite paraissaient entrer en décroissance ; plus rarement il n’y a aucune intermission entre la fièvre du début de l’otite et celle de la mastoïdite. Cette fièvre est généralement élevée : il est rare qu’elle reste à 39° ; elle dépasse habituellement 40° et peut même atteindre 41°.

B. Symptômes locaux. — Ils sont très nombreux et ont une grande importance : ils sont d’ailleurs ti’ès variables.

a. Marche du pus. — Un des éléments de cette variabilité est la marche du pus et l’envahissement plus ou moins considérable de l’apophyse et des groupes de cellules accessoires. Aussi existe-t-il plusieurs formes clinique de mastoïdites. Le pus suit des voies diverses que fait bien comprendre l’anatomie de la mastoïde et qui sont clairement résumées dans un schéma que nous empruntons à Lermoyez et Boulay.

Le pus peut d’abord s’écouler par les voies naturelles, par l’aditus et la caisse; nous avons vu qu’il en était ainsi dans la participation de l’antre aux otites aiguës. Le plus souvent le pus, qu’il soit seulement dans l’antre ou dans les cellules, est audessous du niveau de la cavité tympanique et il cherche à s’extérioriser au dehors, d’autant plus qu’il existe des obstacles à son écoulement par les voies naturelles.

346 MALADIES DE l’ûREILLE

Dans le plus grand nombre des cas, c’est au dehors, sous la peau, que le pus vient se faire jour. L’ostéite détrüit la corticale, le pus devient sous-périosté, puis sous-cutané. L’ouverture de la corticale se fait habituellement en arrière du méat, au niveau

jdigastriquejl

Sortie, normale du pies prude conduit et la. trompe Perforation, de la. corticale, : abcès sous-périosté. Perforé de la. ramure digastrique (Forme deB&coUL) PerfbFdes cellules limitrophes- : issue cHreàte et? le condl Perforation du. toit : abcès sous - durai.

Fig. 118.

de l’espace criblé, en un point qui correspond à la projection de l'antre mastoïdien. Parfois la corticale cède plus bas au niveau des cellules mastoïdiennes, ou un peu en arrière si les cellules du groupe postérieur sont atteintes.

MASTOÏDITES

Dans un nombre de cas relativement assez grand, le pus se fraie une Voie en bas et en dedans vers la rainure digastrique, décolle les insertions musculaires et fuse dans le cou en arrière et au-devant du sterno-mastoïdien. On a alors une forme spéciale qu’on désigne sous le nom de mastoïdite de Bezold.

Parfois enfin le pus atteint le groupe des cellules limitrophes , qui sè trouve en avant du massif du facial de Gellé, juste en arrière du conduit auditif externe, et vient se déverser dans ce conduit lui-même un peu en avant de la membrane tympanique. La suppuration peut rester localisée en ce point et donner lieu à des suppurations sans grand fracas et que l’on prend pour des otites moyennes : Gellé a bien appelé l’attention sur ce fait. La perforation des cellules limitrophes n'est d’ailleurs pas exclusive de celle qui se produit sur la face externe mastoïdienne.

En dehors de ces voies d’extériorisation, le pus peut aussi se diriger soit en haut vers le cerveau (abcès extra-duraux et cérébraux), soit en dedans et en arrière vers le sinus (phlébite) et la fosse cérébelleuse. Ce sont les accidents redoutables des mastoïdites.

b. Douleur. — Quoi qu’il en soit d’ailleurs de cette évolution, il est un symptôme local qui ne fait jamais défaut, c’est la douleur. Celle-ci est généralement très forte, siège au niveau de l’apophyse et s’irradie dans toute la moitié de la tête, surtout vers le sommet. C’est une tension permanente avec des accès de douleurs lancinantes, souvent pulsatiles, plus marqués le s oir et la nuit qu’au réveil, empêchant à peu près tout sommeil. En dehoi’s de cette douleur localisée, il y a le plus souvent une céphalalgie marquée. Cette douleur, à caractère subjectif, peut dater du début de l’otite et persister autant qu’elle : mais en règle générale elle cède au bout de quelques jours et c’est précisément sa' réapparition qui annonce le début de la rétention purulente, de la mastoïdite.

Elle paraît particulièrement vive dans quelques cas, dans le diabète par exemple.

Elle disparaît presque toujours lorsque se produit le gonflement rétro-auriculaire et c’est là un symptôme trompeur qui fait reculer le malade devant l’intervention : cette atténuation tient

MALADIES DE l’oDEILLE

à la fistulisation osseuse qui permet au pus comprimé dans les cavités mastoïdiennes de venir s’étaler sous la peau. , Mais elle ne tarde pas à reparaître avec des exacerbations nouvelles.

La douleur à la pression avec le doigt compte parmi les symptômes objectifs les plus nets. Si elle existait déjà au début, elle continue ou s’exagère ; ou bien elle se montre à nouveau après avoir disparu. Son siège est un peu variable. Si le maximum de la douleur est à la base de la mastoïde, c’est qu’il y a surtout de l’antrite; à la pointe, c’est que le pus a envahi les cellules mastoïdiennes et que l’on a affaire à une apophyse plus pneumatique que dans le premier cas. Un peu plus tard la douleur se généralise à toute la surface "de l’apophyse, ce qui indique la participation du périoste et des parties molles externes.

c. Rougeur , gonflement. — D’ailleurs à ce moment il y a des modifications du côté de la peau de la mastoïde. Ce sera d’abord de la rougeur et le développement apparent d’un lacis veineux qui n’existe pas de l’autre côté.

Enfin le gonflement rétro-auriculaire apparaît. C’est d’ahord un léger empâtement dans lequel se marque la pulpe de l’index qui palpe la région. Il augmente peu à peu, décollant le pavillon de l’oreille, qui se met à angle droit avec le crâne. Au début, c’est surtout en se mettant en arrière du malade qu’on apprécie le mieux la différence entre les deux pavillons. Plus tard enfin le gonflement peut devenir considérable et on perçoit facilement de la fluctuation. C’est au moment où se produit l’abcès souscutané que l’on peut voir la détente que nous venons de signaler.

Dans quelques cas le gonflement se produit sans participation du revêtement cutané : c’est l’apophyse elle-même qui est gonflée, comme soufflée (Kôrner), ce qui indique une forte tension du pus dans les cellules mastoïdiennes.

L’œdème inflammatoire peut s’étendre assez' loin, au-dessus du pavillon, en arrière de l’apophyse, à la fosse temporale et à la moitié correspondante de la face. Il est habituel de voir la paroi postéro-supérieure du conduit, celle qui correspond aux cellules limitrophes, prendre part à ce gonflement et en obstruer plus ou moins complètement la lumière : c’est ce que l'on a appelé la chute de la paroi postéro-supérieure ou du toit du conduit.

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d. Ecoulement de pus. — L’otorrhée est variable dans lesmastoïdites. Parfois ce sera une abondance anormale de pus, continuant à se produire après trois ou quatre semaines, qui fera penser aux lésions de l’apophyse. D’autres fois au contraire le début de la mastoïdite, pour les raisons que nous avons indiquées au début, est marqué par la suppression ou la diminution très marquée de l’écoulement.

C. Autres symptômes. — Parmi les symptômes plus rares signalons sans nous y arrêter les manifestations qui indiquent une certaine irritation des méninges, vomissements, convulsions chez les enfants, etc. La ponction lombaire reste négative. Il faut aussi signaler le nystagmus et les paralysies oculaires, les dilatations vasculaires du fond de l’œil.

La percussion, l’auscultation, la transillumination, ont été données comme des moyens adjuvants de faire le diagnostic dans les cas difficiles ; elles sont assez rarement employées. Wilde prétendait obtenir une différence de son par la percussion comparative des deux apophyses. Oküneff a proposé d’ausculter l’apophyse, pendant qu’on fait vibrer un diapason sur le front, au moyen d’un otoscope dont l’un des embouts est remplacé par un spéculum de l’oreille et appliqué sur la région rétro-auriculaire : s’il y a du pus dans les cellules, le son est plus étouffé que du côté sain. Cadwell a imaginé une petite lampe électrique qu’on introduit dans le conduit auditif externe : l’apophyse s’éclaire si elle est normale, reste sombre si elle contient du pus.

3° Formes cliniques. — Nous avons déjà, dit que certaines formes de mastoïdites pouvaient rester latentes pendant un temps assez long.

Il n’y a pas de différences cliniques marquées suivant que l’inflammation de l’os est en rapport avec une otite aiguë ou avec une vieille otorrhée réchauffée : cette notion par contre a une importance capitale en ce qui concerne le traitement.

D’autres formes, du faitde leur étiologie (grippe, diabète), se distinguent par l’intensité des symptômes. Mais ce sont surtout les localisations et extériorisations du pus qui donnent les formes les plus intéressantes.

l'oreille.

a. Mastoïdite de Bezold. — Cette forme a été dégagée par Bezold en 1881 : il l’a décrite comme une variété des abcès de la pointe de lamastoïde s’ouvrant dans la rainure digastrique. Elle a donné lieu à de nombreux travaux qui onl. montré qu’elle n’était pas aussi rare qu’on l’avait cru au début.

Elle ne se rencontre pas chez les enfants en bas âge, l’apophyse n’étant pas développée. Elle a son maximum de fréquence chez les adultes et les vieillards dont les cellules se sont agrandies et peuvent avoir déterminé à la pointe une véritable cuvette (Mignon). Cette disposition anatomique n’est d’ailleurs pas très fréquente : Bezold l’a vu 22 fois sur 400 cas, Mignon 6 fois sur une centaine de cas ; Chqlewa a donné le chiffre plus élevé de 15 sur 150 examens.

Dans ces conditions, si la corticale externe est épaisse, le pus a la plus grande tendance à passer par la paroi inféro-interne ; celle-ci est en effet très mince alors qu’au contraire les attaches •du sterno-mastoïdien viennent encore renforcer la paroi inférieure et externe de l’apophyse.

Les symptômes généraux sont ceux de la forme ordinaire, avec des allures souvent un peu traînantes : on a cependant signalé des cas rapides ou avec complications septico-pyoémiques. On cherche les signes objectifs de la mastoïdite et on trouve qu’il n’y a pas de douleur au niveau de l’antre, mais seulement tout à fait à la pointe, parfois en avant ou en arrière d’elle. Il n’y a qu’un peu de gonflement au niveau des attaches du sterno-mastoïdien. 11 faut noter ici la fréquence d’un symptôme qu’on rencontre souvent dans les inflammations des cavités accessoires de l’oreille, le torticolis , sur lequel Gellé a appelé l’attention.

Peu à peu il se fait du gonflement en avant du sterno-mastoïdien, dans l’espace rétro-maxillaire, puis en arrière dans l’espace qui sépare ce muscle du trapèze. A ce moment on peut sentir de la fluctuation et il n’est pas rare que la pression sur la paroi latérale et supérieure du cou fasse sourdre du pus par le conduit auditif externe.

Abandonné à lui-même, l’abcès du cou auquel a donné lieu la fusée purulente mastoïdienne peut se diffuser dans diverses direc-

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tions. 11 le fait avec une certaine lenteur : conduit par l’artère occipitale, il peut gagner la gaine des gros vaisseaux et descendre très bas dans le cou, jusque dans le médiastin, a-t-on dit, bien qu’on n’en ait jamais observé de cas (Luc). Le plus souvent ces abcès qui descendent le long du cou viennent se montrer à l’extérieur au-dessus de la clavicule et peuvent même descendre jusqu’à la région mammaire (Luc). Je viens de voir un de ces gros abcès sus-claviculaires dans un cas où le pus s’était primitivement extériorisé à la partie latérale de l’occiput.

Parfois en effet le pus s’étale dans les muscles en arrière du cou, sous l’occipital, gagne les vertèbres (Gorham Bacon), donnant lieu à des cas compliqués contre lesquels il faut intervenir par des procédés difficiles (G. Laurens). On a vu le pus passer de la nuque jusque dans les muscles du dos : Collinet en a rassemblé huit cas.

La fusée purulente peut se faire sur la paroi latérale du pharynx (Guye) : il survient de la gêne de la déglutition et on constate en arrière de l’amygdale un gonflement plus ou moins fluctuant.

La mastoïdite de Bezold peut guérir aussi bien que la forme ordinaire sous l’influence d’un traitement chirurgical.rationnel et bien conduit. Mais il faut avouer qu’elle expose plus facilement aux complications graves intra-craniennes, ce qui paraît tenir à ce que l’apophyse est très pneumatique et a des parois très minces. Des observations d’abcès du cervelet et du cerveau, de thrombo-phlébite du sinus latéral, de méningite, ont été rapportés par Moos, Knapp, Gradénigo, Luc, Tissot, Mignon, etc. Une de nies malades, une jeune fille de dix-neuf ans, qui avait un gros abcès rétro-maxillaire, a succombé à un abcès cérébral insidieusement développé.

b. Mastoïdites antéro-supérieures et postéro-supërieures. — C’est avec raison que Mignon leur consacre des chapitres spéciaux.

Dans certains cas d’apophyses diploétiques avec antre très petit, on trouve des cellules qui occupent la partie supérieure du conduit auditif externe et pénètrent jusque dans la crête temporale. La rougeur et le gonflement ont alors leur maximum au-dessus du pavillon lui-même qui est abaissé fortement. Il se

produit en même temps une tuméfaction dans la fosse temporale externe. 11 n’y a de douleur sur l’apophyse elle-même qu’au niveau de l'antre. Mignon ne cite que deux cas de Cholewa et dit cette forme rare : j’ai été amené plusieurs fois, en faisant l'antrotomie, à aller ainsi jusqu’en avant du conduit curetter des cellules remplies de pus et de fongosités.

Fig. 119.

Cellules s’étendant au-dessus du conduit dans la crête temporale les cellules mastoïdiennes sont très peu développées (Mignon).

Beaucoup plus fréquemment le groupe anormal de cellules se trouve en arrière et en haut, au delà de la gouttière du sinus latéral, tout près de l’occipital. Le gonflement est alors très postérieur: La mastoïdite de ces cellules aberrantes dont on publie de temps à autre des observations isolées, expose plus que les autres aux complications d’ostéomyélite.

c. Périostite mastoïdienne. — Dans la marche du pus à l’extérieur que nous avons indiquée ci-dessus, nous n’avons fait allusion qu’aux cas' où l’os est détruit par l’ostéite. En réalité le mode pathogénique de l’inflammation des tissus extérieurs à l’os est

MASTOÏDITES

assez varié. Dans quelques cas le pus vient à la surface par des fissures préexistantes, reste de la fente pétro-squameuse ; chez les jeunes sujets en particulier, la persistance de la fente pétrosquameuse explique le facile passage du pus sous la peau ou sous les méninges.

D’autres fois l’inflammation suit les gaines vasculaires et

Fig. 120.

Cellules s’étendant en arrière du sinus jusqu’à l’occipital (Mignon).

lymphatiques qui traversent l’os, surtout au niveau de l’espace criblé rétro-méatique ; il est fréquent d’observer ainsi un abcès extra-mastoïdien et un abcès intra-mastoïdien séparés par de l’os d’aspect relativement sain.

On peut concevoir théoriquement que l’abcès endo-mastoïdien soit moins considérable que l’extérieur, ou même qu’il se résorbe alors que le second continue à évoliîer. N’avons-nous pas déjà admis que la mastoïdite consécutive’à l’otite moyenne continuait à se développer pour son propre compte, alors que l’inflammation de la caisse avait disparu (mastoïdites dites primitives) ? On se trouve alors en présence de la périostite mastoïdienne.

Celle-ci a été décrite par Duplay en 1875, dans un mémoire qui eut beaucoup de retentissement. Duplay admettait que le point de départ de l’affection se trouvait entre l’os et la fibromuqueuse de la caisse : le pus de l’otite moyenne ulcérait le périoste de la caisse, le décollait, s’infiltrait sous le périoste du conduit et venait s’étaler sur la face externe de l’apophyse. C'est là un mécanisme compliqué dont la réalisation paraît rare. Je crois cependant que chez les enfants à la mamelle, grâce à ce fait que l’anneau tympanal n’est pas encore soudé au reste de l’os, le pus peut fuser assez facilement sur l’apophyse.

Le succès de la description de Duplay tint surtout à la simplicité du traitement qu’il convenait d’opposer à la périostite mastoïdienne : il suffisait d’une simple incision des téguments allant jusqu’à l’os, l’incision de Wilde. Mais une réaction ne tarda pas à se produire. Politzer chercha à démontrer qu’il n’y avait pas de périostite mastoïdienne sans endo-mastoïdite. Beaucoup de malades simplement incisés présentèrent des accidents graves ou devinrent porteurs de mastoïdites chroniques fistuleuses. Les otologistes publièrent nombre d’articles sur les méfaits de l’incision de Wilde : la périostite mastoïdienne de Duplay sombra dans l’oubli.

En réalité la réaction était exagérée : la pèfiostite de Duplay est rare, mais elle existe et peut se produire dans les conditions que nous venons d’indiquer. Même parmi ceux qui lancèrent l’anathème sur l’incision de Wilde, on en a vu récemment faire amende honorable.

L’incision de Wilde a en effet donné dans quelques cas des résultats suffisants que l’on ne peut nier. La clinique elle-même montre la réalité de ces abcès extérieurs sans endo-mastoïdite : j’en ai eu récemment un bel exemple. Je fais entrer dans mon service un malade porteur d’un gros abcès rétro-auriculaire que je ne pouvais opérer que quelques jours plus tard en raison d’une courte absence. Pour procurer au malade un certain répit, je lui fais pratiquer par mon interne une incision de Wilde. Bien que le malade fut très soulagé, je pratiquai la trépanation quatre jours plus tard ; or l’apophyse était complètement indemne de toute inflammation.

mastoïdites

4U Marche, complications. — La marche de la mastoïdite est progressive depuis le moment où le pus est retenu dans les cellules jusqu’à, celui où l’abcès s’est collecté sous la peau qu’il finit par ulcérer. Mais à toutes les périodes de son évolution, le processus inflammatoire peut s’arrêter, transitoirement ou d’une manière définitive. Certaines rémissions des symptômes sont trompeuses, telle par exemple la détente que nous avons vu accompagner l’effraction du pus sous la peau à. travers la brèche osseuse. Il est rare d’ailleurs qu’elle soit définitive, mais on en voit parfois des exemples : pendant que des raisons diverses font retarder une intervention jugée nécessaire, tous les symptômes graves disparaissent et le malade guérit. Cela se rencontre surtout chez les jeunes sujets et tous les otologistes auraient des cas de ce genre à citer. On peut voir ces guérisons se produire lorsqu’il y a du gonflement de l’os, de l’œdème inflammatoire et même du pus collecté.

. En réalité ce sont là des faits rares avec lesquels il convient de ne pas trop compter, car en attendant une hypothétique guérison spontanée, on laisse aux complications graves le temps de se produire. La plupart des complications des mastoïdites, sinusite, méningjte, abcès cérébraux, pyoémie, ont une telle importance que nous les décrirons à part. Signalons seulement ici les adéno-phlegmons du cou et les ostéomyélites des os du crâne.

Les adénites sont fréquentes au cours des inflammations de la caisse et de ses annexes : elles peuvent siéger sur la mastoïde, sous le muscle sterno-mastoïdien à sa partie supérieure ou même sur les parois latérales du cou comme nous avons eu l’occasion d’en voir récemment un beau cas avec Tixier : il y avait un énorme adéno-phlegmon du cou, d’ailleurs complètement séparé de la large endo-mastoïdite que portait le malade.

Les ostéomyélites étendues, serpigineuses, sont des complications assez rares mais très sérieuses des mastoïdites : on peut les comparer à celles qui se produisent au niveau du sinus frontal (Luc, etc.). L’attention a été appelée sur elles par les 'communications de G. Laurens et depuis des observations en ont été publiées par Richardson, Schilling, Luc : j’en ai moi-même observé deux cas terminés par guérison Ges faits sont bien étu-

diés dans un rapport récent de Guisez à la Société française d’otologie. Le pus s’échappant des cellules mastoïdiennes pénètre dans le diploë entre les deux lames des os plats du crâne, soit en avant du côté du temporal, soit en arrière vers le pariétal et l’occipital : là, aucune barrière ne s’oppose plus à son extension et il peut aller fort loin, déterminant un empâtement général, des abcès sous-cutanés ou extraduremériens plus ou moins étendus, des séquestres, etc. Les foyers d’ostéomyélite peuvent être discontinus : j’ai observé un cas de cette variété rare.

Dans quelques cas l’ostéomyélite envahit la pyramide du rocher (Broca, Mignon) et va déterminer jusqu’à la pointe de petits abcès qui peuvent se traduire par divers symptômes et notamment par la paralysie du moteur oculaire externe (Gradenigo) : Goris en a opéré un cas avec succès. Mais il est possible que dans ces cas il s’agisse de suppurations dans les cellules aberrantes décrites par Mouret. Nous y reviendrons d’ailleurs à propos des otites labyrinthiques.

5Ù Pronostic. — Il y a lieu de distinguer les mastoïdites aiguës à la suite d’otites franches, de celles qui se produisent au cours de vieilles suppurations de la caisse et de l’antre ayant subi une exacerbation. Dans le premier cas le pronostic est relativement favorable et on peut dire qu?il le devient chaque jour davantage. On traite mieux et plus régulièrement les otites, ce qui prévient la mastoïdite, et une mastoïdite aiguë soignée de bonne heure donne rarement de mécomptes.

Dans le second cas, le pronostic redevient le pronostic toujours sérieux des vieilles otorrhées et des mastoïdites chroniques.

Il faut aussi tenir compte de la virulence spéciale des agents producteurs de la mastoïdite et surtout des conditions plus ou moins défavorables dans lesquelles l’affection a pris naissance (affaiblissement organique, lymphatismë, diabète) .

6° Diagnostic. — Le diagnostic présente parfois de sérieuses difficultés, notamment dans les cas où, sans gonflement mastoïdien, on voit persister une otite aiguë avec écoulement abondant, fièvre, douleur à la pression au niveau de l’antre. Korner

et après lui Lermoyez, admettent qu’après la quatrième semaine la persistance de ces phénomènes indique la mastoïdite et justifie la trépanation.

On peut trouver sur la mastoïde, derrière le maxillaire, sous le sterno-mastoïdien, des adénites ou dqs adéno-phlegmons qui n’ont rien à voir avec l’oreille. Le diagnostic en est en général facile, d’autant plus que l’examen de l’oreille montre un tympan normal. Il faut chercher sur la peau, le cuir chevelu el parfois même dans la gorge, l’ulcération qui a donné la lymphangite et l’adénite.

La furonculose du conduit peut s’accompagner de gonflement et d’abcès rétro-auriculaires susceptibles de donner le change : il y a dans la littérature plusieurs cas de trépanation de l’apophyse faite dans ces conditions. En règle le diagnostic est facile (voir Furonculose du conduit), mais il ne faut pas oublier que l’otite externe circonscrite peut se, développer chez les porteurs de vieilles otites, ce qui complique la symptomatologie. D’autre part je possède une ob0.*vation d’endo-mastoïdite opérée chez un jeune homme qui avait eu de l’eczéma et de la furonculose bien observés du conduit auditif externe.

Le diagnostic serait assez difïicile à faire avec la périostite de Duplay, mais nous avons vu combien celle-ci était rare ; dans la pratique, sauf chez les très jeunes sujets, il n’y a pas lieu d’en tenir compte au point de vue du traitement.

Le point le plus intéressant à élucider est de savoir s’il s’agit d’une otite aiguë ou d’une otite chronique réchauffée ; les indications opératoires sont en effet très différentes. Au premier cas suffit l’ouverture de l’antre et le curettage des cellules malades ; dans le second il faut faire l’évidement pétro-mastoïdien. Le plus souvent l’anamnèse suffira. De plus l’examen de l’oreille montrera dans le cas d’otorrhée de vieille date, des destructions étendues et des cicatrices, des infiltrations calcaires, des productions polypeuses et des points cariés, des débris cholestéatomateux ; encore faudra-t-il que le gonflement de la peau du conduit permette cet examen. Récemment chez une femme qui affirmait n’avoir jamais eu qu’une otite aiguë un mois auparavant, c’est seulement pendant l’inter-

vention que je trouvai un gros cholestéatome de l'attique et de l’aditus.

On n’oubliera pas enfin que l’hystérie peut simuler la mastoïdite; j’ai publié avec Chavanne plusieurs cas d’algies mastoïdiennes, dont quelques-unes paraissaient accompagnées de troubles cérébraux consécutifs et qui étaient dues à l’hystérie. Des cas semblables ont été observés par Moure et A. Bouyer.

7° Traitement. — Il y a un traitement véritablement prophylactique de la mastoïdite : c’est d’empêcher la rétention du pus. Lorsque l’écoulement tout en étant abondant s’accompagne de fièvre plus ou moins persistante, de douleur rétro-auriculaire, etc., il faut agrandir la perforation tympanique, en pratiquer une autre si elle est trop haut située, réfréner les gonflements de la muqueuse venant faire hernie à travers la perforation, enlever les polypes ou les granulations. Luc conseille les insufflations pour bien balayer la caisse plutôt que les lavages par la trompe qui sont délaissés.

Il est bon de joindre à ce traitement otologique la réfrigération locale sur l’apophyse, soit avec les tubes de Leiter peu usités en France, soit plus simplement avec des sachets de glace. Il faut se garder d’une pratique trop courante, l’application de vésicatoires et de révulsifs sur l’apophyse, car si l’on doit opérer ultérieurement, le champ opératoire peut s’en trouver déformé et surtout infecté.

Si malgré cela la maladie suit son cours progressif, si la douleur persiste, s’il survient du gonflement et de la fluctuation, à plus forte raison si on se trouve en présence d’un abcès ouvert à l’extérieur, il faut recourir au traitement chirurgical, à la trépanation mastoïdienne.

Les contre-indications à la trépanation sont exceptionnelles : signalons pour mémoire l’hémophilie. Chez les diabétiques qui présentent de l’intoxication acide (réaction de Gerhardt, ammoniaque dans l’urine), il faut craindre le développement du coma sous l’influence du chloroforme et de l’intervention et, si on passe outre, bien prévenir l’entourage des accidents possibles. Chez les tuberculeux avancés, on voit souvent, lorsqu’ils ont de-l’otorrhée,

MASTOÏDITES

les signes de mastoïdite apparaître : l’intervention serait ici mal justifiée, sauf en cas de très vive douleur.

En dehors de ces conditions exceptionnelles, on fera la trépanation toutes les fois que la mastoïdite sera déclarée. On peut ajouter qu’il faut la pratiquer toutes les fois que la persistance d’un des symptômes permet de la soupçonner, telle la douleur, tel l’écoulement profus ne cédant pas au traitement rationnel après quatre à cinq semaines de traitement. Comme le disent très bien Lermoyez et Boulay, il ne faut jamais oublier que la peau est un miroir infidèle de la mastoïde et qu’il peut y avoir des lésions étendues dans la profondeur, sans lésions parallèles de la surface. De plus il est rare, lorsqu’on intervient, de ne pas trouver des lésions beaucoup plus étendues qu’on ne le supposait.

Ajoutons en passant qu’il ne faut pas se contenter de l’incision de Wilde, : elle a pu donner des succès, mais elle expose à trop d’accidents pour qu’une fois le malade endormi on ne complète pas l’intervention par l’ouverture de l’antre.

L’ouverture de l’antre et le curettage des cellules constituent en effet une opération bien réglée actuellement et relativement bénigne dans la mastoïdite aiguë. Sur 231 opérations de mastoïdite aiguë, MoüREn’aeu que 44 décès que l’on peut tous attribuer à des complications déjà existantes au moment de l’intervention, de sorte qu’on peut affirmer que la mortalité par suite des interventions pour la mastoïdite aiguë est à peu près nulle.

8° Trépanation de l’apophyse mastoïde. — Nous indiquerons rapidement ici la technique de la trépanation de l’apophyse dans la mastoïdite aiguë. L’intervention ne doit pas porter seulement sur les cellules mastoïdiennes, comme l’ont fait longtemps les chirurgiens, ni uniquement sur l’antre mastoïdien (antrotomie), mais atteindre à la fois l’antre et toutes les cellules mastoïdiennes malades (Schwartze), y compris les cellules aberrantes sur la présence desquelles nous avons insisté longuement dans les considérations anatomiques. L’intervention se pratique sous anesthésie, après les rigoureuses précautions d’asepsie de toute intervention chirurgicale : il faut avoir soin

de couper les cheveux sur une assez large étendue. Chez l’homme on fera bien de faire raser toute la tête et chez la femme on n’oubliera pas de faire natter les cheveux qu’il sera peut-être

Fig. 121.

Gouge plate.

difficile de peigner pendant deux ou trois semaines. Deux aides sont nécessaires, dont l’un pour l’anesthésie.

a. Instruments. — Ils comportent d’abord les instruments

Fig. 122.

Marteau.

habituels pour toute intervention : bistouris, pinces hémostatiques, rugines, écarteurs, aiguille de Rev erdin, tampons, gaze, etc. Comme instruments spéciaux, il faut des gouges plates de

Pince-gouge.

diverses largeurs, un maillet de plomb ou de bronze mou ou encore de bois de gayac que l’on peut flamber (mais le manche est difficile à désinfecter), des curettes droites assez fortes ayant au niveau de la cuillère tranchante un diamètre de 3 à 8 milli-

mètres, enfin une pince gouge droite à mors de 5 millimètres de largeur et assez profonds.

b. Incision des parties molles. — L’incision se fait soit dans le

Fig. 124.

Curette.

sillon rétro-auriculaire lui-meme, soit à deux ou trois millimètres en arrière. Elle commence en haut au niveau de l’inser¬

tion du pavillon, descend en décrivant une courbe concave en avant et se prolonge verticalement jusqu’à la pointe de l’apophyse. A sa partie supérieure elle doit rester cutanée, pour ne pas ouvrir la loge du muscle temporal, -ce qui donnerait une petite hémorragie en nappe continue; dans le reste de son étendue elle doit aller profondément et comprendre à la fois la peau, le tissu cellulaire et le périoste. Elle intéresse presque toujours l’auriculaire postérieure qui saigne abondamment, mais l’hémorragie est vite arrêtée avec deux ou trois pinces.

Avec la rugine on décolle

Trépanation mastoïdienne : lieux d’élection (G. Laurens).

1, chez l’adulte : en arrière du bord postérieur du conduit. — 2, chez l’enfant jusqu’à 5 ans: angle postéro-supérieur du conduit. — 3, chez le nouveau-né :

au-dessus du conduit.

assez vite le périoste surtout

dans la région antéri.eure de manière à bien mettre à nu le bord

postérieur du conduit et à reconnaître facilement les points de repère. On assure l’hémostase et on place un ou deux écarteurs ; on peut à la rigueur se servir d’écarteurs automatiques (Mal-

Autant que possible on évitera les incisions en T ou en L qui donnent des cicatrices plus étendues.

c. Antrotomie. — Il faut alors ouvrir l’antre mastoïdien. Les points de repère varient avec l’âge du sujet : chez le nouveau-né,

Fig. 126.

Face externe de l’apophyse droite (Testut et Jacob).

A, arcade zygomatique. — B, apophyse styloïde. — Ç, conduit auditif. — D, sa paroi inférieure constituée par l’os tympanal.

1, épine supra meatum. — 2, zone criblée. — 3, ligne temporale. — i, pointe de la mastoïde. — 5, portion lisse de la face externe de la mastoïde. — 6, portion rugueuse servant à l’insertion du sterno-cléido-mastoïdien .

nous avons vu que l’antre était situé au-dessus du conduit ; chez l’enfant de deux à cinq ans, il correspond à l’angle postéro-supérieur ; chez l’adulte il est directement en arrière.

Chez ce dernier les points de repère sont : 1° la ligne temporale, prolongement en arrière de la racine de l’apophyse zygomatique, qui est située un peu au-dessous du plancher de la fosse cérébrale moyenne (sauf chez les brachycéphales où elle peut être au-dessus), de sorte qu’il faut se tenir au-dessous d’elle pour ne pas pénétrer dans le crâne avec la gouge ; 2° l’épine de Henle en haut et en arrière du conduit auditif

MASTOÏDITES

osseux, qui n’existe pas chez l’enfant et peut être assez peu marquée chez l’adulte ; elle se trouve sur la même ligne horizontale que l’antre ; 3° enfin la tache spongieuse ou zone criblée rétroméatique, qui est juste au niveau de l’antre et est toujours très marquée chez les jeunes sujets.

Dans la mastoïdite aiguë deux cas peuvent se présenter : la corticale externe de la mastoïde est intacte ou au contraire elle présente un point carié, une véritable fistule osseuse.

C’est le premier cas qu’il faut d’abord envisager. Avec la gouge et le marteau on détermine un carré d’attaque de 1 centimètre carré dont le côté antérieur est à 1/2 centimètre en arrière du conduit et le côté supérieur un peu au-dessous de la ligne temporale. La gouge doit être tenue 'perpendiculairement à l’os pendant l’attaque des trois côtés antérieur, supérieur et inférieur : elle sera au contraire dirigée obliquement vers le conduit pour le côté postérieur, à cause de la blessure possible du sinus : elle pénétrera tout d’abord de 2 à 3 ihillimètres pour faire sauter la lamelle de corticale externe.

Dès l’ouvei’ture de l’os, avant même que la lamelle ait sauté, on peut voir du pus mélangé de sang sourdre sous le tranchant de la gouge ; ceci se produit surtout dans les cas où l’antre est très étendu naturellement ou a été creusé par le pus. D’autres fois au contraire on tombe sur des cellules mastoïdiennes préantrales qui sont ou saines ou pleines de pus : dans ce cas il faut continuer à creuser jusqu’à ce qu’on arrive à l’antre. On peut continuer pour cela à se servir de la gouge et du maillet ou au contraire se servir d’une curette tranchante de volume moyen en ayant soin de ne pas la diriger trop en arrière du côté où le sinus peut se rencontrer à nu. Ensuite avec la pince-gouge, on élargira les bords en enlevant la corticale aussi loin que possible. , ’

On est toujours assez gêné par le sang qui provient surtout des fongosités qui remplissent l’antre et les cellules : l’hémorragie ne s’arrête qu’après l’enlèvement de ces fongosités à la curette et un tamponnement soigné de la cavité. Celui-ci doit être fait avec de petites mèches de gaze ou de petits tampons exprimés que l’on comprime dans la plaie osseuse.

364 MALADIES DE l’ûUEILLE

Lorsqu’il existe une fistule osseuse, celle-ci peut se trouver au point d’élection de la trépanation mastoïdienne et elle simplifie alors l’intervention car il suffit de l’agrandir à la curette ou à la gouge. Si elle s’ouvre loin du point d’élection, en arrière par exemple, il faut trépaner comme si elle n’existait pas. On la

Fig. 127.

Perforation spontanée de la corticale (d’après Politzer et Brühl).

1, ligne temporale. — 2, reste de la suture squamo-mastoïdienne. — 3, tendon du sterno-cléido-mastoïdien. — 4, épine supra-méatique de Henle. — 5, conduit auditif décollé.

raccordera ensuite avec l’ouverture antrale dans un dernier temps de l’opération.

Si on trépane chez un enfant, il va de soi qu’il faut restreindre les dimensions du carré d’attaque et leur donner de 3 à 5 millimètres seulement : l’ouverture se fait aussi uu peu plus haut et plus en avant. Elle est souvent facilitée par la friabilité de l’os, notamment au niveau de la tache criblée, mais cette friabilité constitue aussi un danger car elle permet à la gouge

des échappées qui peuvent être dangereuses. Chez les très jeunes sujets, il suffira parfois de gratter avec la curette au niveau de la tache spongieuse pour pénétrer immédiatement dans l’antre.

d. Ouverture des cellules secondaires. — Lorsque l’hémostase est complète, ce qui s’obtient toujours avec un peu de patience,

Fig. 128.

Antrotomie simple (d’après Po'litzer et Brühl).

1, ligne temporale. — 2, suture squamo-mastoïdienne. — 3, tendon du sternomastoïdien. — 4, portion sus-méatique de la corticale. — 5, conduit auditif. — 6, entonnoir osseux ouvert à la gouge et se terminant dans l’antre.

il faut s’assurer que l’on est bien dans l’antre : le meilleur moyen pour cela est de rechercher l’ouverture antrale de l’aditus et d’y introduire un stylet recourbé.

11 faut alors dans un dernier temps aller à la recherche des autres cellules infectées. On verra tout d’abord s’il y a du pus dans les cellules mastoïdiennes de la pointe, ce qui est fréquent :

on peut poser en principe que dans toute mastoïdite aiguë, il y a avantage à enlever systématiquement toutes les cellules de la pointe : on sera souvent étonné de trouver du pus sous des corticales qui ne paraissent présenter aucune lésion.

Il importe aussi d’examiner avec soin les parois de la cavité osseuse creusée dans le temporal : on découvrira souvent, soit en haut vers le toit de l’antre, soit en arrière du côté du sinus, soit en avant vers les cellules limitrophes, une fongosité ou une goutte de pus qui appelle le coup de curette. Il faut songer à toutes les cellules aberrantes dont nous avons signalé l’existence et, en somme, ne s’arrêter que lorsqu’on trouve partout de l’os sain.

e. Tansement de la plaie. — On enlève soigneusement le sang qui emplit la cavité opératoire et on assure l’hémostase en pinçant les artérioles sectionnées, au besoin en les liant avec un catgut, mais c’est là une nécessité rare. On peut alors employer deux procédés : celui du drainage, celui du tamponnement.

Le procédé du drainage consiste à suturer la plaie en haut et en. bas et à ne laisser qu’au milieu une ouverture par laquelle passe un drain de caoutchouc qui va jusqu’-au fond de l’antre. Ce drain est coupé au ras du bord et à chaque pansement consécutif on le raccourcit d’un coup de ciseau. Ce procédé n’est pratique que si la cavité opératoire est petite et que si on est sûr de n’avoir laissé aucune fistule, aucun foyer d’ostéite. Il permet des réparations rapides, en quinze jours par exemple.

Mais si la cavité opératoire est large et a bien détruit toutes les cellules, s’il persiste des fongosités, s’il y a des fistules, etc., il vaut mieux tamponner avec de la gaze. Le premier pansement doit toujours être un peu serré pour assurer l’hémostase;

On complète le pansement, dans l’un et l’autre procédé, par l’introduction d’une mèche dans le conduit, par l’application de compresses de gaze qui recouvrent l’oreille et l’apophyse, d’une couche de coton, stérilisé et d’une bande de gaze ou d’un crêpe Velpeau.

f. Modifications dans les cas spéciaux. — On sera assez souvent amené, par l’existence d’une fistule postérieure, à ouvrir la loge du sinus. Il faut alors enlever la corticale et les parties

MASTOÏDITES

profondes avec la gouge obliquement dirigée en avant ou avec la pince-gouge : il faut agir avec prudence et cependant toujours assez largement s’il y a un abcès périsinusal. Il faut procéder avec non moins de précaution si une fistule antérieure mène dans le conduit à travers les cellules limitrophes : ici c’est le facial qui doit être évité. Enfin la fistule pourra conduire dans la fosse cérébrale moyenne sur un abcès extradural ; il ne faut pas hésiter à ouvrir largement pour bien évacuer la collection purulente et assurer son drainage.

Mais c’est surtout la mastoïdite de Bezold qui donne lieu à des modifications opératoires. Le plus souvent on opérera comme pour une mastoïdite simple, mais lorsque l’on aura trouvé la fistule qui conduit dans la fossette digastrique, il faut l’ouvrir largement et, le plus souvent, après avoir détaché les insertions du stemo-mastoïdien, réséquer la cupule entière que constitue la pointe évidée de l’apophyse.

Si l’abcès du cou est petit, il suffira de prolonger un peu en bas l’incision cutanée et de placer un drain. Si au contraire l’abcès du cou est volumineux, on pourra commencer par l’ouvrir avant, de faire la trépanation mastoïdienne (Lermoyez et Boulay, G. Laurens). Cette manière de procéder ne me paraît avoir d’intérêt que dans les cas d’ailleurs assez rares où le diagnostic de la nature de l’abcès n’est pas certain et où on ne sait s’il s’agit vraiment d’un Bezold, d’un adéno-phlegmon ou d’une fusée purulente dans la gaine des gros vaisseaux par thrombophlébite du sinus.

Rappelons enfin la possibilité d’une ostéo-myélite secondaire par propagation qu’il faudra poursuivre avec la pince-gouge jusqu’à ce qu’on arrive sur du diploé normal.

g. Accidents opératoires. — Si on a trépané trop haut on peut pénétrer dans la fosse cérébrale moyenne : la dure-mère est alors mise à nu, ce qui n’a d’ailleure pas d’inconvénient. Par contre il est inutile d’insister sur la gravite qu’aurait l’ouverture de la dure-mère par un coup de gouge ou de curette malencontreux.

L’ouverture du canal semi-circulaire externe est possible lorsqu’on est amené à agir dans la profondeur : elle s’accom-

pagne de troubles vertigineux intenses (Jansen), le plus souvent passagers.

La blessure du facial est également possible, mais en somme très rare dans l’ouverture simple de la mastoïdite aiguë : nous la retrouverons dans l’évidement pétro-mastoïdien.

Le danger auquel ôn est le plus exposé est l’ouverture du sinus latéral et il s’en faut de beaucoup que cet accident puisse être attribué dans la plupart des cas à une faute du chirurgien qui aura trépané trop en arrière, aura tenu la gouge trop verti- ■ cale ou aura gratté avec la curette les granulations de la face postérieure de l’antre. Très souvent le sinus est procident et se rencontre sous la corticale, surtoùt si l’apophyse est diploétique et l’antre très petit. L’énorme flot de sang qui inonde brusquement la plaie est bien fait pour donner un moment d’émotion. Mais heureusement l’accident est plus effrayant que grave : le doigt mis dans la plaie, puis une mèche de gaze bien tassée viennent rapidement à bout de cette hémorrhagie.

h. Soins consécutifs. — L’intervention doit amener la cessation rapide de tous les accidents, céphalée, lièvre, etc. : il ne faut cependant pas se préoccuper outre mesure d’un léger degré de fièvre ou d’un peu de céphalée persistant deux ou trois jours. Si la lièvre reste élevée, il faut enlever le pansement et s’assurer qu’il n’y a pas quelque complication apparente.

En dehors de ce cas, le premier pansement ne sera fait que le quatrième ou le cinquième jour. 11 est généralement assez douloureux et il est bon de laisser le malade étendu pour prévenir la syncope. On humectera la gaze avec un peu d’eau oxygénée pour faciliter le décollement . et on ne fera pas de lavage, la cavité étant toujours sèche si on a bien évidé. Dans le cas exceptionnel où on aurait tamponné le sinus, on aurait grand soin de laisser en place la mèche de gaze qui ne doit être enlevée qu’au bout de six à douze jours. On aura soin de ne pas tasser la gaze dans la profondeur et delà serrer an contraire au niveau des bords de la plaie, pour que la cavité se ferme de la profondeur vers la superficie et qu’il ne se produise pas de fistule.

Ultérieurement la suppuration devient plus ou moins abon-

MAST0ÏD1TES

dante et il est bon de laver avec les solations antiseptiques faibles ou de l’eau oxygénée à chaque pansement; ceux-ci seront faits tous les deux ou trois jours. Â chaque fois on surveillera bien le fond de la plaie pour découvrir s’il n’y a pas de fistule, pas de séquestre qui déterminerait une fistulisation de la plaie, on touchera les bourgeons charnus, s’il s’en produit de trop volumineux ou si la plaie est atone, avec le nitrate d’argent ou la teinture d’iode, sans montrer trop de zèle cependant et en se souvenant que la plaie ne peut se fermer que par seconde intention, c’est-à-dife par bourgeonnement actif.

Dans certains cas favorables la guérison peut être obtenue en quinze à vingt jours, mais le plus souvent elle met cinq à six semaines à se produire. Elle ne laisse qu’une cicatrice déprimée, peu visible, derrière le pavillon, surtout lorsqu’elle a perdu sa couleur rouge et s’est transformée en une simple ligne blanche. Dans le plus grand nombre des cas la perforation du tympan s’est fermée spontanément dès que le pus antral a pu s’échapper par la plaie opératoire et il n’est pas rare que l’audition redevienne relativement satisfaisante et même presque normale.

§ 2. — Mastoïdite chronique

Les mastoïdites chroniques ne sont souvent que des complications latentes des otites moyennes chroniques. Mais malgré leurs allures torpides, leur gravité dépasse de beaucoup celle des mastoïdites aiguës, car plus souvent qu’elles peut-être elles donnent lieu à des complications graves.

1° Étiologie. — L’endomastoïdite peut être chronique d’emblée : c’est le cas chez certains enfants lymphatiques ou débilités, chez les tuberculeux.

Le plus habituellement elle se rencontre chez des porteurs de vieilles otorrhées et se développe insidieusement sous l’influence des obstacles à l’écoulement du pus, des perforations trop petites, des fistules de la membrane de Schrapnell, de l’envahissement par le cholestéatome.

Elle peut encore, et c’est là le cas peut-être le plus fréquent, succéder à la mastoïdite aiguë mal traitée. Nous retrouverions encore ici l’influence prépondérante des perforations insuffisantes faisant passer l’inflammation à la chronicité. Les mastoïdites abandonnées à elles-mêmes ou soignées par l’insuffisante incision de la peau deviennent également chroniques avec une fistule ostéo-cutanée intarissable.

2° Anatomie pathologique. — Les mastoïdites chroniques se présentent sous deux formes différentes. Parfois l’antre est élargi, toutes les cellules sont détruites et on se trouve en présence d’une vaste cavité qui renferme des granulations fongueuses et du pus généralement mal lié et fétide.

Dans un certain nombre de cas, l’antre est très petit, les cellules environnantes ont disparu sous l’influence d’un travail d’hyperostose qui aboutit à l’ostéite condensante, à l’éburnation de l’os. Celle-ci se produit surtout dans la partie extérieure où la corticale épaissie peut. offrir un obstacle infranchissable à l’extériorisation du pus ; la corticale interne semble au contraire participer beaucoup moins à l’éburnation, ce qui facilite la propagation du pus du côté du sinus latéral et de la cavité crânienne.

Dans le premier cas, celui de lamastoïde transformée en grande cavité, le mécanisme de l’élargissement doit le plus souvent être cherché dans la présence d’un cholestéatome venu de la caisse et de l’aditus et ayant peu à peu repoussé les parois en les éburnant. On trouve alors là cavité remplie de lamelles brillantes emboîtées les unes dans les autres, formant une masse arrondie ou ovoïde dont le centre est jaune, granuleux, le plus souvent purulent et très fétide. Dans d’autres cas on trouve dans la poche purulente de gros séquestres mobiles et noirs : ceci se voit surtout dans les formes tuberculeuses tandis que la formation cholestéotomateuse est plutôt l’indice d’une inflammation banale.

C’est aussi dans ces formes cavitaires que l’on rencontre le plus souvent les fistules. Celles-ci siègent principalement aux points que nous avons indiqués comme étant ceux de l’extériori-

MASTOÏDITES

sation du pus dans les mastoïdites aiguës. On trouve des fistules cutanées sur la face externe de la mastoïde, la face antérieure, à la pointe ou du côté de la cavité encéphalique.

Souvent aussi il existe des lésions de carie concomitante du côté des canaux semi-circulaires, de lacochlée, etc.

3° Symptomatologie. — Les symptômes sont assez limités. On ne peut considérer comme certains que les cas où il y a des fistules extérieures. Celles-ci ont les caractères des fistules osseuses avec petit orifice cutané violacé, à bords adhérents et rétractés. Le stylet introduit arrive facilement sur l’orifice osseux, pénètre dans la cavité, y sent les fongosités ou les séquestres, ramène en sortant du pus ou du sang mêlé de débris cholestéatomateux .

Le siège, nous l’avons dit, est assez variable : le plus souvent la fistule s’ouvre à la surface externe au niveau de l’antre ou vers la région moyenne, plus rarement en avant ou en arrière de la pointe de l’apophyse. Dans le cas particulier de l’ouverture dans le conduit par l’intermédiaire des cellules limitrophes, on peut facilement méconnaître la fistule dont l’orifice est cependant presque toujours marqué par une petite granulation polypeuse.

S’il n’y a pas de fistule, la mastoïdite chronique peut être dite mastoïdite latente : elle ne se traduit que par l’écoulement rebelle du conduit et ne peut guère être diagnostiquée que par exclusion. S’il y a une large destruction du tympan avec écoulement persistant, ouune perforation postéro -supérieure, c’est-àdire au voisinage de l’aditus, avec disparition de l’enclume, avec production de polypes ou de granulations récidivantes à ce niveau, avec dépôt en haut et en arrière de débris de cholestéatome, si la canule de Hartmann introduite dans la direction del’aditus fait sortir du pus et des lamelles épidermiques, il y a tout lieu de croire à l’existence de lésions chroniques de l’antre et de l’apophyse.

Certains symptômes peuvent brusquement interrompre ce calme trompeur. Les plus fréquents sont ceux de la mastoïdite aiguë qu’un refroidissement, un obstacle à l’écoulement

du pus, un polype, etc., viendront greffer sur le processus chronique.

Parfois ce sera une paralysie faciale périphérique, symptôme d’une infection purulente qui a gagné la gaine du nerf dans le massif du facial ou d’un séquestre qui a blessé le nerf lui-même. Dans tel autre cas l’apparition de vertiges intenses fera penser à l’érosion du canal semi-circulaire externe par le cholestéatome. Enfin les symptômes de lésions intra-craniennes peuvent se développer assez brusquement.

4° Pronostic. — Le pronostic est assez variable : c’est surtout chez les jeunes sujets de dix à vingt ans que les otorrhées chroniques, le plus souvent symptomatiques de mastoïdites latentes, déterminent des accidents graves. Ceux-ci sont plus rares après trente ans.

L’apparition de la paralysie faciale est un symptôme grave qui appelle le plus souvent une intervention.

Ce qui fait surtout le danger des mastoïdites chroniques, c’est leur facile complication par des accidents du côté du sinus latéral ou du cerveau. Aussi faut-il intervenir pour les prévenir dans tous les cas où le diagnostic repose sur des données suffisantes.

5° Traitement. — Le traitement de la mastoïdite chronique est essentiellement chirurgical : il ne faut pas se contenter ici de la simple ouverture de l’antre, mais enlever toutes les parties malades depuis la caisse jusqu’à la pointe de l’apophyse, faire en un mot l'évidement pétro-mastoïdien ou cure radicale. L’intervention n’est d’ailleurs pas plus grave ici que dans les mastoïdites aiguës : Mourb sur 269 opérés n’a que 18 morts imputables à des complications préexistantes.

L’intervention est de nécessité ou d’opportunité.

L’évidement est de nécessité toutes les fois qu’il y a des fistules, des poussées aiguës de mastoïdite, lorsqu’on voit apparaître la paralysie faciale, lorsqu’on a mis en évidence la présence d’un cholestéatome. C’est aussi la première étape du traitement des complications intra-craniennes et de la pyoémie d’origine otique.

MASTOÏDITES

L'intervention est d' opportunité lorsqu’on soupçonne la mastoïdite chronique, qu’il y a des poussées récidivantes de douleur sur l’apophyse, qu’on a échoué en essayant de tarir la suppuration par tous les autres procédés, y compris les lavages avec la canule de Hartmann et l’ablation des osselets.

On n’oubliera pas cependant, avant d’entreprendre la cure radicale, que c’est une opération grave, non exempte de dangers, ne donnant pas toujours la guérison et qu’il importe par suite de ne pas proposer et de ne pas entreprendre à la légère.

6° Technique de l’évidement pétro mastoïdien. — Nous ne pouvons que résumer ici cette technique : nous le ferons en

Fig. 129.

Figure schématique montrant ce que doit enlever l’évidement pétromastoïdien.

suivant le plus souvent les descriptions donnés par Lermoyez et Boulay et par G. Laurens.

La première tentative pour guérir les otorrhées rebelles com-

. . * (JW '

pliquées de mastoïdite chronique remonte à Schwartze qui préconisait l’antrotomie avec persistance d’une fistule postérieure : on chercha longtemps à maintenir permanente cette fistule en introduisant dans la plaie un petit tube de. plomb. Puis, en 1888, Küster et Bergmann montrèrent qu’il fallait compléter l’ouverture de l’antre en allant vers la caisse et en faisant sauter la paroi antérieure de l’aditus. Peu après, en 1890, Stacke inventa le procédé qui porte son nom et qui consiste, après avoir décollé le pavillon, à pratiquer la résection du mur de la logette.

C’est la combinaison de ces deux procédés, relativement insuffisants, qui fut peu après préconisée par Zaufal, Schwartze, etc., et qui constitue l’évidement pétro-mastoïdien.

a. Instruments. — Ce sont ceux que nous avons déjà indiqués pour la trépanation mastoïdienne. Il faut y ajouter un détache-tendon mince pour décoller le conduit, un petit écarteur en L, un protecteur de Stacke, une pince coupante à

Fig. 130

Ecarteur en L pour le conduit.

mors étroits et un peu longs, des gouges de Stacke coudées sur le plat, de petites curettes droites et coudées pour le curetage de la caisse, un bistouri boutonné concave pour les sections du conduit.

b. Incision des téguments. — Elle se pratique comme pour la trépanation mastoïdienne, mais avec quelques variantes. Elle doit commencer plus haut, au niveau de l’attache supérieure du pavillon, se diriger d’abord horizontalement d’avant en arrière puis descendre avec la concavité habituelle. Elle ne se fait pas dans l’angle rétro-auriculaire, mais à environ un demicentimètre en arrière du sillon. Elle se complète par le décollement de la partie postérieure et supérieure du conduit avec le détache-tendon jusqu’à la membrane tympanique.

c. Recherche de l’antre. — 11 existe parfois une fistule osseuse jusqu’à l’antre; dans ce cas on l’utilise. Mais si la fistule est

Fig. 131 .

Détache-tendon pour le conduit.

aberrante, il faut faire l’antrotomie comme si elle n’existait pas. La recherche de l’antre peut se faire comme pour la mastoïdite aiguë, mais il ne faut pas oublier que l’éburnation de l’os, qui se rencontre si fréquemment, a pu réduire sa cavité

de telle sorte qu’on aura les plus grandes

difficultés pour le trouver. Aussi diffé-

rents procédés ont-ils été préconisés. Fig. 132.

Dans celui de Schwartze, on trépane 'Bistouris pour l’autol’antre au lieu d’élection. Dans celui de plastie du conduit. Stacke on fait l’opération à rebours et

on vient chercher l’antre par la caisse et l’aditus : il est de moins en moins employé. Dans le procédé intermédiaire, préconisé par Mignon, Wolf, Lermoyez, on commence à la partie postéro-

Fig. 133.

Petite curette droite pour la caisse

supérieure du conduit et le premier coup de gouge porte en pleine épine de Heule : il ferait toujours découvrir l’antre avec certitude.

d. Résection de la paroi externe de l’aditus et ouverture de l’attique. — On recherche l’ouverture de l’aditus dans l’antre mastoïdien que l’on a bien ouvert et bien asséché et on introduit le bec du protecteur de Stacke. Puis on attaque à la gouge la paroi externe du l’aditus. C’est le moment dangereux car il ne faut blesser ni le facial ni le canal semi-circulaire externe.

Le protecteur doit être tenu par l’aide appliqué contre la partie postérieure de la paroi externe ; il ne doit jamais faire levier car alors son talon appuirait sur les deux organes que l’on veut justement éviter. Quelques coups de gouge ou de ciseaux plat, perpendiculairement à la paroi en haut, obliquement en bas, de

Protecteur de Stacke.

façon à creuser un entonnoir, font sauter la lamelle osseuse et libèrent le bec du protecteur.

Dans les cas de vaste cholestéatome la manœuvre est souvent très simplifiée par un élargissement très appréciable de la

Fig. 135.

Gouge de Stacke coudée sur le plat.

lumière de l’aditus ; souvent alors il est très facile d’enlever la paroi externe avec la pince à mors étroits et coupants.

Lorsque la paroi de l’aditus est ainsi enlevée, il ne reste plus qu’à abraser le mur de l’attique. Ici encore il faut employer le protecteur de Stacke et enlever le mur de la logette avec précaution en se servant des gouges de Stacke courbées sur le plat qui rendent de grands services.

e. Ablation des osselets. Curetage de la caisse. — Les osselets, surtout l’enclume, ont souvent disparu. Dans le cas contraire il faut faire leur ablation. On peut utiliser pour cela les instruments de Sexton que nous avons déjà décrits, mais le plus souvent les osselets disloqués sont facilement ramenés à la curette ou avec une pince à griffe : il faut d’abord enlever l’enclume

MAST0ÏD1TES 377

puis le marteau, à l’inverse de ce qui se produit dans l'extraction par le conduit.

La caisse doit être alors curetée avec soin au moyen des petites curettes droites ou coudées, mais cette partie de l’intervention demande à être pratiquée d’une main légère, car la curette ne

Fig. 136.

Opération radiale terminée (d’après Politzer et Brühl).

1 , saillie du canal du facial. — 2, caisse au fond de laquelle on voit l’étrier avec le tendon de son muscle. — 3, saillie du canal semi-circulaire externe. — 4, conduit auditif membraneux récliné en avant.

doit ni pénétrer dans le canal semi-circulaire, ni enlever l’étrier, ni blesser le facial ; ce dernier accident arrive trop fréquemment car le nerf est souvent à nu au fond du cône opératoire, surtout dans les cas de cholestéatome. Aussi est-il prudent de n’opérer qu’avec un bon éclairage électrique sur le front pour bien voir ce que l’on fait.

Depuis le moment où on a placé le protecteur dans l’aditus, il

faut faire surveiller attentivement la face par l’aide qui anesthésie, car dès qu’on touche le facial, il se produit dans la face des secousses très nettes qui rendent le danger évident et permettent souvent de s’arrêter à temps.

Enfin on complétera la toilette de la plaie osseuse en réunis-

Fig. 137.

Evidement dans lequel la dure-mère et le sinus latéral ont été mis à nu (d’après Politzer et Brühl) .

1. écaille au-dessus de la ligne temporale. — 2, dure-mère de la fosse cérébrale moyenne. — 3, sinus latéral. — 4, pointe de l’apophyse. — 5, conduit auditif.

santles fistules à la cavité principale, en enlevant soigneusement les granulations dans les cellules aberrantes, en grattant la matrice du cholestéatome. Dans ce dernier cas on a conseillé les cautérisations et notamment le badigeonnage de toute la cavité avec une solution forte de chlorure de zinc.

f. Régularisation de la cavité opératoire. — Il ne faut pas laisser de dépressions et de cavités secondaires ni du côté de la

MASTOÏDITES

caisse ni du côté de l’apophyse, car elles deviendraient le siège de clapiers purulents ou serviraient de point de départ à de nouveaux cholestéatomes.

La régularisation est surtout difficile et dangereuse au niveau du massif osseux du facial qui sépare la caisse de la cavité mastoïdienne. Il y a un véritable éperon qu’on ne peut enlever complètement et qu’il faut x'éduire le plus possible. On se sert pour cela d’un ciseau plat qui ne fait que les ablations superficielles et ne pénètre pas en profondeur comme une gouge. Il y a surtout danger au niveau du bord inférieur de l’aditus et c’est encore un des moments où l’aide doit surveiller ce qui se passe du côté de la face. A la région externe, il faut abattre la paroi du conduit jusqu’au niveau du plancher surtout lorsque la cavité de trépanation est très grande. On a conseillé pour cette régularisation l’emploi de petites fraises électriques.

g. Autoplasfie des parties molles. — Les discussions auxquelles se livrent encore actuellement les otologistes, les divergences absolues qui séparent les plus notables d’entre eux, montrent que la question n’est pas encore résolue ou plutôt qu’elle né comporte pas une solution univoque.

Elles proviennent de la nécessité de surveiller la plaie opératoire : or la surveillance peut se faire par le conduit ou par l’orifice rétro-auriculaire.

Dans une première période on s’est d’abord efforcé de maintenir l’ouverture rétro-auriculaire largement béante : pour cela on inventa les divers procédés d’autoplastie du conduit que nous allons décrire et on utilisa même de grands lambeaux cutanés pris au voisinage de l’oreille. C’est ainsi que Kretschmann proposa de faire sur la région mastoïdienne deux lambeaux qu’on obtenait au moyen d’une incision curviligne excentrique à celle de la plaie et d’une deuxième incision perpendiculaire à la région moyenne. On disséquait à la pince et au bistouri en conservant le périoste et on rabattait les deux lambeaux dans la cavité mastoïdienne. Pour éviter le recroquevillement de ces deux lambeaux, souvent très courts si on n’empiète pas sur la région couverte de cheveux, il m’est arrivé plusieurs fois de mener l’incision transversale à la partie supérieure ; ceci ne donne, il est

vrai, qu’un lambeau mais beaucoup plus- grand et de coaptation plus facile. Passow taillait au-dessous du pavillon un large lambeau aux dépens de la peau du cou et le renversait dans la cavité en ne le laissant adhérer que par un pédicule au niveau du pavillon. On a obtenu de cette façon de très remarquables succès, mais cette méthode tend de plus en plus à être abandonnée à cause de la cavité contraire à toute esthétique qu’elle

(Lermoyez et Boulay).

ACDE, lambeau supérieur à rabattre dans la partie supérieure de la cavité d’évidement. — BGDF, lambeau inférieur à rabattre en bas.

Procédé de Kretschmann (Lermoyez et Boulay). , Lambeaux rabattus laissant en AB la surface périostée découverte.

laisse derrière l’oreille. Elle doit être réservée aux cas où on n’est pas sûr d’avoir enlevé toutes les parties nécrosées ou lorsque l’on a trouvé une large brèche osseuse de la table interne- Il vaut même mieux dans ces cas recourir à Y ouverture temporaire : elle est encore défendue avec beaucoup d’ardeur par Mahu, P. Laubens, G. Laurens, etc. On fait les pansements par tamponnement à la partie postérieure pendant quelques semaines, puis lorsque tout danger d’ostéite a disparu, que le bourgeonnement se fait bien et que l’épidermisation de la caisse a fait des progrès, on laisse se fermer la plaie rétro-auriculaire en pansant à plat. Il arrive parfois que la cavité reste béante,

MASTOÏDITES

et dans ce cas on est obligé de recouvrir à divers procédés d’autoplastie dus à. Passow, Tivautmann, Mosetig-Moorhof, Lermoyez et Mahu, P. Laurens, etc., dont on trouvera la description dans une thèse récente de Bordeaux, celle de Hermann. Politzer a conseillé les injections de paraffine.

Enfin une troisième méthode semble gagner tous les jours en

Fig. 140.

Procédé de Stacke (Lermoyez et Boulay).

AB, bord supérieur du yolet mobile à rabattre en A’B’.

faveur, c’est celle de la fermeture immédiate de la plaie mastoïdienne. Elle est pratiquée en France depuis 1893 par Moure, après avoir été préconisée par Zaufal et Kôrner; elle est adoptée par un très grand nombre de praticiens, en raison de ses nombreux avantages, de la rapidité avec laquelle elle permet de débarrasser le malade de son pansement, de la durée relativement courte des traitements ultérieurs, etc. Elle comporte comme condition indispensable l’élargissement du méat et du conduit pour permettre l’examen de ce qui se passe dans la cavité. Nous passerons en revue les principaux procédés qui permettent d’arriver à ce but.

a) Procédé de Stacke. — La technique est simple. Après avoir tamponné l’aditus et la caisse, on introduit dans le conduit une pince à disséquer dont on écarte les mors pour distendre le cône membraneux qu’il constitue et on incise avec un bistouri pointu la paroi supérieure à son union, si possible, avec la paroi

Dans le schéma A, rapports du conduit intact avec la cavité d’évidement. — Dans le schéma B, le lambeau, sectionné et rabattu dans la cavité opératoire, couvre l’éperon du facial.

antérieure. Avec le bistouri boutonné concave on prolonge l’incision jusqu’au bord de la conque : à ce moment on complète par une incision perpendiculaire à la première et qui suit l’insertion du conduit à la conque jusqu’à sa partie inférieure. On obtient ainsi un lambeau qui rabattu en arrière couvrira le massif du facial et une partie de la cavité osseuse et fournira deux points à la marche de l’épidermisation.

Dans la confection de ce lambeau qu’il faut s’efforcer de faire aussi large que possible on est assez souvent gêné par la rétraction que subit la peau. On a essayé d’empêcher cette rétraction par l’emploi de la pince de Hartmann dont un mors droit est introduit dans le conduit tandis que l’autre, coudé et fenétré est appliqué à l’extérieur et sert de guide au bistouri qui' taille le lambeau. Il faut aussi avoir soin d’enlever l’épaisseur de graisse et de tissu conjonctif qui double le lambeau avant de l’appliquer sur la surface osseuse où on le maintiendra par les mèches de gaze bien tassées. On fait alors la suture rétro-auriculaire.

MASTOÏDITES

L’incision de Stacke n’a d’autre inconvénient que de donner une trop étroite ouverture au niveau du méat.

Dans ce procédé, comme dans tous les autres d’ailleurs, la section du conduit auditif surtout au voisinage de la conque, s’accompagne souvent d’hémorragie artérielle parfois très intense qu’il faut rapidement contrôler et qui ne doit pas empêcher d’aller vite.

Procédé de Kôrner. — Il est assez différent du précédent. Deux incisions parallèles sont faites à la partie supérieure et inférieure de la paroi postérieure du conduit en allant de la partie profonde jusqu’à la conque qu’elles entament un peu. Il en résulte un lambeau unique que l’on rabat directement sur la surface évidée.

Il faut avoir eu soin de ménager le conduit membraneux lors du décollement de la paroi postérieure et de l’abrasion du conduit osseux ; autrement le lambeau déchiré recouvrirait mal la cavité mastoïdienne.

Il est bon aussi de débarasser sa face profonde du cartilage qui la double et dont l’élasticité tendrait à lui faire reprendre sa place première.

C’est en somme un bon procédé, qui a l’avantage de fournir quatre points d’amorce à l’épidermisation, mais qui ne s’applique on le conçoit qu’au cas où l’on fait la , réunion primitive de l’incision cutanée.

Procédé de Kôrner (Lermoyez et Boulât).

aa\ ligne d’insertion du pavillon.

— B, lambeau taillé dans la paroi postérieure du conduit et de la conguc par les incisions CD.

Y) Procédé de Panse. — L’incision est faite longitudinalement comme dans le Stacke, mais au milieu de la paroi postérieure : au niveau de la conque une longue incision verticale

perpendiculaire à la première, donne deux lambeaux que l’on rabat l’un en haut, l’autre en bas dans la cavité mastoïdienne.

Ce procédé peut s’appliquer à tous les cas, mais n’a pas une grande supériorité sur celui de Stacke, parce que le lambeau inférieur est plus court et parce que le lambeau supérieur est parfois fort difficile à maintenir appliqué sur la voûte osseuse.

8) Procédé de Siebenmann-Luc.

— Ces divers procédés ont tous l’inconvénient de ne pas donner une ouverture assez grande au niveau de la conque, bien que l’on puisse, et dans la pratique on ne s’en fait pas faute, allonger les incisions au delà des limites indiquées par leurs promoteurs. C’est précisément ce qu’a en vue Siebenmann dans son procédé qui a été légèrement modifié par Luc et auquel Mouret donne la préférence.

Le procédé de Siebenmann s’applique surtout aux cholestéatomes : il est basé sur le fait que la partie de la conque qui est entre la racine de l’hélix et l’anthélix correspond à la cavité antrale. Si donc on fait à ce niveau une large fenêtre, un orifice méatique géant, on pourra facilement surveiller ce qui se passe du côté de la cavité opératoire.

Siebenmann, qui varie d’ailleurs son procédé suivant l’étendue de la cavité, mène son incision sur la paroi postérieure comme dans le Panse et, arrivé dans la conque, fait une incision bifurquée remontant jusqu’à l’anthélix en passant à travers le tubercule d’origine de l’hélix d’une part, descendant obliquement à travers la conque jusqu’à l’anthélix d’autre part. Il obtient ainsi un lambeau triangulaire taillé surtout aux dépens de la partie supérieure de la conque.

La modification de Luc consiste à faire l’incision comme

Fig. 143.

Schéma de l'épidermisation dans le procédé de Kôrnor (Lermoyez et Boulay).

A, lambeau antérieur du conduit non déplacé. — B, lambeau postérieur rabattu dans la cavité d’évidement.

1, 2, 3, 4, bords des lambeaux formant amorce pour l’épidermisation.

MASTOÏDITES

dans le Stacke et, dans la conque, à mener la branche supérieure le long de la racine de l’hélix et à faire descendre vèrti-

Procédé de Panse (Lermoyez et Bgulay).

AC, bord du volet supérieur à rabattre en A’C\ — BD, bord du volet inférieur à rabattre en B’D’.

calement la branche inférieure le long du bord postérieur du méat, c’est-à-dire à tailler le lambeau dans la partie de la conque située au-dessous de la racine de l’hélix.

Il faut se débarrasser du cartilage qui double le volet triangulaire ainsi obtenu, ce qui constitue une légère difficulté .

On a reproché au procédé de Siebenmann de donner un orifice méatique trop large et disgracieux, mais la modification de Luc pare en grande partie à cet inconvénient.

s) Ablation de la paroi postérieure du conduit. — Elle a été indiquée dès le début par Zaufal qui supprimait l’entonnoir membraneux constitué par le conduit; ce procédé a été repris récemment par Delsaux et il est adopté par Caboche, Lombard, etc. On fait un lambeau analogue à celui de Kôrner, mais en différant parce qu’il commence plus haut sur la paroi supérieure et par ce fait qu’arrivé à la conque on le détache com-

l’obeille.

plètement par un coup de bistouri ou un coup de ciseaux vertical.

Lorsque la cavité opératoire n’est pas trop grande, ce procédé donne des résultats très satisfaisants. On peut le combiner avec l’ouverture temporaire rétro -mastoïdienne, mais le plus souvent on pratique la fermeture immédiate. Personnellement je pratique régulièrement ce procédé depuis deux ans et n’en ai eu que de bons résultats. On lui a reproché (Mouret) de nécessiter un temps un peu plus long pour l’épidermisation, mais cela n’est pas certain car on n’est pas exposé avec lui au recroquevillement des lambeaux. De plus si on pratique systématiquement l’ablation, on peut la faire au début de l’intervention, avant d’attaquer l’os, et cela n’est pas sans élargir le champ opératoire et faciliter l’intervention.

h. Accidents opératoires. — Ce sont ceux que nous avons déjà indiqués pour la trépanation mastoïdienne ; l’ouverture du crâne et la mise à nu de la dure-mère, la blessure du sinus, la lésion du canal semi-circulaire externe. Ce sont surtout les lésions du facial qui sont à redouter ; nous avons suffisamment indiqué les points où elles se produisent pour n’avoir pas à insister.

i. Pansements consécutifs. — ■ Le pansement immédiat postopératoire doit se faire avec les mèches de gaze que l’on tasse assez fortement. Si on ferme en arrière, les mèches ne sont introduites que dans le conduit ; si au contraire on a taillé des lambeaux et qu’on laisse ouverte la plaie mastoïdienne, on se sert de mèches qui passent par le conduit et sortent derrière le pavillon.

Sauf le cas de complication, le premier pansement ne sera fait que le cinquième ou le sixième jour. Il sera souvent préférable d’endormir le patient au chloréthyle.

Les pansements ultérieurs diffèrent selon qu’on se propose d’amener V épidermisation totale de la cavité opératoire ou qu’on cherche le comblement de celle-ci par du tissu fibreux.

a) Dans le premier cas, il y a deux périodes à considérer : 1° celle du bourgeonnement qui recouvrira toute la surface osseuse ; elle dure une vingtaine de jours ; 2° celle de l’épidermisation pro-

MASTOÏDITES

prement dite qui débute du dixième au vingtième jour par une mince couche épidermique et qui part des points en contact avec la peau (conduit et lambeaux) ; sa durée est très variable, car elle peut être empêchée ou retardée par l’exubérance des bourgeons, la formation de clapiers, la séquestration de quelques points osseux, la macération de l’épiderme, les infections accidentelles.

Ce sont tous ces obstacles que doivent empêcher ou détruire les pansements, dont la technique a été minutieusement réglée par Stacke et par Kôrner. Au début on se contentera d’introduire tous les deux jours de fines mèches de gaze dans la caisse, l’aditus et l’antre pour maintenir les lambeaux et drainer les sécrétions. Dès que l’épidermisation a commencé, les pansements doivent devenir quotidiens; on fera un assèchement complet de toute la surface, on détruira avec la curette ou l’acide chromique tous les bourgeons exubérants qui s’opposent à la marche de l’épiderme : le résultat sera toujours le fruit d’une longue patience.

Aussi hésite-t-on souvent à proposer au malade et à entreprendre un traitement qui demandera, de la part du patient comme du médecin, une véritable abnégation : chez les enfants notamment, les pansements ultérieurs sont presque impossibles par leur répétition et leur durée.

P) Dans le second cas, on fait le traitement consécutif comme dans une mastoïdite simple. Certains auteurs, et notamment G. Lau-rens, se sont élevés contre l’épidermisation érigée en dogme par l’école allemande à la suite de Schwartze et de ses élèves. On peut obtenir des guérisons en quatre à huit semaines (G. Laurens) et j’en pourrais citer des exemples. Cette méthode que l’on avait abandonnée ne donne de mécomptes que si l’évidement n’a pas été fait soigneusement. Elle a trouvé un regain d’actualité dans la pratique d’EEMAN et de Delsaux qui, après avoir enlevé les mèches vers le quatrième ou le cinquième jour, se contentent de bourrer la cavité avec de l’acide borique, de faire un véritable plombage avec cette poudre. Les lavages sont proscrits et on se contente de faire l’assèchement avec des mèches. Parfois l’acide borique est douloureux et on est obligé de cesser ce

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traitement et de reprendre l’emploi du tamponnement. Mais en dehors de ce cas exceptionnel, la guérison est rapide, se fait en six semaines en moyenne . À l’exemple de elsaux, e Moure, etc., j’ai appliqué plusieurs fois ce procédé avec résection de la paroi postérieure sans autoplastie et en ai obtenu les résultats les plus encourageants.

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