CHAPITRE IX

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES

Les complications intra-craniennes des otites se rencontrent surtout dans les affections aiguës ou chroniques de l’oreille moyenne, y compris la mastoïde. Leur fréquence par rapport au nombre de ces inflammations n’est sans doute pas très élevée : mais les otites étant des affections qu’on peut qualifier de banales, c’est malheureusement trop souvent qu’on est appelé à les observer.

Le mécanisme de l’infection intra-cranienne est très complexe. Le pus peut passer dans le crâne à travers l’os intact : l’infection se fait par les capillaires intra-osseux ou par les veinules qui vont de la cavité de l’oreille au. sinus latéral par exemple.

Le plus souvent cependant il y a lésion de la table interne : la perforation est en règle liée à l’ostéite destructive, mais on sait qu’il y a parfois des déhiscences anormales par lesquelles peut passer le pus.

Si le labyrinthe est envahi, les voies de pénétration sont souvent un peu spéciales. Le pus peut en effet passer par le conduit auditif interne : j’ai récemment publié un cas d’abcès cérébelleux qui s’était ainsi produit. Il peut aussi passer par les aqueducs du vestibule et du limaçon : la description de l’empyème du sac lymphatique est de date récente. Le système des cellules pétreuses, bien décrites par Mouret, explique aussi la pénétration du pus jusqu’à la pointe du rocher et les accidents intra-craniens ayant leur point de départ à ce niveau.

L’étiologie des complications intra-craniennes comporte certaines données qui paraissent communes à toutes les variétés. C’est ainsi que la plus grande fréquence se trouve entre dix et trente ans,

que le sexe masculin est plus atteint que le féminin dans la proportion de deux à un, disent les classiques, de neuf à un, dit Grunert pour les abcès extra-duraux. On lit également dans les classiques que les brachycéphales sont plus atteints que les dolichocéphales, que le côté droit est plus souvent touché que le gauche. Lermoyez a attaché une certaine importance à l’hérédité, ce qui s’explique par des conformations ou des anomalies familiales (déhiscences osseuses).

La rétention purulente favorise les complications cérébrales, comme nous l’avons déjà vu produire la mastoïdite. Il faudrait enfin rappeler le rôle que jouent certaines épidémies ou certains états généraux (tuberculose, diabète, etc.) dans la production de lésions particulièrement destructives.

Lorsque le pus a pénétré dans le crâne, il rencontre une barrière qui s’oppose plus ou moins longtemps à son extension, c’est la dure-mère. Il peut donc rester arrêté et former une pachyméningite externe : c’est l’abcès sous-dural ou extra-dural. Si cette barrière se laisse vaincre rapidement, c’est la méningite qui se déclare ; si au contraire elle résiste un certain temps permettant à des adhérences de se former entre les deux feuillets de l’arachnoïde, le pus pénétrera plus facilement dans la substance cérébrale; c’est alors Y abcès cérébral ou cérébelleux.

De plus, un gros sinus, le sinus latéral, a des connexions étroites avec l’oreille et il se retrouve fréquemment en contact avec le pus de l’antre mastoïdien, d’où la thrombo-phlébite du ssinus latéral.

Le siège de la complication intra-cranienne est commandé dans une large mesure par la lésion auriculaire elle-même. Les lésions du toit de la caisse, de l’aditus et de l’antre donnent des complications dans la fosse cérébrale moyenne (abcès extra-duremériens, abcès du lobe temporo-sphénoïdal). Les caries de la paroi postérieure de l’antre donnent la thrombo-phlébite sinusale et les complications dans la fosse cérébelleuse (abcès sous-duremériens, méningites de la base, abcès cérébelleux) : il en est de même des processus destructeurs du labyrinthe.

On -peut dire aussi d’une manière générale qu’aux formes aiguës correspondent les abcès extra-duraux et la méningite,

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aux formes chroniques, la sinusite latérale et l’abcès cérébral.

Les diverses complications intra-cérébrales des otites existent à. l’état isolé, mais leur association se conçoit elle-même. L’abcès extra-dural est la première étape de l’infection intra-cranienne et manque rarement dans les autres complications. De même la phlébite du sinus accompagnera l’abcès cérébral ou se compliquera de méningite. C’est seulement pour la facilité de la description que nous étudierons isolément ces diverses formes dans l’ordre suivant :

1° Abcès extra-dural ;

2° Thrombo-phlébite du sinus latéral ;

3° Méningite d’ origine o tique ;

4° Abcès cérébral.

§ 1 . — Abcès extra-dural

Les abcès extra-duraux peuvent sembler très indépendants du foyer de suppuration otique, communiquer avec lui par un trajet très fistuleux ou au contraire par une large brèche osseuse. Bien que certains auteurs ne considèrent que les deux premières variétés comme de véritables abcès extra-duremériens, il n’y a pas lieu d’en faire une description séparée.

1° Étiologie. — Les affections aiguës et chroniques de l’oreille donnent à peu près un nombre égal d’abcès extra-duraux. Les notions étiologiques que nous venons de passer en revue s’appliquent dans leur intégralité à cette première complication intra-cranienne des otites. Notons toutefois que Braunstein conteste la plus grande fréquence de la localisation droite : sur 88 cas, il a trouvé 44 cas à droite et 44 à gauche.

Dans les cas aigus il n’est pas rare de voir l’abcès extra-dural évoluer alors que l’on ne trouve plus rien dans la caisse, dans un tiers des cas, dit Braunstein. D’après quelques auteurs (Zaufal, Leutert, etc.) cela tiendrait surtout à ce que le microbe le plus souvent trouvé dans les abcès extra-duraux serait le diplocoque de la pneumonie : il terminerait vite son évolution dans la caisse, s’enkysterait dans les cellules de la mastoïde où. il devien-

di'ait plus virulent et pénétrerait tardivement dans le crâne. Aussi Grunert lui attribue-t-il une grande importance diagnostique. On a aussi trouvé le streptocoque, le staphylocoque, etc.

2° Anatomie pathologique. — D’après le siège qu’ils occupent, on peut reconnaître trois variétés d’abcès extra-duraux (Kôrner) : 1° ceux qui sont au-dessus de la caisse, abcès extradural épitympanique ou de la fosse cérébrale moyenne ; 2° ceux qui se localisent entre la paroi postérieure de la mastoïde et le sinus latéral, abcès périsinusien ; 3° enfin ceux qui gagnent la face postérieure du rocher, surtout par la voie labyrinthique, abcès rétro-pétreux : ces derniers sont les plus fréquents et Braunstein évalue de 70 à 73 p. 100 le nombre de ceux qui siègent dans la fosse cérébelleuse.

La quantité de pus est généralement minime, beaucoup de ces abcès se faisant dans la zone non décollable delà dure-mère. De plus celle-ci réagit et sa face externe se couvre de granulations qui laissent peu de place au pus. L’abcès extra-dural est gros comme une noisette, comme le petit doigt, il contient une ou deux cuillerées de pus, 50 grammes de pus, etc. : ce sont les plus volumineux. L’abcès peut rester localisé, mais il peut aussi fuser dans diverses directions : il est rarement bien limité.

En dehors des interventions, le pus collecté entre la dure-mère et l’os cherche à s’échapper dans deux directions différentes. La plus rare est l’extérieur : on voit parfois (Braunstein), au fond d’une brèche opératoire mastoïdienne, une fistule se faire jour par laquelle s’échappe le pus intra-cranien. Si le pus siège dans la fosse cérébrale moyenne, il peut se frayer une voie à l’extérieur au niveau de la ligne temporale, vers l'épine de Ilenle, dans le conduit auditif ou même plus avant dans la fosse temporale externe, comme on en a cité quelques exemples et comme j’en ai vu un cas avec Jaboulay. Exceptionnellement le pus peut se frayer une voie plus en arrière au-dessus de l’antre (un cas personnel), par la suture mastoïdo-occipitale (Thigpen, Braunstein) , ou même beaucoup plus en arrière au niveau de l’occiput (Lannois et Corneloup), après avoir suivi le sinus latéral sans le thromboser, ou encore au niveau du pariétal (Chavasse).

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Dans ces cas, comme le fait remarquer Mignon, le pus passe en suivant les veines perforantes du crâne.

Parmi les migrations anormales, il faut aussi citer celles qui se font du côté du pressoir d’Hérophile, du trou déchiré postérieur donnant un abcès rétropharyngien (Kessel, de Rossi, Braunstein). Parfois comme dans les cas de Leutert, Schultze, G. Laurens, Cornet, le pus peut passer dans le canal rachidien et venir s’ouvrir à la nuque au niveau des premières vertèbres. Plus exceptionnellement le pus en suivant les sinus pourrait passer du côté opposé.

Il est bien plus fréquent de voir l’abcès extra-dural se diriger dif côté des centres nerveux. Il pourra devenir intra ou susduremérien, déterminer de la méningite localisée ou diffuse, pénétrer enfin dans la substance cérébrale ou cérébelleuse. Il est souvent aussi la première étape vers la thrombo-phlébite du sinus latéral .

3° Symptomatologie. — L’abcès extra-dural peut réster tout à fait latent. Le plus souvent il existe des douleurs dans l’oreille ou sur l’apophyse mastoïde, du gonflement rétro-auriculaire, etc. Jansen a donné comme presque caractéristique l’oedème sous-périosté se produisant à la partie postérieure de l’apophysemastoïde dans larégion avoisinant l’occiput, ou même la douleur à la pression et à la percussion existant à ce niveau. Mais outre que ces symptômes peuvent manquer, notamment si l’abcès est collecté dans la fosse cérébrale moyenne, on peut les rencontrer aussi bien dans la phlébite du sinus avec thrombose de l’émissaire mastoïdienne.

Un des symptômes dont il faut surtout tenir compte est la céphalalgie, soit à forme hémicranienne, soitmême plus localisée en haut ou en arrière de l’oreille ; malheureusement elle ne se distingue pas de celle de l’otite ou de la mastoïdite. Elle peut être localisée au fond même de l’oreille. Elle est parfois réveillée parla percussion.

Il semblerait que la collection purulente dût trahir sa présen ce par de la fièvre : de fait celle-ci existe dan's un certain nombre de cas, peut même être assez élevée et dépasser 40°; le plus

souvent elle oscille entre 38°5 et 39°. Mais ce n’est pas un symptôme sur lequel il faille beaucoup compter, car elle manque dans les deux tiers des cas (Braunstein).

Il est plus exceptionnel encore de voir des symptômes de compression, des crises convulsives, du coma, des vomissements etc. : lorsque ces symptômes apparaissent, ils indiquent soit de l’irritation des méninges molles, soit la propagation vers le cerveau. Les vertiges sont en rapport avec l’irritation concomitante du labyrinthe.

L’existence de la névrite optique a été signalée dans quelques cas et a une importance qu’on ne peut nier, mais les statistiques récentes de Tenzer montrent que le fond de l’œil est plus souvent indemne qu’il ne montre d’hyperémie ou de névrite. Lorsque les lésions du fond de l’œil existent elles paraissent devoir être rattachées plus souvent à des intoxications qu’à des méningites bactériennes : aussi peuvent-elles facilement guérir et ne conduisent-elles qu’exceptionnellement à la névrite optique.

Nous avons signalé la possibilité de paralysies ocuio-motrices, surtout la paralysie de la 6e paire, dans les affections de l’oreille : on a vu la paralysie de l’abducens coïncider avec l’abcès extradural (Preysing) et dans un de mes cas il y avait un abcès périsinusal. On peut aussi observer la paralysie faciale : elle existe 7 fois dans les 88 cas de Braunstein.

En réalité, on ne peut guère que soupçonner l’existence de l’abcès extra-dural en dehors des interventions sur l’oreille ou la mastoïde. Mais ici l’abcès devient assez souvent objectif. Au cours d’une intervention sur la mastoïde on pourra trouver une large brèche osseuse au fond de laquelle on verra le sinus ou la dure-mère couverte d’une couche de pus épais ou de granulations. Parfois on aperçoit une fistule par laquelle on peut introduire un stylet jusque dans la cavité crânienne ; parfois encore un coup de curette du côté du sinus ou de l’étage moyen du crâne donnera issue à un flot de pus animé de battements synchrones au pouls et caractéristiques de leur provenance intra-cranienne.

Rappelons aussi la possibilité de l’ouverture de l’abcès extra-dural à l’extérieur, par exemple au fond de la cavité

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creusée dans l’os par la trépanation mastoïdienne, au niveau de l’épine de Henle, dans la fosse temporale ou derrière la paroi pharyngienne. On voit alors apparaître un phlegmon avec œdème périphérique. Dans le cas que j’ai publié avec Corneloup, l’abcès extra-dural était resté latent et la malade n’accusa de douleur qu’au moment où le pus distendit le péricrâne au voisinage du l’occiput.

Tant que la dure-mère oppose une barrière suffisante, il ne se fait pas de complication intra-cranienne : lorsqu’elle se laisse traverser, on voit rapidement survenir la méningite ou l’abcès intra-cérébral. Tant que cette dernière étape n’a pas été franchie le malade est curable.

4° Traitement. — On conçoit par là l’intérêt qu’il y a à soigner aussitôt que possible cette complication des otites et il va de soi que le traitement ne peut être qu’opératoire.

il est simple lorsque au cours d’une intervention sur l’apophyse ou le reeessus épitympanique, on a trouvé une brèche osseuse ou une fistule. Il suffit de l’élargir à la gouge, à la curette ou à la pince coupante, pour permettre au pus de s’écouler facilement. Il est bon de peu gratter les granulations s’il s’en trouve à la face externe de la dure-mère, car celle-ci peut être amincie et un coup de curette maladroit peut déterminer une méningite.

Mais il n’y a pas toujours de fistule osseuse et, le lendemain de l’intervention mastoïdienne, il n’y a pas de détente comme on pouvait l’espérer. Si les phénomènes cérébraux, la douleur, la fièvre, etc., persistent, il faut ne pas hésiter et ouvrir la gaine osseuse du sinus latéral ou la fosse cérébrale moyenne. On pourra ainsi découvrir un abcès extra-dural. On n’oubliera pas que le pus peut se collecter très profondément le long de la pyramide du rocher, soit en avant, soit en arrière, ou même jusqu’à la pointe (Jansen, Grunert, Goris).

Le traitement consécutif ne diffère pas de celui de la mastoïdite : il suffit de faire un pansement peu serré avec de la gaze aseptique.

En règle générale un abcès extra-dural bien ouvert n’augmente

pas la durée du traitement de la mastoïdite, bien que la moyenne indiquée par Braunstein paraisse un peu élevée. D’après sa statistique, la guérison s’obtient dans 76 p. 100 des cas chroniques avec une durée moyenne de traitement de 78 jours, et dans 89 p. 100 des cas aigus avec une moyenne de 59 jours.

§ 2. — Thrombo-phlébite des sinus

Les sinus crâniens affectent des rapports très étroits avec le rocher ; leur participation aux poussées inflammatoires de l’oreille n’a donc rien qui doive étonner. Le plus souvent atteint est le sinus latéral, de sorte que la description de sa phlébite a relégué un peu dans l’ombre celle des autres sinus, sinus pétreux supérieur et inférieur, qui peuvent être atteints primitivement dans les suppurations du labyrinthe ou de la pointe du rocher. Dans un certain nombre de cas, la phlébite débute dans le golfe de la jugulaire dont on connaît les rapports étroits avec le recessus hypotympanique.

Le sinus latéral vient de la partie postérieure du crâne, du point où se trouve le confluent désigné sous le nom de pressoir d’Hérophile, le gauche par l’intermédiaire du sinus droit, celui du côté droit se continuant le plus souvent à plein canal avec le sinus longitudinal supérieur. 11 se loge dans la tente du cervelet en rapport en haut avec le cerveau, en bas avec le cervelet. Lorsqu’il arrive à la face postérieure du rocher, le sinus latéral descend verticalement en formant un coude (sinus sigmoïdien) puis se dirige en dedans vers le trou déchiré postérieur pour se continuer avec la jugulaire interne. C’est dans sa portion, descendante que le sinus latéral est le plus exposé aux complications venant de l’oreille, car sa paroi antérieure correspond à la paroi postérieure de l’antre mastoïdien. Remarquons avec Luc qu’à ce niveau sa paroi postérieure correspond au cervelet, ce qui explique la fréquence des compilations cérébelleuses dans les affections du sinus latéral.

Ce rapport du sinus avec l’antre mastoïdien est de la plugrande importance dans les interventions sur la mastoïde, car

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il est souvent très variable : si l’antre est très petit et profondément situé, le sinus peut venir très en avant, presque jusqu’au contact de la paroi postérieure du conduit, en même temps qu’il se rapproche de la corticale externe. A l’état normal, il1 est à 1 centimètre ou 1 centimètre et demi au-dessous de cette dernière, mais peut n’en être séparé que par une épaisseur de 2à3 millimètres. Ces anomalies sont bien étudiés dans la thèse récente d’AKA. Cette procidence du sinus est beaucoup plus fréquente à droite qu’à gauche, chez les brachycéphales que chez les dolichocéphales. Dans les cas normaux, le sinus correspond au tiers moyen de la surface externe de la mastoïde, dont le tiers antérieur correspondant à l’antre et le tiers postérieur au cervelet.

Le sinus pétreux supérieur vient s’aboucher dans le sinus latéral au niveau de son coude et le fait communiquer avec le sinus caverneux : c’est par son intermédiaire que les thromboses du sinus latéral se propagent au sinus caverneux. La même propagation pourrait aussi se faire par le sinus pétreux inférieur lorsque la thrombose s’étend à la jugulaire puisqu’il fait communiquer le sinus caverneux directement avec la veine audessus du trou déchiré postérieur. Le sinus coronaire qui réunit les deux sinus caverneux peut être également envahi et la thrombose passer par son intermédiaire au côté opposé. Il n’est d’ailleurs aucun sinus qui ne puisse être envahi par la thrombose lorsqu’elle se propage au loin.

Les sinus communiquent aussi assez largement avec l’extérieur du crâne : le sinus caverneux est la prolongation de la veine ophtalmique : le sinus latéral a la veine émissaire mastoïdienne qui va se jeter dans la veine occipitale ; le sinus longitudinal communique par de nombreuses veines perforantes avec le péricrâne, etc.

La septico-pyoémie fournit les phénomènes les plus saillants de la thrombose sinusale , mais elle peut exister comme complication des suppurations de l’oreille alors qu’il n’y a pas de grosses lésions dans les sinus. Bien que dans ce deuxième cas il n’y ait pas complication intra-cranienne, nous rapprocherons ici ces deux formes et décrirons successivement :

MALADIES DE l’ûREILLE

1° La thrombo-phlébite proprement dite du sinus latéral;

2° La pyoémie d'origine otique.

A. — Thrombo-phlébite du sinus latéral

La thrombo-phlébite du sinus latéral est une complication des plus graves à laquelle il faut toujours songer, dans les otites aiguës et chroniques, dès qu’on voit la fièvre apparaître ou augmenter si elle existait déjà. Elle a passé longtemps pour un arrêt de mort et si cette gravité est aujourd’hui un peu atténuée, ce n’est qu’à la condition de faire un diagnostic précoce entraînant avec lui une intervention rapide.

1° Étiologie. — Elle est fréquente ; Ballance dit que dans les hôpitaux de Londres il y a par semaine un cas de mort par phlébite du sinus latéral d’origine otique. La statistique souvent citée de Kôrner portant sur 115 cas de complications intra-craniennes donne 41 cas de sinusite, 43 cas d’abcès cérébral et seulement 31 cas de méningite. Ces chiffres sont d’ailleurs très variables avec les auteurs, car Pitt donne 25 méningites, 22 phlébites, 18 abcès ; Gradenigo, 5 abcès extra-duraux, 2 cérébraux, 2 cérébelleux, 2 méningites et 3 thromboses du sinus ; Jansen, 28 abcès extra-duraux, 7 phlébites du sinus et 1 abcès cérébral.

La thrombo-phlébite est plus fréquente chez l’homme que chez la femme, plus commune chez l’enfant que chez l’adulte. La position du sinus du côté droit explique la plus grande fréquence de ce côté.

Rien de spécial en ce qui concerne les microbes pathogènes : on a trouvé le streptocoque, les staphylocoques, etc. J’ai rencontré dans un cas le bacillus coli en culture pure. Quoi qu’il en soit d’ailleurs la thrombo-phlébite du sinus latéral est rare dans les cas aigus, dans les traumatismes : on peut faire sans danger la ponction du sinus. Il semble nécessaire qu’il y ait un contact prolongé du pus avec la paroi sinusienne pour que la thrombose se produise : elle ne se rencontrera donc que dans les abcès périsinusiens, les destructions de la paroi postérieure de

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES

l’antre dans les mastoïdites suppurées. Le cliolestéatomejoue ici le rôle important que nous avons déjà signalé.

2° Pathogénie et anatomie pathologique. — La propagation de l’inflammation au sinus peut se faire à travers la corticale interne sans que celle-ci soit ulcérée : l’infection se fait alors selon toute vraisemblance par l’intermédiaire des petites veines qui de l’oreille vont directement se jeter dans le sinus. A propos d’un cas personnel, j’ai fait réunir un certain nombre de ces faits dans la thèse de Cortil . Ces petites veines sont très nombreuses : l’une d’elle, isolée par Elsworth sous le nom de veine sigmoïdoantrale prend naissance dans le tissu spongieux qui entoure l’antre, surtout en arrière (antre accessoire, Elsworth), et va se jeter dans le sinus juste au-dessous de son coude : son rôle paraît important dans la propagation de l’inflammation.

Le plus souvent la propagation est plus directe et se fait par contiguïté : il y a une ostéite fongueuse qui perfore la paroi postérieure de l’antre, un abcès englobe le sinus, altère ses parois et détermine la phlébite. Un séquestre irritant la paroi, un cholestéatome, se trouvent souvent au contact de la veine. Dans ce cas la thrombo-phlébite se localise primitivement au niveau de la portion descendante du sinus. Rappelons encore ici qu’elle peut avoir son point de départ dans les sinus pétreux ou dans le golfe de la jugulaire (Leutert).

Les cellules aberrantes que nous avons vu exister jusqu’à la pointe du rocher peuvent aussi expliquer la possibilité de la thrombose primitive du sinus caverneux (Lombart). Mais ces faits sont exceptionnels, et nous nous limiterons ici à ce qui se passe du côté du sinus latéral.

Le sinus latéral thrombosé perd son aspect gris bleu normal et devient blanc jaunâtre : il est dur sous le doigt et, si on l’ouvre, on constate qu’il renferme un caillot plus ou moins volumineux, plus ou moins organisé. Il s’est produit en effet une phlébite pariétale qui ne diffère pas de celle qu’on trouve dans les autres veines de l’organisme : le caillot fibi'ineux qui se forme au contact de la plaque d’endophlébite est d’abord localisé, pariétal, puis de nouvelles couches de fibrine venant se déposer sur la pre-

mière, il envahit peu à peu la lumière du vaisseau et l’oblitère

De là le caillot formé peut s’étendre très loin dans deux direc-’ tions différentes : d’une part dans le sens du courant sanguin il gagne le golfe de la jugulaire et , la jugulaire interne jusqu’au milieu ou à la partie inférieure du cou ; d’autre part il envahit le sinus latéral dans toute sa longueur, peut passer du côté opposé ou remonter dans le sinus longitudinal supérieur. Au passage il a pu oblitérer la veine mastoïdienne, le sinus pétreux supérieur, le sinus caverneux, etc.

En même temps, l’endophlébite étant infectieuse, le caillot ne reste pas fibrineux : il se désintègre, devient puriforme, puis purulent et le sinus et la veine jugulaire ont leur contenu transformé en un véritable abcès. De petites particules septiques peuvent facilement se détacher du thrombus et donner lieu à des abcès métastatiques. Les plus fréquents sont les abcès pulmonaires, les embolies septiques étant tout d’abord lancées dans le poumon par le cœur droit : on les trouve aussi dans les bourses séreuses, les articulations, le tissu cellulaire sous-cutané ou les muscles, beaucoup plus rarement dans les viscères (foie rate, rein).

Dans les cas de thrombo-phlébite sinusienne terminée par la mort, on trouve habituellement d’autres lésions anatomiques graves, abcès extra-duraux, plaques de méningite localisée ou méningite généralisée, abcès cérébraux, sans parler des lésions suppuratives causales du côté de la mastoïde ou de la pyramide du rocher.

3° Symptomatologie. — Luc fait remarquer avec raison qu’elle est très complexe, car de nombreux facteurs entrent en jeu : l’infection du sang, l’irritation ou l’infection des centres nerveux et de leurs enveloppes, les troubles de la circulation veineuse, les lésions métastatiques.

a. Début. — Le début est en général brusque. Le plus souvent au cours d’une vieille otorrhée symptomatique de mastoïdite chronique, cholestéatomateuse ou non, il survient tout à coup une céphalalgie assez vive, de la douleur rétro-mastoïdienne, un état général grave.

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b. Symptômes généraux. — Les phénomènes généraux sont le plus souvent très marqués : la fièvre a un caractère intermittent des plus nets. Le malade est pris d’un grand frisson caractéristique, durant de un quart d’heure à une heure, la température s’élève à 40° ou 41°, puis après une période de chaleur et une période de sueurs profuses, la température retombe à 38° ou même au-dessous. Les oscillations thermiques peuvent se reproduire ainsi plusieurs fois dans les vingt-quatre heures. Il y a en même temps un état général grave, infectieux, avec langue sale, anorexie, teint terreux subictérique, vomissements, diarrhée, grosse rate, hépatomégalie, etc.

Parfois le frisson, tout en étant toujours très net, est moins solennel, la fièvre est plutôt rémittente et prend l’allure typhique. On a décrit des formes pyémique, septicémique, gan gréneuse. Les symptômes de voisinage donnent parfois une allure spéciale et il existe une forme méningée.

c. Symptômes locaux. — Ils peuvent se borner à la céphalée et à la douleur que la pression détermine en arrière du plan mastoïdien : lorsqu’elle est franche, cette douleur a une grande importance diagnostique. Parfois l’oblitération vasculaire détermine des troubles circulatoires extériorisés. Il peut y avoir de l’œdème en arrière de la mastoïde si le cours du sang est arrêté dans l’émissaire mastoïdienne : ce signe, indiqué par Griesinger, manque malheureusement dans la plupart des cas.

d. Signes de propagation de la phlébite. — Lorsque la phlébite se propage à la jugulaire, on constate d’abord de l’œdème et de la douleur rétro-maxillaire : celle-ci s’étend le long du cou, immobilise la tête en une sorte de torticolis. Il est rare que l’on puisse constater nettement un cordon induré en avant du sterno-mastoïdien et parfois il n’existe pas de thrombose alors qu’on a cru le constater, L’examen de la circulation dans la jugulaire externe peut rendre des services : si la thrombose de la jugulaire interne est peu étendue, la jugulaii’e externe est affaissée, parce que son contenu s’écoule très facilement dans le bout central de la jugulaire interne vide de sang. Si la thrombose atteint son embouchure, elle est au contraire turgescente (Luc). D’agrès Yoss, l’auscultation ne permet plus de percevoir le long de la jugu-

laire interne le bruit de souffle profond normal qui se trouve toujours du côté opposé.

La propagation aux sinus du crâne donne parfois des symptômes de perception facile et- caractéristique. Ceci a lieu surtout lorsque la thrombose envahit le sinus caverneux par l’intermédiaire des sinus pétreux, sinus pétreux supérieur par thrombose du sinus latéral, sinus pétreux inférieur par thrombose du golfe de la jugulaire. Dans ce cas le sang ne pouvant s’écouler par la veine ophtalmique, il se produit une exophtalmie parfois très marquée avec œdème des paupières et dilatation du lacis veineux périorbitaire. Il y a en même temps des paralysies des muscles internes et externes de l’œil, complètes ou isolées, qui s’expliqueront bien par les relations des nerfs moteurs de l’œil avec les sinus. On a vu la phlébite envahir l’autre sinus caverneux par l’intermédiaire du sinus coronaire et donner les mêmes symptômes du côté opposé (Luc).

L’extension de la thrombose au sinus longitudinal supérieur est plus rare : elle peut alors donner une dilatation des veines du cuir chevelu sur la ligne médiane, avec l’aspect caractéristique d’une tête de Méduse.

On conçoit que la phlébite, lorsqu’elle s’étend au sinus caverneux, détermine des troubles circulatoires intenses (dilatation veineuse) du fond de l’œil avec œdème rétinien. Mais ces troubles, quoique à un moindre degré, existent également lorsque la thrombose reste limitée au sinus latéral, dans la moitié des cas, dit Jansen. Tenzer, à la clinique de Passow, n’aurait cependant trouvé l’œdème de la papille que deux fois sur 12 cas.

Signalons enfin les troubles dus à des irritations des troncs nerveux, les névralgies de la face, et surtout les signes de compression du pneumogastrique au niveau du trou déchiré postérieur (dyspnée, troubles vocaux, dysphasie, ralentissement du. pouls).

e. Accidents métastatiques. — Ils se rencontrent assez fréquemment dans le poumon, les articulations, etc., nous les retrouverons à propos de la pyoémie d’origine otique. Ils peuvent d’ailleurs manquer.

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f. Thrombose du golfe de la jugulaire. — Nous avons vu que la thrombose pouvait débuter au niveau du golfe de la jugulaire (Leutert) : dans ce cas l’allure clinique peut être absolument la même que dans la thrombose primitive du sinus latéral. Localement il y a plus rapidement de la douleur rétro-maxillaire et cervicale à la pression et un cordon plus ou moins facilement appréciable en avant du sterno-mastoïdien. C’est surtout au cours des interventions que l’on pourra songer à l’atteinte du golfe de la jugulaire, lorsqu’il y aura carie du côté du plancher de la caisse, lorsque, avec des signes de thrombose, on aura trouvé le sinus indemne.

3° Diagnostic. — Le diagnostic est aujourd’hui très possible et de sa précocité dépend souvent le sort du malade, puisque la thrombose abandonnée à elle-même aboutit fatalement à la mort et que l’ouverture du sinus compte déjà à son actif un nombre élevé de guérisons.

Ce sont les accidents de septico-pyoémie au cours d’une otorrhée qui mettent sur la voie, notamment le grand frisson du début : il faudra avant d’affirmer leur importance éliminer la possibilité de la malaria, de l’érvsipèle, de la pneumonie ou de la fièvre typhoïde.

On tiendra compte dans la mesure que nous avons indiquée des douleurs et de l’œdème rétro-mastoïdien : avec les frissons et la fièvre à caractère intermittent, ils indiquent souvent la thrombo-phlébite sinusienne.

L’aspect du vaisseau, après intervention pour la mastoïdite concomitante, est de la plus haute importance, qu’on l’ait trouvé à nu dans la cavité antrale ou que l’on ait fait sauter la paroi qui le séparait du foyer purulent. Si le sinus est sain, il est d’aspect gris bleu, dépressible sous le doigt, non animé de battements dans la plupart des cas : si on le ponctionne avec la seringue de Pravaz, on en retire aisément du sang très noir. Si au contraire il est thrombosé, il apparaît comme un cordon un peu jaune, cylindrique, résistant au doigt et souvent animé de battements qui sont ceux de l’encéphale facilement transmis par la masse indurée qui le remplit (Moure).

Le diagnostic devra porter aussi sur l’étendue de la thrombose (complications du côté de l’œil, du cou), sur l’existence d’une méningite et d’un abcès cérébral.

4° Évolution, pronostic. — Le diagnostic d’une phlébite du sinus latéral équivalait il y a vingt-cinq ans à l’arrêt de mort en quelques jours ou en quelques semaines.

La thrombo-phlébite du sinus latéral, abandonnée à elle-même aboutissait irrémédiablement à la mort par des mécanismes divers. Tantôt elle survenait comme une conséquence de l’infection générale avec des hémorrhagies, de l’ictère ; tantôt elle arrivait à la suite d’abcès pulmonaires ou de manifestations pyoémiques diverses. Dans d’autres cas, l’extension de la thrombose aux autres sinus crâniens déterminait de l’œdème cérébral ou de vastes foyers de ramollissement hémorrha'gipare. Enfin le plus souvent le malade succombait avec des accidents de méningite, d’abcès cérébral ou d’abcès cérébelleux.

Le pronostic est aujourd’hui moins sévère, bien que cette complication des otites doive toujours être considérée comme particulièrement grave. L’intervention par l’ouverture du sinus et son nettoyage, qui avait été envisagée dès 1880 par Zaufal etqui fut pratiquée pour la première fois par Arbuthnot Lane, puis par Ballance, adonné de brillants résultats. Récemment encore?, dans le service de mon collègue Tixier, j’ai vu un cas de guérison. L’opération a été faite depuis A. Lane par nombre d’auteurs, Brieger, Macewen, Kôrner, Broca, Voss, etc.; Kôrner a eu 13 guérisons sur 20 cas et Macewen 20 guérisons sur 28 cas. Ce sont là des statistiques particulièrement favorables ; mais en admettant que l’on publie plus facilementles cas heureux, il n’en reste pas moins que la thrombo-phlébite du sinus latéral a perdu une partie de son ancienne gravité. Une statistique plus récente de Kôrner portant sur 300 cas d’auteurs différents donne 58 p. 100 de guérisons par l’ouverture sans ligature de la jugulaire, 59 p. 100 avec ligature précédant l’ouverture du sinus et 55 p. 100 avec la ligature suivant l’ouverture. Moure sur 15 cas personnels sans ligature a eu 7 guérisons. Toubert insiste sur la nécessité de l’intervention précoce : si l’opération est faite dans

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la première semaine, il y a un mort pour trois guérisons; après la première semaine, il y a cinq morts pour trois guérisons.

5° Traitement. — Le traitement sera donc purement chirurgical en dehors des grandes indications fournies par la fièvre, l’état général, les complications métastatiques ; il faut ouvrir le sinus et le débarrasser de ses caillots.

L’intervention sera naturellement précédée de l’ouverture de l’antre et des cellules mastoïdiennes qui seront largement évidées. On peut alors se trouver en face de deux conditions différentes : le sinus est à nu sur une étendue plus ou moins grande ou au contraire la corticale interne le recouvre complètement. Dans le premier cas il suffit d’élargir la loge sinusa le avec la pince. Dans le second il f-aut, avec la gouge et le maillet, attaquer le bord postérieur de la brèche osseuse mastoïdienne en enlevant horizontalement de petits copeaux osseux jusqu’à ce qu’on arrive sur le vaisseau : on élargit alors la brèche osseuse comme dans le premier cas. line faut pas craindre le dénuder le sinus sur une large étendue, surtout s’il existe un abcès périsinusal et des fongosités.

Les conditions ci-dessus indiquées d’apparence extérieure, de coloration bleue ou jaunâtre, de résistance au doigt explorateur, de battements isochrones au pouls, ne suffisent pas toujours pour affirmer si le vaisseau est thrombosé ounon-.il faut parfois ponctionner les sinus. On aura soin au préalable de bien désinfecter la paroi. Avee une seringue de Pravaz à aiguille bien aseptisée, on pratiquera la ponction en ayant soin de piquer l’aiguille obliquement dans la direction delà veine et non perpendiculairement, ce qui pourrait faire traverser le sinus. Si la seringue se remplit de sang noir, c’est que le sinus n’est pas thrombosé : dans le cas contraire il faut ouvrir le sinus et nettoyer le thrombose qui l’obstrue. Dans quelques cas même on sera autorisé à faire une incision de la paroi, sur deux ou trois millimètres, avec la pointe du bistouri.

Mais ici intervient la grande discussion savoir s’il faut au. préalable lier ou non la jugulaire au niveau du cou, s’il faut être ligaturiste ou non-ligaturiste. L’opinion classique est qu’il

faut faire la ligature, en haut du cou si la veine n’est pas malade, au-dessous du thrombus et aussi bas qu’il est nécessaire, si la veine est obstruée. On y voit surtout l’avantage de couper court aux dangers d’infection générale.

Quelques opérateurs ont cependant émis une opinion contraire et pensé que la ligature exposait à des accidents de congestion cérébrale, de diffusion collatérale des thromboses, de méningite, etc. : c’est surtout Brieger et Moure qui ont soutenu cette opinion. Les recherches de W. Schultze, faites il est vrai sur les animaux dont les sinus étaient libres, ont fait voir les dangers pour le cerveau de la ligature de la jugulaire. Quoi qu’il en soitles faits de Brieger, de Moure, de Luc, de Jouty, etc., ont montré la possibilité de la guérison sans cette ligature. Enfin récemment les observations de Alt, Kramm, Tapïas, etc., ont démontré que, dans quelques cas, le sinus latéral était non pas thrombosé mais vide de sang au niveau de la mastoïde, sa lumière ayant été effacée par la compression d’un abcès péri sinusien, avec formation ou non au-dessus de cette compression d’un thrombus aseptique. Aussi ces auteurs disent-ils qu’il faut être éclectique, ne pas faire la ligature dans le cas d’effacement simple, mais la pratiquer lorsque la jugulaire est envahie.

En tout cas, toutes les fois que cela sera possible, il faudra faire la ligature au-dessus du tronc thyro-linguo -facial. Quant à la ligature du sinus latéral en amont (Jones, Chipault, Lambotte), elle nous paraît au moins inutile et dangereuse.

Le sinus sera incisé sur une longueur de 2 à 3 centimètres et soigneusement débarrassé de ses caillots . Si ceux-ci ne sont pas trop puriformes, on les retirera avec la pince par de petits mouvements de traction en commençant naturellement par le bout périphérique. La désobstruction du bout central se traduit par l’arrivée brusque d’un flot de sang noir qu’on arrêtera facilement d’abord avec le doigt, puis avec une mèche de gaze : G. Laurens conseille de la tasser simplement dans la plaie et non de l’introduire dans la lumière du sinus, Si le caillot est mou, il faut l’enlever doucement à la curette ou faire un lavage antiseptique du sinus et de la jugulaire qui sera très facilité si celle-ci a été ligaturée au niveau du cou.

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Le premier pansement doit être fait le quatrième ou le cinquième jour, si les accidents septico-pyoémiques n’obligent pas à le pratiquer plus tôt : on conseille habituellement de changer les mèches antrales et mastoïdiennes sans toucher à celle qui obture le sinus. Les auteurs diffèrent beaucoup sur la durée pendant laquelle cette dernière doit rester en place : généralement on l’enlève vers le sixième jour, mais quelques-uns poussent ce délai à dix ou douze jours tandis que d’autres ont enlevé tout le pansement quelques heures ou un à deux jours après l’intervention. Pour ma part j’ai vu l’hémorrhagie se reproduire dans un cas au cinquième jour tandis que dans un autre le caillot obturait solidement au troisième jour. Les' pansements ultérieurs devront être faits tous les jours et s’accompagner de lavages antiseptiques copieux.

Nous avons vu que dans quelques cas il y avait lieu d’intervenir sur le golfe delà jugulaire. La technique de cette intervention a été donnée par Grunert et elle consiste essentiellement dans le creusement par voie mastoïdienne d’une tranchée osseuse allant jusqu’au trou déchiré postérieur. Elle a subi de légères modifications (Chipault, Panse, etc.), mais reste préférable à celle de Piffl qui résèque la partie inférieure du conduit auditif externe jusqu’au plancher de la caisse et au dôme du golfe de la jugulaire. Nous renvoyons d’ailleurs au livre de G. Laurens pour la technique.

II n’y a pas de contre-indication à l’intervention et l’existence même d’une méningite, tout en réduisant les chances de succès au minimum, ne doit pas empêcher d’essayer pour le malade le dernier geste de salut possible.

B. — Pyémie d’origine otique

La pyémie d’origine otique a été récemment distinguée de la forme précédente par Kôrner et a donné lieu depuis à de nombreux travaux, notamment à un rapport de G. Laurens à la Société française d’otologie et laryngologie (1900).

Kôrner a montré qu’à côté de pyémie auriculaire caractérisée cliniquement par les frissons et les abcès métastatiques et

anatomiquement par la thrombo-phlébite du sinus latéral, il en existait une autre également d’origine auriculaire, mais dans laquelle on ne trouvait pas de lésions de ce sinus et qui pouvait fréquemment se terminer par la guérison.

1° Pathogénie. — Korner a émis l’idée que cette forme de pyémie pouvait reconnaître comme origine la phlébite d’une ou plusieurs de ces petites veinules qui vont des cavités auriculaires au sinus ; la même opinion a été soutenue par Hessler. La phlébite ne va pas jusqu’au sinus et la thrombose qu’elle détermine ne portant que sur des vaisseaux extrêmement fins ne peut donner lieu à de grosses embolies : d’où le caractère atténué de l’infection.

Cette manière de voir a été combattue par Leutert (1897) : pour cet auteur il y a toujours phlébite du sinus latéral, mais la thrombose, au lieu d’être oblitérante, reste pariétale. Le caillot adhérent à la paroi ne se laisse pas désagréger, mais abandonne cependant à la circulation des microbes qui traverseront les capillaires du poumon et iront faire des embolies septiques et des abcès métastatiques dans les points les plus éloignés du corps. Un certain nombre d’observations anatomiques ont montré que cette explication n'était pas valable pour tous les cas, car la thrombose pariétale n’a été que rarement retrouvée.

Cette étape de la phlébite dans l’infection ne me paraît d’ailleurs pas nécessaire. Les produits infectieux peuvent passer directement dans la circulation aussi bien au niveau de la caisse que de lamastoïde. C’est l’explication à laquelle se rangent Brieger, Heyman, Laurens, Luc..

Pour G, Laurens, il y a toujours dans ces cas une streptococcie avec virulence exaltée du microbe pathogène : la streptococcie otique est de tout point comparable aux généralisations qui se produisent consécutivement à l’infection d’autres organes, à la streptococcie amygdalienne, dentaire, puerpérale, etc. Ce dernier auteur décrit aussi à côté de la forme de Korner une forme endocranienne : dans ce cas, sans phlébite d’aucune sorte, on peut trouver dans la gouttière du sinus un abcès extra-dural isolé ou encore le long du sinus des plaques de leptoméningite purulente

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qui ont été le point de départ de l'infection. On conçoit que celle-ci puisse cesser après l’ouverture de la gaine sinusienne dans le premier cas, tandis qu’elle aboutit fatalement à la mort dans le second.

2° Symptomatologie. — Tandis que la thrombo-phlébite du sinus survient au cours d’anciennes otites suppurées compliquées, la pyémie auriculaire se déclare le plus souvent au cours d’une simple otite aiguë, parfois même de courte durée et d’évolution rapide. L’otite est en règle générale précédée d’une amygdalite. J’ai vu récemment un enfant de douze ans avoir une amygdalite à points blancs sans gravité apparente qui se compliqua le troisième jour d’une otite suppurée avec fièvre intense: au neuvième jour, il dut "être opéré pour une arthrite suppurée du genou ; à ce moment il n’y avait plus depuis deux jours aucun suintement du côté de l’oreille.

La fièvre avec son cortège habituel est le symptôme le plus saillant du début ; elle peut prendre le caractère intermittent avec grands frissons que nous avons signalé dans la phlébite du sinus ou au contraire conserver le type continu en restant au-dessus de 40°, atteignant souvent 41° chez les jeunes sujets, dépassant parfois ce chiffre comme dans le cas auquel je viens défaire allusion. 11 est plus rare de trouver des températures ne s’élevant pas au-dessus de 39°.

Viennent ensuite lesaccidents métastatiques. Dansla thrombophlébite, ceux-ci se font surtout dans le poumon en raison du volume des embolies. Cette localisation est aussi possible dans la pyémie otique sans thrombo-sinusite (Brieger), mais le plus souvent l’abcès métastatique se fait dans les articulations, dans les gaines fibreuses, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans les interstices des muscles au niveau des feuillets aponévrotiques. Ce sont habituellement les grandes articulations qui sont prises ; c’était le genou dans le cas cité plus haut ; dans un autre cas très comparable, chez une fillette, il se fit une coxalgie suppurée de la hanche gauche. Lorsque les abcès se font en dehors des articulations, ils peuvent être très nombreux : j’ai soigné avec Condamin un étudiant en pharmacie qui à

la suite d’une otite dite grippale, eut dix-sept abcès qui furent ouverts successivement au galvano-cautère.

Les lésions métastatiques sont d’ailleurs d’intensité variable ; à côté des abcès franchement purulents, on en trouve d’autres qui rie renferment qu’un liquide séro-purulent. Parfois même il n’y a qu’une simple fluxion, un œdème douloureux à la pression et qui se résorbe de lui-même : j’ai vu l’an passé un cas où il n’y eut ainsi qu’un gonflement au niveau du poignet droit. Dans certains cas tout se borne à la douleur articulaire ou péri-articulaire comme dans les formes légères des pseudo-rhumatismes infectieux.

Parmi les localisations insolites des méta states d’origine otique, on a signalé la pleurésie sans abcès pulmonaire (Kayser, Schmiegelow), les abcès du foie (Burnett).

Notons enfin pour terminer la rareté des accidents du côté de la mastoïde ; la mastoïdite vraie peut se rencontrer, mais elle est exceptionnelle.

3° Diagnostic, pronostic. — Le diagnostic est souvent assez difficile. Je ne parle pas des cas, où l’otite est méconnue par le médecin ou considérée par lui comme sans importance ; j’ai surtout en vue le diagnostic entre la forme avec ou sans thrombophlébite du sinus.

Le pronostic est un effet essentiellement différent dans les .deux cas. Nous avons vu la gravité de la thrombo-phlébite abandonnée à elle-même : lamort est fatale en dehors de l’intervention chirurgicale. Au contraire la guérison est très fréquente pour la pyémie d’origine otique, mais elle peut laisser derrière elle de graves lésions articulaires.

Nous empruntons à Politzer, Brühl, et Laurens, un tableau qui résume bien les caractères différentiels des deux affections.

Pyémie par thrombo-piilé- Pyémie sans-thrombo-