BITE DU SINUS LATÉRAL PHLÉBITE DU SINUS LATÉRAL

Causes ... | Olorrhée chronique. | Otite aiguë.

i Lésions osseuses, abcès f Ni lésions osseuses.

Lésions . . . . extra-dural fréquent, < ni dénudation du

' dénudation du sinus. ( sinus.

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES

Symptômes .

Signes de mastoïdite et de phlébite de la jugulaire.

Rarement symptômes apophysaires.

Métastases . j Pronostic. . -

Traitement . i

Fréquentes: pulmonaires. j

Grave ; la mort est près- f que la règle. (

Trépanation mastoïdien- [ ne et opération sinuso- l jugulaire, ligature de < la veine, curetage du / sinus.

Pulmonaires plus rares : articulaires et périphériques.

Guérison très fréquente.

Paracentèse d’abord.

4° Traitement. — Letraitement formulé par G. Laurens est resté classique.

S’il y a pyémie avec otite aiguë, sans localisation mastoïdienne, sans phénomènes infectieux graves, faire un traitement purement otologique en assurant le drainage de la caisse par des paracentèses. Soigner l’état général : quinine, alcool, bains froids .

Si la même pyémie s’accompagne de mastoïdite, ouvrir l’apophyse et dénuder le sinus pour l’explorer.

Enfin si la pyémie évolue sans réaction apophysaire, mais à grand fracas, avec signes de grave infection, ne pas hésiter à ouvrir l’antre; s’il est sain, aller quand même au sinus, car il peut exister une sinusite sans mastoïdite. Faire suivre la dénudation d’une ponction. Si l’aiguille ramène du sang c’est que le sinus est libre et il ne reste qu’à tamponner. Si l’aiguille ramène du pus ou si la ponction reste blanche c’est que le sinus a de la thrombo-phlébite. Traiter alors par la ligature de la jugulaire, le curetage, etc.

J’ajouterai que dans les formes purement septicémiques, sans abcès, il sera bon] parfois de faire des abcès de fixation suivant la méthode de Fochier. Si au contraire il se fait des abcès multiples, il faudra se garder des injections sous-cutanées de sérum ou d’autres pratiques irritant le tissu cellulaire souscutané .

Lorsqu’il y a des abcès multiples, des arthrites suppurées, ces

complications devront être traitées précocement par les moyens chirurgicaux avec asepsie et antisepsie strictes.

§ 3. — Méningite d’origine otiqee

Les otologistes décrivent deux variétés de méningite en rapport avec les lésions suppuratives- de l’oreille : la' méningite séreuse et la méningite purulente qui peuvent n’être d’ailleurs que des étapes différentes d’un même processus. Il y aurait lieu aussi de distinguer une forme localisée et une forme généralisée. La lepto-méningite peut n’être qu’une complication des autres lésions intra-craniennes otitiques ou exister pour ainsi dire isolée. C’est cette forme isolée que nous aurons surtout en vue dans ce chapitre.

1° Étiologie. — Comme je l’ai déjà dit la méningite isolée paraît un peu moins fréquente que les autres complications intra-craniennes des otites. On pourrait répéter ici les notions déjà signalées : la plus grande fréquence dans les otites du côté droit, chez l’homme que chez la femme, à un âge relativement peu avancé, etc.

On peut affirmer qu’un certain nombre d’enfants qui succombent à des méningites dites tuberculeuses, ont présenté de la leptoméningite purulente dont le véritable point de départ aurait dû être recherché dans une affection purulente de la caisse et des cavités accessoires. Cette fréquence chez l’enfant doit être attribuée à l’absence de soudure de la fente pétro-squameuse qui permet un facile passage du pus de l’oreille dans le crâne.

Il faut faire jouer aussi un rôle au traumatisme.; il existe plusieurs cas de mort par méningite à la suite de tentatives maladroites et brutales d’extraction de corps étrangers de l’oreille : dans ces cas il y a souvent des déchirures dans la caisse qui peuvent atteindre les fenêtres secondaires et le labyrinthe.. Or ce sont surtout les suppurations qui s’étendent au labyrinthe qui donnent lieu aux méningites, en raison de ses communications larges avec les espaces sous-arachnoïdiens par l’intermédiaire des gaines nerveuses et des aqueducs*

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES 413

On a pu se demander quelquefois si les interventions sur la mastoïde en raison des chocs répétés qu’elles nécessitent n’ont pas pu mobiliser du pus dans les parties profondes et déterminer la méningite.

Il faut noter aussi que les méningites sont plus fréquentes dans les otites et mastoïdites aiguës que dans les formes chroniques où des adhérences protectrices ont eu le temps de se former du côté des méninges.

Enfin la méningite purulente est la complication mortelle des diverses autres manifestations intra-craniennes des otites : c’est elle qui entraîne la mort dans les sinusites et les abcès extra-duraux ou cérébraux non traités; ceux-ci se rupturent souvent dans les cavités arachnoïdiennes ou ventriculaires donnant lieu aune méningite suraiguë.

2° Anatomie pathologique. — Dans la forme séreuse on trouve une accumulation considérable de liquide céphalo-rachidien. On a voulu l’expliquer par des troubles vaso-moteurs réflexes ayant leur point de départ dans les cavités osseuses , tympano-antrales et déterminant l’hypérémie des vaisseaux méningés avec transsudation consécutive. Mais comme dans ces cas le liquide céphalo-rachidien est toujours un peu trouble, il est vraisemblable qu’il s’agit bien d’une inflammation méningée restée plus irritative que purulente. Dans la méningite séreuse, il n’y a qu’un peu d’épaississement de la pie-mère sous forme de traînées blanchâtres le long des vaisseaux ; le cerveau est pâle et mou.

Dans la forme purulente, l’aspect du cerveau et de ses enveloppes ne diffère pas de ce que l’on voit dans les autres formes de méningites : traînées de pus le long des vaisseaux dilatés et hypérémiés, infiltration par plaques purulentes sur divers points, ramollissement général, vaso-dilatation de la corticalité, etc-

Ces lésions peuvent être généralisées lorsque l’affection a évolué un peu lentement : on les trouvera parfois singulièrement localisées si la mort est survenue rapidement. Elles occupent alors avec prédilection les étages moyen et postérieur. Si la voie d’infection a été .le toit de la caisse et de l’antre, on troii-

vera les lésions prédominantes au niveau du lobe temporosphénoïdal, englobant sa pointe, donnant un large placard purulent au niveau du lac sylvien. Si le pus a pénétré par le labyrinthe, par le conduit auditif interne, le pus sera péri-cérébelleux, pénétrera dans le trou occipital, englobant même la protubérance et le bulbe.

La localisation sera parfois plus étroite encore : entre la lésion osseuse et l’abcès intra-cérébral par exemple, on verra une plaque purulente large comme une pièce de deux francs. Ici la méningite se localisera à la pointe du rocher ; là, le pus pénétrant dans le crâne par l'aqueduc du vestibule ne donnera qu’une sorte d’empyème du sac endolymphatique comme on en a rapporté récemment quelques exemples.

3° Symptomatologie. — Le début de la lepto-méningite purulente otique est généralement brusque et à grand fracas: il peut y avoir un frisson avec élévation de la température vers 39 ou 40 degrés, souvent plus chez les enfants. 11 y a de la céphalée, de la photophobie, un état nauséeux avec vertiges plus ou moins marqués. Bientôt apparaissent la raideur de la nuque, les paralysies oculaires et les paralysies de la face et des membres, le signe de Kernig, les troubles de la respiration et du pouls, le coma avec ventre en bateau, cris hydrencéphaliques, convulsions, relâchement' des sphincters, etc. C’est le tableau classique de la méningite que l’on trouve dans tous les traités de pathologie et qui aboutit rapidement à la mort en trente-six ou quarante-huit- heures dans les cas foudroyants, en six à huit jours dans les cas les plus prolongés.

Certains symptômes de cette description rapide méritent d’être étudiés de plus près : c’est un travail de cet ordre qu’a fait récemment Schultze en se basant sur 3 1 cas de la clinique de Schwartze.

Le frisson du début manque assez souvent : nous avons vu qu’il était plus fréquent dans les septicémies avec ou sans thrombose du sinus.

La fièvre a souvent un caractère continu (dans la moitié des cas), mais elle peut aussi être assez irrégulière, de telle sorte

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES 415

que la forme de la courbe fébrile n’a qu’une importance relative. Il n’est pas rare de voir de courtes élévations plus ou moins passagères précéder de plusieurs jours l’explosion des accidents.

Le nombre des pulsations radiales suit en général la marche de la température. Dans six cas sur trente-un, Schultze a vu du ralentissement au début alors que la fièvre était élevée. Le plus souvent il y a de l’accélération. Dans la période terminale il y a presque toujours des irrégularités. A la même période on voit souvent survenir des troubles respiratoires, soit du Cheynes- Stokes, soit des irrégularités très accentuées du rythme.

Du côté de la face et des membres on peut observer, soit des paralysies, soit des contractures ou des manifestations convulsives. Le facial est souvent paralysé, les membres plus rarement en raison de la localisation à la base. D’après Schultze, la raideur de la nuque se rencontrerait dans un tiers des cas environ, c’est-à-dire moins fréquemment que dans les méningites tuberculeuses. Du côté des sphincters les paralysies sont communes.

Les paralysies des muscles de l’œil doivent nous arrêter un instant. Elles sont très fréquentes et se traduisent le plus souvent par de la diplopie que le malade accuse spontanément. L’oculomoteur commun est très souvent touché, surtout à la période terminale, soit en totalité, soit plus habituellement dans l’une de ses branches : la ptose s’observe dans quelques cas et il est commun de trouver de l’inégalité pupillaire.

La paralysie du droit externe s’observe aussi quelquefois à l’état isolé : nous avons vu que Gradenigo attribuait à de la méningite latente tous les cas de cet ordre, alors qu’un certain nombre reconnaît pour cause un simple réflexe d’origine otique ou une névrite et disparaît sans troubles graves.

Plus rarement on trouve noté du nystagmus ou de la déviation conjuguée de la tête et des yeux.

Un nouvel élément de diagnostic a été récemment introduit, dans l’examen des méningites d’origine otique par la ponction lombaire. Dans le cas de méningite, la rachicentèse donne issue à un liquide variant du trouble léger au pus manifeste : il y a souvent un peu d’augmentation de la pression sous laquelle

se fait l’écoulement, mais cela n’est pas constant. Il y a augmentation de l’albumine, parfois même un dépôt fibrineux ; le sucre peut disparaître, mais cela ne me paraît pas avoir l’importance diagnostique qu’on lui a attribué: la diminution ou la disparition du sucre est liée à l’inanition bien plus qu’à la présence des microbes provocateurs de la ménigite.

Plus important est l’examen cytologique et bactériologique : la question a été récemment bien mise au point par Chavasse et Mahu dans un rapport à la Société Française d’Otologie. Après centrifugation on trouve des microorganismes assez divers : diplocoques, staphylocoques, bacilles ressemblant à ceux de la diphtérie, etc. (Braunstein, Chavasse, etc.). Toutefois les microbes peuvent être très rares et même manquer : la question a été soulevée pour ces derniers cas par Widal, Schultze, Sokolowski, etc., de savoir s’il ne conviendrait pas de les distraire du cadre de la méningite ; elle demande des recherches plus approfondies. Mais surtout on y trouve des leucocytes polynucléaires, parfois de grands mononucléaires, beaucoup plus exceptionnellement de la lymphocytose : cette dernière se rencontre surtout dans la méningite tuberculeuse.

La ponction lombaire ne renseigne pas sur l’étendue de la méningite, car on peut avoir des microbes et de la polynucléose avec une méningite localisée. Il se peut aussi qu’un foyer de leptoméningite bien enkysté ne donne rien à la rachicentèse.

Lorsqu’il s’agit de la méningite séreuse, le liquide s’échappe presque toujours sous pression, il est souvent très transparent. Ge n’est qu’ après centrifugation et examen attentif que l’on trouve quelques polynucléaires suffisant d’ailleurs pour permettre d’affirmer l’irritation méningée.

Cliniquement cette méningite séreuse pourrait se traduire par tous les symptômes décrits à propos de la forme purulente avec quelques signes de compression surajoutés et notamment la névrite optique. Mais le plus souvent elle se distingue par des prodromes assez longs, susceptibles de disparaître spontanément ou de tourner brusquemqnt à la méningite grave. C’est sans doute à elle qu’il importe d’attribuer les cas de guérison que

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES 417

l’on a vu survenir après la ponction ou la trépanation crânienne.

4° Diagnostic. — Le diagnostic n’offre pas en général de grandes difficultés et la relation s’établit d’elle-même entre l’otite purulente aiguë ou chronique et les symptômes de réaction méningée que les praticiens connaissent trop. Nous rappelons seulement avec quelle facilité une otite purulente passe inaperçue du malade ou de son entourage.

D’un autre côté, comme Luc le fait, remarquer avec raison la présence d’une otite n’exclut pas la possibilité d’une méningite tuberculeuse ou celle de la méningite cérébro-spinale épidémique. Le cas peut devenir d’autant plus embarrassant que l’otite peut elle-même être tuberculeuse et cependant n’étre pas la cause directe de la méningite : non moins difficile le cas' de la méningite épidémique envahissant secondairement l’oreille. Dans le premier cas .la lymphocytose constatée dans le liquide céphalo-rachidien, dans le second le caractère épidémique seront d’un précieux secours pour établir le diagnostic.

A propos de l’otite aiguë, nous avons déjà dit la facilité avec laquelle il s’installait parfois chez les enfants des réactions méningées (céphalée, vomissements, délire ou état comateux, etc.) qui cèdent à la rupture spontanée ou à la paracentèse du tympan : ici c’est l’examen du tympan et l’aiguille à paracentèse qui sont les meilleurs moyens de diagnostic.

L’hystérie peut simuler toutes les complications intra-craniennes des otites et notamment la méningite. Ici, en dehors des autres signes de la névrose, c’est l’examen négatif du liquide céphalo-rachidien qui sera le meilleur critérium (Chavasse).

Le diagnostic avec les autres formes des complications intracrâniennes des otites est souvent très délicat, d’autant plus que si la méningite purulente est parfois isolée elle coexiste souvent avec la thrombo-phlébite ou l’abcès cérébral. Nous résumerons plus loin les caractères plus ou moins sûrs de ces différenciations.

5° Pronostic. — La méningite est la plus grave des compli-

cations intra-craniennes des otites ; nous savons aujourd’hui ouvrir un abcès extra-dural, traiter avec quelques chances de succès une thrombo-phlébite ou un abcès intra-céphalique, mais il faut connaître que la méningite reste souvent au-dessus des ressources de la médecine.

Toutefois il faut faire remarquer que la ponction lombaire est venue, dans une très faible mesure encore, atténuer un peu la sévérité de ce pronostic. Gradenigo a rapporté deux cas où la ponction lombaire a guéri ses malades après qu’une première ponction eût démontré la présence de nombreux corpuscules blancs ou de staphylocoques. Il existe quatre ou cinq cas de ce genre dans la littérature. Aussi Luc, Rolin, G. Laurens, en sont- iis-partisans en la combinant avec le curetage soigneux des foyers otogènes.

Dans quelques cas de méningite séreuse, on aurait aussi obtenu des guérisons ou du moins des améliorations plus ou moins passagères. Peut-être pour quelques cas faut-il se garder de faire trop facilement le diagnostic de méningite ! Bien que Kôrner et les élèves de Schwartze restent sceptiques, nombre d’auteurs se sont récemment prononcés pour la curabilité de la méningite otogène (Magewen, Jansen, Broca et Laurens, Lermoyez et Belin, Sokolowsky, Hennebert, etc.). A propos d’un cas où j’ai vu un liquide céphalo-rachidien très louche, à polynucléose abondante, être remplacé par un liquide clair ne renfermant que quelques lymphocytes, j’ai réuni avec Perretière les cas publiés et montré la possibilité de la guérison de la méningite otogène.

6° Traitement. — Quoi qu’il en soit de ces faits qui restent encore un peu isolés, il n’en résulte pas moins qu’il faut tenter quelque chose dans les méningites d’origine otique. S’il est sage de s’abstenir dans les cas très aigus, il est beaucoup de cas relativement plus légers, à marche subaiguë, où il faut opérer, même si la ponction lombaire a révélé un liquide trouble, à polynucléaires et à microbes : il existe des cas de guérison avec staphylocoques (Gradenigo, Socolowsky), diplocoques (Bertelsmann, Kümmel-Kinsberg) et même streptocoques (Schulze, Leutert).

D’une part on pratiquera la ponction lombaire sans craindre

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES 419

d’évacuer une forte quantité de liquide, de 30 à 50 centimètres cubes, et on la renouvellera plusieurs fois. D’autre part on interviendra chirurgicalement pour évacuer les foyers d’origine de l’infection purulente, vider les abcès sous-duraux, inciser la méninge dure et drainer la cavité arachnoïdienne.

Quant à l’ouverture de la dure-mère et au lavage du cerveau et de la cavité médullaire avec contre-ouverture à la région lombaire (G. Laurens, Friedrich) ce sont des moyens qui jusqu’à présent n’ont abouti qu’à des échecs.

§ 4. — Abcès cérébral

Les otites suppurées tiennent incontestablement la première place dans l’étiologie des abcès cérébraux. Ce rapport, déjà indiqué par Morgagni, a été surtout bien mis en évidence par Lebert qui attribuait aux otites un quart des abcès cérébraux. Cette proportion était certainement au-dessous de la réalité. Aussi les travaux ultérieurs de Reynold, de BALL*et Krishaber, ont-ils porté ce chiffre à 1 pour 3, ceux de Thomas Barr à 1 pour 2. Pour Picqué et Maucl aire, Ballance, etc., cette proportion dépasse la moitié : on ne doit pas s’éloigner de la vérité en disant que les sept dixièmes des abcès cérébraux sont d’origine otique. Si l’on réfléchit qu’un certain nombre d’autres cas reconnaissent pour cause les suppurations des autres cavités péricéphaliques (surtout du sinus frontal), on voit qu’il reste bien peu de chose pour les abcès dus à d’autres causes plus éloignées. C’est même ici le lieu de faire remarquer que le rapport qu’on a voulu établir, après les travaux de Biermer, entre les abcès du poumon et les abcès cérébraux doit être habituellement renversé, car c’est beaucoup plus souvent l’abcès cérébral, s’il est compliqué de thrombose des sinus, qui détermine l’abcès du poumon par des embolies septiques.

1° Étiologie, pathogénie. — Ce sont surtout les suppurations otiques chroniques qui déterminent l’abcès cérébral. Tour 2 500 cas chroniques la statistique de Jansen donne 6 abcès

cérébraux et pour 2 650 cas aigus un seul abcès cérébral. Le rapport est donc de 1 à 6 environ.

Ceci s’explique bien parce que j’ai déjà répété : que les formes aiguës donnent plus facilement des méningites aiguës tandis que dans les cas chroniques il s’est d’abord produit une carie osseuse, de la pachyméningite et un abcès sous-dural et qu’au niveau de ces lésions il s’est formé des adhérences des feuillets de l’arachnoïde qui facilitent le passage direct des agents pathogènes dans la substance cérébrale.

De fait c’est ce qui se produit dans l’immense majorité des cas d’abcès cérébraux : on trouve au niveau du toit de la caisse,

' de l’aditus ou de l’antre, une carie osseuse qui conduit sur des fongosités de la dure-mère et sur un abcès siégeant le plus souvent dans le lobe temporô-sphénoïdal.

Lorsqu’il s’agit d’abcès cérébelleux , le même mécanisme de la carie osseuse peut se rencontrer : la lésion siège alors à la paroi postérieure de l’antre mastoïdien. Mais souvent aussi la propagation de pus se fait par l’intermédiaire de la suppuration du labyrinthe. Récemment Dundas Grant, réunissant des statistiques portant sur 223 cas de suppuration du labyrinthe, a trouvé 19 cas de mort par abcès cérébelleux. Dans ce cas la propagation se fait par l’intermédiaire des aqueducs et surtout par le conduit auditif interne le long des gaines de la 7e et de la 8e paire. J’ai publié un cas de ce genre avec Armand: je viens d’en observer un autre; le fait n’est pas exceptionnel. 11 faut ajouter que dans quelques cas plus rares on ne trouve pas la voie directe de communication entre la lésion otique et l’abcès cérébral -ou cérébelleux : la communication a pu se faire alors par les veines du diploé et par les vaisseaux de la pie-mère.

Il nous resterait à signaler comme dans toutes les autres complications intra-craniennes l’influence de l’âge, du sexe, du côté droit (Kôrner). Contentons-nous de rappeler l’importance du cholestéatome, de la rétention purulente sous l’influence des polypes par exemple, d’où la notion courante que les abcès cérébraux sont fréquemment précédés de la disparition de 1 otorrhée. On ne saurait refuser aussi quelque importance aux traumatismes du crâne et aux interventions sur l’oreille qui

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES

peuvent agrandir une fistule osseuse et faire progresser le pus de l’extérieur dans la boîte crânienne ou de l’abcès extra-dural dans la substance cérébrale.

2° Anatomie pathologique. — Les abcès peuvent donc siéger dans le cerveau ou le cervelet : on peut considérer comme quantité négligeable les cas exceptionnels où on les a rencontrés en d’autres points, dans la protubérance ou les pédoncules. La proportion des abcès cérébelleux a été diversement interprétée : autrefois on les croyait rares.

Sous l’influence des publications de Mac Ewen l’opinion s’est modifiée sur ce point et les recherches de Brocaj de Ballance, de Picqué et Mauclaire ont montré que leur fréquence était assez notable. La proportion d’abord évaluée à 3 pour 10 est de 1 sur 3 pour Barrer, de 1 sur 2 pour Kôrner.

a. Abcès cérébraux. — Le plus souvent l’abcès cérébral d’origine otique siège dans le lobe temporo-spliénoïdal. Gela s’explique facilement par le siège de la

carie osseuse au niveau du toit de l’antre qui est directement en rapport avec la partie moyenne de la face inférieure delà deuxième circonvolution temporo-spbénoïdale.

Fig. 145.

Face inférieure de l’hémisphère droit; en A, petite ouverture d’un abcès du lobe temporo-sphénoïdal au point de contact avec le toit de la caisse (Mignon).

PRÉCIS

l'oreille.

Beaucoup plus rares sont les abcès dans le lobe occipital et dans le lobe pariétal : en raison de leur éloignement relatif du

Deux; abcès superposés du lobe temporo-sphénoïdal ; le premier présente une sorte de membrane kystique qui s’est rupturée et a donné l’abcès superficiel (Mignon).

foyer de suppuration, on ne trouve pas d’abcès d’origine otique sous les circonvolutions frontales.

Toutefois l’abcès ne se trouve pas toujours en rapport avec la brèche osseuse : d’ailleurs nous venons de voir que celle-ci pouvait manquer. L’abcès occipital ne peut avoir de relation directe avec cette lésion. On a même signalé des cas, peut-être

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES 423

un .peu douteux, d'abcès siégeant dans l’hémisphère opposé au côté malade. Moos a publié un cas d’abcès temporal du côté malade avec abcès cérébelleux du côté opposé.

Dans la profondeur, l’abcès est très différemment situé : parfois au moment de la recherche ou de l’autopsie on voit le pus sourdre à travers la corticalité rupturée. Dans d’autres cas, comme dans un fait que j’ai publié avec Jaboulay le pus est collecté dans l’épaisseur de l’hémisphère et il faut aller le chercher très profondément.

L’abcès cérébral est le plus souvent unique, mais Luc pense . que l’on a peut-être trop généralisé cette notion et en tout cas la statistique de Gowers qui a trouvé 13 p. 100 d’abcès multiples est là pour montrer que la pluralité des abcès n’est pas très rare. J’ai observé récemment un cas où à côté d’un grand foyer purulent il y avait un autre petit abcès plus récent tout à fait isolé du premier. Treitel a publié un fait de même ordre : outre deux gros abcès, il en existait plusieurs petits disséminés dans le lobe occipital.

Le volume des abcès cérébaux est très variable : il peut contenir de quelques gouttes jusqu’à 120 grammes de pus; le volume d’une noix, d’un œuf, est très souvent pris comme terme de comparaison.

Le pus est le plus souvent bien lié, de bonne apparence, d’aspect crémeux, jaunâtre ou légèrement verdâtre. Il a souvent une odeur très fétide. Exceptionnellement il renferme des gaz de très mauvaise odeur.

La cavité de l’abcès se présente sous deux aspects très différents l’un de l’autre. Dans un premier cas, la poche purulente est mal limitée avec des lambeaux de substance blanche qui flottent dans le pus ou sous l’eau avec laquelle on déterge la cavité. Le tissu cérébral environnant est œdématié, blanc jaunâtre ou verdâtre et on voit très mal les limites où s’arrête l’infiltration. Ces cas sont les plus graves : ils correspondent à des formes destructives, à évolution rapide. Dans le second cas, plus rare, le tissu cérébral irrité parle pus semble se condenser et former une sorte de membrane d’enkystement ; il n’y a pas à proprement parler de membrane d’enkystement, mais cette

paroi peut cependant résister à l’envahissement du pus, devenir épaisse et même s’infiltrer de sels calcaires (Politzer).

Il faut ajouter à cette description l’aspect élargi et aplati des circonvolutions au-dessus de l’abcès, la coloration jaunâtre ou verdâtre de la corticalité, la coexistence enfin des lésions primitives ou consécutives possibles (lésions osseuses, fongosités de la dure-mère, plaques de méningite localisée, thrombo-phlébite, etc.). L’abcès abandonné à lui-même finit par se rupturer dans la cavité arachnoïdienne ou dans les ventricules qu’on trouve alors plus ou moins remplis de pus.

b. Abcès cérébelleux. — Les considérations qui précèdent peuvent s’appliquer aux abcès cérébelleux : ils prennent le plus souvent naissance â la région antéro-externe, dans les parties où le cervelet est en contact avec le labyrinthe ou la paroi antrale postérieure. Le plus souvent ils sont uniques. Leur volume est variable : une noix, une mandarine, un œuf de poule. Leur paroi est irrégulière ou limitée par une membrane pseudo-kystique, etc. Le pus peut gagner dans la profondeur, atteindre les vermis, se propager dans le sens des pédoncules.

L’aspect extérieur sur la table d’aütopsie est celui d’une poche distendue avec effacement des lamelles cérébelleuses, aspect cireux jaune verdâtre. Comme l’abcès cérébral, l’abcès cérébelleux peut se rupturer dans l’arachnoïde; on trouve alors du pus englobant la protubérance ou le bulbe. L’enkystement et la calcification sont possibles, mais constituent d’exceptionnelles raretés.

3° Symptomatologie. — Bien qu’ils aient beaucoup de point communs, les symptômes sont naturellement un peu différents suivant que le siège de l’abcès est cérébral ou cérébelleux.

A. Abcès cérébraux. — Tous les auteurs s’accordent sur l’insidiosité du début des abcès cérébraux et celle-ci peut d’ailleurs se continuer jusqu’au dernier moment. On est parfois appelé auprès de malades qui viennent de tomber brusquement dans le coma, qui meurent en quelques heures et qui vaquaient encore à leurs affaires un instant auparavant sans avoir présenté d autres symptômes qu’une céphalée plus ou moins marquée.

Quelquefois il s’agit de malades qui sont restés sous l’obser-

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES 425

vation du médecin, mais chez lesquels l’indécision des symptômes n'a pas permis de faire un diagnostic exact. Ce sera parfois même un malade que l’on a opéré pour une mastoïdite, qui ne présente rien autre qu’un peu de mal de tête, d’anorexie, de tristesse avec affaiblissement général et qui est emporté avec une foudroyante rapidité. Un de mes malades opéré de mastoïdite qui ne se plaignait de rien, sauf d’inappétence devant la nourriture d’hôpital, partit ainsi pour retourner dans son pays et fut retrouvé inanimé dans son compartiment bien au delà de la gare où il devait descendre . On trouverait facilement des exemples de ce genre.

Cette phase de début correspond à la formation de l’abcès et' celui-ci situé dans les régions cérébrales silencieuses est assez petit pour que le cerveau le tolère. Mais lorsqu’il devient plus volumineux, les symptômes s’accentuent et constituent la période d’état'. On peut à l’exemple de Bergmann les diviser en trois groupes : les signes de suppuration, les signes de compression intra-cérébrale et les signes de localisation.

a. Signes de suppuration. — Parmi ceux-ci il faut signaler l’amaigrissement, l’aspect plombé du visage et surtout la fièvre : celle-ci s’accompagne parfois de frissons, mais le fait est rare. Lorsque le frisson existe, il indique . habituellement la coexistence d’une autre complication, la thrombo-phlébite sinusale ou la méningite. La fièvre varie de 38ü à 40°, mais elle est très irrégulière ; elle peut même manquer totalement. J’ai la courbe d’un malade chez lequel on soupçonnait un abcès cérébral mais qui, à la suite de circonstances diverses, ne fut opéré que vingttrois jours après ce diagnostic : une seule fois elle atteint 38°2, pendant toute ,1a durée de l’observation.

b. Signes de compression. — - Un symptôme qui rentre dans la deuxième catégorie et qu’il' convient de citer en première ligne, qu’il existe ou non de la fièvre, est le ralentissement du pouls. Le pouls n’est que rarement en rapport avec l’élévation thermique : on peut le trouver très ralenti, à 46 (Bergmann), à 44 (Heiman), à 42 (Mignon), à 10 (Wreden). Il reste fort et régulier ou seulement influencé par les mouvements respiratoires.

Le plus souvent il n’j a pas d’accélération de la respiration qui conserve son type normal au moins au début.

La céphalée dont nous venons déjà de voir l’importance dans la période de début est le phénomène dominant de la période d’état. Elle est en général très intense, à caractère hémicranien, à prédominance au niveau de la lésion sans que cela soit la règle absolue. Elle est souvent rémittente, peut cesser un jour ou deux, s’exacerbe le soir ou la nuit, devient plus intense après une marche, un déplacement en voiture ou en chemin de fer en raison de la trépidation. La percussion du crâne peut révéler un point plus douloureux correspondant à l’abcès. Elle est parfois assez intense, térébrante ou lancinante, pour arracher des cris au malade.

Elle contribue à plonger le malade dans un état de torpeur et d’hébétude assez accusé : il est déprimé et abattu, somnolent, répondant mal aux questions qu’on lui pose et qu’il faut lui répéter. L’apathie et la somnolence s’accentuent peu à peu, les réponses deviennent incohérentes et le malade glisse au coma. 11 est plus rare d’observer du vrai délire avec agitation.

Si tirant le malade de sa somnolence, on veut le faire lever, on voit qu’il titube ou même qu’il est franchement vertigineux ; souvent il a des vomissements bilieux, d’allure cérébrale.

A tous cqs symptômes, il faut aj outer les symptômes oculaires, l’inégalité pupillaire, la photophobie, la congestion rétinienne et la névrite optique; mais il faut ajouter qu’on ne trouve de modifications du fond de l’œil que dans la moitié des cas (Tenzer) et que ceux-ci peuvent exister dans toutes les complications intra-craniennes.

c. Signes de localisation. — Ils sont en rapport avec le, siège de l’abcès et par conséquent variables suivant les cas ; le plus souvent ils trahissent l’extension en hauteur et en profondeur de l’abcès primitivement temporal. Celui-ci dans son développement, soit par compression directe, soit par infiltration œdémateuse, atteint les faisceaux blancs de la couronne rayonnante et de la capsule interne.

11 en résulte des paralysies qui, en règle générale, siègent d’abord à la face et au membre supérieur, mais peuvent

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES 427

aussi revêtir le caractère hémiplégique, quoique ce soit plus rare et plus tardif. 11 s’agit le plus souvent de parésies plutôt que de paralysies vraies.

Il n’est pas rare de voir s’y ajouter des symptômes d’excitation, secousses dans le domaine du facial du côté opposé à la lésion, dans les doigts ou dans le membre supérieur, des crises jacksonniennes ou des convulsions épileptiformes généralisées. A signaler également la déviation conjuguée de la tète et des yeux du côté malade, le nystagmus.

Les troubles de la sensibilité sont fréquents : on a de l’hémihyperesthésie ou de l’hémianesthésie du côté opposé à la lésion.

Les troubles sensoriels peuvent également se rencontrer : le plus important en raison de sa valeur localisatrice est l’hémianopsie homonyme latérale du côté opposé à l’abcès : l’hémianopsie est l’indice que l’abcès a coupé les radiations optiques venant du lobe occipital et que par conséquent il est situé fortement en arrière, soit dans le lobe occipital lui-même, soit au moins à l’union du lobe pariétal et du lobe occipital. Ce symptôfne, qui demande à être cherché, est bien connu depuis les publications de Knapp, Lannois et Jaboulay, etc.; il est précieux au point de vue de l’intervention.

Si l’abcès siège à gauche, on peut voir survenir des troubles d’aphasie. Il est tout à fait exceptionnel qu’il s’agisse d’aphasie motrice : Oppenheim a même nié la possibilité de celle-ci. Il s’agit le plus souvent d’aphasie sensorielle : la lésion de la première temporale déterminera de la surdité verbale et les interruptions des fibres blanches sous-jacentes aux centres qui bordent la scissure de Sylvius donneront les différentes formes de l’aphasie sensorielle (cécité verbale, agraphie, alexie, aphasie optique). C’est un point sur lequel j’ai personnellement insisté et qui a une grande importance opératoire : il faut en effet déterminer avec soin le genre d’aphasie auquel on a affaire et ne pas aller chercher du côté du pied de la 3° frontale un abcès qui siège à la partie postéro-inférieure de la scissure de Sylvius. Les recherches récentes de P. Marie sur le siège de l’aphasie motrice donnent une importance d’actualité à cette manière de voir.

B. Abcès cérébelleux. — L’insidiosité des abcès cérébelleux est souvent plus grande encore que celle des abcès cérébraux. Ce sont d’ailleurs les mêmes phénomènes généraux d’abattement, de torpeur et de somnolence.

A la période d’état c’est encore la céphalée qui est le phénomène capital : si on a pu citer des cas où elle était frontale ou temporale, étendue à la moitié du crâne, elle est le plus souvent postérieure, nettement occipitale. Elle est réveillée ou exacerbée par la compression ou la percussion rétro-mastoïdienne ou occipitale et peut acquérir ainsi une grande valeur diagnostique.

La fièvre peut manquer comme dans l’abcès cérébral : le cas de Gangolphe cité par Jourdannet où elle atteignit 42° est tout à fait exceptionnel.

Le pouls est le plus souvent ralenti : dans un cas récent, j’ai trouvé à plusieurs reprises 44 et 48 pulsations.

Le vertige est plus fréquent et plus marqué que dans l’a'bcès cérébral : il peut cependant manquer. On sait en effet que Nothnagel a établi comme une règle que les lésions des hémisphères cérébelleux restaient latentes et que seules celles des vermis donnaient des troubles de l’équilibration et du vertige. Si cette règle n’est pas absolue elle est cependant valable dans . la plupart des cas. Aussi les petits abcès cérébelleux restent-ils latents et ne donnent-ils de vertige que quand dans leur extension ils ont atteint les faisceaux pédonculaires et les vermis.

L’ataxie cérébelleuse, l’hémiasynergie cérébelleuse bien étudiée par Babinski, se rencontrent assez fréquemment.

Souvent dans les périodes ultimes, il y a de la raideur de la nuque, des attitudes spéciales, le malade restant couché sur le côté, en chien de fusil, etc.

Comme dans les formes cérébrales on peut observer des crises épileptiformes localisées ou généralisées, des parésies ou, plus rarement, des paralysies. Un point intéressant de ces parésies et qui a aussi une importance diagnostique évidente, c’est qu elles sont homolatérales alors que celles des abcès cérébraux sont croisées. Les réflexes rotuliens, surtout du côté de la lésion, sont exagérés. La déviation conjuguée de la tête et des yeux,

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES 429

le nystagmus, les lésions du fond de l’œil sont plus fréquents que dans les formes cérébrales. Sur cinq cas, Tenzer a trouvé le fond de l’œil modifié quatre fois.

Dans les abcès du cerveau qui se rapprochent de la base on peut voir des paralysies périphériques des 111°, Vl° et VII0 paires : elles sont plus fréquentes encore dans les abcès cérébelleux où la compression se fait plus facilement à la face postérieure de la pyramide du rocher, au moins pour ces deux derniers nerfs. .

4° Marche, évolution. — L’évolution de l’abcès cérébral est en somme assez variable et nous venons d’insister suffisamment sur la latence de la première période pour n’avoir pas à y insister davantage. Puis apparaissent quelqnes symptômes de localisation qui, associés à la céphalée et au ralentissement du pouls, permettent souvent de faire le diagnostic : dans ce cas la marche est assez lente.

Parfois il y a d’étonnantes rémissions des symptômes ; la céphalée procède par poussées successives très intenses qui • disparaissent presque complètement, donnant ainsi à l’affection une allure capricieuse et irrégulière. J’ai vu ainsi un malade auquel je demandais avec instance de se faire opérer, qui partait de sa ville voisine avec la résolution de se soumettre à l’intervention, qui souffrait atrocement de céphalalgie pendant vingt-quatre heures à la suite des secousses du trajet en chemin de fer, puis éprouvait un tel soulagement qu’il repartait sans se décider : il fut enfin opéré après deux mois de tergiversations et mourut brusquement deux jours après l’ouverture d’un gros abcès temporo-sphénoïdal.

Quel que soit d’ailleurs le début de l’abcès cérébral otogène, il aboutit fatalement, si l’on intervient pas, à la mort brusque ou du moins rapide. Si l’abcès se rupture dans les ventricules par exemple ou au-devant de la protubérance et du bulbe, suivant son siège, la mort survient en quelques heures avec des allures épileptiformes. Si au contraire il se fait de la méningite séreuse ou purulente au contact de l’abcès, le coma peut durer quelques jours.

MALADIES DE l’ûKEILLE

Politzer admet la possibilité de la guérison par rupture de l’abcès dans les cavités de l’oreille et drainage par une fistule osseuse de la caisse ou de l’antre : c’est au moins exceptionnel !

Lorsque l’abcès cérébral a été ouvert chirurgicalement, on assiste à de véritables résurrections. L’affaissement ou le coma disparaît, le pouls remonte à 80 ou 90 pulsations, le malade redevient gai et vivant, s’alimente, etc. 11 ne faut cependant pas se hâter de considérer le cas comme guéri et de le publier comme un succès. C’est à cet empressement qu’il faut assurément rapporter les statistiques trop brillantes qui donnent 30 p. 100 de guérisons. Le malade paraît guéri, la plaie opératoire est parfois fermée, puis vers la 4e, 5e ou 6° semaine, il tombe brusquement dans un coma qui l’enlève en quelques heures. A l’autopsie on ne trouve rien pour expliquer cet accL. dent déconcertant, ou bien il existe un deuxième abcès qui avait échappé et qui s’est rupturé dans les ventricules, etc.

Le pronostic est donc particulièrement grave dans les abcès cérébraux otogènes et doit être longtemps réservé après l'es 1nterventions qui paraissent le plus favorables.

5° Diagnostic. — Le diagnostic comporte deux points de capitale importance : existence de l’abcès, siège de l’abcès.

a. Existe-t-il un abcès ? — Dans la période de latence, le diagnostic est souvent fort difficile. On doit songer à l’abcès si chez un malade porteur de lésions d’oreille on voit survenir de la céphalée à forme hémicranienne, du ralentissement marqué du pouls, un état de dépérissement et de cachexie. A plus forte raison si ces accidents ne cèdent pas, ou apparaissent, après une antrotomie ou un évidement pétro-mastoïdien.

A la période d’état viennent s’ajouter les signes plus apparents d'e l’hémiplégie, des convulsions bravaisiennes, des aphasies sensorielles, etc. A cette période le 'diagnostic doit être fait avec les abcès extra-duraux, avec la lepto-méningite et avec la thrombose du sinus.

L’abcès extra-dural, nous l’avons vu, est le plus souvent une trouvaille des interventions mastoïdiennes.

La méningite a un début brusque, se montre au décours

COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES 431

d’une otite aiguë, s’accompagne de fièvre vive, de paralysies multiples des nerfs crâniens, de raideur de la nuque, de céphalée plus étendue, etc. : enfin la ponction lombaire donne un liquide trouble avec polynucléose très accusée. Il ne faut pas oublier toutefois que l’abcès cérébelleux peut également donner des troubles oculaires et de la raideur de la nuque. Se rappeler aussi que la méningite peut coexister avec l’abcès cérébral : j’ai vu récemment un cas où une méningite déterminée par une carie du toit de l’antre a masqué les symptômes d’un abcès cérébelleux en rapport avec une labyrinthite suppurée qui s’étàit propagée par le conduit auditif interne.

En ce qui concerne la phlébite du sinus, le diagnostic est plus facile en raison des frissons, des signés d’infection générale, de la fièvre à grandes oscillations, de la localisation de la douleur en arrière de l’apophyse. Ici encore ne pas oublier la coexistence possible des deux complications.

b. Quel est le siège de l'abcès? — C’est également un problème difficile à résoudre dans nombre de cas. Si, en dehors de signes de localisation certaine, on a la conviction qu’il existe un abcès, il faut le chercher d’abord dans le lobe temporo-sphénoidal et, si on ne l’y trouve pas, dans le cervelet. A vrai dire l’intervention préliminaire obligatoire sur l’apophyse mas- .toïde pourra fournir des indications précieuses : s’il y a carie du toit de la caisse, de l’aditusou de l’antre, l’abcès sera temporo-sphénoïdal. Si la carie siège sur la paroi postérieure de l’antre, c’est dans la fosse cérébrale postérieure et dans le cervelet qu’il faut chercher l’abcès. Si enfin il n’y a pas de lésions osseuses en ces deux points, il faudra songer à la labyrinthite et dans ce cas l’abcès sera plutôt cérébelleux.

Les symptômes de localisation pourront être utiles dans quelques cas, notamment l’hémiparésie et les convulsions localisées, l’aphasie sensorielle, l’hémiparésie, etc. Ils indiquent en général un abcès de gros volume.

6° Traitement. — Le traitement de l’abcès encéphalique est .purement chirurgical. La guérison des vieilles otites récidivantes, des mastoïdites chroniques éburnées ou cholestéatoma-

teuses, est le traitement préventif par excellence. Mais dès que l’abcès est constitué et diagnostiqué, il n’y a pas d’autre conduite à tenir qu’à l’ouvrir chirurgicalement le plus tôt possible. Les résultats seront d’autant meilleurs que l’on sera intervenu plus tôt : mais il faut intervenir encoye même lorsque le malade est tombé dans le coma, en raison des résultats immédiats ou éloignés parfois si surprenants que donne l’évacuation du pus.

Décrire ici la technique de la trépanation dans le cas d’abcès cérébral on cérébelleux, serait évidemment sortir de notre sujet. Disons seulement que nos préférences vont aux méthodes d’ouverture de la boite crânienne qui utilisent comme point de départ la brèche osseuse pratiquée au niveau de l’antre.