CHAPITRE X

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§ 1. — Docimasie auriculaire

Chez le fœtus, l’oreille moyenne se présente avec des caractères spéciaux. Le fœtus, comme l’a fait remarquer Reyer, n’a aucune sensation auditive. Son oreille moyenne est comblée par une sorte de masse gélatiniforme, variant du gris bleuâtre au rouge plus ou moins foncé. Cette gelée, déjà connue de Fabrice d’AQUAPENDENTE, de Morgagni, etc., fut considérée comme du mucus jusqu’aux recherches de von Trôltsch qui démontra qu’il s’agissait d’une véritable hypertrophie de la muqueuse, d’un coussinet muqueux ( Schleimhautpolster des Allemands).

Ce coussinet se rétracte dans les premières heures de la vie extra-utérine, ce qui serait en rapport, d’après Wendt, Gellé, etc. , avec les premières inspirations forcées du nouveau-né amenant la pénétration de l’air dans la caisse et l’aplatissement consécutif de la muqueuse. La présence de l’air dans l’oreille aurait ainsi, oh le conçoit,, une importance capitale au point de vue médico-légal, puisque, à défaut de la docimasie pulmonaire, elle démontrerait que l’enfant a vécu, a respiré.

A vrai dire, cette manière de voir a soulevé des objections qui ne sont pas négligeables. D’abord le coussinet muqueux peut être rétracté avant la naissance (Kutschurianz, Moldenhauer, Hnevkovsky, etc.) ; d’autre part les oreilles des fœtus (Zaufal, Brünner, etc.) montrent parfois des signes d’inflammation purulente qui font disparaître le coussinet. Mais dans l’un et l’autre cas, la caisse est remplie soit par du liquide sécrété par la muqueuse, soit par du muco-pus, et la présence de l’air conserve sa valeur.

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D’autre part, Blumenthal a fait voir que la résorption du coussinet n’est pas toujours aussi rapide que l’admettent Wendt et Gellé : elle demanderait parfois une douzaine d’heures.

Quoi qu’il en soit, on peut dire que si on perce sous l’eau le tympan d’un nouveau-né trouvé mort et qu’on voie sortir des bulles d’air, il y a des présomptions pour qu’il ait respiré. La cause d’erreur la plus grave serait la putréfaction et le développement de gaz cadavériques. Au total, la docimasie auriculaire ne peut servir que dans un nombre de castrés restreint.

A cette question se rattache, au point de vue médico-légal, celle de la pénétration dans l’oreille, par la trompe, des liquides dans lesquels le cadavre a pu être immergé. On sait la fréquence avec laquelle, dans l’infanticide, les nouveau-nés sont jetés dans les fosses d’aisance.

Dans une thèse déjà ancienne (1884), Bougier arrivait à des conclusions identiques à celles de Hoffmann, le célèbre médecin légiste de Vienne. Sur 27 submergés, il avait trouvé 21 fois de l’eau dans les oreilles moyennes çtles six cas négatifs devaient tenir à la technique défectueuse qu’il employait au début. Au contraire sur 23 immergés post-mortem, un seul avait de l’eau dans une caisse (perforation tympanique probable). Il fallait en conclure que la trompe d’Eustache fermée sur le cadavre comme sur le vivant empêche l’eau de pénétrer dans les caisses, tandis que chez lündividu qui se noie, les mouvements de déglutition désordonnée ouvrent la trompe et permettent l’irruption dans l’oreille de l’eau qui remplit le nez et le naso-pharynx.

Mais ici encore les objections se sont éleyées et Hnevkovsky a fait des expériences en plongeant des têtes d’adultes ou des cadavres d’enfants dans des liquides diVers (eau contenant de l’amidon, du lycopode, des détritus organiques, du ferrocyanure de potassium). Sur 45 expériences il aurait trouvé 13 fois du liquide (soit 28 p. 100) ayant [pénétré par capillarité. Bien que ces recherches aient besoin d’être reprises au point de vue de l’état de la membrane, tympanique, de la durée de l’immersion, etc., elles n’en montrent pas moins que la présence de liquides dans les caisses ne peut être qu’un élément de présomption et non de certitude, lorsqu’il s’agit de démontrer si

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un corps a été précipité vivant ou après la mort dans une rivière, un puits ou une fosse d’aisances.

§ 2. — Pneumatocèle

La pneumatocèle siège habituellement sur l’apophyse mastoïde, d’où son nom de pneumatocèle mastoïdienne ou supra-mastoïdienne : j’ai eu cependant l’occasion d’observer un cas très net et isolé, je crois, de pneumatocèle du conduit auditif externe.

C’est une affection rare : dans un travail d’ensemble Sonnenburg (1889), n’avait p.u en réunir que 22 cas auquel il n’y a guère à ajouter que ceux de Le Dentu, Kramer, Nové-Josserand et Carle; outre le cas personnel que je viens de signaler, j’ai eu l’occasion de voir un second cas chez une jeune fille qui a servi de point de départ à la thèse très documentée de Teste.

Les Allemands (Bezold) distinguent la tumeur gazeuse unique et l’emphysème où l’air est diffusé dans les mailles du tissu conjonctif et donne de la crépitation : Bezold ne signale d’ailleurs que trois cas d’emphysème. Il va de soi qu’il n’est pas question ici de l’emphysème accident du cathétérisme.

La pneumatocèle mastoïdienne peut : 1° être consécutive aux fractures; 2° se trouver dans les lésions inflammatoires et carieuses de l’apophyse au cours desquelles on conçoit facilement le passage de l’air par la caisse et l’antre jusque sous la peau ; 3° être spontanée. G’est cette dernière forme que nous avons surtout en vue.

La pneumatocèle se présente sous la forme d’une petite tumeur, variant du volume d’une noisette à celui d’un œuf, sonore, parfois réductible avec un bruit tubaire facilement perceptible. Elle subit assez facilement des variations de volume : siégeant au niveau de l'apophyse* souvent à la pointe, elle peut s’étendre en arrière jusqu’à la ligne médiane ou même la dépasser, en avant du côté du front, etc. Les troubles subjectifs sont en général peu marqués.

La tumeur gazeuse siège entre l’os et le péricràne. La façon

dont elle se constitue est assez obscure : il n’existe qu’un seul cas (Schmidt), où la tumeur se produisit pendant le Valsalva; le malade de Nové-Josserand et Carle que j’ai moi-même examiné, prenait ses « bosses» mastoïdiennes quand il riait aux éclats ou lorsqu'il se mettait en colère; ma malade de la thèse de Teste voyait aussi le gonflement se produire quand elle riait; enfin mon autre malade jouait du cor anglais et voyait apparaître sa tumeur du conduit quand il soufflait dans son instrument, mais elle se développait parfois spontanément.

L’affection est plus gênante que grave : c’est exceptionnellement qu’on voit se développer des accidents infectieux. Dans le cas de Nové-Josserand et Carle, il se fit une infection de telle sorte que l’incision mena sur une cavité pleine de pus et de bulles d’air bien qu’il y eut intégrité apparente de l’os sousjacent ainsi que de la caisse.

On a beaucoup discuté le mécanisme du passage de l’air sous la peau. Pour les uns c’est par l’intermédiaire de points de la corticale mastoïdienne où il se serait fait des résorptions pathologiques (Hyrtl). Pour le plus grand nombre, il s’agit de petits arrêts de développement dont la conséquence est la communication des cellules mastoïdiennes avec la face interne du périoste (Zuckerkandl, Steinbrügge, Sonnenburg, Teste, etc.) . Dans mon cas, j’ai admis que la communication préformée existait au niveau des cellules limitrophes du conduit. Nové-Josserand et Carle pensent que l’on pourrait faire jouer un rôle à la persistance dé la fente pétro-squameuse. Quoi qu’il en soit, dans les formes spontanées, ces ouvertures doivent toujours être fort petites, car on ne les trouve pas à l’œil nu après la section de la peau et la rugination du périoste.

Le traitement est simple. Les premiers observateurs craignant les infections recommandaient de faire des ponctions simples. Mais comme cette crainte n’a plus de raison d’étre avec l’asepsie, il faut ouvrir la tumeur gazeuse et ruginer l’os dans l’espoir qu’il se fera une réaction qui amènera l’obstruction des pertuis osseux. Dans, mon cas l’incision de la peau du conduit et l’introduction d’une pei’te d’acide chro-

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mique sous le périoste soulevé finit par assurer une guérison définitive.

§ 3. — Algies otiques

Nous laisserons naturellement de côté ici tout ce qui a trait aux douleurs d’origine inflammatoire. Du côté de l’oreille externe, il n’est pas très rare de rencontrer de l’hyperesthésie au contact, à la pression, à l’effleurement, ou des paresthésies diverses, démangeaisons dans le conduit, sensation de pression ou de bouchon .

1° Hyperesthésie auditive et hyperacousie douloureuse. — Il importe de rappeler ici l’hyperesthésie auditive qui se divise (Gradenigo) en hyperesthésie auditive vraie et en hyperacousie douloureuse et qui est si fréquemment de nature hystérique. L’hyperacousie vraie peut être liée à un début d’irritation du nerf acoustique par des lésions profondes et doit toujours comporter un pronostic réservé.

Quant à l’hyperacousie douloureuse que nous avons vu exister dans la paralysie faciale (Landoüzy), elle peut compliquer diverses affections chroniques de la caisse : ici encore il faut faire une place à l’état névropathique et même hystérique des sujets. Elle peut être limitée à certains bruits (machine à coudre, froissement de papier, tictac de montre, bruits musicaux) dont la continuité paraît jouer un rôle important. Il n’est pas rare que cette hyperacousie douloureuse coïncide avec de l’hyperesthésie auditive. Les malades peuvent présenter de l’excitabilité et de l’énervement : parfois cette hyperesthésie pourra devenir hystérogène et déterminer une grande crise.

2° Migraine otique. — Quelques auteurs, Weber-Liel, Gowers, Urbantschitsch et plus récemment Escat, ont décrit une migraine otique , homologue de la migraine ophtalmique, se traduisant par de la surdité, des bourdonnements, de l’otodynie vague et profonde, de l’hyperacousie douloureuse. J’en pourrais citer quelques exemples.

Escat a voulu en faire le point de départ de certaines formes d’otosclérose, affection dont l’étiologie,, nous l’avons vu, reste parfois assez obscure.

3° Otalgie vraie. — La douleur dans l’oreille peut parfois acquérir une acuité et une persistance telle qu’elle prend les allures d’une affection idiopathique : c’est Yotalgie vraie.

L’otalgie vraie n’est pas très fréquente. Sa cause la plus habituelle est la carie dentaire : lorsqu’on se trouve en présence d’un malade qui accuse des douleurs à forme névralgique, qui n’a pas de diminution de l’ouïe et qui, à l’examen otoscopique, ne présente pas d’inflammation de l’oreille externe ou de la caisse, il faut immédiatement regarder du côté des dents : dans la grande majorité des cas on trouvera une carie ou un abcès. Le plus souvent la lésion siège à la mâchoire inférieure (3e branche du trijumeau) . L’évolution tardive et difficile de la dent de sagesse doit être particulièrement incriminée.

L’otalgie se voit également dans les affections de l’arrièrebouche et du pharynx, dans l’amygdalite, dans les tumeurs ulcérées de la langue, du pharynx ou de la partie supérieure de l’œsophage, de l’épiglotte et de la partie supérieure du larynx. Les fissures de la tuberculose donnent parfois des douleurs telles, irradiées à l’oreille, que les malades cessent de s’alimenter. Nous avons journellement la preuve des relations qui unissent cette région à l’oreille dans la douleur que détermine la cautérisation de l’amygdale ou des granulations pharyngées. La périnévrite des branches du trijumeau, les compressions du ganglion de Gasser, ont pu être invoquées. On trouvera aussi de l’otalgie dans le rhumatisme de l’articulation temporo-maxillaire, l’anévrysme de l’aorte, les troubles utérins. Enfin dans quelques cas il faudra songer à une maladie générale, à l’anémie, au diabète, à la malaria, à la syphilis ou à l’hystérie.

La symptomatologie se réduit à la douleur: celle-ci peut être très intense, exister d’une façon continue ou au contraire avoir des paroxysmes de courte durée, de quelques heures à plusieurs jours, empêcher toute occupation et tout sommeil. Aussi a-t-on décrit des formes aiguë, intermittente, chronique. Il est

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possible de constater en même temps un peu d’hyperesthésie auditive ou d’hypoacousie, de la rougeur sur le pavillon et autour de lui.

Le diagnostic se fait sans difficulté, puisqu’il est basé sur l’absence des signes otoscopiques de toute lésion inflammatoire : l’otalgie constatée il n’y aura d’intérêt qu’à faire la recherche de la cause. Il est à remarquer ici qu’une carie dentaire pourra n’étre pas douloureuse in situ et cependant déterminer l’otàlgié par irradiation à distance : de même l’otalgie pourra persister après l’ablation de la dent s’il y a de la névralgie, s’il s’est formé un cal englobant les extrémités nerveuses. Il faudra rechercher avec soin les fissures tuberculeuses, les cancers de la base de la langue, etc. C’est en effet la nature de cause qui domine le pronostic et le traitement.

Le plus souvent c’est le dentiste qui guérira l’otalgie. En dehors de son intervention il faudra soigner la gorge, les fissures de la base de la langue ou les érosions de l’épiglotte, cautériser une hypertrophie amygdalienne ou des granulations pharyngées, instituer le traitement spécifique pour des lésions syphilitiques, etc.

Lorsqu’on netrouvera pas la cause on devra recourir aux médications calmantes, bromure, valériane, aconit, opium et morphine, antipyrine, pyramidon' ou analogues, aconit. Les instillations dans l’oreille avec l’huile mentholée pourront rendre des services : on a aussi vanté les instillations d’une solution d’atropine. — Urbantschitsch a préconisé les inhalations de nitrite d’amyle : d’après les recherches récentes de Hirtz sur l’action de ce médicament dàns l’hystérie, il est probable qu’il a eu affaire à des cas de cet ordre, d’autant plus qu’il dit avoir eu également de bons résultats par la suggestion hypnotique.

4° Algies mastoïdiennes hystériques. — Signalons enfin pour terminer les algies mastoïdiennes d’origine hystérique que nous avons déjà indiquées à propos de l’étiologie générale et du diagnostic des mastoïdites. Leur existence qu’attestaient déjà des observations de Schiffers, Hartmann, Scheppard, etc., a été mise récemment en évidence par les publications de Lannois

MALADIES DE l’üREILLE

■et Chavanne, Moure et Boüyer fils, etc. Ce qui domine la scène, c’est ici l’intensité de la réaction douloureuse. L’apophyse est douloureuse à la pression et spontanément ; il y a des irradiations périauriculaires et crâniennes de la céphalée, des phénomènes vaso-moteurs avec rougeur et même œdème rétroauriculaire. Parfois même il existe des symptômes cérébraux avec douleur, délire, hallucinations, qui l'ont croire à des complications cérébrales. Aussi pourrait-on citer des trépanations mastoïdiennes et même des ouvertures du crâne dans de telles conditions et on se les explique d’autant mieux que souvent ces manifestations hystériques se sont développées à l’occasion de quelque otite plus ou moins banale et insignifiante qui a déterminé la localisation de l’hystérie.

Dans ces cas le diagnostic peut être très difficile s’il n’y a pas des stigmates bien nets de l’hystérie. Ne pas oublier au surplus qu’il peut y avoir des mastoïdites chez des hystériques. Mais souvent aussi l’examen direct montrera qu’à ces manifestations à grand fracas correspond un état normal de l’oreille ou d’anciennes lésions cicatricielles qui ont localisé l’hystérie mais étaient incapables de déterminer la mastoïdite, l’abcès cérébral ou la méningite.

Le pronostic est donc favorable dans les cas de ce genre, tout en n’oubliant pas que les manifestations de l’hystérie ont parfois une ténacité désespérante . Le traitement devra être surtout suggestif : Chavanne a guéri une petite malade de ma consultation avec deux cathétérismes de suggestion. Au besoin on pourra faire une légère incision à la peau de l’apophyse sous anesthésie en ayant soin de promettre au malade une guérison définitive après l’intervention.

§ 4. — Névroses motrices

Des contractions toniques ou cloniques des muscles de la caisse peuvent s’observer dans différentes névroses. Haug les a décrits dans la chorée chez un enfant de neuf ans : les bruits déterminés par les contractions désordonnées des muscles intrinsèques de la caisse étaient perceptibles et les mouvements du tym-

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pan étaient visibles. Ces contractions paraissent aussi pouvoir s’observer dans l’hystérie. Elles accompagnent parfois l’hémispasme facial où nous avons vu qu’elles peuvent produire des bourdonnements et des vertiges. HABERMANNdit les avoir fait disparaître dans un cas de blépharospasme en sectionnant le muscle de l’étrier ? Elles peuvent enfin se rencontrer dans les myoclonies.

On ne confondra pas ces secousses musculaires avec celles qui se produisent du côté des trompes et du voile du palais et qui donnent naissance aux bruits objectifs que l’on peut percevoir chez certains malades.

Ces troubles sont habituellement passagers. On les fera souvent disparaître par le cathétérisme, le massage, le traitement d’un peu de catarrhe du pharynx ou de la trompe, l’électrisation galvanique et les médicaments calmants.

§ 5. — Névroses réflexes

Nous nous contenterons de rappeler brièvement ici quelques troubles réflexes d’origine auriculaire :

1° L’irritation du filet du pneumogastrique qui se trouve dans le conduit par un bouchon ou un corps étranger, par le contactdu spéculum, d’une épingle ou d’une sonde, pourra déterminer des accès de toux passagers ou de la toux persistante. Elle pourra également donner des nausées et des vomissements. Dans tous ces cas il s’agit d’un réflexe dans le domaine du pneumogastrique s’irradiant de l’oreille sur les branches laryngées ou stomacales.

2° On peut observer dans les excitations de l’oreille des pertes de connaissance. Bayer en a cité un cas après une douche d'air avec la poire de Politzer. Le même auteur a décrit le cas d’un homme de trente-trois ans qui eut une perte de connaissance de vingt-quatre heures de durée dont il fut tiré par un cathétérisme de la trompe.

3° Nous avons vu que l’hystérie pouvait être déterminée par les lésions de l’oreille (un cas personnel parla présence d’unfrag-

ment d’aiguille dans le conduit) ; les observations n’en sont pas très rares. — Il existe également, mais le fait n’est pas commun, de l’épilepsie ab aure læsa.

4° Les affections de l’oreille peuvent chez les sujets prédisposés déterminer des troubles psychiques.

Eitelberg a cité un cas d’amnésie complète après une paracentèse du tympan. Des lésions d’oreille très minimes peuvent donner naissance à des hallucinations de l’ouïe et à des troubles psychiques divers. Aussi beaucoup d’auteurs ont-ils insisté sur la nécessité d’examiner les oreilles chez tous les aliénés ayant des hallucinations de l’ouïe, un traitement bien dirigé pouvant avoir une heureuse influence (Gradenigo). Nous n’insistons pas sur ces faits que l’on trouvera déjà étudiés précédemment .