AUDITIF EXTERNE

On peut voir dans le conduit auditif externe des lésions provoquées par l’introduction de corps étrangers pointus. Un des traumatismes qui mérite de retenir l’attention est celui que détermine l’extraction maladroite des corps étrangers : des otites externes ou des synéchies lui succèdent parfois.

Plus intéressantes sont les fractures par action directe. La plus fréquente est celle qui se produit à la suite des coups ou des chutes sur le menton : dans ces conditions la mince lame osseuse qui constitue la paroi antérieure du conduit auditif externe et contribue à la formation de la cavité glénoïde peut être enfoncée par le condyle du maxillaire inférieure. Politzkr évalue à vingt jours la durée d’incapacité de travail qui succède à ce traumatisme : de plus il peut y avoir une diminution de l’ouïe à apprécier. La fracture peut d’ailleurs se propager assez loin et il ÿ a lieu d’étre réservé au point de vue du pronostic.

Il peut y avoir aussi des fractures indirectes par contre-coup dans les chocs ou les chutes sur la tête, mais dans. ce cas la fracture du conduit n’a qu’une importance minime comparée à celle de la pyramide pétreuse et est relativement négligeable.

Les blessures par coup de feu sont fréquentes.

§3. — Rupture de la membrane du tympan

1° Etiologie. — Les blessures du tympan peuvent être produites par action directe ou indirecte. Dans le premier cas, l’agent vulnérant sera le plus souvent un corps piquant, une petite branche d’arbre pénétrant dans l’oreille au cours d’une chasse dans un taillis, une épingle à cheveux, une aiguille à tricoter, un crayon introduit dans le conduit pour le nettoyer et le

TRAUMATISMES DE L’OREILLE

gratter et qu’un faux mouvement, une chute ou un coup sur le coude ont fait brusquement pénétrer dans la caisse. Ce pourra être encore une injection poussée avec trop de violence dans le conduit.

Parfois c’est la compression brusque de l’air dans le conduit qui déterminera la rupture du tympan : on la trouvera chez les baigneurs qui se jettent à l’eau et dont la tête frappe latéralement la surface liquide. Le plus souvent il s’agira de soufflets, de coups de poing appliqués sur l’oreille. Les coups de feu et de canon, les explosions, paraissent susceptibles de déterminer des ruptures par la brusque condensation de l’air dans le conduit. Il faut s’empresser d’ajouter que dans ces cas la membrane était le plus souvent malade antérieurement, comme l’a démontré Martin en examinant les oreilles d’un assez grand nombre d’artilleurs.

La différence de pression entre l’air de la caisse et du conduit chez les sujets qui travaillent dans les caissons peut produire la rupture du tympan soit pendant la descente, soit au contraire pendant la remontée. Comme exemple de rupture par décompression dans le conduit, il faut citer celle qui se produit par l’emploi du raréfacteur ou du masseur de Delstanche. Le baiser sur l’oreille est signalé avec raison comme une cause possible de rupture de la membrane.

L’excès de pression peut se faire de dedans en dehors : dans les ascensions en ballon par exemple, dans l’expérience de Valsalva, le procécé de Politzer ou le cathétérisme de la trompe : on voit parfois cet accident se produire chez les musiciens qui se servent d’instruments à vent. C’est par le. même mécanisme que surviennent les ruptures par accès de toux dans la coqueluche, par éternuement. Dans tous ces cas la résistance de la membrane est anormalement réduite.

On a trouvé le tympan rupturé chez des pendus (Hoffmann) et j’en ai cité un exemple : le mécanisme de cette rupture, qui n’a rien.de constant d’ailleurs, n’est pas encore complètement élucidé. Sa constatation chez un pendu ou un étranglé, avec l’hémorragie qui l’accompagne, peut avoir une certaine importance en médecine légale : on sait que parfois des assassins ont

pendu leur victime pour faire croire à un suicide. Dans ce cas il n’y a pas d’hémorragie : ajoutons que l’écoulement sanguin peut se produire sans rupture du tympan par rupture vasculaire dans la profondeur du conduit.

La rupture du tympan peut aussi se produire par action indirecte, dans les traumatismes crâniens par exemple. La rupture du tympan accompagne habituellement les fractures du rocher par participation du cadre tympanal. Mais dans quelques cas, bien étudiés par Duplay, il y a déchirure du tympan sans fracture osseuse, les vibrations impuissantes à déterminer la rupture de l’os pouvant cependant suffire à déchirer les fibres plus délicates du tympan.

Chimanni dans une statistique portant sur 54 cas chez des militaires, a trouvé la rupture due 38 fois à des soufflets, 6 fois à une chute sur la tête, 3 fois à un coup de pied de cheval sur la tête, 2 fois à des coups de bâton, 2 fois au jeu d’instruments de cuivre, 2 fois à la détonation d’un fusil, 1 fois à une chute dans l’eau d’une grande hauteur.

C’est donc le soufflet qui est la cause la plus fréquente de la rupture de la membrane tympanique et c’est ce qui explique pourquoi c’est le plus souvent l’oreille gauche qui est atteinte. L’oreille droite n’est frappée que si l’agresseur est gaucher ou placé derrière la victime.

2° Symptômes. — Ils sont assez variables. Parmi les plus constants il faut noter la violente détonation que le malade éprouve au moment de la rupture ; elle est souvent comparée à une explosion ou à un coup de canon. Le malade peut chanceler et avoir un vertige plus ou moins durable. Il y a une douleur vive, parfois assez forte pour déterminer un état syncopal, mais qui s’atténue rapidement. L’audition [est plus ou moins diminuée suivant Détendue de la lésion et la participation du labyrinthe à l’ébranlement. L’hémorragie est à peu près constante, mais très variable d’intensité.

L’examen objectif a une grande importance : on a signalé très exceptionnellement la déchirure sous forme de vastes lambeaux ou l’arrachement étendu au niveau du cadre tympanal. Le plus

TRAUMATISMES DE L’OREILLE

souvent la rupture se présente sous forme linéaire, allongée ou ovalaire. Le plus souvent aussi elle est unique, exceptionnellement double. Bonnafont, après une explosion de gaz a vu le tyfnpan perforé de trous comme une écumoire et Castex après une explosion de dynamite a noté de multiples déchirures d’aspect étoilé.

Les bords de la rupture sont nets et précis, recouverts en partie par des caillots sanguins encore humides ou desséchés.

Le siège des ruptures est différent suivant les causes : d’une manière générale on peut dire que les traumatismes directs par épingle, crayon, etc., siègent dans le quadrant postéro-supérieur, ce qui tient à la direction du conduit. Celles qui succèdent à la brusque condensation de l’air se trouvent plus bas et fréquemment dans le segment antérieur. Enfin celles qui succèdent à des causes indirectes se font surtout près du cadre tympanal, par une sorte de détachement de la membrane de son point d’insertion.

La fracture du manche du marteau a été parfois signalée.

3° Marche. — L’évolution vers la guérison est la règle. Le retour à l’état normal peut être assez complet pour qu’il devienne impossible de retrouver la trace de la perforation : dans ce cas la restitution de la fonction est complète. S’il persiste une cicatrice, il peut y avoir diminution de l’ouïe, avec bruits subjectifs, etc. Enfin le tympan peut rester ouvert et exposer la caisse aux infections venues du dehors.

Mais il n’en est pas toujours ainsi et la rupture tympanique peut se compliquer de suppuration, surtout si un lavage intempestif fait pour enlever le sang, a entraîné dans la caisse les nombreux microbes qui séjournent dans le conduit. Si on examine l’oreille à une époque tardive, il sera parfois difficile de dire si la suppuration est bien due à la rupture ou si elle ne préexistait pas au traumatisme. Au point de vue médico-légal cela peut cependant avoir une grande importance : on a cité plusieurs cas (Gruber, Lucæ, Heyman) où 'la mort a été déterminée par un soufflet sur l’oreille. S’il existait une suppuration antérieure la responsabilité de l’agresseur peut être atténuée.

4° Diagnostic. — Politzer attache une grande importance diagnostique à l’épreuve de Valsalva faite au début. Si le tympan rupturé était primitivement sain on a un bruit de souffle très large et profond. Si au contraire l’oreille était malade antérieurement, il y a des râles et une sorte de gargouillement.

En général le diagnotic est assez facile au début, mais c’est seulement dans les trois premiers jours qu’on peut affirmer la rupture. Plus tard Caspkr conseille de rester dans le doute en raison du grand nombre de cas où les malades sont porteurs, consciemment ou non, de lésions de l’oreille.

5° Pronostic, traitement. — Le pronostic est favorable dans le plus grand nombre des cas : le tympan est constitué par la peau et comme tel ses lésions traumatiques se réparent facilement. 11 ne serait aggrayé que par les tentatives thérapeutiques. Le tympan rupturé doit se traiter uniquement par un bouchon de coton antiseptique, sans lavage, sans tentatives d’enlèvement du sang et surtout sans massage vibratoire.

§ 4. — Traumatisme de la caisse

Les traumatismes de la caisse sont difficiles à séparer de ceux de l’oreille externe et de la membrane tympanique. Des substances corrosives, des liquides bouillants, du plomb fondu, peuvent produire des lésions considérables de la caisse. On a signalé des tentatives de meurtre par l’emploi de ces procédés ; elles s’expliquent par la croyance populaire que le conduit auditif communique avec le cerveau : Shakespeare fait dire au fantôme dans Hamlet : « Il se glissa près de moi avec une fiole pleine du suc maudit de la jusquiame et versa dans mes oreilles la lépreuse liqueur. . . »

Les balles de revolver s’arrêtent souvent dans la caisse, plus ou moins encastrées dans sa paroi interne. Habituellement les lésions traumatiques de la caisse sont indirectes et coexistent avec les fractures du rocher : elles peuvent s’accompagner de rupture de la membrane, de disjonction des osselets, de fracture de la base de l’étrier. On a même dit que le traumatisme indirect pouvait se limiter à ces lésions des osselets et on a

TRAUMATISMES DE L'OREILLE 529

décrit des fractures isolées du manche du marteau ou de la base de l’étrier.

Parfois il y aura des hémorragies assez sérieuses, avec ou sans rupture du tympan ; dans ce dernier cas, d’ailleurs très rare, on pourra être obligé d’avoir recours à la paracentèse pour évacuer l’hématome de la caisse.

La suppuration de la caisse peut s’installer secondairement et être d’autant plus dangereuse qu’il y a une fissure dans le rocher par laquelle le pus pourra se propager à l’intérieur du crâne. Ultérieurement on pourra avoir comme reliquat une surdité par brides, par ankylosé de l’étrier, etc.

Le traitement doit aussi se borner à empêcher l’infection et se limiter, sauf rares exceptions, au bouchon de coton du conduit auditif.

§5. — Traumatisme du labyrinthe

Le labyrinthe peut être atteint par les instruments piquants. Une aiguille à tricoter peut pénétrer dans l’oreille interne à travers la caisse : le fait est au moins exceptionnel car la fenêtre ronde est protégée par sa situation qui la rend à peu près inaccessible et la fenêtre ovale par la platine de l’étrier. Les balles de fusil ou de revolver peuvent aussi défoncer le promontoire et pénétrer plus ou moins profondément dans l’oreille interne. Dans ces cas il peut y avoir un écoulement abondant de liquide céphalo-rachidien .

Nous avons plusieurs fois déjà signalé le danger des extractions maladroites de corps étrangers et nous avons vu qu’on pouvait ouvrir le canal semi-circulaire externe dans l’évidement pétro-mastoïdien. Les grattages de la caisse à la curette peuvent être particulièrement dangereux s’il y a des lésions de carie au niveau du promontoire; j’ai observé récemment une malade devenue totalement sourde dans ces conditions : le curetage fait après l’ablation d’un polype avait très certainement effondré la paroi interne de la caisse.

Le plus souvent la lésion du labyrinthe est due au traumatisme crânien et à la fracture du rocher. La fissure dont les

l’oreille.

MALADIES DE l’OUEILLE

variétés sont bien étudiées dans les traités de chirurgie, se propage à l’oreille moyenne et au conduit. Elle atteint souvent en passant le nerf facial et donne lieu à une hémorragie. Il en résulte une série de troubles que nous avons étudiés à propos des hémorragies du labyrinthe (surdité, bourdonnements, vertiges) et sur lesquels nous ne reviendrons point.

Le traumatisme peut porter sur les deux oreilles à la fois et déterminer une surdité totale avec diplégie faciale : j’en ai rapporté en bel exemple. L’hémorragie est un symptôme très important, car son apparition dans le conduit permet de faire presque à coup sûr le diagnostic de fracture du rocher. L’otorragie est donc toujours à rechercher bien qu’on sache qu’elle puisse se produire par lésions simples du conduit, de la membrane ou de la caisse. Elle peut d’ailleurs se traduire seulement par une ecchymose rétro-maxillaire : nous en avons vu un cas chez un malade dont le liquide céphalo-rachidien retiré par ponction lombaire était fortement teinté du sang.

D’autre part l’hémorragie labyrinthique peut ne pas s’extérioriser : les cas en sont fréquents au point de vue clinique et Toynbef., Moos ont démontré leur réalité anatomique.

En dehors des cas de traumatisme direct, le labyrinthe peut être atteint par un ébranlement sans fracture. On voit des malades devenir sourds et présenter des bourdonnements, le tout plus ou moins persistant, à la suite d’un coup de feu (pistolet ou fusil) qui a singulièrement retenti dans une oreille. De même les bruits violents, canon, explosion, pourront déterminer de l’ébranlement de l’organe de Corti et même le détruire ; la surdité dans ce cas peut être irrémédiable. Il est à noter, comme l’a fait remarquer Politzer, que l’ébranlement est moins intense quand il y a eu déchirure de la membrane du tympan, une partie de la force du choc se perdant dans la production de cette rupture.

La constatation médico-légale d’un traumatisme labyrinthique est toujours une tâche difficile. Le traitement des lésions labyrinthiques traumatiques se réduit au repos, aux sangsues, etc. Il n’y a pas d’intervention possible.