EXAMEN PHYSIQUE

L’examen physique des fosses nasales met en œuvre : 1° Vinssection ; 2° la rhinoscopie ; 3° la salpingoscopie ; 4° la transillumination ; 5° la radioscopie; 6° la photographie ; 7° la palpation; 8° Y examen microscopique et bactériologique.

§ 1 . — Inspection

On examinera successivement le revêtement nasal externe et le vestibule .

1° Examen du revêtement nasal externe. — Avant de pratiqùer l’examen de l’intérieur des fosses nasales, on ne doit pas négliger celui du revêtement externe du nez. On notera la forme, la couleur du nez, la position des ailes nasales; et déjà, avant même d’avoir pris un spéculum, on pourra parfois soupçonner ujie déviation, une lésion syphilitique, etc. Cet examen s’étendra aux parties avoisinantes : l’œil peut être le siège de complications dans les tumeurs nasales, dans les sinusites; il peut exister au niveau de la joue un gonflement en rapport avec une lésion dentaire, qui aura provoqué une sinusite maxillaire, etc.

MALADIES DU NEZ

2° Examen du vestibule. — La cavité des narines est examinée sans spéculum en relevant simplement avec le pouce le lobule du nez. Elle apparaît tapissée par les vibrisses ; sa surface a un aspect muqueux en dedans du côté de la cloison, cutané en dehors du côté de l’aile du nez. Parfois la contracture de cette dernière rend le champ d’exploration très restreint. Cette inspection montrera les lésions vestibulaires s’il en existe. Dans les cas d’affections des fosses nasales, elle sera seulement le préliminaire de la rhinoscopie, mais pourra permettre d’apercevoir une cloison déviée, un polype, un hématome, etc. Quelquefois même la rhinoscopie antérieure ne sera pas possible avec un spéculum, par exemple dans une énorme déviation de la cloison chez un enfant.

§ 2. — Rhinoscopie

La rhinoscopie permet l’exploration des fosses nasales proprement dites et du naso-pharynx. Elle est antérieure, postérieure ou médiane. Elle est pratiquée au moyen d’un faisceau, lumineux que l’on projette dans la cavité à examiner.

1° Sources de lumière. — Nousne'nous arrêterons pas longtemps ici sur les diverses sources de lumière employées. Nous distinguerons seulement deux cas correspondant à deux alternatives différentes de la pratique médicale.

a. Premier cas. — Le premier cas, le plus général, est celui d’un médecin qui n’a pas à sa disposition une installation électrique complète dont il n’aurait que faire. C’est aussi celui du rhinologiste obligé de se rendre à domicile chez un client et ne voulant pas s’embarrasser d’une pile ou d’un accumulatenr. Dans cette circonstance le médecin aura à sa disposition : 1° une source de lumière quelconque, au besoin même la lumière solaire; 2° un miroir au moyen duquel il projettera les faisceaux lumineux dans les fosses nasales.

La source lumineuse sera d’autant meilleure qu’elle fournira une lumière plus intense et plus pure. Le bec Auer ordinaire est a source type de ce mode d’éclairage. Le miroir sera un miroir

EXAMEN DES FOSSES NASALES

frontal à bandeau ou à ressort au gré de chacun. Les miroirs tenus avec les dents ou à l’aide d’une monture de lunette sont peu usités en France.

Le miroir sera sphérique concave ; sa distance focale devra

Fig. 161.

Miroir frontal avec ressort.

avoir de 15 à 20 centimètres. Les miroirs habituellement employés ont 10 centimètres de diamètre.

Le miroir plan devrait servir si l’on utilisait la lumière directe ; avec un miroir concave on pourrait provoquer une brûlure au niveau du foyer ; mais il est exceptionnel que l’on n’ait pas une source de lumière artificielle à sa disposition.

Le miroir est percé d’un trou en son centre ; ce trou sera placé devant l’œil droit de l’observateur, ou devant l’œil gauche si le droit est moins bon. La vision binoculaire, quand on se sert du miroir frontal, a l’avantage de donner la sensation de relief. Elle est possible dans l’examen du pharynx et du larynx, mais dans celui des fosses nasales, elle est difficilement réalisable à cause des faibles dimensions de l’ouverture de la cavité

PRÉCIS

ALADIES

l’oreille.

MALADIES DU NEZ

examinée. La vision sera alors monoculaire ; elle se fera avec l’œil placé derrière le trou du miroir, mais on aura soin de ne pas fermer l’œil indifférent, ce qui fatiguerait l’autre. On s’habituera à « le mettre de côté », comme lorsqu’on regarde au microscope, et à s’en servir pour l’examen binoculaire des parties avoisinant l’orifice nasal.

La source lumineuse sera placée à droite ou à gauche du sujet. Pour s’éclairer convenablement on devra avoir présents à l’esprit les deux principes suivants formulés par Lermoyez : 1° La lumière réfléchie par le miroir est d’autant plus intense qu’elle arrive moins obliquement sur celui-ci ; 2° pour avoir au coui’s d’un examen une image plus éclairante il faudra éloigner la lampe et rapprocher le malade (ou s’avancer vers lui) et inversement.

b. Deuxième cas. — Le deuxième cas à envisager est celui du spécialiste. Il a à sa disposition une installation électrique complète dont il a constamment besoin. Aussi serait-il incompréhensible qu’il ne s’en servît pas pour s’éclairer.

Avec un miroir électrique, on porte la lumière avec soi, et l’on n’a plus à s’inquiéter de se remettre au point après chacun des déplacements du malade au cours d’un examen ou d’une intervention . L’éclairage est en outre plus intense et meilleur.

La lumière électrique peut être employée en éclairage direct ou en éclairage réfléchi.

L’éclairage électrique direct est réalisé par les photophores. Ils sont essentiellement constitués par une petite lampe à incandescence enfermée dans un cylindre entre un miroir concave et une lentille plan convexe . La lentille est mobile dans le plan antéro-postérieur pour permettre de faire varier la convergence des rayons lumineux. L’instrument est articulé de façon à pouvoir prendre toutes les positions. Il se fixe sur la tête comme le miroir frontal. Les rayons lumineux ne correspondent pas parfaitement à l’axe des yeux de l’observateur.

L’éclairage électrique réfléchi est employé dans le miroir de Clar, et c’est là certainement le meilleur appareil connu. 11 répond à peu près parfaitement aux besoins de la spécialité. C’est un miroir sphérique concave de 10 centimètres d’amplitude,

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de 6 centimètres de rayon, percé de deux trous correspondant à

Fig. 162.

Photophose électrique d’Hélot.

chacun des yeux de l’observateur. Au foyer du miroir se trouve une lampe à incandescence invisible pour le médecin, et dont les rayons se réfléchissent sur le miroir.

Cette lampe jouit d’un déplacement suffisant dans l’axe optique du miroir pour qu’on puisse faire varier le point où se concentrent les rayons.

Le miroir de Clar se fixe sur le front comme les miroirs ordinaires. On lui a reproché son poids mais, comme le fait remarquer Lermoyez, son amplitude lui donne l’avantage de mettre la figure à l’abri des crachats du malade.

Fig. 16S.

Miroir de Clar.

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En possession d’une source lumineuse comment va-t-on pratiquer la rhinoscopie? Les fosses nasales peuvent être abordées : 1° par leur orifice antérieur : c’est la rhinoscopie antérieure ; 2° par leur orifice postérieur : c’est la rhinoscopie postérieure ; 3° enfin la rhinoscopie médiane, suivant la méthode de Killian^ se propose de rendre accessibles à l’observateur les parties moyenne et profonde de ces cavités.

2° Rhinoscopie antérieure. — La rhinoscopie antérieure se fait à. l’aide du spéculum nasal. Celui-ci élargit l’orifice antérieur et redressant le vestibule l’amène sur le même plan horizontal que les fosses nasales.

a. Spéculums. — Les spéculums du nez imaginés par les divers rhinologistes sont en nombre très considérable. Sur le seul catalogue de Pfau de Berlin, nous relevons les modèles suivants : spéculums de Fraenkel, Tudichum, Reichert, Yoltolini, Duplay, Roth, Lœwenberg, Palmer, Cholewa, Hartmann , Mackenzie , Museholdt, Bœcker, Beckmann, Jurasz, Noltenius, Killian, Spéculum de Duplay. Amberg, Bosworth, Jarvis,

Jelenffy, Crender, Kirstein, Lublinski, Flatau, Zarniko, et la liste n’est pas complète puisqu’elle ne comprend ni le spéculum de Zaufal, ni ceux de Chiari, de Moure, de Vacher, etc. Autant de rhinologistes, autant de spéculums, pourrait-on dire.

Nous devons une mention spéciale au modèle de Zaufal, parce qu'il représente le type des spéculums tubulaires, aujourd’hui complètement abandonnées.

Les spéculums les plus employés sont les spéculums à valves. Le modèle dont l’usage est le plus courant en France est celui de Duplay. Il est formé de deux valves concaves, l’une fixe, l’autre mobile, dont l’écartement est réglé au moyen d’une vis.

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Ces valves sont pleines ou fenêtrées. Ce spéculum est léger ; il montre un champ suffisamment vaste ; son emploi n’est pas douloureux. En revanche il a l’inconvénient de gêner l’intro-

Spéculum de Vacher.

Fig. 166.

Spéculum de Moure.

duction et le dégagement des polypotomes ou autres instruments1 en raison de l’anneau que forme sa base.

Le spéculum de Vacher n’a pas cet inconvénient : son anneau porte une échancrure et sa valve mobile n’est fixée à la valve fixe que par une seule articulation .

Le spéculum de Moure peut également être retiré du nez malgré la présence d’un instrument. L’écartement parallèle de ses valves lui permet en outre de tenir seul en place.

Signalons enfin parce qu’ils sont presque exclusivement employés l’un à Vienne, l’autre à Berlin, les spéculums de Chiari et de Fraenkel. Le premier n’est en somme que le spéculum imaginé pour l’oreille par Fabrice de Hilden. 11 peut être mis en place d’une seule main et dégagé des instruments. Mais la dilatation qu’il produit est moins régulière qu’avec le modèle de Duplay ; de plus son emploi est certainement plus désagréable pour les malades. Le spéculum de Fraenkel est à valves fenêtrées et permet toutes les manœuvres dans les fosses nasales, mais c’est un écarteur moins bon que le spéculum de Duplay.

b. Technique de la rhinoscopie antérieure. — Le malade doit être

maladies dü nez

assis, la tête horizontale, en face du médecin, qui de son côté sera également assis à peu près à la même hauteur. Le malade

Fig. 167.

Spéculum de Chiari.

aura les jambes réunies et placées entre celles du médecin. S’il s’agit d’un enfant, on fera appel à un aide qui lui maintiendra les jambes, les bras et la tête.

Api’ès avoir dirigé le faisceau lumineux sur le nez, on procédera à l’introduction du spéculum que nous supposons être celui

Fig. 168.

Spéculum de Fraenkel.

de Duplay. Il va sans dire que chaque instrument employé sera stérilisé entre chaque examen. Le spéculum est tenu de la main droite et introduit fermé, la valve mobile du côté de l’aile du nez, c’est-à-dire du côté des narines qui est lui-même mobile. La main gauche, pendant ce temps, maintient le lobule du nez relevé. Quand le spéculum est introduit, la main gauche se charge de lui, tandis que la droite est laissée libre pour tourner la vis qui commande à la valve mobile, pour manier le stylet, le porte-coton, etc. Avant d’enlever le spécu-

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lum, on aura soin de ramener la valve mobile au contact de la valve fixe. Toutes ces manœuvres doivent être faites avec douceur : la rhinoscopie antérieure doit rester une exploration indolore. On évitera une trop grande dilatation du spéculum qui pourrait amener une épistaxis par action traumatique directe sur la cloison.

L’aspect de la fosse nasale variera avec la position que l’on fera prendre à la tête du malade et l’on peut, avec Zarniko et Lermoyez, distinguer trois positions rhinoscopiques .

Dans la première position, la tète est droite. On aperçoit en bas le plancher, bien visible surtout si l’on fait pencher un peu la tête du sujet en avant, en dedans la- cloison, en dehors le cornet inférieur. L’espace libre existant entre celui-ci et la cloison est variable suivant les cas. Quand il est suffisamment large, le regard plonge jusqu’à la paroi postérieure du naso-pharynx. Si alors on fait dire « deux, i, ibis, etc. » au malade, ou si on lui commande d’avaler, on aperçoit les mouvements du voile du palais qui se relève et ceux des bourrelets tubaires qui se portent vers l’intérieur de la cavité.

Dans la deuxième position, la tête est moyennement renversée à 30° environ. On rencontre en dedans la cloison et son tubercule, en . dehors la partie supérieure du cornet inférieur, le méat moyen, le bord inférieur du cornet moyen. Entre le cornet moyen et la cloison se trouve la fente olfactive que l’on parvient rarement à voir. Quand le cornet moyen et. le septum laissent entre eux un large espace, la paroi supérieure peut apparaître. Il est rare que l’on puisse distinguer la partie antérieure du sinus sphénoïdal.

Dans la troisième position, la tête est fortement renversée, à 60° environ. On aperçoit la voûte formée par les os propres du nez et la tête du cornet moyen.

Normalement, on ne voit pas le cornet supérieur à la rhinoscopie antérieure ; cependant Bergeat dans trois cas, Killian et Krieg chacun dans un cas ont signalé des exceptions à cette règle. La figure suivante, empruntée à Lermoyez, rend très bien compte des trois positions de la rhinoscopie.

La muqueuse est ordinairement rose vif, un peu plus foncée

MALADIES DU NEZ

sur le cornet inférieur et la cloison que sur le cornet moyen. Elle est lisse et constamment lubréfiée par la sécrétion muqueuse.

La cocaïne est toujours un aide précieux pour la rhinoscopie :

Fig. 169.

Les trois positions de la rhinoscopie antérieure (Lermoyez). vs, vestibule du nez. — pe, plancher. — ci, cornet inférieur. — cm, cornet moyen. — es, cornet supérieur. — sf, sinus frontal. — ss, sinus sphénoïdal. — t, pavillon tubaire. — pa, palais. — vp, voile du palais. — ph, paroi pharyngée postérieure. — Les flèches 1, 2, 3, indiquent la direction du regard dans les trois positions de la rhinoscopie ; les hachures verticales, obliques et horizontales correspondent aux régions vues dans ces trois positions.

elle fait rétracter la muqueuse et cette diminution de volume, celle du cornet inférieur en particulier, élargit sensiblement le champ d’observation. On emploie d’ordinaire la solution àl p.20, parfois celle à 1 p. 10. L’adjonction de quelques gouttes d’adrénaline à 1 p. 1000 renforce notablement son action. L’application de cocaïne dans les fosses nasales se fait au pinceau, au portecoton, au moyen d’un petit tampon de coton introduit avec une pince et étalé, ou sous forme de pulvérisation. Son efficacité persiste pendant une dizaine de minutes. Elle apparaît trois ou quatre minutes après l’application. La cocaïne, en même temps qu'elle rétracte la muqueuse, la fait pâlir; on doit tenir compte de cette action dans l’examen.

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3° Rhinoscopie postérieure. —

La rhinoscopie postérieure a pour but l’exploration du naso -pharynx et des choanes. Elle se pratique au moyen d’un miroir plan, que l’on introduit dans le pharynx buccal, et sur lequel on projette la lumière du miroir de Clar ou du miroir frontal ordinaire.

a. Miroirs. — En faisant varier l’inclinaison du miroir pharyngien, dans les divers sens, on arrivera à un examen complet.

Le miroir plan, que l’on emploie habituellement, est un miroir de verre argenté, rond, incliné de 110° à 125° sur la tige qui le porte. Suivant les cas, on aura besoin d’un miroir plus ou moins grand. Aussi la série rhinoscopique comprend -elle quatre numéros, 00, 0, 1,2, dont les diamètres sont respectivement de 10, 12, 15, 18 millimètres. Ces miroirs se montent sur un manche indépendant, comme les miroirs laryngoscopiques.

Il existe également des miroirs articulés; ceux de Morell-Mackenzie, de Goügüenheim, par exemple. Leurs variations de position sont déterminées non plus par un déplacement que l’on imprime à tout le système, mais par l’intermédiaire d’un levier situé sur le manche ou par un mouvement de pince. Ils sont difficiles à stériliser ; aussi sont-ils peu employés.

Fig. 170.

Miroirs

laryngiens et pharyngiens.

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b. Technique de la rhinoscopie postérieure. — Le malade sera assis comme pour la rhinoscopie antérieure. Le médecin vérifiera la bonne disposition de son éclairage et expliquera ce qu’il va faire. Il montrera en particulier le miroir qu’il va

Fig. 171.

Manche pour miroirs .

employer et fera comprendre que, s’il est obligé de le chauffer un peu, ce n’est pas pour pratiquer une cautérisation quelconque, mais seulement pour empêcher à la buée formée par la respiration de s’y déposer immédiatement et de rendre ainsi l'image invisible. Comme le dit Lermoyez, la rhinoscopie doit être un procédé de douceur. Elle demande seulement de la

patience de la part du malade et de la pérsévérance de la part du médecin. Tel malade, dont la rhinoscopie postérieure paraît impossible au premier abord, deviendra très facile à examiner dans la suite, quand il aura compris ce qu’on veut de lui. Ce qu’il faut lui demander c’est de tenir la bouche bien ouverte, la tête légèrement inclinée en avant, de respirer tranquillement, régulièrement, sans s’inquiéter de rien et sans essayer d’aider le médecin. Sans doute, le fait de respirer exclusivement par le nez, faciliterait la rhinoscopie postérieure mais il est peut-être un peu exagéré de le demander à un malade qui

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souvent vient chez le rhinologiste précisément parce qu’il ne respire pas librement par le nez. La bonne volonté du patient, lorsqu’elle essaye de devenir active, se traduit d’ordinaire infailliblement par la contraction de ses muscles staphylins, c’est-àdire par un obstacle absolu à la rhinoscopie postérieure. Au

besoin, on aidera le malade à demeurer passif au moyen d’un badigeonnage ou d’une pulvérisation à la cocaïne.

Chez les enfants la rhinoscopie postérieure est très souvent possible avec un peu de patience ; mais si l’on n’a pas affaire à un sujet tranquille et raisonnable, il est inutile d’essayer de lutter. On n’arrive ainsi qu’à rendre l’enfant plus indocile pour les autres examens que l’on peut avoir à pratiquer.

Le faisceau lumineux étant dirigé au fond de la cavité buccale, on prend de la main gauche l’abaisse-langue ; un bon modèle est celui de Collin, à angle obtus. On l’applique sur la langue d’une pression continue sans brusquerie, en évitant de l’enfoncer très avant, ce qui provoquerait des réflexes ; puis, de la main droite, on introduit le miroir que l’on a au préalable chauffé légèrement. Le manche est tenu comme une plume à écrire. La surface réfléchissante du miroir regarde en haut et en avant. On le porte immédiatement jusqu’à la luette en évitant de lui faire toucher les parois buccales. Là, tout en lui faisant subir un léger mouvement de rotation, qui tourne sa face réfléchissante du côté de la luette, on le conduit entre celle-ci et l’amygdale jusque dans le pharynx buccal, où on le ramène à sa position primitive. Suivant la largeur de l’espace libre, on fera cette introduction

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tantôt à droite, tantôt à gauche de l’amygdale. Ordinairement c’est à droite qu’on passe. Abaissant alors la main droite, on relève ainsi le miroir et l’on aperçoit l’image des choanes et du naso-pharynx.

Pour interpréter convenablement l’image rhinoscopique postérieure, il faut se souvenir :

1° Que cette image n’est pas renversée, c’est-à-dire que chaque moitié du naso-pharynx se reproduit du même côté sur le miroir. La choane droite sera sur la partie droite du miroir, par conséquent à gauche de l’observateur .

2° Que l’image est inclinée : la partie supérieure de l’objet sera postérieure dans l’image.

De plus, l’image est plus petite que l’objet, et l’on n’a une vue d’ensemble qu’en juxtaposant par la pensée plusieurs images successives.

Pour ces examens, on se contentera de faire subir sur place au miroir des mouvements de rotation en l’inclinant en avant, ou en lui faisant prendre une position horizontale en relevant la main droite. Les diverses images fournies par les différentes positions du miroir peuvent se résumer ainsi :

1° Surface réfléchissante regardant en haut et en avant : choanes.

2° Surface réfléchissante regardant en haut, en avant et à droite ou à gauche : sillon nasal postérieur ; bourrelet tubaire ; orifice de la trompe.

3° Surface réfléchissante regardant en haut : arc supérieur des choanes ; voûte pharyngée ; amygdale de Luschka ; bourse de cette amygdale.

4° Surface réfléchissante regardant en haut et à droite ou à gauche : bourrelet tubaire ; fossette de Rosenmüller.

5° Miroir haut placé et surface réfléchissante regardant en avant : face supérieure du voile.

Les choanes apparaissent symétriques, séparées par la cloison que sa teinte jaunâtre aide à reconnaître. Le cornet inférieur est ordinairement peu visible et sa portion inférieure est cachée par le voile ; dans le cas de queue de cornet, il déborde les choanes. Au-dessus de lui le cornet moyen se montre sous

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l’aspect d’un bourrelet grisâtre à concavité inférieure. Enfin plus haut, le méat supérieur et le cornet supérieur, sous forme d’un bord mince, se confondent parfois avec l’axe supérieur de la choane.

Toute rhinoscopie postérieure devient pénible si elle est pro-

Pig. 174.

Image rhinoscopique de l’arrière-cavité des fosses nasales (Moure).

s, cornet supérieur. — m, cornet moyen. — i, cornet inférieur. — e. c, lèvres de la trompe d’Eustache. — e. o, orifice de la trompe. — u. c. et u , face postérieure de la luette. — s.ph. f. repli salpingo-pharyngien. — s. p. T, repli salpingo-palatin.

longée. Aussi doit-on laisser reposer le malade dès que les réflexes commencent. à se produire.

Pour retirer le miroir on fera en sens inverse la manœuvre d’introduction.

Les miroirs articulés pénètrent très aisément à plat en rasant le dos de la langue jusqu’au pharynx buccal ; on les relève ensuite plus ou moins lorsqu’ils sont dans cette région.

L’hypertrophie des amygdales, la saillie anormale de l’atlas, l’abondance des moustaches, etc., peuvent rendre la rhinoscopie postérieure très difficile. La lutte contre le voile du palais est particulièrement pénible quand ni les efforts de respiration exclusivement nasale, ni l’émission de an, on, ni la cocaïnisation ne sont parvenus à en empêcher la contraction. Dans quelques cas d’ailleurs il y a des malformations qui gênent l’exploration : le voile est rapproché de la paroi postérieure du pharynx, la luette est très volumineuse, les piliers sont considérablement hypertrophiés, il existe une synéchie.

maladies du nez

Rhinoscopie postérieure après la mise en place du relevi de Moritz-Sçhmidt (Moure).

De tous les releveurs, le meilleur est peut-être bien, comme le dit Delsaux, un simple crochet mousse avec lequel on attire à soi le voile, tandis que le miroir est placé en bonne position. Les rele-

EXAMEN DES FOSSES NASALES

veurs sont de deux sortes : les uns s’introduisent par la bouche et prennent un point d’appui sur le devant de la lèvre supérieure ou au-dessus d’elle, à côté des ailes du nez. Nous citerons en particulier les modèles de Fraenkel, de Voltolini, Lublinski,

Fig. 176.

Releveur du voile de Mahu.

Hartmann, Schwendt. La figure ci-contre représente le releveur de Moritz Schmidt en place. Son application nécessite la cocaïnisation du cavum. On la fera au moyen d’un pulvérisateur pour le naso-pharynx.

Un autre type de releveur a été imaginé par Mahu en 1898. Il s’introduit dans une fosse nasale ; un ressort bifide s’en déclanche à la manière d’une sonde de Belloc et vient repousser en avant le voile. Un point d’appui maintenu en place par une vis s’applique contre la lèvre supérieure et fixe l’appareil. Delsaux a remplacé avantageusement cette vis fixatrice par un ressort à boudin placé sur la tige de l’instrument. L’application nécessite la cocaïnisation du nez et du naso-pharynx.

4Ü Rhinoscopie médiane. — Avec la rhinoscopie antérieure et postérieure, le méat moyen et la fente olfactive restent incomplètement explorés. Depuis quelques années (1896), Killian emploie pour l’examen de cette région un spéculum dont les valves ont jusqu’à 75 millimètres de long. Cette méthode recommandée déjà en France par A. Joly et en 1892 par Ragoneau, a été perfectionnée (1902) par Texier; il a fait construire sur

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le modèle du spéculum de Collin le spéculum de Killian, qui adoptait primitivement la forme de celui de Chiari. L’introduction de ce spéculum doit être fait avec beaucoup de douceur. On a au préalable anesthésié la muqueuse à la cocaïne à 1 p. 10; un badigeonnage d’adrénaline à 1 p. 1000 facilite l’exploration. « On introduit le spéculum fermé dans la fosse nasale, dit Texier, jusqu’au niveau du méat moyen, puis très progressivement, à l’aide de la vis, [on écarte les valves; le cornet moyen wjk est repoussé vers la cloison.

Il arrive parfois que l’écartement du cornet provoque Spéculum de Texier. un petit bruit sec, indice

d’une légère fracture du cornet sans aucune gravité. Dans une fosse nasale normale, on voit dans le méat la gouttière semi-lunaire, la bulle ethmoïdale, l’apophyse unciforme ; à l’aide du stylet recourbé, on pénètre facilement dans l’orifice du canal frontal, dont on aper¬

çoit le rebord antérieur. En introduisant le spéculum dans la fente olfac tive, il est facile d’en explorer les parois presque j usqu’au niveau de la lame criblée. L’introduction du spéculum poussé

plus à fond jusqu’à la face antérieure du sphénoïde permet d’examiner le sinus et rend plus facile l’exploration de l’ostium. Dans les cas où il existe un éperon ou une déviation de la cloison, le spéculum pénètre plus difficilement, mais le plus généralement l’examen est possible. Si l’éperon ou la déviation étaient trop prononcés, comme dans tous les modes d’exploration une opération préalable devient nécessaire si l’on doit intervenir soit dans le méat moyen, soit sur le sinus sphénoïdal. »

On comprend l’importance de ce mode d’exploration pour le diagnostic et le traitement des affections sinusiennes. Dans un cas de Moure, l’écartement du cornet moyen a suffi pour provoquer 1 écoulement du pus et la disparition des douleurs.

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Jacques a pu, grâce à la rhinoscopie médiane, explorer un ethmoïde enfoui au sein de végétations polypoïdes du cornet moyen.

§ 3. — Salpingoscopie

Valentin a préconisé récemment sous le nom de Salpingoscope un appareil, construit d’après le principe du cystoscope, et qui permet d’explorer le naso-pharynx, les choanes, la partie moyenne des fosses nasales. Reichert s’est même servi d’un instrument analogue pour explorer les sinus maxillaires ouverts artificiellement. Le salpingoscope est long de il centimètres et demi, son diamètre est de 4,5 millimètres. Son introduction est impossible, d’après Collet, dans 15 p. 100 des cas seulement. Elle n’est pas très douloureuse, surtout si l’on a soin de cocaïner au préalable les fosses nasales. Cette méthode peut rendre des services, mais la rhinoscopie postérieure et la rhinoscopie médiane suffisent d’ordinaire et semblent donner pratiquement des résultats supérieurs à ceux fournis par l’examen au salpingoscope.

§ 4. — • Transillumination

Si, dans une chambre obscure, on introduit une petite lampe électrique de 6 à 8 volts dans la bouche d’un sujet et qu’on lui fasse fermer les lèvres, l’éclairage produit dans la cavité buccale, lorsqu’on fait passer le courant, se traduit à l’extérieur par la transillumination de la région du sinus maxillaire et de la région sous-orbitaire. De même, si l’on place une lampe électrique, renfermée dans un ;manchon cylihdrique, sous l’extrémité interne de l’arcade orbitaire, la région du sinus frontal devient lumineuse.

Ces propriétés ont été utilisées, à la suite des travaux de Heryng(1889), pour le diagnostic des sinusites frontales et maxillaires. Nous verrons comment en étudiant ces affections.

Il existe un assez grand nombre de lampes pour l’éclairage

MALADIES DD NEZ

des sinus. Celle de Heryng offre l’avantage de pouvoir servir à la fois pour le sinus maxillaire et le sinus frontal. On n’a qu’à adapter dans ce dernier cas un manchon à la tige qui porte la

Lampe pour éclairage des sinus.

lampe. L’appareil de Heryng a l'inconvénient de mettre la lampe en contact avec la salive et la langue; et il n’est pas très

Fig. 179.

Lampe pour éclairage des sinus.

aisé d’obtenir sans risquer de la casser sa stérilisation parfaite après chaque examen. Aussi dans la pratique en arrive-t-on à une stérilisation quelque peu incomplète. Pour remédier à cet inconvénient, nous avons adapté à l’appareil un manchon cylindrique en verre, et l’on n’a plus alors qu’à stériliser le man-

EXAMEN DES FOSSES NASALES

chon, sans s’inquiéter de la lampe et de la tige sous-jacente qui demeurent toujours protégées. Une plaquette métallique, fixée à un anneau qui entre à frottement sur le manchon et vient se placer au-dessous de lui, rend plus facile l’abaissement de la langue (Chavanne).

Parmi les éclaireurs de sinus qui sont destinés à l’examen d’une seule cavité, nous citerons celui de Garel pour ,1e sinus maxillaire, celui de Rochon-Duvigneaux pour le sinus frontal, celui de Lubet-Barbon et Furet qui permet l’éclairage simultané des deux sinus frontaux.

§ 5. — Radioscopie

L’application des rayons Roentgen à la photographie des fosses nasales a été faite par quelques auteurs, notamment par Brühl, qui a obtenu des résultats fort remarquables au point de vue artistique. Pratiquement, les rayons Roentgen trouvent assez rarement leur utilisation en rhinologie. Ils peuvent servir pour le diagnostic des corps étrangers des sinus, en particulier pour celui de dents incluses dans le sinus maxillaire. Ils ne semblent pas devoir donner d’indications bien précises dans le cas de tumeurs primitives ou secondaires des sinus. Pour ce qui est des corps étrangers des fosses nasales, la rhinoscopie et le stylet font bien mieux notre affaire.

§ 6. — Photographie

Des reproductions photographiques de l’image rhinoscopique ont été obtenues par French et Garel. Ce dernier a même fixé l’image rhinoscopique postérieure au moyen de l’appareil stéréoscopique dont il se sert pour le larynx.

§ 7. — Palpation

La palpation est directe ou indirecte suivant qu’on la pratique avec le doigt ou le stylet.

maladies du nez

1° Palpation directe. — La palpation directe ou digitale permet de 8e rendre compte de l’état physique des parties constituantes du squelette nasal, d’apprécier leur consistance, leurs déplacements, d’explorer l’état des os voisins, de la partie antérieure de là cloison, etc. Elle sert à la recherche des points douloureux, dans une sinusite frontale par exemple.

Ces investigations ne s’arrêtent pas à la surface : le doigt introduit dans lanaso-pharynx pourra explorer cette cavité ,et sentir les productions pathologiques qui s’y trouvent, qu’elles soient nées sur place ou qu’elles aient fait issue des fosses nasales parles choannes.

Doigtier métallique articulé. Ce derûier cas egt plus rare; le

toucher naso-pharyngien servira surtout dans les affections du cavum. Il remplacera alors la rhinQseopie postérieure quand celle-ci est impossible, chez les jeunes enfants en particulier. Ce n’est d’ailleurs qu’un moyen de diagnostic supplémentaire auquel on aura recours en dernière analyse seulement, car il est parfaitement désagréable pour le malade. C’est dire qu’on ne le pratiquera à peu près jamais chez l’adulte, chez qui la rhinoscopie postérieure est généralement possible.

Dans quelques cas le doigt introduit dans le pharynx deviendra un auxiliaire opératoire ; il servira, par exemple, à charger un polype choanal sur l’anse froide.

Le toucher naso-pharyngien se pratique avec l’index, droit ou gauche suivant les goûts de chacun. Chez les tout jeunes enfants on opérera avec le petit doigt.

Le toucher devra être inoffensif pour le malade et pour le médecin. Le doigt sera donc soigneusement lavé, brossé, désinfecté, l’ongle coupé ras; on évitera les inoculations, dont une écorchure pourrait être la porte d’entrée, en recouvrant celle-ci de collodion ou de vaseline. L’usage du doigtier en caoutchouc stérilisé remplira mieux encore toutes ces conditions.

On se mettra en outre en garde contre les morsures. On peut

Fig. 180.

EXAMEN DES FOSSES NASALES

dans ce but prendre un doigtier articulé métallique, mais c’est là un instrument incommode, barbare, dont il faut rejeter l’emploi, à moins que l’on ait affaire à un enfant particulièrement insupportable. Il est beaucoup plus simple de mettre ce dernier dans l’obligation de ne pas mordre. On y arrive aisé¬

ment et.on l’oblige à s’arrêter dans ce réflexe de défense en le faisant se mordre lui-même. Pour cela, tenant la tête du malade appuyée contre soi, on la lui entoure du bras qui ne pratique pas le toucher et on. la maintient ainsi immobile. Puis, lui faisant ouvrir la bouche, on lui déprime la joue entre les arcades dentaires. Ce « coin de chair » (Fkaenkel) est un écarteur des plus sûrs. On introduit alors dans la bouche le doigt du toucher en extension, la face dorsale contre la langue ; on le porte rapidement dans le pharynx, on le fléchit, et on explore le naso-pharynx. Chez les enfants tout à fait indociles, on se servira d’un écarteur des mâchoires.

2° Palpation indirecte. — La palpation indirecte au moyen du stylet est d’une grande importance en rhinologie. Elle permettra d’aller dans les coins, derrière les rideaux croûteux ou purulents, de faire le tour des tumeurs, de sentir leur consistance, leur mobilité, d’apprécier la résistance du squelette, la sensibilité de la muqueuse, etc. On aura deux stylets, l’un rigide, l’autre malléable et susceptible de prendre telle courbure que l’on jugera utile.

L’examen au stylet est surtout le complément de la rhinoscopie antérieure. Il sert bien plus rarement pour l’exploration des choanes; le stylet aura alors naturellement la courbure

MALADIES DU NEZ

spéciale nécessaire à tous les instruments employés pour le nasopharynx .

La cocaïnisation de la muqueuse nasale est le premier temps

Fig. 182.

Stylet naso-pharyngien.

de l’examen au stylet, qui sera toujours pratiqué avec la plus grande douceur.

§ 8. — Examen microscopique

ET BACTÉRIOLOGIQUE

Les renseignements fournis par l’anatomie pathologique et la bactériologie seront parfois nécessaires pour éclairer une question rhinoiogique ou même pour trancher un diagnostic, dans les cas par exemple de diphtérie nasale, de certaines tumeurs malignes, etc.

ARTICLE II