CHAPITRE VI

MALFORMATIONS

La localisation et la nature des malformations nasales permettent de diviser ces dernières en : 1° malformations et destructions du nez; 2° synéchies et 3° malformations de la cloison.

§ 1, — Malformations et destructions du nez

La perfection est rare dans le monde des nez : celui de la Vénus de Milo n’est-il pas lui-même dévié de 5 millimètres à gauche, d’après les scrupuleuses mensurations de Hasses !

Les malformations congénitales sont rares. L’absence de nez coïncide d’ordinaire avec d’autres monstruosités incompatibles avec la vie. Maisonneuve cependant en a observé un cas chez un enfant bien conformé d’autre part. Un malade de Lannelongue et Ménard avait les os propres du nez congénitalement atrophiés.

La bifidité plus ou moins marquée du nez a été plusieurs fois constatée. Il s’agirait alors (Monks) d’un rapprochement insuffisant des deux moitiés du nez au cours du développement.

Boyer a signalé la fissure congénitale du nez et Verneuil en a rapporté une observation de Thomas : il s’agissait d’un enfant présentant, sur le côté droit de la face, une ouverture triangulaire à base inférieure et dont le sommet atteignait le rebord supérieur cfe l’orbite. Cette malformation était due à un défaut d’union du maxillaire supérieur et de l’os du nez.

Les mutilations nasales sont également rares. Le temps n’est plus où l’on coupait le nez aux voleurs, comme en Italie sous Sixte-Quint. Passé aussi le temps des Egyptiens, des Grecs, des

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Romains, où l’adultère se payait de la perte du nez ; passé celui, où les femmes, à l’exemple des Anglaises lors de l’invasion Danoise, s’amputaient le nez pour sauver, 'à coup de laideur, leur honneur menacé ; passé celui des larges combats à l’arme blanche et des duels mutilateurs.

Les destructions et les déformations pathologiques sont plus intéressantes. La gangrène, la congélation, les ablations de tumeurs nasales peuvent en être l’origine ; mais c’est le plus souvent au cancer, à la tuberculose et à la syphilis qu’elles sont dues. Nous étudierons à propos de cette dernière affection les injections prothétiques.

Quant aux diverses méthodes de rhinoplastie totale, basées sur l’emploi de lambeaux munis d’un pédicule de nutrition, nous nous contenterons de les mentionner ici. Ge sont :

1° La méthode indienne, qui consiste à prendre un lambeau frontal et à l’amener en place par torsion de son pédicule ;

2° La méthode française, qui attire, par glissement, des lambeaux pris au voisinage de la perte de substance ;

3° La méthode italienne, qui prend le lambeau autoplastique fort loin, au bras ou à l’avant-bras par exemple, le suture sur place, sans le détacher complètement de son point d’origine, et sectionne secondairement ce pédicule de nutrition.

Nous renvoyons pour cette étude de la rhinoplastie, qui sortirait de notre cadre, au remarquable ouvrage de Nélaton et Ombrédanne (190i).

§ 2. — Synéchies

On désigne sous le nom de synéchie la réunion anormale de plusieurs points des fosses nasales entre eux.

Si cette union s’effectue à la façon d’un pont, c’est la synéchie proprement dite; embrasse-t-elle tout le. pourtour des fosses nasales ou couvre-t-elle une grande portion de leur lumière, c’est l’atrésie. Poussée à son degré extrême, devenant absolue, l’atrésie réalise l’occlusion.

Les synéchies sont congénitales ou acquises. Elles sont membraneuses ou osseuses, rarement cartilagineuses. Avec Kayser,

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nous les diviserons en synéchies antérieures, médianes et postérieures.

A) — Synéchies antérieures

Les synéchies antérieures sont celles qui siègent non seulement à l’orifice externe des narines, mais encore dans le vestibule jusqu’à l’entrée des fosses nasales proprement dites. Elles sont rares.

1° Étiologie. — Les synéchies congénitales sont exceptionnelles. Les cas de monstruosité ne rentrent naturellement pas dans cette catégorie. C’est chez de tout jeunes enfants qu’on est appelé habituellement à constater cette malformation. Hovorka a publié cependant une atrésie membraneuse congénitale du côté droit sur le cadavre d’un homme de trente-cinq ans; la narine droite était obturée par une membrane à un centimètre de profondeur.

L’obstruction est uni ou plus rarement bilatérale. Elle est membraneuse ou osseuse ; elle peut n’avoir pas, de chaque côté, la même nature ni le même degré. Ainsi un malade dé Jarvis avait une atrésie bilatérale, incomplète d’un côté, en partie osseuse^ et en partie membraneuse. Un enfant de cinq ans, soigné par Rice, présentait une atrésie totale à droite et incomplète à gauche.

Les atrésies antérieures sont parfois accompagnées de synéchies à l’intérieur du nez.

On n’est pas encore bien fixé sur le mode de production de çes synéchies congénitales. D’après Koelliker, les narines sont fermées au troisième mois par une substance gélatineuse, disparaissant après le cinquième mois et formée par une prolifération épithéliale. Les synéchies proviendraient d’un arrêt dans le processus normal de régression.

Les synéchies acquises sont plus fréquentes. Elles font suite à une affection nasale : lupus, syphilis, rhinosclérome, variole, diphtérie, fièvre typhoïde, eczéma. Elles peuvent être occasionnées par des brûlures, des blessures : Schech a vu une sténose

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considérable de la narine gauche à la suite d’un coup de sabre. Boecker et Jurasz ont observé chacun une atrésie artificielle, après une cautérisation au nitrate d’argent.

2° Symptômes. — Nous n’insisterons pas sur les symptômes : ce sont ceux de l’obstruction nasale. Ils varient d’intensité avec le degré de l’atrésie. L’action de l’insuffisance respiratoire nasale sur le développement du squelette était particulièrement manifeste dans le cas de Hovorka.

3° Diagnostic. — Le simple examen suffira pour le diagnostic. L’exploration au stylet renseignera sür les caractères de la synéchie. La date de l’apparition, l’histoire du malade et aussi l’aspect de la lésion serviront au diagnostic causal.

4° Pronostic. — Le pronostic variera avec la cause.

5° Traitement. — On débridera la synéchie : on emploie d’ordinaire le galvano-cautère, mais l’étendue de l’oblitération, dans le rhinosclérome par exemple, nécessite quelquefois une intervention sanglante.

On maintient ensuite Ta béance de l’ouverture au moyen de tampons, drains, tiges de laminaire, tubes métalliques, etc.

B) — Synéchies moyennes

Les synéchies moyennes siègent dans toute l’étendue des fosses nasales à l’exception de leurs deux ouvertures antérieure et postérieure. Elles sont plus communes que les précédentes. Kaysek en a observé 26 cas sur 2 152 malades soignés à la Polyclinique de Gottstein en l’espace de cinq ans. Neuhaus en a vu 30 en trois ans à la Polyclinique de Jurasz.

1° Etiologie. — Les synéchies, moyennes sont rarement congénitales; du moins on n’en constate guère, car leur symptomatologie n’est pas assez bruyante pour imposer un examen précoce. Plus tard, c’est par exclusion qu’on découvrira parfois leur caractère congénital. Il s’agit alors ordinairement de synéchies osseuses. •

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La majorité des synéchies moyennes est acquise et consécutive à la syphilis, à la diphtérie ou à des affections ulcératives. On en a signalé à la suite de corps étrangers et de rhinolith.es, après la scarlatine (Robertson), la grippe (Kayser). Enfin une synéchie artificielle peut être la conséquence d’une cautérisation intra-nasale.

Sur 21 cas de synéchies observés par Zuckerkandl, un seul était congénital; il consistait en une soudure de l’ethmoïde à la cloison. Trois étaient d’originé traumatique etdix-sept d’origine inflammatoire non traumatique. Parmi ces derniers, la syphilis était six fois en cause.

Les synéchies osseuses sont très rares. Morell Mackenzie n’en a relevé que quatre sur les 2 152 crânes qu’il a examinés a u Muséum du Collège Royal des chirurgiens de Londres.

2Û Anatomie pathologique. — Zuckerkandl distingue quatre sortes de synéchies.

a. Des synéchies en forme de cordons ou de membranes, tendues horizontalement comme des ponts, entre le cornet et la cloison par exemple. Ce sont les plus fréquentes. Le cornet inférieur est plus spécialement intéressé.

p. Des synéchies osseuses de même forme et de même direction.

y. De larges synéchies. Tantôt le cornet s’accole directement au revêtement d’une paroi voisine, tantôt le pli muqueux qui constitue son bord s’allonge en forme de lamelle et se fixe à cette paroi.

o. De larges synostoses entre le bord du cornet inférieur et le plancher du nez.

La structure des synéchies est caractérisée par la prédominance du tissu conjonctif qui se substitue aux éléments épithéliaux. Les glandes font défaut.

3° Symptômes. — La symptomatologie est souvent insignifiante. Il arrive même que le médecin découvre à l’occasion d’un examen rhinoscopique fait pour une autre cause, une synéchie ignorée du sujet. Nous avons vu un malade déclarant que la

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respiration nasale lui était possible d’un seul côté. Or ce côté était précisément le siège d’une synéchie reliant le cornet inférieur à la cloison. Seules les synéchies étendues déterminent de la gêne respiratoire. Habituellement, il s’agit plutôt de troubles réflexes, céphalée, accès d’asthme, de toux, etc. Le timbre de la voix peut être modifié : Jurasz a observé chez une cantatrice des troubles vocaux, qui disparurent après la résection d’une synéchie située entre le cornet inférieur et le septum.

4° Diagnostic. — Le diagnostic est simple quand la synéchie n’est pas masquée par un polype ou quelque autre production pathologique ; c’est affaire de rhinoscopie. L’examen à la sonde renseigne sur la consistance et par conséquent sur la nature de la synéchie. Le crochet mousse permet de se rendre compte de son étendue en profondeur.

5° Pronostic . — Parfois insignifiantes, - les synéchies

moyennes sont souvent très désagréables en raison des troubles qu’elles peuvent engendrer, spécialement des troubles réflexes. Elles peuvent aussi s’ulcérer et créer un foyer de suppuration.

6° Traitement. — Un traitemeut préventif des synéchies consistera en précautions au cours des cautérisations nasales et en prescription d’insufflations de poudre antiseptique jusqu’à leur guérison.

Les synéchies minces sont aisément déchirées au stylet, aux ciseaux ou au galvano-cautère.

Les synéchies membraneuses seront également sectionnées avec les ciseaux ou le galvano. Les deux bouts seront détruits par une cautérisation et l’on préviendra une récidive par un pansement régulier ; on séparera les deux tronçons de la synéchie par l’interposition de poudre, de gaze antiseptique, ou d’une lame de celluloïd. Le pansement sera renouvelé par le médecin lui-même.

Pour les synéchies osseuses, ce pansement consécutif est encore plus important. La synéchie est sectionnée, suivant les cas, à la scie de Bosworth, à la scie électrique, à la gouge, etc.

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La synéchie de la cloison avec le cornet inférieur pourra être sectionnée d’abord au niveau du cornet avec les ciseaux; on introduira, ensuite à travers la brèche ainsi créée le rabot de Lermoyez ou l’ostéotome de Moure et l’on fera sauter le tronçon appartenant à la cloison.

G) — Synéchies postérieures

Les synéchies postérieures revêtent toujours la forme d’atrésie. L’occlusion des choanes est tantôt absolue, tantôt plus ou moins incomplète. Dans ce dernier cas l’atrésie prend un aspect falciforme à bord concave interne. Elle est à peu près indifféremment uni ou bilatérale et se rencontre plus fréquemment à droite d’après Schwendt. Les synéchies postérieures sont en général de nature osseuse, plus rarement de nature membraneuse, quelquefois osseuses et membranéuses en même temps. Onodi enfin a observé une synéchie cartilagineuse.

Les synéchies postérieures ne sont pas toujours situées à l’extrémité même des choanes. Souvent, au contraire, elles se trouvent à quelques millimètres en avant de celle-ci qui apparaît libre à la rhinoscopie postérieure. Elles peuvent relier : la paroi postérieure libre de la cloison et les lames horizontales et verticales du palatin ; les bords symétriques du palatin entre eux; le palais mou et la paroi postérieure du pharynx, séparant ainsi le pharynx buccal du naso-pharynx.

1° Etiologie. — L’atrésie des choanes est d’ordinaire congénitale et alors presque toujours osseuse. Les exemples de cette malformation, considérée d’abord comme exceptionnelle, se sont notablement augmentés depuis le développement de la rhinologie ; ils dépassent aujourd’hui le chiffre de 50. Otto avait été le premier (1830) . à signaler des occlusions osseuses chez des fœtus humains. Arnold, Selenkoff, Aackermann rapportèrent des cas où le canal nasal, rappelant la disposition normale de certains poissons, se terminait en un cul-de-sac à la place des choanes. Bitot observa une atrésie osseuse chez un fœtus au septième mois. Parmi les études plus récentes, nous citerons

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seulement celles de Gross et de ^onaldson ; il s’agit d’occlusions congénitales membraneuses dont quelques auteurs avaient nié l’existence.

Les occlusions congénitales complètes entraînent souvent la mort par suite de l’obstacle qu’elles apportent à la respiration et à la tétée. Elles peuvent, quand elles sont unilatérales ou suffisamment incomplètes, permettre la vie. Aussi ne faut-il pas considérer comme acquise toute synéchie postérieure d’un adulte.

2° Pathogénie. — La pathogénie des atrésies acquises est simple : arrêt de développement ou productions cicatricielles. Les premières sont assez fréquentes. Elles sont osseuses. Elles se voient surtout chez les adénoïdiens, dont le développement des cavités nasales s’est effectué de façon incomplète (Moure). Les atrésies cicatricielles succèdent à la syphilis, au rhinosclérome, à certaines suppurations nasales persistantes, à un traumatisme ; elles peuvent être le résultat d’une cautérisation ; elles sont alors incomplètes et membraneuses. Virchow a rapporté deux cas, dus à la syphilis, dans lesquels le voile du palais était réuni à la paroi pharyngienne postérieure .

Pour les atrésies congénitales, la question est plus complexe ; on peut, avec Kayser, en distinguer trois sortes :

1° Les atrésies intranasales. L’obstruction se fait quelques millimètres en avant de l’extrémité postérieure des choanes; c’est le type le plus fréquent. Il s’agit alors de néoformations osseuses, sortes d’os de revêtement surnuméraires.

2° Les atrésies marginales. Les bords osseux des choanes sont réunis entre eux, le bord du palatin à celui du vomer ou à celui, du palatin opposé. Ces cas sont rares; ils représentent des formations osseuses normales développées à l’excès. Pour Kundrat et Hopmann la dislocation des os joue ici un rôle important.

3° Les atrésies extra-nasales ou rétro-nasales. Elles relient, par un pont toujours membraneux, la face supérieure du voile du palais à la paroi supérieure ou postérieure du pharynx. Elles constituent un dédoublement du voile. Cette forme congénitale

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est exceptionnelle, on la retrouve parfois dans les synéchies cicatricielles.

3° Symptomatologie. — La rhinoscopie antérieure et postérieure renseigne sur la localisation et la forme de l’atrésie. On se rend compte de son degré en poussant un petit tube de caoutchouc, un conducteur en gomme ou un stylet à travers la fosse nasale et en voyant s’il est arrêté. On fait la même épreuve avec de l’eau que l’on injecte; elle doit normalement ressortir par la narine opposée ou par la bouche. Les symptômes fonctionnels sont ceux de l’obstruction nasale complète ou incomplète, depuis ceux de l’occlusion absolue jusqu’aux simples troubles réflexes déterminés par une synéchie consécutive à une cautérisation.

Chez les nouveau-nés, d’autres malformations peuvent coexister avec l’atrésie; lorsque celle-ci est assez accentuée pour rendre la respiration impossible, elle empêche l’enfant de téter et le condamne à mort par inanition s’il a résisté aux troubles respiratoires et circulatoires.

4° Diagnostic . — La profondeur de cette malformation en rend le diagnostic assez difficile. La rhinoscopie postérieure est impossible chez les nouveau-nés; la rhinoscopie antérieure est souvent insuffisante. On en est réduit à se contenter de l’épreuve de l’eau et de l’exploration avec un stylet fin, un conducteur, un tube de caoutchouc. On apprécie ainsi non seulement le degré de l’atrésie et sa situation par rapport aux narines, mais encore sa nature : celle-ci est indiquée par la sensation au stylet. Tous ces signes, ajoutés aux phénomènes d’insuffisance respiratoire nasale, permettent le diagnostic.

Chez l’adulte la rhinoscopie postérieure montrera la cause de l’obstruction nasale; ces renseignements seront corroborés par ceux de la rhinoscopie antérieure. On ne devra pas oublier qu’il existe des cas d’atrésie postérieure intra-nasale dans lesquels l’orifice des choanes apparaît libre. L’exploration au stylet renseignera encore sur la nature osseuse ou membraneuse de l’atrésie.

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5° Pronostic. — Grave pour les nouveau-nés dans l’occlusion complète, le pronostic n’est pas mauvais pour l’adulte surtout si la lésion est unilatérale.

6° Traitement . — On perforera avec un trocart droit aussi gros que possible le diaphragme oblitérant les choanes du nouveau-né. On maintiendra l’ouverture béante au moyen d’un petit tube de caoutchouc introduit par les narines. Chez l’adulte, les atrésies choanales seront réduites suivant leur nature au galvano-cautère, à la gouge, ou au trépan électrique.

On s’efforcera ensuite de maintenir béante la perforation produite. Après l’opération, on tamponnera à la gaze. Plus tard on dilatera à l’aide de bougies creuses avec une patience qui ne doit pas se démentir, même pendant plusieurs années (Lermoyez).

§ 3. — Malformations de la cloison

La cloison nasale a, semble-t-il, horreur de la verticale et si l’on s’en tenait aux chiffres, on devrait considérer comme une malformation la constitution normale du septum.

1° Étiologie. — Taylor et Mackenzie ont constaté 1 657 déviations sur les 2150 crânes de la collection du Collège royal des chirurgiens de Londres, soit une proportion de 76,9 p. 100. Simanowsky, sur 974 malades, ne rencontra que 49 fois une cloison symétrique et droite. Pour Sappey . et Zuckerkandl la proportion des déviations est moins élevée : 40,9 p. 100 pour le premier, 37,8 p. fOO pour le second; mais les statistiques de ces auteurs, ayant porté sur un nombre moindre de sujets (22 dans la statistique de Sappey, 370 dans celle de Zuckerkandl), leurs conclusions ont évidemment moins de valeur.

La proportion des déviations est moins forte pour les sujets ne faisant pas partie des races européennes : Gleissmann trouve cette anomalie dans 7,5 p. 100 seulement des 228 crânes américains qu’il étudie. Nous verrons plus loin la raison de cette différence.

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Le sexe ne semble pas avoir d’influence, bien que certains auteurs croient les déviations de la cloison plus fréquentes chez l’homme. Pour Morell-Mackenzie, Rosenthal, Loewenberg, etc., le côté gauche serait plus souvent atteint; avec Sarremone nous nous rangerons à l’avis de Zuckerkandl et Simanowsky qui ont rencontré les déviations en nombre sensiblement égal d’un côté et de l’autre.

D’après Zuckerkandl les déviations ne s’observeraient pas avant l’âge de sept ans. La plupart des rhinologistes, tout en .reconnaissant la vérité habituelle de cette affirmation, protestent contre sa forme trop absolue. Moritz Schmidt en a vu chez des enfants de cinq ans, Moure chez les nouveau-nés.

C’est ordinairement de douze à seize ans que l’on constate le plus grand nombre de déviations; celles, que l’on est appelé à soigner plus tard, datent habituellement de cette époque.

2° Pathogénie. — Diverses hypothèses ont été émises pour expliquer la formation des déviations de la cloison. Quelques-unes sont du domaine de la fantaisie : au premier rang de celles-ci figure sans conteste l’opinion de Schultz qui considérait les déviations comme artificielles et les regardait comme le résultat du dessèchement du crâne macéré.

Avec une apparence plus scientifique, la théorie de Fonssagrives ne vaut guère mieux : pour lui; les éperons de la cloison seraient des productions rachitiques au même titre que les nœuds costaux. Mais les déviations ne se rencontrent d’ordinaire qu’après sept. ans; le rachitisme au contraire est une maladie de la première enfance. Et puis, que de rachitiques sans rachitisme il y aurait de par le monde !

Les déviations, onè dit quelques auteurs, sont une conséquence d’une insuffisance respiratoire nasale : c’est par ce mécanisme qu’agiraient les végétations adénoïdes (Baratoux), le fait de se coucher sur un côté (Welsker), l’hypertrophie unilatérale des cornets, les polypes, le catarrhe nasal, la paralysie des dilatateurs du nez, etc., en un mot toutes les causes d obstruction unilatérale prolongéë des fosses nasales.

Collier a formulé à ce propos une théorie plus élégante

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que solide. La pression du courant inspiratoire diffère, ditil, dans chaque narine suivant le plus ou moins grand degré de perméabilité de celle-ci ; la cloison se trouvera par suite refoulée vers le côté, où la pression est moindre ; la répétition habituelle de cette action déterminerait la déviation. C’est aussi par cette augmentation de pression qu’agirait le moucher (Béclard) .

Baumgarten invoque le refoulement de la cloison cartilagineuse par les corps caverneux des cornets excessivement développés. Comme le fait remarquer Rethi, les corps caverneux ne vont pas jusqu’à la ligne médiane et encore moins jusqu’à la cloison déviée. De plus, le développement des corps caverneux est d’ordinaire symétriqüé (Zuckerkandl).

En règle générale, les déviations de la cloison reconnaissent une origine traumatique ou plus habituellement une origine constitutionnelle.

a. Origine traumatique. — Les déviations peuvent apparaître à la suite de traumatismes du dos du nez; elles siègent sur la portion cartilagineuse ou sur la portion osseuse du septum. Cette action du traumatisme est réelle, mais il ne faut pas en exagérer l’importance ; on ne la retrouve que dans l’infime minorité des cas. On ne doit pas oublier qu’une déviation peut préexister à un traumatisme et n’être constatée que dans un examen rhinoscopique fait à l’occasion de celui-ci. De plus, si l’influence du traumatisme était aussi fréquente que le prétendent quelques auteurs, on ne s’expliquerait pas la rareté des déviations chez les peuples les plus traumatisés, les nègres, les sauvages (Moritz Schmidt).

Sarremone a fait de cette question une étude fort remarquable; il ramène à trois les modes d’action du traumatisme. Celui-ci agit : 1° Par la luxation du cartilage et des articulations chondro-vomériennes ou plus exceptionnellement ethmoïdovomériennes ; 2° Par fracture complète ou incomplète du cartilage; 3° Par transmission du choc à l’articulation ethmoïdovomérienne (Mauclaire) et inflammation consécutive.

Quant aux grands traumatismes avec fracture de l’ethmoïde et du vomer, ils sont rares.

l’oreille.

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b. Origine constitutionnelle. — La cloison est tendue entre des points fixes : l’épine nasale du frontal en haut et en avant, l’ethmoïde en haut, le sphénoïde en arrière, les lames horizontales du palatin et du maxillaire supérieur en bas. Ce rideau ostéo-cartilagineux est loin d’avoir partout la même résistance : on lui reconnaît trois points faibles.

Le vomer, fiché entre les deux maxillaires supérieurs, représente la partie la plus solide du septum ; c’est sur lui que reposent la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le cartilage quadrangulaire. Renflée au niveau de la lame criblée, la lame perpendiculaire s’amincit ensuite dans son trajet vertical; son minimum d’épaisseur se trouve à sa partie moyenne ; plus bas se rencontre un deuxième renflement. La partie médiane amincie constitue, d’après Chatellier, le premier point faible de la cloison.

Un deuxième point faible existe, d’après le même auteur, au niveau de l’articulation ethmoïdo-vomérienne.

Un troisième enfin, se trouve à la jonction des deux apophyses palatines et du bord inférieur du vomer.

Enfermée, dit Sarremone, dans les os de la face, la cloison ne peut rester indépendante de leur développement ; elle suit d’autre part le développement du crâne dont elle procède. Si donc le crâne et la face se développent proportionnellement, le septum, qui les suit, reste plan et verticalement médian. Si au contraire ce développement n’est pas parallèle, la cloison, qui est le point faible, cède et cherche par quelque moyen à se loger dans la cavité trop étroite qui lui est laissée. Le maxillaire supérieur surtout est exposé à des irrégularités de développement et à des malformations. Les bords alvéolaires, dit encore Sarremone, sont trop rapprochés ; les apophyses palatines venant à la rencontre l’une de l’autre se gênent dans leur extension en dedans et, au lieu de se continuer suivant une surface à peu près plane, elles exagèrent leur courbure jusqu’à donner au palais la forme d’une ogive, diminuant ainsi la hauteur des fosses nasales qui est adéquate à celle de la cloison. C’est la principale cause des déviations du septum.

Ces malformations du maxillaire supérieur sont fréquentes

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chez les gens qui ont de l’insuffisance respiratoire nasale; on les rencontre souvent avec des déviations de la cloison chez les adénoïdiens. Ce vice de développemènt est dû : à l’action générale de la respiration exclusivement buccale sur tout le système osseux ; à la traction exercée sur les faces latérales du maxillaire supérieur par suite de l’ouverture constante de la bouche; au manque d’aération des sinus maxillaires et sphénoïdaux où la pression atmosphérique ne vient plus contrebalancer la pression sanguine ; enfin peut-être à l’atrophie par cessation de fonction (Sarremone).

Le développement anormal de l’une des parties du squelette limitant la cloison et susceptible de barrer la route à son extension propre pourra également, devenir une cause de déviation : ainsi agiront le trop grand développement de l’os incisif, la persistance des os sous-vomériens et des cartilages de Jacobson et de Huschke (Lawe, Potiquet), le développement exagéré du sphénoïde (Walscham). Dans ce dernier cas la déviation se fera dans un plan antéro-postérieur.

On comprend dès lors la plus grande fréquence des déviations chez les Européens, dont la charpente maxillaire rapetissée et raccourcie (Zuckerkandl, Lubet-Barbon) laisse à la cloison moins d’espace pour son développement.

Cette pathogénie nous explique aussi la date d’apparition habituelle des déviations : de sept ans, âge où s’installe la deuxième dentition, à douze ans, époque où le nez et le nasopharynx ont acquis leurs proportions réciproques définitives (Escat).

Enfin, sachant combien le squelette facial perpétue les caractères d’une race et d’une famille, on comprend aisément l’influence de l’hérédité.

3° Anatomie pathologique. — Les déformations de la cloison varient avec leurs causes et l’intensité de celles-ci. Elles se font d’ordinaire au niveau de l’un des trois points faibles que nous avons signalés plus haut. Quelles que soient leur forme et leur étendue, elles n’atteignent pas le quart postérieur. Sarremone et Escat n’ont jamais trouvé le bord

postérieur du vomer dévié ; tous les cliniciens ont constaté le même fait à la rhinoscopie postérieure. IIopmann cependant a vu et senti au toucher l’asymétrie des choanes.

La cloison est composée, dans ses diverses portions, de deux lames juxtaposées. On reconnaît, d’après la position respective de ces dernières, trois variétés de malformations :

1° Les déviations proprement dites dans lesquelles le déplacement des deux lames se fait du même côté, tout d’un bloc ;

Eperon de la cloison (A) (Moüre.)

2° Les crêtes, dans lesquelles une seule des deux lames est déviée ou dans lesquelles les deux lames sont déviées chacune d’un côté différent ;

3° Les éperons qui sont des crêtes limitées et de très faible dimension, localisées exclusivement à la portion cartilagineuse de la cloison.

Enfin dans certains cas les malformations sont irrégulières et ne se prêtent à aucune classification.

Lcewenberg distingue deux classes de déviations : 1° les déviations horizontales ; 2° les déviations verticales.

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Les déviations horizontales sont les plus fréquentes. Elles se divisent en supérieures et inférieures. Les déviations horizontales supérieures siègent en haut de la cloison sur la lame perpendiculaire de l’ethmoïde. Les déviations horizontales inférieures se trouvent à l’union des portions osseuse et cartilagineuse du septum ; elles se poursuivent parfois obliquement sur la cloison cartilagineuse dans la direction du bord supérieur du vomer ou horizontalement sur le vomer lui-même. La convexité des déviations inférieures est communément située à gauche ; celles des déviations supérieures se trouve au contraire à droite. Gomme les déviations supérieures et inférieures coexistent souvent, il en résulte une déviation générale figurant un S sur une coupe verticale de la cloison. Si la déviation est unique, elle revêt plus ou moins la forme d’un C.

Les déviations verticales sont plus rares : ce sont des plis situés du haut en bas de la cloison. Suivant leur profondeur, elles intéressent la cloison cartilagineuse seule ou en même temps la eloison osseuse. Comme les déviations horizontales, elles peuvent être simples ou doubles ; dans ce dernier cas, il existe ordinaL rement une déviation de chaque côté; sur une coupe horizontale, elles figurent donc aussi un C ou un S.

Les crêtes sont uni ou bilatérales; elles suivent généralement la direction du vomer et siègent surtout dans la partie du bord confinant au cartilage quadrangulaire. Elles résultent d’une périarthrite ou de l’écartement forcé en dehors d’une ou des deux branches du vomer; ce mouvement se produit sous l’influence d’une pression trop forte exercée par la lame perpendiculaire agissant à la façon d’un coin (Sarremone) .

Les éperons se trouvent toujours sur la portion antérieure de la cloison : ils proviennent parfois de la persistance d’une partie du cartilage vomérien.

4° Symptômes. — Un certain nombre de déviations restent ignorées . Tous les degrés se voient en effet dans les déviations et dans les troubles qu’elles déterminent. Les symptômes sont physiques et fonctionnels.

A. Signes physiques. — Les symptômes physiques sont cons-

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titués par les déformations du nez. Celles-ci sont externes ou internes.

a. Déformations externes du nez. — Ces déformations sont exceptionnelles. Le nez est dévié (Sarremone) :

1° Dans son ensemble. Il s’agit habituellement de la consolidation vicieuse d’une subluxation des os propres du nez, causée par un traumatisme .

2° Dans sa portion inférieure. Cette forme peut être congénitale et résulter d’un excès de développement du cartilage ; le dos du nez devient convexe ; la pointe est repoussée en bas ; c’est le nez à corbin, le nez du Dante. Elle est aussi traumatique : une consolidation vicieuse du cartilage produit alors une déviation verticale, une arête ou un S antéro-postérieur. Enfin un éperon peut être assez considérable pour repousser lui-même l’aile du nez correspondante ; après son ablation, le nez reprend son aspect normal.

b. Déformations internes du nez. — Nous avons décrit déjà les déformations rhinoscopiques de la cloison; nous n’y reviendrons pas.

L’exploration sera complétée par l’examen au stylet après cocaïnisation. On suit le tour de cette proéminence dure, plus ou moins volumineuse, située plus ou moins profondément dans les fosses nasales, à base faisant corps avec la cloison et à sommet dirigé vers les cornets. On apprécie les saillies qu’elle forme et on peut ainsi déterminer si la cloison osseuse est ou non intéressée, si le cartilage est seul dévié.

La muqueuse est intacte ou chroniquement enflammée sous l’influence du catarrhe provoqué par l’obstruction. Il en est de même des cornets, qui sont fréquemment hypertrophiés et la déviation peut être accompagnée d’une tête ou d’une queue de cornet.

B. Signes fonctionnels. ■ — Les symptômes fonctionnels sont ceux de l’obstruction nasale . Ils se traduisent surtout par de la gêne respiratoire et de l’inflammation de la muqueuse nasale. Nous avons passé en revue tous ces phénomènes en étudiant la séméiologie générale.

MALFORMATIONS

5° Diagnostic. — Le diagnostic est facile : la déviation se voit et se sent au stylet .

Il est d’usage pourtant de recommander de ne pas confondre les déviations avec les tumeurs de la cloison, gommes tuberculeuses ou syphilitiques, abcès, polypes, angiome, cancer. Comme toujours il peut se présenter des faits exceptionnels et malaisés à reconnaître. Garel, par exemple, cite un cas où une hypertrophie dure de la partie moyenne de la cloison fut prise pour une saillie osseuse ; la suite des événements montra qu’il s’agissait d’un début de lésion syphilique tertiaire.

6° Pronostic. — Le pronostic est somme toute bénin; mais les déviations sont fréquemment assez gênantes, par l’obstruction nasale qu’elles provoquent, pour réclamer absolument une intervention.

7° Traitement. — Toutes les déviations de la cloison ne doivent pas être opérées, car souvent elles n’occasionnent aucun trouble. En général on évitera d’intervenir chez les jeunes sujets.

Sont seules justiciables de l’intervention (Sarremone) : 1° les déviations produisant une déformation extérieure dont le malade demande à être débarrassé pour raison d’esthétique; 2° celles qui gênent le passage de l’air ou celui des mucosités venant de la partie postérieure du nez et du naso-pharynx ; 3° celles qui déterminent des troubles réflexes ; 4° celles qui, par leur présence, entravent un traitement (passage d’une sonde, introduction d’une anse, cure d’une sinusite, etc.).

La question du traitement des déviations de la cloison a été Tune des plus discutées et l’on se trouve en présence de toute une série de méthodes opératoires. Blanc (1905), Mouret et Toubert en ont fait d’excellentes revues générales. En parcourant cette longue histoire, on ne peut s’empêcher de constater que la plupart des procédés sont plus ingénieux que pratiques, et pourtant Ton dispose actuellement de solutions à la fois simples et efficaces. Le temps n’est plus en effet où Ton pouvait, avec Tillaux, penser « que le redressement de la cloison est impossible et que le mieux est de ne pas y toucher ».

MALADIES DU NEZ

On peut grouper toutes les méthodes en deux grandes classes : les unes se proposent de redresser la cloison en la mobilisant ; les autres, plus radicales, suppriment l’obstacle par la résection.

A. Mobilisation. — Les premiers partisans du redressement se montrèrent très timorés. Boyer (1840) se contentait du bandage « nez-tortu ». Michel (1876) recommandait d’imprimer au nez 50 à 100 fois dans la journée un mouvement redresseur en sens inverse de la déviation. Massei conseille les douches d’air répétées, le redressementavec le doigtpendant le jour, avec un tampon pendant la nuit.

Les progrès de la rhinologie firent traiter la cloison avec plus de désinvolture . Avant de redresser le septum, et pour permettre samobilisation, on le fractura. La fracture était obtenue avec une pince dont le modèle variait suivant chaque auteur. Les fragments étaient ensuite ramenés sur la ligne médiane au moyen d’un forceps, puis maintenus en place avec : un compresseur formé de plaques métalliques (Adams, Jurasz) ; un tampon de coton (John Roê), de liège, de métal malléable, de celluloïd (Stephen Lutz) ; unappareileomposédedeuxlames de caoutchouc durci, réunies entre elles, à leur extrémité antérieure, par un ressort tendant à les rapprocher (Cl. Martin).

Braden Kyle (1900) se sert dans les cas de déviation antérieure où le cartilage est mince et flexible, d’un tube de métal malléable dont il augmente progressivement le calibre ; le malade doit porter son tube 4 à 12 heures par jour, pendant 2 ou 3 semaines. La déviationest-elle plus ferme, Kyle fracture la cloison avant d’appliquer le tube dilatateur .

Tous ces procédés offrent le grave inconvénient de la fracture du septum ; ils imposent en outre un tamponnement très désagréable pour le sujet et ordinairement insuffisant à maintenir la réduction de la déviation. Aussi pensa-t-on faire mieux en remplaçant la fracture par des incisions.

Tansley (1897) pratique du côté concave une incision horizontale à travers la muqueuse et le périchondre et dissèque la muqueuse en haut et en bas de la ligne d’incision. La cloison est ensuite repoussée du côté de la concavité avec une sonde

MALFORMATIONS

rigide, la partie supérieure de haut en bas, la partie inférieure de bas en haut. On forme de la sorte un éperon sur lequel on rabat la muqueuse ; on l’enlève après la réunion complète qui demande une quinzaine de jours de tamponnement à la gaze ou au coton.

Roberts, après avoir incisé la cloison sur la crête de la dévia-

Fig. 208.

Septotome de Cousteau.

tion et suivant une ou plusieurs autres directions, la maintient par une suture avec une épingle en acier.

Réthi fait, du côté concave, une incision cruciale de la muqueuse, détache celle-ci à la rugine et incise la cloison. Il affaiblit la résistance de cette dernière en pratiquant du côté convexe des incisions dans le prolongement de celles du côté concave . Il maintient le redressement par des tubes ovalaires de caoutchouc vulcanisé.

Asch, au moyen de ciseaux droits spéciaux, fait une première incision horizontale à la partie la plus saillante delà déviation ; puis avec des ciseaux recourbés une deuxième, perpendiculaire à la première. Des tubes vulcanisés soutiennent ensuite la -cloison redressée par le forceps. Roë, Jousset opèrent d’après le même procédé, en remplaçant les ciseaux par le bistouri.

Cousteau fait l’incision cruciale en un seul temps, au. moyen d’un septotome spécial.

Harisson Allen, Bliss désinsèrent par voie supra-labiale la partie antérieure du vomer avec un petit ciseau et pratiquent

une translation en masse de la cloison. Caboche combine à l’incision cruciale au bistouri, la désinsertion de l’épine nasale antérieure et celle du vomer, au ras du plancher.

Fig. 209.

Redresseur de la cloison et pince dilatatrice de Moure.

Douglas sectionne l’épine nasale et fait une incision de direction variable ou deux incisions parallèles.

Moure supprime, dans une première intervention, les crêtes

Fig. 210.

Redresseur de Moure avec dilatateur ouvert.

et éperons qui peuvent exister. Un mois plus tard, il fait, avec une cisaille septotome, une incision de deux ou trois centimètres le long du plancher, puis une seconde, oblique à la première, le long de l’arête du nez. Un tube dilatateur spécial, formé d’une lame externe fixe et d’une lame interne malléable, est appliqué du côté de la déviation. La cloison est alors refoulée au moyen d une pince introduite entre les deux lames. Le tube est laissé en place une huitaine de jours.

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Hajek taille, avec un bistouri coudé à angle droit et suivant toute l’étendue de la déviation, un volet mobile autour du bord ethmoïdal. Il tamponne ensuite à la gaze les deux fosses nasales.

Pince emporte-pièce de Laurens.

Watson circonscrit la déviation dans un plan formé par une première incision horizontale menée au-dessous de la déviation, et une deuxième rejoignant lapremièreet dirigée de haut en bas en avant de la déviation.

Gleason entoure, avec une fine scie, la déviation d’une incision

Fig. 212.

Scie de [Bosworth.

en U, ne lui laissant plus que sa partie supérieure comme point d’attache. On luxe le lambeau ainsi délimité vers le côté concave, en fracturant sa base si elle est osseuse, en l’infléchissant si elle est cartilagineuse. Son bord inférieur s’arc-boute à la crête de section de la portion inférieure de la cloison et s’y soude rapidement, sans qu’on ait besoin d’ordinaire d’un moyen de contention autre qu’un simple tube.

Nous ne nous attarderons pas à la critique de chacun de ces procédés. Les cas sont assez rares où il suffit de changer de

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placé un plan aussi irrégulier qu’une cloison déviée pour réaliser, d’une façon durable, deux fosses nasales parfaitement perméables.

B. Résection. — Nous partageons sur ce point l’opinion de • Lubet-Barbon et Sarremone ; avec eux nous dirons : « la chose est

aujourd’hui bien jugée et devenue indiscutable. Le traitement des déviations du septum nasal ne peut consister que dans la résection de la portion osseuse ou cartilagineuse, qui fait saillie et bouche la narine. On doit s’efforcer, danslamesure du possible, de ramener à une surface plane la face convexe de la déviation, et ceci aux dépens de l’épaisseur du septum. »

La résection de la portion déviée compte plusieurs procédé s. Nous retiendrons spécialement : 1° Yélectrolyse; 2° le rabotseptotome ; 3° le bistouri; 4° la résection sous-muqueuse .

La pince emporte-pièce de Blandin, Steele, Laurens, au moyén de laquelle on pratique un ou plusieurs trous dans la cloison, la scie de Bosworth, le ciseau et la gouge, la scie et le trépan élec-

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triques, la serpette de Killian ont pu avoir leur heure; ils

sont actuellement rentrés dans l’histoire.

a. Electrolyse. — L’électrolyse est très rarement employée aujourd’hui dans la cure des déviations de la cloison.

Elle rend toutefois des services chez les hémophiles et les gens timorés, qui ne voudraient absolument pas accepter une intervention sanglante. Nous avons vu déjà, son mode d’emploi, nous n’y reviendrons pas.

Pour la cloison on utilise, suivant l’étendue de la déviation, deux ou trois aiguilles. Les aiguilles à ravauder ordinaires n°00 conviennent parfaitement. On les introduit de façon à ce qu’elles ne se touchent pas dans leur trajet à travers le septum . On a soin de rester en pleine cloison et de ne pas pousser l’aiguille jusqu’à la face opposée de celle-ci. On évitera ainsi une perforation consécutive; cette dernière n’au¬

rait, il est vrai, pas grand inconvénient, puisque cette muti¬

lation resterait cachée ; il est d’ailleurs souvent impossible de

l’empêcher. Le trajet externe des aiguilles est soigneusement

Fig. 214.

Trépan électrique.

maladies du nez

isolé des parois voisines par un petit tube de caoutchouc. Une séance d’éleetrolyse durera de 10 à 15 minutes: l’intensité sera

de 15 milliampères environ ; on ne dépassera jamais 20 milliampères. Il faut habituellement plusieurs séances pour réduire ainsi une déviation. On prescrira l’emploi de poudre ou de pomrhade antiseptique pendant les jours qui suivront l’intervention.

b. Rabot. — Dans leur immense majorité, les crêtes et les éperons sont justiciables du bistouri ou du rabot de Carnalt Jones. Le septotome de Moure s’emploie dans les mêmes conditions que ce dernier instrument, mais il en diffère par sa forme plus lancéolée. Nous devons dire à ce propos que depuis de très nombreuses années Moure se sert de son septotome pour faire sauter il a fallu que cette méthode française nous revint de l’étranger pour obtenir le succès légitime dont elle jouit actuellement.

Position des aiguilles.

(Moure)

1, dans un éperon de la cloi- ", méat moyen.

les crêtes de la cloison

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Le rabot de Carnalt-Jones et le septotome de Moure se montent à angle droit sur un manche. Le premier est formé d’un rectangle fenétré dont la face antérieure est constituée par une lame tranchante en dedans. Dans le second, ce rectangle est remplacé par une fenêtre triangulaire, ce qui en restreintl’em-

ploi aux crêtes de moindre dimension. Le rabot convient pour toutes les crêtes antéro-postérieures et pour les déviations profondes osseuses et ostéo-cartilagineuses. On en proportionnera la grandeur à l’âge et à la lésion du sujet. Un bon modèle est celui de Lermoyez ; aux deux tailles, qu’il comporte habituel-

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lement, on en adjoindra cependant une autre plus petite.

Après cocaïno-adrénalinisa-

Fig. 218.

Septotome de Moure (nouvel modèle).

tion de la partie à faire sauter, l’instrument tenu de la main droite est introduit dans le nez ; l’extrémité postérieure de la crête ou de la déviation est engagée dans sa portion fenétrée. On le tire alors à soi en ayant soin de l’appliquer contre la cloison, qu’un doigt de la

main gauche maintient en appuyant sur la narine du côté opposé.

Coupe des fosses nasales dans un cas d’éperon de la cloison mon la section produite par l’éperotome (Moure).

1, éperon. — 2, ligne de section. — 3, cloison. — 4, cornet inférieur. — 5, i moyen.

Il est bon de faire tenir solidement la tête du malade par un aide, car l’opération nécessite souvent une traction assez forte,

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surtout si la partie osseuse est considérable. On ne s’y prendra pas en plusieurs fois ; on retirera d’un seul trait un copeau correspondant à la portion à enlever.

c. Bistouri. — Le bistouri est utilisé pour les déviations antérieures, cartilagineuses. On emploie un bistouri boutonné. Après cocaïno-adrénalinisation on sectionne la déviation, en allant de bas en haut pour n’étre pas gêné par le sang, et en évitant de pénétrer dans l’autre narine. Une perforation serait évidemment regrettable, mais elle n’aurait pas grand inconvénient. Pour y échapper, Escat recommande une technique des plus ingénieuses. Il fait, du côté concave de la déviation en évitant l’artère de l’épistaxis, une injection sous-muqueuse isolante d’environ 3 centimètres cubes d’eau bouillie. La muqueuse se trouve ainsi écartée et par conséquent protégée contre le bistouri.

Avec le bistouri comme avec le rabot, la cicatrisation de la plaie demande une quinzaine de jours, pendant lesquels on prescrira les précautions antiseptiques habituelles : poudre à. priser ou pommade à renifler. Une muqueuse nouvelle se reforme sur la surface dénudée.

L’hémorragie consécutive à ces interventions est généralement peu marquée, surtout depuis l’emploi de l’adrénaline ; mais on peut observer pendant la journée de l’opération une ou plusieurs épistaxis. Aussi recommandera-t-on au malade le repos absolu, l’usage d’aliments liquides et froids. Ces hémorragies secondaires s’arrêtent d’ordinaire spontanément ou cèdent facilement à l’application intra-nasale de penghavar, d’un tampon de coton imbibé d’eau oxygénée ou à un lavage très chaud.. On réservera pour les cas exceptionnels, où l’hémorragie est particulièrement abondante et rebelle, le tamponnement nasal, car celui-ci favorise toujours la suppuration.

Résection sous-muqueuse. — Dès 1847, Heyiæn parlait de résection sous-muqueuse ; Chassaignac amincissait le cartilage ; Demarquay (1859) et plus tard Hoffa et Navratil, trouvant insuffisante la voie endo-nasale, fendaient le nez pour aborder la cloison.

Hartmann (1882) et Petersen (1883) s’attaquèrent aux déviations profondes. Le procédé de ce dernier auteur est une résection

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sous-pèrichondrique. Une première incision est faite, à travers la muqueuse et le périchondre, sur le côté convexe de la cloison, au niveau de son insertion sur le plancher. Une deuxième part de l’extrémité antérieure de la première et contourne la déviation en se dirigeant vers le lobule. Le lambeau muco-périchondrique ainsi obtenu est décollé avec une spatule mousse. Le cartilage est ensuite incisé suivant la ligne de section mucopérichondrique, puis libéré du péri-

Fig. 220.

Instruments de Killian pour la résection sous-muqueuse.

A, bistouri arrondi pour la section de la muqueuse et du cartilage. — B, rugine pour décoller la muqueuse. — C, bistouri pour la résection du cartilage.

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chondre et de la muqueuse du côté opposé à l’aide d’une spatule.

Fig. 221.

Ecartement des deux fibro-muqueuses décollées, dans la résection sous-muqueuse (Claoüé).

Il est alors réséqué de proche en proche à la pince coupante. Le lambeau muco-périchondrique mobile est enfin adossé sans suture à la surface intacte du côté opposé.

Krieg, pour éviter la régénération cartilagineuse pouvant

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résulter de cet accotement des deux périchondres, incise jusqu’au plan muqueux du côté concave et résèque, avec le cartilage, le périchondre et la muqueuse du côté convexe. Bônninghaus résèque, avec le cartilage, le vomer aussi loin qu’il est utile.

Entre temps, Heymann, Roberts, Cholewa, Chatellier, Botey, etc., apportaient chacun une modification à la méthode.

Killian enfin (1004) donna à la résection sous-muqueuse sa forme à peu près définitive. Plusieurs auteurs adoptèrent son procédé en y introduisant quelques variantes de détail qui s’imposent d’ailleurs en raison de la diversité même des déviations de la cloison. Nous citerons parmi ceux-ci : Claoué, Zarniko, Lombard, Hajek, Menzel, etc.

Disons aussi en passant que le procédé de Moure se rapproche beaucoup de celui de Killian, bien qu’il soit seulement à demi sous-muqueux : cet auteur en effet résèque à la fois la muqueuse du côté convexe et le cartilage en ne respectant que la muqueuse du côté concave. Il paraît préférable pour la rapidité de la guérison de conserver, comme le fait Killian, la muqueuse des deux côtés.

Killian commence à injecter sous la muqueuse une solution de cocaïne de d/2 p. 100 additionnée de quelques gouttes d’une solution d’adrénaline à d/1000. Après un temps suffisant, il incise la muqueuse du côté convexe à 1/2 centimètre en arrière de la sous-cloison avec un couteau spécial ; cette incision fait un angle aigu avec le plancher nasal. A l’aide d’une rugine dont un des côtés est plat et l’autre arrondi et mousse et dont il existe deux modèles, un droit et un gauche, on détache la muqueuse aussi loin qu’il est nécessaire, en ayant soin de maintenir le côté plat en contact avec le cartilage. Ceci fait on sectionne le cartilage et' avec l’autre rugine on décolle la muqueuse du côté concave. Killian introduit ensuite un de ses spéculums à longues branches dans l’incision de la muqueuse, qu’il écarte ainsi de part et d’autre du septum dénudé. Il ne reste plus qu’à réséquer cartilage et os avec un bistouri spécial, à la pince d’HARTMANN ou à la gouge et à lais-

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ser la muqueuse revenir en place. On fait la toilette du nez en ayant soin de bien accoler les deux muqueuses et l’on tamponne les deux narines pendant quelques heures. La guérison est très rapide .

La résection sous-muqueuse de Killian constitue, suivant l’expression de Goris, une opération vraiment artistique. C’est à elle qu’on aura recours dans les déviations irrégulières et étendues que le bistouri ou le rabot auraient été impuissants à corriger.