CHAPITRE YII

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU NEZ

Les traumatismes de la région nasale peuvent y déterminer : 1° des contusions ; 2° des plaies ; 3° des fractures et des luxations des os propres; 4° des fractures et des luxations de la cloison.

§ 1. — Contusions

La contusion produite par le traumatisme se traduit extérieurement par une ecchymose irradiée vers les parties internes des paupières. Lorsqu’elle siège à là racine du nez elle s’accompagne quelquefois d’un épanchement sanguin. A la pointe, elle est d’ordinaire peu marquée.

On peut observer en outre diverses manifestations intranasales, qui font tout l’intérêt de l’accident : épistaxis, fractures, luxations du nez, hématomes de la cloison, etc.; il se produit aussi des phénomènes de commotion cérébrale par transmission directe du choc à l’étage antérieur de la base du crâne .

§ 2. — Plaies

Les plaies du nez sont faites par des instruments piquants, tranchants, contondants. Elles intéressent les parties molles seules, les parties molles et le squelette, ou tout l’ensemble nasal y compris la muqueuse. Dans ce dernier cas, la plaie est dite pénétrante. Les sinus, l’orbite, la cavité crânienne peuvent être atteints en même temps.

Les plaies par instruments piquants n’offrent aucune particularité, sauf lorsqu’elles sont pénétrantes. Parfois alors, quand

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elles siègent vers la racine du nez, elles provoquent à ce niveau de l’emphysème sous-cutané qui apparaît au moment où le malade se mouche et gagne les paupières ; il cesse d’habitude spontanément.

Les plaies par instruments tranchants sont superficielles ou pénétrantes. Superficielles, elles seront facilement réparées à l’aide d’une suture. Il en sera de même des plaies pénétrantes incomplètes, mais on devra compter avec l’élasticité des cartilages, lorsque la plaie siégera sur les ailes du nez. On devra tenter la réunion par une suture soignée, même quand la section aura été très considérable. On cite partout l’observation de Larrey, dans laquelle un coup de sabre avait divisé transversalement la moitié inférieure du nez, les deux points correspondants des joues et de la lèvre supérieure et les deux os maxillaires jusqu’au palais. Une première suture lâcha; Larrey fit une suture secondaire des os et des parties molles, et obtint la guérison complète en quarante-cinq jours. Bérenger- Féraud rapporte 50 observations, dans lesquelles tentative analogue fut couronnée de succès. Les 27 cas de G. Martin prouvent que l’on ne doit pas désespérer de la réunion primitive, même quand le nez se trouve complètement sectionné. La, réapplication n’a pas besoin d’étre immédiate et l’on a vu des greffes réussir après une heure d’attente (Galin, Hoffacker). Après l’intervention, le nez reste pâle et froid; il ne reprend son aspect normal que douze heures (Immisch) ou même deux ou trois jours plus tard (Holmes Coûte).

Les plaies nasales par instruments contondants ou par projectiles de guerre n’offrent pas grand intérêt lorsqu’elles sont superficielles. Pénétrantes, elles ont une allure qui dépend absolument de la région atteinte simultanément : sinus, orbite, encéphale. Les méats, les sinus peuvent, à la suite d’une plaie pénétrante, donner asile à un corps étranger qui y restera plus ou moins longtemps. Dans un cas de Legouest, une balle fut crachée par le sujet après un séjour de dix-huit ans dans un sinus frontal, où elle avait pénétré à la faveur d’une fracture de la paroi interne de l’orbite. Chez un malade de Lemaître, un fragment d’obus fut trouvé à cheval sur la partie supérieure

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de la cloison : il était depuis quatre ans dans les fosses nasales, où il occasionnait une sécrétion purulente fétide.

Enfin on peut rencontrer, inclus dans les téguments du nez, des fragments de corps piquants, tranchants ou contondants. Il s’agit ordinairement de pointes de couteaux brisés là au cours d’une rixe. La cicatrice, représentant le point d’entrée de l’instrument, est parfois assez loin de l’endroit où siège le corps étranger.

Le traitement de ces accidents variera avec chaque cas.

§3. — Fractures des os propres du nez

Le nez est une cible naturelle offerte aux coups de poing et aux traumatismes divers. Les fractures des os propres sont rares cependant; la saillie du front et celle de la portion cartilagineuse du nez leur servent de protecteur.

Plus fréquentes chez l’homme que chez la femme, ces fractures ne s’observent pas dans le jeune âge (Malgaigne). Elles se produisent sous l’action directe de chutes, de traumatismes et sont couramment accompagnées de lésions tégumentaires.

1° Anatomie pathologique. — Les fractures des os propres sont en général bilatérales, exceptionnellement unilatérales (Duverne y). Il n’existe pas de règle au point de vue de la localisation du trait de fracture : il est transversal, vertical ou oblique. Parfois il existe un véritable écrabouillement : dans l’observation de Marchetti, les os étaient réduits en morceaux ne dépassant pas pour quelques-uns les dimensions d’un grain de blé.

Les fractures des os propres sont simples ou comminutives. Les premières se font quelquefois sans déplacement. Dans le cas contraire, il y a une saillie sensible à la palpation. Si le trait de fracture est transversal ou oblique, c’est le fragment inférieur qui glisse sous le supérieur, en raison de l’union de celui-ci avec le frontal. Dans les fractures comminutives, les déplacements sont plus communs et plus irréguliers ; il en résulte généralement un aplatissement de la racine du nez.

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Les parties molles et la pituitaire sont fréquemment lésées, ce qui occasionne une fracture compliquée.

On a observé aussi la coexistence de fractures de la lame criblée (Nélaton), de l’unguis, de l’apophyse montante du maxillaire supérieur et surtout de la cloison.

2° Symptômes. — Les symptômes varient avec le degré de la fracture.

Dans les fractures simples, ils sont presque nuis : il n’existe pas de déplacement. Tout se borne à une légère épistaxis au début et à une douleur au niveau de la voûte nasale. On constate parfois de la crépitation. En même temps les parties molles sont contusionnées, ce qui peut rendre malaisé le diagnostic entre une fracture et une contusion simple.

Les fractures compliquées sont celles qui s’accompagnent d’une déchirure de la muqueuse ou des parties molles. Elles présentent des symptômes fonctionnels et des symptômes physiques.

a. Symptômes fonctionnels. — Ces fractures se caractérisent par deux signes fonctionnels constants : l’épistaxis et l’emphysème. L’épistaxis est ordinairement abondante : Mossi a cité une observation où elle fut mortelle. L’emphysème est précoce ; il résulte de la rupture de la muqueuse et se produit dès que le malade se mouche. Il est habituellement localisé â la racine du nez et à la région frontale inférieure ; il gagne parfois les paupières ; Poinsot l’a vu envahir la face et le cou. La douleur spontanée n’est pas intense; on la provoque en appuyant sur l’os fracturé et son maximum siège au niveau du trait de fracture.

b. Symptômes physiques. — Les parties molles sont gonflées; on peut y voir une ecchymose, un épanchement sanguin ou une plaie. Les surfaces osseuses sont déformées : les fragments fracturés chevauchent et l’on sent avec l’ongle la rainure ainsi faite. Dans les fractures transversales c’est le fragment inférieur qui s’enfonce ; ce glissement est souvent masqué, au début tout au moins, par l’état des parties molles sus-jacentes et par l’emphysème. La crépitation osseuse est obtenue en pres-

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sant sur les fragments osseux ou en leur imprimant des mouvements de latéralité; mais il faudra pratiquer cet examen avec la plus grande délicatesse pour ne pas aggraver la déformation existante.

A la rhinoscopie,. on trouvera parfois la muqueuse déchirée ; on constatera des déplacements inverses de ceux observés à la racine du nez. Il en peut résulter un certain degré d’obstruction nasale .

3° Évolution. — La consolidation est assez rapide : en trois semaines elle est habituellement terminée. L’évolution cependant n’est pas toujours aussi simple. Il peut survenir des complications primitives ou tardives.

Les premières sont la commotion cérébrale et la fracture de la lame criblée ; la fracture du nez devient alors l’accessoire. L’épistaxis a été mortelle dans un cas.

Les complications tardives sont : 1° l’hyposmie ou l’anosmie, par déchirure des fibres olfactives ; 2° le nasonnement par obstruction nasale ; 3° le rétrécissement du canal nasal et ses conséquences, par fractures concomitantes de l’unguis ou de l’apophyse montante du maxillaire ; 4° les accidents infectieux locaux avec nécroses étendues (Poinsot) ; 5° les déformations définitives (dans un cas de Gérard Marchand la déformation simulait celle de la syphilis); 6° le vertige nasal (Gastex).

4° Pronostic.— Assombri par la crainte de ces complications, le pronostic reste ordinairement bénin.

5° Diagnostic. — Parfois difficile, à cause de l’emphysème et du gonflement des parties molles, la distinction entre la contusion simple et la fracture se fera d’après les signes énumérés plus haut.

6° Traitement. — Pendant les 5 ou 6 premiers jours consécutifs à l’accident, le gonflement empêche souvent toute application d’appareil. On fera l’antisepsie des plaies cutanées ou muqueuses, s’il en existe. L’intérieur des fosses nasales sera

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nettoyé au moyen de lavages. On a proposé une série de méthodes tant pour la contention externe que pour le maintien intérieur des fragments. La conduite généralement adoptée est la suivante :

1° A l’intérieur, tamponnement modérément serré au moyen de gaze antiseptique ou aseptique ;

2° A l’extérieur, application de l’appareil plâtré de Chandelux. Il se compose d’une dizaine de doubles de tarlatane, disposés en une bande verticale d’où partent des prolongements frontaux et labiaux. Après réduction de la fracture, l’appareil plâtré est appliqué sur le nez, qui .doit être en rectitude absolue; un aide maintient la bonne position jusqu’à siccité complète du plâtre. La languette supérieure adhère aux cheveux, qui seront ras à ce niveau ; les prolongements frontaux et labiaux sont fixés à l’aide de eollodion ; la bande principale est soigneusement rabattue de chaque côté sur les parties latérales du nez. L’appareil est laissé en place quinze jours chez l’enfant, vingt-cinq jours chez l’adulte.

§ 4. — Luxations des os propres

Admise par Benjamin Bell et par Heister, niée par nombre d’auteurs, l’existence de la luxation des os propres a été démontrée par les observations de Bourguet, de Longuet et d’HAMiLTON. Elle est d’ailleurs infiniment rare.

Elle succède à un traumatisme portant sur la partie latérale du nez. Longuet l’a reproduite expérimentalement sur le cadavre en assénant sur l’os nasal un coup sec dirigé suivant un plan parallèle à la face. La luxation fut complète du côté des symphyses naso-maxillaires, mais la suture frontale résista en partie; le déplacement latéral fut de 2 à 3 millimètres.

La luxation est complète ou incomplète.

Nous n’insisterons pas sur les signes de contusion (épistaxis, gonflement, etc.) qui l’accompagnent. Sa caractéristique est la déviation en masse d’un côté pendant que de l’autre existe une dépression très circonscrite. La déviation du nez ne porte que

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sur sa portion osseuse. La partie cartilagineuse conserve sa position normale; il en est de même de la cloison.

Par suite du déplacement, il se fait de l’obstruction nasale mécanique unilatérale. La symphyse naso-frontale est douloureuse à la pression. Dans le cas de Bourguet, il n’y avait pas de mobilité. Dans celui de Longuet, au contraire, on pouvait imprimer à la voûte du nez saisie entre deux doigts des mouvements de translation latérale assez étendus.

Pour opérer la réduction, Bourguet introduisit le doigt auriculaire de la main droite dans la narine gauche ; le pouce de la même main fut appliqué sur la saillie du nasal droit ; un mouvement de bascule permit alors au nasal gauche de reprendre sa place. La saillie du nasal droit s’effaça par une pression directe de dehors en dedans. La guérison persista sans difformité. Ce procédé échoua chez le malade de Longuet: une forte pression n’aboutit qu’à une réduction incomplète. L’appareil de Chandelux pourrait aider au maintien du résultat obtenu.

§ 5. — Fractures et luxations de la cloison

La cloison peut être fracturée en chacqn de ses points. Aussi distingue-t-on des fractures osseuses et des fractures cartilagineuses.

1° Étiologie. — Tandis que la possibilité des fractures osseuses était admise par chacun, l’existence des fractures cartilagineuses a été longtemps niée (Hyrtl). Elles sont plus fréquentes que les autres, dit aujourd’hui Zuckerkandl. Déjà Koeppe (1867) avait signalé chez des aliénés des l'hinhématomes consécutifs à une fracture du cartilage de la cloison. Bochdalek, Hamilton en rapportèrent également quelques cas. Zuckerkandl en a bien expliqué le mécanisme. Leur fréquence relative - par rapport aux fractures osseuses provient, dit-il, de la relation architecturale existant entre la cloison et le dos du nez. La cloison cartilagineuse s’applique au dos du nez sur un trajet plus long que la partie osseuse. Dans les traumatismes, c’est ordi-

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nairement le dos du nez qui est atteint plutôt que les portions latérales qui sont molles et flexibles. Comme le cartilage en occupe la plus grande partie, c’est donc lui le plus exposé. Il ne l’est pas seulement quand il est frappé directement : une fracture des os propres vient-elle à se produire, le cartilage, qui sert de soutien au nez osseux, pourra être fracturé également. De même si les fragments osseux sont enfoncés, ils transmettent nécessairement l’ébranlement au cartilage, qui sera dévié, luxé ou fracturé.

La cloison osseuse est trop profonde pour être facilement intéressée par les fractures des os propres, sauf lorsque ceux-ci sont atteints très haut et déprimés. C’est uniquement dans les fractures comminutives étendues du nez externe, qu’apparaissent les grosses lésions de cette lamelle osseuse (Zuckerkandl). Quant aux traumatismes directs, ils doivent, pour agir sur elle, porter sur la moitié supérieure du dos du nez. Les fractures de la lame perpendiculaire existent peu sans une fracture de la cloison cartilagineuse. Les expériences faites sur le cadavre démontrent la réalité de ces mécanismes.

On doit regarder les fractures du vomer comme exceptionnelles (Zuckerkandl).

2° Anatomie pathologique. — Les fractures représentent ici le maximum d’effet du traumatisme. Si celui-ci est moins intense, il peut ne produire qu’une déviation ou une luxation de la cloison.

La déviation traumatique est plus rare qu’on ne l’a cru longtemps ; elle frappe habituellement en bloc le cartilage quadrangulaire (Zuckerkandl).

La luxation du cartilage de la cloison coïncide ordinairement avec une déviation traumatique ou avec une fracture du septum. Le bord postérieur du cartilage se détache du vomer, se place sous forme de saillie renflée à côté de l’épine nasale, ou s’avance jusqu’à la paroi externe, bouchant en partie le méat nasal. Il se forme sur le plancher un nouveau sillon pour le bord cartilagineux libre, à moins que la rainure vomérienne ne soit déviée, élargie et renversée (Zuckerkandl).

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Gètte luxation chondro-vomérienne correspond à ce que Jarjavay a improprement appelé fracture simple de la cloison : celle-ci siège à l’union du vomer et du cartilage et s’accompagne d’un déplacement par glissement. Gomme Molliëre et Chevallet l’ont fort justement’ remarqué, cette prétendue fracture est en réalité une luxation ; elle coïncide d'ailleurs parfois avec une fracture vraie.

Les fractures du cartilage peuvent être multiples; habituellement elles sont simples. On en distingue deux sortes :

a) Les unes, transversales, sont constituées par un trait allant de haut en bas et divisant le cartilage en deux segments, un antérieur et un postérieur : elles sont rares.

P) Les autres, longitudinales, s’étendent obliquement ou sagittalement d’avant en arrière, formant ainsi un segment supérieur et un segment inférieur; elles sont assez fréquentes. Les fragments fracturés chevauchent souvent et le septum subit par suite un raccourcissement plus ou moins marqué et une déviation dont la voussure est toujours du côté du déplacement du dos du nez (Zuckerkandl). La réparation peut aussi s’effectuer sans déplacement. La guérison se fait par- un cal fibreux.

Les fractures de la cloison sont d’ordinaire simples : la muqueuse reste intacte; elle- s’épaissit seulement au niveau du point fracturé.

G’est aux fractures accompagnées d’hématome que Jarjavay a donné le nom de fractures compliquées ; cette dénomination est évidemment impropre. Sans doute l’hématome est ici une complication, mais il ne faut pas oublier que fracture compliquée ne signifie pas fracture avec complication. Une fracture compliquée, dit la vieille définition, est celle dont le foyer communique avec l’air extérieur par une solution de continuité des téguments. Les fractures compliquées vraies de la cloison peuvent se rencontrer, mais elles sont très rares.

Les fractures de la lame perpendiculaire ne se voient d’habitude que dans les fractures comminutives étendues du nez externe; la lame perpendiculaire se sépare des os propres, sé fracture en un point ou s’épaissit.

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3° Symptômes. — Les symptômes fonctionnels d’obstruction nasale sont en général peu accentués.

Les signes physiques sont externes ou internes. Nuis dans certains cas, ils sont assez marqués dans d’autres, surtout lorsque la fracture est accompagnée d’une luxation chondro-vomérienne. Les cartilages latéraux sont alors séparés du bord inférieur des os nasaux et la pointe du nez est déjetée de côté. En même temps, le dos du nez est aplati : la pression y fait sentir l’affaissement de la cloison et son manque de résistance. On peut, d’après Jarjavay, percevoir de la crépitation en mobilisant la pointe du nez. A la rhinoscopie antérieure on constate l’incurvation de la cloison par chevauchement des fragments et luxation du cartilage. L’ouverture nasale parait raccourcie dans les fractures longitudinales. Elle est parfois assez obstruée pour rendre l’examen presque impossible, mais cette obstruction ne se poursuit pas en profondeur.

On trouve fréquemment des crêtes sur le cartilage : elles se distinguent des crêtes physiologiques en ce qu’elles sont courtes, massives, et situées dans la moitié supérieure de la cloison ; les fractures du cartilage près du plancher sont en effet très rares. Du côté opposé on voit un enfoncement profond de la cloison limité par des crêtes et par l’épaississement de la muqueuse relâchée (Zuckerkandl). C’est là un signe diagnostique important de fracture. L’exploration au stylet renseigne sur la consistance de ces déformations.

Enfin l’hématome vient quelquefois s’ajouter à ce tableau. Moins souvent la muqueuse rupturée laisse le cartilage à nu. Lannois en a vu un exemple chez un lycéen qui avait reçu un coup de pied sur le nez.

4° Diagnostic. — En énumérant les symptômes, nous avons étudié les caractères qui différencient les déformations traumatiques des déviations dues à un vice de développement. Le diagnostic cependant n’est pas toujours aisé si les commémoratifs ne sont là pour le fixer.

5° Pronostic. — Les fractures de la cloison laissent parfois

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une déviation externe latérale du nez, éventualité fâcheuse pour l’esthétique. Le pronostic fonctionnel est bon puisque les troubles, s’il en existe, sont curables avec la suppression de la cause.

6° Traitement. — Les épistaxis observées à la suite de la fracture de la cloison, l’hématome seront traités par les procédés habituels. Il en sera de même pour les déviations consécutives.

On remédiera à la fracture elle-même en essayant de maintenir les fragments par un tamponnement intra-nasal. Facilement réduite, la luxation du cartilage se reproduit avec la même facilité. Quand elle occasionne de l’obstruction nasale ou un aspect disgracieux du nez, on sectionne la portion saillante du cartilage, après avoir incisé et décollé la muqueuse à son niveau. La réunion se fait par première intention après un tamponnement à la gaze.

Dans le cas de Lannois où les fragments faisaient saillie dans la cavité nasale, le cartilage fut réséqué avec des ciseaux et le nez tamponné : la guérison s’effectua rapidement.