CHAPITRE IX

AFFECTIONS DE LA CLOISON

Les affections de la cloison, qu’il nous reste à décrire, sont 1° l'hématome; 2° V abcès ; 3® le kyste séreux ; 4° Y ulcère perforant. Nous avons en effet étudié, dans un chapitre précédent, les malformations du septum en même temps que celles des autres parties du nez.

§ 1. — Hématome de la cloison

Lorsqu’une infiltration sanguine se produit entre le septum et la pituitaire, celle-ci se trouve soulevée ; il en résulte une véritable tumeur tendue, lisse, fluctuante, obturant plus ou moins complètement l’orifice des fosses nasales. Cette tumeur est un hématome.

1° Étiologie. — Signalé pour la première fois par Croquet (1830), puis par Gasabianca (1833), l’hématome de la cloison n’a été observé dans la suite que dans un nombre de faits relativement restreint : Luc en rapporte quinze observations seulement, Garel neuf, etc.

L’hématome succède habituellement à un traumatisme du nez. On peut le rencontrer également dans l’érysipèle de la face (Voltolini), la fièvre typhoïde, la variole, dans les intoxications par l’arsenic, le cuivre, le sublimé, les champignons (Casabianca) . Parfois enfin la cause n’est pas retrouvée : quelques auteurs ont voulu voir là une forme « idiopathique » d’hématome. Peut-être ne s’agit-il en réalité que de simples épistaxis, dont le siège du point de rupture vasculaire est plus profond qu’à l’ordinaire. Nous avons observé personnellement un cas qui

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permet de se rattacher à cette hypothèse. Il s’agissait d’un malade atteint d’une épistaxis spontanée si violente et si tenace, que le médecin qui le soignait fut obligé de pratiquer un tamponnement nasal antérieur et postérieur. Quand on l’enleva, un volumineux hématome emplissait les deux fosses nasales. Le mécanisme de sa production était évidemment des plus simples : le sang trouvant dans le tamponnement une barrière à son issue à l’extérieur, avait fait irruption à l’intérieur de la cloison. Il paraît légitime d’admettre la possibilité de la production d’un pareil accident à l’état isolé, sans épistaxis et sans tamponnement préalables. L’artère de l’épistaxis, au lieu de se rompre à sa partie superficielle, peut présenter à sa partie profonde un point faible qui cédera sous l’une des causes habituelles de l’épistaxis. On aura alors affaire à une épistaxis interne, à un hématome.

2° Anatomie pathologique. — Le cartilage quadrangulaire présente vers son milieu une portion amincie d’un millimètre et demi d’épaisseur, qui constitue son point faible. C’est à ce niveau qu’il se fracture ; l’épanchement sanguin se répand dès lors à droite et à gauche en formant une tumeur bilatérale en bissac. L’hématome localisé à. un seul côté est en effet exceptionnel. Le sang épanché ne reste pas longtemps à l’état liquide ; il s’organise en caillots gris noirâtre, milieu des plus favorables à l’infection.

3° Symptômes. — Les symptômes de l’hématome comprennent des symptômes fonctionnels et des symptômes physiques.

a. Symptômes fonctionnels. — L’hémorragie peut se produire d’emblée à l’intérieur de la cloison sans occasionner d’épistaxis ; mais, en cas de traumatisme notamment, il se fait volontiers une hémorragie nasale plus ou moins abondante. La douleur accompagnant le traumatisme disparaît en général assez vite ; il reste de la tension du côté du nez et surtout de la gêne respiratoire ; ces sensations peuvent devenir extrêmement pénibles. Bientôt le pus apparaît dans ce nez obstrué, mal ventilé, mal débarrassé

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de ses sécrétions, pendant que de son côté l’hématome va se transformer en abcès.

b. Symptômes physiques. — A l’extérieur, le nez porte souvent les traces du traumatisme causal. Sous son influence et sous celle de l’hémorragie, il a pris une teinte vineuse et s’est étalé. On constate parfois des fractures des os propres du nez.

L’examen rhinoscopique montre une tumeur tendue, lisse, rouge sombre ou violacée, fluctuante, obturant plus ou moins un ou plus habituellement les deux orifices des fosses nasales. Cette tumeur en bissac est visible sans spéculum, en relevant simplement le lobule du nez. La communication de ses deux poches est rendue manifeste par la fluctuation qu’on établit aisément d’un côté à l’autre. L’hématome est mou, dépressible au stylet ; en l’explorant on se rend compte de ses relations avec la cloison.

Laissé à son évolution naturelle, l’hématome de la cloison peut : 1° Se résorber sur place, alternative rare ; 2° se transformer en kyste séreux, fait exceptionnel; 3° se changer en abcès, modification à peu près constante.

4° Diagnostic. — Le diagnostic de l'hématome est communément facile, bien que les malades se croient souvent atteints de polypes du nez. Les anamnestiques mettront sur la voie dans le cas de traumatisme. L’exploration au stylet montre que la tumeur est rattachée à la cloison. La fluctuation indique qu’elle est liquide. La ponction exploratrice différenciera l’hématome de l’abcès ou du kyste séreux. L’adjonction aux signes de l’hé- ’ matome des symptômes dus à la suppuration caractérisera en outre l’abcès. Quand la tumeur sanguine est d’originé traumatique, on recherchera s’il ne coexiste pas quelque fracture des os propres du nez.

Nous nous contenterons de mentionner le diagnostic de l’hématome avec la déviation de la cloison, les gommes syphilitiques, les tumeurs bénignes ou malignes : la confusion ne semble guère possible.

5° Pronostic. Le pronostic de l’hématome est bon quand

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l’intervention est suffisamment précoce, sinon il devient celui de l’abcès.

6° Traitement. — Le traitement consistera en : 1° Incision unilatérale au bistouri ou au galvano-cautère ; 2° évacuation de la poche et lavage de celle-ci avec une solution antiseptique ou aseptique ; 3° tamponnement des deux fosses nasales avec une mèche de gaze aseptique pour faciliter le recollement de la muqueuse. On ne laissera pas en place ce pansement plus de vingt-quatre heures.

§ 2. — Abcès de la cloison

L’abcès de la cloison est constitué par une collection purulente, formée entre la muqueuse et le cartilage du septum.

1° Étiologie. — L’abcès de la cloison est généralement considéré comme un accident rare. Ruault cependant en a observé 60 à 80. Bargy constate que, pour être épars, les faits publiés n’en sont pas moins assez nombreux. On les observe souvent dans le jeune âge ; Colonna-Walewski, sur les 44 cas qu’il a réunis, en comptait 24 chez des enfants.

Les abcès de la cloison sont primitifs ou secondaires.

Les abcès primitifs sont d’origine locale ou générale. Les premiers résultent de l’infection directe d’une plaie traumatique de la muqueuse. On rencontre les autres au cours des maladies infectieuses, fièvre typhoïde (Morell-Mackenzie, Lannois), grippe (Dantziger), scarlatine, rougeole, variole, érysipèle, typhus, morve. La syphilis, la tuberculose, le lupus (Fischenich) sont également capables de produire l’abcès, en déterminant une périchondrite, qui peut rester séreuse et donner naissance à un kyste ou devenir purulente. Le processus gagne facilement en profondeur et provoque 'une périostite. Dans un abcès d’origine tuberculeuse, Fraenkel a retiré un séquestre.

Les abcès secondaires sont les plus fréquents. Ils résultent parfois de la propagation d’une inflammation voisine, furoncle du vestibule (Moure), coryza aigu (Moure, Wroblewski, Dant-

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ziger, Küttner, Herwald) . Le plus souvent ils succèdent à un hématome dont le contenu a subi la transformation purulente. A ce titre le traumatisme est la cause ‘habituelle de l’abcès de la cloison ; il peut même le provoquer exceptionnellement sans stade hémorragique ; il inhibe alors les propriétés microbicides du milieu nasal (Bargy) .

L’abcès peut se produire après l’injection sous-muqueuse de paraffine dans l’ozène.

2° Anatomie pathologique. — L’abcès de la cloison siège d’ordinaire au niveau de la portion cartilagineuse. Les abcès élevés, signalés en particulier par Garel, sont très rares. Le pus est collecté au début entre la muqueuse et le cartilage. Peu à peu ce dernier se dénude, sa nutrition se fait mal et une ulcération apparaît ; elle entraîne une perte de substance plus ou moins considérable. Quelquefois ces désordres se traduisent par une déformation en coup de hache du dos du nez. Gouguenheim, se basant sur les expériences de Mollière et Chevallet, avait pensé qu’il s’agissait d’une fonte du cartilage à l’union de la cloison cartilagineuse et de la lame perpendiculaire ou du vomer. En réalité la déformation en coup de hache résulte de la destruction du cartilage au-dessous des os propres du nez (Moure).

Le pus de l’abcès est, d’après l’âge , de celui-ci, jaunâtre, fluide, ou blanc grisâtre, caséeux. Il est souvent fétide. On y trouve du streptocoque (Rethi, Schech), du staphylocoque (Gouguenheim), du bacille de Koch (Garel, Bishop, etc.).

3° Symptômes. — L’abcès de la cloison est aigu ou chronique :

a. Abcès chronique. — L’abcès chronique se forme insidieusement, sans réaction générale vive, avec les caractères d’une obstruction nasale progressive. Le malade éprouve de la céphalée, surtout frontale. Des crises douloureuses intermittentes peuvent apparaître ; elles sont dues à la rétention du mucus causée mécaniquement par l’abcès (Vaptzaroff). Ce dernier comble plus ou moins une ou les deux narines sous forme d’une masse rosée, fluctuante, sillonnée quelquefois de varicosités.

b. Abcès aigu. — L’abcès aigu, quand il est primitif, se déve-

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Fig. 222.

Abcès de la cloison ayant fusé à l’extérieur.

loppe insidieusement au déclin d’une maladie générale. Il atteint son maximum au bout de six à neuf jours. L’abcès secondaire a une allure plus rapide. Habituellement d’ailleurs il s’agit d’un hématome passé à la suppuration : les symptômes

mécaniques déterminés par la poche liquide existent donc d’emblée. Les signes dus à l’infection se joignent à eux. La douleur locale est plus intense que dans l’hématome, le nez plus tuméfié. 11 y a de la rougeur à sa surface. La lèvre supérieure s’œdématie. Dans quelques cas les paupières, les joues se tuméfient, les conjonctives s’injectent. Le sujet a de la céphalée et des phénomènes généraux de la suppuration.

L’obstruction nasale et les altérations consécutives de la voix, de l’odorat et du goût, varient avec les dimensions de l’abcès.

maladies du nez

Celui-ci est très rarement unilatéral. Ordinairement bilatéral, il le devient fatalement dès que le cartilage est entamé.

Le toucher permet parfois/le constater le passage du pus d’une fosse nasale à l’autre ; Ricci, Lannois l’ont même vu fuser jusqu’au dos du nez. La rhinoscopie montre une ou deux tumeurs lisses, rouge vif, dépressibles. Elles peuvent être assez volumineuses pour déborder l’orifice narinal. Une ponction de la poche donne issue à du pus souvent mélangé de caillots sanguins. Après ouverture de l’abcès, le stylet explore la cavité et permet de vérifier l’existence de la perforation de la cloison.

4° Marche. — La marche de l’abcès chronique est assez lente, celle de l’abcès aigu naturellement plus rapide. Les complications sont rares. On a cependant observé de l’érysipèle, des phlébites propagées aux sinus crâniens. On a signalé la carie des os du nez, mais on a généralement affaire alors à des abcès d’origine tuberculeuse. Une perforation persistante de la cloison peut succéder à l’abcès. Elle n’entraîne pas de déformation quand elle n’atteint pas le cartilage quadrangulaire, au-dessous des os propres. Dans ce dernier cas au contraire le nez' devient camard, conséquence toujours désagréable.

Il se fait parfois une certaine résorption de l’abcès, le contenu de celui-ci se transformant en liquide séreux renfermant ^quelques grumeaux blanchâtrês (Rousseaux).

5° Pronostic. — Le pronostic est bénin si l’ouverture de l’abcès est suffisamment précoce.

6° Diagnostic. — ■ L’abcès de la cloison sera, comme nous l’avons déjà vu, différencié du kyste séreux et de l’hématome. Le diagnostic est habituellement facile. Garel cite cependant un kyste énorme du cornet moyen, qui fut pris pour un abcès de la cloison. La tumeur, fluctuante, remplissait toute la cavité nasale et la ponction avait donné issue à un liquide blanchâtre, laiteux, formé de mucine, qui simulait le pus.

7° Traitement. — Le traitement sera le même que celui de l’hématome. On ouvrira l’abcès aussitôt que possible. Pour les

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déformations ultérieures du nez, on aura recours à la prothèse à la paraffine.

§ 3. — Kystes séreux

Productions rares, les kystes séreux sont primitifs ou secondaires. Primitifs, ils résultent d’une périchondrite séreuse. Secondaire?, ils succèdent à un hématome : l’évolution se fait alors sans symptômes généraux ni douleurs. D’autres fois ils servent de terminaison à un abcès. Le liquide qu’ils renferment est citrin ; il contient des flocons d’albumine coagulée et de petites concrétions de sels calcaires (Garel).

§ 4. — Ulcère perforant de la cloison

L’ulcère perforant, ulcère simple ou ulcère rond de la cloison, est une nécrose progressive à évolution chronique localisée aux régions antérieures de la muqueuse du septum et du cartilage quadrangulaire et débutant vraisemblablement par une hémorragie de la muqueuse.

1° Étiologie. — La perforation de la cloison cartilagineuse est relativement fréquente. Zuckerkandl l’a rencontrée huit fois sur 150 cadavres.

Pour certains auteurs, Hildebrandt entre autres, il s’agirait d’une affection congénitale. Mais, en fait, on n’a jamais rencontré cette sorte de perforation chez les embryons ou les nouveau-nés : c’est donc semble-t-il une affection acquise.

L’âge et le sexe n’ont aucune influence sur le développement de l’ulcère de la cloison.

C’est une maladie essentiellement locale. Voltolini, Hajek, Zuckerkandl s’accordent pour admettre que ni la syphilis, ni la tuberculose, ni le lupus ne sont la cause du processus perforant.

L’ulcère peut, contrairement à l’opinion de Jürasz, apparaître chez des personnes saines, indépendamment de toute tare constitutionnelle. C’est en réalité un ulcère hémorragique qui se

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produit au point d’élection des hémorragies de la cloison. Celles-ci se font spontanément ou sont favorisées par les blessures, les traumatismes, l’irritation due aux poussières, aux vapeurs irritantes, au grattage avec l’ongle, etc. Ces derniers éléments agissent en outre en favorisant 1 infection.

Les poussières, le bichromate de potasse, le chromate jaune, les poussières arsénicales, le vert de Schweinfurth, la chaux, le ciment, les vapeurs de chlorure de zinc, d’acide chlorhydrique, de phosphore, de mercure, etc. sont particulièrement nuisibles pour les ouvriers occupés à leur fabrication au obligés de les manipuler. Elles déterminent la production d’un coryza professionnel, dont l’aboutissant est bien souvent l’ulcère perforant. Clouet et Delpech ont observé que les ouvriers ayant l’habitude de priser du tabac résistaient mieux que les autres ; ce résultat semble dû à l’hypersécrétion produite par lui et à l’entraînement mécanique des poussières. Peut-être aussi l’épaississement causé par l’irritation de la muqueuse la rend-il plus résistante.

Sous ces diverses influences, des hémorragies se font dans le tissu de la muqueuse et réalisent ce que Zuckerkandl a appelé la xanthose. C’est un état de la muqueuse nasale, caractérisé par une couleur jaunâtre, jaune sale ou brun roux, qui souligne la métamorphose subie à la suite d’hémorragies internes produites dans le stroma. La xanthose est, d’après le même auteur, une cause prédisposante essentielle de l’ulcère perforant : le relâchement du stroma et l’élargissement des orifices glandulaires ouvrent en quelque sorte la muqueuse à l’infection ; sa nutrition devient défectueuse ; ses capillaires s’atrophient. Si l’infection persiste, l’ulcère apparaît; si au contraire elle cesse assez tôt, tout rentre dans l’ordre ; dans les cas limites, il subsiste une atrophie partielle de la cloison.

Il ne semble pas qu’il faille, avec Potiquet, aller chercher la cause de cette infection dans l’organe de Jacobson, qui jouerait ici le rôle de réceptacle à microbes : l’ulcère débute souvent par le centre du cartilage, point relativement éloigné de l’orifice du canal de Jacobson (Moure).

On peut admettre comme cause prédisposante une sorte de

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• trophonévrose de la cloison cartilagineuse, sans lui accorder toutefois l’influence prépondérante que lui assignent Rosenfeld et Jacoby.

2° Anatomie pathologique. — Les dimensions de l’ulcère varient de celles d’une tête d’épingle en verre à celles d’une pièce de 1 franc et plus.

De forme arrondie et ovalaire, l’ulcère siège dans les parties antérieures de la cloison cartilagineuse. Il est exceptionnel qu’il atteigne la cloison cutanée en avant ou la cloison osseuse en arrière. Ainsi limitée à une portion du cartilage, l’ulcération ne nuit pas à la solidité de la charpente nasale.

Voltoloni et Hajek reconnaissent 6 stades dans la formation de l’ulcère perforant. 1° Le processus débute par l’un des revêtements muqueux de la cloison, rarement par les deux côtés. Il se produit un point gris sale, ressemblant à une toile d’araignée (Zuckerkandl), constitué par l’épithélium et les couches superficielles nécrosées de la muqueuse. Hajek y a trouvé souvent, à cette période, un pigment vert jaune, vestige d’une hémorragie antérieure à la nécrose de la muqueuse. La cause du processus est donc une nécrose de coagulation. 2» L’infection continuant à se produire, les couches superficielles nécrosées s’éliminent et une ulcération limitée par un bord effilé apparaît sur la muqueuse. L’évolution se poursuit par : 3° la mise à nu du cartilage ; 4° la perforation du cartilage ; 5° la perforation complète de la cloison, la muqueuse de l’autre côté étant encore respectée ; 6° la perforation totale et la constitution définitive de l’ulcère.

La marche de l’ulcère est lente et régulièrement progressive. Une atrophie partielle au lieu d’une perforation est cependant possible quoique exceptionnelle.

3° Symptômes. — Le début est généralement insidieux ; l’évolution tout entière peut même être assez torpide pour ne pas attirer l’attention des malades. Ce fait s’observe surtout chez les enfants. Un de nos confrères eut un jour la surprise de voir son fils se passer dans le nez des morceaux de bois pour

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jouer au sauvage : il avait un ulcère perforant de la cloison quis’était développé sans qu’on s’en fût douté.

L’ulcère se manifeste d’ordinaire par des sécrétions sanguinolentes et légèrement purulentes ou par des croûtes ramenées mécaniquement avecle mouchoir ou avec l’ongle. Plus tard les croûtes augmentent de volume et leur teinte, jaunâtre au début, devient plus foncée. Après la guérison elle-même, des croûtes, faites de mucosités concrétées, ont tendance à se former sur les bords de la perforation . Les épistaxis à répétition, qui marquent quelquefois le commencement de l’affection, sont rares au cours de son évolution. Le développement de l’ulcère est indolore.

Le squelette nasal ne subit aucune modification. A l’examen objectif, on constate, suivant l’âge de l’ulcère, les caractères de ses différents stades. La perforation est naturellement petite aü début : Moure cite un cas où une pointe d’aiguille passait à peine ; elle peut atteindre ensuite un centimètre et demi de diamètre. Ses bords sont nets, taillés en biseaux.

L’évolution de l’ulcère est lente ; elle dure parfois plus d’un an.

4° Diagnostic. — Les pertes de substance consécutives à un abcès de la cloison diffèrent trop de celles de l’ulcère perforant par leur histoire et leurs dimensions pour qu’il soit utile de mettre en garde contre une confusion.

Des ulcérations nasales ont encore été signalées dans la diphtérie avec gangrène (Schech), le mal de Bright (Moncorgé), la fièvre typhoïde (Gellé, Lannois, Bargy). Ce sont là des ulcérations et non des ulcères perforants ou bien des ulcères perforants développés sous l’influence de troubles de la circulation nasale dus à une maladie générale.

Le diagnostic de l’ulcère perforant doit être fait avec : 1° la perforation syphilitique surtout ; 2° la perforation tuberculeuse. Nous ne ferons que mentionner les perforations chirurgicales.

La syphilis tertiaire détermine assez volontiers la perforation du septum. Cette notion est si courante que l’on a grande tendance à attribuer à la syphilis encore plus qu’elle ne possède. L’infiltration gommeuse du début passe souvent inaperçue : elle est

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molle, fluctuante, et son aspect diffère sensiblement de la « toile d’araignée » du premier stade de l’ulcère. Plus tard, la perforation syphilitique siège à la fois sur les parties cartilagineuse et osseuse de la cloison ; ses bords sont irréguliers ; on trouve sur la paroi externe des fosses nasales des traces du processus syphilitique. De plus la syphilis détermine des douleurs, des sécrétions purulentes et sanieuses, fétides, des déformations. Enfin l’évolution de la perforation syphilitique est, quoique lente, plus rapide que celle de l’ulcère perforant.

La perforation tuberculeuse se diagnostique aisément quand elle est secondaire et qu’on l’observe chez un bacillaire avéré. Les cas de tuberculose primitive sont plus délicats. L’ulcération tuberculeuse est cupuliforme, pâle, fongueuse, recouverte de mucosités jaunâtres. Il y a souvent plusieurs ulcérations, et la paroi externe des fosses nasales est fréquemment atteinte elle aussi. La présence du bacille de Koch achève de trancher le diagnostic.

Enfin, ici comme partout, il est des exceptions. Moure rapporte une observation où l’examen histologique fut fait quand la perforation était encore filiforme; le fibro-cartilage qui semblait atteint présentait les caractères d’un adénô-épithélioma. Peut-être s’agissait-il d’une tumeur greffée sur un ulcère entrain d’évoluer.

5° Pronostic. — Le pronostic est bénin; l’ulcère ne cause ni déformation extérieure, ni troubles fonctionnels; néanmoins quelques malades se montrent très affectés de cette mutilation cachée et font parfois de la neurasthénie à son occasion.

6° Traitement. — Au début, on soignera les épistaxis qui souvent constituent le premier signe de l’ulcère et sont entretenues par la lésion de la muqueuse. Quand l’ulcèi'e est formé, on se contentera de simples précautions de propreté ; on pourra ramollir les croûtes avec de la vaseline boriquée ou - une huile antiseptique. L’usage du tabac à priser est empiriquement recommandé comme préventif du coryza professionnel.