CHAPITRE X

RHINITE?

Les rhinites sont des inflammations aiguës ou choniques de la pituitaire. Nous décrirons successivement : 1° la rhinite aiguë, 2° le coryza aigu infantile , 3° la rhinite chronique hypertrophique, 4° les rhinites spasmodiques , 5° les rhinites pseudo-membraneuses, 6° Yozène.

§ 1 . — Rhinite aigue

Le nez passa longtemps pour être le cloaque du cerveau, dont le mucus nasal était regardé comme l’élément excrémentitiel. Le coryza doit son nom populaire de rhume de cerveau à cette vieille idée ; ce fut seulement après l’étude de la pituitaire par Schneider, qu’il apparut définitivement comme une inflammation catarrhale de la muqueuse des fosses nasales.

1° Étiologie. — Les cavités nasales sont exposées à tant de causes d’irritation et d’inflammation qu’il faudrait s’étonner de ne pas les trouver en perpétuel état de rhinite aiguë si l’on ne connaissait tous leurs moyens de protection et de défense. Diminution de résistance d’une part, augmentation de la violence de l’attaque de l’autre, tels sont les deux modes d’action des agents occasionnels de la rhinite aiguë.

A. Causes prédisposantes. — La diminution de résistance aux causes d’irritatiorl est réalisée par les causes prédisposantes, qu’elles agissent localement ou sur l’organisme de l’individu. Les rhinites aiguës antérieures fréquemment répétées, l’hyperplasie de la muqueuse, les polypes, les anomalies de la cloison,

RHINITES

les affections chroniques des sinus, les végétations adénoïdes, la pharyngite, les amygdalites, les laryngites, etc., créeront in situ un état de moindre résistance. De même les arthritiques, les névropathes seront des prédisposés. Les enfants, les femmes, seraient plus souvent atteints.

B. Causes détermimantes. — Les causes déterminantes comprennent trois groupes principaux : 1° causes thermiques; 2° causes chimiques; 3° causes mécaniques. Cette classification n’a du reste rien d’absolu, certaines causes pouvant trouver place dans plusieurs groupes.

a. Causes thermiques. — Le froid, et surtout le froid humide, est sans contredit la cause la plus commune du coryza. On sait l’influence néfaste du passage du chaud au froid, des courants d’air, du froid prolongé aux pieds ou à la tête, du refroidissement en état de sueur, etc. ; ce sont là des constatations que chacun a payées d’un rhume de cerveau. La rhinite aiguë sera particulièrement fréquente au moment des variations brusques de température et par les temps humides.

La chaleur solaire peut également provoquer le coryza, en particulier .au printemps et en automne, et si l’on se promène au soleil tête nue.

b. Causes chimiques. — L’action chimique la plus habituellement observée est celle de l’iode et de ses sels. Cette substance agit non seulement par l’effet de ses vapeurs sur la muqueuse nasale, mais encore après absorption par les voies digestives : le coryza iodique est classique.

L’acide chlorhydrique, l’acide nitrique, l’ammoniaque, le formol, le mercure, le chlore, l’arsenic, le soufre, le phosphore, l’acide chromique, l’acide picrique, etc., sont également capables d’entraîner le coryza par leurs vapeurs ou leurs émanations : c’est le coryza des chimistes, des ouvriers des usines où l’on fabrique et où l’on emploie ces produits. L’intensité de cette action est parfois assez forte pour réaliser le coryza chronique professionnel.

c. Causes mécaniques. — Le contact des poussières, de certaines poudres, le tabac, l’ipéca par exemple, détermine une

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irritation de la muqueuse nasale. Cette irritation peut ne pas s’arrêter au simple coryza : l’aspiration de particules de pollen, de poudres diverses, de parfums, occasionne chez quelques sujets prédisposés une rhinite spasmodique spéciale que nous étudierons plus loin.

Quelques auteurs ont voulu voir dans le coryza une maladie microbienne spécifique et en ont recherché le bacille. Déjà, en 1873, Salisbury avait décrit un champignon spécial. En 1883,. Hajek rendit le diplocoque responsable du coryza, tandis que Klebs trouvait un coccus encapsulé et Thost le pneumocoque de Friedlaender et les staphylocoques pyogènes blanc et doré. Pasquale signala à son tour le streptocoque.

De là à déclarer le coryza maladie contagieuse et épidémique il n’y avait qu’un pas ; il fut bientôt franchi. Les mouchoirs, les baisers même furent incriminés comme moyens de transmission. il est d’usage de mentionner une épidémie de coryza ayant sévi sur l’armée française en Andalousie. La réalité semble beaucoup plus simple. Sans doute les microbes habitant normalement le nez jouent un rôle dans l’inflammation des fosses nasales; mais leur action n’a rien de spécifique. Il y a des microbes dans le coryza, et non un microbe du coryza. Les cas d’épidémie correspondent à une réaction identique de diverses personnes soumises aux mêmes causes morbides ; ce fut par exemple l’humidité après une chaleur accablante dans l’épidémie d’Andalousie. Quant à la contagion du coryza simple, elle n’est pas prouvée : du moins les essais d’inoculation de Friedreich et Hiller sont restés négatifs.

Enfin le coryza est lié à certaines affections générales : c’est un symptôme important de la rougeole, de la grippe, de la morve. On le rencontre aussi dans l’érysipèle, la scarlatine, le typhus, la variole, etc.

2° Symptômes. — Les symptômes sont généraux et locaux :

a. Symptômes généraux. — Le coryza débute fréquemment par quelques prodromes généraux : céphalée,, malaise général, léger mouvement fébrile avec quelques petits frissons, perte de l’appétit. Puis apparaissent les manifestations nasales : sensations de

RHINITES

sécheresse, de chatouillement, de picotement suivies d’éternuements secs. L’enchifrènement s’installe ensuite et le malade essaie vainement de se moucher pour se débarrasser de son obstruction nasale.

La durée et l’intensité des symptômes diffèrent suivant qu’on a affaire à un coryza plus ou moins léger. Tout peut rentrer dans l’ordre après cette simple poussée congestive. D’autres fois, le malaise général persiste et s’accompagne de courbature, de fièvre ; la céphalée frontale est intense; tout travail intellectuel devient impossible ou du moins très pénible.

Le nez est le siège d’une sensation de tension brûlante. Les éternuements sout devenus humides. Une sécrétion abondante oblige le sujet à avoir constamment le mouchoir à la main ; elle est séreuse, alcaline et entraîne fréquemment par sa continuité l’érosion du vestibule et même de la lèvre supérieure. Des épistaxis, ordinairement légères, se produisent quelquefois. L’odorat, le goût sont abolis. La voix prend un timbre nasal, la gorge est sèche.

Pendant le sommeil la sécrétion nasale s’arrête généralement. La narine du côté opposé à celui sur lequel le malade est couché cesse habituellement d’être aussi obstruée ; l’obstruction change d’ailleurs de côté si le malade vient à se tourner. Ce phénomène est dû probablement à ce que le sang afflue au point le plus déclive et détermine ainsi le gonflement de la muqueuse par dilatation vasculaire sous-muqueuse (Kohlrausch, Moure).

Souvent, en dehors même de toute complication, l’inflammation gagne le canal lacrymo-nasal et la trompe. Il en résulte : du larmoiement et une exagération de la sensibilité de la conjonctive à la lumière ; des symptômes d’obstruction de la trompe, bourdonnements, autophonie, diminution de l’acuité auditive.

La congestion de la muqueuse au niveau des orifices des sinus entraîne la rétention des sécrétions à l’intérieur de ces cavités plus ou moins atteintes parfois elles aussi; il s’en suit une pression douloureuse sur les parois et les nerfs de leur muqueuse. Ce fait explique les douleurs névralgiques accu-

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sées souvent par les malades sur le trajet d’une branche des nerfs ophthalmique, maxillaire, etc., et aussi la céphalée susorbitaire gravative (Moure) .

L’évolution du coryza s’effectue en 6 à 8 jours au plus. Après être resté séreux pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, l’écoulement nasal devient muco-purulent ; il peut être mêlé de stries de sang. Puis, l’enchifrènement diminue progressivement, l’odorat et le goût réapparaissent, les fosses nasales redeviennent perméables et tout rentre dans l’ordre.

b. Symptômes locaux. — A la rhinoscopie, on trouve la muqueuse tuméfiée, sèche et rouge vif au début, puis pâle et recouverte par les sécrétions. Vers la fin de l’évolution elle reprend sa rougeur et redevient sèche. Le cornet inférieur est particulièrement atteint ; sa tuméfaction l’amène presque au contact de la cloison et du plancher ; le méat inférieur est rempli par les sécrétions.

La rhinoscopie postérieure montre la rougeur et la tuméfaction de la partie postérieure de la muqueuse nasale, la propagation plus ou moins grande de l’inflammation du côté des trompes et du naso-pharynx. Les symptômes sont habituellement moins accentués qu’à la partie antérieure.

3° Complications . — L’inflammation peut gagner les organes voisins et déterminer sur eux une poussée aiguë. On pourra voir des sinusites aiguës, des conjonctivites, des dacryocystites, de l’otite, de l’adénoïdite aiguë, des amygdalites, des angines, des laryngites, des trachéo-bronchites. Les névralgies, l’obstruction de la trompe peuvent être assez intenses pour constituer une véritable complication. Il se développera parfois un érysipèle de la face à la faveur des érosions vestibulaires. Enfin on a signalé des infections pneumoniques secondaires. Ces diverses complications atteignent dans certains cas un degré susceptible de modifier l’allure bénigne du coryza ; ordinairement elles restent sans gravité.

4° Anatomie pathologique. — Les lésions de la rhinite aiguë sont banales et superficielles : ce sont celles produites par l’inflammation sur toute muqueuse.

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Les sécrétions renferment des cellules épithéliales, des corpuscules sanguins, des globules de pus, des poussières et divers microbes.

Quelques auteurs pensent que le territoire olfactif ne participe pas au processus inflammatoire ; souvent cependant toute la muqueuse semble atteinte, y compris celle des sinus.

5° Pronostic. — Le pronostic est bénin. Le coryza guérit spontanément; ses complications n’ont généralement pas de gravité. Mais la répétition des coryzas met la muqueuse dans un état de moindre résistance et la prédispose à une nouvelle atteinte ; elle favorise l’apparition de rhinites chroniques, de sinusites chroniques, de polypes, etc. ; enfin, par son retentissement sur les voies respiratoires et auditives, elle n’est pas sans inconvénient.

6° Diagnostic. — Le diagnostic du coryza se fait tout seul. On n’aura qu’à rechercher s’il y a de l’inflammation coexistante des sinus et des organes voisins.

Le diagnostic du coryza symptomatique sera rendu facile par les signes concomitants qui le précèdent habituellement. Dans la rougeole, où le coryza est l’un des prodromes, le mouvement fébrile, la conjonctivite, la toux éveillent l’attention ; l’éruption ne tardera pas à affirmer le diagnostic. On devra songer toujours à cette possibilité des coryzas symptomatiques, surtout quand il s’agira d’enfants.

7° Traitement. — Une quantité de traitements préventifs ont été préconisés contre le coryza, depuis les frictions du nez entre le pouce et l’index jusqu’aux reniflements d’eau de Cologne, de jus de citron, etc.

La cocaïne, prisée au moment où l’on commence à sentir que l’on va prendre un rhume de cerveau, semble avoir cependant une réelle action abortive. On pourra l’employer suivant la formule :

Chlorhydrate de cocaïne . 0*r,15

Menthol . 0sr,25

Acide borique . 5 grammes.

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ou en solution faible à 1 ou 2 p. 100. En règle générale on évitera de la prescrire à cause des habitudes de cocaïnomanie qui en pourraient résulter.

L’adrénaline sera utilisée en badigeonnages à 1 p. 1000, sous forme d’adrénaline inhalante ou de pommade, par exemple :

ââ 10 grammes.

0,02 centigrammes.

III gouttes.

L’huile mentholée à 1 p. '50, 1 p. 30, la vaseline boricomentholée ou borico-résorcinée, suffiront d’ordinaire à faciliter la réaction microbicide du nez. Les fumigations au menthol suivant la formule.

Menthol . . . . . 1 gramme.

Alcool à 90» . . 30 —

(une cuillerée à café dans un bol d’eau chaude).

constitueront le meilleur remède contre les coryzas aigus intenses compliqués plus ou moins de sinusite aiguë.

On proscrira absolument les lavages du nez dont nous avons signalé le danger pour l’oreille.

Le traitement général variera suivant les cas. La sudation, les boissons chaudes alcooliques, les bains de pieds chauds, l’aconit, la quinine, etc., le repos à la chambre, en formeront la base.

Le traitement consécutif consistera à soigner les causes' d’inflammations répétées de la pituitaire : hypertrophie des cornets, pharyngite chronique, etc., et à augmenter la résistance de l’organisme par des prescriptions d’hygiène et de thérapeutique générale qui différeront avec les individus.

§ 2. — Coryza aigu infantile

Le coryza aigu infantile est celui qui apparaît dans les trois premiers mois de l’existence.

1° Étiologie. — L’importance de la respiration nasale chez le

Vaseline blanche. . .

Lanoline .

Adrénaline .

Essence de géranium

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nouveau-né imprime une gravité particulière à toutes les entraves, qui y sont apportées. Il est rare en effet (13 fois seulement sur 328 cas d’après Fraenkel), qu’à cet âge la bouche reste complètement ouverte soit pendant le sommeil, soit à l’état de veille. La respiration est exclusivement nasale et toute obstruction sera funeste à l’enfant qu’èlle obligera à respirer par la bouche, ce qu’il ne sait pas faire. Les fosses nasales étant d’autant plus étroites que le sujet est plus jeune, le moindre gonflement de la muqueuse pourra devenir une question vitale. Pendant les tétées ce danger est plus évident encore.

Le coryza des nouveau-nés apparaît, comme celui de l’adulte, à la suite de refroidissements, d’exposition au soleil, à l’humidité, aux changements brusques de température, etc. Depaul l’a vu succéder à l’abandon trop précoce des bonnets. Il est parfois secondaire à une conjonctivite, l’inflammation étant propagée par le canal lacrymo-nasal. La blennorrhagie a pu être invoquée quelquefois ; nous retrouverons plus loin le coryza syphilitique. .

Les enfants de constitution délicate sont particuièrement prédisposés (Bouchut, Moure).

2° Symptômes. — La scène du coryza infantile est dominée par les troubles respiratoires. L’enfant a une respiration sifflante et les mucosités déplacées par le courant d’air déterminent du ronflement. Quand l’inspiration seule est buccale', tandis que l’expiration se fait encore par le nez, il se produit deux bruits nettement différenciés. L’écoulement, d’abord séreux, devient purulent ; des croûtes s’accumulent à l’entrée des narines et y provoquent des excoriations.

On peut rencontrer des phénomènes d’asphyxie dus : au retrait de la langue en arrière empêchant l’arrivée de l’air dans le larynx (Bouchut), à la congestion pulmonaire consécutive à l’entrée insuffisante de Fair dans le poumon (Küssmaul), à l’existence d’une inflammation catari’hale secondaire de la muqueuse laryngienne, à l’excitation de celle-ci par les mucosités s’écoulant du naso-pharynx (Moure) .

Dans le cox-yza léger l’allaitement reste possible,, mais

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l’enfant se nourrit moins bien. Dans les cas graves, il est condamné à mourir de faim si l’on ne réussit pas à. conjurer le danger.

On observe parfois des troubles nerveux, de l’abattement, de la prostration, des convulsions.

Souvent l’inflammation se propage aux voies aériennes inférieures et détermine de la bronchite ou de la broncho-pneumonie.

Elle peut aussi gagner les voies lacrymo-nasales et causer de la conjonctivite; d’autres fois, nous l’avons vu, c’est celle-ci qui est primitive.

Le faible développement des sinus les met à l’abri de toute réaction.

3° Pronostic. — L’évolution du coryza infantile dure de six à quinze jours. Elle se termine ordinairement par la guérison. La mort est cependant possible : Billard l’a vu se produire en trois ou quatre jours.

4° Diagnostic. — Le diagnostic est facile. Il suffira d’éliminer l’hypothèse : 1° D’une atrésie congénitale ; elle se présenterait sans les symptômes généraux du coryza et sans son début caractéristique. 2° D’une lésion syphilitique, dont le coryza serait l’un des éléments ; les autres symptômes fixeraient alors le diagnostic.

5° Traitement. — Le traitement consistera à instiller dans les fosses nasales quelques gouttes d’huile mentholée à 1 p. 50 avec la seringue de Marfan. Pour rendre les tétées plus faciles, on introduira dans les fosses nasales de petits tubes de caoutchouc mou.

§ 3. — Rhinite chronique hypertrophique simple

La rhinite chronique, ou inflammation chronique des fosses nasales, est caractérisée par des modifications de la muqueuse et des sécrétions nasales.

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Il est d’usage de décrire à part la rhinite chronique simple ou coryza chronique et la rhinite chronique hypertrophique. Le coryza chronique forme ainsi « un groupe nosologique confus à limites vagues, s’étendant depuis la simple hypérémie jusqu’aux confins de la rhinite hypertrophique.» (Lermoyez). En réalité le coryza chronique et la rhinite hypertrophique semblent être seulement deux inodes de réaction un peu différents de l’inflammation chronique, deux formes cliniques ou souvent deux stades d’une même maladie.

Dans la rhinite chronique simple, les troubles de sécrétion sont au premier plan et l’on n’a qu’une tuméfaction modérée de la muqueuse. Dans la rhinite chronique hypertrophique, la tuméfaction de la muqueuse prime tout; le symptôme dominant est l’obstruction nasale. On a tous les intermédaires entre ces deux degrés.

La rhinite chronique hypertrophique peut elle-même se présenter sous deux aspects : 1° rhinite chronique hypertrophique diffuse ; 2° rhinite chronique hypertrophique localisée.

Enfin à un degré plus accentué, on observe les polypes du nez et la dégénérescence polypoïde, productions pathologiques qui ne sont qu’une modification inflammatoire chronique de la muqueuse nasale (Renaut et Barbier, Hajek, etc.) . Ces dernières lésions sont assez couramment secondaires à une inflammation chronique de l’une des cavités accessoires. Pour nous conformer à l’usage, nous décrirons les polypes et la dégénérescence polypoïde avec les tumeurs bénignes.

Quant aux ectasies pathologiques du cornet moyen et de la bulle ethmoïdale, ce sont des ethmoïdites fermées qu’il faut différencier nettement de la rhinite hypertrophique.

1° Étiologie. — La rhinite chronique est d’une fréquence extrême. La situation des fosses nasales les expose à toutes les causes extérieures d’irritation et d’inflammation. Leur richesse en vaisseaux et la disposition de ceux-ci favorisent la congestion de la muqueuse. Enfin la répétition des coryzas aigus est bien souvent la raison première de la rhinite chronique. Les coryzas symptomatiques, ceux de la coqueluche, de la rougeole,

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de la grippe ont une tendance particulière à se prolonger ainsi en rhinite chronique. Celle-ci peut également succéder à une rhinite pseudo-membraneuse.

Les causes signalées pour le coryza aigu, le refroidissement, l’aspiration de poussières irritantes, etc., joueront donc un rôle dans l’apparition de la rhinite chronique. L’habitude de priser du tabac, de faire passer la fumée par le nez y exposera également. Il en est de même de certaines professions, celles de meunier, de tailleur de pierres, par exemple. Parfois l'irritation par aspiration habituelle de vapeurs ou poussières sera assez intense pour imprimer au coryza chronique une marche ulcéreuse spéciale et provoquer un ulcère perforant de la cloison.

On retrouvera à l’état de causes prédisposantes celles qui favorisent la stagnation des sécrétions nasales : atrésie congénitale des fosses nasales (Stoerk), voussure du palais osseux, anomalies du maxillaire supérieur, déviations et crêtes de la eloison, végétations adénoïdes, etc. Ces dernières agiraient aussi (Trautmann) en mettant obstacle à la déplétion des veines des fosses nasales et en favorisant la stase sanguine.

Enfin l’inflammation nasale pourra être secondaire à une inflammation voisine, amygdalite, catarrhe naso-pharyngien, adénoïdite, ou à une affection nasale, sinusite, carie d’un os du nez, corps étranger^ etc.

Les arthritiques, les alcooliques, les débilités, les enfants à constitution délicate correspondant à l’ancienne classe des scrofuleux, les enfants syphilitiques, indépendamment de tout coryza spécifique, sont des prédisposés.

Les hommes sont atteints deux fois plus souvent que les femmes. Dans la statistique de Cholewa, plus de la moitié des cas s’observaient entre dix et trente ans.

Divers microorganismes existent dans les sécrétions de la rhinite chronique. Klemperer a constamment rencontré du staphylocoque doré et du streptocoque; il a trouvé aussi plusieurs autres bacilles parmi lesquels le bacillus coli, le bacille de Friedlaender et le pneumocoque de Fraenkel. Il faudrait se garder cependant d’en conclure au caractère infectieux de la rhinite chronique : le nez donne asile à une foule

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de microbes qui, s’ils jouent un rôle dans l’inflammation chronique des fosses nasales, ne paraissent pas avoir d’action spécifique.

2° Anatomie pathologique. — Au début, il s’agit simplement d’une congestion diffuse sans hyperplasie caractérisée par du gonflement, de la rougeur et du ramollissement. Le tiers inférieur des fosses nasales, au niveau surtout du cornet inférieur, est la portion la plus atteinte.

L’hypertrophie survient ensuite ; elle est généralement diffuse ; dans la région de la fente olfactive toutefois l’épaississement est exceptionnel (Zuckerkandl). La muqueuse présente une surface irrégulière, granuleuse, ayant sous le stylet une certaine résistance. Elle est épaissie et percée de trous nombreux correspondant aux conduits excréteurs dilatés des glandes.

On remarque parfois des érosions superficielles, mais il n’y a pas d’ordinaire d’ulcérations. Quand le coryza professionnel aboutit à un ulcère de la cloison, on peut, outre la perforation du septum, rencontrer des ulcérations à la partie antéro-inférieure du cornet inférieur .

L’hypertrophie est quelquefois circonscrite et porte : sur l’extrémité postérieure des cornets inférieurs (queues de cornets) et plus rarement sur leur extrémité antérieure, sur le cornet moyen, sur la cloison. Les queues de cornets se caractérisent non seulement par l’hypertrophie de la muqueuse mais encore par leur extrême richesseen veines, ce qui explique l’héfnorragie souvent considérable produite par leur ablation.

L’hypertrophie de la muqueuse des bords libres du cornet moyen est importante à signaler, car elle détermine la fermeture de la fente olfactive (Zuckerkandl) .

Au point de vue histologique, Renaut a constaté un développement exagéré du système glandulaire et de l’épithélium vibratile recouvrant le derme de la muqueuse lui-même hypertrophié.

3° Symptômes. — Les symptômes sont fonctionnels et physiques.

a. Symptômes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels sont à peu près les mêmes que dans le coryza aigu, mais la

persistance de l’affection remplace les caractères qui donnent à ce dernier les allures d’une maladie cyclique.

Intermittente au début, l’obstruction nasale devient bientôt habituelle. Elle est plus ou moins intense et reste soumise chez un même individu à des variations continuelles dépendant de celles de la congestion nasale. Dans le décubitus latéral la narine du côté où le malade est couché restera seule obstruée; le décubitus dorsal laissera persister l’obstruction. Les éternuements, le moucher, la chaleur moite, les temps humides augmenteront la gêne ; le froid vif, les temps secs, la simple pression d’un stylet, les actions nerveuses réflexes résultant par exemple d’une émotion, de l’impression produite par un examen, la feront au contraire momentanément diminuer ou disparaître. Ces variations s’observent surtout avant que les lésions des vaisseaux des glandes et de la muqueuse ne soient définitives ; la gêne respiratoire devient alors plus constante.

En plaçant la main devant les narines du sujet en le faisant souffler, on se rend compte de la gène du courant d’air expiratoire et de la respiration.

L’obstruction nasale peut être accompagnée de toute son escorte : bouche ouverte, sécheresse de la gorge ; troubles de la voix, de l’odorat, du goût, de l’audition ; aprosexie, céphalée ; phénomènes réflexes, toux, asthme, névralgies, etc.

Les sécrétions nasales sont modifiées en quantité et en qualité. Elles sont augmentées ; il existe quelquefois une véritable hydrorrhée : Mackensie put évaluer à 772 litres le produit des sécrétions de la seule narine gauche d’un de ses malades en dix-huit mois. Morgagni, Elliotson ont rapporté des cas de rhinorrhée, dans lesquels plusieurs litres de liquide étaient rendus journellement pendant plusieurs mois. Ce sont là des faits exceptionnels. L 'hydrorrhée est généralement de proportions bien plus restreintes. Les sécrétions sont muco-purulentes, plus rarement muqueuses ou purulentes et renferment aussi des croûtes par accumulation. En raison même de l’obstruction, ces sécrétions tombent dans l’arrière-gorge où elles peuvent déterminer des nausées. Le malade est ainsi amené à renifler fréquemment et à se moucher par la bouche.

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Plus ou moins riches en bactéries, les sécrétions nasales renferment des globules de pus et des cellules épithéliales. Elles sont ordinaii’ement inodores, mais dégagent parfois une odeur fade, surtout lorsqu’elles sont purulentes.

Les épistaxis sont rares et peu abondantes. Elles sont dues à une poussée congestive ou à un traumatisme banal, grattage, décollement d’une croûte etc.

b. Symptômes physiques. — Au premier degré de l’affection correspondant au catarrhe congestif, à la rhinite chronique simple, la rhinoscopie peut, si elle est faite en dehors d’une poussée, ne pas donner grand renseignement.

La muqueuse est recouverte seulement de mucus visqueux disséminé dans la cavité du nez ; son aspect est capable d’en imposer tout d’abord pour des ulcérations, surtout lorsque les sécrétions sont très peu abondantes et disposées en petits îlots (Moure) . La disparition de ces exsudations , quand on les enlève au porte-coton ou que le malade s’en est débarrassé en se mouchant, laisse voir une muqueuse vascularisée d’un rouge plus ou moins vif. Il n’y a jamais d’ulcération, mais des érosions superficielles, spécialement après une poussée aiguë.

Dans la rhinite hypertrophique, la tuméfaction de la muqueuse est diffuse ou localisée. L’intensité de l’hypertrophie, sa diffusion varient avec chaque cas. Habituellement bilatérale, la rhinite est volontiers plus accusée d’un côté que de l’autre ; elle peut être unilatérale.

Dans la forme diffuse, la muqueuse est lisse ou granulée, tantôt plus ou moins rouge, tantôt grisâtre ressemblant ainsi aux polypes. Cette dernière teinte existe lorsque la rhinite est déjà ancienne et que la muqueuse baigne depuis longtemps dans du muco-pus.

Chez l’enfant, il suffit souvent de relever la pointe du nez en haut et un peu en amère pour apercevoir l’hypertrophie. Chez l’adulte la rhinoscopie antérieure montre d’abord le cornet inférieur : c’est sur lui que la tuméfaction, est la plus marquée. Il obstrue complètement le méat inférieur, venant s’accoler à la cloison et s’appuyer sur le plancher. Sa surface est parfois mamelonnée et sillonnée de dépressions. Son volume est tel

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dans certains faits qu’une application de cocaïne est nécessaire pour pouvoir pousser plus loin l’examen. Également augmenté de volume, le cornet moyen n’obstrue cependant pas le méat moyen tout entier. Sa surface est grisâtre et la muqueuse de sa face inférieure semble parfois relâchée, comme détachée des parties sous-jacentes (Moure). A un degré plus accentué on constâte l’apparition delà dégénérescence polypoïde ; la cocaïne n’a plus alors la même action rétractile.

La cloison est épaissie, rouge ; le plancher peut présenter de légères élevures près de l’orifice antérieur.

Sous le stylet, les cornets se dépriment facilement et reprennent leur forme dès qu’on cesse la pression. Leur vascularisation est à peine augmentée par des attouchements répétés ; la muqueuse est moins sensible que normalement.

La rhinoscopie postérieure permet de voir que la participation de l’extrémité postérieure des cornets à l’hypertrophie générale est peu marquée dans la forme diffuse.

Dans la rhinite localisée, c’est ordinairement le cornet inférieur qui est en jeu; l’hypertrophie du cornet moyen est nulle ou insignifiante. Parfois une portion seulement du cornet inférieur est hypertrophiée, l’extrémité antérieure ou plus souvent l’extrémité postérieure.

Dans ce dernier cas la rhinoscopie montre une tumeur mûriforme, violacée, pendant dans la choane et constituant la queue de cornet. Celle-ci est mobile ; elle se soulève pendant l’inspiration et revient obturer l’orifice postérieur en s’y enfonçant sous l’action du courant d’air expiratoire. Il en résulte un petit bruit sec spécial, renforcé par l’augmentation de pression que le malade donne instinctivement à son expiration ; sa répétition est énervante pour l’entourage. Les queues de cornet sont susceptibles d’amener des troubles auriculaires par obstruction de la trompe ou par propagation inflammatoire.

4° Complications. — Diverses complications peuvent apparaître au cours de le rhinite hypertrophique. Ce sont : 1° des conséquences de l'obstruction nasale ; 2° des conséquences de la suppuration ; 3° des névroses réflexes.

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a) Nous ne reviendrons pas ici sur les premières ; nous les avons étudiées en détail avec le syndrome de Instruction nasale.

P) La suppuration pourra déterminer des accidents inflammatoires du côté du vestibule et de la lèvre supérieure, érosions, sycosis, eczéma, etc. Les voies respiratoires par continuité, les voies lacrymales par le canal naso-lacrymal, les voies auditives par la trompe pourront également subir le contre-coup de l’état inflammatoire des fosses nasales. La muqueuse des sinus est en relation trop intime avec la pituitaire, dont elle est la continuation, pour ne pas être plus ou moins atteinte aussi par continuité. Il est rare cependant de voir cette réaction aller jusqu’à la sinusite chronique. Il est fréquent au contraire de rencontrer une rhinite chronique secondaire à un empyème. La dégénérescence polypoïde de la muqueuse et la production de polypes sont un stade plus avancé de la maladie plutôt qu’une complication proprement dite. Leur apparition résulte d’ailleurs souvent de la suppuration de l’une des cavités accessoires.

y) Quant aux troubles nerveux réflexes, nous en faisons plus loin une étude d’ensemble, nous ne nous y arrêterons pas ici.

5° Marche. — La rhinite hypertrophique a une marche lente sans tendance à la guérison spontanée. Elle peut rester stationnaire plus ou moins longtemps ou aboutir à la formation de polypes vrais et à la dégénérescence polypoïde de la muqueuse.

6° Pronostic. — Le pronostic comporte la réserve des complications pour qui laisse évoluer sa rhinite chronique ; il est bénin pour qui se soumet à un traitement approprié.

7° Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile. La rhinoscopie montre la nature de l’obstruction. Quand l’hypertrophie est un peu accentuée, on fait appel à la cocaïne qui élargit le champ d'observation et permet de se rendre compte de l’état hyperplasique ou simplement congestif de lamuqueuse. La cocaïne rend en outre indolores les explorations au stylet ; celles-ci sont nécessaires pour délimiter la partie hypertrophiée

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et différencier dans certains cas la rhinite hypertrophique des polypes. Le cornet inférieur, lorsque sa muqueuse est pâle, très hypertrophiée, peut au premier abord en imposer pour un polype ; il en est de même du cornet moyen au début de sa dégénérescence polypoïde. Le stylet permet alors de contourner le polype, de le suivre jusqu’à son point d’implantation, de reconnaître sa mobilité ; dans la rhinite hypertrophique il montre une surface d’implantation étendue, ne laissant pas de doute sur la qualité de la partie hypertrophiée. Les polypes ne subissent aucune modification sous l’action de la cocaïne.

L’infiltration diffuse de la syphilis tertiaire diffère nettement de la rhinite hypertrophique. L’infiltration localisée est presque fatalement confondue avec le coryza hypertrophique. Celui-ci est le plus souvent bilatéral ; quand il est unilatéi’al, il est plus généralisé que l’infiltration de la syphilis ; il évolue plus longuement ; enfin l’apparition des ulcérations spécifiques vient lever les doutes.

Nous nous contenterons de mentionner les déviations, les crêtes de la cloison, les tumeurs malignes, qui diffèrent assez de la rhinite hypertrophique pour ne prêter à aucune confusion.

8° Traitement. — C’est quand il s’agira de traiter une rhinite chronique simple, sans hypertrophie, que le spécialiste devra, suivant l’expression de Lermoyez, montrer qu’il est médecin. En effet, le coryza chronique pourra être entretenu par une stase sanguine au niveau de la muqueuse nasale ; il en faudra chercher la cause dans le tube digestif, l’appareil circulatoire, génital, rénal, l’arthritisme, le nervosisme, etc. Les investigations porteront également sur l’hygiène du malade, sa profession, ses habitudes; on retrouvera parfois à l’origine de la rhinite chronique le reniflement journalier d’eau froide, la vie au milieu des poussières, le séjour habituel dans une atmosphère -de tabagie, etc.

Les lésions nasales ou naso-pharyngiennes, susceptibles de devenir une cause d’irritation ou de congestion nasale seront soigneusement recherchées.

Le traitement s’adressera alors à la cause,

RHINITES

Le traitement local consistera :

1° A débarrasser le nez des mucosités : on y arrivera par des lavages avec des solutions au sel de cuisine, au biborate ou au bicarbonate de soude, etc. Les antiseptiques forts seront proscrits. Les lavages ne doivent pas du reste être indéfiniment continués, car ils favoriseraient l’apparition de l’hypertrophie et de l’anosmie.

2° A modifier la muqueuse : on emploie, dans ce but, les pommades ou huiles antiseptiques, les poudres antiseptiques (aristol, odol, etc.) ou astringentes (tannin, tannate d’alumine, etc.), les badigeonnages, les fumigations (benjoin, menthol). Pour les cas récents Lermoyez recommande la formule suivante :

Iode métalloïde . 0«r,20

Iodure de potassium . 2 grammes.

Glycérine pure . 20 —

Menthol . 0sr,50

L’aérothermothérapie a donné de bons résultats à Lermoyez et Mahu.

Dans les cas plus anciens on s’adressera au nitrate d’argent : à 1 p. 100 au début, puis progressivement jusqu’à 1 p. 20.

Enfin la cautérisation sera parfois nécessaire.

3° A rétablir la perméabilité nasale : Les procédés précédents sont des moyens adjuvants, mais ils n’ont pas une action suffisante. Aussi devra-t-on s’adresser aux méthodes chirurgicales. Elles varient pour le cornet inférieur et pour le cornet moyen.

Le cornet inférieur est par excellence le justiciable du galvanocautère. Les caustiques chimiques sont rarement employés. 11 en est de même de la pince coupante : la turbinotomie effectuée au moyen de cet instrument et aussi la turbinectomie sont en effet indiquées surtout dans des cas plus complexes que l’hypertrophie simple.

Quand le cornet inférieur est hypertrophié en entier, on se sert du cautère eutellaire et l’on fait une cautérisation linéaire profonde : on porte le cautère sur la partie la plus reculée de la surface à cautériser; on fait passer le courant et l’on ramène lentement à soi l’instrument jusqu’à l’extrémité antérieure du cornet.

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On effectue, comme il convient, une ou plusieurs cautérisations semblables. Elles doivent être profondes, jusqu’à l’os, Jpour être d’une efficacité durable. La guérison définitive de l’eschare produite et l’organisation de la cicatrice demandent de quinze jours à un mois. Pendant cette période on ne refera pas de nouvelles cautérisations au même niveau.

Les cautérisations en surface, par simple application à plat

Fig. 223.

Cornet inférieur hypertrophié avant (1) et après (2) la cautérisation.

du cautère, sont insuffisantes. L’ignipuncture, ou cautérisation en profondeur avec un cautère pointu, a l’inconvénient de créer des clapiers offerts à l’infection. Elle rend cependant des services dans les hypertrophies limitées.

Dans l’hypertrophie localisée, tête ou surtout queue de cornet, on se sert généralement de l’anse galvanique. L’anse froide expose davantage à des hémorragies. Quand il s’agit d’une tête de cornet on peut, pour éviter que le fil de l’anse ne dérape, le maintenir par une aiguille avec laquelle on embroche la partie à sectionner et au delà de laquelle on passe le fil (Jarvis'. Souvent d’ailleurs les têtes de cornet sont simplement réduites par • des cautérisations.

RHINITES

Pour les queues de cornet, Garel conseille la technique suivante : on glisse l’anse le long du bord interne du cornet inférieur ; quand on sent que l’instrument perd son point d’appui en arrière; on incline l’anse un peu en dehors et on la ramène légèrement en avant. On éprouve à ce moment une résistance. On donne un petit coup sur l’interrupteur pour faire mordre le

Ablation à l’anse d’une queue de cornet.

fil dans les tissus, puis en resserrant l’anse on saisit la queue de cornet solidement. Il n’est plus possible dès lors de retirer l’instrument sans faire intervenir le courant. On procède par petits coups saccadés sur l’interrupteur en ayant soin de ne pas dépasser le rouge sombre. Une section au rouge blanc entraînerait fatalement une hémorragie. La section terminée, toute résistance cède et l’on ramène au bout de l’anse la partie hypertrophiée. Dans quelques cas, la portion sectionnée tombe dans le naso-pharynx et est rejetée par la bouche.

Malgré toutes les précautions, l’ablation à l’anse d’une queue de cornet est fréquemment suivie immédiatement ou dans la journée d’une hémorragie. Pour éviter cet inconvénient, chez des hémophiles par exemple, on se contentera de faire de l’ignipunc-

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ture sur l’extrémité postérieure du cornet. Les cautérisations se pratiqueront par voie nasale ou par voie pharyngée, avec un cautère à courbure spéciale et sous le contrôle de la rhinoscopie postérieure.

Le cornet moyen a été longtemps cautérisé et réséqué au galvano-eautère ; cette opération fait encore partie de la pratique d’un grand nombre de rhinologistes. La désinvolture avec laquelle on peut traiter le cornet inférieur, n’est pourtant pas de mise ici. Moure, Lermoyez, Lannois, Luc, ont dernièrement insisté sur ce point. Lermoyez s’est plus spécialement inscrit en faux contre l’opinion de l’innocuité de la chirurgie du cornet moyen avec le galvano-cautère : toute cautérisation, dit-il, amène nécessairement une thrombose oblitérante dans les veines voisines, laquelle peut assez facilement s’infecter ; or une partie des veines de cette région se réunissent pour former les veines ethmoïdales, qui pénètrent dans le crâne pour gagner ensuite la veine ophtalmique. On conçoit le danger de méningite ou de phlébite intra-cranienne auquel est exposé le malade. A cet égard, la chirurgie nasale avec la curette ou l’anse froide, est moins à redouter.

On est rarement obligé au cours d’une rhinite chronique hypertrophique simple de réséquer la tête ou la queue du cornet moyen. Pour les raisons que nous venons de donner, on se servira de préférence de la pince coupante, de l’anse froide, ou de la curette tranchante.

Si l’hémorragie oblige à un tamponnement consécutif, on le surveillera avec le plus grand soin pour éviter la rétention purulente et l’infection intra-cranienne qu’il pourrait provoquer.

§ 4. — Rhinite spasmodique

Pressentie par Heberden qui en 1802 avait remarqué l’existence d’un catarrhe périodique, décrite en 1819 par Bostock, l’histoire de cette affection alors nouvelle ne fut pas accueillie en France sans quelque défiance. A la longue cependant les observations du continent vinrent s’ajouter à celles des auteurs

BHINITES

américains et anglais et mettre hors de conteste l’existence de cette entité. On ne s’accordait guère toutefois sur le nom à lui donner : catarrhe d’été de Bostock, catarrhe printanier, catarrhe d’automne, catarrhe annuel, rhume des roses, rhume des pêches ou simplement rhume des foins.

Ce dernier nom était bien près de prévaloir sur les 50 autres relevés par Natxer, quand on s’avisa de constater qu’à côté de ce coryza essentiellement périodique, il y en avait un autre de tous points semblable, mais apériodique. L’identité de nature de ces deux affections ne fut d’ailleurs pas admise dès l’abord et par tous les rhinologistes. Elle semble cependant aujourd’hui démontrée. Aussi rangerons-nous dans ce cadre général des rhinites spasmodiques : 1° le coryza spasmodique périodique ou rhume des foins; 2° le coryza spasmodique apériodique.

Garel a fait de la rhinite spasmodique une magistrale étude à laquelle nous emprunterons sans compter. Avec lui et Molinié, nous la définirons « une affection oculo-naso-bronchique paroxystique, due à une ou plusieurs causes irritantes extérieures agissant sur une muqueuse à sensibilité idiosyncrasique, chez des sujets appartenant directement ou par hérédité à la classe des névropathes ou des goutteux. » Nous ajouterons également avec lui : « l’asthme des foins n’est rien autre qu’une variété de coryza spasmodique dont la cause irritante extérieure provient du pollen des plantes. »

1° Étiologie. — La rhinite spasmodique passa pour être une maladie anglo-saxonne ; en réalité elle est cosmopolite. Garel a, dans une période de dix ans, observé 68 rhumes des foins et 91 coryzas spasmodiques apériodiques.

Rare avant dix ou quinze ans et après quarante, la maladie a son maximum de fréquence de vingt à quarante. Le sexe masculin est frappé dans la proportion des deux tiers pour le coryza des foins. Devant le coryza spasmodique apériodique, l’égalité existe presque ; les hommes sont cependant un peu plus atteints. L’affection est du reste relativement rare.

a. Causes prédisposantes. — Le terrain joue un rôle considérable dans l'apparition des accidents. L’hérédité similaire se

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rencontre dans 20 p. 100 des rhumes des foins d’après Wyman et Garel. Elle existait dans 40 p. 100 des observations de Mackenzie. L’hérédité directe est moins commune dans le coryza apériodique. Le rhume des foins peut se retrouver dans les antécédents héréditaires d’un sujet atteint de coryza apériodique et réciproquement. Dans l’un et l’autre cas, on a affaire à des neuro-arthritiques : les fils de goutteux , de rhumatisants, d’eczémateux, de malades à nutrition ralentie sont les plus frappés. Naturellement les antécédents personnels agissent encore davantagô. L’apparition de la rhinite spasmodique est favorisée par les prédispositions individuelles se traduisant par des dermatoses et des accidents névropathiques. Enfin, d’après Sajous, les maladies de l’enfance (rougeole, oreillons, varicelle, scarlatine, diphtérie et surtout coqueluche) se retrouveraient habituellement et souvent presque toutes dans l’histoire pathologique de ces malades.

Le rhume des foins est une affection essentiellement bourgeoise. Tous les auteurs sont d’accord sur ce point : Morell Makenzie sur 61 cas n’en compte pas un seul d’hôpital ; les observations de Garel, sauf une, provenaient de sa clientèle privée. Le coryza apériodique est plus démocratique en raison des causes prédisposantes inhérentes à certaines professions (farine pour les boulangers, poudre de riz pour les coiffeurs, etc.) ; la classe aisée, où sévit plus spécialement le neuro-arthritisme, est cependant encore la plus atteinte.

On a d’ordinaire affaire à des citadins. Les paysans sont épargnés, par suite probablement de leur accoutumance aux éléments provocateurs de l’affection.

b. Causes déterminantes. — L’existence d’un agent irritant est nécessaire pour produire l’une ou l’autre forme de la rhinite spasmodique. Ce n’est pas là pourtant une vérité absolue : Morell Mackenzie a cité un accès de rhume des foins provoqué par la vue d’un tableau représentant une prairie et un autre déterminé par une rose artificielle. Ces faits exceptionnels n’étonneront pas un médecin habitué aux surprises que les névropathes tiennent en réserve.

La cause la plus fréquente du rhume des foins est certaine-

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ment le pollen des graminées. L’apparition de la crise au moment de la floraison (vers le milieu de mai en Europe, vers le 12 août en Amérique), sa suppression à la suite d’un voyage en mer fait à cette époque sont la preuve de cette action. Parmi’les graminées, le seigle, l’orge et le froment sont les plus dangereuses en Europe. En Amérique, leur influence est moindre ; c’est l’absinthe ou armoise pontique, plante très répandue dans le Nouveau Continent qui aurait (Marsh) une action prépondérante.

Le pollen des roses, des lilas, des fleurs de pêcher, etc., peut également provoquer le coryza spasmodique. On comprend aisément le caractère périodique de l’accident quand le pollen joue le rôle étiologique principal et c’est ce qui différencie le coryza périodique du coryza apériodique.

Les causes les plus habituelles du coryza apériodique sont lès poussières et les poudres, non seulement la poussière suscèptible de véhiculer du pollen, mais les poussières de balayage, d’appartements, de matelas, dé chemin de fer, etc., les poudres de lycopode, d’ipéca, de riz, de savon, de quinquina (Garel).

Plusieurs auteurs ont relevé l’action des odeurs de cigare, de bitume, de gaz, des parfums, etc.

L’humidité n’est pas favorable à l’apparition des crises ; la chaleur, la lumière solaire, les variations brusques de température, le passage subit d’un endroit frais dans un endroit chaud sont au contraire autant de conditions prédisposantes.

L’action des localités, des altitudes, du littoral varie avec chaque individu. Tel sujet trouvera à Paris sa cause de coryza spasmodique alors que tel autre y viendra chercher la cessation de son tourment. La mer seule, en éloignant le malade .de la cause de son mal, semble être la grande préservatrice du coryza •spasmodique périodique.

2° Pathogénie. — Cet exposé étiologique devrait mettre en garde contre une opinion trop exclusive ; le rhume des foins a eu cependant les honneurs d’une série de théories radicales.

a. Théorie météorologique. — Bostock, qui avait le triste privilège d’observer sur lui-même, attribuait à la chaleur et au soleil toute l’action pathogène. Cette conception fut bien vite

l'oreille.

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battue en brèche par une foule de constatations : existence du coryza apériodique en hiver ; non-existence du rhume des foins dans l’Inde, le désert, sous le soleil de l’Océan, etc.

b. Théorie microbienne. — Comme tant d’autres maladies, le rhume des foins a eu son microbe : bacille analogue au bacillus subtilis du foin pour Helmholtz, ciliaris asthmaticus pour Salisbury. Le pollen devenait simplement le véhicule du microorganisme qui provoquait l’irritation organique ou chimique des terminaisons nerveuses. Rien de précis d’ailleurs pour corroborer ces affirmations.

c. Théorie du pollen. — L’action du pollen est évidente. Depuis qu’elle fut signalée par Elliotson, la plupart des auteurs l’ont reconnue à leur tour ; quelques-uns même ont voulu en faire la cause unique du coryza spasmodique. Tandis que Szoner disait avoir trouvé dans les sécrétions nasales des particules de pollen, Strangways attribuait à celles-ci la formation de toxines; Wright Wilson et Morell Mackenzie prétendaient même que le pollen passait dans le système circulatoire. Ce sont là des exagérations; le pollen n’a jamais été retrouvé dans le sang; déplus, s’il suffisait à produire le coryza spasmodique, pourquoi les paysans échapperaient-ils à cette affection ? Nous avons vu que si le polle.n est la cause principale du rhume des foins, il n’en est pas la cause unique : cette théorie est donc incomplète.

d. Théorie nasale. — Pendant que les uns attribuaient tout au pollen, d’autres à la suite de Daly, de Roe, rapportaient tout au nez. Pour eux, pas de rhinite spasmodique sans lésions nasales déterminant de l’hyperesthésie : hypertrophie du tissu vasculaire érectile des cornets et de la partie inférieure de la cloison, polypes du nez, crêtes, déviations de la cloison, etc. Pour le coryza apériodique, on peut soutenir cette opinion ; mais • comment expliquer les accalmies d'une année de la forme périodique °l Que de gens d’ailleurs ont les cornets hypertrophiés sans avoir jamais eu de rhume des foins et que de cas où le traitement des lésions nasales a été sans effet. L’hyperesthésie de la muqueuse nécessaire à la détermination de l’accès est due parfois à des lésions nasales, mais là n’est pas sa cause habituelle.

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e. Théorie neuro-arthritique. — L’hérédité, le tempérament, ce que l’on appelait autrefois les diathèses, ont ici une grande importance. Parrot, Desnos, Trousseau et surtout Guéneau de Mussy furent les premiers à le mettre en lumière. Ils insistèrent sur les antécédents goutteux des malades atteints de rhume des foins. Bondet, Mollière, Teissier, Renaut, firent à leur tour la même remarque et la plupart des rhinologistes admettent aujourd’hui l’action pathogène de l’arthritisme. Mais l’arthritique qui prend du. coryza spasmodique est doublé d’un névropathe (Joal). Le neuro-arthritisme prédispose à l’apparition des accès en facilitant l’hyperesthésie de la pituitaire. Qu’elle vienne d’une susceptibilité particulière des centres nerveux, ou, comme le veut Sajous, de la cessation brusque de l’inhibition des centres nerveux présidant aux phénomènes physiologiques des voies l’espiratoires supérieures, cette hyperesthésie secondaire est incontestable. Signalons enfin l’influence pathogénique de l’uricémie (Bishop, Leflaive), des maladies par ralentissement de la nutrition, qui sont encore des manifestations du neuro-arthritisme.

f. Théorie éclectique. — Aucune des théories précédentes ne suffit à elle seule à expliquer la rhinite spasmodique. Nous nous rattacherons donc à la. théorie éclectique admise par Clark, Hinkel, Garel, Molinié, etc. Avec eux nous pensons que pour déterminer l’apparition d’une rhinite spasmodiq'ue trois facteurs sont nécessaires : 1° l’existence d’un tempérament héréditaire ou acquis ; 2° une susceptibilité ou hyperexcitabilité particulière de la muqueuse, ou bien une maladie nasale ; 3° une cause irritante extérieure. Cette théorie s’applique aux deux formes périodique et apériodique ; elle tient compte de tous les facteurs pathogéniques.

3° Symptômes. — La rhinite spasmodique se manifeste à l’état de crises. On a décrit deux formes : une forme oculonasale et une forme oculo-naso-bronchique, suivant l’extension plus ou moins grande des phénomènes.

A. Symptômes fonctionnels. — Avec Garel, nous grouperons

les symptômes fonctionnels, d’après leur localisation, en symptômes oculaires, nasaux, pulmonaires.

a. Symptômes oculaires. — Les symptômes oculaires et nasaux apparaissent en général simultanément; ils se manifestent d’ordinaire brusquement après une promenade à la campagne ou au soleil du 10 au 15 mai en Europe, vers le 12 aoûten Amérique. Le malade est pris d’une vive sensation de cuisson , de brûlure au niveau des conjonctives et plus spécialement vers l’angle interne de l’œil. 11 a du larmoiement intense ; ses conjonctives sont injectées; ses pupilles réagissent lentement; ses paupières sont parfois tuméfiées au point d’avoir peine à s’ouvrir. La lumière du jour est pénible et exaspère tous ces symptômes que l’obscurité calme au contraire et qui disparaissent pendant la nuit. Les globes oculaires sont douloureux. Il existe de la céphalée occipitale et des phénomènes névralgiques.

b. Symptômes nasaux. — Le nez réagit de façon analogue. Le malade a des crises d’éternuement interminables, surtout le matin. Elles sont accompagnées d’un écoulement nasal abondant pouvant mouiller jusqu’à 20 mouchoirs et plus par jour. Vers la deuxième semaine, cet écoulement devient purulent. Les crises durent souvent des heures, des jours sans rémission véritable. La simple introduction d’un spéculum dans le nez, le moindre choc peuvent provoquer un nouvel accès. L’évolution totale est d’un mois et cfemi à deux mois, ou même davantage.

,Au bout de quelque temps l’écoulement nasal détermine une irritation auniveau de l’orifice des narines; des dermatoses vestibulaires peuvent en résulter. L’extrémité du nez devient quelquefois le siège d’un véritable refroidissement.

Chaque accès est suivi, comme dans le coryza aigu, d’une période d’obstruction nasale.

L’odorat est diminué ou aboli. La gorge, le palais et dans quelques cas le conduit auditif externe (Mackenzie, Garel, Molinié), éprouvent une sensation de cuisson. La fièvre est rare.

c. Symptômes bronchiques. — Les symptômes bronchiques consistent en crises d’asthme. On les rencontre assez fréquemment (un tiers des faits de la statistique de Garel). Leur présence caractérise la forme oculo-naso-bronchique; parfois ils dispa-

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raissent, laissant subsister la forme oculo-nasale. Ils peuvent également venir compliquer celle-ci au bout de plusieurs années de son évolution ou exister à l’état isolé indépendamment de toute manifestation oculaire ou nasale.

La dyspnée apparaît d’ordinaire vers la troisième semaine du coryza. Elle augmente rapidement au point d’empêcher le malade de rester couché pendant la nuit. La respiration est sifflante, le murmure vésiculaire diminué ; il y a des râles sibilants et ronflants. La poitrine est le siège d’une sensation de constriction extrêmement pénible. Il est exceptionnel de rencontrer de l’emphysème (Morell Mackensie, Macdonald). Le sujet éprouve au niveau de la trachée un chatouillement qui détermine des accès de toux . L’expectoration est abondante ; muqueuseau début, elle devient plus tard muco-purulente.

Les crises durent souvent plusieurs heures et sont suivies d’une période d’abattement. Elles se reproduisent jusqu’à fin juin et même plus longtemps.

L’asthme des foins se comporte en somme comme l’asthme simple ; mais il en diffère toutefois par son peu de gravité et son intermittence .

Outre ces symptômes cardinaux de la rhinite spasmodique, on peut observer sous son influence d’autres manifestations. Parmi les plus intéressantes sont les modifications de la sécrétion urinaire : pendant la crise, les urines deviennent rares et foncées ; l’émission urinaire tombe à 1000 ou 1200 grammes; les urates sont plus abondants et l’urée descend de 30 ou 33 à. 24 environ; on a trouvé parfois de l’indican (Herbert, Leflaive) .

Le système nerveux peut réagir à son tour, d’autant que le malade est touj ours un névropathe. La perturbation apportée dans l’existence habituelle par ces crises perpétuelles, la dépressionlaisséepar les accès d’asthme, la ténacité des accidents conduisent facilement à un véritable état de neurasthénie.

Enfin signalons comme complications possibles mais peu communes les dermatoses vestibulaires, l’eczéma, l’urticaire et les complications inflammatoires du côté de la trompe et de l’oreille.

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B. Symptômes physiques. — Quelques auteurs ont voulu voir dans la rhinite spasmodique la simple conséquence d’une lésion nasale. Comme le dit Garel, il faut d’abord s’entendre sur ce que sont ces lésions nasales. Dans le rhume des foins, comme dans la rhinite apériodique, on peut en rencontrer de deux sortes :

1° Des lésions permanentes (hypertrophie des cornets, déviations, crêtes de la cloison, polypes, etc.) qui coexistent avec les crises mais ne les provoquent pas.

2° Des lésions temporaires consistant en hypertrophie des cornets inférieurs. Cette turgescence du tissu érectile de la muqueuse est ici une réaction semblable à celle observée dans le coryza vulgaire. On ne doit pas la considérer comme une lésion nasale véritable. La muqueuse possède alors une hyperesthésie spéciale, qui est le symptôme primordial ; la turgescence des cornets survient ensuite comme conséquence de l’action irritante d’un agent extérieur sur la muqueuse hyperesthésiée (Garel).

Les auteurs ne sont pas d’accord sur la localisation de la zone d’hyperexcitabilité réflexe : on lui a assigné la partie antérieure de la cavité nasale (Hack et Sommerbrodt), la partie postérieure (J. N. Mackenzie), à la fois la partie antérieure des cornets inférieur et moyen et de la cloison et la partie postérieure du cornet inférieur et de la cloison (Sandmann). Pour Moure, Ruault, etc., l’hyperesthésie peut s’étendre à toute la muqueuse nasale. Morell Mackenzie pense même que la partie externe du nez pourrait être le siège d’une zone hyperesthésique susceptible de provoquer la crise.

Sajous divise la cavité nasale en trois zones : 1° Une zone antérieure innervée par l’ethmoïdal dont l’irritatation déterminerait le larmoiement, l’éternuement, la photophobie, la céphalée, le prurit facial et palpébral; 2° une zone postérieure innervée par les filets du ptérygo-palatin, responsable de la toux, de l’asthme et des phénomènes se passant du côté du voile du palais; 3° une zone moyenne intermédiaire, innervée par les branches terminales des deux zones précédentes et participant de l’une et de l’autre.

Enfin le point de départ du réflexe occasionnant la crise peut

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se trouver dans la région olfactive, comme l’ont bien montré Molinié, Garel, Joal.

4° Diagnostic. — La périodicité ou le caractère irrégulier des crises distingue entre elles les deux formes de rhinite spasmodique.

Le coryza vulgaire sera d’un diagnostic facile par sa marche, sa durée, etc. Les symptômes oculaires ne revêtent pas le caractère accentué qu’ils ont dans la rhinite spasmodique.

Les symptômes oculaires du rhume des foins seront différenciés de la conjonctivite simple par la violence de l’inflammation, sa durée passagère et l’absence de lésions de la conjonctive.

L’asthme vrai est plus violent que l’asthme des foins ; il se manifeste surtout la nuit, à l’intérieur de l’appartement. L’asthme des foins se déclare le j our et en plein air ; son apparition est régulière. Dans le coryza apériodique, ce caractère différentiel n’existe pas, mais les autres symptômes rendent aisé le diagnostic. Celui-ci est au contraire des plus délicats dans les rares cas où l’asthme constitue à lui seul le syndrome de la rhinite spasmodique.

5° Pronostic. — Le pronostic du rhume des foins est bénin ; cependant le peu d’efficacité durable du traitement rend cette affection des plus désagréables. Le pronostic du coryza apériodique est quelquefois moins favorable par suite de la répétition des accidents ; quand au contraire on peut supprimer la cause déterminante de l’accès, la guérison s’en suit et l’on n’a plus à compter avec la périodicité.

6° Traitement. — Les malades se répartissent en deux groupes (Lermoyez): 1° ceux qui ont une lésion nasale ou une zone hyperesthésique nasale susceptible d’être la cause du rhume des foins ; 2° ceux qui ont ni lésion nasale, ni zone hyperesthésique. Dans le premier cas, le traitement de la lésion (polype, crête de la cloison, rhinite hypertrophique, etc.),Ja destruction de la zone hyperesthésique au galvano-eautère pourront amener la guérison définitive. Pour le second cas, il faut l’avouer, la thérapeutique est le plus souvent en faillite.

Le traitement sera prophylactique, général ou local.

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a. Traitement prophylactique. — Dans certaines rhinites spasmodiques apériodiques, le sujet, connaissant la cause de l’accès (eau de rose, poudre de lycopode, poudre d’ipéca, etc.), s’y soustraira pour échapper à la crise.

On aura beau fuir la campagne, éviter les. voyages en chemin de fer ou en voiture, la bicyclette, le vent, le soleil, porter des lunettes fumées, etc., on n’arrivera que rarement à supprimer le rhume des foins. Il y a bien, il est vrai, le voyage en mer pendant la période dangereuse, mais c’est là. un traitement de grand luxe, d’emploi plutôt restreint.

On se bornera donc à conseiller, outre les précautions indiquées plus haut, l’isolement de la muqueuse nasale au moyen . de pulvérisations d’huile ou de vaseline mentholée.

b. Traitement général. — Les malades sont des neuro-arthritiques . On leur prescrira des alcalins et des antinervins, du valérianate de zinc en particulier. Les eaux arsénicales ou alcalines produiront de bons résultats (Mont-Dore, La Bourboule, Royat). Les eaux sulfureuses sont plutôt nuisibles (Ler-

MOYEZ)'.

Le traitement médicamenteux de l’accès est sans action. On obtiendra parfois une sédation passagère par la teinture d’opium (Morell Mackenzie), la teinture de belladone, les cigarettes de datura, l’atropine seule à la dose de un huitième de milligramme (Sajous) ou associée à la morphine et donnée à doses faibles et fractionnées, l’association de l’atropine et de la strychnine suivant la formule :

Sulfate de strychnine . 0er,02 à 0«r,04

Sulfate neutre d’atropine. .... 0*r,005

Sirop d’écorces d’oranges . 400 grammes.

Une cuillerée à soupe chaque jour aux deux repas (Lermoyez),

e. Traitement local. — Gomme dans tous les cas où la thérapeutique est à peu près impuissante, une quantité innombrable de substances médicamenteuses ont été tour à tour préconisées : eau de Cologne (H. Mollière), tabac à priser (Mackenzie), inhalations de vapeurs de camphre, de chloroforme, d’acide

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phénique, etc., lavages avec des solutions antiseptiques, insufflations de poudres, en particulier d’orthoforme (Lichtwitz), pulvérisations de chlorure de méthyle (Ru ault) , etc.

La cocaïne, en pulvérisations à 1 p. 100, ou sous forme de' poudres prisées ou insufflées, produit souvent un soulagement immédiat; mais cet effet est passager. Dès lors la cocaïnomanie deviendra la conclusion presque fatale de ces quelques semaines annuelles de rhume des foins. Aussi doit-on se refuser à. faire bénéficier son malade d’une amélioration transitoire qui aurait grand’chance d’être payée très cher tôt ou tard.

L’adrénaline, associée ou non à la cocaïne, donne quelquefois de bons résultats.

On se contente souvent avec succès des pulvérisations d’huile ou de vaseline mentholée; elles agissent par le menthol et par la couche isolante formée par le corps gras sur la muqueuse. On a préconisé récemment des pulvérisations d’une solution huileuse d’adrénaline, de nosol, de cholétone inhalant.

Mentionnons la pollantine, substance de fabrication allemande assez peu.répandue en France.

On s’est efforcé enfin d’intervenir plus énergiquement sur la muqueuse. Deux méthodes se partagent actuellement la faveur, les cautérisations et l’aérothermothérapie . Il est juste de dire que ni l’une ni l’autre ne procurent généralement la guérison définitive.

Les cautérisations s’emploient indépendamment de toute lésion nasale, et sans qu’il existe de zone hyperesthésique. Elles sont faites au galvano-cautère et superficiellement, leur • action devant être inhibitrice plutôt que destructive. L’acide acétique cristallisable a été préconisé par Sajous : on porte sur toute la muqueuse un porte-coton qui en est imbibé. L’acide détruirait les cils vibratiles et les terminaisons nerveuses : les crises ne réapparaîtraient qu’avec la restauration de l’épithélium. Les cautérisations galvaniques sont plus usitées. Garel en a obtenu d’excellents résultats ; il estime à une quinzaine de jours l’accalmie que l’on constate à leur suite.

Lermoyez et Mahu ont constaté les bons effets de l’aérothermothérapie.

MALADIES DU NEZ

L’action de chaque méthode varie du reste suivant les individus et l’on ne peut compter absolument sur aucune.

§ 5. — Rhinites pseudo-membraneuses

Dès le xvie siècle Severino signalait la propagation aux cavités nasales des lésions de l’angine suffocante ; au xvnte Marteau de Grandvilliers, Chalmer renouvelaient cette constatation. Avec Bretonneau seulement ces notions se précisèrent. A diverses reprises, il insista sur le coryza diphtérique qu’il considérait comme le signe précurseur de la maladie, comme le premier symptôme de l’invasion clandestine des voies respiratoires par les fausses membranes. Pour lui, cellesci partaient du nez pour se propager vers les parties déclives. C’était là sans doute une exagération. Trousseau y répondit en niant la possibilité du début nasal de la diphtérie, trouvant que Bretonneau « la lui baillait belle avec son ichor qui dégoulinait dans le pharynx ». Et cette nouvelle exagération tua la première. L’oubli passa sur la diphtérie nasale ; seul Roger fit en 1858 entendre un écho de la théorie de Bretonneau.

L’étude de cette question fut enfin reprise à la lumière des données bactériologiques et l’on sait aujourd’hui que l’existence de la diphtérie nasale contemporaine ou postérieure à l’angine n’est pas rare. Sevestre et Glatard sur 177 diphtériques ont trouvé dans 76 cas (42,9. p. 100) des bacilles de Lôffler à la fois dans la gorge et dans le nez ; dans les 101 autres les bacilles spécifiques occupaient la gorge seulement. Ces diphtéries nasales bactériologiques présentaient pour la plupart des signes cliniques nets : épistaxis, excoriations, jetage, etc,

Le nez peut donc être infecté par le bacille de Lôffler au début, au cours, ou à la fin d’une diphtérie. C’est là un fait bien établi qui n’a rien du reste d’étonnant, rien non plus de particulièrement intéressant.

Il n’en va pas de même des rhinites pseudo-membraneuses isolées. Billard fut le premier (1833) à signaler dans les fosses nasales des nouveau-nés atteints de coryza la présence de fausses membranes., dont il nia d’ailleurs la spécificité.

RHINITES

Jenner (1861), Ord et Gairdner (1868) citèrent des diphtéries nasales isolées.*

A peine ébauchée cette question fut bientôt embrouillée par l’apparition dans le domaine rhinologique d’une nouvelle entité clinique, la rhinite fibrineuse. C’était à l’époque où l’école allemande, à la suite de Virchow et Rokitansky, se refusait à admettre l’identité du croup et de l’angine diphtérique, attribuant à celle-ci une altération de la muqueuse qu’elle déclarait ne pas exister dans le croup. Successivement Fournie (1870), Schuller (1871), Fraenkel (1882), Hartmann (1887), Seifert (1889), Moure et Raulin (1890) et plusieurs autres auteurs publiaient une série d’observations de rhinites pseudo-membraneuses qui étaient rangées dans ce nouveau cadre de la rhinite fibrineuse. Mais avec les travaux de Klebs (1883), de Loeffler (1884), de Roux et Yersin (1888), le microbe spécifique de la diphtérie venait enfin d’être connu. Du même coup la théorie dualiste professée par l’école allemande s’écroulait, tandis que peu à peu se différenciaient les diverses angines à fausses membranes.

Il allait en être de même pour les rhinites pseudo-membraneuses. Dès 1892, Stamm, Baginsky, Concetti, Park trouvent le bacille de Lœffler dans des rhinites isolées, dont cette constatation atteste le caractère diphtérique ; puis toute une série de cas de diphtéries nasales sont successivement publiés avec examen bactériologique. Cette fois, la déchéance de la rhinite fibrineuse fut proclamée par les esprits qui ne peuvent s’accommoder d’un moyen terme et qui, en présence de la nature diphtérique de l’immense majorité des rhinites pseudo-membraneuses, conclurent immédiatement que toutes les rhinites pseudo-membraneuses étaient diphtériques. Et pourtant Abel, Stark, Lieven, Maggiora et Gradenigo, etc., rapportent des exemples de rhinites pseudo-membraneuses dues au pneumocoque, au streptocoque, au staphylocoque. Il n’est pas jusqu’à de simples cautérisations galvaniques qui ne' soient capables de causer une rhinite pseudo-membraneuse, tout comme une cautérisation de l’amygdale peut provoquer une angine pseudo-membraneuse non diphtérique.

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La question nous parait aujourd’hui résolue. Il n’y a pas une rhinite pseudo-membraneuse qui s’appelle la diphtérie üasale ou le coryza fibrineux, mais des rhinites pseudo-membraneuses. Le bacille de Lœffler est responsable de l’immense majorité d’entre elles. Nous croyons donc pouvoir les classer de la façon suivante : 1° Rhinites diphtériques; 2° Rhinites diphtéroïdes. Après avoir décrit séparément ces deux groupes, nous les réunirons dans une étude d’ensemble du traitement des rhinites pseudo-membraneuses.

A) — Rhinites diphtériques

Le bacille de Klebs-Lœffler, responsable des rhinites diphtériques, a parfois son action renforcée par celle d’un autre microorganisme, dont la présence imprime à la maladie une allure clinique particulière : aussi examinerons-nous successivement l’étiologie et la symptomatologie des rhinites diphtériques simples et des rhinites diphtériques combinées .

1° Rhinites diphtériques simples. — Les rhinites diphtériques simples sont des rhinites pseudo-membraneuses provoquées par le bacille diphtérique seul. Les autres agents microbiens, qui peuvent coexister avec le bacille diphtérique, n’ont pas d’action pathogène.

A. Etiologie. — Le bacille de la diphtérie se rencontre très fréquemment dans le nez. Lister l’a trouvé 37 fois sur 69 malades atteints de coryza vulgaire et 24 fois sur 56 sujets dont le nez paraissait noi’mal. Hutinel, à la suite d’examens répétés, considère le bacille de Klebs comme le commensal presque banal des fosses nasales du nouveau-né et des nourrissons. Sa présence est due tantôt à une contagion interne, le bacille passant dans les fosses nasales à la suite d’une ângine diphtérique; tantôt à une contagion "externe : l’air, les mouchoirs, les doigts sont les agents habituels de cette infection qui pourra rester plus ou moins longtemps latente. L’anatomie du nez, ses anfractuosités, ses sinus favorisent la persistance du bacille en lui

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offrant un abri qui sous diverses influences devient un véritable milieu de culture (Wolff et Glatard) .

Est-ce à dire qu’il faille englober dans la diphtérie nasale tous les cas où le bacille de Klebs existe dans le nez Ce serait en élargir singulièrement le cadre ; on n’y doit pas songer, même si les bacilles sont virulents : ceux-ci peuvent en effet se rencontrer chez des individus sains en dehors de tout phénomène nasal pathologique. Pour qu’il y ait vraiment diphtérie nasale, il faut que les bacilles virulents soient assez pernicieux pour déterminer de la rhinite', que celle-ci se traduise par un simple coryza ou par la fausse membrane caractéristique.

Les causes adjuvantes ont un rôle parfois important dans cette évolution.

La diphtérie nasale est primitive ou secondaire.

Primitive, elle pourra apparaître à l’occasion d’une irritation aiguë (cautérisation, intervention opératoire (Eeman), traumatisme, etc.) ou chronique de la muqueuse (coryza chronique de la syphilis héréditaire, rhinite hypertrophique, ozène) On l’observera encore au cours ou à la suite d’un état général infectieux (rougeole, scarlatine, coqueluche, varicelle, fièvre typhoïde, tuberculose, affections broncho-pulmonaires, gastroentérite, athrepsie, etc.). Le malade est placé dans des conditions de moindre résistance : le bacille devient plus virulent et l’infection se produit.

Secondaire, la diphtérie nasale succède à. l’angine diphtérique ou à la diphtérie cutanée. Dans le premier cas, l’infection se fait par voie postérieure, par les choanes, plus ou moins tôt après l’angine; ce sont habituellement les doigts qui la transportent.

La diphtérie nasale a une prédilection réelle pour la première enfance. Peut-être l’acidité de la cavité buccale à cet âge gêne-t-elle le développement du microbe qui trouve dans lé nez un terrain plus favorable.

L’hiver et le printemps, les périodes humides succédant à un temps sec, sont les époques où l’on note le plus grand nombre de diphtéries. L’encombrement, la mauvaise hygiène favorisent la contagion. Certaines épidémies de diphtérie se sont fait

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remarquer par la fréquence des localisations nasales secondaires (épidémies d’Aumale, du camp de Boulogne, de la guerre de Crimée, etc.)

B. Symptômes. — Les rhinites diphtériques simples peuvent revêtir deux formes cliniques : 1° une forme commune ; 2° une forme fibrineuse. Dans la première enfance elles affectent en outre une allure un peu spéciale.

a. Forme commune. — La forme commune est essentiellement insidieuse. Elle passe aisément inaperçue, évoluant comme un simple coryza. Parfois même elle sert de prélude non soupçonné à une angine diphtérique que l’on croit primitive. Ces faits correspondent à ceux signalés par Bretonneau ; Sevestre les croit très fréquents. Si l’on interroge avec soin, dit-il, les parents des enfants atteints d’angine, on apprend souvent que quelques jours auparavant ceux-ci avaient le nez bouché.

Un peu d’enchifrènement, un peu de céphalée et de fièvre, une légère sécrétion séreuse constituent d’ordinaire tout le cadre symptopiatique.

Lorsque la lésion est unilatérale, on peut observer un ou deux petits ganglions rétro-maxillaires du côté malade et de la rougeur unilatérale de la lèvre supérieure (Bretonneau) ; ces signes font généralement défaut. On trouve quelquefois des fausses membranes isolées, à la partie postérieure dès fosses nasales ou dans le naso-pharynx.

b. Forme flbrineüse. — La forme fibrineuse a comme la précédente un début insidieux, mais elle s’en différencie par la plus grande accentuation des symptômes et surtout par l’existence des fausses membranes. Elle est uni ou plus volontiers bilatérale.

L’obstruction nasale est complète et le malade est obligé d’avoir presque exclusivement recours à la respiration buccale. Aussi la gorge se dessèche-t-elle rapidement. Vers le deuxième ou troisième jour apparaît un écoulement nasal séro-purulent ; plus tard il contiendra des fausses membranes expulsées par le sujet en se mouchant. Cet écoulement est tantôt inodore, tantôt assez fétide. Son abondance provoque fréquemment de l’in-

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flammation ou même des dermatoses du vestibule et de la lèvre supérieure. Le nez est parfois tuméfié et douloureux.

A la rhinoscopie, on aperçoit les fosses nasales entièrement tapissées de fausses membranes adhérentes. Leur arrachement détermine une hémorragie et laisse voir une muqueuse congestionnée ; elles se reproduisent d’ailleurs dans les vingt-quatre heures. La rhinite cesse dans quelques cas après trois ou quatre semaines; elle peut durer des mois (Gérard-Marchand).

c. Diphtérie nasale de la première enfance. — La diphtériè des nouveau-nés et des nourrissons mérite une mention spéciale. Regardée autrefois comme une rareté, elle doit au contraire être considérée comme commune. Insidieuse, elle a grande tendance à passer pour un simple coryza et à se confondre avec le coryza de la syphilis héréditaire, avec lequel elle coexiste souvent. L’obstruction nasale qu’elle détermine entraîne de la difficulté à prendre le sein, occasionne des accès de suffocation et peut causer la mort par asphyxie. L’écoulement nasal est purulent et abondant. L’état général est mauvais. L’enfant est frappé de prostration et d’une somnolence continuelle ; ses yeux restent constamment fermés (Glatard). Des convulsions viennent parfois compliquer la scène.

L’examen des fosses nasales est difficile à cet âge ; on voit quelquefois des fausses membranes, mais il n’est pas rare de n’en point constater ; il peut en exister dans le naso-pharynx ou les sinus. Tantôt la diphtérie des nourrissons est exclusivement nasale, tantôt elle se propage au pharynx et au larynx.

2° Rhinites diphtériques combinées*. — L’étiologie des rhinites diphtériques combinées est la même que celle des rhinites simples. Un seul élément s’y surajoute : le rôle actif d’un autre microorganisme dont la présence dans le nez, ce carrefour à microbes, n’a pas lieu de nous surprendre.

Le streptocoque est l’agent pathogène qui, par son association au bacille de la diphtérie, est le plus susceptible de donner à la maladie une allure spéciale. Cette combinaison constitue la diphtérie nasale gra*ve. On en peut distinguer deux types : l°la s treplo -diphtérie nasale, 2° la strepto-diphtérie naso-pharyngée.

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A. Strepto-diphtébie nasale. — Cette forme, limitée aux fosses nasales, est rare. Apyrétique et débutant insidieusement par de l’obstruction nasale comme les rhinites diphtériques simples, elle est caractérisée par la fétidité extrême de l’écoulement nasal (Sevestre). Celui-ci, d’abord séreux, devient bientôt sanieux et- séro-purulent. Les épistaxis sont presque continuelles et leur apparition est quelquefois le prodrome de l’affection. Les conjonctives sont injectées : on constate du larmoiement. Les ganglions du cou sont pris.

A la rhinoscopie, on trouve les fosses nasales entièrement tapissées défaussés membranes molles, grisâtres, sanguinolentes, dont l’ablation détermine une hémorragie . La muqueuse sousjacente est le siège de taches ecchymotiques.

L’état général est gravement atteint ; la prostration est profonde. La mort survient dans le collapsus. L’évolution est parfois suraiguë (trois jours dans une observation de Blois) ; elle s’étend également à plusieurs semaines.

B. St.repto-diphtérie naso-pharyngée. — La strepto-diphtérie peut partir du nez et envahir secondairement le pharynx ou inversement passer du pharynx au nez. Dans le premier cas l’apparition de phénomènes d’angine et l’augmentation des symptômes généraux traduisent la propagation diphtérique. Dans le second,; un écoulement nasal séreux, puis sanguinolent, annonce le coryza diphtérique. L’obstruction nasale est bientôt absolue. Les fausses membranes tapissent les cavités nasales. Le vestibule, la lèvre supérieure présentent de l’inflammation et même des ulcérations. La b'ouche est sèche, la langue rôtie. Des propagations se font souvent du côté de l’œil et de l’oreille.

Tous ces symptômes s’ajoutent à l’angine pour créer un état général extrêmement grave. La prostration est complète, le pouls fréquent, misérable ; les urines sont rares, albumineuses, et, contrairement à ce qui se passe dans la forme précédente, la température est assez élevée (Glatard). La mort est la terminaison fatale de la maladie.

3° Complications des rhinites diphtériques. — Les rhi-

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nites diphtériques, et en particulier les rhinites diphtériques combinées dont nous avons vu la gravité, peuvent s’accompagner de diverses complications locales ou générales.

a. Complications locales. — Les complications locales se font :

1° Sur place. Nous avons signalé les réactions inflammatoires du vestibule et de la lèvre supérieure sous l’action des sécrétions nasales qui les baignent constamment. On pourra voir ainsi des dermatoses, des Assures, des ulcérations, de l’eczéma, de l’œdème local intense de la lèvre supérieure. Dans un cas de Potter cet œdème s’était propagé à la lèvre inférieure et à la langue.

Du côté de la muqueuse, les complications sont rares ; elles consistent en ulcérations susceptibles de laisser des cicatrices vicieuses, des pertes de substance, des synéchies entre la cloison et un cornet (Hartmann, Seifert). On a signalé aussi la perforation du septum (Baumgarten), l’atrésie consécutive des fosses nasales.

2° Par propagation aux organes voisins. La propagation au naso-pharynx, au pharynx et au larynx est fréquente : nombreuses sont les angines diphtériques dites primitives, qui sont en réalité secondaires à une diphtérie nasale passée inaperçue. L’apparition des fausses membranes commence sur des piliers postérieurs, en même temps que les symptômes généraux augmentent d’intensité.

Les fausses membranes peuvent envahir le canal nasal : tantôt elles s'arrêtent à sa partie inférieure et. déterminent simplement de l’épiphora par obstruction, tantôt elles tapissent tout son trajet et arrivent ainsi à la conjonctive. La diphtérie conjonctivale débute par l’angle interne de l’œil ; la conjonctive est rouge et douloureuse ; l’exsudât est peu adhérent et se reforme rapidement. L’envahissement de la cornée entraîne un pronostic grave.

Les complications auriculaires sont relativement fréquentes. La trompe serait intéressée dans les trois cinquièmes des cas (Wendt). Son envahissement par les fausses membranes produit les symptômes de l’obstruction et s’annonce par une diminution de l’audition et des troubles subjectifs de l’ouïe. Quand l’oreille moyenne participe à cette propagation diphtérique, les lésions

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aboutissent d’ordinaire à la suppuration, qui est sanguinolente et fétide, ou même à la carie. Le malade éprouve une vive douleur locale et une céphalée violente; chez les enfants, on peut avoir des convulsions. Le pronostic de cette complication est donc mauvais en raison des dangers immédiats d’une carie plus ou moins étendue et des suites possibles, surdité incomplète ou même absolue. Antron a observé après la guérison de la rhinite l’oblitération cicatricielle de la trompe.

b. Complications générales. — Les complications générales dépendent du degré de l’infection. Dans les formes graves, on n’a pas seulement à craindre des hémorragies lorsqu’on enlève les fausses membranes, mais encore des épistaxis spontanées ; celles-ci peuvent être foudroyantes : Sanné a cité une mort.

L’infection générale se traduit par de l’albuminurie résultant d’une néphrite parenchymateuse.

Les paralysies post-diphtériques se voient comme après les angines.

Signalons la possibilité d’érysipèle, développé à la faveur des lésions du vestibule (Schuller), d’endocardite infectieuse (Chauveau), de réveil d’accidents syphilitiques tertiaires (Cartaz).

4° Anatomie pathologique. — Les lésions du début sont analogues à celles du coryza aigu : on a affaire à des phénomènes de congestion. La muqueuse est tuméfiée ; les glandes sécrètent un liquide séreux, puis séro-purulent.

Les fausses membranes sont d’abord disposées sous forme d’îlots siégeant de préférence à la partie postérieure des cavités nasales ; puis ces îlots se réunissent et toutes les parois en sont tapissées ; elles ont grande tendance, indépendamment de toute complication, à envahir le naso-pharynx. Les sinus eux-mêmes étaient toujours intéressés dans les cas observés par Wolff: il s’agissait tantôt de simple inflammation, tantôt d’un véritable œdème de la muqueuse avec hypersécrétion considérable. Le sinus maxillaire est le plus fréquemment atteint, puis le sinus sphénoïdal et le sinus frontal.

Blanc grisâtre, les fausses membranes sont par places striées de sang. Elles sont parfois peu adhérentes et se détachent tout

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d’une pièce ; mais le plus habituellement elles tiennent fortement à la muqueuse qui saigne abondamment lorsqu’on les enlève. Elles se régénèrent constamment par la profondeur. Leur face libre est lisse, leur face profonde rougeâtre et tomenteuse.

La muqueuse sous-jacente est saignante et dépolie ; on y trouve assez souvent des ulcérations superficielles (Moldenhauer). Les ulcérations profondes sont rares, la perforation de la cloison tout à fait exceptionnelle.

Nous n’insisterons pas sur la constitution histologique des fausses membranes, non plus que sur les caractères du bacille, sur la manière de le cultiver. Ces questions sont longuement étudiées en bactériologie.

5° Pronostic. — Le pronostic des rhinités diphtériques simples n’est généralement pas grave. Elles peuvent guérir en trois semaines, mais elles ont tendance à traîner plusieurs mois.

Il doit cependant toujours être réservé en raison de la possibilité. d’une complication du côté du pharynx et du larynx.

Chez le nouveau-né et le nourrisson, le pronostic est grave en raison des troubles respiratoires et nutritifs que la maladie provoque ; la mort est ordinairement due à l’asphyxie.

La strepto-diphlérie nasale est mortelle.

6° Diagnostic. — Le diagnostic est souvent difficile et bien des diphtéries nasales ont été prises pour de vulgaires coryzas. L’adénopathie rétro-maxillaire unilatérale, la rougeur de la lèvre supérieure du même côté sont de bons signes différentiels. mais leur constatation n’est pas commune. En présence de tout coryza suspect, on devra penser à la diphtérie et demander à l’examen des fausses membranes et à Lensemencement des renseignements précis. La simple constatation des fausses membranes ne suffit pas en effet pour le diagnostic ; celles-ci manquent d’ailleurs quelquefois.

On saura de la sorte si l’on a affaire à une rhinite diphtéroïde ou à une rhinite diphtérique vraie. L’allure clinique et aussi l’examen bactériologique serviront à différencier les formes simples et combinées.

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L’examen bactériologique renseignera encore dans les rares cas de chancre syphilitique recouvert de fausses membranes.

B) — Rhinites diphthéroides

Les rhinites diphtéroïdes représentent le coryza fibrineux des auteurs. Nous les définirons : des inflammations pseudo-membraneuses suraiguës de la pituitaire, n’ayant aucune tendance à se généraliser et dont le bacille de Klebs-Loeffler n’est pas responsable.

1° Étiologie. — AvecMouRE nous distinguerons deux formes de coryza fibrineux, l’une primitive, l’autre secondaire.

Les rhinites diphtéroïdes primitives peuvent se rencontrer chez l’adulte mais c’est habituellement chez l’enfant qu’on, les trouve. L’étiologie est souvent obscure et l’influence de l’état général est certainement considérable : tel enfant affaibli prendra une rhinite diphtéroïde quand un autre s’en serait tiré avec un simple coryza. L’affection est fréquemment sporadique : Moldenhauer en a constaté les atteintes chez plusieurs membres d’une même famille. La contagion a été produite expérimentalement par Seifert chez des enfants frappés de coryza avec eczéma des narines; elle ne s’observe pas d’ordinaire dans la pratique : Hartmann a vu un cas de rhinite diphtéroïde rester isolé dans un pensionnat de jeunes filles.

La forme secondaire apparaît généralement à la suite d’interventions pratiquées sur les fosses nasales, en particulier à la suite de cautérisations au galvano-cautère.

Les rhinites diphtéroïdes secondaires à une bronchite pseudomembraneuse (Seifert), à une affection cutanée, etc., restent des faits isolés.

2° Symptômes. — Les symptômes ne diffèrent guère de ceux dès rhinites diphtériques. Dans la forme primitive, le début est souvent annoncé par un peu de fièvre, une sensation de malaise, de la céphalée. L’obstruction nasale, uni ou bilatérale arrive progressivement à être complète. L’écoulement

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nasal, légèrement fétide, est d’abord muqueux, puis muco-purulent et renferme parfois des fausses membranes. L’expulsion de celles-ci est moins commune que dans la rhinite diphtérique vraie. La gorge est sèche. 11 n’y a pas d’engorgement ganglionnaire.

A la rhinoscopie, on voit les fosses nasales recouvertes de fausses membranes gris jaunâtre de 1 à 6 millimètres d’épaisseur. Leur arrachement provoque une hémorragie et montre une muqueuse congestionnée sur laquelle la cocaïne n’a pas d’action. Elles se reproduisent dans les vingt-quatre heures ' mais n’ont aucune tendance à envahir le naso-pharynx ou l’arrière-gorge. Cette règle n’est pourtant pas absolue : Moure a trouvé chez quelques malades de petits îlots d’exsudats adhérents au pharynx et aux piliers postérieurs.

L’évolution se fait généralement en trois ou quatre semaines. Les complications sont rares. Les synéchies signalées par quelques auteurs sont -plutôt dues au traitement qu’au coryza lui-même (Moure).

3° Anatomie pathologique. — Les fausses membranes rappellent ici par leur structure celles de la diphtérie, au microbe près. Maggiore et Gradenigo avaient pensé que le staphylocoque pyogène doré était le germe responsable des rhinites diphtéroïdes. C’est trop restreindre la question : Seifert et Lieven ont signalé d’autres bactéries. Les rhinites diphtéroïdes à staphylocoques semblent être les plus fréquentes ;• mais de même qu’on a des angines diphtéroïdes à pneumocoques, à coli-bacilles, à bacilles de Friedlaender, à cocci, etc., de même on peut avoir toute une série de rhinites diphtéroïdes.

4° ; Pronostic. — Le pronostic est bénin, les rhinites diphtéroïdes n’ayant pas de tendance à la généralisation.

5° Diagnostic. — C’est avec la diphtérie nasale qu’il faudra différencier les rhinites diphtéroïdes. Les rhinites diphtériques combinées ont une marche grave qui fait écarter l’idée de pseudo-diphtérie. L’allure insidieuse et l’absence de symptômes

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généraux des rhinites diphtériques simples rendent au contraire le diagnostic parfois très délicat. L’absence de tuméfaction ganglionnaire, d’albuminurie seront en faveur d’une pseudodiphtérie; mais seul l’examen bactériologique permettra de préciser : le bacille de Klebs-Loefïler ne se retrouve pas dans les rhinites diphtéroïdes. La constatation de tel ou tel autre microbe indiquera à quelle variété on a affaire.

C) — Traitement dès rhinites pseudo-membraneuses

Le traitement diffère essentiellement suivant qu’il s’agit d’une rhinite diphtérique ou d’une rhinite diphtéroïde. Dans les rhinites diphtéroïdes il suffit de faire de l’antisepsie nasale par les moyens usuels. Les rhinites diphtériques sont justiciables d’un traitement sérieux, général et local.

1° Traitement général. — Le traitement général reste actuellement le plus important. Quelle que soit la forme clinique, quelle que soit l’époque de la maladie, on aura immédiatement recours au sérum anti-diphtérique. D’après la pratique des services de Sevestre, de Roux et Martin, Glatard arrive aux conclusions suivantes.

a) Coryza suspect, avec ganglion sous-maxillaire et un peu de rougeur sous la narine du même côté, chez un enfant d’aspect bien poi'tant. — S’il s’est produit quelques jours auparavant dans la famille un cas de diphtérie, il vaut mieux ne pas différer et injecter 20 centimètres cubes de sérum. S’il n’y a pas de diphtérie dans l'entourage et si l’état général de l’enfant est bon, il est permis d’attendre le résultat de l’examen bactériologique. Le lendemain-, si celui-ci est positif, on injectera 20 centimètres cubes, quels que soient l’âge de l’enfant et le peu d’intensité de la maladie.

P) Coryza isolé, avec des symptômes fonctionnels plus importants, une pâleur et un abattement faisant craindre une forme grave. — Il n’y a pas à temporiser : la diphtérie seule peut produire ce retentissement profond. On fera d’emblée une injection de 20 à 40 centimètres cubes. Si douze à dix-huit heures

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plus tard l’état continue à empirer ou reste stationnaire, on n’hésitera pas à la renouveler sans. trop tenir compte de l’àge de l’enfant.

y) Apparaition de signes de propagation nasale chez un malade atteint depuis trois ou quatre jours d’angine diphtérique. — Même si l’enfant a reçu une première injection pour son angine, il faut immédiatement réinjecter ; on doit voir en effet dans cette propagation l’indice de l’insuffisance de l’action antitoxique antérieure.

L’efficacité du sérum antistreptococcique ne semble pas suffisamment démontrée pour qu’on puisse juger nécessaire son emploi dans les cas d’infection streptococcique surajoutée. Escat cependant, dans les angines diphtéro-streptococciques, administre simultanément les deux sérums et n’a jamais eu à regretter cette pratique. La dose de sérum antistreptococcique à employer est de 10 centimètres cubes; on peut répéter l’injection toutes les vingt-quatre heures et même toutes les douze heures.

En même temps on soutiendra les forces du malade par tous les moyens : alimentation, toniques, potion de Todd, quinquina, etc. On donnera de la caféine si le cœur a besoin d’un coup de fouet.

2° Traitement local. — Le traitement local sera discret : on s’abstiendra d’enlever les fausses membranes, car elles se reproduisent dans les vingt-quatre heures. On fera plusieurs fois par jour des lavages antiseptiques du nez : à l’acide salicylique à 2 p..l00, à l’acide phénique à 1 p. 1.00, à l’eau oxygénée étendue (Ruault), à l’eau de chaux phéniquée à 1 p. 100 (Tissier), au permanganate de potasse à 1 p. 100 dans les écoulements très fétides (Tollemer).

Ces lavages seront pratiqués sous une pression très faible pour éviter l’infection des trompes. Ruault recommande même de veiller à ce que le liquide ressorte par la narine d’entrée.

Dans l’intervalle des lavages on prescrira une huile ou une pommade antiseptique. Lorsque la muqueuse se déterge, on pourra faire des attouchements au phénol sulforiciné. Chez les

nouveau-nés, on assurera la respiration nasale au moyen de petits tubes de caoutchouc mou introduits par les narines.

Les complications seront soignées par les procédés habituels. Le traitement des épistaxis, de l’angine diphtérique, des paralysies postdiphtériques n’offre ici rien de spécial.

Les complications oculaires et auditives seront justiciables de lavages antiseptiques. Dans ce dernier cas, la paracentèse précoce abrégera la période douloureuse et évitera des destructions étendues de l’appareil auditif (Schwartze) .

Les mesures de désinfection et d’hygiène seront les mêmes que pour l’angine diphtérique.

§ 6. — OzÈNE

A s’en tenir au sens étymologique du mot, l’ozène serait un symptôme. La syphilis nasale, les sinusites, les rhinolithes, les corps étrangers, la tuberculose nasale, toutes les affections, qui entraînent une accumulation de pus dans les fosses nasales, déterminent de la puanteur. Et pourtant, l’ozène ce n’est point tout cela.

Faut-il donc avec certains auteurs proscrire cette dénomination comme impropre et appeler rhinite atrophique une affection parfois hypertrophique au début ? rhinite ozénateuse une maladie qui, à sa dernière période, n’est pas ozénateuse? A tant faire que d’être incomplet, nous préférons conserver le vieux nom d’ozène : il a du moins le mérite d’être expressif.

Avec FRAENKELetBAGiNSKY nous définirons cette entité clinique : « un catarrhe nasal sans caractère distinctif ulcéreux, pouvant atteindre le pharynx et le larynx, se différenciant habituellement du catarrhe nasal chronique par une certaine spécificité caractérisée par une sécrétion rapidement desséchante, une odeur fétide et l’atrophie de la muqueuse nasale et des os du nez. »

1° Etiologie. — L’ozène se manifeste ordinairement à la puberté et dans les années qui suivent, mais il peut débuter plus tôt : Moure a eu très souvent l’occasion de le rencontrer chez des enfants de trois ou quatre ans, dont il soignait les grands frères

RHIMTES

ou sœurs. Il est rare de le voir apparaître après trente ans : Mackenzie n’a observé ce fait que 5 fois en vingt ans, Semon une fois seulement. Le sexe féminin est le plus frappé, dans la proportion de trois pour un (Ruault), de une fois d/2 (Schaeffer). La statistique de Brieg mentionne 94 femmes pour 44 hommes. Il faut toutefois remarquer que les femmes s’inquiètent davantage d’une affection du genre de l’ozène.

L’hérédité joue un rôle considérable (Zaufal, Fraenkel, etc.). Dans une famille où la mère et l’un des enfants sont atteints de rhinite atrophique, il est assez commun de rencontrer chez les autres au moins le germe de la maladie, cette dernière n’attendant qu’une occasion pour se développer et se manifester par l’odeur caractéristique (Moure).

L’ozène n’est généralement pas considéré comme une maladie contagieuse ; il ne l’est certainement pas à la façon de la syphilis ou de la rougeole, par exemple. Mais, comme l’ont montré les observations de Perez, Vaquier, Lermoyez, un contact intime et prolongé avec un ozéneux n’est pas sans danger : une femme pourra contaminer son mari, une bonne l’enfant qu’elle soigne, etc. Cette éventualité, réalisée surtout dans la vie de famille, n’est donc pas sans importance.

2° Pathogénie. — On peut incriminer tout ce qui aide au développement des caractères organiques de l’ozène : stagnation des sécrétions, élai'gissement démesuré des fosses nasales, dessèchement du milieu nasal.

a. Stagnation des sécrétions. — La stagnation des sécrétions est favorisée par leur abondance même (coryzas aigus répétés, rhinite chronique), parles obstacles â leur écoulement (déviations de la cloison, déformation du squelette nasal).

b. Elargissement des fosses nasales. — Toutes les causes prédisposantes et déterminantes d’une rhinite chronique, peuvent contribuer à l’élargissement des fosses nasales. Celui-ci est aussi réalisé physiquement par la petitesse des cornets, la grandeur démesurée des fosses nasales; mais ces deux dernières causes agissent surtout en favorisant le dessèchement, l’air s’engouffrant alors sans arrêt dans de vastes couloirs.

MALADIES DD NEZ

Zaufal attribue un rôle étiologique prépondérant à cet élargissement qui pour lui résulte surtout d’un défaut de développement des cornets. Cette théorie semble avoir à son actif diverses mensurations. Hopmann en effet a trouvé le septum des ozéneux moins long que celui des individus normaux; Meisseb et Gerber ont fait des constatations analogues pour les dimensions transversales du nez ; Gerber attribue cette particularité anatomique à l’action de la syphilis héréditaire qui déterminerait un processus de résorption. La théorie de Zaufal ne résiste pourtant pas aux faits suivants que l’on rencontre fréquemment (Gradenigo) : 1° ozène typique chez des sujets à fosses nasales étroites ; 2° élargissement des cavités nasales sans ozène ; 3° diffusion progressive du processus ozéneux des fosses nasales au pharynx et au larynx.

On sait d’ailleurs que, sur 252 autopsies de jeunes sujets, Zuckerkandl n’a jamais constaté d’atrophie congénitale des cornets.

e. Dessèchement du milieu nasal. — Le dessèchement du milieu nasal est produit aussi par la trop grande sécheresse de l’air, par l’aspiration prolongée et habituelle de poussières, de vapeurs irritantes : c’est ce qui explique l’importante proportion de femmes de chambre, de blanchisseuses, d’ouvriers sur métaux, de miséreux relevée parmi les ozéneux.

Freudenthal considère comme capitale l’action de la température artificielle que nous créons autour de nous dans nos demeures, spécialement l’air chaud et sec que nous inhalons une grande partie de l’année. C’est, dit-il, le premier pas vers l’atrophie. Krieger avant lui avait signalé cette influence et avait remarqué que la dessiccation tuait les mouvements amiboïdes des épithéliums. La sécheresse de l’air amène finalement la formation d’un épithélium pavimenteuxà la place de l’épithélium cilié. Il en résulte la stagnation des sécrétions.

Tous ces facteurs agissent sans aucun doute dans la production de l’ozène. Ils préparent un terrain favorable; mais une foule de gens les réalisent à chaque instant, qui ne deviennent jamais des ozéneux. Pour faire de l’ozène il faut quelque chose de plus.

RHINITES

d. Théorie sinusienne. — Quelques auteurs, Grünwald à leur tête, frappés de la coexistence relativement fréquente de sinusite et d’ozène ont pensé que la cause de cette affection résidait dans une maladie de l’une des cavités accessoires. Pour eux, la difficulté du diagnostic de cette sinusite empêchait qu’on ne le fit plus souvent. 11 est douteux cependant qu’il puisse échapper longtemps à des examens minutieux et répétés. Wertheim du reste n’a jamais trouvé l’atrophie de la muqueuse sinusale; pourquoi une même cause produirait-elle dès lors sur deux muqueuses contiguës des effets aussi peu semblables ? Il ne faut pas oublier de plus que certaines altérations constatées dans les nécropsies sur les muqueuses des sinus ont pu se faire après la mort. En réalité les sinusites observées au cours de l’ozène semblent être le plus souvent secondaires et non primitives.

e. Théorie infectieuse. — La théorie infectieuse semble bien plus probable. C’est en 1882 que pour la première fois Fraenkel remarqua dans la sécrétion ozéneuse divers cocci. Il leur attribua la production de la fétidité et en distingua quatre espèces : 1° des microcoques ; 2° des mégalocoques ; 3° le bacillus subtilis ; 4° des bacilles un peu plus gros que les précédents et se colorant mieux qu’eux. Leur inoculation à la muqueuse nasale et à la cornée des lapins resta sans résultat; dans la chambre antérieure de l’œil, une culture fraîche fut également sans action, tandis qu’une vieille déterminait une panophtalmie.

Deux ans plus tard, Loewenberg décrivit et cultiva un diplocoque encapsulé. Allant plus loin que Fraenkel, il le considéra, sans pouvoir d’ailleurs fournir la preuve de son affirmation, comme la cause spécifique du processus ozéneux. Thost, Hajek, à leur tour, trouvèrent ce même bacille, qui leur parut très semblable à celui de Friedlaender, mais ils se refusèrent à admettre sà spécificité.

Avec Abel la question fut poussée plus avant. Examinant cent cas d’ozène, aux diverses périodes de la maladie, il décela et cultiva dans chacun d’eux un bacille semblable aux cocci encapsulés décrits par les auteurs précédents et l’appela bacillus mucosus capsulatus. Ce diplocoque se colore par la solution hydroalcoolique de fuchsine et la solution alcaline de bleu de

[ALADIES DU NEZ

méthylène. Sur gélatine il forme des colonies brunâtres à la profondeur et gris verdâtre à la surface. Il se cultive également sur agar, sur pomme de terre, dans le bouillon et dans le lait. L’injection au rat blanc détermine en général la mort de l’animal en trente-six ou quarante-huit heures ; le bacille se retrouve dans lè sang et le point de l’inoculation est le siège d’une forte infiltration. Les injections dans le nez des animaux se sont toujours montrées négatives. Les travaux de Marano, Strazza, Paulsen, etc. confirmèrent ces constatations.

Les choses en étaient là quand, en 1896, Belfanti et Della Vedova signalèrent un autre bacille dans les sécrétions, les croûtes et la muqueuse nasale des ozéneux : subtil, colorable par. les méthodes ordinaires mais surtout par le Gramm-Weigert, il avait de grandes analogies avec celui de la diphtérie et fut dési-, gné par ces auteurs sous le nom de pseudo-diphtericus. Tout en lui attribuant le rôle prépondérant dans l’étiologie del’ozène, ils admirent la possibilité de formes dues au bacille d’ÂBEL seul, à celui-ci et au bacille pseudo-diphterique, et éventuellement aussi à d’autres bacilles.

Pes et Gradenigo en effet ne tardèrent pas à trouver dans les croûtes ozéneuses un nouveau bacille court en même temps que celui d’ABEL et celui de Belfanti et Della Vedova. Enfin Perez signala comme cause de l’ozène un coccus, hôte habituel des cavités nasales du chien.

On peut du reste trouver le bacille de l’ozène sans constater ni atrophie, ni croûtes. Il s’agit alors d’une forme latente, mais il faut s’attendre à voir les symptômes apparaître tôt ou tard (Hendelsohn).

Née à une époque où tout ce qui touchait à la bactériologie soulevait l’enthousiasme, la théorie microbienne avait été admise comme une vérité fondamentale par la plupart des rhinologistes. A une affection aussi spéciale que l’ozène il devait, semblait-il, y avoir une cause spécifique ; les recherches d’ABEL et des autres auteurs étaient probantes. Aujourd’hui cependant on commence à n’étre plus aussi convaincu. L’emploi de la paraffine, en permettant de guérir quelques cas par la seule diminution de calibré des fosses nasales, est venu rappeler l’at-

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tention sur la théorie de Zaufal ; mais Cholewa et Cordes se sont chargés de l’interpréter autrement que son auteur. Basant leur opinion sur leurs études anatomo-pathologiques, ils mettent l’élargissement des fosses nasales sous la dépendance d’un processus pathologique analogue à l’ostéomalacie, constitué par une anomalie de formation et de nutrition du tissu osseux. Les lésions muqueuses seraient secondaires et dépendraient d’une modification de l’irrigation sanguine ; quant à l’élément infectieux, il jouerait le rôle de cause adjuvante.

En somme, le dernier mot n’est pas dit pour cette question si complexe.

3° Anatomie pathologique. — L’ozènè est caractérisé anatomiquement par l’atrophie des cornets et de la muqueuse. Les recherches les plus récentes à ce sujet sont celles de Cholewa et Cordes. Le tissu osseux est peu développé et présente de nombreuses lacunes de Howship. Le périoste est épaissi, proliférant. Il existe une faible couche d’ostéoblastes. La moelle est atteinte également. On peut donc conclure à un processus d’absorption de la substance osseuse : c’est là pour ces auteurs la lésion primitive.

Les altérations de la muqueuse seraient secondaires (on a observé des cas d’ozène avec épithélium normal) ; elles consistent en une substitution d’épithélium stratifié à l’épithélium cylindrique . Le ratatinement de la muqueuse et sa transformation en tissu fibrillaire peuvent s’envisager comme une conséquence de la réaction du tissu sain contre l’affection (Habermann). On remarque de l’infiltration par des cellules rondes de la couche sous-épithéliale, spécialement dans le tissu inter-tubulaire des glandes : elle n’est d’ailleurs pas caractéristique de l’ozène ; on la rencontre aussi dans la rhinite chronique, la syphilis nasale, etc. Les cellules plasmatiques (Mastzellen) abondent dans les couches plus profondes de la muqueuse, dans le périoste et la moelle osseuse des cornets. Les glandes sont raréfiées et subissent parfois la dégénérescence graisseuse ; ces modifications portent non seulement sur celles de Bowmann, mais encore sur les glandes acineuses de la muqueuse.

maladies du nez

4° Symptômes. — Les deux fosses nasales sont simultanément atteintes par l’ozène mais la maladie peut être à un stade différent de l’un et l’autre ,côté. Aussi les symptômes varierontils alors à droite et à gauche.

Une conclusion semble se dégager des incertitudes pathogé^ niques : l’existence de plusieurs variétés de rhinite atrophique. L’étude clinique confirme une semblable notion. Sans préjuger en rien des diverses formes que les travaux futurs permettront d’assigner à l’ozène, nous en distinguerons trois types : 1° La rhinite ozénateuse purulente hypertrophique ; 2° la rhinite ozénateuse pré ou para-bacillaire ; 3° l’ozène brai.

Notre description s’inspirera du rapport de Moure au Congrès de Madrid (1903).

A. Rhinite ozénateuse purulente hypertrophique. — Certains coryzas, destinés à devenir ozénateux et atrophiques, débutent par les signes d’une rhinite purulente avec sécrétion liquide non odorante ou tout au moins répandant simplement une odeur fade, désagréable mais non fétide. La pituitaire est tuméfiée (stade hypertrophique de quelques auteurs), les cornets sont volumineux, lisses, unis à leur surface ; les cavités nasales remplies de muco-pus ou même de pus. Bien que l’atrophie de la membrane de Schneider et des cornets soit le stade ultime de la maladie, celle-ci peut évoluer sans déterminer jamais le véritable ozène.

Cette forme s’observe surtout de cinq à douze ans. La rhinite coïncide alors fréquemment avec la présence de végétations adénoïdes ou plutôt de traînées adénoïdiennes naso-pharyngées qui souvent deviennent le siège de l’inflammation. Elle peut se compliquer de sinusite ethmoïdale et sphénoïdale.

La possibilité d’amélioration et même de guérison sous l’influence d’une thérapeutique impuissante contre l’ozène vrai (massage, pulvérisations de nitrate d’argent par exemple), affirme encore l’individualité de cette variété de coryza.

B. Rhinite ozénateuse pré ou para-bacillaire. — On trouve quelquefois chez les adolescents les cornets atrophiés sans que

RHINITES

la muqueuse soit très parcheminée ; celle-ci réagit encore sous l’influence d’agents excitants (massage, pulvérisations excitantes, etc.) . La sécrétion est muco-purulente ; les croûtes qu’elle a tendance à former ne sont pas noires, comme recouvertes de poussière, mais jaunâtres, peu épaisses ; elles n’ont pas cet aspect imbriqué les unes au-dessus des autres à la manièi’e des concrétions que l’on voit dans le véritable ozène. Elles ne répandent pas, du reste, l’odeur spéciale de la punaisie.

On constate couramment des amas diffus de végétations adénoïdes plus ou moins enflammées, des adénites sous-maxillaires ou cervicales. Les sinusites sphénoïdales ou ethmoïdales sont des complications possibles, moins communes toutefois que dans la forme purulente précédente.

Cette sorte de rhinite, dit Moure, pourrait être dénommée pré-bacillaire. On observe en effet ce même aspect particulier de la muqueuse chez les tuberculeux à la période avérée de leur maladie et surtout chez les lupiques de la face ou chez les malades qui offriront plus tard . des signes de lupus de la pituitaire. Lorsque cette dernière affection est cantonnée à une seule fosse nasale, l’autre côté présente déjà cette atrophie spéciale des cornets inférieur et moyen avec amas croûteux jaunâtres, peu épais et non fétides. C’est pour ainsi dire le stade initial du lupus de la membrane de Schneider.

Cette rhinopathie est évidemment constitutionnelle ; elle est même souvent héréditaire.

A la dénomination de coryza pré-bacillaire nous préférons célle de para-bacillaire qui n’implique pas une évolution ultérieure fatalement tuberculeuse des lésions.

Cette forme est admise par Caboche, etc.

C. Ozèné pur. — Quelques auteurs décrivent à la rhinite atrophique un stade prémonitoire hypertrophique. Nous avons signalé cette particularité dans les cas formant la première classe Pour l’ozène pur cette période d’hypertrophie correspond à l’inflammation de la muqueuse nasale sous l’action des diverses causes prédisposantes de l’affection; mais d’habitude elle n’a pas d’existence clinique propre car l’ozéneux commence à

MALADIES Dü NEZ

se faire soigner à l’apparition des symptômes subjectifs et alors c’est déjà l’atrophie.

a. Symptômes fonctionnels. —L’odeur particulièrement fétide, pénétrante, caractéristique pour qui l’a sentie une fois, que le malheureux ozéneux répand autour de lui, suffit à faire le diagnostic. Cette puanteur, cette punaisie, comme on l’a appelée, condamne dans les formes graves celui qui en est porteur à devenir un solitaire : enfant, ses petits camarades l’écartent de leurs jeux ; adulté, sa profession, sa situation sociale sont compromises. Aussi la neurasthénie, cette névrose en rapport avec la vie sociale de l’individu, vient-elle fréquemment se greffer sur l’ozène. On a cité des cas de suicide.

Plus forte, d’après Jurasz, en hiver qu’en été, l’odeur fétide de la rhinite atrophique est persistante. Le malade n’arrive à s’en débarrasser qu’en balayant régulièrement par des lavages répétés les croûtes, qui encombrent ses fosses nasales. Elle est due à une fermentation spéciale des sécrétions et à la stagnation des croûtes. Les divers bacilles ont-ils dans la production de cette fermentation une action spécifique? on l’a prétendu et la preuve absolue n’en est pas encore faite.

Cette odeur ne manque jamais dans l’ozène pur. Chez les femmes, elle augmente d’intensité au moment des règles. A la fin de l’évolution de l’affection, lorsque le processus pathologique a détruit toutes les glandes et presque tout le tissu osseux, elle disparaît faute de sécrétion; mais cette disparition se fait longtemps attendre, quinze, vingt ans et plus.

Les malades ne sentent pas, au début, la mauvaise odeur qu’ils dégagent. Cette anosmie est quelquefois limitée à leur ozène ; mais le plus souvent il existe de la diminution de l’odorat ou même de l’anosmie complète. Le goût peut subir le contre-coup de cet état ; habituellement il n’est pas aboli .

Les sécrétions nasales ne sont pas très abondantes excepté dans les formes de coryza purulent signalées plus haut. Elles sont rapidement muco-purulentes, épaisses et se concrètent en croûtes; celles-ci, expulsées tous les deux ou trois jours ou même tous les six à huit jours seulement, présentent plus ou moins la forme des cavités sur lesquelles elles étaient mou-

MUNITES

lées. Sèches, noirâtres ou jaune verdâtre très foncé, elles constituent des amas imbriqués les uns au-dessus des autres. La couche qui reposait immédiatement sur la muqueuse est plus molle, plus humide, plus pâle que les couches superficielles. Leur accumulation détermine, malgré l’élargissement des cavités nasales, de l’obstruction susceptible d’entraîner toutes les conséquences que nous connaissons.

. Ces croûtes dégagent une odeur infecte imprégnant les mouchoirs auxquels elles adhèrent. On cite toujours à ce propos la malade de Loewenberg obligée de brûler ses mouchoirs, faute de trouver une blanchisseuse qui voulût les laver.

La céphalée frontale, parfois une sensation douloureuse audessus des yeux, sont fréquemment observées. Elles dépendent de l’obstruction ou d’une complication sinusienne.

b. Signes physiques. — Beaucoup d’ozéneux n’ont pas le nez extérieurement marqué par leur maladie. On rencontre cependant assez ce qu’on est convenu d’appeler le faciès strumeux (lèvres épaisses, joues bouffies, tuméfaction des ganglions sous-maxillaires, etc.). Le squelette nasal peut être déformé : tantôt le nez est uniformément petit, tantôt il est camard, en selle, en trompette, par enfoncement des os propres au-dessous du frontal.

A la rhinoscopie antérieure, après le stade hypertrophique, on trouve les fosses nasales obtruées par les croûtes. Elles sont très adhérentes aux parties sous-jacentes; un lavage ne suffit pas toujours à les détacher : il faut quelquefois s’aider du stylet et de la pince.

Débarrassées de leurs croûtes, les cavités ont une largeur anormale qui permet d’apercevoir le naso-pharynx, la paroi supérieure du voile, la trompe, et de se rendre compte pendant la déglutition des mouvements des muscles du pharynx. Cet état peut être dû pour une part à l’élargissement du squelette nasal, mais il résulte surtout de l’atrophie. Celle-ci porte spécialement sur le cornet inférieur, réduit facilement à un simple repli ; les méats inférieur et moyen se confondent alors en une seule cavité. Le cornet moyen résiste bien plus longtemps au processus atrophique ; il est cependant atteint lui aussi et

MALADIES DU NEZ

dans certains cas, rares toutefois, on aperçoit le point occupé par les cellules ethmoïdales et le cornet supérieur (Moure). Ces lésions sont souvent plus avancées d’un côté que de l’autre : on peut au début voir l’une des fosses nasales s’attarder au stade hypertrophique ; parfois une déviation un peu marquée préservera plus ou moins de l’ozène la cavité qu’elle obstrue.

La muqueuse est pâle, ratatinée, plus lisse sur le cornet moyen que sur l’inférieur. Elle adhère intimement aux plans sous-jacents et se montre peu dépressible au stylet. Pauvre en vaisseaux, elle est également pauvre en glandes. On n’y constate jamais d’ulcération.

A la rhinoscopie postérieure on voit fréquemment des amas de mucosités verdâtres et de croûtes tapissant le naso-pharynx, les choanes et même la paroi postérieure du pharynx buccal. Elles proviennent soit du nez, soit du naso-pharynx atteint par propagation.

5° Complications. — Les lésions peuvent s’étendre plus loin encore et réaliser l’ozène laryngo-trachéal bien décrit par Luc. Les cordes vocales sont grisâtres et l’examen laryngoscopique montre sur elles, ainsi que dans le vestibule laryngien et la trachée, les mucosités et les croûtes verdâtres caractéristiques.

L’ozène peut également se propager aux voies lacrymales et déterminer des conjonctivites, des ulcères cornéens, des dacryocystites phlegmoneuses dans lesquelles le rhino-bacille a été trouvé par Terson et Gabriélidès.

La participation de l’oreille se manifeste par de l’obstruction de la trompe, de l’otite moyenne aiguë catarrhale ou suppurée, qui est banale ou revêt un aspect très particulier.

Nous ne parlerons pas des complications consécutives à l’obstruction nasale ou à la suppuration ; elles n’ont rien ici de spécial .

L’état général n’est pas toujours atteint, mais beaucoup d’ozéneux ont un aspect anémique et chétif. La déglutition des croûtes détermine parfois des troubles digestifs, notamment de l’anorexie. Nous avons dit déjà que la neurasthénie pouvait

RHINITES

être provoquée par cette désespérante affection : jamais d’ailleurs son apparition ne serait mieux justifiée.

L’infection assez commune des sinus dans l’ozène, indépendamment de toute autre cause, résulte de la propagation de l’inflammation de la muqueuse nasale à celle des cavités accessoires. Tous les sinus peuvent être touchés : le sphénoïdal et l’ethmoïdal sont les plus volontiers pris dans les deux premières formes de l’ozène ; l’infection du frontal est rare ; quant au maxillaire, sa ponction ramène quelquefois un pus mal lié, contenant des débris croûteux jaunâtres ne laissant pas de doute sur la qualité de cette suppuration,

6° Pronostic. — La forme purulente ozéneuse des adolescents est susceptible d’étre arrêtée dans son évolution, si l’on soigne le malade à la période initiale. Il faut appliquer le traitement avant l’installation du processus atrophique et l’apparition des croûtes destinées à devenir fétides (Moure). Ce coryza est souvent accompagné d’une ou de plusieurs sinusites qu’on soignera en même temps .

Les malades de la forme para-bacillaire ne répandent pas l’odeur spéciale de l’ozène ; aussi à ce point de vue le pronostic est-il meilleur que dans la forme pure. Il se ressentira par contre du caractère . constitutionnel de cette affection et de ses relations possibles avec le lupus des fosses nasales.

L’ozène pur est l’une des maladies les plus terriblement navrantes qu’il y ait. Sans doute il ne compromet pas la vie, mais comme il la rend pénible ! Une évolution de dix, quinze, vingt ans et plus, tel était récemment encore son pronostic. Les récents travaux de Moure et Brindel, de Broeckaert sur les injections de paraffine, semblent permettre aujourd’hui d’espérer une atténuation à la sévérité de ce pronostic.

Chez le vieillard l’ozène, rare du reste, est toujours atténué.

7° Diagnostic. — Le diagnostic est facile : l’odeur, l’atrophie, les croûtes l’imposent. 11 est un peu plus délicat au début, quand l’atrophie n’est pas encore marquée, et dans les formes de coryza purulent.

MALADIES DU NEZ

La rhinite sèche détermine la formation de croûtes qui abondent surtout dans le naso-pharynx, mais il n’y a ni ozène, ni atrophie.

Le lupus primitif des fosses nasales a, comme nous l’avons dit en étudiant la deuxième forme, plus d’un point de ressemblance avec certains ozènes. L’examen microscopique fera le diagnostic.

La fétidité de la syphilis tertiaire diffère de celle de l’ozène ; les autres symptômes de ces deux affections accentuent leur distinction .

Dans tous les cas la présence d’ulcérations, de tuméfaction ou. de bourgeonne'ment de la muqueuse suffit à faire éliminer l’idée d’ozène vrai.

On recherchera toujours avec le plus grand soin s’il ne coexiste pas quelque sinusite.

8° Traitement. — Tous les remèdes ont été employés contre l’ozène vrai. Mais chaque procédé est retombé dans un juste oubli dès qu’on a eu constaté l’inanité de ses promesses (électrolyse cuprique, massage vibratoire, injection de sérum antidiphtérique, etc.). On en était donc réduit à un traitement palliatif quand la méthode des injections interstitielles de paraffine vint prétendre à un rôle plus efficace.

A. Traitement palliatif. — On balaye régulièrement les croûtes par des lavages à l’eau bouillie tiède, dans laquelle on met une à deux cuillerées à café de bicarbonate de soude ou de sel fin de table par litre, de l’acide borique, ou du borate de soude. Dans l’intervalle, on lutte contre la sécheresse du nez par des reniflements de vaseline borico-mentholée, par des pulvérisations d’huile mentholée ou airolée, ou encore en faisant priser la poudre suivante :

Acide citrique . , . i

Sucre de lait . ) aa

Ce traitement sera continué indéfiniment.

Dans la forme purulente ozénateuse des adolescents, Moure

MUNITES

conseille le massage suivi de pulvérisations ou de badigeonnages au nitrate d’ârgent de 1 p. 100 à 1 p. 10.

Dans la forme para-bacillaire le traitement général amènera souvent une amélioration de l’état local.

S’il existe une sinusite on la traitera par les moyens habituels.

B. Injections interstitielles de paraffine. — Moure eut l’idée, qu'il mit à exécution avec Brindel, de reconstituer les cornets inférieurs à l’aide d 'injections interstitielles de paraffine. Lake, Broeckaert ne tardèrent pas à les suivre dans cette voie. Ce dernier auteur a fait de la méthode une étude très documentée à laquelle nous emprunterons ce qui suit.

a. Paraffine liquide. — Les injections ont été effectuées d’abord avec la paraffine liquide, employée par Eckstein pour la prothèse nasale externe, et dont le point de fusion avoisinait 60°. Tandis que Mourf, et Brindel continuèrent à se servir de cette paraffine, Broeckaert en utilisa bientôt une fondant à 45°. Ses avantages étaient : 1° une plus grande facilité de l’injection par suite de la solidification plus lente de la paraffine et la possibilité d’agir sous une très faible pression ; 2° la diminution des dangers de phlébite consécutive en raison de l’abaissement de température. On ne prendra naturellement jamais de paraffine à point de fusion inférieur à 45°.

La paraffine pure est préférable à la vaseline ou à des mélanges de paraffine et de vaseline : sa consistance est plus ferme, sa résorption presque nulle et les chances d’accidents sont ainsi réduites à leur minimum. Elle doit être stérilisée.

Divers modèles de seringue ont été préconisés ; citons notamment celle de Viollet où la température est maintenue grâce à des résistances électriques.

La seringue métallique de Broeckaekt est excellente : courte et large, d’une contenance de 3 centimètres cubes, elle est munie à sa base d’un anneau dans lequel le pouce et l’index prennent un point d’appui pour agir sur la tige du piston. L’aiguille est en argent, longue, assez grosse et terminée par une pointe plus mince en platine. L’instrumenta été préalablement stérilisé et

PRÉCIS

MALADIES DU NEZ

placé dans un récipient métallique contenant de l’eau presque bouillante.

On fait asseoir le malade bien en face de soi, la tête légèrement penchée en arrière : le spéculum est introduit ; on prie l’opéré de le maintenir lui-même et l’on remplit la seringue d’eau chaude, puis de paraffine à 55° environ. Saisissant alors le spéculum de la main gauche, on pique la muqueuse vers le milieu du cornet inférieur, et l’on pousse lentement le piston

Fig. 225.

Seringue à paraffine liquide de Broeckaert.

de la seringue. On injecte 1 à 2 centimètres cubes de paraffine pour reconstituer la partie postérieure du cornet inférieur. On a soin de ne pas retirer trop vite l’aiguille car la paraffine ressortirait en partie par l’orifice créé. On achèvera la reconstitution du cornet dans une séance ultérieure. Pour assurer la perméabilité de la fosse nasale, il est bon de faire suivre l’opération d’un léger modelage du cornet au moyen d’un stylet boutonné. Si l’on ne réussit pas à faire l’injection, soit que la paraffine ressorte, soit que la muqueuse trop ramollie ne puisse se décoller ou se laisser pénétrer, on injecte dans la cloison ou dans le plancher de la fosse nasale.

La paraffine liquide n’est pas sans présenter quelques inconvénients. D’habitude on observe simplement des signes d’irritation qui peuvent d’ailleurs faire complètement défaut; assez

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souvent le malade éprouve de la céphalée, des douleurs du côté des dents, au niveau de l’angle interne de l’œil. On peut voir se développer de l’œdème de la joue s’étendant même à la paupière; on a rapporté enfin des cas de phlébite de la veine faciale, d’infarctus pulmonaires, etc. Ces accidents graves, parfois mortels, avaient, comme le constate Broeckaert, refroidi

Seringue de Mahu.

l’enthousiasme du début et faisaient reculer nombre de rhinologistes. L’emploi de la paraffine solide permit à. ces derniers de triompher de leurs hésitations.

b. Paraffine solide. — Les avantages de la méthode des injections interstitielles restent entiers et ses inconvénients disparaissent avec la paraffine solide : avec elle, plus de complication phlébitique et embolique à redouter.

L’idée d’une seringue permettant d’injecter la paraffine à la température ordinaire fut conçue à peu près simultanément par Lagarde, Stein et Gersuny. Après eux plusieurs auteurs en présentèrent de nouveaux types ; nous citerons notamment les instruments de Broeckaert, de Lermoyez, de Mahu. Le ramollissement de la paraffine est obtenu mécaniquement. L’aiguille est montée sur un corps de pompe métallique, où l’on introduit la substance. Un piston la comprime lentement, progressivement, et la pousse hors de l’aiguille sous forme

MALADIES DU NEZ

vermicellique. La technique de l’injection dans le cornet reste la même qu’avec la paraffine liquide.

Tout dernièrement (1907) Gaud a construit une seringue fort ingénieuse composée d’un corps de pompe allongé se continuant avec une aiguille courte : la diminution de la résistance remplace l’augmentation de la force recherchée dans les autres instruments.

Les résultats obtenus par Moure et Brindel, par Broec-

1 2 Fig. 227.

Cornets et cloison avant (1) et après (2) l’injection de paraffine.

kaert, etc., sont encourageants. Les injections de paraffine n’agissent pas seulement de façon mécanique par le rétrécissement des fosses nasales ; il se fait une véritable régénération de la muqueuse sclérosée, ainsi que l’a constaté Broeckaert sur un cornet restauré deux mois auparavant. L’épithélium reprend sa turgescence normale ; la couche cornée se détache, s’élimine, et en maint endroit elle n’est même plus visible. 11 s’agirait, comme l’avait prévu Moure, d’un processus régénérateur déterminé par une action excitophage, c’est-à-dire par l’excitation des phagocytes, qui pénètrent dans la paraffine et la fragmentent en une infinité de petites masses secondaires se logeant dans les interstices de la muqueuse. Par suite de l’hyperplasie du tissu, les glandes sont comprimées, deviennent rares et tendent à disparaître ; la sécrétion d’odeur nauséabonde cesse parallèlement. Le tissu caverneux enfin participe également à ce travail de prolifération qui aboutit à une aug-

RHINITES

mentation de volume plus ou moins prononcée de l’ensemble de la muqueuse.

Il ne faut pas oublier toutefois la possibilité de la rupture de la muqueuse sous la masse qui la soulève, ni celle de l’élimination de la paraffine quelques jours après l’injection; on est tenté alors de faire celle-ci sous la muqueuse de la cloison ou du plancher, mais on ne fait plus bénéficier ainsi le malade de la modification de la muqueuse des cornets. On a signalé également des cas d’infection et d’abcès sous-muqueux. Bref s’il y a toujours une amélioration plus ou moins durable après l’injection et si de nombreux cas témoignent de l’efficacité de la méthode, il en reste malheureusement quelques-uns qui lui sont réfractaires.