ARTICLE PREMIER TUBERCULOSE NASALE
Les fosses nasales se défendent d’ordinaire assez bien contre le bacille de Koch. Les lésions que ce dernier peut y déterminer se groupent suivant deux types cliniques : 1° tuberculose proprement dite ; 2° tuberculose chronique ou lupus.
§ 1. — Tuberculose proprement dite
La tuberculose nasale proprement dite est caractérisée par un dépôt, dans l’épaisseur de la pituitaire, de tubercules dont le ramollissement produit une ulcération (Moure).
Cette forme est rare : d’après Gerber elle représente 0,28 p. 100 seulement de toutes les maladies du nez; Chiari de son côté relève, sur un total de 24.410 malades, 36 cas de . tuberculose du nez pour 635 de tuberculose laryngée.
Cette rareté ressort aussi du chiffre des documents réunis par les auteurs s’étant occupé davantage de cette question. Cartaz, qui en fit la première revue générale (1887), avait groupé 18 observations seulement. Le travail de Hajek (1889) en
renferme 27 ; celui de Plicque (1890), 40. Sur le terrain anatomopathologique, même constatation : sur 476 autopsies de tuberculeux, WiUiiGK. ne rencontre qu’une fois la localisation nasale; Weichselbaum, deux fois sur 164 bacillaires.
1° Étiologie. — On a généralement affaire à des tuberculeux avérés. La lésion nasale est secondaire à une lésion pulmonaire ou laryngée de même nature. Il faut cependant, au moins en principe, admettre la possibilité de l’infection primitive du nez par le bacille de Koch (Tornwaldt, Riedel).
Les causes prédisposantes de la tuberculose jouent ici leur rôle habituel. L’existence antérieure ou actuelle de lésions du nez diminuera la résistance de la région.
Le bacille de Koch suivra différentes voies pour parvenir au nez : les vaisseaux sanguins ou lymphatiques, l’air inspiré lui serviront de véhicule. Il sera transporté du larynx ou du poumon déjà malade à la muqueuse nasale à la faveur d’une expiration violente ou d’un effort de toux. Parfois l’infection sera secondaire à une lésion d’un sinus, du sinus maxillaire notamment. Enfin, grâce à quelques érosions, il peut y avoir une véritable inoculation locale, le bacille étant transporté dans le nez par un doigt, un mouchoir contaminé, etc.
2° Symptômes. — La tuberculose nasale se présente sous deux formes: 1° l’ulcère tuberculeux; 2° le tuberculome ou forme végétante.
a. Ulcère tuberculeux. — L’ulcération est le résultat du ramollissement des tubercules isolés, jaunâtres, de la grosseur d’un grain de millet ou de blé, qu’on aperçoit au début. C’est une manifestation rare de la tuberculose.
L’ulcère est ordinairement unique (Gerber), mais il peut en exister plusieurs, qui se fusionnent ensuite plus ou moins. 11 est arrondi ; ses dimensions atteignent quelquefois celle d’une pièce de un franc. Il siège de préférence sur la cloison à 1 centimètre ou i centimètre 1/2 de l’extrémité antérieure des fosses nasales; plus rarement il est situé en avant ou en bas, empiétant suivant les cas sur la lèvre supérieure ou le plancher. Par-
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fois enfin il est exclusivement localisé 'sur les cornets (Luc) . La localisation exceptionnelle sur la cloison osseuse, sur le vomer (Gerber) , est remarquable en ce que la lésion simule alors la syphilis.
L’ulcération est cupuliforme ; sur ses bords déchiquetés se voient de petits points gris jaunâtre, tubercules en évolution qui s’ulcèrent à leur tour. Elle tend à mordre en profondeur et à détruire le cartilage; il. en résulte une perforation. Quand la cloison osseuse est touchée, il se fait de la périostite et de l’ostéite, qui aboutissent également à 1a. perforation.
Sous des croûtes sans caractère spécial, faites de muco-pus, apparaît le fond de l’ulcération ; il est gris rougeâtre, tantôt semé d’amas caséeux situés dans des anfractuosités et de fines granulations grisâtres en relief, tantôt tapissé de petites saillies arrondies, brillantes, émergeant d’un fond plat, peu excavé, blanchâtre (Besnier) .
La muqueuse est rouge, tuméfiée, bourgeonnante ou au contraire pâle, recouverte de débris sanieux et de sécrétions purulentes au pourtour de l’ulcère. On trouve aussi des granulations jaunâtres : les pertes de substance* qui résultent de leur évolution, donnent à la pituitaire l’aspect d’un tissu dévoré par les mites (Moure).
La lésion est ordinairement unilatérale. La rhinoseopie postérieure renseigne sur l’extension possible des lésions du côté des choanes.
Les symptômes fonctionnels sont ceux du coryza; l’obstruction est faible habituellement.
b. Tuberculome. Le tuberculome est une véritable tumeur capable d’obstruer partiellement la cavité nasale (Carta*z). Il prend généralement naissance à la partie antérieure de la cloison cartilagineuse. Ses dimensions peuvent être considérables; elles atteignaient le volume d’une noix dans le cas de Schaeffer. La surface de la tumeur est rosée, irrégulière, framboisée; la base en est souvent ulcérée et cette ulcération atteint parfois le cartilage.
L’obstruction nasale est proportionnelle à la grosseur du tuberculome. Les sécrétions sont séro-purulentes ou sanieuses.
3° Pronostic . — La marche de l’affection dépend essentiellement de l’état général du malade et du degré des lésions pulmonaires ou laryngées ; la tuberculose nasale les complique sans les influencer sensiblement, mais spn existence indique la tendance à la généralisation.
L’évolution du tuberculome est plus lente : on est là, semblet-il, en présence d’une transition naturelle entre la tuberculose proprement dite et le lupus (Moure).
4° Diagnostic. — Le diagnostic est aisé quand, chez un tuberculeux avéré, on voit apparaître les tubercules et les ulcérations nasales consécutives; la présence d’un semis jaunâtre à leur pourtour est caractéristique.
Il en est autrement si l’on ne trouve pas de signe manifeste de tuberculose au pharynx, au larynx ou aux poumons. Une auscultation minutieuse, l’examen de l'état général seront de précieux auxiliaires.
En cas de doute entre la tuberculose et la syphilis, l’examen bactériologique et microscopique, le traitement d’épreuve permettront le diagnostic.
5° T raitement. — Le traitement comporte les indications suivantes : 1° Cureter et enlever les masses végétantes à l’anse chaude; 2° pratiquer un attouchement avec l’acide lactique à 1/5, 1/3, 50 p. 100, 80 p. 100; 3° faire des applications locales d’huile mentholée pendant l’intervalle des curetages, qui seront espacés d’une huitaine de jours chacun; 4° instituer le traitement général habituel.
§ 2. — Lupus
Le lupus nasal est une affection chronique de la muqueuse caractérisée par le développement de petites nodosités de coloration rouge, produites par le bacille de Koch.
1° Étiologie. — Le lupus se rencontre chez des adultes de vingt à trente ans ; les adolescents et les vieillards sont plus rarement atteints.
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Le sexe féminin est le plus frappé. La statistique de Raulin accordait la première place aux hommes, mais celles de Bosworth, de Raudnitz, de Pontoppidan, de Bloch, etc., la réservent aux femmes dans, la proportion du simple au double.
Le terrain joue un rôle prépondérant. Les lupiques font presque tous partie de cette classe de moins résistants, les scrofuleux. Beaucoup sont de souche tuberculeuse, mais l’hérédité directe du lupus est exceptionnelle.
Les lésions locales (traumatismes, érosions de la pituitaire, eczéma, coryzas répétés) ont une influence prédisposante. L’existence d’un lupus de la face a une action toute naturelle : l’affection nasale est alors secondaire. Dans les autres cas elle est primitive : Caboche retourne même la proposition et croit que dans le lupus de la face le point de départ est sur la muqueuse nasale.
La nature tuberculeuse du lupus est aujourd’hui trop indiscutée pour qu’il soit nécessaire de rappeler le temps où l’on en faisait une manifestation syphilitique ou scrofuleuse. Le bacille ne. semble pas amené par la circulation générale ; l’infection est plutôt d’origine externe (air inspiré, contact avec des objets contaminés, etc.).
2° Anatomie pathologique. — Les productions lupiques renferment les cellules géantes classiques; on y trouve des bacilles de Koch mais en faible abondance, le lupus étant essentiellement une tuberculose peu virulente.
Nous ne nous arrêterons pas aux caractères de cette production tuberculeuse, qui ne présente ici rien de spécial.
3° Symptômes. — Le lupus est ordinairement bilatéral, mais souvent plus accentué d’un côté que de l’autre.
Le début, insidieux, affecte les allures d’un coryza chronique vulgaire. Puis, tout autour des narines et à l’entrée des fosses nasales sur la cloison cartilagineuse, se forment des croûtes jaunâtres ou brunes ; elles contribuent à l’enchifrènement et déterminent une sensation de prurit obligeant le malade à se gratter : il en résulte l’écoulement de quelques gouttes de sang,
sans épistaxis vraie. Les croûtes se reproduisant constamment, 1 obstruction nasale arrive à être considérable ; elle provoque même de l’anosmie d’origine mécanique.
Après l’ablation des croûtes, la rhinoscopie antérieure montre sur la cloison cartilagineuse et aussi, suivant l’âge des lésions, sur le plancher, sur la partie antérieure des cornets inférieur et moyen, sur la face interne des narines, des nodosités confluentes, rouges ou brunâtres, saillantes et arrondies ; elles aboutissent fréquemment à la formation d’ulcérations irrégulières, fongueuses, blafardes, susceptibles de se cicatriser partiellement. Ces nodosités sont indolores au toucher et ne saignent pas facilement ; elles affectent parfois l’aspect de véritables tumeurs polypoïdes (Schmiegelow). Souvent l’ulcération n’existe qu’à la périphérie de la nodosité et ses bords se confondent insensiblement avec le tissu sain. Le travail destructif profond peut être masqué par le bourgeonnement superficiel et le stylet montrer sous des fongosités une perforation de la cloison cartilagineuse. Les narines sont quelquefois toutes déchiquetées. Le tissu osseux est épargné et, contrairement à l’opinion, de Moizel et Cozzolino, Moure ne croit pas à l’augmentation de volume des os du nez.
Le lupus nasal s’arrête d’ordinaire au tiers antérieur des fosses nasales. Quelques cas de propagation directe au pharynx et au larynx ont été rapportés (Cozzolino, Luc).
Les masses lupiques peuvent obstruer l’orifice inférieur du canal naso-lacrymal et déterminer de l’épiphora ou des réactions inflammatoires de ce conduit.
Les complications auriculaires sont rares.
4° Pronostic. — Qu’il soit primitif ou secondaire, le lupus dû nez a une marche lente, marquée par des périodes d’arrêt suivies de poussées. Celles-ci sont amenées par les irritations locales ou par certaines particularités de l’état général (troubles menstruels, grossesse, etc ). La durée de l’affection est longue, illimitée presque. La guérison est possible, mais la ténacité du lupus, les mutilations susceptibles d’en résulter du côté des narines, assombrissent le pronostic ; la déformation des orifices
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du nez par sclérose des tissus peut aboutir à la sténose et nécessiter une intervention chirurgicale.
On n’oubliera pas non plus les éventualités de bacillose pulmonaire secondaire, de transformation en épithélioma (Raulin), de mort par érysipèle.
5° Diagnostic. — Le lupus secondaire est nettement caractérisé par les lésions cutanées. Pour le lupus primitif, le seul diagnostic important est celui de la syphilis tertiaire.
Les tumeurs verruqueuses de la cloison sont pédiculées ; elles ne s’accompagnent ni de croûtes, ni de lésions muqueuses.
Les autres tumeurs des fosses nasales ne sauraient être confondues avec le lupus.
6° Traitement. — Le traitement consiste : en curetages, dont les séances seront espacées de cinq à six jours; en attouchements à l’acide lactique pur tous les deux jours; en scarifications linéaires. La méthode de Finsen trouve également son application. Enfin on ne négligera jamais le traitement général.
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