BERG

Au début la muqueuse est seulement hypérémiée, d’un rouge vineux. Ses vaisseaux sont injectés; Hajek y a rencontré des

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hémorragies punctiformes. Plus tard, elle s’épaissit et devient fongueuse.

Parfois (Ortmann) la muqueuse se décolle et flotte au milieu du pus. La paroi osseuse s’altère alors facilement et la duremère peut être dénudée ; mais c’est surtout dans la tuberculose et la syphilis que l’os est atteint. Nous avons dit déjà quelles dimensions énormes pouvaient avoir les séquestres.

En suite de ces lésions osseuses, ou simplement par migration des éléments septiques le long des canalicules osseux|(Lüc), l’infection endo-cranienne peut se produire. Elle détermine généralement un abcès sous-dural et une phlébite suppurée des sinus caverneux et du sinus coronaire. Elle s’étend même jusqu’à la veine ophtalmique et au sinus pétreux.

La leptoméningite est plus rare ; l’abcès encéphalique semble ne pas avoir été observé (Luc).

3'^ Symptômes. — Les symptômes se divisent en symptômes subjectifs et en symptômes objectifs.

a. Symptômes subjectifs. — La céphalée est habituelle ; Furet la décrit comme sourde, profonde, gravative, continue, tantôt localisée et tantôt diffuse ; elle siège d’ordinaire au vertex et peut disparaître quand le sinus se vide pour réapparaître dès qu’il se fait de la rétention. Dans d’autres cas, la douleur est frontale, prend la forme d’une hémicrânie, etc. Cette céphalée est quelquefois assez violente pour interdire aux malades tout travail et même tout sommeil. La douleur se retrouve aussi au niveau du dos du nez, au fond des fosses nasales, derrière les yeux, sous forme de tension ou de brûlure. Un malade de Furet éprouvait une très vive souffrance, lorsqu’on pénétrait avec un stylet à travers l’ostium dans la cavité sphénoïdale.

Le trijumeau peut subir l’inconvénient de ses rapports intimes avec le sinus sous forme d’accès analogues à ceux du tic douloureux (Berger), de névralgies généralisées ou limitées à une de ses branches, au nerf sous-orbitaire par exemple (Roux) .

On a signalé dans la sinusite sphénoïdale l’existence de vei'tige (Hajek, Luc) ou d’obnubilations passagères (Ruault). Il y. a

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presque constamment de l’aproxexie, parfois aussi de véritables troubles psychiques (hypochondrie et neurasthénie) .

On peut observer des troubles oculaires, du larmoiement, de la photophobie, des troubles de l’accommodation, des scotomes passagers, des points noirs.

L’état général est finalement atteint sous l’action de cette suppuration. Les voies respiratoires s’infectent et le malade prend de la pharyngite, de la laryngite, de la trachéo-bronchite . Un certain nombre de pharyngites chroniques sont dues à des sinusites sphénoïdales méconnues (Hajek, Furet) .

Les voies digestives, sous l’influence de la déglutition inévitable de sécrétions purulentes, réagissent sous forme de vomissements, de dyspepsie, de diarrhée. 11 en peut résulter un état vraiment grave (Goris) ; le sujet est amaigri et prend une teinte livide, chlorotique, qu’on ne retrouve pas dans les suppurations des autres sinus, à évacuation nasale plus aisée.

En effet l’écoulement purulent de la sinusite sphénoïdale est plus pharyngien que nasal. A peine le malade mouche-t-il un peu de pus jaunâtre, liquide, crémeux. 11 crache plutôt qu’il ne mouche, et le décubitus dorsal facilite encore cette expectoration parla voie pharyngo-buccale.En même temps que du pus le sujet expectore, sous forme de magmas muco-purulents ou de croûtes, le produit de la stagnation des sécrétions sinusienn es dans le naso-pharynx. Les croûtes peuvent aussi se former dans les fosses nasales; elles sont dépourvues de fétidité, contrairement à ce qui se passe dans l’ozène ou la syphilis.

En somme, rien de caractéristique au point de vue subjectif dans cet écoulement purulent.

b. Symptômes objectifs. — A la rhinoscopie antérieure l’aspect peut ne pas différer sensiblement de celui d’un simple catarrhe nasal; exceptionnellement, grâce à une atrophie marquée des cornets, on aperçoit la paroi antérieure du sinus sphénoïda 1 et l’on voit le pus faire issue. Habituellement, on en constate seulement une nappe entre la cloison et le cornet moyen. If autres fuis, c’est un amas de croûtes molles, grisâtres, étendues sur les parois nasales et abondant surtout dans la profondeur. Enfin il n’est pas rare de rencontrer des polypes ou de la

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dégénérescence polypoïde en dedans et' au-dessus du méat moyen (Luc) ; ce serait l’indice, d’après Flatau, de coexistence d’ethmoïdite postérieure.

Après nettoyage du nez, la muqueuse apparaît rouge, bonrsoufïlée, tomenteuse, surtout au niveau du septum. Voit-on du pus dans la fente olfactive, tandis que le méat moyen n’en contient pas, c’est là un signe de réelle valeur: il permet de supposer un empyème de la deuxième série de Hajek, des cellules ethmoïdales postérieures ou du sinus sphénoïdal.

Cette supposition sera rendue plus probable encore si la paroi postérieure du pharynx est rouge, sèche, tapissée de croûtes et de traînées purulentes venant delà paroi pharyngienne supérieure et si la rhinoscopie montre également, à la partie supérieure des choanes, au-dessus du cornet moyen, du pus et des croûtes se continuant avec le pus et les croûtes de la paroi postérieure du pharynx. Le pus forme tantôt un vaste revêtement très adhérent que l’on ne peut enlever qu’à la pince ou au porte-coton, tantôt de petits îlots desséchés brunâtres. Ce dernier aspect se retrouve normalement dans l’ozène et souvent dans la pharyngite chronique sèche. On peut penser, avec Hajek et Fuhet, que si, dans ces vieux cas de pharyngite, on pratiquait régulièrement l’exploi'ation du sinus sphénoïdal, on trouverait fréquemment une sinusite méconnue. On se servira avec avantage pour cet examen du releveur du voile.

Indépendamment de ces signes intra-nasaux, il existerait couramment d’après Kaplan, au niveau des paupières et de la racine du nez, des lésions de la peau consistant en rougeur et tuméfaction ; il semble que l’érysipèle de la face auquel cet auteur attribue ces phénomènes soit une complication possible mais non un symptôme de cette affection.

Les complications oculaires et intra-craniennes des sinusites feront l’objet d’un chapitre spécial.

4« Diagnostic. — Les symptômes subjectifs et objectifs ne suffisent pas pour permettre d’affirmer un diagnostic de sinusite sphénoïdale. Il faut en outre faire appel à divers procédés d’exploration de la cavité, qui devront être pratiqués sous

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le contrôle de la vue et avec des instruments aseptiques. Ces méthodes d’investigation sont : 1° l’exploration avec le stylet boutonné; 2“ le cathétérisme; 3° la ponction exploratrice; 4“ la résection du cornet moyen ; 5“ la radiographie .

a. Exploration avec le stylet boutonné. — On emploiera un stylet malléable, auquel on pourra donner une courbure convenable, d’après la forme de la cloison et du cornet moyen. Un instrument sans courbure irait fatalement buter contre la paroi supérieure du sinus après avoir franchi l’ostium .

La région sera cocaïnée et adrénalinisée pour diminuer la sensibilité et rétracter la muqueuse. Voici la technique conseillée par Furet : « on dii’ige l’extrémité du stylet de bas en haut et d’avant en arrière, entre le cornet moyen et la cloison, tandis que la tige glisse sur l’épine nasale antérieure. Très rapidement on se sent arrêté par une surface résistante, qui ne lient être autre chose que le recessus sphénoïdo-ethmoïdal. On a à sa disposition un moyen de contrôle facile par la mesure du chemin parcouru, la distance de l’oriflce narinal à la face antérieure du sphénoïde étant de 7 à 8 centimèti’es environ. Lorsqu’on est arrivé sur la face antérieure, on fait mouvoir doucement et à petits coups l’instrument, de haut en bas et de bas en haut, de manière à explorer la plus grande partie possible de la paroi. La constatation d’un point nécrosé à, ce niveau est en faveur d’un empyème de la cavité. On le rencontrera d’ordinaire autour de l’ostium et plutôt dans la moitié inférieure que dans la moitié supérieure. Certains auteurs veulent que cette nécrose soit l’indice de l’origine tuberculeuse ou syphilitique de l’affection sphénoïdale. Nous croyons qu’il n’en est rien. En poursuivant plus loin l’examen et en dirigeant l’extrémité de la sonde un peu en dehors, vers Tethmoïde, on arrivera, dans de nombreux cas, à gagner l’ostium et à pénétrer dans la cavité sphénoïdale. On en sera averti par la sensation de vide subit, de manque de résistance ; brusquement la sonde perd pied et s’enfonce plus profondément. A ce moment le bec de l’instrument est éloigné de 7 centimètres t/2 à 8 centimètres t/2 environ de l’orifice narinal. Cette mesure permet d affirmer le succès de la manœuvre. »

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Grünwald s’assure de la pénétration de la sonde dans le sinus en pressant l’instrument vers le bas : on le sent alors arrêté par le bord inférieur de l’ostium. jLa rhinoscopie postérieure laisse souvent apercevoir l’extrémité du stylet fixée dans la face antérieure du sinus.

Cette manœuvre permet d’explorer une grande partie de la paroi osseuse et de percevoir la présence de fongosités dans le sinus ; en cas d’empyème elle provoque l’issue d’une petite quantité de pus, que l’on peut voir filer le long de la sonde.

Fig. 251.

Canule de Panas pour le sinus sphénoïdal.

b. Cathétérisme. — On emploie une sonde de Hansberg, de Panas ou de Licbtwitz, ou une sonde d’itard de petit calibre. On agit comme avec le stylet.

Le cathétérisme est presque toujours possible. Si cependant la fente olfactive est très étroite, ou s’il existe une déviation de la moitié postérieure du septum, on pourra avoir recours à un procédé basé sur ce fait qu’un instrument, longeant d’avant en arrière la voûte, doit forcément rencontrer l’orifice du sinus sphénoïdal. 11 a été pi’éconisé par Jacob.

On se sert d’une sonde d’itard d’un diamètre de 2 millimètres au maximum, et dont le hecest légèrement recourbé. Le malade est placé en face du chirurgien, la tête un peu renversée en arrière ; le bec du cathéter est introduit par la narine, sa portion convexe appuyant contre la gouttière nasale antérieure, que l’on suit de haut en bas. On suit de même le toit de la fosse nasale, d’avant en arrière. Arrivé au niveau de l’angle postérieur de la voûte, contre lequel vient buter la portion convexe

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du bec du cathéter, il suffit de le diriger légèrement en dehors et de le pousser un peu pour le sentir s’engager dans le sinus.

Les procédés de Panas et de Laurent, pratiqués sans le contrôle de la vue, doivent être rejetés (Furet).

Le cathétérisme est utile pour le diagnostic en permettant l’aspiration et surtout le lavage ; l’issue de pus ou de muco-pus avec l’eau de ce dernier sera un bon signe de sinusite, si l’on a eu soin de nettoyer au préalable les fosses nasales. Dans le traitement, il sert pour les lavages et l’injection de substances antiseptiques.

Divers accidents ont été observés sous l’influence du cathétérisme : une augmentation de la céphalée, des troubles visuels, des crises épileptiformes (Lichtwitz), de la polyurie, une syncope (Schech), etc. La paroi supérieure du sinus vient-elle à, être détruite plus ou moins, la muqueuse sphénoïdale se trouve en contact avec la dure-mère, d’où la nécessité d’apporter une extrême prudence dans les explorations ou les lavages.

c. Ponction exploratrice . — Schaeffer enfonçait un trocart à travers la fente olfactive, dans le prolongement du cornet moyen, pour pratiquer un lavage explorateur de la cavité. Cette ponction du sinus sphénoïdal peut léser la selle tui’cique et ne fournit pas plus de renseignements que le cathétérisme : il est difficile de la conseiller.

d. Résection du cornet moyen. — La résection du corne moyen permet la constatation visuelle d’une suppuration venant de l’ostium, c’est-à-dire donne un signe de certitude. Les cas où la paroi antérieure du sphénoïde est visible à la rhinoscopie antérieure, sont en effet exceptionnels ; il faut pour cela que les cornets soient atrophiés, comme dans l’ozène, ou qu il existe une déviation de la cloison.

Cette opération prépare en outre une bonne voie d’accès pour le traitement. Ôn doit la pratiquer toutes les fois que 1 on est amené par deux ou trois examens successifs à conclui'e à un empyème de la partie postérieure de la fosse nasale et qu il s’agit dès lors de faire le diagnostic de la série 11 de Hajek, de savoir si c’est le sinus sphénoïdal qui est atteint, ou bien les cellules ethmoïdales postérieures.

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Furet conseille de laisser de côté les anses froide ou lAaude, avec lesquelles on pratique d’ordinaire cette résection et d’employer la curette fenêtrée coudée, dont Martin se sert pour le grattage du méat moyen. « Après cocaïnisation préalable, dit-il, nous entrons la curette à plat au-dessous du cornet moyen et nous engageons dans son ouverture l’extrémité posté-

Fig. 252.

Curette coudée de Martin.

rieure du cornet. Nous remontons ensuite l’instrument par petits coups en faisant des mouvements de haut en bas et d’arrière en avant jusqu’à ce qu’il soit arrêté par l’union de l’os avec le labyrinthe ethmoïdal. A ce moment, nous tirons franchement en avant, en rasant la paroi externe et nous ramenons au dehors le cornet entièrement détaché et enserré dans la curette. L’opération dure à peine quelques secondes. »

L’hémorragie consécutive est négligeable. Furet cependant tamponne avec une bande étroite de gaze antiseptique et laisse le tamponnement vingt-quatre heures en place. Ce pansement ferme l’ostium et, quand on l’enlève, on a chance de voir le pus, retenu ainsi dans la cavité, s’écouler au dehors.

En tout cas, on peut dès lors pratiquer l’exploration dé la région sphénoïdale et du labyrinthe ethmoïdal postérieur.

e. Radiographie. — La situation profonde du sinus sphénoïdal est un sérieux obstacle à ce que la radiographie puisse fournir des résultats bien nets. Peut-être arrivera-t-on dans la suite à plus de précision.

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5^ Pronostic. — La sinusite sphénoïdale chronique est une affection sérieuse, qui n’a aucune tendance à la guérison spontanée. Ses conséquences sont des plus variables ; tantôt elle ne cause qu’une gêne minime, tantôt elle compromet gravement la santé, soit par l’acuité de tel symptôme, la céphalée par exemple, soit par son retentissement sur l’état général. De plus la possibilité de complications cérébrales mortelles doit toujours faii’e réserver le pronostic.

6*^ Traitement. — Le traitement devra être appliqué dès que le diagnostic sera fait de façon ferme. Dès 1882, Zucker- KANDL proposait la perforation de la paroi antérieure du sinus et Joignait l’emploi de la curette à celui du trocart. En 1887, llüAüLT était le premier à faire la résection préalable du cornet moyen. Peu à peu, avec Hervng, Moure, Lichtwitz, Hajek, Grünwald, la chirurgie du sinus sphénoïdal se précisait. Actuellement on l’aborde par l’une des quatre voies suivantes : 1° par la voie naturelle intra-nasale; 2° par la voie du sinus frontal ; 3° par la voie du sinus maxillaire ; 4° par la voie transethmoïdale.

Quant à la voie orbitaire elle n’est indiquée que dans quelques cas spéciaux, notamment lorsqu’une ethmoîdite, combinée à une sphénoïdite, a déterminé une nécrose, une fistule de la lame papyracée.

A. Voie nasale. — La voie intra-nasale est celle suivie par la plupart des rhinologistes. Nous allons, avec Furet, passer en revue les diverses sortes d’interventions possibles.

a. Lavage par l’ostium. — Les lavages par l’ostium, sans aucun délabrement préalable, ont donné de bons résultats à certains auteurs. On pourra les essayer pendant quelques jours, mais sans s’y attarder trop et sans en espérer beaucoup .

b. Résection du cornet moyen. — La résection du cornet moyen, si elle n’a pas déjà été faite pour le diagnostic, sera le premier pas du traitement. Furet la considère comme nécessaire, même lorsque on a seulement en vue une simple ponction destinée à faciliter les lavages. 11 blâme avec raison

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les tentatives opératoires sur un sinus qu’on ne peut pasAroir.

c. Trépanalion du sinus. — La trépanation du sinus a pour but d’ouvrir au pus une voie suffisamment large : aussi devrat-on détruire la plus grande partie de la paroi antéro-inférieure. Suivant que l’ostium est ou non visible et aisé à atteindre, on commencera ou non par lui l’ouverture que l’on va pratiquer.

Fig. 253.

Pince coupante de Grünwald.

La trépanation se fait avec la curette, avec la pince de Grün- Avald, avec le crochet de Hajek, avec la tréphine de Spiess.

La curette, fine, légèrement coudée sur le plat, est poussée jusqu’à l’ostium, le tranchant dirigé vers le bas ; elle est introduite dans le sinus, puis retirée, pendant qu’on lui imprime un léger mouvement de bascule en relevant un peu le manche. On fait ainsi dans la paroi une brèche que l’on agrandit ensuite de la même façon avec une curette plus grosse, en se dirigeant toujours du côté du plancher.

La pince de Grünwald, qui sert surtout pour l’ethmoïde, n’est pas d’un maniement très facile pour le sinus sphénoïdal (Bertemès, Furet). On peut cependant ouvrir une brèche que l’on élargira en introduisant son mors postérieur dans la cavité

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par l’ostium, pendant que le mors antérieur s’applique à l’extérieur contre la paroi à faire sauter.

Le crochet de Hajek est bien plus commode en raison de sa finesse. 11 est porté dans l’ostium, l’extrémité recourbée regardant en bas et en dedans, puis retiré vivement. On produit ainsi un premier trait de fracture ; on en détermine un deuxième de la même façon, mais le crochet regardant cette fois en bas et en dehors. On détache alors à la pince ou à la curette le pont osseux compris entre ces deux traits de fractui’e. Moritz Schmidt a, dans un cas, employé une petite scie à main pour tailler, comme dans le procédé précédent, un fragment osseux, qu’il enleva ensuite avec la pince.

La tréphine de Spiess est actionnée par le moteur électrique : c’est une scie circulaire tournant dans un manchon, dont le bord supérieur est muni d’un index destiné à fixer l’instrument dans l’ostium. Un cran d’arrêt empêche la scie de dépasser à aucun moment l’extrémité de l’index et rend par conséquent toute échappée dangereuse imposible. Furet dit n’avoir qu’à se louer de cette tréphine, qu’il a utilisée à plusieurs reprises et toujours avec succès. Voici comment il opère : l’index de l’instrument est introduit dans l’ostium, le bord dentelé de la scie étant placé au-dessous de lui, de manière que la brèche soit toujours pratiquée vers le bas. On fait à cet instant passer le courant et en quelques secondes on obtient une ouvertui'e nettement arrondie, qu’il est aisé d’agrandir par des déplacements successifs de l’instrument. 11 est important de faire maintenir la tête du malade par un aide et d’en avoir un autre pour établir à volonté le courant électrique. L’opérateur tient de la main gauche le spéculum nasal, les trois derniers doigts solidement fixés sur le dos du nez, et, de la main droite, il dirige la tréphine en bonne place.

Quand l’ostium n’est pas visible, on cherche avec- un stylet dur (Hajek) ou avec une curette lourde (Furet) s’il n’existe pas sur la paroi un point nécrosé ou aminci, au niveau duquel l’effraction soit facile. On élargit la brèche ainsi faite par 1 un des moyens précédents.

Quelle que soit la méthode employée, la trépanation sera

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aussi large que possible : on fera sauter la plus grande partie de la paroi antéro-inférieure. L’opéi-ation sera suivie d’un lavage du sinus à l’eau bouillie chaude faiblement phéniquée et d’un tamponnement à la gaze antiseptique qu’on enlèvera au bout de vingt-quatre heures (Moritz Schmidt). Furet considère avec raison comme dangereuse, à cause du voisinage du cerveau, l'habitude de Hajek de laisser le tamponnement en place pendant quatre jours.

On fait ensuite un lavage tous les jours ou tous les deux jours, au début du moins. Des badigeonnages au chlorure de zinc à 1/20 ou 1/10 sont effectués lorsque la suppuration est très abondante. Quant au curetage des granulations, il ne doit être pratiqué que sous le contrôle de la vue et seulement sur la paroi inférieure et la cloison ; les parois supérieure et externe sont interdites à la curette par suite de leurs rapports.

La trépanation n’est pas sans inconvénients : 1° l’orifice a tendance à se refermer ; 2“^ la paroi antérieure du sinus étant d’ordinaire assez mince dans sa portion supérieure et résistante au contraire dans sa moitié inférieure, les trépanations sont en général et fatalement faites un peu trop haut pour permettre un drainage parfait ; 3° la trépanation complète par voie intranasale nécessite plusieurs séances.

B. Voie du sinus fkontal. — Dans les cas de sinusites combinées, quand il existe, avec une sinusite sphénoïdale, un empyème des cellules ethmoïdales et du sinus frontal, il est naturel d’aborder par cette voie les diverses cavités suppurantes.

Jansen fut le premier à en user en 1893. Après ouverture du sinus frontal par voie orbitaire, il réséqua une grande partie de la paroi inférieure et le rebord orbitaire du frontal; puis, à travers les cellules ethmoïdales, il alla jusqu’au sphénoïde.

Taptas eut l’occasion plus tard (1900) d’employer un procédé un peu différent. Après ouverture du sinus frontal par la méthode de Luc, il prolongea en bas la brèche osseuse ainsi créée, en réséquant à. l’aide de la pince coupante le bord inférieur de l’orifice; il enleva ainsi une partie de l’apophyse montante du maxillaire supérieur de manière à former une fente

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perpendiculaire d’un centimètre de large remontant assez haut pour permettre le curetage soigneux du sinus de ce côté et descendant jusqu’au milieu de l’os nasal, Lescellures ethmoïdales étant détruites à la curette ou au conchotome, on arrive au sphénoïde, que l’on ouvre avec la curette. Les pansements peuvent ensuite être faits par voie nasale.

Avec cette méthode ; 1° L’opération est compliquée par le passage à travers l’ethmoïde et les dangers de blesser le sac lacrymal, la lame papyracée et la lame criblée ; 2“ la brèche sphénoïdale obtenue a grand chance d’étre trop petite et trop haut située ; 3° l’intervention occasionne une déformation assez considérable de la face.

C. Voie du sinus maxillaire. — Cette voie a été proposée (1897) par Jansen, qui l’utilisa dans des empyèmes combinés avec participation du sinus maxillaire. Il alla ouvrir la paroi antéro-externe du sinus sphénoïdal à travers les cellules ethmoïdales.

Luc pratiqua à son tour la même opération pour un empyème fronto-ethmoïdo-maxillaire.

Furet enfin (1900) aborda de propos délibéré, indépendamment de toute sinusite maxillaire, le sinus sphénoïdal par l’antre d’Highmore, sans intéresser les cellules ethmoïdales. Voici la technique qu’il donne de son opération, la résection du cornet moyen ayant été faite au préalable.

Le sinus maxillaire est ouvert selon le procédé de Caldwell- Luc. On s’applique à agrandir dans tous les sens la trouée osseuse à l’aide de la pince coupante, surtout en dedans vers le nez. On ne doit s’arrêter de ce côté, que lorsque la brèche affleure la paroi interne de la cavité sinusienne.

Deux cas peuvent se présenter ; 1“ il y a un empyème du sinus maxillaire ; on procède naturellement au cm'etage radical de la cavité avant de poursuivre l’opération vers le sphénoïde ; 2“ le sinus est sain ; on attaque aussitôt la paroi inteime pour réunir la fosse nasale et l’antre.

On a ainsi sous les yeux toutes les parties profondes de la fosse nasale, choanes, partie postérieure de la cloison, paroi antéro-interne du sphénoïde.

PRÉCIS DES MALADIES DE l'oREILLE, II. ^

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Laissant alors en dehors le labyrinthe ethmoïdal, on applique la gouge directement au-dessus de la choane et en quatre coups de maillet on fait sauter un cari’é d’os peu résistant. Le sinus est ouvert : on n’a plus qu’à élargir cette brèche dans tous les sens avec la double curette pour établir une large communication entre la cavité sphénoïdale et la fosse nasale. On fait ensuite un curetage [prudent de 'la paroi inférieure. 11 ne reste plus qu’à pratiquer un tamponnement peu serré à la gaze antiseptique et à fermer le sinus maxillaire du côté de la bouche par une suture au catgut de la plaie gingivo-labiale.

Lorsque la suppuration est bilatérale, on effondre la cloison inter-sinusienne avec une curette et l’on abouche largement les •deux sinus,

Les pansements consécutifs sont faits par voie nasale ; le tamponnement sera continué pendant un mois environ, mais il ne devra jamais rester en place plus de quarante-huit heures. On effectuera de grands lavages d’eau bouillie tiède à l’aide -d’une sonde et l’on empêchera le bourgeonnement trop hâtif en touchant les bords de la plaie au nitrate d’argent ou avec une solution forte de chlorure de zinc.

Cette opération est sans danger. Elle permet d’obtenir un drainage complet et ininterrompu.

D. Voie transethmoïdale. — La voie, proposée par Moure (1902) pour le curetage de l’ethmoïde, convient également pour l’abord du sphénoïde, surtout lorsque la sinusite sphénoïdale se complique d’ethmoïdite. Nous en décrirons plus loin le manuel opératoire, à propos de cette dernière affection.

En résumé la trépanation par voie intra-nasale est indiquée dans l’empyème simple, qui se manifeste par des symptômes peu douloureux et peu graves. Elle l’est encore chez les malades dociles, dont les fosses nasales sont suffisamment droites et larges.

Quand la sinusite sphénoïdale se complique d’accidents cérébraux, il importe d’agir rapidement et largement : on aura recours à la voie externe. 11 en sera de même lorsqu’on np réussit pas à obtenir la guérison par voie intra-nasale et dans le cas

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de pânsinusite. On s’adressera alors à l’une des méthodes que nous venons d’exposer, notamment à l’opération de Furet ou à celle de Moure.

§ 5. — Ethmoidites

Les ethmoidites sont des inflammations catarrhales ou purulentes, aiguës ou chroniques, de la muqueuse des cellules ethmoïdales.

1'^ Etiologie. — L’étiologie des ethmoidites ne diffère pas d’ordinaire de celle des autres sinusites. 11 s’agit, à l’origine, d’infection aiguë sous la dépendance d’un trouble local ou généi’al (Grünwald). La grippe joue souvent un rôle dans cette apparition. Parmi les causes moins fréquentes, mais dont la connaissance est d’une grande importance puisqu’elles engagent plus ou moins la responsabilité du médecin, on doit signaler les interventions sur la région. Après des ablations de polypes, suivies ou non de cautérisations ignées, il n’est pas exceptionnel de voir apparaître une suppuration ethmoïdale, passagère habituellement, mais pouvant entraîner des accidents infectieux.

Le passage à l’état chronique d’une ethmoïdite aiguë est en général déterminé par une entrave au libre écoulement du pus. Les orifices des cellules ethmoïdales, bien situés normalement pour leur évacuation puisqu’ils se trouvent en position déclive, sont obstrués par suite de la tuméfaction de la muqueuse produite par l’inflammation sinusienne ou par une inflammation externe voisine. 11 est rare que l’obstruction soit de nature purement mécanique. Une position anormale de l’ostium peut devenir une cause prédisposante de rétention. Dans tous ces cas, qui sont l’immense majorité, l’ethmoïdite est dot'igine nasale. 11 n’en est pas toujours ainsi cependant. On peut rencontrer des ethmoidites d’origine extra-nasale :

1° D'origine orbitaire. — Une suppuration orbitaire vient s ouvrir dans les cellules ethmoïdales contiguës; ordinairement d’ailleurs c’est la suppuration orbitaii’e qui est secondah'e.

2° D'origine encéphalique. — Un abcès cérébral aboutissait aux cellules ethmoïdales antérieures à travers la base du crâne chez les malades de Chiari et de Gaudissant.

D' origine naso-pharyngienne . — Pour Grünwald, qui reconnaît du reste le peu de crédit accordé à cette opinion, les végétations adénoïdes pourraient parfois infecter les cavités ethmoïdales directement et s’opposer à leur drainage quand elles sont infectées.

Les suppurations ethmoïdales sont rarement isolées. Luc dit n’en avoir vu qu’une seule dans laquelle l’exploration électrique des cavités de la face montrât une parfaite translucidité des sinus frontaux et maxillaires. Mais l’obscurité du début empêche bien souvent de savoir où a commencé l’infection. Les cellules ethmoïdales voisinent eh effet avec tous les sinus : sinus frontaux en haut et en avant, sinus maxillaires en dehors et en bas, sinus sphénoïdaux en arrière. Aussi les infections passent-elles aisément de l’un à l’autre.

Dans les cas de suppuration ethmoïdale et frontale, l’empyème ethmoïdal est ordinairement secondaire (Luc). Il en est de même dans les coïncidences d’ethmoïdite et de sinusite maxillaire. L’infection des cellules ethmoïdales antérieures est parfois le stade intermédiaire entre une sinusite frontale consécutive à une sinusite maxillaire ou l'éciproquement. La muqueuse s’altère progressivement d’un sinus à l’autre le long de l’infundibulum et la lésion s’étend tout naturellement au groupe des cellules ethmoïdales, dont les orifices débouchent dans cette région (Luc) .

Dans certaines sinusites ethmoïdales secondaires à une sinusite maxillaire, l’infection est propagée par un lavage nasal maladi'oit qui entraîne vers l’infundibulum le pus maxillaire.

L’association de l’ethmoïdite et de la sinusite maxillaire est assez commune pour que Weil ait pu considérer tout empyème maxillaire rebelle comme secondaire à une ethmoïdite. Cette opinion est évidemment exagérée, car elle méconnaît le rôle du sinus frontal dans les sinusites maxillaires rebelles ; mais, avec ce correctif elle ne s’écarte probablement pas sensiblement de la réalité. Grünwald de son côté estime qu’on peut voir

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souvent une lésion limitée de l’ethmoïde diagnostiquée alors que celle du sinus maxillaire beaucoup plus grave et primitive passe inaperçue.

Luc regarde comme plus théorique que réelle l’influence infectante réciproque du sinus sphénoïdal et des cellules ethmoïdales postérieures. Pour Grünwald, cette association est fréquente; dans ses observations, 73 p. 100 des suppurations sphénoïdales s’accompagnaient de lésions de l’ethmoïde, et 40 p. 100 des cas d’ethmoïdite se compliquaient de suppuration du sphénoïde. Il semblerait donc que la sinusite sphénoïdale chronique soit fréquemment secondaire à une ethmoïdite.

2“ Anatomie pathologique. — Les modifications produites par l’infection sur les cellules ethmoïdales portent sur la muqueuse et sur les parois osseuses.

A. Altérations de la muqueuse. — Les lésions de la muqueuse varient pour l’ethmoïdite aiguë, l’ethmoïdite chronique et la mucocèle.

a. Ethmoïdite aiguë. — Les modifications de la muqueuse dans les inflammations aiguës du labyi'inthe ethmoïdal sont analogues à celles de la sinusite maxillaire. Hajek a eu l’occasion d’en examiner. Elles étaient caractérisées par une infiltration œdémateuse, gélatiniforme, de la muqueuse au niveau de la partie concave du cornet moyen, de la bulle ethmoïdale et du revêtement de l’apophyse unciforme. Ces tuméfactions ressemblent parfois un peu à ce mode de réaction inflammatoire chronique de la muqueuse, qui aboutit aux polypes du nez ; mais la consistance de ces derniers est plus dure, leur disposition moins diffuse ; enfin ils ne sont pas, comme la tuméfaction aiguë, susceptibles de régression spontanée.

b. Ethmoïdite chronique. — Le produit type de la réaction inflammatoire chronique du revêtement ethmoïdal, c est le polype du nez (Hajek) ; l’accord est à peu près fait à ce sujet ; une sinusite, et en particulier une ethmoïdite, en est souvent l’origine. Quelques auteurs même, Woakes, Grünwald entre autres, exagérant cette vérité, considèrent tout polype nasal comme l’indice d’une suppuration sinusienne.

MALADIES DU NEZ

La muqueuse tapissant l’intérieur des cellules ethmoïdales présente de l’imbibition œdémateuse, comme on en remarque sur les parois nasales de l’ethmoïde. Suivant l’âge et le degré de la lésion on pourra avoir de la dégénérescence polypoïde et des polypes.

On ne connaît pas d’observation d’ulcération de la muqueuse à la suite de suppuration superficielle ; on en rencontre seulement dans les nécroses osseuses (Hajek).

d. Hydropisie du labyrinthe ethmoïdal (Mucocèle) . — 11 peut exister de l’hydropisie du labyrinthe ethmoïdal avec dilatation des parois, c’est la mucocèle. La lame papyracée est refoulée du côté de l’angle interne de l’orbite et parfois raréfiée ; elle était même détruite dans un cas de Evetzky. Une tumeur fluctuante est alors susceptible d’apparaître à l’angle interne de l’orbite ou encore une dilatation s’opère du côté nasal et cause de l’obstruction. Le contenu de ces tumeurs est tantôt muqueux, tantôt laiteux, tantôt couleur chocolat. On n’est pas encore fixé s’il s’agit d’une rétention de la sécrétion, avec dilatation consécutive des parois, ou si l’ectasie est produite par le kyste lui-même. En fait, la muqueuse des cellules est normale ou recouverte d’uné membrane vascularisée (Hajek).

B. Altérations de la substance osseuse. — Si l’on met à part les cas de tuberculose et de syphilis, les altérations osseuses du labyrinthe ethmoïdal peuvent se ramener à deux processus : 1° hyperplasie ; 2° atrophie.

a. Hyperplasie. — L’hyperplasie du tissu osseux et la prolifération du périoste ont été observées par Zückerkandl sur des crânes macérés. Hajek les a rencontrées à son tour sur la substance osseuse du cornet moyen. Suivant le degré et la durée de l’inflammation, l’infiltration cellulaire reste limitée à une zone étroite au-dessous de la membrane basale ou s’étend au contraire profondément et gagne les espaces médullaires du tissu spongieux labyrinthique (Hajek).

b. Atrophie. — L’ostéite raréfiante résulte de l’action prolongée de l’inflammation sur la muqueuse et les espaces médullaires. L’infiltration cellulaire détermine un processus scléreux,

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et la compression des vaisseaux sanguins, qui en résulte, entrave la nutrition du périoste et de l’os. 11 est vraisemblable que cette ostéite raréfiante est précédée dans la plupart des cas d’ostéite hyperplasique (Hajek).

Sous l’action de l’ostéite raréfiante, les parois cellulaires perdent peu à peu leur consistance ; elles deviennent friables et forment parfois de petits séquestres. Ce travail aboutit à la communication des cellules entre elles et le labyrinthe ethmoïdal peut arriver ainsi à ne plus constituer qu’une masse fongueuse, purulente, comparable dans son ensemble, suivant l’expression de Luc, à une ruche d’abeilles pressée entre les doigts. Ce processus destructeur peut ne pas porter seulement sur les cloisons intercellulaires, mais créer un ou plusieurs ostiums pathologiques supplémentaires dans la fosse nasale.

La paroi supérieure du labyrinthe est épaisse ; elle est protégée aussi par sa situation ; sa perforation et l’envahissement consécutif de la cavité crânienne sont donc très rares.

Il n’en est pas de même de la paroi orbitaire, qui est mince, surtout au niveau de l’unguis. Le pus fait issue à travers la fistule osseuse produite ; arrêté par la capsule orbitaire, qui l’oblige à fuser sous l’angle interne de l’orbite, il vient se collecter sous le tégument de la paupière supérieure.

Une communication directe peut enfin s’établir entre le sinus frontal et les cellules ethmoïdales antérieures.

Dans un certain nombre de cas, la nécrose des parois labyrinthiques est due à la syphilis tertiaire ; mais elle se rencontre aussi, en dehors de toute spécificité, sous l’action de la stagnation des sécrétions purulentes. La virulence des éléments pyogènes doit avoir une influence, car ces perforations s observent souvent dans les inflammations aiguës.

3"' Symptômes. — Les symptômes diffèrent dans les formes aiguës et chroniques de l’ethmoïdite.

A. Ethmoidite aigue. — L’ethmoïdite aiguë est probablement assez fréquente au cours du coryza aigu, mais ordinairement elle évolue sans caractère bien net en huit ou dix jours et guérit spontanément.

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Trois des signes habituels de la rhinite aiguë sont particulièrement accentués, et doivent faire songer à la possibilité d’une complication de sinusite frontale ou d’ethmoïdite : ce sont la violence de la céphalée avec impression de tension cérébrale, la sensation douloureuse produite par la pression des globes oculaires, l’abondance de l’écoulement purulent.

Quelquefois l’ethmoïdite aiguë s’affirme par des complications, qui peuvent être extrêmement graves ; complications oculaires (phlegmons de l’orbite par exemple), complications cérébrales (méningite, abcès du cerveau). Les complications c^ébrales même se rencontrent beaucoup plus souvent dans l’ethmoïdite aiguë que dans l’ethmoïdite chronique : sur 10 cas réunis par Hajek, il s’agissait ti’ois fois de lésion syphilitique, six fois d’ethmoïdite aiguë et une fois seulement d’empyème ethmo’idal chronique.

La possibilité de complications aussi graves rend réservé un pronostic, qui est presque toujours bénin. On doit tenir compte encore de l’éventualité du passage de la suppuration à l’état chronique. De plus, après une première atteinte, la muqueuse est moins résistante pour l’avenir.

A part les faits où des complications mettent sur la voie du diagnostic, celui-ci reste toujours plus ou moins incertain.

B. Ethmoidite chronique. — L’empyème ethmo'idal existe fréquemment à l’état latent ; il ne se révèle alors que par Tapparition secondaire de polypes des fosses nasales, de dégénérescence du cornet moyen, de catarrhe chronique des voies aériennes supérieures. Quand il est associé à Tempyème d’un autre sinus, il devient parfois très difficile de distinguer, parmi les symptômes, ceux qui lui reviennent (Hajek).

a. Symptômes subjectifs. — Les symptômes subjectifs ne diffèrent pas sensiblement de ceux des autres suppurations sinusiennes.

La céphalée peut revêtir toutes les modalités, depuis la sensation de tension sourde jusqu’aux douleurs les plus violentes. Elle est aiguë et constante dans l’ethmoïdite aiguë; elle existe aussi dans les inflammations chroniques réchauffées. Des pous-

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sées reviennent sous l’action d’un refroidissement, à la période cataméniale (Moure), etc., mais leurs intervalles sont souvent presque indolores. Hajek estime que l’absence de céphalée se rencontre plus souvent dans les cas d’ethmoïdite chronique que dans ceux d’empyème frontal.

D’après Grünwald, la douleur, ordinairement unilatérale, provoquée par la pression sur l’os unguis, serait un signe absolu d’ethmoïdite ; pour Hajek, ce serait plutôt la pression exercée sur le dos du nez.

L’odorat est atteint, surtout dans les suppurations ethmoïdales postérieures. Il y a de l’anosmie ou de l’hyposmie, par suite de la présence du pus dans la région olfactive et de la dégénérescence de la muqueuse consécutive à l’inflammation chronique. Ces troubles passent plus ou moins inaperçus des malades. La cacosmie est rare.

Les troubles nerveux réflexes, les troubles généraux de congestion et de dépression se rencontrent assez souvent ; accès d’asthme, insom'nie, dépression psychique, aprosexie, neurasthénie, etc.

La sécrétion purulente est, avec la céphalée, le principal symptôme de l’ethmoïdite. Elle n’est cependant pas constante, les orifices cellulaires pouvant être obturés. Aussi doit-on, avec Grünwald, distinguer deux sortes d’empyèmes : l’empyème clos et l’empyème ouvert. Dans quelques cas il existe un empyème clos d’une ou plusieurs cellules pendant que l’emp^ème est ouvert dans les cellules voisines.

L’empyème clos s’observe surtout dans la bulle ethmoïdale. On le rencontre aussi dans une cellule occupant la substance osseuse du cornet moyen. Le pus est alors maintenu dans la cavité qu’il dilate et où il forme une masse caséeuse.

Dans l’empyème libre on a les symptômes de la suppuration nasale. Le malade mouche et crache du pus mélangé aux mucosités nasales, et qui tache le linge en jaune ou jauneverdâtre. Suivant que les cellules postérieures sont intéressées ou non, le pus a plus ou moins de tendance à faire issue par le naso-pharynx. Il peut même passer d’une fosse nasale à 1 autre et déterminer un écoulement bilatéral sans qu il y ait lésion

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bilatérale de l'ethmoïde (Ghüjswald). Les cellules se vident volontiers irrégulièrement et l’on a, par moments, de véritables débâcles purulentes. Pendant la nuit, à la faveur du décubitus dorsal, le pus s’accumule dans le naso-pharynx et s’y concrète sous forme de croûtes que le sujet rejette au réveil.

L’obstruction nasale provoquée par la réaction secondaire polypoïde de la pituitaire est parfois considérable et c’est elle dans certains cas qui attire l’attention sur un empyème méconnu.

Consécutivement apparaissent des inflammations chroniques secondaires du pharynx et du larynx.

On peut observer aussi diverses complications oculaires : troubles de la vue, poussées de conjonctivite, etc.

Les symptômes subjectifs, on le voit, ne sont ni assez nets, ni assez constants pour permettre un diagnostic.

b. Symptômes objectifs. — La rhinoscopie antérieure laissera reconnaître s’il y a ou non du pus et des croûtes dans les fosses nasales, s’il existe des polypes et de la dégénérescence polypoïde de la muqueuse. Elle montrera la situation du pus par rapport aux cornets. La rhinoscopie postérieure l'endra compte de la présence du pus et des croûtes sur les choanes et dans la cavité naso-pharyngienne. Ces explorations seront facilitées par la cocaïnisation préalable.

L’examen au stylet, qui devra être mousse et malléable, sera très utile pour apprécier l’état des parois ethmoïdales.

11 sera nécessaire toujours de débarrasser les fosses nasales des polypes, qui les encombrent. La résection du cornet moyen sera le plus souvent l’opération préliminaire d’un diagnostic précis.

4*^ Diagnostic. — Nous suivrons ici la description de Hajek.

Les cellules ethmoïdales peuvent suppurer en masse, en groupes, ou isolément. Les suppurations en masse paraissent être l’exception. Cliniquement les cellules ethmoïdales consti- I lient deux groupes : 1° le groupe des cellules antérieures, dont les orifices s’ouvrent dans le méat moyen ; 2° le groupe des cel-

MAt.ADIES DES SINUS

Iules postérieures, qui s’ouvrent dans la fente olfactive. Dos écarts à cette règle peuvent d’ailleurs exister en suite de malformations anatomiques. Le premier renseignement à demander à l’examen rhinoscopique sera donc relatif à la localisation du pus dans la fosse nasale ; il variera selon que l’ethmoïdite sera ouverte ou fermée .

a. Ethmoïdite fermée. — L’ethmoïdite fermée l’est constamment ou de façon temporaire. Il s’agit, dans ce dernier cas, de cellules ethmoïdales dont l’orifice, habituellement ouvert, se ferme par suite du gonflement de la muqueuse sous l’action de quelque inflammation. Ces poussées aiguës déterminent à la longue, par leur répétition, une hypertrophie de la muqueuse capable de fermer définitivement les cellules.

L’ethmoïdite fermée est absolue ou relative suivant que l’écoulement des sécrétions est impossible ou seulement très difficile.

L’ethmoïdite fermée se présenté sous l’aspect d’une tumeur du cornet moyen lui-méme ou de son voisinage, et l’on doit lui rapporter la plupart des faits décrits comme mucocèles du cornet moyen. Ha.iek en distingue trois formes : 1° la dilatation bulleuse du cornet moyen ; 2“ la suppuration de la partie du labyi'inthe ethmoïdal qui s’étend au cornet moyen : 3° la suppuration de la bulle ethmoïdale.

Dans les deux premiers cas la rhinoscopie montre, à la place du cornet moyen, une tumeur s’appuyant sur la cloison et comblant en même temps presque tout le méat moyen. Le cornet inférieur peut être à peu près entièrement recouvert. De prime abord on est tenté de prendre cette tumeur pour un polype, mais l’exploration au stylet indique son insertion. La coexistence d’un véritable polype est du reste possible.

Pour savoir si cette production hypertrophique anormale renferme un liquide pathologique, il faut l’ouvrir ; ce procédé de diagnostic sera aussi le commencement du traitement. Cette ouverture sera faite à l’anse, à la tréphine électrique, au crochet, avec une pince ethmoïdale quelconque. Elle peut donner issue à du mucus ou à du pus.

L’empyème de la bulle ethmoïdale se présente de même sous

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forme d’une tumeur remplissant la fosse nasale et déviant le septum. D’autres fois la bulle est de dimension notablement moindre et la résection du cornet moyen, qui la masque, est nécessaire pour permettre de la bien voir. La rhinoscopie montre une masse globuleuse, tapissée par une muqueuse rosée, brillante, de consistance osseuse, mais facilement dépressible sous le stylet. On sent ainsi l’insertion osseuse de la base de la tumeur . A l’ouverture, le contenu apparaît, séro-muqueux ou purulent, granuleux. Parfois, au lieu^de liquide plus ou moins purulent, on ne trouve que des polypes.

Ces diverses ectasies se font par résorption du tissu osseux à l’intérieur des cellules, dont les parois externes sont au contraire le siège d’un apport de nouvelles couches ; les cellules acquièrent ainsi des dimensions de plus en plus grandes (Gra- DENiGo). L’ouverture aide à différencier ces ectasies des kystes, suppurés ou non, qui peuvent les simuler. 11 ne faudra pas oublier la possibilité de l’existence d’une bulle ethmoïdale volumineuse mais saine et indépendante de tout empyème.

Les autres cellules ethmoïdales peuvent également être, au moins pendant un certain temps, le siège d’un empyème fermé- On peut avoir aussi simultanément un empyème fermé de quelques cellules et un empyème ouvert de quelques autres.

Quelquefois les cellules ethmoïdales postérieures se dilatent du côté de l’orbite, en constituant vers l’angle interne de l’œil une ethmoïdite fermée due soit à une mucocèle, soit à un empyème. La lame papyracée est repoussée vers l’extérieur. La rhinoscopie antérieure peut alors être négative. La ponction ou l’incision renseignent seules à ce moment sur le contenu de la tumeur. En cas d’empyème la lame papyracée finit du reste par être perforée et l’on voit se produire des fistules ou des phlegmons péri ou rétro-bulbaires. Les cellules antérieures restent rarement indemnes, en raison de la faiblesse de leur paroi. Les mucocèles de cette région peuvent se combiner avec une mucocèle du sinus frontal, comme cela avait lieu chez le malade de Langenbeck.

b. Ethmoïdite ouverte. — Le diagnostic à faire sera celui de la première ou de la deuxième série de IIajek, suivant qu’il

maladies des sinus

s’agira des cellules ethmoïdales antérieures ou postérieures.

L’un ou l’autre groupe peut en effet suppurer isolément ; cependant la suppuration des cellules ethmoïdales postérieures se rencontre peu sans empyème concomitant des cellules antérieures (Luc). Quant à la suppuration des cellules antérieures, il est exceptionnel de la constater sans trouver en même temps une sinusite frontale.

Le diagnostic d’empyème des cellules ethmoïdales antérieures nécessite ordinairement la résection du cornet moyen et l’ahlation des polypes et des masses polypoïdes dégénérées. 11 devient alors facile, car on a les lésions sous les yeux ; le stylet et la curette permettront d’apprécier leur étendue. Cet examen aura été précédé de l’exploration du sinus frontal et du sinus maxillaire par les procédés habituels.

La présence du pus à la fente olfactive et au-dessus de l’extrémité postérieure du-cornet moyen suppose le diagnostic de la deuxième série entre l’ethmoïdite postérieure et la sinusite sphénoïdale; nous n’y reviendrons pas ici. La l’ésection du cornet moyen et le curetage de la région jusqu’à l’ethmoïde postérieur seront le premier stade de ces recherches diagnostiques et du traitement. Tout comme pour l’ethmoïdite antérieure, on aura soin de ne pas omettre l’examen du sinus frontal et celui du sinus maxillaire ; on explorera de même les cellules ethmoïdales antérieures. On devra vérifier toujours si l’on n’a pas affaire à une poly ou à une pansinusite.

c. Ethmoidite ouverte à l’extérieur. — La destruction des parois inter-cellulaires est assez fréquente ; la communication de plusieurs cellules qui en résulte, n’imprime à la maladie aucun caractère clinique spécial.

Une communication s’établit de même parfois entre le sinus frontal et les cellules ethmoïdales antérieures, réalisant ainsi au maximum l’association cellulaire suppurative, qui constitue la sinusite fronto-ethmoïdale.

La paroi supérieure du labyrinthe ethmoïdal est protégée par sa situation, par son épaisseur contre la perforation. Aussi les complications intra-craniennes sont-elles rares dans 1 ethmoïdite chronique.

PRÉCIS DES maladies de i.’oreu.le, II. ^

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La paroi orbitaire au contraire est mince, surtout au niveau de l'unguis.Une fistule osseuse peut se produire et le pus faire issue au dehors où il est arrêté par la capsule orbitaire et vient se collecter sous l’angle orbitaire interne. Il forme là une saillie, plus ou moins volumineuse, fluctuante, abaissant la paupière supérieure et diminuant la fente palpébrale. Enfin la peau peut s’ulcérer à son tour et devenir le siège d’une fistule . Une déformation aussi caractéristique doit immédiatement faire songer à une sinusite fronto-ethmoïdale (Luc).

Quand la fistule cutanée existe déjà, l’exploration au stjlet montrera si son trajet conduit aux cellules antérieures ou au sinus frontal. Quand les téguments sont intacts, on remettra ce diagnostic au cours de l’intervention l'adicale, qui s’impose.

5° Pronostic. — Au point de vue vital, l’ethmoïdite purulente chronique n’est pas d’une extrême gravité : les complications cérébrales, nous l’avons dit, sont rares. La ténacité de l’affection rend cependant son pronostic sérieux. De plus, comme le pense Luc, « c’est la participation méconnue des cellules ethmoïdales à l’empyème du sinus maxillaire et surtout à celui du sinus frontal qui voue d’avance à l’inefficacité les tentatives opératoires limitées à ces deux cavités. »

6° Traitement. — Le traitement de l’ethmoïdite purulente chronique doit être chirurgical. La disposition du labyrinthe ethmoïdal interdit de songer ici à des lavages, à des insufflations de poudres, etc., qui seraient insuffisants du reste à guérir des lésions, presque toujours déjà vieilles lorsqu’on les observe. Les inhalations de vapeui's mentholées ne seront efficaces que tout à fait au début, avant l’installation de la purulence. 11 faut ouvrir, cureter et drainer les cellules malades (Cuisez).

Trois voies principales s’offrent pour les aborder : 1° la voie nasale ; 2° la voie orbitaire ; 3° la voie nasale artificielle.

Les opérations par la voie nasale modifiée et élargie, par la mobilisation de la partie cartilagineuse du nez (mobilisation latérale de Chassaignac, relèvement de la partie mobile du nez de Rouge, abaissement du nez d’Ollier) ne doivent pas être retenues pour le traitement de l’ethmoïdite purulente.

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A. Voie nasale. — La voie nasale convient aux sinusites closes enkystées et limitées à une ou deux cellules, à la cure radicale de l’empyème de la bulle ethmoïdale par exemple. Pour Guisez elle s’adresse uniquement à ces cas ; pour d’autres auteurs, Moube notamment, elle peut être utilisée pour des ethmoïdites beaucoup plus étendues.

L’intervention par voie nasale sera précédée de la résection

Fig. 2S4.

Série d’instruments de Grünwald pour l’ethmoïde.

du cornet moyen, que l’on fera à l’anse, à la curette de Martin, à. la pince de Luc ou de toute autre façon. Hajek termine cette opération par une injection intra-ethmoïdale de quelques gouttes d’une solution de nitrate d’argent à 2 p. 100.

L’ouverture et le nettoyage des cellules ethmoïdales sera fait : avec une cuillère pointue (Bryan), avec une pince coupante (Bryson-Delavan), avec un trocart, un crochet et une pince double-curette (Hajek), avec une fraise électrique (Bosworth), avec des curettes coudées, des pinces coupantes et des pinces à mors (Grünwald, Luc).

Avec la pince de Grünwald ou avec la nouvelle pince à mors de Luc, on sectionne ou on défonce d’avant en arrière et de bas

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en haut le plus grand nombre possible de travées osseuses. Après hémostase, on introduit derrière la masse ostéo-fongueuse aperçue dans le méat moyen une grosse curette, celle de Moure par exemple. On ramène avec force l’instrument en avant, en

bas et en dedans, pour ménager la paroi de l’orbite et la base du crâne (Luc).

L’opération sera suivie d’un tamponnement à la gaze stérilisée, que Ton enlèvera au bout de vingt-quatre à quarantehuit heures et que l’on supprimera définitivement le plus tôt possible. On assurera ensuite l’antisepsie par des insufflations d’aristol, d’iodol, de dermatol, d’acide borique. Le nettoyage sera fait avec des tampons imbibés d’eau oxygénée ; on s’abstiendra de lavages. Dans toutes ces interventions sur l’ethmoïde, qu’elles soient faites par voie nasale ou par voie orbitaire, le traitement consécutif aura une grande importance. Il sera poursuivi régulièrement tant que persistera un peu d’écoulement intra-nasal. On détachera les lambeaux de travées ou de fongosités ethmoïdales, qui auraient pu échapper à la curette au cours de l’opération (Luc). Les plus grandes précautions antiseptiques seront prises : le nombre des niorts par méningite ou infection consécutive à des manœuvres chirurgicales pratiquées sur le nez et les cellules ethmoïdales est beaucoup trop considérable pour ne pas rendre prudent le chirurgien, qui s’aventure dans cette zone des fosses nasales (Mouue).

B. Voie orbitaire. — La voie orbitaire est indiquée dans les

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cas d’ethmoïdite généralisée et naturellement dans ceux où le pus prend de lui-méme par une fistule osseuse la voie de l’orbite. Elle a pour avantages ; la possibilité d’une inspection et d’une exploration directes des cavités ethmoïdales ; la commodité de l’ablation des polypes et des os cariés; le curetage méthodique complet et sans aucun danger.

La technique opératoire de l’intervention par voie orbitaire a été indiquée par Knapp, Goris, Chipault, Laurens, Guisez. Voici le l'ésumé qu’en donne Lenormant.

Premier temps : L’incision cutanée commence dans le quart interne du sourcil, contourne l’angle inteime de l’œil un peu en dedans de la caroncule lacrymale et se termine en longeant le tiers interne de l’arcade orbitaire inférieure. On va d’emblée jusqu’à l’os aux extrémités de l’incision ; on dissèque couche par couche sa partie moyenne pour reconnaître le sac lacrymal, qu’on libère et qu’on récline en bas et en dehors.

Deuxième temps : On décolle avec une petite rugine le périoste de l’unguis et de l’os planum, en réclinant en dehors le contenu de l’orbite et en ménageant l’artère ethmoïdale antérieure et la poulie de réflexion du muscle grand oblique. On reconnaîtra les sutures fronto- unguéale et fronto-ethmoidale, qui marquent la limite supérieure du champ opératoire, sous peine d’entrer dans le crâne.

Troisième temps : La paroi orbitaire interne étant ainsi exposée, deux cas peuvent se présenter :

a) Si les os paraissent sains, on attaque à la gouge l’os planum, en arrière de son union avec l’unguis, et l’on agrandit la brèche avec une pince coupante jusqu’à ce qu’elle mesure 40 millimètres de long sur 25 de haut.

P) Si la trépanation s’est déjà faite, on explore la fistule au stylet et on l’élargit à la curette .

Quatrième temps : Curetage des celhdes ethmoïdales. La cui'ette sera maniée obliquement en bas et en dedans pour éviter le crâne en haut, le trou optique et la fente sphénoMale en dehors. On tamponnera à cause de l’hémorragie toujours abondante.

Cinquième temps : Le traitement de la plaie variera suivant

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que l’ethmoïdite est ouverte ou non dans la fosse nasale. Dans le premier cas, le plus habituel, on établira une large contreouverture nasale et on réséquera la tête du cornet moyen. Une mèche tamponnèra l’ethmoïde et sortira par la narine. La peau sera suturée complètement (Luc), ou en laissant un drain pendant quarante-huit heures (Guisez). Loi'squ’au contraire l’ethmoïdite est fermée et la muqueuse nasale saine, on tamponne par la plaie orbitaire maintenue complètement ouverte.

C. Voie nasale artificielle. — La méthode d’accès de l’ethmoïde par voie nasale artificielle a été préconisée par Moure , suivant une technique spéciale, pour l’ablation des tumeurs de la région. Elle peut également être employée avec avantage dans l’ethmoïdite. Elle met en effet parfaitement à nu les cellules ethmoïdales.

L’opération est précédée d’un tamponnement préalable du naso-pharynx à la gaze stérilisée, pour éviter l’irruption du sang dans les voies aériennes au cours de l’intervention.

L’incision part de la partie inférieure du frontal pour aboutir à la narine correspondante. Le nez est détaché à la rugine et rabattu pour mettre le squelette à nu. On fait alors sauter à la pince coupante et à la gouge : 1° En dehors la branche montante du maxillaire supérieur et une partie de l’os unguis, en ayant soin de récliner avec la rugine d’abord et l’écarteur ensuite le canal nasal membraneux pour ne pas créer de fistule de ce conduit ; 2° en dedans l’os propre du nez ; 3° en haut l’épine nasale du frontal.

Les cellules ethmoïdales apparaissent alors en totalité. Pour ne pas s’exposer à pénétrer dans la cavité crânienne, on prend une gouge de la largeur de la rainure, que l’on a créée, et on la glisse parallèlement à la lame criblée, en l’enfonçant vers la partie postérieure des fosses nasales jusqu’au corps du sphénoïde, qui arrête l’instrument. A l’aide d’une curette assez large, on enlève les cellules ethmoïdales de bas en haut en opérant sur cette sorte de protecteur. On peut aussi se borner à rabattre simplement la gouge de haut en bas, ce qui détache la partie d’ethmoïde située au-dessous d’elle. On aura soin natu-

maladies des sinus

Ibl

rellement d’agir avec précaution en curetant la région de la lame criblée. L’hémorragie sera arrêtée à l’aide d’un tamponnement. Le nez est remis en place et suturé. Le traitement consécutif est fait par voie intranasale.

Dans la plupart des cas l’intervention ne devra pas rester limitée aux seules cellules ethmoïdales. Un ou plusieurs sinus voisins sont souvent intéressés en même temps. Nous avons vu déjà dans les chapitres précédents les méthodes dirigées contre les sinusites fronto-ethmoïdales et fronto-maxillaires et contre l’empyème sphénoïdal. La décortication de la face deBAR- DENHEUER et GoRis reste d’un usage exceptionnel.

Quel que soit le procédé employé, la rapidité de la guérison dépend de plusieurs facteurs ; précocité de l’intervention, état primitif ou secondaire de la suppuration, qualité du ou des microbes, soins consécutifs qui doivent être minutieux. Le drainage par le nez sera toujours fait, sauf dans les ethmoïdites à évolution uniquement orbitaire. Les complications opératoires immédiates et consécutives sont nulles, mais généralement le mot de guérison ne sera prononcé qu’avec beaucoup de circonspection, en raison du caractère tenace de l’affection.

§ 6, — Sinusites combinées

Nous avons vu, en étudiant l’étiologie des sinusites, qu’assez fréquemment la suppuration ne restait pas limitée à une seule cavité : dans la statistique de Lermoyez, sur 112 cas ces combinaisons de sinusites se rencontraient 32 fois.

Nous ne parlerons pas de l’association de la suppuration du sinus frontal avec celle des cellules ethmoïdales antérieures : c’est là un type clinique habituel et la sinusite frontale mérite le plus souvent le nom de fronto-ethmoïdale.

Les formes les plus courantes de sinusites combinées sont les suivantes :

1“ Sinusites fronto-maxillaires. — Les lésions sont ici produites : 1° par infection simultanée des deux sinus ; 2'^ par infection secondaire du sinus frontal par le sinus maxillaire d abord

maladies du nez

isolément atteint (par continuité, par transport du pus dans le décubitus, le moucher, les lavages alvéolaires violents) ; 3“ par infection secondaire du sinus maxillaire par le sinus frontal d’abord isolément atteint (par continuité, par chute directe du pus). Le deuxième cas est le plus fréquent.

Le traitement conservateur consistera à extraire les dents malades, à faire des lavages du sinus maxillaire par le méat inférieur ou éventuellement par l’alvéole, à réséquer la tête du cornet moyen, à faire des lavages du sinus frontal. Cette thérapeutique échoue le plus souvent et l’on devra pratiquer la cure radicale. On fera un Luc sur le sinus maxillaire, sans suturer; on tamponnera provisoirement; on se désinfectera et l’on prendra des instruments nouveaux pour faire alors un Kuhnt- Luc du sinus frontal ; on reviendra ensuite au sinus maxillaire que l’on reverra et l’on suturera.

2° Sinusites maxillaires doubles. — On se comportera pour chaque sinus comme s’il était seul en jeu; si les deux cavités sont également justiciables d’une opération radicale, on les opérera toutes les deux dans la même séance.

3“ Sinusites frontales doubles. — Ces infections sont favorisées par l’étroite contiguité des deux sinus et causées par une ostéite perforative de leur cloison ou par le transport des germes d’une cavité à l’autre par voie veineuse. La cure radicale consiste en un double Kuhnt-Luc.

4° Sinusites fronto-maxillaires doubles. — Le traitement conservateur échoue généi'alement ; c’est à l’opération radicale qu’il faut s’adresser. On fera, s’il n’y a pas d’obstacle résultant de l’hémorragie, le tout en une seule séance.

5“ Sinusites sphénoïdales bilatérales. — La sinusite sphénoïdale est bilatérale dans la moitié des cas environ. L’infection se produit soit à la faveur d’une communication entre les deux sinus, soit par un processus d’ostéite de leur cloison, soit par voie veineuse. Les signes subjectifs sont alors plus violents, les signes objectifs bilatéraux. Le traitement est identique à. celui

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de la sinusite unilatérale, mais on établit une large brèche entre les deux sinus, comme nous 1 avons indiqué en décrivant la sphénoïdite.

6° Pansinusites. — La sinusite sphénoïdale peut coexister avec une ethmoïdite; l’infection se fait alors grâce à une déhiscence de la paroi, qui sépare le sphénoïde de la dernière cellule ethmoïdale, ou par voie vasculaii-e (Fubet). Cette association est-elle jointe à une sinusite fronto-maxillaire, il y a pansinusite. Passer en revue les caractères des pansinusites serait tomber forcément dans toute une série de redites. Le diagnostic se fera d’après les principes, que nous avons exposés à propos de chacune des sinusites. Quant au traitement, il sera aussi radical que possible, et bien souvent malgré tout on n’arrivera pas à dessécher les foyers purulents de cette affection grave et rebelle qu’est la pansinusite.

§ *7 . — Complications ocülo-orbitaires

DES SINUSITES

Les complications oculo-orbitaires des sinusites sont relativevement fréquentes. Si l’on en croit de Lapersonne, l’existence de l’une d’entre elles se retrouverait une vingtaine de fois au moins sur 100 sinusites; on est loin, on le voit, de la proportion de 1 à 2 p. 100 admise ordinairement. Les rapports des sinus avec la cavité oi’bitaire, la minceur des parois osseuses de séparation, les anastomoses veineuses, tout contribue en effet à favoriser la propagation de l’infection.

1*^ Pathogénie. — Les troubles oculaires réflexes peuvent apparaître au cours d’une sinusite comme dans toute affection nasale ; ils consisteront en troubles de la sensibilité générale ou spéciale de l’œil (douleurs oculaires, photophobie, amblyopie, amaurose), en troubles excito-sécrétoires (larmoiement), en troubles de la motilité (blépharospasme, strabisme, mydriase, asthénopie), en troubles nutritifs et vaso-moteurs (injection de la

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conjonctive, iritis, glaucome, rétrécissement du champ visuel). 11 ne faut pas du reste en exagérer l’importance.

Beaucoup plus intéressantes sont les complications par continuité. Elles sont d’origine mécanique ou infectieuse. Les troubles mécaniques se rencontreat Surtout dans les tumeurs des sinus ; pour les sinusites au contraire, l’infection est en cause dans la presque totalité des complications oculo-orbitaires . Elle se fait habituellement par voie osseuse, tantôt à la faveur d’une déhiscence sinüso-orbitaire préexistante, tantôt grâce à la production d’une ostéite nécrosante, tantôt à travers les canaux de Havers. D’autres fois le transport des germes infectieux ou de leurs toxines s’opère par voie veineuse (de Lapersonne) : les anastomoses entre les veines tributaires de la muqueuse des sinus et les plexus veineux de l’orbite (par l’intermédiaire des veines ethmoïdales, sous-orbitaires et naso-frontales) sont là pour rendre compte de ce mode de propagation.

Ces véritables thromboses septiques intra-osseuses devraient même, d’après Kühnt, être incriminées dans les cas de large érosion osseuse. Les germes pyogènes ainsi amenés du sinus sous le périoste de l’orbite y créent im abcès sous-périosté et la paroi, prise entre deux foyers purulents, se détruit.

Cette origine infectieuse, quelle qu’en soit d’aillAirs la voie de propagation, sèmble évidente pour les complications orbitaires et annexielles. L’interprétation est plus malaisée quand il s’agit de complications oculaires. Ziem croyait qu’il se faisait alors» par suite des communications anastomotiques que nous venons de rappeler, une congestion veineuse passive, une sorte de stase dans les veines de l’orbite et par conséquent dans le réseau des veines ciliaires. 11 interprétait de même façon la plupart des troubles fonctionnels et en particulier ,1e rétrécissement du champ visuel. Mais, comme le fait remarquer DE Lapersonne, il est bièn difficile, en ce qui concerne les lésions matérielles de la première catégorie, d’admettre que la congestion veineuse suffise pour rendre compte des inflaiiimations du tractus uvéal, sans l’intervention d’une cause infectieuse.

D’autres auteurs ont cherché à expliquer, par des phénomènes réflexes, des altérations fonctionnelles et même des lésions maté-

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rielles; c’est aller bien loin, car si les troubles réflexes sont possibles dans les affections sinusiennes, on ne peut leur reconnaître une telle importance.

Kuhnt fait dépendre le rétrécissement du champ visuel, l’asthénopie musculaire ou accommodative, de l’intoxication due à la résorption du pus. Ces manifestations auraient la même valeur que l’épuisement cérébral dans certaines toxémies. Panas a rappelé également le rôle que l’on doit attribuer aux toxines microbiennes dans les désordres les plus variés (mydriase, asthénopie, ambljopie, amaurose transitoire).

En réalité les notions les plus récentes sur l’infection éclairent le mécanisme de la plupart des troubles fonctionnels produits sur l’appareil de la vision.

2° Formes cliniques. — Avec Lermoyez, nous diviserons les complications oculo-orbitaires des sinusites en complications ; 1" orbitaires; annexielles ; 3° oculaires.

a. Complications orbitaires. — Les abcès sont les plus fréquents et se rencontrent dans les sinusites aiguës et chroniques.

Dans les cas aigus, c’est à la suite de formes relativement rares de sinusites frontales ou ethmoïdales qu’ils apparaissent; ils sont localisés à la paroi supéro-interne. Dans les cas chroniques, l’abcès est ordinairement simple dans la sinusite maxillaire; dans les empyèmes fronto-ethmoïdaux, une fistule persistante s’établit souvent. Le développement de l’abcès est lent et par suite l’exophtalmie et l’œdème se font progressivement. Cette lenteur constitue, pour Germann, le signe distinctif du phlegmon d’origine sinusienne ; le phlegmon d’origine métastatique se fait en un ou deux jours.

Parfois l’abcès s’accompagne [d’ostéite nécrosante. Le plancher de l’orbite est atteint ; puis la suppuration peut fuser vers la joue, l’arrière-cavité des fosses nasales, la fosse ptérygomaxillaire, la branche montante du maxillaire inférieur, et, si les sinus supérieurs sont pris, vers le cerveau.

Les mucocèles ne nous arrêteront pas. Rares dans la sinusite maxillaire, elles se rencontrent surtout dans les cavités frontoethmoïdales. Elles produisent de l’exophtalmie et une énorme

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déviation du globe de l’œil. L’hyperostose naso-orbitaire est un bon indice de mucocèle ou d’empyème chronique (Rollet).

b. Complications annexielles — Les dacryocystites, dues à la propagation de l'infection nasale, sont rares dans la sinusite frontale (Kuhnt), fréquentes au contraire dans la sinusite maxillaire (Hajek). La paralysie du grand oblique, les paralysies du relèveur, du droit supérieur et du droit interne se trouvent parfois; elles peuvent être définitives.

c. Complications oculaires. — Sous l’influence d’une sinusite maxillaire, on peut avoir de l’iritis, de l’irido-choroïdite, des chorio-rétinites septiques, des altérations du cristallin. Le cas de Broeckaert, de choroïdite infectieuse à la suite d’une sinusite fronto-ethmoïdale, est exceptionnel. Du côté de la rétine et du nerf optique, les complications seront l’hypérémie papillaire, la névrite optique, la thrombose de la veine centrale de la rétine, la névrite rétro-bulbaire, l’atrophie papillaire.

Ces lésions se voient de préférence dans les sinusites ethmoïdales et sphénoïdales ; elles sont beaucoup plus rares dans les sinusites frontales et maxillaires.

L’apparition de ces diverses complications, leur mode d’évolution différent assez sensiblement avec chaque sinusite. Dans la sinusite maxillaire, les complications orbitaires s’observent surtout avec l’empyème clos. Elles existent chez de très jeunes sujets. Chez l’adulte elles peuvent être aiguës, mais le plus souvent leur marche est insidieuse. Les manifestations oculaires apparaissent d’une façon plus insidieuse encore : ce sont des affections dutractus uvéal, de l’iritis, des iridocyclites, des irido-choroïdites ; l’infection peut envahir successivement toutes les membranes internes de l’œil. Le traitement doit être énergique ; l’opération de Luc semble le mieux convenir.

Dans la sinusite frontale, les troubles orbitaires accompagnent parfois la sinusite aiguë et peuvent faire croire à une méningite. Dans la forme chronique ils s’installent par des accidents intermittents dus à l’oblitération plus ou moins longue du canal naso-frontal. L’abcès orbitaire communique ordinairement avec le sinus par une perforation de la paroi ; la collection s’ouvre à l’extérieur mais laisse une fistule persistante.

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située à l’angle supéro-interne de l’orbite et au niveau de la région du sac laci’ymal. 11 est bien démontré aujourd’hui qu’un grand nombre d’ostéo-périostites orbitaires sont d’origine sinusienne (de Lapersonne). L’ostéite peut gagner la paroi postérieure du sinus et frayer ainsi au pus une route vers les méninges et le cerveau. La cure l’adicale de la sinusite frontale sera faite alors par la voie orbitaire.

Dans l’ethmoïdite postérieure, les manifestations oculaires sont rares. Les infections ethmoïdales antérieures sont intimement unies aux sinusites frontales. Dans tous ces cas l'intervention empruntera la voie orbitaire.

Dans la sinusite sphénoïdale, ce sont souvent les complications oculaires qui donnent l’éveil. Les lésions sont de deux ordres ; 1° vasculaires (thrombo-phléhite orbitaire presque fatalement mortelle) ; 2° nerveuses (névrite ou péri-névrite rétro-bulbaire, canaliculaire de Berger, névrite œdémateuse, paralysie du moteur oculaire commun, ophtalmoplégie totale). La voie maxillaire, préconisée par Furet, semble être la meilleure pour l’opération.

§ 8. — Complications cérébrales

DES SINUSITES

Les sinusites peuvent se compliquer d’affections cérébrales : les sinusites frontales sont les plus dangereuses à ce point de vue, puis viennent les sinusites sphéno'idales, les ethmoïdites et enfin les sinusites maxillaires.

Les méninges, la substance cérébrale sont atteintes isolément ou simultanément. On observera ainsi des abcès intra ou extra-duraux, de la pachyméningite, de la lepto-méningite, des abcès encéphaliques. La thromho-phlébite est un stade fréquent d’une semblable infection.

Étiologie. — L’infection cérébrale d’origine sinusienne est facilitée par des causes prédisposantes. On peut en distinguer trois groupes principaux : 1° anomalies des parois osseu-

ses des sinus ; 2° causes facilitant la rétention purulente ; 3° virulence particulière de l’élément infectieux.

Â. Anomalies des parois sinüsiennes. — Des anomalies ont été signalées au niveau de chacun des sinus.

a. Sinus maxillaire. — Les parois du sinus maxillaire peuvent présenter des déhiscences, que Zuckerkandl range sous trois formes distinctes : 1° déhiscences survenant avec l’âge, sous l’influence de la résorption de la substance osseuse qui s’amincit et offre par endroits des pertes de substance ; 2° déhiscences sur le plancher des canaux vasculaires profondément excavés ; 3° déhiscences par arrêt de développement du système osseux : les bords de la région déhiscente ont alors un aspect différent de celui des lacunes. Ces anomalies coïncident avec des arrêts de développement de l’ethmoïde. Dans une des observations de Zuckerkandl, il y avait une lacune sur la tubérosité du maxillaire et une autre sur la lame papyracée.

b. Sinus frontal. — Les déhiscences des parois du sinus frontal sont dues à. l’atrophie par suite de l’âge, à des processus pathologiques des tables du frontal ou à une anomalie du développement. Ces dernières sont habituellement combinées à des anomalies congénitales de l’ethmoïde. Elles sont situées dans la plaque inférieure du toit orbitaire et unissent le sinus frontal à la cavité orbitaire. Dans un cas de Zuckerkandl la pei’foration, produite par atrophie, existait sur la plaque supérieure du toit orbitaire et conduisait dans la fosse crânienne antérieure.

c. . Sinus sphénoïdal. — Zuckerkandl a constaté dans les parois du corps du sphénoïde des déhiscences d’origine physiologique, constituées par de petites lacunes établies dans les parois latérales et conduisant dans la fosse crânienne moyenne. Lannois a eu l’occasion d’en observer de semblables très évidentes.

d. Cellules ethmoidales. — Les déhiscences par arrêt de développement de la lame papyracée, avec ouverture des cellules ethmoïdales vers l'orbite, signalées par Hyrtl, ont été décrites par Zuckerkandl qui en a réuni 15 cas. Cette anomalie se rencontre surtout dans la moitié gauche.

Il est inutile d’insister sur l’importance de ces déhiscences

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lorsqu’elles mettent en contact la muqueuse d’un sinus et la dui’e-mère.

B. Causes facilitant la rétention purulente. — Toute cause amenant de la rétention (une occlusion mécanique de l’orifice du sinus par une tumeur, un gros cornet, etc.) joue également le rôle de cause prédisposante . 11 en est de même de toute position anormale du conduit excréteur rendant moins facile l’évacuation du contenu de la cavité.

C. Virulence particulière de l’élément infectieux. — Le degré de virulence des agents infectieux a une action manifeste. Le pus en effet n’agit pas seulement par la tension qu’il détermine dans le sinus, mais par les altérations qu’il occasionne sur la muqueuse et les parois osseuses. C’est ainsi que des infections cérébrales aiguës mortelles apparaissent parfois à la suite de sinusites évoluant presque sans symptômes locaux (Hajek). L’étiologie reste malheureusement d’ordinaire obscure et l’on manque de recherches bactériologiques précises. Dans quelques cas, celles-ci ont pu montrer la présence du même microbe dans les sinus et dans les lésions encéphaliques : Weichselbaum a trouvé de part et d’autre, du diplocoque de la pneumonie avec du staphylocoque doré, du streptocoque pyogène et du diplococcus intra-cellularis. Baup et Stanculéanu ont vu les anaérobies des suppurations et des gangrènes.

2'^ Anatomie pathologique. — Lavoie suivie par l’infection n’est pas toujours la même. Nous avons signalé les déhiscences se chargeant d’ouvrir la porte à l'infection. Le plus souvent c est l’infection elle-même qui la produit par Tostéite qu’elle cause.

Muqueuse et parois sinusiennes sont en effet généralement malades dans la propagation intra-cranienne de 1 infection , et celle-ci réalise régulièrement, couche par couche', sa marche envahissante. Parfois l’os paraît macroscopiquement sain, seule une modification circonscrite de la teinte de la dure-mère sus-jacente laisse soupçonner l’altération osseuse que 1 examen microscopique rend manifeste (Hajek).

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Quelquefois l’ostéite est d’origine spécifique et due à la syphilis ou à la tuberculose.

Enfin on peut ne trouver aucune modification ni du côté des parois sinusiennes, ni du côté des méninges. L’infection a alors suivi la voie veineuse ou la voie lymphatique. On sait en effet les relations qui unissent les veines du nez et la circulation veineuse encéphalique, en particulier par l’intermédiaire de l’ophtalmique. De même les espaces arachnoïdiens sont en rapports avec les lymphatiques de la pituitaire par l’intermédiaire de gaines périneurales et aussi par des lymphatiques isolés à travers les trous de la lame criblée (Schwalbe, Axel Key et Retziüs, André).

Sur les 54 cas réunis par Hajek, les différents processus se répartissaient ainsi : 28 perforations des parois osseuses, 9 périostites, 6 caries, nécroses ou exfoliations osseuses, 6 infections par le diploë, 1 communication anormale du sinus frontal avec la cavité crânienne ; l’os semblait sain 6 fois et 1 fois ramolli. La même statistique donnait : 24 méningites, 11 thromboses des sinus, 20 abcès cérébraux, 6 abcès extra-duraux, 7 abcès intra-duraux, 2 encéphalites.

C’est d’ordinaire au cours des empyèmes chroniques qu’apparaissent les complications cérébrales. On peut les rencontrer cependant dans les sinusites aiguës dont la guérison spontanée, pour être habituelle, n’est pas sans souffrir quelques exceptions.

3° Symptômes. — Nous n’avons pas à relater ici les divers symptômes qui marquent l’apparition et l’évolution de tous les accidents encéphaliques possibles comme complications d’une sinusite.

Nous nous contenterons de mentionner les signes opthalmoscopiques, auxquels le rhinologiste demande volontiers, dans les sinusites, la notion de l’existence ou de l’absence d’une complication cérébrale. Les lésions du cerveau et de ses enveloppes se manifestent en effet par des modifications du fond de l’œil. L’examen ophtalmoscopique peut même, dans certains cas, permettre de prévoir l’imminence de la propagation infectieuse

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au cerveau, comme l’a constaté Valude, à qui nous empruntons les détails suivants.

La névrite optique est la traduction clinique de l’envahissement de la cavité intra-cranienne par l’infection ; elle affecte deux types ; la stase papillaire et la papillite.

La stase papillaire, ou papille étranglée, se caractérise par la tuméfaction de la papille, qui forme saillie au-dessus des parties circonvoisines de la rétine. C’est un bouton œdémateux strié de rouge et de blanc qui représente la papille. Les artères et les veines, flexueuses et dilatées, apparaissent noyées dans l’œdème papillaire. A la limite de celui-ci les vaisseaux reprennent leur plan normal, parfois après un crochet accusant la saillie papillaire.

L’acuité visuelle n’a pas de rapport avec le degré d’œdème papillaire; elle peut rester normale ou être à peine modifiée.

Elle est au contraire ordinairement très abaissée dans la papillite simple. Celle-ci ne détermine pas une saillie notable de la papille, mais les bords de cette dernière sont flous ou même effacés. La papille optique est noyée par un voile rouge uniforme, qui s’étend un peu sur les parties voisines de la rétine, et dans lequel les vaisseaux sont légèrement enfoncés, mais sans déviation de leurs cours comme dans la forme précédente. Les veines sont seulement tortueuses et dilatées et les artères ne subissent pas de modifications appréciables.

On avait cru pendant un certain temps que la stase papillaire appartenait aux tumeurs cérébrales, la papillite aux accidents méningitiques et aux foyers d’inflammation. En réalité, la la névrite optique indique simplement l’existence d’une lésion intra-cranienne, quelles qu’en soient d’ailleurs la nature et la localisation. Ce signe n’en garde pas moins une importance considérable, car c’est précisément l’indication qu’on a à lui demander. Dans quelques cas l’examen ophtalmoscopique peut montrer qu’il n’y a pas de névrite optique à proprement parler, mais une gêne circulatoire de la papille témoignant d’un embarras de la circulation du voisinage, ce qui donne à penser que le foyer d’infection est là tout voisin, menaçant et irritant par approche la région du chiasma.

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D’après Valude, s’il existe de l’anosmie en même temps que de la névrite optique, on peut en conclure avec certitude que le foyer de la lésion siège ou s’étend à la région du chiasma optique, à la base du cerveau ; si l’anosmie est unilatérale, c’est de ce côté que se trouve localisé le mal. Ce symptôme a moins d’importance dans l’hypothèse qui nous occupe, car il n’est pas rare de constater, au cours des sinusites, de l’anosmie d’origine locale et banale.

Enfin dans les sinusites sphénoïdales, on peut rencontrer de la névrite rétro-bulbaire par propagation de l’inflammation aux nerfs optiques, au niveau du canal optique. Cette névrite se manifeste par l’apparition soudaine du trouble visuel qui peut atteindre un tel degré, en peu de jours, que toute perception lumineuse est perdue. Le malade accuse en outre des douleurs orbitaires et céphaliques, et les mouvements de l’œil sont douloureux. Le plus souvent un seul œil est pris, mais il arrive parfois que l’affection est bilatérale. L’examen ophtalmoscopique donne un résultat négatif. Le diagnostic ophtalmoscopique de la névrite rétrobulbaire consiste à trouver une papille normale en même temps qu’une amblyopie plus ou moins prononcée. Une atrophie variable du nerf peut en être la conséquence et, à mesure qu’elle s’affirme, la papille optique devient de plus en plus blanche ; cette terminaison n’est pas constante et la guérison peut survenir, surtout si le diagnostic a été assez précoce pour permettre, par un traitement convenable, de localiser l’inflammation et de l’empêcher de gagner les méninges.

La ponction lombaire et l’examen du liquide céphalo-rachidien pourront également fournir d’intéressants renseignements.

Le nombre des cas observés et publiés de complications intracrâniennes des sinusites est trop restreint pour en laisser tirer des conclusions générales absolues. On peut, avec Molly et Del- SAUx, admettre deux formes principales d’infection : l’une rapide, se faisant par voie lymphatique, dans laquelle l’intervention, si prompte soit-elle, a peu de chances de sauver le malade; l’autre subaiguë, empruntant la voie veineuse, susceptible de guérison

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avec une opération hâtive et large. Cette dernière variera naturellement avec la localisation et la nature de la complication.

ARTICLE II

Nous décrirons ici : 1° les lésions traumatiques ; 2° les corps étrangers ; 3o les fistules et 4° les tumeurs des sinus.

§1. — Lésions traumatiques des sinus

Les lésions traumatiques des sinus ne sont pas fréquentes, Elles ne sont parfois que l’une des localisations d’un traumatisme portant sur la face ou le crâne ; leurs manifestations restent alors au second plan. Le sinus maxillaire et le sinus frontal sont les plus exposés à être frappés isolément. 11 s’agira d’une contusion, d’une plaie ou d’une fracture.

1° Sinus frontal. — Les chutes sur la région du sinus frontal se trouvent quelquefois à l’origine des lésions traumatiques de la cavité. On a souvent affaire à des plaies par instruments piquants, tranchants ou contondants. Le plancher du sinus peut être fracturé dans des manœuvres faites du côté des fosses nasales ou du côté de la cavité même du sinus, mais le plus souvent c’est la paroi antérieure qui en est cause.

Les plaies par instruments tranchants et piquants (couteaux, fleurets, épées, clous, etc.) peuvent n’intéi'esser que la paroi antérieure du sinus : elles sont alors sans gravité et guérissent vite dans la plupart des cas. Quelquefois cependant il se fait de l’emphysème qui gêne la réunion de la plaie tégumentaire, la suppuration s’installe et, après elle, une fistule.

Quand la paroi postérieure du sinus est atteinte, on se trouve en présence d’une véritable fracture du crâne.

Les agents contondants peuvent ne pas intéresser tous les plans de la région, respecter la peau, alors qu’il existe une fracture de la paroi antérieure du sinus et laisser même la muqueuse intacte. Ordinairement cette dernière participe à la fracture et

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il se produit consécutivement de l’emphysème, qui augmente chaque fois que le malade se mouche. Quand il y a également une solution de continuité dans les téguments, la plaie peut s’infecter et la suppuration s’établir. La muqueuse de la cavité a été vue faisant hernie à l’extérieur. Enfin des fragments osseux et des corps étrangers pénétreront à, l’intérieur du sinus.

Le diagnostic est facile lorsqu’il y a une solution de continuité des téguments; dans le cas contraire, la pneumatocèle formée par l’emphysème est le signe caractéristique de la fracture de la paroi sinusienne. Si l’on a lieu de supposer une lésion de la paroi postérieure, on évitera toute exploration inopportune susceptible d’étre dangereuse.

Le traitement, qui sera analogue pour les autres sinus, con- , sistera à nettoyer la région, à évacuer le sang s’il existe un épanchement dans la cavité, à extraire les corps étrangers et les fragments osseux détachés, à redresser ceux qui sont adhérents et à maintenir l’asepsie de la plaie.

2° Sinus maxillaire. — Les traumatismes peuvent atteindre le sinus maxillaire de différents côté ; leur action reste limitée au sinus ou s’étend aux organes du voisinage.

Quand ils viennent de l’extérieur, c’est généralement la paroi faciale du sinus qui est fracturée ; la paroi orbitaire et la paroi inférieure sont rarement en cause. Le plus souvent il s’agit d’un ti’aumatisme direct par un instrument piquant, tranchant ou contondant (couteau, fleuret, poinçon, canne, parapluie, poignée d’épée, éclat d’obus, coups de pierre, coups de poing, etc.). Rees et Spencer Watson ont rapporté une fracture du sinus contre le pubis pendant l’accouchement. Dubreuil et Zimmermann ont vu la fracture se faire par traumatisme indirect.

Les parois sinusiennes peuvent encore être fracturées du côté du nez ou de la bouche ; le premier cas correspond habituellement à un effondrement voulu au coui*s du traitement d’une sinusite maxillaire chronique, le second à l'extraction d’une dent, à un coup de revolver, etc.

Les plaies pénétrantes déterminent une solution de continuité

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des téguments, une fracture de la paroi sinusienne et un épanchement sanguin à l’intérieur de la cavité.

Les fractures de la paroi antérieure sont souvent comminutives (Gérard-Marchand). Elles s’accompagnent d’enfoncement des fragments et un épanchement sanguin peut se produire dans le sinus. Un hon signe de fracture est l’emphysème, mais il n’est pas constant. Desprès considérait celui qui débute par le milieu de la paupière inférieure, après un traumatisme de la face, comme le résultat d’une fracture de la paroi supérieure du sinus maxillaire. Quant à la déformation osseuse consécutive à la fracture, elle est masquée par le gonflement des plans sus-jacents, et c’est dans la cavité buccale, du côté de la fosse canine, qu’il faut la rechercher avec le doigt. Enfin, si un corps étranger s’est introduit dans le sinus, ou simplement par suite de la communication avec l’extérieur, la suppuration peut s’établir, les parois se nécroser et une fistule s’installer.

3“ Sinus sphénoïdal. — Les fractures du sinus sphénoïdal sont ordinairement indirectes, sauf natui'ellement celles qu’on fait de propos délibéré au niveau de la paroi antérieure au cours d’un traitement de sphénoïdite chronique. Les rapports de ce sinus indiquent suffisamment les dangers de ses fractures. Indépendamment de l’infection intra-cranienne consécutive, on pourra observer : de la cranio-hydrorrhée, la compression ou la déchirure du nerf optique, du trijumeau, etc., des blessures de la carotide inteime et du sinus caverneux, directement ou par les fragments, et même des anévrysmes artériosoveineux.

4« Cellules ethmoïdales. — Les plaies et traumatismes des cellules ethmoïdales sont parfois le symptôme accessoire d’un grand traumatisme enfraînant une fracture du crâne et des lésions encéphaliques, à la suite de la pénétration d une pointe de parapluie dans la fosse nasale, par exemple (Dasse). Ils résultent habituellement d’interventions thérapeutiques. Nous répéterons à ce sujet qu’on ne doit pas oublier les dangers de l’infection d’une plaie ethmoïdale : aussi évitera-t-on autant que

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possible tout tamponnement après une opération sur cette région. Lermoyez proscrit également l’emploi du galvano-cautèi’e.

§ 2. — Corps étrangers des sinus

Les corps étrangers des sinus sont animés ou inertes. Les corps animés (insectes, vers) pénètrent par les voies naturelles ; nous avons vu leur histoire au chapitre des parasites des fosses nasales. Les corps inertes entrent le plus souvent à la faveur d’un traumatisme, d’une plaie pénétrante, d’une fracture. Ce sera une balle, une pointe de couteau, de fleuret, d’épée, un projectile, le bout ferré d’un parapluie, etc.

Pour le sinus frontal, c’est généralement par la paroi antérieure ou après avoir traversé la partie supérieure et interne de l’orbite que le corps étranger arrive dans la cavité. 11 peut rester enclavé très longtemps et ne devenir libre que plus tard, grâce à la suppuration, qui se fait à son niveau. L’enclavement dans la paroi postérieure est rare ; on comprend sa gravité au point de vue du pronostic. D’autres fois, le corps étranger pénètre d’emblée dans la cavité, où il est libre.

Pour le sinus maxillaire, c’est habituellement la face malaire qui est intéressée à la suite d’un traumatisme ; il y a plus de diversité quand celui-ci est réalisé par une ouverture chirurgicale. Sans parler des matières alimentaires, qui pourront ainsi passer dans le sinus maxillaire par la brèche faite au niveau d’une dent, on a signalé pour ce même sinus l’introduction et l’oubli de drains, de pièces de pansement, de canules, de dents que l’on cherchait à extraire. Un malade, observé par Gérard- Marchand, poi'tait depuis plus de 2o ans un drain oublié dans son antre. Pour le sinus frontal cette sorte de corps étrangers est exceptionnelle.

Les corps étrangers peuvent séjourner fort longtemps dans un sinus sans causer de troubles. Ordinairement ils sont plus ou moins tôt la source d’une inflammation, à laquelle participe la paroi par où ils sont entrés et qui aboutit à la suppuration et à la formation d’une fistule.

Parfois l’élimination se fait spontanément, sans réaction

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inflammatoire, par résoi’ption du tissu osseux ; dans un cas, rapporté par Mackenzie, une balle était restée douze ans dans le sinus frontal sans produire d’accident quand le malade une nuit eut la sensation d’un corps étranger qui tombait dans sa gorge et rejeta aussitôt la balle par la bouche.

Le diagnostic de corps étranger, facile au moment de l’accident par l’exploration du sinus au stylet, est moins aisé plus tard lorsque l’orifice de la plaie s’est rétréci. La persistance de la suppuration, jointe aux commémoratifs, en fera soupçonner l’existence.

La technique, bien réglée aujourd’hui, des interventions sur les sinus rend le pronostic favorable , presque bénin ; on aura toujours à compter, bien entendu, avec les complications possibles. Si le corps éti’anger est enclavé dans la paroi postérieure du sinus frontal, le pronostic est particulièrement grave.

Le traitement consistera à ouvrir le sinus d’après les méthodes indiquées pour la cure radicale des sinusites, ce qui permettra d’extraire le corps étranger et de nettoyer la cavité.

Les corps étrangers du sinus sphénoïdal sont extrêmement rares. Nous citerons seulement le cas de Viviers relatif à une balle de pistolet et celui de Betz, dans lequel un brin de paille de 2 centimètres de long avait pénétré dans le sinus et déterminé une sphénoïdite.

Quelques observations ont été publiées d’une variété particulièrement intéressante de corps étrangers des fosses nasales et du sinus maxillaire. 11 s’agit de dents développées audessous du plancher nasal et venant émerger en sens inverse de leur direction habituelle. Cette anomalie d’évolution est due parfois à une inversion par rotation de 180° du germe dentaire. L’émail, au lieu d’aller vers la gencive, se dirige vers la fosse nasale, et la couronne, placée au niveau du plancher nasal, pénètre dans la fosse nasale ou le sinus. On peut voir aussi une dent surnuméraire, formée par suite de l’invagination d’un germe dentaire dans la cavité nasale avant la fermeture de la fissure du palais, ou développée dans une mauvaise direction par insuffisance de place. Enfin on peut avoir

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affaire à une anomalie de •développement au niveau de l’os inter-maxillaire. (Thompson).

§ 3. — Fistules sinusiennes

Le sinus frontal et le sinus maxillaire peuvent communiquer avec l’extérieur par un trajet fistuleux.

Les fistules sont d’origine traumatique ou apparaissent spontanément. Les fistules traumatiques succèdent à des plaies par instruments piquants, tranchants ou contondants, à des fractures, à l’introduction de corps étrangers, à une avulsion dentaire dans le cas du sinus maxillaire. Faisant suite à une opération chirurgicale elles constituent parfois une méthode de traitement, dans la cure radicale de la sinusite maxillaire par la fosse canine par exemple.

Les fistules spontanées sont déterminées par des abcès, des nécroses des parois osseuses dont la tuberculose et la syphilis sont généralement la cause. Elles peuvent résulter de la perfol’ation de la paroi par une tumeur du sinus, par une pneumatocèle du crâne (Jarjavay).

Les caractères de la fistule varient avec le sinus intéressé.

Pour le sinus frontal, la fistule est médiane ou latérale ; c’est le rebord supérieur de l’orbite qui est atteint.

La plaie est plus ou moins déprimée par suite des adhérences à l’os sousTjacent des parois du trajet fistuleux. Celui-ci est tantôt direct, tantôt tortueux et plus ou moins oblitéré.

Les symptômes caractéristiques de la fistule sont : l’échappement de gaz ou de liquide mêlé d’air au moment des expirations forcées et lorsque le malade se mouche, et le passage dans la fosse nasale d’un liquide injecté par le trajet. L’exploration au stylet, accompagnée s’il est nécessaire de débridements, achève de renseigner sur les rapports précis de la fistule. Enfin, on devra en analyser avec soin la cause, car cette notion sera la base du ti'aitement.

Les fistules du sinus maxillaire sont cutanées ou buccales. Cutanées, elles sont plus ou moins haut et s’ouvrent parfois au niveau de la paupière inférieure. Les fistules buccales peuvent

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se rencontrer en différents points ; elles sont alvéolaires, gingivales ou palatines.

Les fistules ne sont pas toujours uniques. On peut avoir en même temps une fistule cutanée et une fistule buccale.

L’échappement d’air pendant l’expiration forcée et le passage dans le nez d’un liquide injecté dans le trajet constituent les principaux symptômes de cet accident. Le siège de la fistule en indique bien souvent l’origine. Facile quand la lumière de la fistule est grande, le diagnostic devient difficile quand le trajet en est irrégulier ou plus ou moins oblitéré. Il sera fait alors par l’exploration au stylet, la recherche de lésions dentaires, de points osseux douloureux, l’examen du sinus. Ce diagnostic sera complété par le diagnostic causal.

Aussi bien pour le sinus frontal que pour le sinus maxillaire le traitement sera pi’éventif dans les fistules d’origine traumatique : l’asepsie de la plaie, l’extraction de corps étrangers, etc., faciliteront la réunion. Le traitement de la cause sera le plus important dans les cas spontanés, dans ceux dus à la tuberculose ou à la syphilis par exemple. On curettei'a, s’il y a lieu, et la fermeture de la fistule surviendra d’ordinaire rapidement après la guérison de sa cause. Quand cette fistule a été créée chirurgicalement, comme voie de drainage, on a même à lutter contre son obturation trop rapide.

Pour les fistules sèches, rebelles, on sera parfois obligé d’avoir recours à des opérations autoplastiques.

§ 4. — Tumeurs des sinus

Nous distinguerons deux groupes de tumeurs des sinus : 1“ tumeurs bénignes', 2° tumeurs malignes.

A) — Tumeurs bénignes

Les tumeurs bénignes des sinus sont secondaires ou primitives. Les premières nous arrêteront peu.

Avec Jacques et Bertemès, nous diviserons les tumeurs béni-

PRÉCIS DES MALADIES DE l’OREILLE, II.

gnes primitives des sinus en tumeurs inflammatoires et tumeurs bénignes proprement dites.

1° Kystes dentaires. — Mentionnons seulement comme tumeurs secondaires : 1° les kystes issus des alvéoles des incisives et des canines, qui projettent en dehors la table extei’ne du maxillaire ou progressent en profondeur et vont soulever le plancher nasal ; 2° les kystes issus des molaires, qui refoulent la paroi inféro-externe du sinus maxillaire, au point d’amener parfois sa cavité à l’état virtuel. Entre ces deux variétés, il existe des intermédiaires à évolution palatine. La plupart des auteurs admettent, avec Malassez et Albakkan, que ces kystes proviennent de débris épithéliaux paradentaires.

Les symptômes n’apparaissent du côté du sinus qu’après une évolution dentaire assez longue. L’aspect clinique est alors celui de l’hydropisie de l’antre, ou celui d’une véritable sinusite chronique. La résorption ou la rupture de la paroi de séparation ont permis aux kystes de se vider dans la cavité et celle-ci se trouve infectée. Les rapports des kystes dentaires postérieurs avec le sinus maxillaire ont conduit Jacques à proposer la technique suivante pour leur cure radicale. Après incision au niveau de la fosse canine et extirpation aussi complète que possible de la poche kystique, la cavité osseuse ainsi formée est mise en communication large avec le sinus maxillaire par la résection de la paroi de séparation, puis la plaie buccale est immédiatement fermée. Une sinusite aiguë se déclare dans les premiers jours, mais ne tarde pas à se résoudre

2“ Tumeurs inflammatoires. — Les tumeurs inflammatoires comprennent les polypes, les kystes, les mucocèles et hydropisies des sinus. Nous les avons étudiées avec les sinusites chroniques, nous n’y reviendrons pas ici.

3° Tumeurs bénignes proprement dites. — Les tumeurs bénignes proprement dites des sinus sont rares. Leur évolution se fait sans caractères distinctifs nets, comme une inflammation banale, jusqu’au moment où la tumeur s’étend hors de la cavité

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et envahit le voisinage. Aussi peut-on se demander, avec Jacques et Bertemès, si la difficulté du diagnostic précoce des tumeurs bénignes des sinus n’est pas pour quelque chose dans leur rareté.

a. Ostéomes. — Les ostéomes dérivent souvent d’une inflammation de la couche périostique de la muqueuse et sont ainsi une formation indépendante de l’os lui-même fllAjEK). Cette origine n’est cependant pas constante. 11 peut s’agir. soit d’un épaississement diffus de toutes les parois du sinus avec rétrécissement consécutif de la cavité, soit de saillies ou de nodules issus de la paroi interne, soit de lamelles osseuses développées dans le périoste et réunies ou non avec les parois (Dmochowsky).

Les exostoses diffèrent des ostéomes par leur large attache osseuse. L’évolution de ces deimiers est très lente : vingt-six ans dans un ostéome ethmoïdal de Bürow, plus longtemps encore dans les cas de Berger et Tyrman. C’est à cette lenteur qu’il faut attribuer la facile adaptation des organes du voisinage à la compi’ession exercée sur eux par le néoplasme (Jacques et Bertemès). Dans une observation d’OuiviER et Bornhaupt, l’acuité visuelle n’était que peu atteinte, bien que l’œil fut projeté fortement en bas et en dehors. L’extension a tendance à se faire du côté le moins résistant.

Les ostéomes du sinus maxillaire, les plus volumineux, se dirigent de préférence vers la fosse canine et repoussent la joue. Chez un malade de Laurens cependant le développement s’était fait du côté nasal.

Les ostéomes du sinus frontal ont une évolution orbitaire et il est souvent difficile de préciser quel est le p'oint secondairement envahi, le sinus ou l’orbite. Ils peuvent être bilatéraux (Baillie, Evans). Ils détei’minent des phénomènes douloureux par compression des nerfs frontaux, de l’exophtalmie, de l’œdème des paupières et de la conjonctive, parfois même de la perte de la vision. Plus tard la tumeur fait saillie sous la peau ou dans la cavité orbitaire. Dans quelques cas la propagation se fait vers le cerveau qui est comprimé.

Cette propagation se retrouve également dans l’ostéome du sinus sphénoïdal, qui englobe fréquemment le nerf optique

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(Fergüssgn) et se porte du côté du naso-pharjnx, du nez, des cellules ethmoïdales et de l’orbite.

Les ostéomes ethmoïdaux gagnent la lame papyracée et l’orbite. Berger n’a pas relevé de propagation encéphalique.

b. Enchondromes . — Les en chondromes des sinus sont extrêmement rares. Jacques et Bertemès n’en ont trouvé qu’un, celui de Lawton, chez un enfant de deux jours : il s’agissait d’une tumeur sphénoïdale congénitale, qui plongeait dans l’orbite et était creusée d’espaces kystiques.

c. Angiomes. — Les angiomes des sinus sont représentées par les seuls cas d’angiomes du sinus maxillaire rappoi'tés par Lücke et Wagner.

d. Fibromes. — Le nombre des fibromes primitifs des sinus est infiniment l'eslreint. Jqusset a observé un fibro-myxome du sinus maxillaire, qui avait envahi la fosse nasale , le naso-pharynx et l’orbite ; l’œil était déplacé en haut. Chiari a vu un fibrome ethmoïdal, qui occupait l’orbite, le sinus sphénoïdal, la cavité crânienne.

e. Papillomes. — Quelques observations de papillomes des sinus ont été rapportées (von Büngner, Kiesselbagh et Helmann, Bronner, Jacques et Bertemès, Bichaton, Poli); elles résistent mal à la critique. Sans doute on doit admettre la possibilité de papillomes de ces régions, mais ils y sont exceptionnels ; ils sont généralement simulés par des tumeurs d’une autre nature, bénignes ou malignes, en particulier par des tumeurs malignes à évolution plus ou moins longtemps bénigne, mais ayant déjà en elles dès leur début les germes d’une néoformation atypique.

f. Cholestéatomes . — La transformation caséeuse du pus des vieilles sinusites maxillaires et frontales pourrait aboutir parfois à la réalisation de véritables masses cholestéatomateuses analogues à celles décrites pour les cavités tympanique et mastoïdienne. Des faits de ce genre, relatifs au sinus frontal, ont été publiés par Weinlechner et par Habermann.

g. Autres tumeurs. — Enfin ont été rencontrés dans le sinus maxillaire l’adénome par Pawlewski, le lipome par Nélaton, le myxome par Bl.and Button.

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4“ Traitement. — Le traitement de ces différentes tumeurs consistera en leur ablation par des opérations qui varieront avec les cas et dont la base sera la technique de la cure radicale du sinus atteint.

B) — Tumeurs malignes

Les tumeurs malignes des sinus naissent sans bruit ; aussi leur évolution est-elle habituellement déjà avancée lorsqu’on les constate, et l’on se trouve le plus souvent en face d’une tumeur occupant à la fois le sinus atteint et la fosse nasale voisine ou même l’orbite. 11 est alors très difficile d’établir avec assurance l’origine du néoplasme. Le plus fréquemment la localisation sinusienne est secondaire soit à une tumeur d’une région voisine de la face, soit surtout à une tumeur des fosses nasales. Les tumeurs malignes sinusiennes primitives sont très rares,

1® Etiologie et anatomie pathologique. — L’étiologie et l’anatomie pathologique ne présentent rien de particulier.

2° Symptômes. — La période de latence du début n’est marquée que par un peu de douleur. Pendant ce temps le néoplasme a comblé la cavité qu’il occupe et a commencé à exercer sur la muqueuse ses tendances atrophiques. Peu à peu une ou plusieurs parois du sinus sont refoulées, puis envahies et perforées. Finalement l’aspect clinique arrive à être à peu près le même que dans les tumeurs des fosses nasales pi’oprement dites ayant envahi tel ou tel sinus. La rhinoscopie permettra alors d’apercevoir le néoplasme. L’examen microscopique d’un fragment de la tumeur en indiquera la nature de façon certaine.

On retrouvera les caractères communs à toutes les productions malignes du nez ; tendance à l’envahissement progressif et fatal, épistaxis, douleurs continues ou névralgiques. L’obsü-uction nasale variera avec la situation et le volume de la tumeur. La transillumination, le cathétérisme et la ponction, pour les sinus où ces procédés d’exploration sont applicables, montrent la réplétion de la cavité. Parfois un fragment de tumeur sera l'amené à un lavage.

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La localisation du néoplasme détermine quelques symptômes spéciaux à chacun des sinus. Les tumeurs du sinus frontal se font remarquer par une céphalée gravative, une pesanteur de tête, en même temps que par des douleurs névralgiques. C’est le plus souvent de sarcomes qu’il s’agit. Leur développement se fait quelquefois vers l’étage supérieur des fosses nasales, mais le plus ordinairement c’est l’orhite qui est envahi. On constate, au-dessous de la racine du nez et vers la tête du sourcil, une tuméfaction plus ou moins étendue. L’œil est projeté en avant et dévié en bas et en dehors. Cette exophtalmie est constante dès que la tumeur a atteint un certain volume. L’étage crânien antérieur peut également être intéressé, mais moins fréquemment et de façon plüs tardive (Schwenn).

Les tumeurs du sinus maxillaire ont un accroissement rapide . Le sarcome est la forme la plus fréquente ; l’épithéliome est rare. Après les douleurs vagues, la sensation de pesanteur du début, apparaissent les signes physiques caractéristiques tandis que les douleurs deviennent souvent. très fortes. La fosse nasale est obstruée. Le canal naso-lacrymal peut être comprimé et son obstruction se faire l’origine d’épiphora, d’inflammation des voies lacrymales, etc. Le refoulement des parois du sinus et de ses prolongements peut déterminer une saillie au niveau de la joue, du palais, des dents, etc. L’envahissement du globe oculaire se traduit par de l’exophtalmie, celui de la cavité crânienne par des accidents méningitiques. Dans une observation de Mingazzini et Lambi, un sarcome du maxillaire supérieur s’étendait aux fosses nasales, à l’orbite ; tous les nerfs crâniens, sauf la Vlll® et la VI® paire étaient paralysés par suite de l’infiltration de la région du sinus caverneux.

Dans le cas de sarcomes, la marche est toujours rapide ; les . symptômes oculaires demeurent ordinairement au second plan (Brisson) et la cavité encéphalique est rapidement atteinte. Les épithéliomes au contraire envahissent promptement l’orbite ; les phénomènes oculaires sont précoces, non seulement dans l’épithéliome primitif du sinus, mais encore dans les tumeurs secondaires à un néoplasme du maxillaire supérieur, de la région dentaire par exemple (Sabrazès, Nové-Josserand et Bérard).

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L’adénopathie est rare et tardive ; elle se localise de préférence sur le ganglion situé sous et derrière l'angle de la mâchoire inférieure.

L’anesthésie de la partie interne de la joue a été plusieurs fois signalée.

Sébileau distingue trois formes cliniques aux tumeurs malignes de l’antre :l°une forme néoplasique tendant à s’extérioriser dans la fosse nasale, la fosse canine, la cavité buccale, l’orbite, la fosse ptérygoïde et la fosse ptérygo-maxillaire;; 2° une forme suppurative pouvant, avant la période d’envahissement, en imposer pour une sinusite simple ; une forme gangréneuse capable de simuler une péi'iostite nécrosante de la mâchoire supérieure. L’attention sera attirée au début sur l’hypothèse de cancer par l’ensemble symptomatique suivant : hémi-lourdeur permanente de la face, asymétrie et empâtement de la région canine, diminution (le la profondeur du cul-de-sac gingivo-jugal, abaissement et épaississement de la voûte palatine, sensation d’allongement des dents du côté malade et projection légère de cellesci en dehors des alvéoles (Sébileau).

Les tumeurs du sinus sphénoïdal se font remarquer par des symptômes du côté des nerfs crâniens et des vaisseaux avec lesquels la cavité est en rapport ; hémianopsie temporale, diminution de l’acuité visuelle, névrite optique, atrophie du nerf optique, etc. En même temps il existe de l’exophtalmie. On observe parfois des troubles de l’odorat, des troubles de l’audition par envahissement de la trompe ou du canal carotidien, de l’hydrorrhée. L’ethmoïde postérieur, le naso-pharynx, la cavité crânienne sont intéressés à leur tour et le malade succombe à une méningite, à un abcès cérébral, à une thrombose.

Dans les tumeurs de Vethmoïde postérieur , 1 envahissement de l’orbite est précoce. 11 se traduit par de 1 exophtalmie et de l’épiphora. Le naso-pharynx est plus ou moins comblé par la tumeur (Schwenn). Les néoplasmes de Vethmoïde antérieur au contraire ne se propagent pas du côté du naso-pharynx, qui reste libre, mais la cloison participe au processus néoplasique (Schwenn). La céphalée est vague. L’orbite est envahi, mais moins tôt que dans le cas précédent. On peut observer des

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troubles moteurs, sensitifs et sensoriels par compression ou lésion des muscles et des nerfs. Quelquefois la propagation se fait surtout dans le sens de l’orbite et l’on peut au début ne pas apercevoir à la rhinoscopie la tumeur cachée derrière le cornet moyen.

3“ Diagnostic. — Dans les tumeurs malignes sinusiennes secondaires à une tumeur d’une région voisine, le diagnostic sera facile : il suffira de penser à examiner les diverses cavités accessoires dans toutes les tumeurs des fosses nasales, du nasopharynx, du maxillaire supérieur, de l’orbite, etc. Pour les tumeurs primitives, le diagnostic serait particulièrement important au point de vue thérapeutique â la période du début, mais à ce moment le néoplasme est latent et peut même, dans l’antre, simuler une sinusite. C’est habituellement son extension hors du sinus qui attire l’attention. Le diagnostic se confond alors, c’està-dire à peu près toujours, avec celui des tumeurs malignes des fosses nasales.

Quant à la confusion des tumeurs malignes avec les tumeurs bénignes, elle est évitée grâce à la marche de l’affection, à l’état général du malade, à l’envahissement du voisinage, à la rhinoscopie. Le microscope tranche les cas douteux; il indique de même la nature histologique de la tumeur.

4° Pronostic. — Le pronostic des tumeurs malignes des sinus est d’autant plus grave que l’on arrive généralement trop tard pour pouvoir faire une intervention suffisamment large.

5“ Traitement. — Le traitement chirurgical sera aussi précoce et aussi radical que possible. Les badigeonnages d’adrénaline et la radiothérapie ne semblent pas avoir grand succès à leur actif.

Les injections et les badigeonnages au sulfo-chlorhydrate de quinine, suivant la méthode de Jaboulay, seront, avec la morphine, les dernières ressources médicamenteuses pour les malades inopérables.