CHAPITRE PREMIER

ANATOMIE

Deuxième portion du tube digestif, le pharynx est un conduit musculo - membraneux verticalement étendu en avant de la colonne veidébrale, de la base du crâne au corps de la sixième vertèbre cervicale. Son exti’émité inférieure s’élève le long de la colonne pendant la déglutition et la modulation des sons; elle peut atteindre la partie moyenne de la cinquième vertèbre cervicale.

Le pharynx est communément divisé en trois portions :

1® Une portion supérieure, nasale, l’arrière-cavité des fosses nasales ou naso-pharynx, descendant jusqu’au voile ;

2® Une portion moyenne, buccale, l’oro-pharynx, s’étendant du voile à une ligne horizontale passant par l’os hyoïde;

ANATOMIE

3“ Une portion inférieure, laryngienne, le laryngo-pharynx, se terminant au niveau de l’extrémité supérieure de l’œsophage.

A l’état de repos, le pharynx mesure en moyenne 13 à 14 centimètres de long, dont 4 centimètres i /2 pour la poi-tion nasale, 4 pour la partie buccale et 5 pour le laryngo-pharynx. Pendant la déglutition ces dimensions sont réduites à 10 ou 11 centimètres. Les dimensions transversales varient au niveau de chaque partie : le diamètre transversal mesure 4 centimètres au niveau de la pi'emière, 5 au niveau de la deuxième ; il descend ensuite graduellement à 3,2 1/2, 2 dans la portion laryngée. Le diamètre antéro-postérieur est de 2 centimètres pour le nasopharynx, 4 pour l’oro-pharynx, 2 pour le lai-yngo-pharynx, d’après Testüt.

Dans son ensemble l’organe apparaît donc comme un conduit cylindroïde aplati d’avant en arrière, plus large h sa partie moyenne qu’à ses extrémités. Nous passerons successivement en revue ses rapports, sa constitution anatomique, ses vaisseaux et ses nerfs.

1° Rapports. — Les rapports du pharynx sont les suivants :

1° En haut, l’apophyse basilaire de l’occipital, inclinée en bas et en arrière, forme la majeui’e partie de la voûte ou extrémité supérieure du pharynx.

2° En bas, le pharynx se continue sans ligne de démarcation avec l’œsophage. Cette limite inférieure répond à un plan horizontal tangent au bord inférieur du cartilage cricoïde et rencontrant en arrière le corps de la 6® vertèbre cervicale.

3° En arrière, le pharynx est séparé des muscles prévertébraux et de la colonne cervicale par le tissu cellulaire rétro-pharygien et l’aponévrose prévertébrale.

4® Sur les côtés, les rapports varient aux différentes hauteurs. Le tiers inférieur répond à la carotide primitive et à la jugulaire interne. Le tiers moyen est en rapport successivement de dedans en dehors avec la carotide exteime et ses collatérales, la thyroïdienne supérieure, la linguale, la pharyngienne inférieure ; avec la carotide interne; avec la jugulaire interne, autour de laquelle se trouvent de nombreux ganglions lymphatiques, en

particulier sur les faces antérieure et externe. Le tiers supérieur est séparé de la branche du maxillaire et du muscle ptérygoïdien interne par l’espace maxillo-pharyngien, angle dièdre à

Fig. 256.

Isthme du gosier vu par sa face antérieure (Testüt).

1, voile du palais avec 1’, son raphé. — 2, luette. — 3, pilier antérieur du voile. — 4, pilier postérieur. — 5, amygdale. — 6, paroi postérieure du pharynx. — 7, langue déprimée par un abaisse-langue.

sommet antérieur, dans lequel passent, au milieu du tissu cellulo-graisseux, la carotide interne, la jugulaire et les nerfs grand sympathique , pneumo-gastrique , spinal , glosso-pharyngien , grand hypoglosse. Enfin le prolongement interne de la parotide,

, ANATOMIE 181

situé au devant des gros vaisseaux, vient jusque vers la paroi latérale du pharynx.

5° En avant et de haut en bas, le pharynx s’ouvre successivement sur les choanes séparées par le vomer, la face postérieure du voile du palais et la luette, l’isthme du gosier comblé par la portion verticale de la face , dorsale de la langue, la face postérieure de l’épiglotte et les replis aryténo-épiglottiques, l’orifice supérieur du larynx et les gouttières pharyngo-laryngées, la face postérieure du larynx.

Cloison musculo-membraneuse, le voile du palais ou palais mou prolonge la voûte palatine ou palais osseux. Horizontal d’abord, il s’infléchit et devient sensiblement vertical au repos. 11 laisse alors, entre son bord inférieur et la base de la langue un espace libre, l’isthme du gosier. Pendant la déglutition au contraire il continue la direction du palais osseux et forme une cloison horizontale entre le pharynx buccal et le naso-pharynx. Sur les côtés, le voile se confond avec les régions voisines, répondant ainsi à l’extrémité postérieure des gencives supérieures, à l’apophyse ptérygoïde, à la paroi pharyngée latérale. Le bord inférieur, libre , porte à sa partie moyenne un prolongement vertical, cylindrique ou conique, la luette. Longue normalement de 10 à 15 millimètres, celle-ci peut mesurer 20 et 25 millimètres, arriver au contact de la langue et de l’épiglotte et provoquer des nausées nécessitant sa résection. De la base de la luette partent de chaque côté deux replis, l’un antérieur, l’autre postérieur, les piliers. Le pilier antérieur se dirige en dehors, en bas et en avant et vient aboutir à la base de la langue, en arrière de l’extrémité antéi-ieure du V lingual. Les piliers postérieurs s’en vont en dehors, en arrière et en bas pour atteindre la paroi latérale du pharynx ; ils débordent les piliers antérieurs correspondants, de sorte qu à 1 examen de la gorge on aperçoit les quatre piliers. De chaque côté, les piliers antérieur et postérieur circonscrivent entre eux une fossette où habite l’amygdale palatine, la loge amygdalienne. Au sommet de cette loge et limitée en bas par le pôle supérieur de l’amygdale, en avant et en arrière par l’angle de jonction des deux piliers se trouve une dépression, la fossette sus-amygda-

PBÉCIS DES MALADIES DE l’OREILLE, II. H

Paroi antérieure du pharynx (Testut).

A, apophyse basilaire. — B, ouverture postérieure des fosses nasales, ilage de la trompe. — D, portion verticale de la langue. — E, ou arynx. — F, glotte respiratoire. — G, bord supérieur de l’épiglotte, iliage. — I, trachée. — K, corps thyroïde. — L, pilier antérieur. — M,

ANATOMIE

lienne. C’est là que vient s’ouvrir la fossa triangularis, poche de 1 à 2 centimètres de profondeur, située en avant de l’amjgdale, entre celle-ci et un repli-muqueux, le pli triangulaire de His. C’est encore dans la fossette sus-amygdalienne qu’aboutissent plusieurs auti'es récessus placés entre le voile et l’amygdale, au niveau du hile de cette dernière (Kilhan). Ces diverses formations ont, comme nous le verrons, une grande importance au point de vue des phlegmons de la région.

La face buccale du voile est concave et mesui'e en moyenne 4 centimètres de long sur 5 de large. Elle est lisse et rosée. En son milieu un raphé antéro-postérieur fait suite à celui du palais osseux ; de chaque côté de lui sont les petits orifices des glandes sous-jacentes. La face nasale est convexe, plus foncée que la face buccale; sa largeur est de 3 centimètres à 3 centimètres 1/2 seulement (ÏESTur). »

2° Constitution anatomique. — Nous ne pouvons entrer ici dans le détail de la constitution du pharynx. Nous nous borperons à rappeler qu’il se compose de trois couches :

1° Une couche externe musculeuse, comprenant deux groupes : les muscles constricteui’s (constricteur supérieur, constricteur moyen, constricteur inférieur) ; les muscles élévateurs (glossostaphylin et stylo-pharyngien) ;

2° Une couche moyenne, aponévrotique ;

3» Une couche interne muqueuse.

Les deux faces du voile du palais gardent chacune les caractères du territoire auquel elles font suite; et, tandis que la muqueuse inférieure ressemble à la muqueuse buccale, la muqueuse supérieui’e est analogue à la pituitaire, dans sa partie

térieur. — N, amygdale. — O, gouttière latérale située à droite et à gauche du larynx. — P, fossette de Rosenniiiller. — Q, orifice de la trompe. — R, bord postérieur du cartilage thvroïde. — 1, aponévrose du pharynx. — 2, constricteur supérieur. — 3, palalo-staphylin. —4, péristaphyliu interne. — 5, pharyngo-staphylin, avec Ü, son faisceau accessoire interne et 7, son faisceau accessoire externe. — 8, fibres provenant de la partie médiane du voile et se perdant dans le pbaryngo-staphylin. — 9, fibres internes de ce muscle s’entrecroisant en ai-rière avec les fibres du côté gauche. — 10, fibres externes s’insérant sur le bord postérieur du cartilage thyroïde. — 11, fibres antérieures du stylo-pharyngien s’attachant au prolongement latéral de l’épiglotte et au bord supérieur du cartilage thyroïde.

antérieure du moins. Il en est de même des glandes. Entre ces couches muqueuses et glandulaires se trouvent le squelette aponévrotique et les muscles du voile. L’aponévrose vélo-palatine s’étend du bord postérieur de la voûte palatine, où elle s’insère, jusqu’au deuxième tiei’s seulement du voile. Elle se perd alors dans la couche musculaire. Sur les côtés, elle prend appui sur les crochets de l’apophyse ptérygoïde.

Les muscles du voile sont au nombre de 10 (5 de chaque côté). Ce sont : le palato-staphylin ou azygos de la luette; le pétro-staphylin ou péri-staphylin interne, élévateur du voile et constricteur de la trompe ; le sphéno-staphylin ou péri-staphylin externe, tenseur du voile et dilatateur de la trompe; le pharyngo staphylin, muscle du pilier postérieur ; le glosso-staphylin, muscle du pilier antérieur.

3^* Muqueuse pharyngée. — La muqueuse est rosée et irrégulièrement soulevée en petites saillies par les glandules sousjacentes. Au niveau de la paroi postérieure, la surface interne du pharynx est plane, verticale. Sur les côtés au contraire, elle est moins régulière : on y rencontre en effet d’arrière en avant, au niveau du naso-pharynx, la fossette de Rosenmüller, le pli salpingo-pharyngien, l’orifice interne de la trompe d’Eustache avec son bourrelet muqueux postérieur, le pli salpingo-palatin, la gouttière naso-pharyngienne, limite des fosses nasales et du pharynx. De haut en bas, on trouve, au-dessous de l’orifice de la trompe, le voile et ses piliers délimitant l’excavation amygdalienne, puis plus bas deux saillies arrondies et mousses correspondant, la supérieure aux grandes cornes de l’hyoïde, l’inférieure aux grandes cornes du cartilage thyroïde. La paroi antéi'ieure du pharynx se confond avec la partie postérieure des fosses nasales, de la bouche et du larynx.

Au point de vue histologique le pharynx est divisible en deux territoires : un territoire nasal et un territoire guttural. Ces deux portions diffèrent l’une* de l’autre par l’aspect macroscopique de leur muqueuse et par leur structure ; celle-ci conserve dans chaque partie du pharynx les caractères qu elle avait dans les cavités adjacentes. La muqueuse de la paroi supérieure est

ANATOMIE

rouge, lisse chez l’adulte, car les papilles du derme y font défaut ; celle de la paroi postérieure présente un aspect granuleux ; elle est normalement recouverte d’un mucus abondant et adhère peu aux plans profonds. La muqueuse pharyngée comprend : 1° un épithélium; 2° un derme; 3° des glandes; 4° du tissu lymphoïde.

a. Épithélium. — L’épithélium pharyngien est pavimenteux stratifié ou cylindrique à cils vibratiles.

L’épithélium pavimenteux recouvre toute l’étendue de la cavité pharyngienne, à l’exception du naso-pharynx. Il est du type malpighien et renferme trois couches : une couche superficielle lamellaire, une couche moyenne presque cubique, une couche profonde cylindrique.

L’épithélium cylindrique cilié revêt le naso-pharynx. Sur la surface nasale du voile l’épithélium, cylindrique cilié chez le fœtus et le nouveau-né, devient pavimenteux stratifié chez l’adulte.

b. Derme. — Le derme est séparé de l’épithélium par une lame vitrée et homogène, la membrane basale. 11 est foi’mé de tissu conjonctif dense, presque fibreux par places. Il présente des papilles en quantité variable suivant les régions ; elles sont surtout nombreuses sur la face buccale du voile et dans la portion buccale du pharynx, où elles sont filiformes, sphériques ou en massues (Lüschka).

c. Glandes. — Les glandes existent dans tout le phai’ynx ; elles réalisent par endroits une véritable couche glandulaire sousmuqueuse. Sur la face nasale du voile, elles abondent surtout au voisinage du bord libi'e. Sur les parois postérieure et latérales du naso-pharynx, la couche qu’elles constituent augmente d’importance en s’éloignant de la ligne médiane pour atteindre son maximum vers les fossettes de Rosenmüller.

Les glandes de la voûte passent presqu’inaperçues au milieu de l’infiltration lymphoïde de la région ; elles sont intra-deiv miques et du type séreux. Au niveau de la paroi postérieure, elles appartiennent au type muqueux et sont pourvues d un large orifice et d’un conduit excréteur très court.

d. Tissu lymphoïde. — Le tissu lymphoïde, très répandu dans

les couches profondes de la muqueuse, s’y rencontre sous quatre formes ; 1° infiltration lymphoïde diffuse ; 2° follicules lymphatiques ou clos ; 3® glandes folliculaires résultant de la réunion de plusieurs follicules clos ; 4° amygdales ou tonsilles, véritables organes composés par un amas plus important de tissu lymphoïde, faisant saillie à la surface de la muqueuse et revêtus d’épithélium malpighien ou cylindrique cilié.

Le tissu lymphoïde diffus existe dans toute l’étendue de la muqueuse pharyngée. Les follicules se trouvent surtout au niveau de la voûte, sur la face nasale du voile, le long des piliers postérieurs, dans la loge amygdalienne, au-dessous de l’amygdale palatine. Les glandes folliculaires occupent ces mêmes régions, mais abondent en outre à la base de la langue.

Les amygdales siègent sur la voûte (amygdale pharyngée), au niveau de l’orifice des trompes (amygdales tubaires), dans la loge amygdalienne (amygdales palatines), à la base de la langue (amygdale linguale) . Elles sont réunies entre elles par une traînée de tissu lymphoïde diffus ou folliculaire constituant un véritable cercle amygdalien, l’anneau lymphatique pharyngien de Waldeyer. Un second cercle, plus petit que le précédent, est formé en avant de lui par les amygdales palatines, l’amygdale linguale et le tissu lymphoïde diffus du voile du palais (Bickel) : c’est l’anneau lymphatique du vestibule bucco-pharyngien.

Parmi les organes du système lymphoïde, les amygdales pharyngée, palatines, linguale retiendront quelque peu notre attention.

4*^ Amygdale pharyngée. — Décrite d’abord par Luschka, l’amygdale pharyngée a été rapportée à sa signification morphologique propre par Koelliker. Elle occupe la région médiane de la voûte du pharynx, oû elle est située entre les deux orifices tubaires, en arriére des choanes, en avant d’une ligne transversale passant par le tubercule pharyngé. A son complet développement, elle offre l’aspect d’une saillie irrégulièrement quadrangulaire mesurant en moyenne 25 millimètres de long sur 20 de large et 6 d’épaisseur. En son milieu se trouve une fente longitudinale se terminant en arrière par une petite fossette, la

ANATOMIE

bourse pharyngienne de Luschka. Autour de cette fente existe une série de plis et de crêtes rappelant les circonvolutions cérébrales et dirigés suivant l’axe de l’amygdale.

Sur une coupe transversale de l’amygdale on voit que chacun de ces plis forme un feston plus ou moins saillant au-dessus de la partie profonde de la muqueuse. Cette dernière est constituée par du tissu fibreux ordinaire. La limite du derme muqueux non modifié et de la partie relevée en feston est marquée par une limitante élastique très puissante. La muqueuse des plis est, presque dans son entier, faite de tissu réticulé semé de follicules analogues à ceux des ganglions lymphatiques. L’axe du pli le plus saillant est parcouru par un soulèvement du tissu fibreux dermique renfermant les vaisseaux sanguins et lymphatiques. De ce soulèvement principal partent des branches secondaires pour les plis accessoires.

A la surface des plis, l’épithélium est du type malpighien ; dans les anfractuosités, il est cylindrique cilié. Sur les côtés de chaque pli, entre les deux variétés d’épithélium, est une zone de transition (Renaüt). L’épithélium cilié est constamment infiltré de cellules lymphatiques en voie de migration vers la surface ; on les retrouve dans le mucus pharyngien. L’absorption est favorisée par les trouées ouvertes temporairement dans l’épithélium par ces éléments migrateurs.

L’amygdale pharyngée renferme de nombreuses glandes en grappes. Les replis en contiennent quelques-unes, mais la plupart ont une partie acineuse engagée, au-dessous de la limitante élastique, dans la portion fibreuse de la muqueuse. Les canaux excréteurs traversent le tissu réticulé et viennent s’ouvrir dans les anfractuosités ; leur trajet présente souvent quelques dilatations ampullaii’es.

L’amygdale pharyngée apparaît de bonne heure chez l’embryon ; elle est très visible sur un foetus de huit mois. Elle atteint son plus grand développement vei’s dix ou douze ans, puis sa régression commence. La région qu’elle occupe s’aplanit peu à peu et à vingt ou vingt-cinq ans il ne reste que la partie la plus reculée de sa fente médiane : c’est la bourse pharyngée de Luschka. Celle-ci se trouve, chez l’adulte, vers le

milieu de la voûte, à égale distance de l’arc antérieur de l’atlas et du septum. Sa profondeur est variable : tantôt elle atteint seulement le tissu conjonctif sous-jacent à la muqueuse, tantôt mais rarement elle descend jusqu’à l’os, en y laissant une empreinte plus ou moins accentuée. La constitution de ses parois rappelle celle d’un diverticule amygdalien. On y remarque un épithélium cylindrique cilié. Un mucus de couleur jaunâtre remplit la cavité.

5° Amygdales palatines. — Les amygdales palatines ne diffèrent en rien de l’amygdale pharyngée, mais leur masse, au lieu de faire saillie à la surface de la muqueuse, est située au fond d’une loge spéciale. Celle-ci apparaît au quatrième mois sous forme d’une dépression de la muqueuse. Le tissu adénoïde, dès le cinquième mois, soulève progressivement le fond de la fossette amygdalienne. Les bourgeons de tissu réticulé, se développant dans un espace restreint, réalisent une série de plis, dont les uns font saillie à la surface et les autres restent cachés par les premiers. 11 en résulte des anfractuosités plus ou moins profondes qui sont les cryptes amygdaliennes. D’abondantes glandes viennent s’y ouvrir. Les sillons et les mamelons contiennent un tissu réticulé semé de follicules analogues à ceux des ganglions lymphatiques.

La masse amygdalienne est entourée d’une capsule fibreuse traversée de nombreux trajets lymphatiques. L’épithélium qui recouvre la sur face'est toujours du type malpighien, aussi bien au fond des anfractuosités qu’à leur sommet.

Occupant la fossette amygdalienne réalisée par l’écartement des piliers, l’amygdale palatine a la forme d’un ovoïde aplati ou, comme l’indique son nom, d’une amande. Elle mesure normalement 20 à 25 millimètres de hauteur sur 15 de largeur et 10 d’épaisseur. On lui distingue deux faces, deux bords et deux extrémités. La face interne, libre, est plane ou convexe; la face externe est appliquée contre l’amygdalo-glosse et, par l’intermédiaire de celui-ci, contre l’aponévrose pharyngée que doublent les faisceaux du constricteur supérieur. La carotide interne, située au delà, dans l'espace maxillo-pharyngien qu’elle par-

ANATOMIE

court de haut en bas avec les autres organes du paquet vasculonerveux du cou, se trouve ordinairement à 20 ou 25 millimètres en dehors et en arrière de la tonsille.

Les bords antérieur et postérieur de l’amygdale sont respectivement en rapport avec les piliers antérieur et postérieur.

L’extrémité inférieure est séparée de la base de la langue par un intervalle de 5 à 6 millimètres rempli de glandes folliculeuses reliant les amygdales palatines et linguale. L’extrémité supérieure laisse entre elle et l’angle formé par les piliers la fossette sus-amygdalienne, que nous connaissons déjà.

6“ Amygdale linguale. — L’amygdale linguale est constituée par les amas folliculaires plus ou moins réduits de la base de la langue. Chez l’enfant la région entière, située entre les fossettes épiglottiques et le V lingual, est, suivant l’expression d’EscAT, « pavée de follicules ». Le nombre de ces derniers varie de 30 à 100. Chacun d’eux possède un orifice de 1 millimètre de diamètre conduisant dans une crypte de 2 à 3 millimètres de profondeur. La couche ainsi formée est épaisse environ de 3 millimètres. A la puberté, la régression s’effectue, en commençant par la région médiane ; elle gagne peu à peu et ne laisse finalement subsister à l’état normal que quelques follicules en avant de chaque fossette glosso-épiglottique.

Le pharynx est, on le voit, largement pourvu de tissu lymphoïde et la lymphe peut venir à chaque instant exercer à sa surface son rôle si éminemment utile à l’économie.

7° Vaisseaux et nerfs. — Nous énumérerons simplement ici les artères, les veines, les lymphatiques et les nerfs. Nous renvoyons aux traités d’anatomie pour une description plus détaillée.

a. Artères. — Les artères du pharynx sont presque toutes fournies par des branches de la carotide exteime j la sous-clavière donne quelques rameaux à la portion inférieui'e par l’intermédiaire de la thyroïdienne inférieure.

Le tiers supérieur du phai*ynx est tributaire de la ptérygopalatine et de la sphéno-palatine, branches de la maxillaire interne.

Le tiers moyen est irrigué par la palatine ascendante, branche de la faciale, et par la pharyngienne inférieure, branche de la carotide externe.

La tiers inférieur relève de la pharyngienne inférieure et de la thyroïdienne supérieure, branches de la carotide externe, et de la thyroïdienne inférieure, branche de la sous-clavière.

L’amygdale palatine reçoit ses artères de la linguale, de la pharyngienne inférieure, des palatines supérieure et inférieure.

Le voile est vascularisé par la palatine supérieure ou descendante, branche de la maxillaire interne, par la palatine inférieure ou ascendante, branche de la faciale, par la pharyngienne inférieure.

b. Veines. — Les veines du pharynx forment deux plexus : un plexus superficiel dont les branches, les veines pharyngiennes, vont se jeter dans la jugulaire interne ; un plexus profond, sousmuqueux, important surtout dans le tiers inférieur de la paroi postérieure, s’anastomosant en haut avec les veines pharyngiennes, en bas avec les veines œsophagiennes, en avant avec les veines thyroïdiennes.

Les veines de l’amygdale palatine constituent sur la face externe de l'organe le plexus tonsillaire, dépendance du plexus pharyngien. Les veines du voile comprennent deux groupes ; les veines supérieures qui vont dans les veines postérieures de la pituitaire et de là au plexus veineux de la fosse zygomatique ; les veines inférieures qui rejoignent celles des amygdales ou celles de la base de la langue.

c. Lymphatiques. — Les lymphatiques du pharynx se concentrent en deux groupes ; les troncs supérieurs se rendent dans un ganglion situé aü niveau de la partie la plus élevée du constricteur supérieur et dans les ganglions rétro-pharyngiens; les troncs inférieurs aboutissent à un groupe ganglionnaire placé en avant de la carotide primitive.

Les lymphatiques de l’amygdale se réunissent à ceux de la face dorsale de la langue et de là aux ganglions de l’angle de la mâchoire.

Les lymphatiques du voile parviennent aux ganglions profonds du cou.

ANATOMIE

d. Nerfs. — De nombreuses polémiques ont été dès longtemps soulevées à propos de l’innervation du voile du palais, et ce n’est guère que depuis le travail de Lermoyez (1898) que la question semble close. La clinique, confirmant les expériences de plusieurs physiologistes, débouta définitivement le facial de ses prétentions motrices.il est admis aujourd’hui que le vago-spinal (racine bulbaire du spinal) innerve tous les muscles du voile, à l’exception du péristaphylin exteime, innervé par la bi'anche motrice du trijumeau.

Au point de vue sensitif, le voile dépend pour sa sensibilité générale et sa sensibilité à la déglutition du ganglion sphénopalatin. Sa faible sensibilité gustative provient du glosso-pharyngien (Mariot).

L’amygdale tire ses nerfs du lingual et du glosso-pharyngien.