CHAPITRE II

PHYSIOLOGIE

La situation anatomique du pharynx, au carrefour des voies digestives et respiratoires, imprime à la physiologie de cet organe une complexité assez remarquable. Les phénomènes se passant dans les régions voisines ne lui restent pas non plus étrangers, et son action se fait sentir non seulement sur la déglutition, mais encore sur la respiration, la phonation, l’audition. Les glandes et le système lymphoïde du pharynx lui assurent enfin un rôle modificateur éminemment utile à l’économie.

1° Rôle du pharynx dans la déglutition. — Les auteurs anciens, à. la suite de Galien, attribuaient au pharynx une fonction purement passive dans la déglutition. Pour eux le bol, poussé par la langue vei’s l’isthme du gosier, y était lubréfié par lès liquides sécrétés par les amygdales et glissait ensuite tout naturellement dans l’oesophage. Egalement passifs auraient été les mouvements s’opposant au passage des aliments dans les fosses nasales et la trachée.

Les frères Albinus ont été les initiateurs des recherches modernes. Haller compléta leurs travaux et eut l’idée de diviser en plusieurs temps cette déglutition, qu’il regardait comme le problème le plus ardu de la physiologie, « difflcilima physiologiæ » . 11 distingua un temps buccal, un temps pharyngien et un temps œsophagien. Chacun s’accorde sur les limites à assigner à ce dernier, mais il n’en est pas de même pour le premier et le deuxième. Les uns, avec Chaussier, Magendie, font terminer le premier temps quand les aliments passent dans le pharynx proprement dit; les autres, Gerdy, Muller, Longet, etc.

PHYSIOLOGIE

lui assignent pour limite l’instant où le bol franchit l’isthme du gosier. Moüha et Arloing réunissent le premier et le second sous le nom de temps bucco-pharyngien. Nous suivrons ici la division classique.

A. Premier temps. — Le pharynx n’intervient pas dans le premier temps de la déglutition. Les aliments, broyés par les dents et imprégnés de salive, sont ramassés sur le dos de la langue, comprimés par celle-ci contre la voûte palatine et portés à l’entrée de l’isthme du gosier. Suspension de la mastication, l’approchement des mâchoires, élévation du larynx pendant que la langue aidée des muscles sus-hyoïdiens engage le bol dans l’isthme, tel est le mécanisme du début de la déglutition.

B. Deuxième TEMPS. — Le bol alimentaire franchit le pharynx sous l’action d’une double influence. Il est à la fois aspiré et comprimé.

a. Aspiration. — L’aspiration du bol dans le pharynx est due en partie au soulèvement du voile et au déplacement du larynx en haut et en avant. Elle est complétée par l’intervention momentanée des puissances inspiratoires qui créent, par l’abaissement du diaphragme et le soulèvement des côtes, une baisse de pression dans la trachée et par suite dans le pharynx.

Le mouvement d’élévation du larynx agrandit la cavité pharyngienne et sert à l’occlusion de la glotte. Au moment de son ascension, cet organe vient se placer sous la langue, qui est alors refoulée en arrière ; il s’en coiffe, pour ainsi dire. L’épiglotte, le constricteur inférieur, les cordes vocales même achèvent cette occlusion et écartent le bol d’une fausse route.

Le mouvement d’élévation du voile, démontré de diverses façons par Maissiat, Debrou, Arloing, sert à l’aspiration du bol et ferme en outre l’espace compris enti’e la voûte palatine et la paroi pharyngée postérieure.

b. Contractions dupharynx. — Les parois latérales du pharynx ne l’estent pas inactives. Les muscles élévateurs du voile et du larynx, ainsi que les stylo-pharyngiens, attirent en haut le fond du pharynx et raccourcissent cette cavité en la portant audevant du bol. Ils l’agrandissent en amenant en avant le lai’ynx et

l’os hyoïde. Le bol, aussitôt saisi, est pressé et entraîné par l’action des constricteurs (Haller, Maissiat, Arloing).

Passavant avait admis que le bord supérieur du constricteur supérieur formait un bourrelet saillant unissant les orifices tubaires et limitant l’ascension du voile. L’existence de ce bourrelet a été niée par Zaufal. Patel, examinant le naso-pharynx d’un malade dont le maxillaire supérieur droit était détruit par un néoplasme, ne l’a pas non plus constaté ; il se voyait au contraire chez un malade de Garel. Dans la plupart des cas où on le rencontre on trouve aussi une fissure vélo-palatine. On peut donc se demander si cette dernière ne joue pas un rôle dans sa production et s’il ne s’agit pas là d’une hypertrophie compensatrice du constricteur supérieur du pharynx (Patel).

C. Troisième temps. — Le temps œsophagien commence au moment où le pharynx, relâchant sa paroi, descend. Le bol est entraîné vers l’estomac par les mouvements péristaltiques de l’œsophage.

2° Rôle du pharynx dans la respiration. — Pendant la respiration normale le pharynx reste inerte ; seul le voile subit quelques ondulations . Si la respiration est seulement nasale, le voile est abaissé ; dans la respiration buccale il se redresse brusquement; l’obturation du naso-pharynx est complète.

3° Rôle du pharynx dans la phonation. — Dans la phonation le naso-pharynx joue le rôle de caisse de résonnance. C’est le voile surtout qui règle son action. Les mouvements de cet écran musculaire ont été mis en évidence par divers procédés (Rosapelly, Bruck, Debrou, etc.). Pendant l’émission des voyelles, le voile s’élève au minimum pour O et A, au maximum pour I.

Pour les consonnes, les nasales exceptées, il s’élève à moitié ; pendant l’émission des nasales, le cavum communique largement avec le pharynx buccal.

Dans la prononciation des syllabes, le mouvement du voile dépend spécialement de la voyelle émise.

Dans le chant, l’occlusion du naso-pharynx n’est pas indis-

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pensable. Longet cite le cas d’un chanteur atteint de perforation palatine, dont la parole était nasonnée et la voix normale.

4« Rôle du pharynx dans l’audition. — Le pharynx assure l’équilibre régulier de l’air dans l’oreille moyenne en commandant par ses muscles les mouvements d’ouverture et d’occlusion des trompes.

5“ Rôle sécrétoire. — Le rôle mécanique du pharynx domine la physiologie de cet organe; il absorbe presqu’entièrement l’attention. La fonction de ses glandes muqueuses et de ses organes, lymphoïdes n’est pourtant pas sans importance.

a. Glandes muqueuses. — Galien considérait les glandes muqueuses comme de simples filtres destinés à séparer du sang certains éléments. La notion de la sécrétion glandulaire date de Muller. Les expériences de Chauveau et Vulpian ont montré l’action du grand sympathique sur les glandes. Les sécrétions de ces dernières semblent devoir simplement lubréfier le bol et faciliter son glissement vers le pharynx.

b. Organes lymphoïdes. — Les organes lymphoïdes du pharynx paraissent doués de propriétés multiples ; bien hypothétiques sans doute, celles-ci s’éclairent chaque jour à la lumière de l’expérience et des recherches histologiques.

Comme les ganglions lymphatiques, les amygdales sont susceptibles de fabriquer des globules blancs et des globules rouges, rentrant ainsi dans la catégorie des organes lymphoïdes et hémolymphatiques. Leur rôle hématopoiétique a été étudié par Bruck, plus récemment par Retterer et Mathias Duval et par Besançon et Larbé.

La défense de l’organisme effectuée par les amygdales est une réalisation constante de la théorie de la phagocytose de Mentchnikoff. Les infections générales de l’économie, à la suite de la suppression pathologique de cette fonction, en sont une démonstration fréquente.

llossBACH attribue aux amygdales la sécrétion d une zymase douée d’un pouvoir sacchariflcateur.

Chantemesse (1898) a montré que les globules blancs sécrètent

des oxydases et des ferments très divers, rendant les amygdales susceptibles d’agir dans la transformation des matières amylacées.

Pour Büchner, Pfeiffer et Marx, les leucocytes seraient capables de donner naissance à des substances ayant, à l’égard de l’organisme, des propriétés d’immunisation.

Masini enfin dote les amygdales d’une sécrétion interne déterminant de l’hypertension artérielle.

6'^ Résumé. — Le pharynx, que sa situation expose aux irritations et aux infections, trouve donc en lui-même des moyens de défense. Cette lutte incessante profite, on le comprend, à l’organisme tout entier. La rapidité de la cicatrisation des plaies de la muqueuse pharyngée témoigne de l’innocuité ainsi obtenue d’un milieu pourtant riche en microbes. Les fossés nasales sont d’ailleurs pour le pharynx un protecteur d’avant-garde : l’amygdale pharyngée leur a payé d’avance cette assistance, qu’elles exercent seules chez l’adulte. La sensibilité de la région signale en outre au passage les agents susceptibles de nuire à f économie (aliments trop chauds, substances caustiques, corps étrangers trop volumineux pour être, comme les fines poussières, englobés dans le mucus, étc.) : un râclement, une expectoration, parfois un éternuement ou un .vomissement réflexe les rejetteront.

Les forces d’un aussi bon défenseur de l’organisme sont donc importantes à ménager ; l’étude des maladies du pharynx nous en fournira les moyens.

GIIàPITRE III

EXAMEN DU PHARYNX

L’examen du pharynx sera physique et fonctionnel. Nous n’avons pas besoin d’insister sur son importance aussi bien pour le praticien que pour le spécialiste.

Examen physique. — L’examen physique comprend l’inspection, la palpation, l’examen microscopique et bactériologique. .

a. Inspection. — La première condition d’un bon examen réside dans un bon éclairage.

L’examen direct à la lumière du jour non réfléchie est le plus souvent insuffisant. On s’en servira cependant parfois, comme moyen de contrôle, pour vérifier l’aspect, la teinte de certaines lésions du pharynx buccal, de plaques muqueuses des amygdales par exemple.

Nous avons vu déjà, à propos de l’exàmeri des fosses nasales, les différents modes d’éclairage et les divers miroirs à la disposition du médecin. Nous n’y reviendrons pas ici.

Nous ne reparlerons pas non plus de l’examen du naso-pharynx par la rhinoscopie postérieure.

Le pharynx buccal peut être vu sans l’aide d’aucun instrument. Il suffit de demander au malade de tirer la langue et de lui faire émettre à ce moment le son A. Cette exploration est presque toujours insuffisante en raison de la voussure de la langue, qui cache plus ou moins la région. L’emploi d’un abaisse-langue remédie à cet inconvénient.

Il en existe de nombreux modèles. A Vienne, on utilise couramment celui de ïürck, dont le manche vient se placer dans l’angle de la bouche et est ainsi théoriquement moins gênant

pour l’introduction dans la cavité buccale des miroirs ou instruments. A Berlin, le modèle de Fraenkel a toutes les préférences. En France, d’excellents instruments sont constitués par l’abaisse-langue métallique de Collin, à angle obtus, par celui de Lubet-Barbon et, pour certains cas exceptionnels, par l’abaisse-langue laryngien d’Escat qui permet l’examen du laryngo-pharynx et fixe la langue du sujet.

L’abaisse-langue en verre se recommande par la facilité de sa stérilisation ; c’est

EXAMEN DU PHARYNX

plutôt un instrument de cliniques médicales et de cliniques de maladies syphilitiques. L’abaisse-langue constitué par une simple lamelle de bois, abaisse-langue individuel que l'on détruit après chaque examen, est un perfectionnement hygiénique, mais ne peut guère être utilisé dès qu’on a à pratiquer la moindre intervention.

L’application de l’abaisse-langue est une manœuvre assez sou-

Fig. 260.

Abaisse-langue en verre.

vent désagréable pour le malade. Aussi doit-on, surtout lorsqu’il s’agit d’un enfant, lui bien expliquer ce qu’on va faire, afin de ne laisser place en son esprit à aucune arrière-pensée de crainte. Tenant la tête verticalement, le sujet ouvrira la bouche sans fatigue, ne tirera pas la langue et respirera normalement. On introduira alors dans la bouche bien éclairée Tabaisse-langue saisi indifféremment de l’une ou l’autre main. On l’appliquera d’une pression continue sur la face dorsale de la langue dans sa moitié antérieure. On évitera de l’enfoncer ti'op profond pour ne pas déterminer des réflexes nauséeux. On se souviendra aussi, comme le recommande Escat, que la langue s’élève pendant l’expiration et s’abaisse pendant l’inspiration, et l’on variera parallèlement la pression, que l’on exerce sur elle, pour ne pas entraver trop ses mouvements physiologiques. Pour rendre la région pharyngée plus aisément visible encore, on fera émettre au malade le son A.

L’exploration du laryngo - pharynx relève de la technique laryngologique.

La région de l’amygdale linguale est examinée avec un miroir laryngien appliqué conti'e la luette et regardant en bas et en avant. Comme dans l’examen du larynx, Topératem- tient le miroir de la main droite, pendant que, de la main gauche, il

Fig. 261.

Crochet mousse de Lermoyez.

tire la langue du sujet. Celui-ci peut d’ailleurs se la tii'er lui-même : c’est ce qu’il fera lorsque le médecin, pour une intervention, aura besoin de ses deux mains et tiendra le miroir de la main gauche, tandis que la droite opérera. Chez les enfants difficiles, l’emploi de l’ahaisse-langue d’Escat ou de celui de Kirstein permettra de se passer de la ti’action de la langue.

h. Palpation. — La palpation est directe ou indirecte.

La palpation directe ou digitale sert surtout pour l’exploration du naso-pharynx. Nous en avons déjà décrit la technique à propos des fosses nasales.

Pour le pharynx huccal, le toucher est plus rarement employé. 11 laissera apprécier le degré de consistance d’une amygdale hypertrophiée par un calcul, une tumeur, un chancre, etc. ; il permettra de sentir la fluctuation d’une collection liquide, d’un abcès rétro-pharyngien par exemple.

Parfois même on demande des renseignements plus précis à la combinaison du toucher pharyngien avec le palper sous-angulo-maxillaire ou rétro-maxillaire.

Le toucher laryngo-pharyngien, pour la région de l’amygdale linguale, n’est usité que si la laryngoscopie est impossible.

La palpation indirecte se fait au moyen d’un stylet, d’un crochet mousse qui, pour le naso-pharynx, auront une courbure appropriée. On explorera ainsi les amygdales, leurs cryptes, les fossettes laissées entre elles et les piliers. L’anesthésie à la cocaïne sera le premier temps de:cet examen.

c. Examen histologique et bactériologique. —

EXAMEN DU PHARYNX

l. examen anatomo-pathologique et bactériologique sera souvent le complément utile d’un diagnostic ; quelquefois même, pour certaines tumeurs, pour certaines angines, il en sera la base.

2° Examen fonctionnel. — L’examen fonctionnel est fréquemment à peu près insignifiant : si la douleur causée par une amygdalite gêne la déglutition en la rendant douloureuse,, elle n’en entrave pas le mécanisme. Le pharynx du l’este n’a pas, comme le nez ou l’oreille, de fonction que l’on puisse mesurer ; on se contentera de rechercher si les lésions que l’on obsei’ve n’entraînent aucun trouble dans les actions physiologiques. On examinera ainsi successivement les actes eni*elation avec ces dernières, la déglutition, la respiration, la phonation, l’audition.