SECTION II ANGINES VÉSICULEUSES

Les angines vésiculeuses sont idiopathiques ou symptomatiques d’une maladie générale. Les premières constituent le groupe de l’herpès du pharynx. Les angines vésiculeuses symptomatiques s’observent dans la variole, la varicelle et les aphtes.

§ 1 . — Herpès du pharynx

Avec Lermoyez, nous distinguerons trois variétés d’herpès du pharynx : 1° V angine herpétique ; 2° Vherpès récidivant ; 3" le zona bucco-pharyngien.

A) — Angine herpétique

L’angine herpétique est une inflammation de la muqueuse pharyngée, caractérisée par l’apparition à son niveau de vésicules transparentes, fugaces, plus ou moins disséminées. C est la forme infectieuse aiguë de l’hei’pès du pharynx.

1“ Étiologie. — L’angine herpétique est certainement d’ob-

servation très ancienne, mais son individualisation comme entité clinique date seulement des travaux de Gübler, Trousseau, Lasègue. Absolument exceptionnelle au-dessous de quatre ans et dans la vieillesse, elle se rencontre surtout chez les adolescents et les adultes. Son étiologie reste assez obscure ; elle ne diffère guère de celle que nous avons attribuée à toutes les angines. En dépit de son allure clinique si spéciale, l’angine herpétique n’a rien de spécifique. On a trouvé en effet toute la série des microbes dans ses vésicules : pneumocoques, staphylocoques, streptocoques, et même, mais peut-être secondairement, le bacille diphtérique. Le froid est encore la cause la plus fréquente, et, à ce titre, les climats froids et humides, les saisons de transition sont des facteurs prédisposants. 11 en est de même des auto-intoxications, de celles survenant à la suite de l’ingestion de viandes faisandées par exemple. Des cas de contagion ont été signalés (Trousseau, Ruault). Lasègue, se basant sur la date du refroidissement causal, pensait que l’angine herpétique avait une incubation d’un à trois jours.

2^ Symptômes. — Les symptômes se divisent en symptômes fonctionnels et symptômes physiques.

a. Symptômes fonctionnels. — Le début de l’angine herpétique est souvent solennel. Le malade est frappé brusquement d’une courbature énorme ; il a des frissons, parfois un frisson unique rappelant celui de la pneumonie. La températui’e atteint rapidement 39° 5, 40°, même 41°. Le pouls est plein, fréquent. Le visage est ardent, les yeux sont injectés, la bouche est sèche, la langue sale. Il existe quelquefois des nausées, des vomissements. La céphalée est violente. Les douleurs sont tantôt frontales, tantôt occipitales, tantôt généralisées. Le bruit, les mouvements les augmentent. Par moments, le malade sommeille en un demi-délire. Au milieu de cet orage symptomatique, il ne songe pas à sa gorge, qui n’est pas douloureuse; souvent vingt-quatre ou trente-six heures se passent avant que les troubles de la»déglutition n’attirent son attention.

Le début n’est pas toujours aussi bruyant, et bien des degrés peuvent s’observer entre cette forme et la forme atténuée.

Le développement de l’éruption entraîne l’apparition de douleurs à la déglutition. Celles-ci augmentent avec la poussée des vésicules et sont d’autant plus vives que l’éruption est plus généralisée.

b. Symptômes physiques. — Au commencement, la gorge est

Fig. 264.

Angine herpétique.

simplement rouge, uniformément ou sous forme de taches au niveau surtout des piliers et des amygdales, qui sont plus ou moins tuméfiés. .\u bout de quelques heures se montre l’éruption. Elle se fait d’emblée ou progressivement, par poussées ; elle est discrète ou confluente. On la retrouve plus ou moins sur toutes les parties du pharynx, contrairement au

zona pharyngien qui est bien délimité ; elle se produit aussi à la base de la langue et même sur l’épiglotte et le vestibule laryngien. Le principal foyer réside sur les amygdales palatines. La face interne des joues et spécialement les lèvres sont souvent le siège de vésicules; il peut s’en développer également sur la muqueuse ou la peau des organes génitaux (Escat).

L’aspect de l’éruption amygdalienne est variable. Lasègue déjà en distinguait deux sortes : dans l’une les vésicules doivent être recherchées ; on croirait au premier abord à une angine catarrhale simple, mais, à l’examen oblique de l’amygdale, on aperçoit de petites éminences brillantes, plus ou moins nombreuses, transparentes, entourées d’un liseré opalin et rappelant les sudaminas (Uuaült). Après un, deux ou trois jours, la rupture des vésicules s’opère et les érosions qui leur succèdent disparaissent en vingt-quatre ou quarante-huit heures sans s’étre recouvertes de pseudo-membranes.

La deuxième forme est plus commune. Les vésicules sont plus apparentes, leur existence est éphémère. Elles ont la grosseur d’un grain de mil et contiennent un liquide clair ou légèrement louche. Elles peuvent s’évanouir sans laisser de traces. D’autres fois leur rupture laisse une surface blanc grisâtre, entourée d’un liseré rouge. Quand l’éruption est confluente, il en résulte une fausse membi’ane festonnée, assez adhéi’ente.

Sur les piliers, le voile, la paroi pharyngée postérieure, l’érup-' tion est bien plus nette et plus volumineuse . Ses éléments peuvent dépasser les dimensions d’un grain ‘de chènevis. Leur rupture se fait au bout de douze à vingt-quatre heures 11 se produit ensuite de petites ulcérations, tapissées d’un enduit blanc grisâtre, pouvant prendre l’aspect d’une fausse membrane comme sur les amygdales.

L’adénopathie sous-angulo-maxillaire est insignifiante, lorsqu’elle existe.

3° Marche. — La durée de l’angine herpétique est d’ordinaire de trois à six jours. L’apparition des vésicules n’entraîne pas la cessation des symptômes fonctionnels, en particulier de la douleur à la déglutition. Ceux-ci disparaissent ensuite plus

ANGINES AIGUES

ou moins vite, souvent plus tôt que l’éruption, lors de la défervescence. qui est brusque.

Parfois la premièi'e atteinte est suivie d’une récidive immédiate, un jour ou deux après la défervescence. Cette deuxième poussée est moins vive que la première ; elle prolonge seulement à une huitaine de jours la durée de l’angine. L’état général se remet rapidement.

4° Complications. — Comme toute angine infectieuse, l’angine herpétique expose à des complications. L’une d’elles mérite une mention spéciale en raison de sa gravité, c’est la pneumonie. Son développement s’explique par la présence de pneumocoques dans les vésicules et le réveil de virulence de ce bacille ; mais cette éventualité est exceptionnelle. Quant aux faits de paralysie post-angineuse signalés dans quelques observations, ils étaient vraisemblablement sous la dépendance d’une diphtérie restée méconnue et prise pour une angine herpétique ou greffée sur elle.

5° Formes. — La description précédente cori'espond aux formes aiguës ou subaiguës de l’angine herpétique. Ce sont les plus habituelles. 11 n’en va pas toujours de même et l’on peut rencontrer aussi une forme prolongée. Celle-ci est rare. Ruault en a cependant observé toute une série de cas et pense qu’on ne lui accorde pas dans les^ descinptions l’attention qu’elle mérite. La fièvre tombe alors sans que la douleur à la déglutition disparaisse. La courbature persiste plus ou moins, la gorge reste rouge ; et, au bout de quelques jours, apparaît une deuxième éruption. Une troisième, une quatrième, une cinquième peuvent se produire ensuite. Elles sont de moins en moins fortes, mais la durée de l’angine se trouve ainsi portée A vingt ou vingt-cinq jours.

6° Pronostic. — Le pronostic est bénin, mais, avant de le porter, on aura soin de s’assurer que l’on est réellement en présence d’une angine herpétique et que rien n’est à craindre au point de vue diphtérique. Une première attaque a l’inconvénient de prédisposer à d’autres.

MALADIES Dü PHARYNX

7'^ Diagnostic. — L’angine herpétique, avec son début brusque et ses synoptômes généraux accentués, avec ses vésicules et leurs déinvés, est assez caractéristique pour qu’on n’englobe pas sous cette dénomination, comme on le fait parfois et comme le déploi’ent Lermoyez et Escat, toutes les angines aiguës à points blancs non diphtériques.

Avant l’éruption, l’indécision peut exister entre l'angine herpétique et les autres angines aiguës, qui peuvent elles aussi débuter à grand fracas ; angine érythémateuse aiguë, angine érysipélateuse, angine scarlatineuse. Quelquefois même l’attention n’étant attirée du côté de la gorge par aucun symptôme, on peut se demander si l’on n’assiste pas au commencement d’une grande pyi’exie. Dans tous les cas, vingt-quatre heures après le début, la douleur de la gorge et les vésicules ont localisé et caractérisé l’affection.

Au moment de l’éimption le diagnostic devient évident. Après elle, la différenciation avec les angines à points blancs n’offre pas grande difficulté. L’évolution de l’angine hei’pétique, l’herpès labial concomitant, l’aspect local permettent la distinction avec l’amygdalite cryptique aiguë, le mycosis, etc.

Le diagnostic avec les angines pseudo-membraneuses, et spécialement avec la diphtérie, est autrement important ; c’est le seul vraiment délicat. Sans doute la diphtérie apparaît insidieusement, sans grande douleur de la gorge, mais elle s’accompagne d’adénopathie marquée ; puis le début solennel de l’angine herpétique, ses symptômes généraux violents mais passagers, ses vésicules, l’herpès labial, forment un contraste assez net pour rendre le plus souvent le diagnostic aisé. Néanmoins la diphtérie peut avoir une marche plus aiguë, l’angine herpétique une allure plus terne. Enfin cette dernière peut être un terrain pour le bacille de Lœffler et se compliquer de diphtérie. Dans les cas douteux l’examen microscopique est seul susceptible de donner la certitude ; si l’on ne peut y avoir recours, on se comportera comme s’il s’agissait d’une diphtérie (Peter).

L’herpès récidivant sera facilement distingué d’une récidive d’angine herpétique ordinaire par la faible intensité de ses symptômes généraux et la périodicité de son apparition. Nous

ANGINES AIGUES

verrons plus loin les signes différentiels de l’angine herpétique et du zona pharyngien.

8“ Traitement. — Le traitement ne change guère de celui des angines en général ; gargarismes, badigeonnages antiseptiques et alcalins, pastilles de cocaïne. Comme le recommande Escat, on insistera au début sur l’antisepsie si l’on a quelques craintes de diphtérie.

Pour combattre l’infection générale on administrera un purgatif, on prescrira des cachets de quinine et d’antipyrine, de pyramidon. Un traitement tonique remettra ultérieurement l’état général s’il y a lieu.

B) — Herpès récidivant

L’herpès récidivant constitue la forme chronique de l’herpès du pharynx. On n’est pas exactement fixé sur sa nature véritable. Les uns le considèrent simplement comme une infection buccale atténuée ; d’autres le regardent comme une éruption zostériforme d’origine nerveuse.

L’herpès récidivant est surtout un accident féminin. 11 coïncide avec les règles et se reproduit ainsi plus ou moins fréquemment. La ménopause marque la fin de son apparition. Ce n’est pas cependant un privilège exclusif de la femme; Escat l’a observé chez l’enlhnt à partir de huit ans. On le rencontre aussi chez l’homme, chez les anciens syphilitiques, les alcooliques, les grands fumeurs.

L’éruption se fait sans fièvre et sans phénomènes généraux, ou à peu près. La douleur à la déglutition, souvent très faible, peut aussi être assez vive. L’herpès récidivant n’a pas de teri'itoire propre. Il affecte néanmoins une certaine prédilection pour les piliers antérieurs et revient volontiers à la même localisation à chaque attaque. La durée de celle-ci est de trois à six jours.

G) — Zona bucco-pharyngien

Le zona bucco-phai’yngien est une affection caractérisée par le développement de groupes de vésicules d’herpès sur le terriritoire de distribution du nerf maxillaire supérieur.

MALADIES DU l'HAIlYNX

Les faits de zona pharyngien étaient restés longtemps perdus au milieu de ceux, infiniment plus nombreux, d’angine herpétique. Isolée par Ollivier, cette espèce clinique faillit de nouveau perdre son individualité du fait d’IlERZOG, qui voulait la voir dans toutes les angines vésiculeuses. Lermovez remit la question au point (1897). Nous n’avons pas à nous occuper ici de la pathogénie du zona bucco-pharyngien. Gomme celle du zona en- général, elle n’est pas encore débarrassée de toute obscurité. On peut admettre deux formes : 1° une forme infectieuse correspondant au zona type de Landouzy; 2° une forme tropho-né erotique, répondant aux éruptions zostériformes symptomatiques d’une lésion du système nerveux central.

1° Symptômes. — Le zona bucco-pharyngien est ordinairement unilatéi’al, très rarement bilatéral. Dans un cas de Ler- -MOYEz, à une première éruption bilatérale, symétrique, en succéda une deuxième s’arrêtant exactement au milieu de la voûte palatine.

Les symptômes fonctionnels sont très discrets. Souvent l’éruption est seulement accompagnée d’un peu d’endolorissement buccal. D’autres fois, il est vrai, la douleur à la déglutition est violente. La région atteinte est le siège d’une véritable hyperesthésie révélant l’allure de névralgie intense, de brûlure au contact des aliments. Un malade d’EscAT « avait le feu dans la gorge » ; il lui semblait qu’il avait bu du vitriol. Ces douleurs disparaissent d’ailleui's en totalité ou à peu près avec l’apparition des vésicules (Lermoyez).

L’aspect du pharynx est caractéristique : des groupes de vésicules entourés d’une zone érythémateuse se localisent exactement au domaine du nerf maxillaire supérieur. Plus ou moins étendus, ils peuvent occuper le voile du palais sur le trajet des nerfs palatins postérieur et moyen, la voûte palatine par le palatin antérieur et le sphéno-palatin, les gencives supérieures et les sillons gingivo-géniens voisins par le nerf dentaire postérieur. Toutes les autres parties du pharynx sont constamment indemnes.

L’éruption du zona bucco-pharyngien peut s’effectuer par

poussées successives, mais la durée totale de l’affection ne dépasse pas un mois.

Le zona bucco-pharjngien ne récidive pas.

2° Pronostic. — Le pronostic est bénin dans le zona infectieux. En cas contraire, le trouble tropho-névrotique observé traduira les symptômes d’un état grave du système nerveux central. Un malade d’EscAT, par exemple, était tabétique.

3“ Diagnostic. — La différence entre le zona bucco-pharyngien et l’angine herpétique ressort des symptômes que nous venons d’énumérer : évolution discrète, localisation fixe, durée plus longue. Ces mêmes caractères, joints à l’absence de récidive, seront des signes différentiels avec l’herpès récidivant.

4° Traitement. — Le traitement consistera en lavages et badigeonnages alcalins. Contre les sensations de brûlure, on prescrira des gargarismes mentholés et de la glace.

§ 2. — Angines vésiguleuses symptomatiques

Les angines vésiculeuses symptomatiques sont des manifestations pharyngées d’une infection générale comme la variole et la varicelle ou locale comme la stomatite aphteuse.

1® Angine de la variole. — L'angine fait partie du cadre symptomatique de la première et de la deuxième période de la variole. Au pharynx l’énanthème se manifeste d’abord par une rougeur diffuse, puis par de petites vésicules sous forme de saillies brillantes entoui’ées d’une zone l’ouge mal limitée. Leur rupture donne lieu à la production de petites érosions arrondies. L’éruption est souvent peu marquée dans la forme discrète de ,1a variole. Subjectivement ces signes pharyngiens se traduisent par une dysphagie d’intensité variable. L’angine de la variole disparaît au milieu des autres symptômes. Elle offre l’inconvénient d’ouvrir une porte d’entrée aux infections secondaires.

3® Angine de la varicelle. — Comme les autres fièvres

éruptives la varicelle a son angine. Mais l’énanthème est si bénin qu’il passe couramment inaperçu. Les vésicules se crèvent vite et laissent à leur place de petites érosions rouges, granuleuses, entourées d’une zone rouge violacé.

3“ Aphtes du pharynx. — La stomatite aphteuse étend quelquefois son éruption jusqu’au pharynx. Nous nous contenterons de mentionner cette localisation possible, la lésion pharyngée étant seulement un élément surajouté aux vésicules et aux ulcérations de la houche.