SECTION III

ANGINES PSEUDO-MEMBRANEÜSES

L’inflammation causée par les divers microorganismes de la cavité buccale peut, nous l’avons vu, s’orienter suivant les cas vers le catarrhe, le phlegmon ou la fausse membrane. Le bacille diphtérique a, dans la production de cette dernière, un rôle prépondérant tant par la fréquence relative que par la gravité de son action. Aussi distinguerons-nous deux classes d’angines pseudo-membraneuses : 1° Les angines diphtériques ; 2'^ les angines diphtéroïdes.

§ 1. — Angines diphtériques

Les angines diphtériques sont simples ou combinées.

A) — Angine diphtérique simple

Les angines diphtériques simples sont des angines pseudomembraneuses provoquées par le bacille diphtérique seul, et sur le développement et la marche desquelles les autres agents microbiens, qui peuvent coexister avec le bacille diphtérique, n’ont pas d’action pathogène.

Nous ne nous occuperons ici que de l’angine diphtérique, renvoyant, pour les autres manifestations de même nature.

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aux parties de cet ouvrage consacrées au larynx et aux fosses nasales.

1*^ Historique. — Dès le 11° siècle, Arétée le Cappadocien avait relaté des épidémies d’ulcères de la gorge en Egypte et en Syrie. Plus près de nous, le Portugal et l’Espagne eurent leurs épidémies de garotillo et de morbo sofocante au xv® et au XVI® siècle. Les pays rhénans furent à la même époque victimes d’épidémies d’angines pestilentielles. Naples souffre au XVII® siècle d’épidémies de maladie angineuse ou strangulatoire, tandis qu’à Paris, au xviii®,'des épidémies de maux de gorge gangréneux attirent l’attention sur ce qui est la diphtérie.

On était, malgré tout, .peu renseigné sur la nature de la maladie ; mais déjà la coexistence ou la succession fréquente de la laryngite et de l’angine avait frappé plusieurs observateurs. De là à comprendre l’identité de naturè de l’une et de l’autre il n’y avait qu’un pas. Home vint malheureusement (1765) qui barra la route au progrès sur ce point. 11 vit bien le croup, mais le différencia mal des autres laryngites et le sépara au contraire nettement de l’angine diphtérique. En vain (1771) Bard et d’autres observateurs s’efforcèrent-ils d’insister sur les relations unissant l’angine et le croup ; la ti’ace des anciennes traditions demeura perdue pendant un demi-siècle.

Bretonneau enfin (1821-26) proclama de manière iri'éfutable l’unité d’origine des divei’ses manifestations de cette maladie contagieuse, spécifique. 11 l’appela diphtérite, puis plus tard diphtérie, sous l’influence de son élève Trousseau, qui s’était fait l’apôtre des idées de son maître et y avait ajouté les faits de sa propre expérience.

Un nouvel assaut fut livré à la notion de l’identité de nature du croup et de l’angine diphtérique par les anatomo-pathologistes allemands, à la suite de Virchow et Rokitansky ; mais la bactériologie imposa l’évidence de la doctrine de 1 unité.

Déjà Laboulbène (1861) avait rencontré des spores, des bactéries dans les fausses membranes diphtériques. Tigri, Hallier, Jaffé, Demme, Letzerich y avaient trouvé des schyzomycètes, Eormad du leptothrix, OErtel du micrococcus et du bacterium

lermo, Cornil des microcoques isolés ou en zooglées, Talamon un bacille qu’il estimait être l’agent spécifique de la diphtérie.

Klebs observa enfin un microsporon diphtericum, formé de bâtonnets et de microsphères : c’était très certainement le véritable bacille de la diphtérie. Mais c’est à Loefkler (1884) que l’on doit la première étude approfondie de cet agent pathogène. Roux et Yersin confirmèrent ces travaux et les complétèrent en découvrant la toxine diphtérique élaborée par les bacilles. Us signalèrent en outre l’influence des associations microbiennes, de l’infection streptococcique en particulier, dont Gaucher et Barbier firent ressortir l’importance clinique.

2° Etiologie. — L’angine diphtérique s’observe à tout âge mais de préférence chez les enfants, de deux à sept ans d’après Rilliet et Barthez.

Le froid et l’humidité semblent avoir une action sur son apparition. Le mauvais état constitutionnel, la mauvaise hygiène, le surmenage physique ou intellectuel, les excès alcooliques ou autres, en plaçant l’organisme en moindre résistance, sont des facteurs prédisposants. 11 en est de même des maladies infectieuses générales, scarlatine, rougeole, fièvre typhoïde, coqueluche et, chez les gens âgés, du diabète (Landouzy). Toutes ces causes mettent le sujet en infériorité devant l’infection et permettent à la contagion d’agir aisément.

Affirmée d’abord par Bard, la contagion de la diphtérie ne fait depuis longtemps aucun doute. Elle s’opère à la faveur d’une muqueuse érodée ou enflammée ; la muqueuse saine au contraire peut supporter impunément le contact du virus, comme l’ont montré Trousseau, Peter, Duchamp, etc. L’agent infectieux se trouve dans les fausses membranes, dans le mucus buccal et nasal. La qualité, le nombre et la puissance de virulence des bacilles influent naturellement sur la puissance de la contagion. Celle-ci vient directement du malade lui-même, ce qui est le cas le plus fréquent, ou indirectement des objets qu’il a touchés, des personnes qui l’ont approché. Elle se fait par Pair, les mains, les vêtements, les objets de literie, les fausses membranes, etc. Les poussières contaminées pourraient rester long-

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temps infectieuses. Le bacille diphtérique peut vivre dans la cavité bucco-pharjngée sans déterminer d’angine, soit en raison de l'intégrité de la muqueuse, soit par suite de la coexistence d’autres microorganismes qui gênent sa pullulation et diminuent sa virulence.

La diphtérie est déjà contagieuse avant l’apparition des fausses membranes; elle le reste quelque temps après leur disparition.

3° Anatomie pathologique. — Les lésions produites par la diphtérie sont superficielles et profondes.

Les lésions superficielles résultent de l’inflammation des muqueuses et de la peau et se traduisent par la fausse membrane. Sur l’amygdale palatine, celle-ci pénètre les cryptes, s’arrêtant souvent à une petite distance de leur orifice. Elle peut s’étendre vers l’amygdale linguale et la recouvrir plus ou moins. Les fausses membranes occupent également les parois pharyngées et le voile. Elles sont très adhérentes et laissent après leur ablation une muqueuse rouge ou saignante. Plus épaisses à leur centre qu’à leur périphérie, elles sont blanches, transparentes au début, puis deviennent blanc grisâtre, opaques, parfois noirâtres à la suite d’hémorragies de la muqueuse. Elles ne flottent pas dans l’eau et ne s’y dissolvent pas.

Les fausses' nàembranes sont formées de plusieurs couches fibrineuses superposées se renouvelant par la profondeur. Ce réseau est bourré de globules blancs et rouges, de cellules épithéliales plus du moins altérées. On y rencontre également avec d’autres microorganismes, le bacille de la diphtérie.

La muqueuse sous-jacente à la fausse membrane est privée de sa couche épithéliale ; ses vaisseaux sont dilatés et riches en globules blancs. Le chorion est infiltré de cellules lymphatiques et de globules rouges et pousse quelquefois des papilles saillantes dans l’épaisseur de la fausse membrane. Quand 1 infection est un peu grave, l’organisme est profondément touché.

Le sang est devenu plus riche en globules blancs, plus pauvre en hémoglobine. Après la mort il est noii'âtre et se coagule mal. Les capillaires sont presque constamment le siège de dilatation et de leucocytose.

La rate est gorgée de sang ; les corpuscules de Malpighi sont dilatés par lui et infiltrés de petites cellules rondes. 11 en est de même du foie, à un degré un peu moindre cependant. Lorsque la mort survient un temps suffisamment long après le début, on constate aussi de l’infiltration graisseuse ; au centre du lobule, celle-ci prédomine dans les cellules endothéliales des capillaires intra-lobulaires. A la périphérie, elle est au contraire plus marquée dans les cellules hépatiques.

Le rein est le siège de dilatation vasculaire. Les cellules endothéliales, la capsule sont tuméfiées ; les tubes droits et les tubes collecteurs ont leurs cellules épithéliales infiltrées de granulations graisseuses. Parfois entre la capsule et le glomérule existe une abondante infiltration de cellules lymphatiques avec un exsudât colloïde. Les cellules des tubes contournés peuvent oblitérerla lumière de ces derniers. Les tubes droits sont bourrés de leucocytes (Cornil et Brault).

Le cœur est tantôt indemne, tantôt dilaté ; il peut présenter les signes de la myocardite diffuse. Rabot et Philippe ont constaté des foyers disséminés de myocardite interstitielle.

Les ganglions du cou, du médiastin et de l’abdomen sont hypertrophiés, par suite de la dilatation de leurs follicules, où s’accumulent les leucocytes et les petites cellules lymphatiques. Les vaisseaux sont dilatés (Morel).

Les amygdales offi’ent les mômes altérations. Les follicules clos, les plaques de Peter sont hypertrophiés.

Les muscles sous-jacents aux muqueuses atteintes par la diphtérie subissent quelquefois des atrophies consécutives plus ou moins tenaces. Dans des autopsies de sujets ayant eu des paralysies diphtéi’iques, on a relevé de la dégénérescence granulograisseuse.

Le système nerveux est dans certains cas profondément touché. C’est ainsi que l’on a constaté la dégénérescence des nerfs moteurs du voile du palais (Charcot et Vulpian, Lorain, Lépine, Liouville), l’augmentation du volume des racines antérieures et postérieures avec épaississement du névrilemme et extravasations sanguines (Buehl), l’altération des racines et des nerfs (Roger et Damaschino), la névrite parenchymateuse et

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interstitielle des racines antérieures et des nerfs, la raréfaction cellulaire dans les cornes grises antérieures, la congestion de la névroglie (Déjerine).

Les infections secondaires peuvent être responsables de ces lésions nerveuses. Pour Ruault, il en était ainsi dans les observations d’OERTEi, et de Pierret. Le premier de des auteurs avait noté des hémorragies capillaires dans la dure-mère et dans les gaines des racines et nerfs périphériques. Pierret de son côté avait trouvé des plaques disséminées avec endo et périnévrite des racines nerveuses correspondantes, altérations vasculaires et intégrité des cellules nerveuses et de la névroglie.

Les différents microbes associés au bacille diphtérique peuvent en effet réaliser isolément ou simultanément avec lui les diverses complications, que nous signalons plus loin. Leur présence à l’autopsie, dans les tissus atteints, enlève toute idée de doute à ce sujet.

4° Bacille diphtérique. — Les caractères microbiologiques de l’angine diphtérique ne nous retiendront pas beaucoup. Nous en emprunterons les détails à Deguy et Weill.

Les cultures du bacille diphtérique sont obtenus par ensemencement de tubes de sérum coagulé mis à l’étuve à une température constante de 37° ou de 38°. Un premier examen est pratiqué au bout de vingt-quatre heures. S’il est négatif, on remet le tube à l’étuve. Deguy et Weill ont en effet constaté que parfois le bacille diphtérique ne pousse qu’après trente-six ou quarante-huit heures malgi'é la bonne qualité du sérum.

Vues à l’œil nu les cultures du bacille diphtérique ne donnent pas sur leur identité des renseignements suffisants. Quand le bacille est associé à d’autres microorganismes, on se trouve en présence de tubes enduits à leur surface « de bave grisâtre, gluante, avec de ci de là des colonies isolées ». Lorsque les cultures sont pures, elles apparaissent au contraire comme de petites taches arrondies, blanc grisâtre, plus opaques au centre qu’à la périphérie. •

Un examen complet demande deux coloi’ations : l’une au cristal violet à 1 p. 100, l’autre au Gram. Le bacille diphtérique

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peut revêtir trois aspects : il est long, moyen ou cjurt.

Le bacille long est enchevêtré; il prend l'apparence d’un V, d’un L, d’un A. 11 se colore inégalement par le cristal violet el incomplètement par le Gram. Il est occupé dans toute sa longueur par une série de points ronds fortement colorés. Son contour est

Fig. 26n.

Préparation d’une culture de 24 heures sur sérum de bacilles de Lôfller longs, granuleux, enchevêtrés (J. Courmont).

marqué par une faible ligne teintée l'appelant vaguement une courte chaînette de streptocoques. Le bacille long est encore assez couramment fusiforme, ayant son centre renflé et ses deux extrémités effilées. D’autres fois il est en massue avec une seule extrémité renflée, l’autre effilée, ou encore en biscuit. Les formes ramifiées, géantes, actinomycosiques sont rares.

Le bacille moyen représente le bacille type de la diphtérie. Plus court et moins enchevêtré que le précédent, il est disposé en V, en L, en accent circonflexe. Il est toujours renflé en biscuit à ses deux extrémités. Il se colore d’brdinaire également dans toute son étendue ; parfois cependant les deux extrémités et le contour seuls sont teintés.

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Le bacille court donne des colonies plus blanches, plus baveuses. 11 est disséminé dans les préparations, sans groupement caractéristique. Fortement coloré dans toute son étendue, il est trapu, souvent renflé à son centre et revêt habituellement la forme en navette.

Les deux premières variétés appartiennent sans conteste à, la diphtérie. Elles sont l’une et l’autre très virulentes; leur présence respective ne permet, d’après Degüy et Weill, aucune conclusion certaine au point de vue de la gravité de la maladie. Le bacille court au contraire a été l’objet de nombreuses polémiques, les uns le considérant comme un bacille diphtérique atténué, d’autres ne voulant y voir qu’un bacille pseudo-diphtérique; d’aucuns enfin, plus près de la vérité peut-être, admettent qu’à côté d’un bacille court diphtérique il en existe un autre non diphtérique pouvant le simuler. Cliniquement, le bacille court cause des angines aussi contagieuses que celles du bacille long ; il donne lieu généralement à des angines pultacées susceptibles de guérir par un traitement purement local ; il provoque parfois des angines pseudo-membraneuses, sur l’évolution desquelles le sérum antidiphtérique n’a qu’une efficacité modérée. 11 peut cependant, avec ou sans coexistence d’angine pultacée ou pseudo-membraneuse, déterminer un croup nécessitant une intervention ; il semble être plus particulièrement le bacille des croups venant compliquer la rougeole et la scarlatine. La bénignité du bacille court n’est donc pas constante et dans les formes membraneuses et croupales on ne devra pas négliger le traitement sérothérapique.

A côté du bacille diphtérique on rencontre souvent les divers microorganismes de la houche : staphylocoques, streptocoques, levures, coli-hacilles, coccus Biusou, cocci et bâtonnets, pneumobacille; dans l’angine diphtérique simple ils n’ont pas d action pathogène.

5“ Symptômes. — L’angine diphléi'ique simple peut l’evêtir deux formes : une forme légère et une forme grave.

a. Forme légère. — Le début se fait insidieusement. L’enfant pâlit, devient ti'iste, abattu, perd l’appétit. 11 ressent un peu de

PBÉCIS DES MALADIES DE l’oREILLE, II.

MALADIES Dü PHARYNX

lassitude, de malaise général, de céphalée; puis, au bout de quelques jours, il se plaint d’une sensation de gêne à la gorge. La température souvent ne dépasse pas 38°; elle peut atteindre 39°. Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés. Il peut exister de l’albuminurie passagère. Le pouls reste régulier, plein.

Localement l’amygdale, rouge feu d’abord, se recouvre après vingt-quatre ou quarante-huit heures d’une fausse membrane blanche au début, puis plus foncée, jaune grisâtre. Celle-ci est discrète, constituant seulement quelques petits îlots, ou s’étend au voile, à la luette qu’elle enveloppe en doigt de gant, à l’auti'e amygdale, à la paroi pharyngée postérieure, à la base de la langue, au naso-pharynx, au larynx.

Les fausses membranes sont très adhérentes ; autour d’elles la muqueuse est rouge. Elles n’ont pas, comme dans la forme grave, tendance à se reproduire avec ténacité. Le sérum, l’antisepsie locale ont sur elles une action rapide et la guérison est habituellement prompte. Le croup peut toutefois non seulement compliquer l’angine diphtérique légère pendant son évolution, mais apparaître plusieurs semaines après ; dans certains cas même, l’angine est assez bénigne pour passer complètement inaperçue ; cette bénignité n’exclut pas d’ailleurs la possibilité de complications secondaires, de paralysie par exemple.

L’angine diphtérique enfin, même peu marquée, est susceptible de débuter avec le fracas d’une angine herpétique.

b. Forme grave. — La forme grave de la diphtérie se distingue bien vite de la précédente par l’intensité de ses symptômes généraux. L’affaiblissement du malade est notable ; son teint est pâle, son visage bouffi, marbré parfois de taches eccbym'otiques ; les yeux sont cernés . L’albuminurie est plus accentuée, la fièvre ' plus vive. 11 existe une agitation considérable. Le pouls est rapide, atteignant 120, 150 pulsations; dans les cas très graves il se ralentit et devient irrégulier. L’appétit est nul. Quelquefois surviennent des vomissements, de la diarrhée fétide.

L’engorgement ganglionnaire est toujours très marqué et donne au malade le cou proconsulaire.

Localement les fausses membranes sont épaisses ; elles ont

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plus de tendance à la reproduction et à l’extension que dans la forme légère.

La forme grave de la diphtérie peut se comporter de façon fort différente : elle est continue, sans rémission de symptômes, et aboutit finalement à la mort au milieu de phénomènes de refroidissement et d’anxiété ou à une guérison qui exige une longue convalescence. Elle est encore insidieuse, simulant une guérison avec amélioration des symptômes généraux et diminution de la fièvre, mais tuant par syncope du dixième au douzième jour; elle peut enfin être foudroyante et emporter le malade avec de la fièvre et du délire en deux ou trois jours.

6° Complications. — L’évolution de l’angine diphtérique est traversée souvent par des complications, qui prennent une place capitale et changent complètement l’allure, le pronostic et le traitement de l’affection. Les unes sont des manifestations pseudo-membraneuses se produisant dans la continuité ou à distance ; parmi elles, le croup, le coryza par exemple, sont plutôt des symptômes possibles de l’angine que des complications. Les autres, dépourvues de ce caractère pseudo-membraneux, relèvent de l’infection par le bacille diphtérique lui-même ou par les microbes associés. Ces complications s’observent plus volontiers dans les diphtéries polymicrobiennes.

A. Complications pseudo-me-mbraneuses. — Nous ne nous arrêterons ici ni au croup, ni au coryza diphtérique, ni aux localisations oculo-palpébrales consécutives à ce dernier.

L’extension pseudo-membraneuse se fait aussi du côté de l’oreille, surtout dans le cas d’angine diphtérique secondaire à la scarlatine. Généralement il s’agit d’otite moyenne aiguë purulente ; mais l’oreille interne reste parfois lésée définitivement.

Les muqueuses et la peau peuvent également êtres atteintes à distance : on constatera de la diphtérie buccale, œsophagienne, gastrique, anale, génitale (gland et prépuce, vulve et vagin) ; on rencontrera des lésions à la peau, sur les points où l’épiderme est aminci ou attaqué par des excoriations, de l'eczéma, de 1 herpès, des vésicatoires, etc.

B. Autres complications. — Nous les passerons brièvement en revue .

a. Erythèmes. — L’infection détermine des œdèmes plus ou moins étendus ou des érythèmes variés simulant un érythème scai'latineux, rubéolique, polymorphe, noueux. L’usage du sérum en a certainement augmenté la fréquence. Ils se localisent volontiers aux articulations, mais s’observent aussi sur le tronc ; ils n'envahissent la face qu’exceptionnellement. Ils évoluent d’habitude en deux ou trois jours.

b. Néphrite. — L’albuminurie est un symptôme courant de l’angine diphtérique, surtout dans sa forme grave ; elle se montre ordinairement du troisième au neuvième jour de l’affection (Sanné). Elle est souvent transitoire, mais quelquefois aussi elle traduit une néphrite grave. La néphrite chronique consécutive • est rare. Des cas d’urémie ont été rapportés, mais ce sont là des faits isolés.

c. Cœur. — La myocardite est un accident grave de la fin de la convalescence de la diphtérie. Elle revêt la forme diffuse des maladies infectieuses ou la forme interstitielle. Souvent latente au début chez l’enfant, elle se révèle brusquement par de la prostration et du collapsus, ou même par une syncope parfois mortelle. Chez l’adulte sa marche est plus nette ; les troubles cardiaques s’annoncent par de la dyspnée et de l’agitation.

L’endocardite est exceptionnelle.

On peut observer des thromboses cardiaques ayant provoqué des embolies et des hémiplégies.

d. Broncho-pneumonie. — La broncho-pneumonie est due aux microbes associés au bacille diphtérique. Elle est particulièrement à redouter lorsque le croup a nécessité une trachéotomie, surtout si l’enfant se trouve dans un milieu hospitalier.

e. Suppurations ganglionnaires. — Les suppurations ganglionnaires et péri-ganglionnaires dépendent aussi d’une infection secondaire due au streptocoque, au staphylocoque, etc. Dans les formes graves de la diphtérie, elles se montrent dès la période d’état; dans les formes légères, elles sont plus tardives et n'apparaissent qu’au déclin de l’affection.

f. Hémorragies. — Des hémorragies peuvent se produire, dans

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les formes infectieuses surtout. Les plus fréquentes sont les épistaxis. On a signalé aussi des hémorragies profuses de la gorge, des hématémèses, des hémorragies rebelles au niveau des plaies, du purpura, des ecchymoses sous-cutanées.

g. Arthrites. — Les arthrites séreuses ousuppurées sont rares. Elles relèvent d’une infection streptococcique. Lvonnet, à qui l’on doit une étude complète des faits de ce genre, a observé en outre des tuméfactions péri-articulaires tenaces, qu’il considère comme des troubles trophiques dus à des lésions nerveuses.

h. Gangrène. — La gangrène du pharynx est une complication exceptionnelle. Elle est limitée d’ordinaire à la muqueuse, mais peut atteindre le tissu conjonctif et les muscles. On ne l’a guère, rencontrée que dans les angines diphtériques secondaires, dans celles surtout qui succèdent à une scaidatine.

i. Paralysies. — Les paralysies diphtériques sont assez fréquentes, en particulier chez les adolescents et les adultes ; elles sont rares au-dessous de deux ans. Elles sont précoces ou tardives, apparaissant du cinquième au onzième jour ou pendant la convalescence. La forme précoce est bénigne et reste ordinairement limitée au voile du palais. La forme tardive est plus grave ; elle peut elle aussi rester localisée au voile, mais, quand elle se généralise, elle gagne les constricteurs pharyngiens, les muscles du larynx,' la langue, les lèvres, les joues, l’œsophage, les muscles de l’œil en commençant par ceux de l’accommodation, les membres inférieurs, puis plus tard les membres supérieurs, les muscles du cou, de la face, les intercostaux, le diaphragme, les sphincters anal et vésical, les muscles abdominaux. On pourra observer de même la paralysie cardiopulmonaire. On comprend la diversité de symptômes auxquels donneront lieu semblables paralysies et la gravité de quelques” unes d’entre elles. La guérison cependant se produit dans plus de la moitié des cas, d’après Cadet de Gassicoürt. La mort est le fait surtout d’une pneumonie alimentaire, d’une broncho-pneumonie, d’une paralysie du diaphragme, d’une paralysie cardiopulmonaire, de phénomènes bulbaires.

7^ Maxche. — Rien n’est plus variable que la durée d’une

angine diphtérique. L’apparition d’une généralisation, dune complication, l’état général du malade, la précocité du traitement sont autant de facteurs différentiels. On peüt, avec Uuault, assigner aux formes pures typiques une durée pseudo-membraneuse allant de quatre à quinze, vingt ou vingt-cinq jours. Les formes infectieuses exigent souvent une évolution de trente et quarante jours. Quelques auteurs, Isambert, M. Mackenzie, Cadet de Gassigourt entre autres, ont même décrit une forme prolongée, dans laquelle les fausses membranes pourraient se reproduire pendant des mois (neuf mois chez un malade de Cadet de Gassigourt) .

La convalescence est longue. Elle n’est pas toujours un gage absolu de guérison, car le sujet n’est pas encore complètement à l'abri d’une syncope mortelle.

8° Pronostic. — Le pronostic de l’angine diphtérique simple est toujours sérieux. Bretonneau avait pensé que cette affection netuait que par suffocation, c’est-à-dire par envahissement du larynx. On sait au contraire, depuis Trousseau, qu’elle peut être mortelle en restant pharyngée, par le seul fait de l’intoxication générale qu’elle provoque. Sans doute la sérothérapie a diminué la mortalité dans de notables proportions. L’angine diphtérique n’en reste pas moins trop souvent fatale tant par elle-même que par les complications dont elle est responsable.

9° Diagnostic. — Le diagnosiic doit être envisagé à deux périodes : avant et après la production de la fausse membrane.

a. Avant la production de la fausse membrane, c’est-à-dire pendant un temps assez court, l’angine diphtérique peut ressembler aux angines catarrhales érythémateuses idiopathiques ou s3mptomatiques. Les données étiologiques, la notion de contagion, l’existence d’une autre manifestation buccale ou laryngée fourniront des présomptions pour le diagnostic; et, vingtquatre heures après le début, l’évolution aura décidé si l’on a affaire à une angine rouge ou blanche.

La bactériologie se chargera du diagnostic dans la diphtérie catarrhale aiguë. Il s agit la d’une forme rare et bénigne évo-

luant sans production apparente de fausses membranes, susceptible de s’accompagner de croup, et déterminant simplement de la rougeur et du boursouflement (Deguy et Weill).

L’angine peut, quand exceptionnellement elle revêt la forme érythémato-pultacée, simuler les angines catarrhales à leur phase pultacée. 11 n’y a pas de fausses membranes, mais des points blanchâtres à l’entrée des cryptes amygdaliennes. Un examen plus approfondi montre souvent alors des fausses membranes plus ou moins discrètes dans le naso-pharynx ou lelarynx ; on observera parfois les signes du coryza pseudo-membraneux ou du croup. Si l’on garde des doutes, on n’hésitera pas, en attendant qu’une culture les lève, à injecter du sérum. On peut ainsi enrayer une angine diphtérique sans s’exposer en cas contraire à des inconvénients sérieux.

b. Quand la fausse membrane est formée, le diagnostic s’impose si elle est typique, c’est-à-dii*e d’apparence couenneuse, de teinte blanc grisâtre, blanc mat, brunâtre ou noirâtre, épaisse de 1/10 de millimètre à 1 millimètre et plus, plus mince à la périphérie qu’au centre, élastique et assez résistante, adhérente à faire saigner la muqueuse par son ablation, insoluble dans l’eau. On ne perdra pas de temps à faire le diagnostic bactériologique : on commencera de suite le traitement.

La fausse membrane n’est pas toujours aussi caractérisée et le diagnostic demande alors à être analysé.

La production pelliculaire des angines vésiculeuses dilfère sensiblement de la fausse membrane. C’est « une écaille de la muqueuse », suivant l’expression de Oegüy et Weill, et non une couenne épaisse. La petite pseudo-membrane qui peut succéder à la vésicule de l’angine herpétique est nettement cyclique ou polycyclique ; elle reste localisée. Les symptômes généraux, la marche des deux affections sont de plus assez distincts. L herpès labial peut cependant exister à l’état de symptôme au coui's d’une angine diphtérique. 11 est produit alors par un microorganisme associé au bacille diphtérique, pneumocoque, streptocoque, par exemple. C’est là souvent la source d’erreurs de diagnostic; on base celui-ci sur cet herpès sans rechercher plus minutieusement. Aussi lorsqu’une angine, que 1 on croit

herpétique, n’apparait pas absolument nette, on doit avoir recours sans tarder au diagnostic bactériologique.

Les angines gangréneuses secondaires à la diphtérie se distinguent de celles qui succèdent à une rougeole, à une scarlatine, par l’existence actuelle ou antérieure de la fausse membrane. La recherche du bacille diphtérique est ordinairement rendue inutile parles autres symptômes.

L’amygdalite et la périamygdalite palatine phlegmoneuse ne demandent pas d’habitude à être différenciées de l’angine diphtérique. Dans certaines diphtéries graves on trouve bien une tuméfaction de l’amygdale et de la loge péri-amygdalienne analogue à celle d’un phlegmon ; mais les fausses membranes indiquent la natui’e de l’affection. Parfois il se forme, au niveau de l’ouverture du phlegmon, un exsudât pseudo-membraneux de nature diphtérique (Degüy et Weill). La recherche du bacille et au besoin la sérothérapie s’imposent alors.

L’angine ulcéro-membraneuse se creuse une ulcération qui lui enlève généralement toute ressemblance avec la diphtérie.

Le diagnostic est facile également lorsqu’il s’agit d’amygdalite cryptique, groupant ses bouchons caséeux en une sorte de membrane discrète. 11 est plus délicat si sur cet état chronique se greffe une inflammation aiguë avec un exsudât pultacé. L’examen microscopique est quelquefois nécessaire.

La mycose leptothrixique diffère nettement de la diphtéiûe.

Le diagnostic des angines pseudo-membraneuses entre elles est souvent des plus délicats, si l’on en excepte bien entendu celles qui sont consécutives à une cautérisation amygdalienne, à une ablation de la tonsille à l’anse galvanique, et dont la nature est donnée par l’étiologie. La diphtérie occupe parmi elles une place telle par sa fréquence relative et sa gravité qu’il faut, au point de vue thérapeutique, considérer comme diphtérique toute angine pseudo-membraneuse douteuse. On demandera à une culture à quelle espèce microbienne on a affaire ; et, pour ne pas faire courir au malade les risques de l’attente, on pratiquera une injection de sérum.

lO*^ Traitement. — Le traitement sera général et local.

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a. Traitement général. — La thérapeutique de la diphtérie s'est enrichié, depuis les travaux de Behring et de Roux, d’une méthode de traitement qui a abaissé dans de notables proportions la mortalité de cette terrible maladie.

L’injection de sérum est pi’atiquée, après les précautions antiseptiques habituelles, au moyen d’une seringne de Roux ou de tout autre analogue, dans le tissu cellulaire sous-cutané de l’hypocondre droit ou gauche. Deguy et Weill considèrent comme dose absolument inoffensive :

Pour le nourrisson . 10 centimètres cubes.

Au delà de dix-huit mois. .20 — —

Ce sont ces doses que l’on injecte dans les cas douteux en attendant la certitude que donnera l’examen bactériologique.

Quand le diagnostic ne fait pas de doute, la première injection devra être massive ; elle sera d’emblée de 30 ou même de 40 centimètres cubes si l’état général de l’enfant est mauvais , si l’infection semble vouloir s’étendre.

Une injection suffit souvent. Elle est d’ordinaire suivie d’une poussée thermique de quèlques dixièmes de degré, ou même de 1 à 2 degrés ; dans les vingt-quatre heures les fausses membranes cessent d’augmenter et peu à peu se décollent. Si, après vingt-quatre heures, l’extension se poursuit, on pourra faire une nouvelle injection de 20 ou 30 centimètres cubes. Une troisième sera plus rarement nécessaire. Les infections graves sont seules justiciables des injections répétées.

Le sérum est assez fréquemment responsable d’érythèmes précoces ou tardifs. Les premiers se montrent surtout du troisième au sixième jour après l’injection, les autres du dixième au quatoi’zième ou au seizième. Ils revêtent les aspects les plus divers et disparaissent en quelques jours.

On a signalé également, comme accidents post-sérothérapiques passagers, des troubles circulatoires ou urinaires, des arthropathies.

Quant à la paralysie post-diphtérique, non seulement le sérum ne peut en aucun cas en être responsable, mais il en est même, d’après Ferré, le meilleur préservatif.

Ce traitement sérothérapique sera accompagné d’un traitement général tonique : Yin, quinquina, alcool, caféine, éther, etc.

b. Traitement local. — Nous ne nous occuperons ici ni du tubage ni de la trachéotomie, que peut nécessiter la propagation au lai’ynx de l’angine diphtérique.

Le traitement local du pharynx consistera en lavages, vaporisations et pulvérisations, gargarismes, collutoires antiseptiques. L’antisepsie des fosses nasales sera faite par les moyens habituels; on ne négligera pas non plus celle du naso-pharynx, pour prévenir une complication du côté des oreilles. Le malade sera placé dans une atmosphère saine et antiseptique.

B)— Angine diphtérique combinée

Les angines diphtériques combinées sont des angines pseudomembraneuses, dans lesquelles un autre microorganisme joue un rôle pathogène en même temps que le bacille diphtérique. L’angine diphtéro-streptococcique mérite surtout d’attirer l’attention.

L’association active du stoeptocoque et du bacille diphtérique imprime en effet à l’angine pseudo-membraneuse une allure particulièrement grave : c’est la diphtérie maligne décrite par Bretonneau et Trousseau. Définie bactériologiquement par Roux et Yersin, cette forme d’angine est remarquable par l’exaltation, que reçoivent ses deux éléments microbiens du fait de leur combinaison.

Elle est primitive ou secondaire. Dans ce dernier cas, elle succède à une maladie générale spécifique, scarlatine, grippe, rougeole, etc.

Le tableau clinique sera constitué pour une part par les symptômes de l’angine diphtérique simple, pour l’autre par ceux de l’angine sti*eptococcique pure. Nous n’y insisterons pas.

Les signes plus spécialement caractéristiques de l’une ou l’autre de ces formes pourront prédominer. Le début sera tantôt légèrement hyperthermique comme dans l’angine diphtérique, tantôt marqué par une fièvre vive comme dans l’angine streptococcique. Les complications des deux maladies pourront

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se rencontrer. L’hypothermie soulignera l'aggravation de l’infection.

Le pronbstic de l’angine diphtéro-streptococcique est très graA-^e. La guérison est cependant possible par un traitement précoce, qui demandera ses moyens de défense à une thérapeutique à la fois antidiphtérique et antistreptococcique.

§ 2. — Angines diphtéro'ides

Les angines diphtéroïdes sont des inflammations aiguës du pharynx caractérisées par la production de fausses membranes n’ayant aucune tendance à se généraliser et dont le bacille de Klebs-Lœffler n’est pas responsable.

Nous distinguerons : 19 les angines dipthéroïdes simples ; 2*^ V angine streptococcique pure.

11 y a lieu en effet de réserver une place à part à l’angine streptococcique qui évolue tantôt comme les autres angines diphtéroïdes, tantôt avec des allures très graves.

A) — Angines diphtéro'ides simpi.es

Les angines dipthéroïdes simples sont des angines pseudomembraneuses sous la dépendance d’un ou plusieurs microbes de la cavité buccale et auxquelles le streptocoque, s’il est en cause, n’imprime pas une évolution particulière.

1“ Etiologie. — Les angines à fausses membranes ne sont pas très rares, et c’est à elles le plus souvent que s’applique la dénomination populaire d’angine couenneuse ; cette appellation sert aussi à désigner la diphtérie.

Les causes que nous avons signalées pour les diverses angines, le l’efroidissement, les traumatismes, la contagion, la faiblesse générale, etc., se retrouvent dans leur étiologie.

Les angines diphtéroïdes apparaissent parfois au cours d une maladie générale, rougeole, scarlatine, au début de 1 affection ou pendant la convalescence (Moube).

Les divers microbes peuplant la cavité buccale peuvent pro-

(luire la fausse membrane. On les y trompe à l’état isolé ou associés. On aura ainsi des angines à staphylocoques, à streptocoques, à pneumocoques, à coli-bacilles, à bacilles de Friedlânder, à cocci, à bacilles fusiformes, à bacilles tétragènes, à oïdium albicans.

2° Symptômes. — Le microbe plus particulièrement responsable de l’angine imprime fréquemment à celle-ci une allure clinique spéciale ; mais souvent les angines diphtéroïdes ne diffèrent les unes des autres que sous le microscope.

L’angine diplitéroïde débute par un frisson, de la fièvre, comme les amygdalites aiguës, mais elle se distingue bien vite de ces dernières par la fausse membrane. Celle-ci s’étend rapidement, occupant les amygdales, les piliers, le voile, la luette. Son extension aux fosses nasales, à la base de la langue, au larynx est rare. Jaunâtre, d’aspect couenneux, épaisse, mais presque translucide, la fausse membrane se laisse quelquefois aiTacher tout d’une pièce; la muqueuse apparaît alors rouge, tuméfiée, mais non ulcérée (Moure). Si la fausse membi’ane se reproduit, elle est moins épaisse et moins étendue.

Les symptômes fonctionnels rappellent ceux de la diphtérie, mais sont bien moins accentués. Chez les tout jeunes enfants cependant, on peut observer du jetage, de la prostration, de l’hypei'thermie et la mort. Habituellement on ne constate pas cette gravité. L’état général est peu touché. Il existe seulement de la dysphagie, du nasonnement, parfois du reflux des aliments liquides par le nez. Comme dans les angines ordinaires, riialeine est un peu fétide, les ganglions sous-maxillaires sont engorgés. La fièvre du début persiste seulement vingt-quatre à quarante-huit heures. En une huitaine de jours la fausse membrane a disparu complètement, laissant seulement dans certains cas un peu de parésie ou même de paralysie du voile.

3'^ Complications. — L’évolution de l’angine diphtéroïde peut être accidentée de diverses complications, au premier rang desquelles est l’adéno-phlegmon du cou, puis l’abcès rétropharyngien (Moure). L’œdème de la glotte a été observé (G lover).

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Enfin on peut voir, comme après toute infection du pharynx, des névrites, des arthrites, des paralysies à distance, du purpura, de l’inflammation des séreuses (plèvre, péricarde, péritoine), de l’otite moyenne purulente, etc.

4° Formes. — Les angines à staphylocoques, à pneumocoque, à coli-hacille évoluent couramment de façon bénigne. Escat et Morel ont cependant observé un exemple mortel d’angine à staphylocoques. Celle-ci se rencontre surtout chez les enfants atteints d’une autre manifestation staphylococcique, impétigo, furoncle, etc. Netter l’a vue chez les varioleux.

L’angine à bacille de Friedlilnder revêt, d’après Nicolle et Hébert, deux formes : une forme aiguë se comportant comme la forme simple d’angine diphtéroïde ; une forme chronique, plus fréquente que la précédente et remarquable par sa ténacité, puisqu’elle est susceptible de durer plus de trois mois. Ses symptômes sont très discrèts. Localement la fausse membrane est de faibles dimensions. De petits points blanc jaunâtre rappellent l’amygdalite caséeuse.

Les angines à cocci, dues le plus souvent au coccus Brisou, sont marquées par une hyperthermie assez considérable atteignant 40®. Elles évoluent d’ailleurs de façon bénigne.

L’angine â bacille fusiforme, décrite par Vincent, n’est que la première phase de l’amygdalite ulcéro-membraneuse. Nous la retrouverons avec cette affection.

L’angine à tétragène tapisse le pharynx, les piliers, le voile, la luette d’un semis de grains blancs, qui l’on fait désigner par Dieulafoy sous le nom d’angine sableuse ; les trois cas rapportés par cet auteur furent compliqués de manifestations pleurales.

L’angine du muguet, produite par l’oïdium albicans, peut simuler une angine à fausses membranes, mais c’est une éventualité rare (Boulloche), le muguet primitif de la gorge étant exceptionnel, sinon hypothétique (Lemoine).

5® Pronostic. — Le pronostic des angines diphtéroïdes est ordinairement bénin. Les faits graves sont absolument isolés.

b’OBEILLE, n.

6^^ Diagnostic. — Nous né reviendrons pas ici sur le diagnostic des angines à fausses membranes.

La différenciation des angines diphtéroïdes et de la diphtérie sera d’habitude aisée ; on la fera d’après l’allure générale de l'affection et d’après sa marche. Dans le doute la recherche du bacille de Klebs permettra un diagnostic précis. Quant à la distinction des formes d’angines diphtéroïdes entre elles, c’est affaire de microscope.

7^ Traitement. — Le ti’aitement consistera en gargarismes et badigeonnages aseptiques et antiseptiques. Moure conseille les solutions boratées et bicarbonatées. La fausse membrane sera détachée dès qu’elle sera mobilisable. Cette opération sera suivie de badigeonnages répétés deux fois par jour.

Alimentation légère, traitement tonique, comme pour toute angine infectieuse.

B)— Angine streptococcique pure

Le streptocoque n’imprime pas d’allure spéciale aux angines catari-hales et phlegmoneuses, dont il peut être responsable. Sa personnalité se fait jour au contraire dans certaines angines pseudo-membraneuses, dont il est le seul microbe pathogène.

L’identité bactériologique de ces dernières a été bien établie par de nombreux auteurs, parmi lesquels nous citerons Roux et Yersin (1890), Morel, Hallock, Barbier, Veillon, Widal, Bezan- (joN, Lemoine.

1° Étiologie. — L'angine pseudo-membraneuse streptococciquc s’observe comme affection isolée ou comme complication d’une maladie générale, scarlatine (Wurtz et Bourges. IIeubner et Bahrdt, Fraenkel et Freudenberg, Raskin, Lenhartz), varicelle (Aviragnet), angines syphilitiques (Bourges et Hüdelo, Boulloche) .

Les angines streptococciques sont de deux sortes ; bénignes, elles ne diffèrent pas des autres angines diphtéroïdes; graves, elles constituent un type que nous allons décrire. Bien des transitions se voient du reste entre ces deux formes.

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2'^ Symptômes. — Les symptômes sont fonctionnels et physiques.

a. Symptômes fonctionnels. — Le début, parfois insidieux, est ordinairement brusque. Il s’accompagne de frissonnements ou de frisson vrai. La température s’élève à 39°, 40°, et même davantage; le pouls est fréquent. La gorge est sèche, douloureuse à la déglutition. La dysphagie est habituellement violente. Le cou est douloureux à la pression par suite de l’adénopathie ; les mouvements de la tête sont pénibles.

La marche de l’affection étant en général rapide, les symptômes prennent une allure de gravité marquée si l’infection ne rétrocède pas. La prostration survient, tandis que la température baisse à 37°, 36°. Le pouls est petit, filiforme. L’haleine est fétide, l’expectoration muco-sanieuse. 11 y a quelquefois delà diarrhée. Le cœur devient iiTégulier; le malade a des tendances à la syncope. Il perd rapidement ses forces et, dans les cas graves, le coma apparaît. L’albuminurie est de règle.

b. Sxjmptômes physiques. — Dès le deuxième jour la gorge, seulement rouge jusque-lè, prend un aspect pseudoplilegmoneux. Escat a même vu à cette période l’existence de trismus achever de donner l’illusion d’un abcès péri-amygdalien. A la fin du second jour la fausse membrane est constituée. Elle est sanieuse, grisâtre, adhérente, comme incrustée dans la muqueuse que son ari'achement laisse érodée, saignante. La région voisine de la fausse membrane est infiltrée. La luette, œdématiée, pend en battant de cloche (Barbier). Les attouchements de la gorge peuvent provoquer de petites hémorragies.

La face est bouffie. Le cou est énorme par suite de l’infiltration œdémateuse du tissu péri-ganglionnaire et de l’adénopathie bilatérale, qui atteint les ganglions sous-maxillaires, parotidiens et sterno-mastoïdiens. Parfois les ganglions suppurent.

La généralisation de l'infection au nez et au naso-pharynx est assez fréquente. Il s’y produit soit une inflammation catarrhale, soit des fausses membranes. Dans cette dernière éventualité l'obstruction nasale est considérable et l’écoulement devient séro-sanguinolent, fétide.

La fausse membrane ne gagne qu’ exceptionnellement le

larynx (Martin). Contrairement à Boulloche, Escat croit le croup streptococcique aussi grave que le croup diphtérique .

3° Complications. — L’infection streptococcique peut déterminer dans le voisinage ou à distance une série de complications sérieuses ; gangrène du pharynx, adéno-phlegmon et phlegmon diffus péri-pharyngien, broncho-pneumonie, endocardite, etc. On observera du purpura, des ecchymoses sous-muqueuses, des hémorragies, des érythèmes, de la néphrite, en un mot toutes les manifestations ressortissant au streptocoque.

4° Pronostic. — Le pronostic est sombre. L’angine pseudomembraneuse streptococcique est habituellement rapide. La mort survient en quati’e ou cinq jours, même en quarantehuit heures. Dans les cas favorables, l’évolution dure une quinzaine de jours et est suivie d’une longue convalescence. Les formes primitives sont notablement moins malignes que celles qui compliquent une maladie générale.

5° Traitement. — Une antisepsie rigoureuse sera prescrite. On combinera les douches pharyngées, les gargarismes, les collutoires, de façon à renouveler à chaque heure le traitement local antiseptique. On placera le malade dans une atmosphère antiseptique en faisant pratiquer des pulvérisations dans sa chambre. On fera l’antisepsie des fosses nasales.

On soutiendra les forces par tous les toniques; on relèvera le cœur par des injections de caféine ou d’éther.

Bien que le sérum antistreptococcique n’ait pas à son actif les beaux résultats du sérum antidiphthérique, on ne négligera pas ce moyen thérapeutique. Escat dit n’avoir jamais eu qu’à se louer de son emploi. On injectera 10 centimètres cubes renouvelables toutes les douze heures pour l’angine mRligne, toutes les vingt-quatre heures dans les infections moins graves.

ARTICLE II