ANGINES PROFONDES

Les angines profondes ou phlegmoneuses sont des inflammations du tissu sous-muqueux du pharynx. Elles se localisent tan-

ANGINES AIGUES

tôt au niveau d’une amygdale, tantôt sur les ganglions péripharyngiens et le tissi^ cellulaire voisin. 11 en résultera, suivant les cas : 1° une amygdalite ou une péri-amygdalile phlegmoneuse ; 2° un abcès rétro-pharyngien; un abcès latéro-pharyngien.

§ 1- — Amygdalite et péri-amygdalite

PHLEGMONEUSES

L’angine phlegmoneuse peut siéger sur chacune des trois amygdales et devient ainsi palatine, pharyngée ou linguale.

A) — Amygdalite et péri-amygdalite

PHLEGMONEUSES PALATINES

Les abcès de la région amygdalienne étaient autrefois contondus en une description unique. On se trouve cependant en présence de deux classes de faits nettement différenciés cliniquement et anatomiquement. La première comprend les abcès intra-amygdaliens, la seconde les abcès péri-amygdaliens ; mais parfois les deux localisations purulentes existent simultanément. Nous rencontrerons chemin faisant les caractères distinctifs de ces formes.

1° Étiologie. — Les abcès péri-amygdaliens sont sensiblement plus fréquents que les. abcès inlra-glandulaires. Les uns et les autres ont une étiologie identique. On les observe surtout de dix-huit à trente-cinq ans, plus rarement dans le jeune âge et exceptionnellement dans la vieillesse.

L’amygdalite phlegmoneuse reconnaît la même pathogénie que les autres angines : un affaiblissement de la résistance locale et générale de l’organisme à l’égard des parasites de la bouche.

Le froid, l’humidité, les écarts brusques de température, le surmenage, les excès de tabac, les inflammations et suppm’ations voisines, les sinusites par exemple, les traumatismes, les cautérisations galvaniques des amygdales et des fosses nasales,

les infections générales comme la grippe, la menstruation, etc., sont des facteurs prédisposants.

Les agents actifs sont les microorganismes habituels des angines, streptocoque, staphylocoque, pneumocoque, bactéries saprogènes, etc. On les retrouvera à l’état isolé ou associés dans le pus de l’abcès.

L’infection interne de l’amygdale, par voie sanguine, admise par Bouchard, par Mouue est possible. Elle est certainement rare ; quelques auteurs, Escat entre autres, se refusent à l’accepter et croient à l’infection directe de l’amygdale par voie pharyngée même dans les maladies infectieuses générales. C’est là en effet le mécanisme courant et les cryptes sont le point de départ de l’inflammation. Elles sont intéressées dans l’amygdalite catarrhale à laquelle l’angine phlegmoneuse est parfois secondaire. Elles servent de réceptacles à microorganismes dans l’amygdalite cryptique chronique, souvent latente, à laquelle peut succéder un abcès amygdalien.

On comprend dès lors la rareté des angines phlegmoneuses chez les gens âgés et leur fréquence chez les adultes, pendant la période accidentée de la vie des amygdales.

Les récidives sont de règle, par suite de la persistance de l’élément causal, de l’amygdalite cryptique par exemple.

2° Anatomie pathologique. — Le processus suppuratif frappe simultanément toute la glande, qui est augmentée de volume. L’inflammation atteint la muqueuse, le tissu conjonctif, le tissu folliculaire. Les vaisseaux, les follicules clos sont dilatés. L’infiltration de cellules lymphatiques est générale.

L’abcès n’offre aucun caractère particulier; il renferme les divei’s microorganismes de la suppuration.

3° Symptômes. — Les symptômes sont fonctionnels et physiques.

A. Symptômes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels sont à peu près identiques dans les différentes formes, tout en variant d’intensité suivant le degré de l’infection.

Le début se fait à la manière d’une angine calai-rhale, qui en

ANGINES AIGUES

réalité précède souvent l’abcès amygdalien. Le malade éprouve un peu de gêne à la déglutition. Un des côtés de la gorge est douloureux. Puis, vingt-quatre heures après, tandis que ces phénomènes augmentent d’acuité, les symptômes généraux apparaissent : céphalée, courbature, fièvre de 39“, rarement 40°, frissons, anorexie, état saburral, constipation.

Quelquefois tout se termine par résolution ; sinon les symptômes parcourent une nouvelle étape. La fièvre s’installe. La langue est blanche, l’haleine âcre. Le malade a de l’insomnie, des cauchemars. La voix devient amygdalienne.

La déglutition exagère les douleurs spontanées qui sont devenues plus violentes. Le passage des aliments même liquides est si pénible que le malade refuse toute alimentation; il n’avale plus sa salive, qu’il laisse s’écouler hors de la bouche. Il n’essaie pas de cracher, pour s’épargner les douleurs qu’entraîneraient ces efforts d’expulsion. Souvent, lorsque l’abcès est un peu volumineux, les liquides déglutis reviennent en partie par le nez. La respiration est pai’fois gênée au point de commander l’ouverture immédiate de la collection. Les mouvements de la mâchoire sont très pénibles ; le trismus peut être presque absolu.

Les ganglions sous-angulo-maxillaires sont hypertrophiés, douloureux âla pression. Le cou est tuméfié. Le malade penche la tête du côté de l’amygdale atteinte.

L’état général est touché assez profondément et parfois une longue convalescence est nécessaire après la guérison. Celle-ci se produit avec l’ouverture de l’abcès qui amène une détente immédiate.

B. Symptômes physiques. — Les symptômes physiques varient avec chaque forme d’abcès.

a. Abcès intra-amygdalien. — Au début on constate une rougeur diffuse de tout l’isthme et tranchant avec la teinte saburrale de la langue. Puis, rapidement, en deux ou trois joui's, l’amygdale se tuméfie progressivement et fait saillie entre les piliers, qu’elle repousse respectivement en avant et en arrière. Elle refoule le voile et peut atteindre la paroi pharyn-

gée postérieure, l’autre amygdale et entraver considérablement la l’espiration. Le voile tout entier est rouge et légèrement tuméfié, mais non œdémateux (Moure).

L’amygdale est rouge foncé, brillante, tendue. Les cryptes, visibles tout d’abord, sont effacées. Souvent un point, d’un rouge plus vif, saillant, indique la collection du pus.

Le toucher de l’amygdale éveille une douleur intense, une sensation de piqûre. 11 est rare d’obtenir la fluctuation. L’ouverture se fait spontanément dans la majorité des cas. Elle se produit tantôt vers le sixième ou le septième jour, tantôt un peu plus tard quand l’abcès est plus profondément situé. 11 survient alors une détente des symptômes généraux.

Quelquefois le pus, ne trouvant pas vers l’extérieur une route propice, fuse vers la profondeur et détermine une péri-amygdalite ou un véritable phlegmon de l’arrière-gorge. Le pus de l’abcès amygdalien est d’odeur et de saveur infectes. Après l’ouverture, l’amygdale, molle, violacée, reprend vite son aspect et son volume antérieurs.

Cependant la guérison peut n’être pas si rapide et une rechute se produire, surtout si l’évacuation a été incomplète. Parfois l’autre amygdale se prend elle aussi après l’ouverture du premier abcès ou pendant l’évolution même de l’amygdalite. La rupture du phlegmon peut encore laisser après elle une ulcération béante par sphacèle d’une portion de l’amygdale, qui du reste se comble vite spontanément ou sous l’influence de quelques lavages et attouchements antiseptiques. Enfin, quand l’ouverture s’est faite vers le sommet de l’amygdale, l’évacuation du pus peut être difficile, traînante et occasionner un abcès chronique ou une fistule (Escat) .

b. Abcès péri~amygdaliens. — Nous diviserons, avec Moure, les abcès péri-amygdaliens en abcès antérieurs, postérieurs, inférieurs et externes. Les deux premières variétés seules représentent l’abcès péri-amygdalien classique,les deux autres sont exceptionnelles.

a) L’abcès antérieur est la forme la plus habituelle. 11 est localisé derrière le pilier antérieur dans le tissu cellulaire du récessus compris entre la portion antéro-supérieure de l’amygdale et la plica ti’iangularis de His.

ANGINES AIGUES

bon aspect est très net. La rougeur du pilier antérieur, dans sa partie supéro -interne surtout, attire l’attention. C’est là que se montre la saillie faite par le pus collecté. L’asymétrie est considérable. L’inflammation s’étend à la portion du voile

Fig. 266. .

Péri-amygdalite palatine phlegmoneuse.

située du côté de l’abcès. Le bord libre est œdématié et l’ensemble est rejeté du côté opposé. L’amygdale, rouge et tuméfiée, est repoussée en arrière.

L’exploration de la gorge est assez souvent rendue difficile par le trismus.

L’aôcés postérieur prend naissance dans le récessus rétroamygdalien. Il n’est pas rare et serait facilement, d’après Moüre,

MALADIES DU PHAIU’NX

pris, au début de son évolution, pour un abcès rétro-pharyngien, et à la fin de celle-ci pour un abcès péri-amygdalien antérieur. Abcès antérieur et postérieur peuvent du reste coexister et venir se fusionner dans la région de la fossette supra-tonsillaire en un phlegmon péri-amygdalien plus ou moins diffus. Le pilier antérieur est indemne dans la forme postérieure. L’amygdale est très légèrement enflammée ; elle est fréquemment, comme le voile, repoussée en avant par l’abcès. L’infiltration de ces parties est minime ; la portion postérieure du voile et de la luette au contraire sont enflammées et œdématiées. Quant au pilier postérieur, il est le siège principal de la rougeur et s’hypertrophie en un bourrelet énorme.

y) Vabcès inférieur, décrit par Moure, se localise en aiTière de la base du pilier antérieur enfre les amygdales palatine et linguale. L’amygdale palatine et le pilier antérieur sont repoussés en haut et en avant.

La déglutition est pénible. La langue est rapidement immobilisée par les douleui's qu’entraînent ses mouvements. Parfois l’infiltration gagne la paroi pharyngée latérale et même l’épiglotte et les l’eplis ary-épiglottiques.

L’abcès inférieur peut fuser et dégénérer en phlegmon- latéropharyngien.

o) L'abcès externe, décrit par Moure et Bruxel, est considéi’é comme discutable par plusieurs auteurs. Escat lui trouve trop de ressemblance avec l’abcès latéro-phai*yngien pour croire à son individualité. La ligne de démarcation entre les deux affections semble faible, puisque Moure admet que l’abcès externe est souvent confondu avec le phlegmon latéro-pharyngien, mais s’en distingue au début de son évolution.

Les symptômes de cette forme rare et grave d’abcès amygdalien s’éloignent en effet assez de ceux que l’on est habitué à rencontrer. Ils abandonnent un peu la région tonsillaire. La partie latérale du cou est le siège de douleurs et d’une tuméfaction nette. Les ganglions sous-maxillaires, parotidiens et occipitaux sont pris. La difficulté de bouger le cou et la tête coïncide avec le trismus. L’état général est mauvais ; le malade a du délire, de l’insomnie.

ANGINES AIGUES

Localement l’inflammation et l’oedème sont à peine marqués sur le voile, les piliers, l’amygdale ; celle-ci est cependant projetée en dedans et sa loge est rouge. La pression est douloureuse au cou et au fond de la gorge. Le pus est collecté dans le tissu cellulaire du fond de la loge amygdalienne, mais il traverse volontiers l’aponévrose pharyngée et réalise un phlegmon latéropharyngien ou même un phlegmon profond du cou.

L’ouverture spontanée est de règle dans les abcès périamygdaliens classiques. Elle est pourtant plus lente à s’effectuer que celle des abcès intra-amygdaliens. Elle se fait soit à. travers le pilier antérieur, soit dans la fossette sus-amygdalienne, soit à travers l’amygdale elle-même. Une infection intraamygdalienne vient dans ce dernier cas s’ajouter à l’abcès périamygdalien.

Comme dans le phlegmon purement amygdalien, le passage de l’abcès à l’état chronique et sa fistulisation sont possibles mais rares. Les récidives d’abcès péri-amygdaliens sont assez fréquentes. Elles le seraient plus spécialement, d’après Escat, chez les malades traités par l’ignipuncture.

4'^ Marche. — La collection de l’abcès amygdalien ou périamygdalien est rapide. Quarante-huit heures après le début (Moure), on trouve souvent déjà un peu de pus, et dés le quatrième ou cinquième jour l’abcès est définitivement formé. C’est donc, si l’on intervient alors, une évolution de cinq ou six jours. Laissée à elle-même, l’amygdalite phlegmoneuse palatine met huit à dix jours en tout pour s’ouvrir spontanément ou exiger une intervention .

La guérison immédiate est ta règle dans l’une et 1 auti’e alternative; il est absolument excci^-lionnel qu’elle s’opère sans constitution et évacuation d’abcès. Les faits de ce genre, rapportés à une forme abortive d’amygdalite phlegmoneuse, correspondent d’ordinaire à des amygdalites catarrhales très violentes. Escat cependant a observé deux péri-amygdalites phlegmoneuses bilatérales typiques, d’une intensité telle que la nécessité dune trachéotomie fut à craindre ; l’incision profonde et l’exploration minutieuse au crochet mousse ne révélèrent pas une goutte de

pus. La guérison survint seulement après trois semaines d’évolution. L’inflammation peut donc, sans réaliser une amygdalite phlegmoneuse, prendre l’allure clinique de celle-ci.

5“ Complications. — Les mêmes complications, que nous avons signalées à propos des angines catarrhales, peuvent se rencontrer à la suite d’une angine phlegmoneuse. Elles sont très rares. Les formes inférieure et externe de péri-amygdalite méritent à ce point de vue une mention spéciale. Ce n’est guère que dans les abcès externes, d’après Moure, que l’on observera les hémorragies spontanées par ulcération des gros vaisseaux du cou. L’infiltration purulente du cou, du médiastin est également du ressort de l'abcès externe ayant évolué vers l’abcès latéropharyngien. De même les œdèmes péri-laryngiens et glottiques sont l’apanage de la forme inférieure; ils sont exceptionnels dans les formes classiques, antérieure ou postérieure.

L’irruption du pus dans le larynx, la phlébite de la jugulaire interne sont des accidents des plus rares.

6° Pronostic. — Le pronostic est généralement bénin. Les complications graves se rapportent à. des formes s’étant écartées déjà du cadre type de l’angine phlegmoneuse.

7“ Diagnostic. — Au début le diagnostic avec l’angine catarrhale n’est guère possible, puisque souvent c’est ainsi que commence l’amygdalite phlegmoneuse. Dès le deuxième ou troisième jour, l’inflltration, la rougeur, la tuméfaction permettent le diagnostic. La focalisation de ce dernier symptôme, l’exploration de la région amygdalienne au stylet rendront compte de la forme. Le toucher, pénible pour le malade, n’a pas grand intérêt.

La présence d’un calcul peut déterminer dans l’amygdale une inflammation ressemblant à une angine phlegmoneuse : l’exploration au disciseur ou l’incision renseignent dans ce cas.

Le diagnostic de la forme externe de Moure et du phlegmon latéro-pharyngien n’est pas à faire, car il s’agit en définitive d’un mode de début de cette dernière affection.

ANGINES AIGUES

La localisation nettement gutturale, et non cervicale, des symptômes de l'angine phlegmoneuse ordinaire empêchera de prendre celle-ci pour un phlegmon latéro-pharyngien.

Vers la fin de l’évolution de l’angine, le diagnostic précis de la forme est souvent malaisé en raison de la diffusion des lésions.

8“ Traitement. — Le traitement de l’amygdalite phlegmoneuse palatine sera médical et chirurgical.

A. Tbaitement médical. — Le traitement médical sera antiseptique et anesthésique. On prescrira les gargarismes antiseptiques, qui sont la base du traitement de toutes les angines. On aura recours, contre la douleur, à la glace, aux irrigations pharyngées très chaudes ou très froides. On administrera un purgatif. On fera de l’antisepsie intestinale.

■ B. Tbaitement chirubgical. — C’est presqu’un article de foi dans la médecine générale qu’il faut laisser à la nature le soin d’ouvrir les abcès amygdaliens. Pas d’intervention, dit-on, car elle serait fatalement insuffisante; l’évolution de l’abcès se poursuivrait malgré elle et aui*ait ainsi l’air d’une récidive.

Qu’on attende lorsque le malade souffre peu, il n’y a pas là grand inconvénient sans doute; mais, dans le cas contraire, pourquoi ne pas intervenir? A supposer le pire, l’abcès, incomplètement formé, poursuivra son développement. On n’en aura pas moins : 1° soulagé le malade par l’évacuation d’un peu de pus ou, à défaut, par le seul fait de la petite saignée locale ainsi pratiquée; 2'^ facilité l’évacuation spontanée ultérieure.

L'intervention précoce hâte d’ailleurs le moment de la guérison finale : Moübe constate que l’évolution est ainsi ramenée de neuf ou douze jours à cinq ou six. 11 faut donc admettre qu une douleur vive commande l’intervention dès le troisième jour.

La discision a été conseillée par Rüault et Killian pour l’ouverture des abcès péri-amygdaliens. On va chercher le pus par la voie sus-amygdalienne. Dans ce but Killian se sert d’une pince. Ruault emploie un crochet, qu’il dirige vers la fossette

sus-amygdalienne entre le pilier antérieur et l’amygdale, de haut en bas ou mieux en dirigeant la pointe du crochet en haut vers le voile. On peut également faire usage d’une sonde cannelée. Moure estime ce procédé tout à fait insuffisant dans l'intervention précoce, car alors le pus a toujours devant lui une barrière de 1 centimèlre et demi au moins de tissu infiltré. La manœuvre est du reste pénible pour le malade.

L’incision est la méthode de choix. Deux instruments se partagent les faveurs : le bistouri et le galvano-cautère. Dans les abcès bien formés, vieux de cinq ou six jours par exemple, l’emploi du bistouri est incontestablement préférable : il a l’avantage de ne pas surajouter une brûlure aux douleurs du sujet. Si l’on intervient au contraiiœ vers le deuxième ou troisième jour, le galvano-cautère au rouge sombre semble plus indiqué. Moure pense qu’à cette époque le bistouri est un instrument dangereux en raison des hémorragies veineuses en nappe, souvent abondantes, qui peuvent se produire.

Quel que soit l’instrument employé, on fei'a précéder l’intervention de l’anesthésie locale. Si l’on ne met pas l’abcès à découvert, on fouillera la l’égion avec le crochet mousse ou la sonde cannelée immédiatement après l’ouverture et s’il le faut les jours suivants. L’intervention est naturellement suivie de gargarismes et lavages antiseptiques.

Le point à inciser différera avec chaque forme.

a. Abcès intm-amygdalien. — L’incision sera faite au point culminant, d’avant en arrière, en plein tissu amygdalien. Quand on se sert du bistouri, on peut, pour limiter sa course, l’entourer d’un morceau de diachylon à 1 centimètre de sa pointe.

b. Abcès péri-amygdalien. — Dans l’abcès antérieur, l’incision aborde le pilier antérieur à 1 centimètre environ du bord libre, à l’union de son 1/3 supérieur et de ses 2/3 inférieurs. Elle suit la direction du bord du pilier sur une étendue de 1 à 1 centimètre 1/2. Elle est faite d’avant en arrière et de dedans en dehors à travers toute l’épaisseur du voile, c’est-à-dire à une profondeur de 2 centimètres environ. Moure conseille de pénétrer ensuite plus avant dans le tissu cellulaire péri-amygdalien, « comme si l’on voulait traverser la loge elle-même ».

ANGINES AIGUES

Pour l’abcès péri-amygdalien postérieur, l’incision est faite en arrière de l’amygdale, au niveau du 1 /3 supérieur du pilier postérieur. Comme pour le pilier antérieur, elle sera dirigée d’avant en arrière et de dedans en dehors, mais il suffira d’ordinaire de la conduire à 1/2 ou 1 centimètre de profondeur.

L’abcès inférieur est justiciable d’une incision menée à ü’avers le pilier antérieur entre l’amygdale et la base de la langue.

Pour l’abcès péri-amygdalien externe, Moure croit qu’il faut au début « traverser avec le couteau galvanique toute l’épaisseur de l’amygdale, en se dirigeant vers le 1 / 3 supérieur obliquement d avant en arrière et de dedans en dehors. On va ainsi vers la paroi externe jusqu’au fond de la loge, c’est-à-dire à 2 centimètres 1/2 ou même 3 centimètres ». Quand elle n’ouvre pas la porte au pus, cette incision facilite du moins sa sortie. Cette opération, comme le dit Moure lui-même, est faite un peu à Paveugle ; aussi croyons-nous préférable d’adopter ici la technique suivie pour la recherche des phlegmons latéro-pharyngiens. C’est d’ailleurs la seule possible quand le trismus est considérable et quand l’abcès est devenu nettement latéro-pharyngien.

B) — Amygdalite et péui-amygdalite

PHLEGMONEUSES PHARYNGÉES

Le phlegmon de la région de l’amygdale pharyngée est exceptionnel. 11 se traduit par les symptômes de l’adénoïdite aiguë, avec plus de gêne respiratoire et de douleur. La fièvre atteignait ■iO® dans un cas de Struebing.

La plupart des observations rappoi'tées semblent prêter au doute. On peut en effet se demander, avec Escat, s’il ne s’agissait pas d’un abcès de la face supérieure du voile du palais. Cet auteur a observé ainsi une péri-amygdalite palatine ouverte en cette région et qui aurait pu laisser croire à un phlegmon de l’amygdale pharyngée. Les moyens de contrôle sont lorcément rudimentaires pendant l’évolution de l’affection. La rhinoscopie postérieure est le plus souvent rendue impossible tant par la douleur que par la tuméfaction. Le toucher est ordinairement

trop pénible pour être praticable et la rhinoscopie antérieure insuffisante. Le diagnostic ne se fait qu’après l’ouverture de l’abcès, quand le naso-pharjnx est redevenu abordable.

Par suite de l’impossibilité d’explorer la région, on est habituellement réduit à attendi’e que l’évacuation de l’abcès s’effectue spontanément et à se contenter de soins antiseptiques et anesthésiques. La guérison est rapide après l’évacuation.

G) — Amygdalite et péri-amygdalite

PHLEGMONEUSES LINGUALES

Comme l’amygdale palatine, l’amygdale linguale peut être atteinte d’angine phlegmoneuse ; l’inflammation du tissu cellulaire sous-muqueux réalise également une péri-amygdalite phlegmoneuse. Depuis les cas de Hagen et Fleisghmann, une série d’ohservations ont été publiées, établissant l’allure clinique de cette affection ; mais celle-ci reste somme toute assez rare.

, 1“ Étiologie. — L’amygdalite phlegmoneuse linguale est un peu plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Elle reconnaît la même étiologie que l’amygdalite phlegmoneuse palatine. On l’a vue produite par l’infection consécutive à une cautérisation galvanique (Gartaz, Marion), à l’érosion effectuée par un corps étranger (Seifert, Helary).

2° Anatomie pathologique. — L’infection peut être localisée isolément à l’amygdale linguale ou à la région péri-amygdaiienne ; mais souvent toute délimitation précise est impossible et les deux formes coexistent. Les productions folliculaires sont toutes en relation intime d’une couche à l’autre. L’abcès est de petit volume. 11 est généralement situé au-dessus du muscle lingual supérieur, sous l’une des deux moitiés de l’amygdale. Le ligament glosso-épiglottique médian empêche sa diffusion. 11 y a cependant des exemples d’abcès bilatéral, mais alors il s’agit soit de deux abcès latéraux évoluant indépendamment l’un de

ANGINES AIGUES

l’autre, soit d’une déhiscence du ligament glosso-épiglottique ayant permis cette bilatéralité.

Par suite de la disposition anatomique de la région, la collection purulente, comme l’a montré Ruault, ne dépasse pas en dedans le ligament glosso-épiglottique médian, en dehors le repli glosso-épiglottique latéral. En avant elle atteint presque les papilles caliciformes. En arrière elle s’étend vers la fossette glosso-épiglottique. En bas, la membrane hyo-épiglottique l’empêche de fuser le long de la face antérieure de l’épiglotte dans l’interstice thyro-hyo-épiglottique, au-devant de la partie supérieure du larynx.

3*^ Symptômes. — Les symptômes se divisent en symptômes fonctionnels et symptômes physiques.

a. Symptômes fonctionnels. — L’amygdalite linguale phlegmoneuse est parfois précédée d’une période d’amygdalite catarrhale. La formation de l’abcès est annoncée par les signes généraux habituels des angines phlegmoneuses ; courbature, malaise général, frissons, céphalée, fièvre pouvant atteindre 40°, état saburral des voies digestives, constipation. En même temps la gorge est gênée, le malade y éprouve la sensation d’un corps étranger. La déglutition est devenue douloureuse, d’un côté seulement d’ordinaire. La douleur se propage à l’oreille. La dysphagie devient souvent très violente : les liquides eux-mêmes sont mal supportés.

Dans les atteintes légères la respiration et la phonation sont médiocrement intéressées ; mais l’abcès peut l’epousser l’épiglotte et gêner les voies aériennes ; l’épiglotte et les ligaments ary-épiglottiques s’infiltrent : on observe alors du tirage, du cornage et les symptômes de l’œdème de la glotte. Quelquefois l’intensité de l’asphyxie fera poser la question de la trachéotomie. Dans un cas, que nous avons vu personnellement à la fin de son évolution, la malade, se trouvant loin du médecin, eut de telles crises de suffocation qu’elle s’introduisit le doigt dans la bouche « pour enlever ce qui l'étouffait » ; elle provoqua ainsi la rupture de l’abcès.

La phonation est troublée elle aussi quand le phlegmon est un

270 MALADIES DU PHAUYXX

peu volumineux. Il y a à la fois rhinolalie et anarthrie (Escat). L’articulation est mauvaise ; la voix est altérée dans son timbi’e; elle est sourde et empâtée (Moüre, Beausoleil) par suite de l’inflllration et de l’immobilisation de la base de la langue.

b. Symptômes physiques. — L’examen de la gorge est généra-

Fig. 267.

Amygdalite phlegmoneuse linguale.

lement facile car le trismus est rare. Le pharynx est le siège d’un peu d’inflammation catarrhale, au niveau surtout de la base des piliers antérieurs. La pression de la langue avec l’abaisse-langue, sa propulsion sont fréquemment douloureuses. Sa mobilité est habituellement conservée, mais l’emploi de l’abaisse-langue laryngoscopique est parfois nécessaire par suite de son immobilisation (Boulesger, Escat).

Au miroir laryngoscopique, la région de l’amygdale linguale

ANGINES AIGUES

apparait tuméfiée, d’un seul côté la plupart du temps. Elle est rouge, tendue. L’abcès, plus ou moins volumineux, refoule ou même recouvre une portion de l’épiglotte et déforme le territoire qui l’avoisine. La base de la langue tout entière, plus rarement la face linguale de l’épiglotte et les ligaments aryépiglottiques, peuvent même être atteints par l’infiltration. Quand le pus est collecté, la muqueuse prend quelquefois une teinte jaunâtre, brillante.

Le toucher laisse rarement percevoir la fluctuation ; on l’obtient dans certains cas avec deux doigts. Le plus souvent on a seulement l’impression d’une tuméfaction molle. Ce toucher est très pénible pour le malade ; au contraire la palpation de la partie antérieure de la langue n’est pas douloureuse.

L’état des ganglions est variable. Tantôt il n’y a pas d’adénopathie, tantôt l’engorgement atteint les ganglions rétro-maxillaires et sous-raentaux.

4“ Marche. — Ruault croit à la possibilité de la terminaison par résolution. L’amélioration se produirait alors du quatrième au cinquième jour et la guérison surviendrait du septième au neuvième. Comme pour les autres angines phlegmoneuses, il s’agit là plutôt d’amygdalites catarrhales très violentes à allures d’abcès amygdalien.

L’ouverture spontanée de la collection s’opérera du huitième au quinzième jour. La réinfection peut s’effectuer si l’abcès s’est mal vidé. La persistance d’une fistule est possible, c’est une source de récidive.

5° Conaplications. — Nous avons parlé déjà de l’éventualité, l'are du reste, d’œdème de l’épiglotte. D’après Ruault, cette complication serait favorisée par une anomalie de la membrane byo-épiglottique permettant au pus d’arriver à l’espace prélaryngien en fusant le long de l’épiglotte et de la glotte. On peut observer aussi des adéno-phlegmons secondaires dans les ganglions tributaires..

Les mêmes complications à distance, signalées à propos de l'amygdalite palatine, peuvent également se produire ici.

6*^ Pronostic. — Le pronostic semble bénin. 11 comporte cependant les réserves des complications possibles.

7“ Diagnostic. — Le diagnostic est facile si l’on examine la base de la langue au miroir laryngoscopique.

La confusion avec l’angine de Ludwig n’est guère probable. Les symptômes différentiels, en particulier l’infiltration ligneuse du plancher buccal d’une part et son intégrité de l’autre, sont trop nets pour la permettre.

La glossite basique intra-musculaire se distingue suffisamment par un œdème lingual à siège profond.

L’examen au miroir, dans le cas de troubles respiratoires, permettra le diagnostic avec les diverses affections intéressant l’épiglotte ou le larynx.

8“^ Traitement. — Le traitement médical sera le même que celui du phlegmon de l’amygdale palatine. Pour Escat, loi'sque l’abcès est bien localisé, peu douloureux et qu’il n’y a pas de menaces de suffocation, on peut attendre l’ouverture spontanée.

Avec Moure nous préférerons l’intervention dès l’établissement du diagnostic. Pour localisé que soit un abcès, on ne peut jamais en effet être certain qu’il le demeurera jusqu’à la fin de son évolution. L’incision sera faite, sous le contrôle du miroir, au bistouri laryngien ou au galvano-cautère, après anesthésie locale. Si l’usage du miroir est impossible, on guidera l’instrument avec le doigt. On prescrira ensuite les précautions antiseptiques habituelles.

§ 2. — Abcès chauds rétro-pharyngiens

Les abcès chauds rétro-pharyngiens sont en général des adéno-phlegmons des ganglions rétro-pharyngiens de Gillette . Exceptionnellement ce sont simplement des abcès du tissu cellulaire rétro-pharyngien.

1° Anatomie pathologique. — On sait qu’il existe audevant de la colonne vertébrale, entre l’aponévrose préverté-

ANGINES AIGUES

braie en arrière, la tunique fibreuse du pharynx en avant et le feuillet sagittal de Charpy sur les côtés, un espace celluleux, bien étudié par Escat, l’espace rétro-pharyngien ou prévertébral. Dans le naso-pharynx, cette région est divisée verticalement en deux par la jonction, sur la ligne médiane, du ligament de Luschka et de l’aponévrose prévertébrale. Ce repli s’étend du tubercule pharyngien au tubercule antérieur de l’atlas. Les ganglions de Gillette se trouvent de chaque côté de lui. Dans le pharynx buccal et le laryngo -pharynx, le repli a disparu et l’espace rétro-pharyngien n’a plus de subdivision. Latéralement le feuillet sagittal sépare l’espace rétro-pharyngien du paquet vasculo-nerveux cervical et de l’espace maxillo-pharyngien où siègent les abcès latéro-pharyngiens.

On comprend aisément que l’abcès, d’abord unilatéral ordinairement, devienne médian lorsqu’il fuse en bas. La suppuration, primitivement ganglionnaire, envahit le tissu celluleux, le pus plus ou moins diffus, peut occuper les trois portions du pharynx. Tantôt jaunâtre, tantôt sale, il est habituellement fétide. On y trouve des streptocoques, des staphylocoques, des pneumocoques, des colibacilles, etc., mais pas de bacille spécifique.

2“ Étiologie. — Les ganglions rétro-pharyngiens sont en relation avec les lymphatiques du nez, du naso-pharynx, de la trompe d’Eustache, du pharynx. C’est donc dans une inflammation de l’une de ces régions qu’il faut s’attendre à trouver la cause de l’adéno-phlegmon rétro-pharyngien. On voit en effet ce dernier succéder à une rhinite, à un coryza hérédo-syphilitique (Fournier), à une sinusite (Moure), à une otite moyenne aiguë et surtout à une adénoïdite (Escat). Les maladies générales réagissant sur les territoires en rapports lymphatiques avec les ganglions de Gillette, la rougeole, la scarlatine, la grippe, l’érysipèle, etc., auront naturellement un rôle actif dans la production de l’abcès.

Quand l’abcès chaud rétro-pharyngien n’est pas un adénophlegmon mais un phlegmon primitif du tissu cellulaire, il s’agit soit de pyohémie, soit d’une infection directe du tissu

MALADIES DU l'HAHYNX

par plaie pénétrante de la paroi postérieure du pharynx ou de son effraction par une tumeur, une ulcération.

Les mauvaises conditions hygiéniques, l’affaiblissement du sujet jouent le rôle de causes pi’édisposantes.

Les abcès rétro-pharyngiens sont rares. Ils se voient surtout de six mois à un an, moins fréquemment d’un à deux ans. Baix- DEAU en a rencontré un chez un enfant de huit jours, Texier chez une fillette de quatre mois. Chez l’adolescent ou l’adulte, ces abcès ne seraient pas, d’après Moure, aussi exceptionnels qu’on le croit couramment.

3'^ Symptômes. — Le début est insidieux. 11 est masqué sous des symptômes de coi’yza ou d’angine. Le nourrisson a la respiration un peu gênée, il refuse de prendre le sein. Bientôt la maladie devient plus caractéristique. On constate de la fièvre, des frissons, des vomissements, des convulsions s’il s’agit d’un enfant en bas âge, une vive céphalée chez l’adulte. La dyspnée est plus intense, l’allaitement très difficile; le liquide reflue parfois par le nez. Les signes d’insuffisance respiratoire nasale apparaissent; la voix est nasonnée. La déglutition est très douloureuse.

La dyspnée est plus accentuée lorsque le malade est dans la position verticale, par suite de la plus grande collection du pus au bas du pharynx (Roüstan).

11 peut exister du tirage, du cornage, des accès de suffocation, surtout si l’infiltration gagne le laryngo-pharynx et immobilise l’articulation crico-aryténoïdienne (Moure).

L’examen du pharynx est souvent malaisé. Indépendamment de la difficulté inhérente à toute exploration chez les enfants, il y a en effet quelquefois du trismus. On a recours au besoin à l’aide d’un écarteur des mâchoires. La paroi pharyngée postérieure apparaît rouge, tendue, saillante. La tuméfaction, volontiers unilatérale au début, l’occupe ordinairement toute entière : elle s’étend plus ou moins bas, faisant bomber le voile du palais, fermant même complètement le naso-pharynx.

Au toucher, on constate la fluctuation avec un ou deux doigts tandis qu’on explore les limites de l’abcès. Lorsque celui-ci est

ANGINES AIGUES

très volumineux, la fluctuation est perçue au palper cervical et pharyngien combinés. La quantité de pus contenu dans l’abcès peut dépasser un demi-verre.

L œdème des replis ary-épiglottiques et de la région aryté-

Fig. 268.

Abcès rétro-pharyngien.

noïdienne ne s’observe que dans les abcès inférieurs ou diffus (Moure).

4“ Marche. — L’évolution est aiguë ou subaiguë. Dans le premier cas, l'abcès est formé en quatre ou cinq jours; dans le second au contraire il met plusieurs semaines, plusieurs mois pour se collecter, pouvant simuler ainsi une suppuration d’origine osseuse (Moure).

L’abcès rétro-pharyngien a une tendance à l’extension ; les faits de régression avant la période de suppuration, constituant la forme abortive signalée par Bokai, sont exceptionnels. Livré à lui-même, l’abcès peut se rompre spontanément et la guérison s’en suivi'e ; mais le malade est également exposé à succomber par issue du pus dans le pharynx et le larynx. Il ne faut d’ailleurs pas compter sur l’ouverture spontanée. La mort par suffocation se produit habituellement chez les tout jeunes enfants avant la inipture de l’abcès. D’autres fois une bronchopneumonie septique, une syncope par compression du pneumogastrique emportent le nialade.

Enfin la terminaison fatale peut être causée par la fusée de la collection dans le médiastin, par l’ulcération et l’hémorragie des gros vaisseaux du cou.

Nous avons vu que le faisceau sagittal de Charpy s’opposait à la propagation du pus à l’espace maxillo-pharyngien. Celui-ci est cependant envahi également par suite de l’effraction du feuillet de séparation ou par infection de ses ganglions propres. Les signes de l’abcès latéro-pharyngien s’ajoutent alors à ceux de l’adéno-phlegmon rétro-pharyngien.

5° Pronostic. — Le pronostic dépend beaucoup de la rapidité de l’intervention. 11 diminue de gravité avec l’âge du malade. On peut considérer la mort comme la règle chez les petits enfants non traités. La guérison est au contraire habituelle lorsqu’on intervient à temps.

6° Diagnostic. — Le diagnostic de l’abcès rétro-pharyngien est basé sur les symptômes physiques. Leur rechei’che empêchera, même dans le premier âge, toute confusion avec les affections déterminant des trouble dyspnéiques (coryza aigu, laryngite striduleuse, œdème de la glotte, diphtérie, corps étrangers des voies aériennes, etc.). 11 suffira d’un peu d’observation pour éliminer l’idée d’une adénoïdite aiguë, d’un torticolis. La tuméfaction de l’infiltration gommeuse chez l’adulte est indolore, dure, beaucoup plus localisée que l’abcès ; elle ne tarde pas à êti-e remplacée par l’ulcération caractéristique.

ANGINES AIGUES

Le diagnostic de la nature de l’abcès, de son lieu d’origine, est un peu plus délicat.

Le mal de Pott sous-occipital n’est pas, comme l’abcès rétropharyngien, surtout une maladie des enfants en bas âge. Son abcès a une évolution lente, sans phénomènes aigus. La douleur provoquée par la pression exercée au niveau des deux premières vertèbres cervicales, par les mouvements de la colonne, complète la distinction.

L’abcès latéro-pharyngien peut, nous l’avons vu, coexister avec l’abcès rétro-pharyngien par suite de l’effraction du feuillet qui sépare les espaces rétro-pharyngien et maxillo-pharyngien ou par infection lymphatique. Les signes des deux affections s’ajoutent; la différence des deux suppurations est assez marquée. La tuméfaction, étendue à toute la paroi pharyngée postérieure dans l’abcès rétro-pharyngien, est nettement unilatérale dans l’a déno-phlegmon latéral ; elle soulève les piliers, l’amygdale et a son maximum au niveau de cette dernière. 11 y a en même temps, vers le bord antérieur du sterno-mastoïdien, en arrière de l’angle de la mâchoire, un gonflement caractéristique de la localisation. Ces points sont le siège d’une douleur profonde qu’augmente la pression.

7“ Traitement. — Avant la formation de l’abcès on tentera le traitement abortif par des inhalations antiseptiques, en faisant sucer de la glace; mais on ne s’y attardera pas.

L’incision sera faite en règle générale par voie pharyngée, ce qui est logique puisque le paquet vasculo-nerveux est normalement refoulé en dehors par la collection rétro-phai'yngée. On emploie le bistouri ou le galvano-cautère.

L’ouverture de la bouche est assurée par un écarteur des mâchoires s’il est nécessaire. On se rappellera cependant que Marfan a constaté une syncope à la suite de cette application. Un abaisse-langue suffit d’ailleurs souvent.

L’anesthésie générale se pratique rarement ; on fait usage le cas échéant du chlorure d’étyle ou du somnoforme. Chez 1 adulte l’anesthésie locale est toujours suffisante.

L’incision au bistouri est faite verticalement en un point

déclive, au milieu de l’abcès, sur une étendue de 2 centimètres de long;' un morceau de diachylon entourant la lame limite la pénétration.

L’incision galvanique est préférée par Moure, quand on a la facilité de la pratiquer. Elle présente pour principal avantage « de laisser une porte ouverte assez longtemps pour que le pus puisse s’écouler au dehors ».

Les lavages antiseptiques de la cavité du foyer purulent sont plus nuisibles qu’utiles, surtout chez les jeunes enfants, car une partie du liquide d’injection passe fatalement dans les voies digestives ou aériennnes, entraînant du pus avec lui.

Chez les malades débilités, pour éviter une syncope parfois mortelle (Compaired), on peut ponctionner avec un trocart et laisser l’écoulement du pus se faire lentement (Moure).

Après l’ouverture de l’abcès, des lavages antiseptiques de la cavité buccale et du pharynx seront faits régulièrement.

Quand l’abcès rétro-phai'yngien est diffus et envahit l’espace maxillo-phai'yngien et le tissu cellulaire du cou, l’incision précédente est insuffisante. 11 s’agit alors d’un véritable abcès latéro-pharyngien surajouté ; cette affection est justiciable d’une incision cutanée faite à la région cervicale au niveau du bord antérieur ou postérieur du stei'no-mastoïdien.

Dans tous les autres cas, l’incision pharyngée est préféi’able (Escat, Moure). Le danger de blesser le paquet vasculaire du cou est en effet chimérique si l’on a affaire à un abcès rétropharyngien pur. L’expérience montre que l’on n’a pas non plus à s’inquiéter de la possibilité d’une infection de la plaie par les microbes de la cavité buccale (Escat). Quant à l’iiTuption du pus dans le système respiratoire, on l’évitera en opérant de façon précoce et avec les précautions indiquées.

§ 3. — Abcès latéro-pharyngiens

Les abcès chauds latéro-pharyngiens sont des adéno-phlegmons de l’espace maxillo-pharyngien.

Étiolog;ie. — Nous avons vu comment l’espace rétro-pha-

ANGINES AIGUES

rjngien était séparé par le feuillet sagittal de Charpy de l’espace maxillo-pharyngien et du paquet vasculo-nerveux cervical Avec Broca, Morestin, Escat, Novê-Josserand, il faut réserver à l’abcès chaud latéro-pharyngien une place à part

Fig. 269.

Abcès latéro-pharyngien.

et le séparer de l’abcès rétro-pharyngien, dont il diffère au point de vue clinique et anatomique.

Ees ganglions de l’espace maxillo-pharyngien sont reliés aux lymphatiques du pharynx et de la base de la langue. On trouve donc une angine à son origine.

L’abcès latéro-pharyngien, à l’inverse de l’abcès rétro-pharyiigien, est plus commun chez l’adulte que chez l’enfant.

2° Symptômes. — L’allure clinique générale est ici la même que pour l'abcès rétro-pharyngien. La dyspnée cependant est un peu moins violente.

La localisation de l’abcès détermine au contraire des signes physiques plus caractéristiques. Le pilier postérieur, l’amygdale, le pilier antérieur sont refoulés en avant; derrière eux, les débordant, se trouve la tuméfaction de l’abcès dont le point le plus saillant est situé derrière l’amygdale.

A l’extérieur il se traduit par un gonflement de la région de l’angle de la mâchoire. 11 se fait consécutivement du trismus, de la gêne des mouvements des muscles du cou, du torticolis. Lorsque l’affection ne parvient pas au stade de suppuration, la tuméfaction tant pharyngée que maxillaire reste dure et douloureuse à la pression. Quand la suppuration s’établit on peut constater de la fluctuation au toucher digital simple ou combiné au palper extérieur. Les douleurs sont souvent très vives. L’ouverture de l’abcès se fait soit à l’intérieur soit à l’extérieur ; il y a parfois un abcès en bissac (Morestin) .

On peut observer, à la suite de l’adéno-phlegmon latéro-pharyngien, l’ulcération des gros vaisseaux et la compression du pneumogastrique.

3° Pronostic. — Le pronostic est ordinairement bénin.

4® Diagnostic. — Le diagnostic sera fait avec l’abcès rétropharyngien; nous en avons exposé au chapitre précédent les caractères différentiels.

5° Traitement. — Avant la période de suppuration, on fera sucer au malade des morceaux de glace et on en prescrira des applications sur la région cervicale.

Plus tard on interviendra chirurgicalement. L’incision intrapharyngée exposerait ici à blesser le paquet vasculo-nerveux. On fera donc une incision externe, le long du bord antérieur (Burkhardt) ou postérieur (Cheyne) du sterno-mastoïdien. On incisera couche par couche sur la sonde cannelée jusqu’à l’es-

ANGINES AIGUES

pace rétro-œsophagien (Escat, Nové-Josserand). On est alors sur l’abcès qu’on drainera. La guérison est en général rapide.

ARTICLE III