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MALADIlîS DU PHARYNX

Les amygdales enchâtomiées font corps avec la loge et les piliers, les piliers antérieurs surtout; la saillie des tonsilles et le rétrécissement de l’isthme du gosier seront donc moindres qu’avec les amygdales pédiculées.

Les amygdales plongeantes représentent une variété d’amygdales pédiculées, développées plus spécialement à leur portion inférieure. Elles descendent ainsi vers la base de la langue et l’épiglotte, qu’elles peuvent atteindre.

Quelquefois les amygdales sont absolument irrégulières et se divisent en plusieurs lobes indépendants.

Au toucher, la consistance est molle dans les hypertrophies adénoïdes, dure dans les formes scléreuses.

Nous avons parlé déjà de la coexistence fréquente de végétations adénoïdes et de granulations adénoïdes du- pharynx. On peut rencontrer ces dernières en l’absence de végétations.

11 y a souvent un peu d’adénopathie angulo-maxillaire.

5° Complications. — L’hypertrophie des amygdales palatines favorise les complications infectieuses de la cavité buccale et du pharynx ; la diphtérie se montre plus grave (Escat). Les V oies respiratoires sont mises aussi en état de moindre résistance et il n’est pas rare de voir se développer des laryngites, des trachéo-bronchites.

Quant aux troubles auditifs, nous avons dit l’influence de l’hypertrophie amygdalienne sur leur production.

6 ' Marche. — L’hypertrophie amygdalienne, quand elle est modérée, a une tendance véritable à régresser à la puberté, mais cette évolution n’est pas certaine et de plus, en attendant qu’elle se réalise, le malade aura subi tous les inconvénients de sa lésion.

La marche de l’affection est habituellement lente et continue. L’hypertrophie s’installe rapidement, quand elle est d’origine spécifique.

7» Pronostic. — Le pronostic est bénin par lui-même; mais la reproduction continuelle de poussées paroxystiques et la pos-

PHARYNGITES CHRONIQUES

sibilité des accidents, [en particulier des troubles auditifs, invitent à ne pas difféi'er le traitement.

8° Diagnostic. — Le diagnostic est extrêmement facile. 11 faudra seulement distinguer l’hypertrophie simple des autres hypertrophies.

L’hypertrophie de l’amygdalite aiguë se reconnaîtra à la rougeur plus marquée des amygdales, à l’état fébrile du malade, à l’allure aiguë de l’affection. Quand on ne saura pas s’il s’agit d’une amygdalite aiguë simple ou d’une poussée inflammatoire sur des amygdales préalablement hypertrophiées, on traitera l’accident aigu et l’on verra quelque temps après si la régression s’est opérée.

L’amygdalite cryptique s’accompagnant assez souvent d’hypertrophie, il faudra examiner si l’on n’est pas en présence d’un fait de ce genre, ce qui n’a pas du reste grande influence sur le traitement.

Les tumeurs bénignes de l’amygdale sont rares ; elles ont un aspect plus irrégulier que l’hypertrophie simple.

Les tumeurs malignes entraînent de l’adénopathie. Elles sont unilatérales, douloureuses et apparaissent chez les adultes. Elles évoluent vers l’ulcération.

Le lymphadénome est unilatéral ; il occasionne de façon précoce une adénopathie cervicale énorme, de l’adénopathie parotidienne, de l’hypertrophie de la rate, de la leucocytose. Sa marche est progressive. La tumeur est ferme et fait corps avec la paroi externe. Quelques cas difficiles peuvent se présenter, ceux par exemple dans lesquels la symptomatologie se réduit à un peu de gêne du côté de la gorge avec une grosse amygdale et un ganglion amygdalien (Ruault). La marche de l’affection et au besoin l’examen microscopique d’un fragment de la tumeur lèvent bientôt les doutes.

La tuberculose latente de l’amygdale n’est reconnue qu’après l’ablation de celle-ci. L’état général peut la faire soupçonner.

L’hypertrophie syphilitique secondaire a sa nature indiquée par les commémoratifs. La muqueuse est en outre d’un rouge

plus foncé, vermillon. Le ti-aitemcnt spécifique suffit à. en assurer la régression.

9° Traitement. — Les amygdales hypertrophiées pourront être traitées médicalement ou chirurgicalement.

A. Traitement médical. — Le traitement médical n’a pas grande action sur l’hypertrophie amygdalienne chronique. Il servira surtout à préserver les amygdales de nouvelles poussées inflammatoires aiguës. Il consistera en gargarismes et en badigeonnages antiseptiques, résolutifs et astringents, notamment en gargarismes au phénosalyl à 2 ou 3 p. 1000, en badigeonnages mentholés, résorcinés, iodo-iodurés.

Le traitement thermal sulfureux, arsenical, alcalin, en particulier les gargarismes et les douches de gorge, auront également une action modificatrice favorable. L’huile de foie de morue, les préparations iodo-tanniques seront utiles à l’état général.

Mais quand l’hypertrophie est véritablement chronique, toute cette thérapeutique est impuissante à la faire régresser.

B. Traitement chirurgical. — Le traitement chirurgical comprend deux méthodes différentes : Vignipuncture et Vamygdalotomie.

a. Ignipuncture. — L’ignipuncture se propose de réduire le volume du tissu amygdalien en le sclérosant par des cautérisations. Celles-ci s’effectuent avec le thermo ou le galvano-cautère. Le premier de ces instruments est employé surtout à la campagne, loin de toute installation électrique et spéciale. Le galvano-cautère est d’un maniement plus agréable et d’un rayonnement moindre. Avec lui on pratique soit des ponctions, soit des sillons dans l’amygdale.

Ce procédé thérapeutique a de nombreux inconvénients. Il exige une série de séances ; la cautérisation laisse de plus après elle une réaction inflammatoire assez forte et dans certains cas même favorise l’apparition ultérieure d’abcès amygdaliens ou périamygdaliens en emprisonnant dans des travées scléreuses des produits cryptiques de rétention. Et si plus tard on veut intervenir de façon vraiment active, par le morcellement

PHARYNGITES CHRONIQUES

par exemple, ce même processus sclérogène facilitera la production d’hémorragies et sera même quelquefois une contreindication à ce traitement curatif. Moure, qui fut un instant partisan de l’ignipuncture, déclare y avoir à peu près complètement renoncé. Cette méthode semble désormais réservée seulement aux hémophiles et aux malades dont un pareil traitement a déjà considérablement sclérosé les amygdales.

b. Amygdalotomie. — L’amygdalotomie est donc le véritable traitement de l’hypertrophie chronique des amygdales palatines. La seule 'contre-indication définitive à l’opération est l’hémophilie. L’existence d’une poussée inflammatoire, la période menstruelle sont des contre-indications temporaires. On intervient quand tout est rentré dans l’ordre.

L’intervention ne nécessite pas d’ordinaire l’anesthésie générale ; cependant celle-ci est utile si l’on a affaire à un enfant particulièrement indocile.

Divers procédés ont été préconisés. Le choix de tel ou tel d’entre eux dépend souvent de la forme d’hypertrophie en présence de laquelle on se trouve et de l’âge de l’opéré. C’est ainsi que : 1° l’amygdalotome pourra être utilisé chez les enfants audessous de huit ans à amygdales pédiculées ; 2° l’anse galvanique trouvera son emploi chez l’adulte et chez l’enfant dans les amygdales pédiculées ou légèrement enchatonnées ; 3° le morceleur conviendra à tous les cas.

a) h’ahlation au bistouri (de Saint-Germain) ou aux ciseaux est à peu près complètement délaissée en France. Elle prédispose à l’hémorragie et est plus douloureuse que les autres méthodes. La bouche est maintenue ouverte par un écarteur. L’amygdale est saisie avec une pince à griffes et attirée hors des piliers ; elle est alors disséquée avec le bistouri ou les ciseaux. Ces derniers doivent être mousses.

P) L'amygdalotome de Fahnestock, après avoir joui dune vogue énorme, est un peu délaissé aujoui'd’hui. C’est en effet un instrument tranchant, pouvant par conséquent provoquer une hémorragie si l’on commet l’imprudence de 1 employer chez l’adulte, sur des tissus vasculaires plus ou moins sclérosés. 11 serait en outre impuissant contre les amygdales enchatonnées.

qu’il raserait sans les extraire si l’on ne les avait libérées au préalable. 11 reste néanmoins un instrument assez commode pour avoir pu conserver la faveur de plusieurs opérateurs,

Pince à amygdales de Bonain.

Escat, Delsaux, par exemple. Lannois y est revenu presque exclusivement chez les jeunes sujets.

La manœuvre en est rapide. Elle comprend trois temps.

Fig. 276.

Amygdalotome de Mathieu.

L’amygdalotome est saisi de la main droite, le pouce dans l’anneau terminal, l’index et le médius dans les deux anneaux symétriques. La tige de la fourche est toujours placée du côté interne regardant la luette.

L’enfant est installé face au médecin ; un aide le maintient sur ses genoux. La bouche est ouverte avec l’abaisse-langue ou un écarteur. Dans un premier temps, l’amygdale est engagée dans la lunette de l’instrument; on appuie celle-ci fortement contre la paroi pharyngée latérale, en refoulant les piliers en dehors. Le deuxième temps est marqué par l’embrochement de l’amygdale, au moyen d’un coup de pouce donné dans l’anneau

PHARYNGITES CHRONIQUES 323

qui commande la tige de la fourche. Le troisième temps réalise la section de la tonsille, que l’on guillotine par une traction rapide exercée sur les deux anneaux symétriques. L’amygdale est ainsi retirée, fixée à la fourche. Si l’on a deux amygdales à enlever, il est préférable d’avoir préparé deux amygdalotomes pour éviter la perte de temps qu’entraînerait le dégagement de la première.

Les suites de l’opération sont généralement des plus simples. L’hémorragie est courte, la douleur faible. Une membrane plus ou moins épaisse se forme à la surface de section et se détache spontanément au bout de quelques jours.

y) U amygdalotomie à l’anse galvanique est une bonne opérjition dans le cas d’amygdale pédiculée. Elle est exempte d’hémorragie si l’on a soin de ne pas trop chauffer le fil. Elle s’effectue par l’intermédiaire d’un guide-anse monté sur un manche de M. Schmidt, de Küttner, de Jacoby.

Pour éviter une panne, on a soin de s’assurer avant l’opération du bon fonctionnement de l’instrument. La langue du malade est maintenue avec un abaisse-langue. L’amygdale est engagée dans l’anse, que l’on serre à froid jusqu’à ce qu’on éprouve une résistance. Si l’organe est un peu enchatonné, on facilite son engagement par une traction en dedans exercée au moyen d’une pince à mors mousses ou d’une pince de Museux. On peut même, s’il y a lieu, libéi’er au pi’éalable l’amygdale avec un stylet, le plicotome de Lermoyez, les ciseaux de Vacher. Lorsque la tonsille est bien saisie, on fait passer le courant par intermittences, tandis que l’on tire l’anse à soi. L’amygdale est ramenée soit au bout de l’anse, soit sur l’abaisselangue.

L’électro-amygdalotomie a l’inconvénient d’entraîner aprèselle de la dysphagie et une angine souvent assez forte. Ses suites sont certainement plus douloureuses et plus longues que celles des autres procédés. Une eschare se forme à la surface de section, et la fausse membrane fibrineuse, qui la constitue, est un habitat de tous les microorganismes du pharynx ; cette angine est d’ailleurs bénigne. Enfin la chute de l’eschare peut donner une hémorragie secondaire.

MALADIES Dü PHARYNX

U amygdalotomie à l’anse froide, recommandée par Vacher, ;t un procédé rarement usité.

O) Le morcellement est actuellement très employé, surtout

Plicotome de Vacher.

chez l’adulte. Cette méthode, que l’on doit à Ruault, offre toute une série d’avantages. Elle permet de sculpter à volonté l’amygdale ; elle est peu douloureuse ; elle ne laisse pas d’angine postopératoire ; elle est applicable à toutes les amygdales et à tous

Plicotome de Lermoy*

les âges ; elle occasionne d’ordinaire peu d’hémorragie, car le morceleur écrase et fait par là même l’hémostase.

Avant l’opération on libérera s’il est nécessaire l’amygdale des adhérences qui l’enchatonnent. Avec un crochet recourbé mousse on explore soigneusement les contours de la tonsille. On constate ainsi souvent la présence d’un repli membi'aneux

PHARYNGITES CHRONIQUES

unissant le pilier antérieur à l’amjgdale, le repli triangulaire de llis. La destruction des adhérences est opérée avec un crochet mousse à lame coupante que l’on conduit de haut en bas entre les piliers et l’amygdale jusqu’au pèle inférieur de celle-ci. Le repli triangulaire est plutôt sectionné avec le plicotome

Pince emporte-pièce à branches droites.

de Vacher ou avec celui de Lermojez. Ce dernier instrument est une pince emporte-pièce construite sur le principe du morceleur. Après sa section, le repli de llis, i-etenu seulement par. son bord inférieur, devient flottant ; il se laisse alors prendre aisément par le morceleur. L’amygdale fait saillie et la poche préamygdalienne se montre en entier. Cette manœuvre est exécutée après cocaïnisation de la région. Quelques auteurs- ont proposé, dans le cas d’enchatonnement extrême, de débrider le pilier antérieur par une incision transversale au galvano ou au bistouri (Laurens).

Il existe plusieurs types de morceleur; le plus couramment employé est celui de Ruault. 11 est bon de commencer les prises par le pôle inférieur, cette région étant naturellement la première masquée par l’écoulement sanguin. Les mors de l’instrument sont rapprochés avec force mais lentement, pour bien écraser en même temps que l’on sectionne.

Vacher a préconisé une pince formée de deux cuillers à bords tranchants pour l’enchatonnement des amygdales, en

particulier chez les tout jeunes enfants ; pour ces derniers en effet l’instrument de Ruault est un peu volumineux. Après la prise, on imprime à la pince un mouvement de rotation, pour rompre les brides non sectionnées. On vide ainsi la loge amygdalienne.

Le morceleur de Mahu se compose de deux parties : une

Fig. 280.

Pince à morcellement do Ruault.

pincé dont les mors, de dimensions assez restreintes, sont en forme de calotte sphérique aplatie et un petit couteau mobile dont la portion utile se meut circulairement et tangentiellement à la circonférence de jonction des deux mors. Ce couteau esl mis en mouvement au moyen d’un système de levier commandé par une tige doublement articulée et terminée en bas par un anneau à portée du doigt, de façon à permettre l’usage de l’instrument avec une seule main. Les mors de la pince sont commandées par deux branches analogues ù celles de la pince à adénoïdes. Le morceleur de Mahu convient aux amygdales enchatonnées ou non, molles ou fibreuses. 11 permet de lâcher prise, le cas échéant, sans dommage pour les parties saisies par

PHARYNGITES CHRONIQUES 327

erreur et de sectionner après écrasement sans aucune traction des parties écrasées.

Quel que soit l'instrument employé, on aura soin de ne pas blesser les piliers, accident provoquant des douleurs et parfois une hémorragie.

L'amygdalotomie peut, quoique très rarement, être compliquée

immédiatement ou secondairement d'hémorragie. Nous consacrons plus loin un chapiti*e spécial à cette question.

s) Soins post-opératoires. — Lorsque l’opéi-ation a été sanglante on fera immédiatement rincer la bouche du malade à l’eau glacée. Plusieurs auteurs conseillent de faire de suite un badigeonnage de la surface cruentée à la teinture d’iode. En réalité ce geste est assez désagréable pour le sujet et l’on peut s’en dispenser.

Pendant la journée de l’intervention, l’opéré sera maintenu au repos ; il sucera de la glace ; il prendra une alimentation exclusivement liquide et glacée. Un gargarisme antiseptique, au phénosalyl par exemple, assurera les jours suivants l’antisepsie de la région jusqu’à guérison complète de la petite plaie opératoire. Celle-ci s’effectue avec une rétraction secondaire du moignon amygdalien, qui augmente notablement les effets produits ou premier abord par l’intervention.

— Granulations adénoïdes du pharynx

Expression un peu vague, le terme de granulation du pharynx sert à l)eaucoup de gens pour désigner tout état inflammatoire-

chronique de cet organe. Et de fait un examen sommaire semble leur donner raison puisque, dans la pharyngite catarrhale chronique diffuse, on peut constater des g-ranulations sur la paroi postérieure du pharynx.

Une observation plus attentive permet de distinguer aisément deux sortes de ces granulations. Les unes sont de petits grains translucides, lirillants, confluents, pouvant siéger à la fois sur la paroi phai’yngée et sur le voile ; elles sont formées par une gouttelette de mucus émanant des glandes mucipares ; ce sont les granulations mucipares de la phai’yngite catarrhale chronique diffuse; Les autres, plus volumineusesj hémisphériques ou hémiovoïdes à' grand axe vertical, ne se voient pas- sur le voile' et sont constituées par l’hypertrophie des follicules adénoïdes, parfois groupés en îlots, qui se trouvent disséminés sur la paroi pharyngée postérieure : ce sont les granulations adénoïdes. On peut, il est vrai, les rencontrer en même temps que les granulations mucipaijes dans la pharyngite chronique, mais elles représentent alors une lésion accessoire, inconstante. Au contraire, -dans les cas pathologiques réalisant ce que Rüaulï a appelé pharyngite folliculaire hypertrophique, elles sont la lésion principale. 11 s’agit d’une véritable adénoïdite chronique localisée à la portion du cercle de Waldeyer comprise dans la paroi pharyngée postérieure : le terme de granulations adénoïdes du pharynx nous semble suffisamment caractéristique de cet état.

1“ Étiologie. — Très fréquentes chez Tenfant, en particulier chez les sujets lymphatiques, les granulations adénoïdes du pharynx figurent alors le prolongement de l’amygdale pharyngée encore en pleine activité. On les rencontre souvent dans l’hypertrophie de cette amygdale constituant les végétations adénoïdes. Elles ne s’observent pas dans la vieillesse.

Chez l’adolescent et l’adulte, elles sont favorisées par les diverses causes d’inflammation de la gorge. Les angines aiguës, spécifiques ou non, les pharyngites aiguës, les poussées d’adénoïdite agissent ainsi, surtout lorsqu’elles sont répétées ; les granulations survivent à la maladie causale. On les trouve aussi dans

PHARYNGITES CHRONIQUES

la pharyngite chronique. Le tempérament lymphatique du malade est toujours un facteur prédisposant.

2” Anatomie pathologique. — L’hypertrophie du tissu lymphoïde présente ici les mêmes caractères que dans les hypertrophies amygdaliennes. Les ilôts sont plus ou moins volumineux, suivant qu’ils sont formés d’un seul ou de plusieurs follicules réunis ensemble. Ils mesurent d’ordinaire de 4 à 6 millimètres dans leur plus grand diamètre qui est le diamètre supéro-inférieur. Les canaux excréteurs des glandes -mucipares traversent ces granulations et se montrent à leur surface par un ou plusieurs orifices (Gornil et Ranvcer).

3° Symptômes. — Les granulations adénoïdes déterminent peu de symptômes fonctionnels ; « la plupart de ceux, dont on les a accusés, relèvent plutôt des lésions concomitantes échappées à l’attention des observateurs que de l’hypertrophie ellemême » (Esgat). Que de fois ne reneontre-t-on pas des granulations adénoïdes qui restent silencieuses et dont le malade ne se doute qu’au momentdes poussées d’engine quinntpccasionné leur développement et leur persistance. Dans les cas chroniques, il faut se garder de même de leur attribuer ce qui est le fait de la maladie causale. On laissera au compte de la pharyngite chronique, de l’hypertrophie des amygdales palatines, linguale, ou pharyngée, de la laryngite chronique, les divers symptômes que nous avons passés en revue en étudiant ces affections. Et ce sera par charité seulement que l’on accusera les granulations adénoïdes des défaillances vocales d’un chanteur.

Les granulations sont disséminées irrégulièrement^ sur la paroi pharyngée postérieure sous forme de lentilles saillantes, l'ouges, brillantes, hémisphériques ou hémiovoïdes à grand axe vertical. Leurs dimensions varient suivant leur isolement ou leur confluence. Sur les côtés de la paroi pharyngée, elles constituent parfois une traînée saillante, sorte de bourrelet irrégulier doublant les piliers postérieurs et méritant parfa.itement le nom de faux piliers adénoïdes, qui leur a été donné. Ces productions doivent être distinguées des faux piliers musculo-

interstitiels existant quelquefois simultanément dans la pharyngite catarrhale chronique et constituant la pharyngite latérale de M. Schmidt et Heuyng.

Il faut ajouter d’ailleurs qu’à, la longue la répétition des

Fig. 282.

Granulations adénoïdes du pharynx.

mêmes poussées inflammatoires aiguës, qui ont déterminé l’apparition des granulations adénoïdes, réalise une inflammation chronique de tout le pharynx. Aussi, exception faite pour l’enfant chez qui la présence des . granulations adénoïdes est presque normale, se trouve-t-on en présence à la fois de granulations mucipares et de granulations adénoïdes, que le développement de celles-là soit primitif ou secondaire.

L’évolution de l’affection est en général très longue. A chaque

PHARYNGITES CHRONIQUES

accalmie succède une recrudescence dès la première poussée d'angine, de pharyngite. Ce n’est que vers cinquante-cinq ou soixante ans, lorsque les follicules sont atrophiés, que les gra.nulations ont définitivement vécu (Ruault).

4"^ Pronostic. — Les granulations adénoïdes sont un symptôme sans gravité, gênant seulement au moment des poussées aiguës. C’est aux lésions concomitantes du pharynx qu’il faut attribuer les divers phénomènes plus ou moins pénibles dont se plaignent les malades.

5*^ Diagnostic. — Le diagnostic consistera simplement à différencier les granulations adénoïdes des granulations mucipares et à rechercher par là même s’il coexiste ou non de la pharyngite catarrhale chi’onique.

6“ Traitement. — Le traitement sera celui de la pharyngite chronique catarrhale. Les badigeonnages à la solution iodoiodurée sont d’un très heureux effet. Les cautérisations au galvano-cautère ont surtout une action morale : une granulation disparaît-elle, souvent une autre la remplace.

Les grosses granulations et les faux piliers seront curetés avec la curette annulaire de RuAUi/r ou encore avec celle que L. Lack emploie pour les dégénérescences polypoïdes du nez.

Le traitement générai sera dirigé contre le tempérament lymphatique du sujet.

§ 4. Végétations adénoïdes

Les végétations adénoïdes sont constituées par l’hypertrophie chronique de l’amygdale pharyngée.

Cet organe, dont l’épaisseur normale est de 4 à 6 millimètre^', s’atrophie, on le sait, à la puberté. Le développement parallèle du naso- pharynx accentue encore le résultat de cette régression. Api'ès vingt ans, l’existence d’une amygdale pharyngée est pathologique. Pendant la période de croissance de la tonsille, c’est-àdire au-dessous d’un an, il y a hypertrophie, d après Escat, si

l’épaisseur de l'amygdale dépasse 3 millimètres. Cliniquement, nous dirons avec Ruault qu’il y a végétations adénoïdes toutes les fois que l’amygdale pharyngée présente une augmentation de volume suffisante pour amener des troubles fonctionnels en rapport direct avec elle.

La notion exacte des végétations adénoïdes date de la connaissance anatomique de l'amygdale pharyngée et de l’usage de la rhinoscopie postérieure. Plusieurs auteurs avaient bien, il est vrai, décrit des symptômes se rapportant à cette affection; mais, ignorant l’amygdale pharyngée, ils les attribuaient aux amj'gdales palatines. On n’était donc guère plus avancé à ce point de vue vers 1860 que ne l’était Hippocrate qui avait, parait-il, remarqué le faciès adénoïdien.

Avec CzERMAK, Clarke, Voltolini, Loewenberg la notion des végétations adénoïdes s’affirma. Meyer (de Copenhague) enfin, après' de courtes observations publiées en 1868 et en 1870, en donna une description complète (1873-74). Dès lors les végétations adénoïdes étaient connues; il restait à les présenter au grand public médical : Loewenberg, Calmette, Chatellier furent les premiers à s’en charger en France et aujourd’hui, grâce à une série de travaux, dont nous retrouverons les plus importants chemin faisant, la question des végétations adénoïdes est de celles sur lesquelles, sèmble-t-il, tout a été dit.

Étiologie. — Les végétations adénoïdes sont une affection de l’enfance. C’est de trois à six ans que, d’après Ruault, elles seraient le plus nombreuses. Au-dessous d’un an, elles sont rares; quelques faits ont été signalés d’opérations se rapportant â des enfants de moins de six mois (Justi, Uchermann, Lubet- Barbon, Huber, Asïier, GottstEin et Kayseu). De quinze à \dngt ans les végétations sont encore assez courantes. Après vingt et surtout après trente ans, elle le deviennent infiniment moins. Les interventions pratiquées dans la vieillesse, eomme celle de Sch.-effer sur un malade de soixante et onze ans, sont exceptionnelles. Sur les 686 cas delà statistique de Kayser, on relève les chiffres suivants: 22, soit 18 p. 100 au-dessous de cinq ans; 447, soit 6b p. 100 de cinq à quinze ans ; 12 p. 100 de quinze à

PH.VnYNGITES CHRONIQUES

vingt ans ; 5 p. 100 au delà de vingt ans. Sue 1000 adénoïdiens, ScHÆB’FEU à de même la proportion de 62 p. 100 de cinq à quinze ans.

Les végétations adénoïdes sont fréquentes : sur 15 OOO malades de la clinique de Frænkel, il s’en trouvait 1 355, soit une proportion de 9 p. 100. Sur 1 1 000 malades, Kayser note la proportion de 6 p. 100; c’est aussi celle obtenue sur 15-000 enfants des écoles pris au hasard provenant des statistiques totalisées de différents auteurs.

Le sexe n’a aucune action sur le développement des végétations. Elles ont été observées dans toutes les races. D’après ScANEs Spicbr et lloACDÈs, clles seraient plus rares chez les nègres et les indiens. Meyer et Loewenberg avaient pensé qu’elles étaient surtout une affection des pays froids, mais on les rencontre en Italie, en Espagne, etc., aussi bien que sous les climats rudes. Le froid et l’humidité sont cependant des causes prédisposantes, car ils favorisent les inflammations pharyngées et nasales.

Ici, comme pour l’hypertrophie des amygdales palatines, il laut reconnaître deux éléments étiologiques principaux : un facteur lymphatique et un facteur infectieux. Le lymphatisme prédispose à l’hypertrophie du tissu adénoïdien et rend l’organisme moins résistant à l’égard des éléments infectieux. L’hérédité joue un rôle en transmettant le lymphatisme.

Les inflammations naso-pharyngées aiguës ou subaiguës, spécifiques ou non, les angines et à un degré moindre les rhihites, sont les causes déterminantes des végétations adénoïdes. La rougeole, la scarlatine, la diphtérie, la coqueluche, la fièvre typhoïde, la syphilis secondaire, etc., ont ainsi leur place dans leur étiologie. Les poussières et vapeurs irritantes, lorsque leur effet est continu, peuvent avoir une influence nocive en favorisant le développement des inflammations de la région. Les divisions palatines sont également une cause d irritation directe (Meyer, Oakley Coles, Trélat, etc.). Balme, sur 113 enfants dégénérés, idiots ou arriérés, avait rencontré 56 fois, ensemble ou isolément, l’hypertrophie des amygdales pharyngée et palatines. Les arrêts de développement de la base du crâne, qui

MALADIES DU l'HAUYNX

existent parfois et restreignent l’espace naso-pharyngien, rendent plus absolue robstruction nasale produite par l’hypertrophie de l’amygdale pharyngée.

11 n’y a pas de microbe spécifique des végétations adénoïdes. Chatellier a trouvé du mici’ococcus tétragène, du staphylocoque, du streptocoque, un bacille court encapsulé analogue au bacille de Friedlander. 11 s’agit d’une inflammation banale.

La question des végétations tuberculeuses a été très discutée il y a quelques années (Dieulafoy, Cornil, Lermoyez, Helme). Dieulafoy (189-0) affirmait quelles représentaient une proportion de 20 p. 100; des inoculations au cobaye rendaient du reste celui-ci tuberculeux. On est aujourd’hui bien fixé sur ce point. Les végétations, sans doute, peuvent quelquefois être bacillaires, mais c’est là une exception (Cornil). Au contraire, elles sont très souvent bacillifères ; on avait, dans les expériences effectuées avec un fragment de substance adénoïdienne, inoculé un peu de la surface muqueuse où se trouvait en effet le bacille de Koch ; rien d’étonnant dès lors dans la tuberculisation des cobayes.

2° Anatomie pathologique. — l.’étude anatomo-pathologique des végétations adénoïdes aété faite par Cornil, Chatellier, Luc et Dubiep, Cuvillier, Nicolle, Ruault et Gombault et plus récemment par Rrindel.

La surface de la végétation est recouverte d’une couche d’épithélium cylindrique à cils vibratiles s’invaginant entre les lobes. Entre ces cellules sont des cellules caliciformes. Celles-ci manquent parfois. Il en est de même de l’épithélium cylindrique superficiel chez l’adulte. Brindel attribue au frottement de la végétation contre les parois pharyngées l’aspect dermo-papillaire revêtu alors par la surface muqueuse. Au-dessous de la couche périphérique sont des cellules de remplacement à gros noyau. Les follicules clos sont volumineux et abondants. Autour et au-dessus d’eux se trouve un réseau de fibrilles infiltré de cellules lymphatiques à gros noyau unique. Dans les végétations en régression, il peut exister une abondante production de tissu fibreux autour des follicules et le long des vaisseaux (Ruault)*

PIIAUYNÜITES CHUONIQUES

Les végétations sont très vasculaires, surtout à leur centre où les parois des vaisseaux sont quelquefois épaisses, riches en éléments musculaires. Les éléments glandulaires mucipares sont en partie rejetés vers le pédicule de la végétation ; le tissu fibreux est plutôt développé à sa base (Brindel) .

Les invaginations cryptiques se transforment, souvent, çà et là, sous l’influence d’une poussée inflammatoire, en véritables kystes (Ruault) . 11 se fait même des foyers d’amygdalite caséeuse enkystée, où sont enfermés les divers micro-organismes qui d’ordinaire habitent le naso-pharynx. C’est là, pour Brindel, le mécanisme habituel de la tuberculisation des végétations adénoïdes.

3“ Symptômes. — Les symptômes se divisent en symptômes fonctionnels et en symptômes physiques.

A. Symptômes fonctionnels. ^ — Les symptômes fonctionnels des végétations adénoïdes nous sont connus déjà pour la plupart. Ils constituent le tableau clinique que nous avons décrit déjà sous le nom de syndrome de V obstruction nasale. Celui-ci se trouvera plus ou moins complet suivant le degré de l’hypertrophie rencontrée. Pour ne pas entrer ici dans une série de redites, nous nous contenterons de rappeler que les végétations adénoïdes peuvent être responsables de troubles de la respiration, de la circulation, de la phonation, de 1 odorat, du goût, de l’audition, du développement physique et intellectuel ; elles déterminent le faciès adénoïdien et l’aprosexie.

Elles sont susceptibles aussi de donner naissance à divers troubles réflexes qui ne font pas partie intégrante du syndrome de l’obstruction nasale.

La toux est le plus commun de ces phénomènes. Elle est tantôt presque continuelle, tantôt nocturne de préférence. Son mécanisme est complexe. Pour Mac Coy il faut en rendre en partie responsables les amygdales et le larynx. Ce dernier organe a en effet ù subir les iri'itations constantes de Pair qui, par suite de la suppression plus ou moins complète de la respiration nasale, arrive au larynx trop sec et trop froid. L’accumulation des

mucosités dans la. goi’ge et leur aspiration dans le larynx sont encore des causes de réflexes.

Les accès de spasme glottique et d’asthme bronchique, que l’on voit parfois coïncider avec des végétations, sont, d api’ès Kuault, des accidents réflexes à point de départ nasal. Ils résultent de la congestion do la pituitaire, fréquente en pareil cas, et qui est due peut-être â la compression par les tumeurs du naso-pharynx des veines dont celles des fosses nasales sont tributaires.

Les poussées de coryza aigu ou subaigu favoiûsent aussi la production de ces réflexes. Des crises de laryngite striduleusc ont été observées (Ragoneaü).

CouPARD, Moure pensent que ces manifestations peuvent apparaître comme réflexes d’origine nasale. Pour Ruault, il ne s’agit pas là de laryngite Fig. 283. ' striduleuse vraie, sous-glotti-

Lnfant porteur de végétations* que, mais de spasme glottique,

adénoïdes (Weill). dont la traduction clinique est

à peu près identique.

L’incontinence nocturne d’urine a été plusieurs fois signalée chez les adénoïdiens. Cç- symptôme n’est souvent, on le sait, qu’un stigmate névropathique (Guinon). Aussi plusieui’s auteurs le placent-ils, à l’exemple de Balme, sur le même rang que la chorée ou les attaques hystériformes, que l’on peut constater chez les porteurs de végétations. Ils rattachent tous ces phénomènes à la tare névropathique assez ordinaire chez ces malades. L'énurèse semble cependant reconnaître une autre cause. Les végétations rendent l’hématose moins parfaite ; par suite, le sang se surcharge d'acide carbonique. L’aspiration du sang vei-

PHARYNGITES CHRONIQUES

neux diminue avec la pression négative inspiratoire. Ce sont CCS troubles ciréulatoires, qui paraissent responsables de l’énurèse, comme des insomnies, des cauchemars, des terreurs nocturnes des adénoïdiens, et aussi de leur céphalée lorsque celle-ci n’est pas due à des phénomènes sinusaux ou à de la neurasthénie concomitante.

L’épilepsie réflexe a été signalée par Quesse.

B. Symptô.aies physiques. — Les symptômes physiques sont fournis par la rhinoscopie et le toucher.

a. Rhinoscopie antérieure. — La rhinoscopie antérieure donne peu de renseignements, car le naso-pharynx n’est pas visible ainsi. Il existe du reste assez fréquemment de. la rhinite hypertrophique, qui ferme encore davantage les fosses nasales. Quelquefois néanmoins on peut apercevoir, derrière les choanes, surtout après l’emploi de la cocaïne, une tumeur pâle, rosée, brillante des l’eflets produits par la lumière projetée, soulevée avec les mouvements du voile. L’exploration au stylet permet de la mobiliser et d’en constater la consistance molle.

b. Rhinoscopie postérieure. — Parfois, dès l’examen de la gorge à l’abaisse-langue, on remarque l’hypertrophie des amygdales palatines et du tissu adénoïde répandu dans la paroi postérieure du pharynx. Dans quelques cas même on voit les végétations pendre plus bas que le voile, spécialement si l’on a soin de faire relever cet organe par un réflexe nauséeux ou par l’émission du son A.

La rhinoscopie postérieure rend compte du volume, du siège, de l’aspect de la tumeur. On appréciera les dimensions des végétations par rapport aux choanes ; mais comme, par suite d un phénomène de réflexion, l’image donnée par le miroir représente les végétations vues en raccourci, plus petites qu’elles ne sont en réalité, on aura soin de varier les positions du miroir, de façon à arriver à une notion exacte.

ItuAULT ramène à trois formes les différents aspects des végétations. On peut avec lui reconnaître : 1" l’hypertrophie en masse ; 2“ une hypertrophie en nappe ou diffuse ; 3° une hypertrophie végétante, ou végétations disséminées.

La forme en masse est la plus habituelle. L’amygdale hypCr-

maladies du phauynx

trophiée a l’aspect d’une tumeur remplissant plus ou moins la portion médiane du naso-pharynx et recouverte de mucus opalin ou blanc jaunâtre. Escat distingue ti'ois degrés d’hypertrophie en masse ; dans le premier, la végétation cache seulement l’éperon vomérien ; dans le deuxième, elle voile la moitié des choanes ne laissant voir que les coi’nets inférieurs ; dans le troisième, elle masque les orifices postérieurs des fosses nasales tout entiers.

La forme en nappe ne donne pas, comme la précédente, l’impression d’une tumeur. Le naso-pharynx semble rétréci en totalité. Les accidents des parois pharyngées, pavillons tubaires, fossettes de Rosenmüller, sont plus ou moins comblés. Les choanes sont cachées en grande partie <( comme si la voûte était abaissée » (Ruault).

La forme végétante se fait remarquer par l’irrégularité de l’hypertrophie. Des bourgeons plus ou moins allongés obstruent soit une portion des choanes ou un orifice tubaire.

La rhinoscopie postérieure est inapplicable dans un grand nombre de cas. Les enfants au-dessous de sept à huit ans se prêtent mal à cet exercice. Quelques auteurs conseillent d’user de patience ; Escat dit qu’il lui est ainsi arrivé de réussir chez des enfants de quatre ans, quand la rhinoscopie postérieure paraissait à priori impraticable. Sans doute c’est là une satisfaction scientifique, mais, en fait, le toucher suffit à donner les renseignements nécessaires.

c. Toucher naso-pharyngien. — Le toucher, inutile chez les adultes, qui relèvent de la rhinoscopie postérieure, est le meilleur moyen de constater la présence des végétations et d’apprécier leur volume, leur situation. Cette appréciation exige de l’habitude pour être exacte : chacun se souvient des surprises, que lui ont réservées les touchers de ses débuts.

11 est d’usage de comparer à celle d’un paquet de vers la sensation que les végétations donnent au doigt. C’est évidemment prêter au spécialiste des exercices auxquels il n’est pas accoutumé, mais il semble d’ailleurs que la comparaison soit parfaitement justifiée.

Le toucher naso-pharygien nous fera juger le volume, la

l'HARVNGITES CHRONIQUES

forme, le siège, la consistance, la mobilité des végétations.

Comme celles-ci sont très friables, le doigt sort quelquefois taché de sang. 11 peut se faire également, par le nez ou la gorge, un léger écoulement sanguin. Chez les hémophiles, le toucher est susceptible de déterminer une véritable hémorragie.

Pour les tout jeunes enfants le toucher serait très incommode : on introduira d’emblée la pince à adénoïdes, qui ramènera un fragment de végétation, s’il y en a.

4“ Formes. — Les symptômes nombreux dont peuvent être responsables les végétations adénoïdes, n’existent pas toujours simultanément et à un même degré d’intensité. La prédominance de tel groupe d’entre eux imprime souvent à l’affection une tournure spéciale : les végétations apparaissent cliniquement sous trois formes principales (Lermoyez) : auriculaire, respiratoire, nerveuse. Leurs noms seuls rendent tout commentaire inutile.

L’âge (lu sujet peut aussi imposer au tableau précédent quelques modifications.

Dans une forme précoce se rencontrant chez des enfants en bas âge, l’insuffisance respii’atoire domine tout. Comme l’a montré Esc.vt, les choanes sont alors circulaires ; elles mesui'ent seulement 5 millimètres de hauteur et leur obstruction est généralement facile. L’action de cette dernière est renforcée en outi’e par du coryza coexistant avec les végétations et entretenu par elles. Cette difficulté de la respiration se traduit par des contraclions des ailes du nez soulevées par l’effort inspii'atoire. 11 y a parfois un véritable tirage nasal, de la toux réflexe coqueluclîoïde, de l’emphysème pulmonaire.

Ne pouvant respirer par le nez, l’entant ne tète plus régulièi'ement et l’insuffisance alimentaire, ajoutée à 1 insuffisance respiratoire, détermine l’athrepsie adénoïdienne.

La forme tardive a sur la respiration un effet bien moindi'e ; l’allongement supéro-inférieur des choanes rend leur oblitération plus malaisée. Les végétations entraînent alors surtout des troubles de l’audition et de la phonation.

5“ Marche. — Le développement des végétations adénoïdes

est plus ou moins rapide suivant la fréquence et l’intensité des causes irritatives qui provoquent l’hypertrophie de l’amygdale pharyngée, suivant le tei’rain sur lequel elles évoluent.

Quant à la régression spontanée d’une amygdale ainsi hypertrophiée, elle ne s’opère pas aussi aisément que celle d’une amygdale normale. Si même elle s’effectuait complètement, ce ne serait pas sans laisser après elle les lésions que nous avons signalées.

6« Pronostic. — Tout le pronostic des végétations adénoïdes est subordonné à la précocité de l’intervention. Comme le dit Raugé, il s’agit ici d’un jugement d’urgence et non pas d’un diagnostic de luxe. Opérées à temps, les végétations auront été inoffensives; non opérées ou opérées trop tard, elles entraîneront un pronostic vraiment sérieux. Sans parler de ce faciès bien caractéristique et si disgracieux, que l’ancien adénoïdien conservera toute sa vie, son développement général aura été.entravé ; souvent des troubles de la phonation et surtout de l’audition seront là toujours pour affirmer que les végétations adénoïdes ne sont pas quantité négligeable.

Aussi ne devra-t-on pas remettre à plus tard le curetage du naso-pharynx ; on repoussera cette pratique, encore assez répandue chez un certain nombre de médecins généraux, qui consiste à attendre que l’enfant ait six ou sept ans pour le faire opérer. Les végétations doivent s’enlever dès qu’elles signalent leur présence par des troubles d’obstruction nasale ou par des troubles auditifs. Sans doute, si l’on attend, on trouvera toujours les végétations, mais on constatera en même temps les lésions qu’elles auront provoquées, et celles-ci, le curetage du naso-pharynx ne les fera pas disparaître.

7'^ Diagnostic. — Le diagnostic des végétations adénoïdes est facile. Quels que soient les phénomènes pour lesquels les parents amènent leur enfant chez le médecin, le faciès adénoïdien du petit malade le frappe dès l’abord; et, tandis que l’on attire son attention sur un début de surdité, par exemple, il Yoit un enfant chétif, l'air hébété, la bouche enlr’ouverte, les dents

l'IIARYNGIÏES CHRONIQÜES

mal plantées, etc. La rhinoscopie et le toucher naso-pharyngien viendront corroborer ou non cette première impression. Le diagnostic est d’autant plus aisé rpie les autres tumeurs du nasopharynx. sont infiniment rares par rapport aux végétations.

Le premier soin sefa de localiser la lésion au naso-pharynx. Pour cela, on éliminera, par la rhinoscopie antérieure, les causes d’obstruction nasale qui seraient susceptibles de produire les troubles respiratoires constatés. La sténose congénitale des fosses nasales, les déviations de la cloison, la rhinite chronique hypertrophique, etc., seront ainsi aisément reconnues; mais la présence d’un agent d’obstruction dans les fosses nasales ne fera pas forcément conclure à l’absence de végétations. La coexistence d’un degré plus ou moins marqué de rhinite hypertrophique est au contraire fréquent, mais elle est incapable d’avoir d elle seule déterminé les manifestations que l’on remarque chez l’enfant. On passe dès lors à l’exploration du naso-pharynx.

L’adéno-phlegmon rétro-pharyngien se distingue des végétations par sa marche aiguë et par les signes caractéristiques donnés par la vue et le toucher.

Les polypes des choanes pendant dans le naso-pharynx sei'ont différenciés par le toucher et la l’hinoscopie postérieure. Le toucher pourrait facilement (Escat) induire en erreur, mais la rhinoscopie postérieure monti’e le point d’implantation de la tumeur, sa teinte translucide gris rosé, son aspect lisse.

Les queues de cornets sont reconnues de même à la rhinoscopie postérieure et au toucher.

Les kystes de la voûte naso-pharyngée sont lisses, unis, d’aspect jaunâtre. Leur consistance est ferme.

Les tumeurs malignes sont des tumeurs d’adultes. Leur confusion avec les adénoïdes est impossible quand elles sont ulcérées, fout à fait au début elles pourraient laisser des doutes. Si la sensation d’infiltration néoplasique fournie par le toucher, si les signes donnés par la rhinoscopie postérieure ne sont pas assez nets, on fera un examen au microscope (Ruault).

Le sarcome naso-pharyngien peut, dans quelques cas, être végétant et ressembler aux végétations adénoïdes. Escat a observé un fait de ce genre chez un enfant de dix ans. L exten-

MALADIES DU l’IIAUYNX

sion rapide de la lumeur, les douleurs et la dj'sphagie, l'examen histologique permettent le diagnostic.

Le fibrome naso- pharyngien se rencontre à l’âge où l'on voit les végétations, mais il est très rare. Il est en outre hémorragipare, dur au toucher, lisse, rouge, tous signes distinctifs avec les végétations.

L’adénoïdite aiguë ou amygdalite pharyngée aiguë peut simuler momentanément les végétations adénoïdes. Au toucher l’amygdale phai'yngée apparaît alors plus grosse qu’elle n’est d’ordinaire et cette hypertrophie passagère est susceptible d’induire en erreur sur son volume habituel. Les symptômes aigus coexistants (fièvre, angine, coryza, etc.), indiqueront une poussée inflammatoire. On réservera alors le diagnostic définitif. Un nouvel examen, pratiqué une quinzaine de jours ou un mois plus tard, quand l’amygdalite aiguë est guérie, montrera s'il s’agissait de l’inflammation d’une amygdale chroniquement hypertrophiée ou simplement d’une hypertrophie passagère.

Le diagnostic du caractère tuberculeux des végétations relève du microscope.

8“ Traitement.. — Avant l’apparition des végétations adénoïdes on peut, dans une certaine mesure, s’opposer à leur développement en prévenant les poussées aiguës au niveau de l’amygdale pharyngée. Dans' ce but on soignera tout spécialement les coryzas et les angines aiguës.

Quand l’amygdale phai’yngée est assez hypertrophiée pour constituer les végétations, le traitement chirurgical seul est de mise. Il est en effet parfaitement inutile de perdre son temps à des badigeonnages vai'iés, à la résorcine par exemple, comme le préconisait Marage. Le traitement général est également impuissant contre les végétations; il ne deviendra vraiment utile qu’après leur ablation.

A. Indications. — On doit donc opérer toutes les fois que 1 amygdale pharyngée est devenue une gêne, c’est-à-dire, chez le nouveau-né, quand elle entrave l’allaitement ou la respiration, chez 1 enfant ou l’adulte quand elle cause un ou plusieurs des troubles signalés plus haut.

PHARYNGITES CHRONIQUES 343

B. CoNTUE-iNüicATiONs. — L’opéi'alion reconnaît toutefois (les contre-indications ;

1“ Temporaires : existence d’adénoïdite, d’otite aiguë : présence du malade dans un milieu infecté (rougeole, scarlatine, diphtérie, gi'ippe, etc.) ; périodes menstruelles. On opère quand la contre-indication a disparu.

2® Définitives : hémophilie, affection constitutionnelle plaçant le sujet dans un étal d’infériorité trop grand (tuberculose, cardiopathie, albuminurie, diabète, cachexie, etc.).

C. Anesthésie. — La question de l’anesthésie générale dans l’opération des végétations adénoïdes a été très souvent, parfois même passionnément discutée. Nous ne nous ari'éterons pas aux opinions intransigeantes, partant peu médicales. Nous reconnaîtrons volontiers que l’on peut toujours se passer de l’anesthésie en faisant au besoin appel à la violence, en maintenant l’enfant de force, quitte à opérer incomplètement. Par contre nous trouvons fort légitime la répugnance de bien des médecins et de bien des parents à l’égard de ces procédés. Nous estimons enfin que l’indication absolue de l’anesthésie est subordonnée à chaque cas. Comme règles générales nous admettrons Içs principes suivants :

1° Chez les enfants au-dessous de deux ans, l’anesthésie est inutile. Le sujet est facile à maintenir. 11 ne crie pas plus pour une opération que pour un simple examen.

2° De deux à quinze ans, chez les malades assez raisonnables et assez courageux, l’anesthésie n’est pas nécessaire. Par contre elle est parfois utile pour permetti’e une ablation complète et exempte de violence. Elle présente en outre l’avantage de ne pas laisser au sujet un souvenir qui le conduise à se refuser à tout examen ultérieur.

3“ Au-dessus de quinze ans, l’anesthésie générale est doidinaire inutile ; l’anesthésie locale devient suffisante.

On tiendra naturellement compte des contre-indications habituelles de l’anesthésie, affection cardiaque, etc.

Le choix de l’anesthésique sera limité aux substaniies à action l'apide. L’usage de l’éther et du chloroforme compliquerait en

MALADIES Dü PHARYNX

effet désagréablement l’opération. Il n’en va plus de même avec

le bromure d’éthyle ou surtout avec le chlorure d’éthyle ou le somnol'orrne. Nous avons exposé déjà les avantages et le mode d’emploi de ces anesthésiques; nous n’y reviendrons pas.

D. M.4NUEL OPÉRATOIRE. — Le manuel opératoire de l’adénotomie est aujourd’hui bien établi. 11 diffère dans le jeune âge et au-dessus de deux ans.

Chez le nourrisson, on se contente d’une pince à courbure appropriée plus brusque que celle de la pince usitée pour l’adulte, la pince de Lubet-Barbon, par exemple. On est sûr ainsi d’éviter la chute des végétations dans le larynx, décident qui serait presque certainement mortel à cet âge.

Chez l’enfant de deux ans et chez l’adulte, les instruments de choix sont la 'pince et le couteau adénotome. La pince de Chatellier, le couteau adénotome de Lermoyez, modification de celui de M. Schmidt et dé celui de Gottstein, sont d’excellents modèles ; ils eomprennent l’un et l’autre plusieurs grandeurs appropriées à l’âge du naso-pharynx que l’on opère. Le couteau de Fein est d’introduction plus récente ; le volume de son manche le met bien en main, les

courbures et la disposition en baïonnette de sa partie mince permettent une facile introduction et

MALADIIDS DU PHARYNX

M. Schmidt prenait parfois son trousseau de clés, lorsqu’il se trouvait en présence d’un adénotome neuf, et frictionnait avec l'une d’elles la portion coupante de ce dernier.

L’instrument sera en excellent acier; il risquerait sans cela de se briser au cours de l’intervention.

Quelques opérateurs emploient seulementl’un ou l’autre de ces deux instruments.

L’usage de la pince seule est indiquée chez l’adulte pour les bourgeons adénoïdiens isolés, et, chez l’enfant dans ce qu’on pourrait appeler la forme des végétations adénoïdes de l’auriste ; il s’agit surtout alors de végétations latérales, qui bouchent la trompe, et que la pince va cueillir.

Au contraire, dans le cas de végétations abondantes l'emploi de la pince condamne fatalement à diviser l’ablation en plusieurs séances, séances peu agréables pour l’enfant. En outre l’opération a chance d’être

PIIAUYNGITES CHRONIQUES

moins complète. Elle a de plus l’inconvénient de priver la paroi pharyngée du curetage qui, avec l’adénotome, est fait en même temps que l’ablation des végétations.

J.e couteau seul fouille moins les recoins du naso-pharynx. 11 présente l’inconvénient de ne pas toujours ramener de fragments de végétations ; ceux-ci peuvent être déglutis et l’on risque de se trouver les mains vides devant les parents de l’opéré. L’adénotome à panier de üelstanclie et de Moure n’a pas, il est vrai, ce désagrément, mais l’adjonction du panier en fait forcément un instrument plus épais.

L’enfant, anesthésié ou non, estplacé-en face du jour, de telle sorte que son pharynx soit bien éclairé. 11 est, suivant son âge, assis sur les genoux d’un aide ou sur une chaise. Dans le premier cas, l’aide emprisonne les jambes de l’enfant dans les siennes, les bras sous son bras droit ; avec la main gauche il lui maintient la tête verticale. Si l’on dispose de plusieurs aides, on leur partage lé travail.

L’écarteur de Doyen, facile à appliquer, tenant seul en place, assure l’ouverture permanente des mâchoires. Un grand nombre d’opérateurs maintiennent alors la langueavecun abaisse-langue tenu de la main gauche, tandis que la droite manœuvre la pince et l'adénotome. Vacher emploie dans ce but un abaisse-langue spécial à rebords, qui permet de recueillir les végétations. En réalité l’abaisse-langue est inutile : l’écarteur assure l’ouverture de la bouche ; la pince amènera des fragments de végétations ; la liberté de la langue facilitera le mouvement de la déglutition; l’instrument fera lui-même fonction d’abaisse-langue, lors de sa marche vers le naso-pharynx. La main gauche de 1 opérateur se trouvera donc libre ; elle poui’ra devenir très utile en maintenant la tète de l’enfant au niveau de la nuque, lorsqu’on n’aura qu’un seul aide à sa disposition, ou quand le petit opéré se livrera à des mouvements éxagérés.

La pince, tenue de la main droite, est introduite fermée et conduite derrière le voile. On écarte les cuillers et l’on porte hi pince aussi haut que possible en longeant telle ou telle région de la paroi pharyngée suivant le but que l’on se propose. Dans • ette élévation de la pince, on aura soin de ne pas trop abaisser

MALADIES DU l'HABYAX

la main vers l’arcade dentaire inférieure; les mors de la pince, suivant un chemin inverse, seraient ainsi conduits vers l’extrémité postérieure de la cloison et des cornets et risqueraient d’entamer ces organes au moment de leur fermeture. Une torsion est ensuite imprimée à l’instrument et les végétations, saisies entre les cuillers, se trouvent détachées.

On fait habituellement trois prises ; une au milieu, pour rendre plus commode l’introduction de l’adénotome entre le voile et les végétations, et une de chaque côté du naso-pharjnx. Le couteau adénotome remplace aloi’s la pince. Lermoyez conseille de le saisir à pleine main, comme un couteau à découper ; Escat reproche à cette position de faire commander les mouvements par le coude et l’épaule et préfère tenir l’adénotome comme une plume à écrire : les mouvements restent de la sorte sous la dépendance du poignet. La meilleure technique est d’ailleurs pour chacun celle à laquelle il est habitué, car il y devient naturellement plus adroit.

L’adénotome est conduit dans le naso-pharynx couché sur le côté. Arrivé là, il est l'edressé par une rotation de 90° et appliqué contre la paroi postérieure du voile, comme s’il s’agissait d’un releveur. Une traction de cet organe indique si le couteau est bien entre les adénoïdes et le voile et non au milieu des végétations ou entre celles-ci et la paroi pharyngée postérieure. Un mouvement ascensionnel amène ensuite le couteau à la partie antérieure de la voûte naso-pharyngée. On lui fait alors raser, sans perdre contact avec elles, la voûte et la paroi pharyngée postéi’ieure d’avant en arrière et de haut en bas. Ce mouvement est déterminé par une course inverse du manche qui, partant des incisives inférieures, arrive aux incisives supérieures. On donne ainsi trois coups principaux d’adénotome, un médian et deux latéraux ; mais on ne se tiendra pas à ce nombre comme à un chiffre fatidique, on en donnera d’autres s’il est nécessaire . On arrive très bien en effet à se rendre compte avec l’instrument si le naso-pharynx est débarrassé : on a alors une sensation de vide tranchant avec celle que l’on pex'cevait un instant auparavant.

loute l’opération doit être très l'apidement conduite. Le cou-

PHARYNGITES CHRONIQUES

teau est retiré par une manœuvre inverse à celle de son introduction. L’écarteur est enlevé.

E. Soins consécutifs. — Une hémorragie assez abondante accompagne l’opération ; elle s’arrête bientôt. On aide à sa terminaison en faisant rincer la bouche de l’enfant avec de l’eau glacée et en le faisant moucher. Comme généralement le malade ne sait pas exécuter correctement ce dernier exercice, on se contente de lui boucher une narine en l’invitant à « souffler » ; on recommence de même de l’autre côté. On débarrasse ainsi, sans inconvénient pour les oreilles, le nez des caillots qui l’encombrent et souvent aussi des fragments de végétations qui s’y sont logés.

Quelques auteurs conseillent dans ce but de faire, avec une poire de Politzer, une insufflation directe dans chaque narine, la narine opposée et la bouche restant ouvertes. Avec Lermovez nous estimons que ce procédé peut n’être pas toujours inoffensif pour les oreilles ; son emploi doit rester exceptionnel.

On ne pratiquera jamais d’irrigation nasale, sauf bien entendu en cas d’hémorragie persistante : les craintes de complications auriculaires passent alors au second plan.

Si l’enfant n’a pas été opéré à domicile, on le gardera une heure au moins pour être certain que l’hémorragie primitive est bien terminée.

On se sera assuré également qu’il ne reste pas, dans le nasopharynx, de fragments de végétations incomplètement sectionnés. Leur présence serait indiquée par une sensation de chatouillement, une impression nauséeuse provoquées par leur mobilisation sous l’influence du courant respiratoire. On ferait alors immédiatement l’ablation de ce fragment à la pince.

L’enfant devra passer au repos complet, au lit ou dans un fauteuil, la journée de l’intervention. On préviendra les parents de la possibilité de vomissements noirs dus à la déglutition de sang au cours de l’opération et de celle d’une hémorragie primitive retardée quatre à six heures après celle-ci. Ordinairement cette hémorragie est légère ; elle cède à l’absorption d’un peu de glace pilée et à l’eau oxygénée versée par les narines, la tête étant maintenue en arrière. Elle exige toutefois

maladies du pharynx

que l’enfant, s’il n’habite pas la même localité que le médecin, ne soit pas emmené le jour de l’opération.

Pendant cette première journée, l’alimentation sera exclusivement liquide et glacée On fera de plus sucer des fragments de glace ou avaler de la glace pilée. Le lendemain l'alimentation normale sera reprise; mais on donnera de préférence des purées et l’on évitera les aliments durs.

Pendant quatre à cinq jours l’enfant sera gardé à la chambre si le temps est froid ou humide. On attendra dix à' quinze jours pour le renvoyer à l’école : avant la guérison complète de la plaie opératoire naso-pharyngée, il est en effet particulièrement susceptible et offrirait un terrain propice à la contagion.

Pendant ce temps on assurera l’antisepsie naso-pharyngée par des reniflements de vaseline borico-mentholée ou boricorésorcinée et celle de la cavité bucco-pharyngée par des gargarismes. au phénosalyl.

Les résultats favorables produits par l’àdénotomie sont souvent surprenants : l’enfant est bientôt tout transformé. Le traitement général tonique fait alors merveille.

Il ne faut pas croire cependant que l’on en a fini avec le dernier coup de couteau car il y a fréquemment, avec les végétations, de l’hypertrophie des amygdales palatines. L’adénotomie entraîne parfois la réduction spontanée de ces dernières. Aussi doit-on toujours commencer par opérer les végétations, à moins que les amygdales ne soient extrêmement volumineuses. C’est également un des motifs, qui engagent à ne pas enlever végétations et amygdales en une seule séance. Si, un mois après l'adénotomie, les amygdales n’ont pas régressé, on ne différera pas davantage leur ablation.

On opérera de même, s’il en existe, les obstacles à la respiration localisés dans les fosses nasales. On fei’a, s’il y a lieu, redresser la dentition.

Enfin si, malgré tout, l’enfant respire encore la bouche ouverte, on lui apprendi*a à respirer par le nez. On lui maintiendra pendant la nuit la bouche fermée au moyen d’une mentonnière élastique (Lermoyez). Delsaüx emploie à cet effet une plaque obturatrice modelée sur les dents et les gencives s’adap-

PHARYNGITES CHRONIQUES

tant aussi exactement qu’un dentier. Cette éducation respiratoire sera complétée par des leçons de diction, par des mouvements d’élévation et d’abaissement des bras.

Les récidives sont possibles surtout chez les sujets jeunes ; souvent elles traduisent un curetage incomplet.

F. Complications. — L’adénotomie peut être compliquée d’accidents immédiats ou tardifs ; 1" chute des végétations dans le larynx ; 2° hémorragies ; 3° complications infectieuses.

La chute des végétations dans le larynx, en particulier dans

Fig. 289.

Curette d’Hartmann.

le vestibule, est exceptionnelle. Chez le tout jeune enfant cet accident pourrait être mortel, mais, dans les Cas rapportés, le larynx put être désobstrué avec l’index. L’emploi exclusif de la pince à cet âge empêche d’ailleurs pareille éventualité.

Les hémorragies constituent l’accident le plus communément observé après l’adénotomie. Nous les étudions plus loin en un chapitre spécial.

Les complications infectieuses sont extrêmement rares si 1 on opère aseptiquement et en dehors d’une poussée d’adénoïdite, et si l’on écarte ensuite de l’opéré toute source de contagion. Nous mentionnerons seulement : la fièvre, l’infection de la plaie naso-pharyngée, les angines infectieuses, l’otite aiguë, 1 adénophlegmon rétro-pharyngien et les adénites cervicales.

G. Autres méthodes opératoires. — La méthode opératoire que nous venons d’indiquer est la plus couramment employée.

MALADIES DU PIIAHYNX

Fig. 290.

Curette

de Trautinann.

Elle donne entière satisfaction : ce n’est pas à dire qu’elle soit la seule usitée. Nous rappellerons, à titre historique, l’ablation avec le serre-nœud par voie nasale et l’arrachement avec l’ongle, puis avec un ongle métallique.

Parmi les couteaux, plusieurs modèles s’écartent plus ou moins de celui de Gottstein ; quelques-uns notamment sont rectangulaires, aussi larges en bas qu’en haut, celui de Beckmann par exemple.

Un type de couteau tout différent est représenté par celui d’H artmann. Son anneau coupant est situé dans le même plan sagittal que son manche. Il a l’aspect d’un rectangle à angles arrondis et coupe seulement par ses branches supérieure et postérieure. On le tient comme une plume à écrire; son anneau est fortement appuyé contre la paroi postéro-supérieure du pharynx et promené bien verticalement deux ou trois fois de droite à gauche et de gauche à droite. Il est surtout l’ecommandé pour l’ablation des végétations latérales, mais ses qualités à ce point de vue font précisément son inconvénient : il risque d’entamer les plexus veineux des côtés du naso-pharynx et les bourrelets tubaires (Lermoyez) .

Claoué a tenté de remettre en honneur l’adénotome de Schutz, dont la lame glisse dans une rainure et guillotine les végétations. Le respect que cet instrument garde forcément pour les végétations latérales, son insuffisance à l’égard des végétations en nappe ne lui méritaient peut-être pas d’être tiré de l’oubli.

PHARYNGITES CHRONIQUES

La curette de ïhautmann, nettement insuffisante pour des végétations abondantes, peut être utile pour un curetage limité du cavum, sous le contrôle de la rhinoscopie.

L’adénotomie galvano-caustique enfin a quelques chauds partisans. Elle permet d’opérer sans hémorragie. Cette méthode succéda à l’ignipuncture, qui était franchement impuissante. Elle fut préconisée d’abord par Chaïellier, Rousseaux, Cheval. L’adénotome électrique de Rousseaux remplace par un fil de platine la lame coupante du couteau de Gottstein. L’instrument de Garel a également la forme de l’adénotome de Gottstein ; il abrite en une rainure un fil d’anse galvanique. « On l’introduit, dit son auteur, comme une curette ordinaire dans le naso-pharynx, mais au lieu de lui faire décrire un mouvement circulaire d’avant en arrière et de haut en bas, on doit le maintenir fortement appliqué contre la voûte du phai’jnx. On tire alors doucement sur le fil, qu’on porte à l’incandescence par de petites pressions répétées sur l’interrupteur. Une fois la section achevée, on retire l’instrument et l’on ramène au dehors un fragment plus ou moins volumineux d’amygdale pharyngée ». Cette méthode rend surtout des services chez les hémophiles. On lui reproche la réaction locale consécutive et la possibilité d’une brûlure du pavillon tubaire. Son emploi du reste ne s’est pas généralisé.

§ S. — Hypertrophie de l’amygdale linguale

L’histoire de l’hypertrophie de l’amygdale linguale date de 1880, époque où Lennox-Browne en fit la première étude. Swain, Gleitsmann suivirent la voie ainsi ouverte et Ruault (1888) introduisit en France cette nouvelle variété clinique. Depuis lors quantité d’auteurs se sont occupés de cette question. Escat en a donné une description magistrale, qui condamne désormais à l’emprunt tous ceux qui ont à en parler.

l’’ Etiologie. — L’hypertrophie de l’amygdale linguale est surtout observée chez l’adulte, entre dix-huit et cinquante-cinq ans d’après Ruault, entre vingt et quarante pour Michael. Les

vieillards et les enfants y sont moins exposés. Peut-être cependant l’hypertrophie de l’amygdale linguale est-elle responsable de certaines toux rebelles chez ces derniers (Escat, Moure).

La plupart des cliniciens s’accordent à reconnaître une priorité manifeste en faveur du sexe féminin. La statistique de Michael attribue aux femmes plus des trois quarts des cas ; par contre Seifert relève 58 hommes sur 106 malades. Escat pense qu’il ne faut pas négliger la part à faire à la névropathie, qui i*end chez la femme les réactions plus sensibles.

L’étiologie de l’hypertrophie de l’amygdale linguale est banale, comme celle des autres hypertrophies amygdaliennes. On y retrouve l'influence des inflammations répétées, des angines catarrhales idiopathiques et symptomatiques; l’angine de la syphilis secondaire pourra laisser après elle une hyperti'ophie persistante.

L’irritation produite par le tabac, les mets épicés, l’alcool, l’abus professionnel de la parole ou du chant, les inflammations aiguës ou chroniques de la bouche ou des dents sont des facteurs étiologiques réels. Les états congestifs de la ménopause, de la grossesse, les affections utérines, les dyspepsies, l’arthritisme^ le lymphatisme sont des causes de moindre valeur.

Chez les tuberculeux, surtout s’ils sont jeunes, il est fréquent de trouver l’amygdale linguale hypertrophiée : l’inflammation peut être banale ou due au bacille de Koch.

Mongardi a signalé l’action hypertrophiante de la leucémie.

2° Anatomie pathologique. — Comme l’ont constaté Swain et plus récemment Brindel, les lésions rappellent celles de 1 hypertrophie des amygdales palatines. Tous les éléments des follicules sont hypertrophiés. Le tissu conjonctif, les glandes sont intéressés. Le tissu réticulé est infiltré de cellules lymphatiques. La muqueuse superficielle est plus ou moins altérée.

3'^ Symptômes. — Les symptômes sont fonctionnels et physiques.

a. Symptômes fonctionnels. — L’hypertrophie de l’amygdale linguale chez l’enfant coïncide d’habitude avec une hypertro-

PHARYNGITES CHRONIQUES

phie des amygdales palatines et pharyngée et ses symptômes passent plus ou moins inaperçus au milieu des autres.

C’est chez l’adulte que cette affection jouit de tous ses caractères. Dans quelques cas cependant elle reste latente et chacun a eu l’occasion, au cours d’un examen du larynx, de faire une découverte de ce genre.

Le plus souvent les symptômes fonctionnels sont en relation immédiate avec la région de l’amygdale linguale.

Le malade se plaint d’une sensation de corps étranger au fond de la gorge ; parfois il la localise assez mal et en indique le siège au niveau de la trachée ou au-dessus du sternum. Une douleur vraie vient volontiers se joindre à cette gène. Les comparaisons les plus variées servent à dépeindre ce que le sujet ressent: il accuse la présence d’un cheveu, d’un fil, d’une peau, d’une arête de poisson, etc. ; il éprouve une constriction, une pression au niveau du cou. Ces impressions sont d’autant plus vives et d’autant plus obsédantes que le malade est plus nerveux ; elles sont ordinairement plus marquées pendant la déglutition des liquides ou de la salive que pendant celle des solides. Pour s’en, débarrasser, le sujet déglutit sans cesse à vide; il semble qu’il veuille avaler sa langue. Ce ténesme pharyngien, bien observé par Lennox-Browne, est dû aussi à l’irritation par l’amygdale hypertrophiée des terminaisons nei'veuses des fossettes glosso-épiglottiques, dont la replétion par le bol alimentaire détermine normalement le deuxième temps de la déglutition (Güinier). L’action mécanique exercée par l’amygdale est renforcée par l’hypersécrétion des glandules de la muqueuse.

Ces mêmes influences provoquent des râclements qu’Esc.vr désigne sous le nom de hemmage glosso-pharyngien par analogie avec le hemmage naso-pharyngien.

Quelquefois des nausées s’ajoutent à ces efforts de déglutition ot d’expulsion.

La toux est un symptôme assez courant de l’hypertrophie de l'amygdale linguale et ce sont fréquemment les inquiétudes qu’elle cause au malade et à son entourage qui déterminent sa venue chez le médecin. Elle a le timbre pharyngien; elle est, suivant les cas, sèche, quinteuse, convulsive, éructante. Elle

MALADIES DU PHAHYNX

est sous la dépendance de l’excitation des terminaisons nerveuses de la région ou de riri'itation qu’exercent sur l’épiglotte les frottements de la tonsille hypertrophiée. Une toux durant depuis plusieurs mois par exemple pourra ainsi disparaître après la cautérisation d’un bourgeon amygdalien.

Le lai’ynx l’este en général indemne. Le voisinage de l’hypertrophie amygdalienne le prédispose cependant aux réactions inflammatoires. C’est surtout les oi*ateurs et les chanteurs qui sont victimes de troubles de la phonation. Outre des enrouements, on constate chez eux des altératiqns de la voix de tête ; celle-ci est en effet influencée par les mouvements de renversement de l’épiglotte que gêne l’hypertrophie lorsqu’elle est très marquée.

La présence de varices sur l’amygdale hypertrophiée est commune, surtout à la période de régression ; elle détermine parfois des hémorragies tenaces mais sans gi’avité.

Les divers symptômes fonctionnels sont plus ou moins accentués. Ils augmentent sous l’action des poussées inflammatoires. Leur intensité varie aussi avec l’état nerveux du malade : les hystériques, les neurasthéniques sentent touj.ours davantage la gêne et la douleur. Dans une observation de Chauveau, l’amygdale linguale était le siège d’une zone hystérogène : le contact du stylet, le passage du bol même déclanchait une crise. Chez les hystériques ayant la sensation de la boule classique, il est fréquent de trouver l’hypertrophie de l'amygdale linguale (Lannois).

C’est encore à la neurasthénie et surtout à, l’hystéiûe plus ou moins latente qu’il faut presque toujours rapporter en fin de compte les troubles réflexes liés à l’hypertrophie de l’amygdale linguale. Leur disparition habituelle à la suite d’un traitement local indique bien cette relation ; mais, comme Font constaté itüAULT, Chauveau, Lermoyez, Escat, Moure, etc., il n’y a pas de parallélisme entre leur production et l’intensité de l’hypertrophie. L’hypertrophie de l’amygdale linguale peut provoquer un ou plusieurs troubles réflexes. Dans quelques cas ces derniers, en demeurant la seule traduction de l'hypertrophie, réalisent la forme fruste d’EscAT. C’est ainsi que l’on a signalé :

PHARYNGITES CHRONIQUES 337

des névralgies ù distance vers le sternum, le creux épigastrique, le dos, l’épaule, etc., des spasmes de l’œsophage (Joal), des accès d’ictus laryngé (Cartaz), des crises pseudo-asthmatiques et même de l’asthme bronchique vrai (Hey.\iann, Seifert), des crises syncopales (Chauveau;, etc.

Fig. 291.

Hypertrophie de l’amygdale linguale.

b- Symptômes physiques. — La constatation des symptômes physiques relève exclusivement de l’examen au miroir laryngoscopique. Les follicules hypertrophiés apparaissent avec une teinte allant du rose jaunâtre au rouge vif, d’après le degré de congestion de la région. L’hypertrophie est disséminée, massive, ou en nappe.

L hypertrophie disséminée est la plus commune. Çà et là quelques follicules sont hypertrophiés, sur les côtés surtout de la base de la langue ; leur volume varie de celui d’un petit pois à celui d’un noyau de cerise. Entre eux, la muqueuse, grisâtre.

recouvre un réseau veineux bleuâtre, dilaté et sinueux, très apparent. Parfois un seul follicule est atteint.

L’hypertrophie massive est constituée par le groupement de plusieurs follicules en sorte de petites tumeurs. Gelles-ci, au nombre de deux généralement, sont situées de chaque côté du l'epli glosso-épiglottique médian et semblent former deux amygdales linguales. Elles sont subdivisées souvent en plusieurs lobes par des sillons antéro-postérieurs. Leur volume peut atteindre celui d’une amande. Quand l’hypertrophie est forte, l’amygdale dépasse l’épiglotte, qui se trouve refoulée : l’exploration du larynx est gênée d’autant. Quelquefois même le bourgeon amygdalien s’étend jusqu’aux gouttières latérales du pha- 3'ynx et à la base du pilier antérieur, réunissant l’amygdale linguale à l’amygdale palatine. Dans certains cas, ces deux bourgeons latéraux sont remplacés par un seul médian, situé en avant dé l’épiglotte.

L’hypertrophie en nappe porte uniformément sur l’ensemble de l’amygdale. 11 n’y a plus de sillons entre les follicules. Le réseau veineux cesse d’étre apparent. La tonsille, mamelonnée, entoure l’épiglotte et s’élève même au-dessus de son bord libre.

4° Marche. — L’évolution de l’hypertrophie de l’amygdale linguale s’opère lentement. Elle a, comme les hypertrophies adénoïdiennes en général, tendance à régresser à mesure que le malade avance en âge ; mais fréquemment des poussées inflammatoires empêchent, ici comme sur les autres tonsilles, cette disposition naturelle de se réaliser.

5*^ Pronostic. — Le pronostic est ordinairement bénin. Chez les chanteurs toutefois, il reste réservé, en raison des troubles vocaux qui peuvent se produire. Gomme le fait observer Esc.\t, il faut d’autant plus se garder, en pareille occurrence, de promettre la guérison que l’action de l’hypertrophie de l’amygdale linguale sur la voix du malade est souvent doublée d’une impéritie artistique. Il en sera de même chez les nerveux, avec 1 état général desquels on aura toujours â compter.

PHARYNGITES CHRONIQUES

6° Diagnostic. — Le diagnostic pourra errer longtemps, si l’on n’a pas l’habitude d’examiner la région de l’amygdale linguale. L’exploration au miroir laryngoscopique montrera au contraire l’hypertrophie et permettra d’éliminer d’emblée la paresthésie pharyngée sine materiâ et de rattacher à leur vraie cause les troubles que l’on aurait rapportés à une autre portion du pharynx. L’hypertrophie de la période secondaire de la syphilis sera accompagnée d’autres phénomènes qui signeront le diagnostic. Quant aux tumeurs de l’amygdale linguale, leui-s symptômes sont très différents de ceux de l’hypertrophie simple.

Le diagnostic pourra être très délicat chez certains sujets jeunes à toux sèche qui présenteront de temps à autre de petites hémorragies : on pensera presque infailliblement à la tuberculose au début. L’examen avec le miroir et quelques cautérisations de l’amygdale hypei’trophiée et variqueuse trancheront la question.

7“ Traitement. — Dans les cas légers, chez les malades pusillanimes, on essayera des badigeonnages à la solution iodoiodurée ou à la résorcine, comme dans la pharyngite chronique. 11 faudra nécessairement les répéter longtemps, sans être certain d’obtenir un résultat suffisant ; mieux vaut donc employer de suite des moyens plus radicaux.

Nous ne saurions conseiller les caustiques chimiques : le nitrate d’argent agit trop superficiellement ; l’acide chromique est douloureux et diffuse trop; le chlorure de zinc est inefficace.

La galvano-cautérisation est un excellent procédé de traitement. On utilise en général un cautère large pour n’être pas obligé de multiplier trop les cautérisations. On opère sous le contrôle du miroir laryngoscopique, après cocaïnisation de la Tégion. Ruault fait des cautérisations linéaires profondes au couteau galvanique. L’intervention entraîne fatalement une dysphagie de quelque temps : aussi est-il bon de ne cautériser qu’un côté à la fois. On prescrira ensuite un gargarisme antiseptique pendant plusieurs jours.

Certains auteurs préfèrent à cette méthode de réduction fablation immédiate de l’amygdale, qui est plus rapide et

épargne au malade la réaction inflammatoire et la dysphagie consécutives.

Le bistouri (Quinlan), les ciseaux (Heymann) ne sont vraiment

pas à leur place en cette région ; c’est se plaire à des exercices incommodes.

L’anse froide et l’anse galvanique trouvent leur emploi seulement dans le cas de bourgeons pédiculés; Winckler recommande un adénotome à courbure appropriée, du genre de celui usité pour les végétations adénoïdes. On aura soin, en le maniant, de ne pas atteindre le tissu sous-amygdalien de crainte de synéchies cicatricielles.

Les instruments les plus pratiques sont : le tonsillotome de Lennox-Browne, très employé en Angletei’re, avec lequel on opère séparément chaque moitié de l’amygdale ; la pince à morcellement (modèles de Furet, d’EscAT ou de Moüre). On peut encore utiliser la pince à morcellément des amygdales palatines de Vacher.

L’hémorragie opératoire est d’ordinaire insignifiante

§6. — Amygdalite cryptique