CHAPITRE XI

HÉMOIIIIAGIES DU PHARYNX

Le pharynx peut, comme les autres organes, être le siège d’hémorragies au coui's des maladies hémorragipares. On en observera, par exemple, dans le scorbut, l’hémophilie, le purpura, la fièvre typhoïde (Renaut). Les affections hépatiques font parfois saigner le pharynx.

Dans d’autres cas, l’hémorragie sera sous la dépendance d’une lésion locale, d’une érosion, d’un traumatisme léger, d’une ulcération de la muqueuse ou d’une tumeur, de varices, etc. Les varices de la base de la langue sont, comme nous l’avons vu, particulièrement intéressantes à ce point de vue. Toutes ces hémorragies sont étroitement liées à l’affection causale ; elles sont d’ailleurs ordinairement légères.

Autrement importantes sont les hémorragies graves symptomatiques, comme celles des fibromes naso-pharyngiens, et surtout les hémorragies chirurgicales. Pour rares que soient ces dernières, chacun en effet est constamment exposé à les rencontrer à la suite des interventions qu’il pratique.

Avant de passer en revue les moyens de combattre les hémorragies de chaque étagé du pharynx, nous rappellerons des principes qui peuvent aider à les prévenir et qui sont applicables à toutes les interventions chirurgicales faites sur la région ; 1“ Ne jamais pratiquer d’intervention sanglante chez les hémophiles; ne pas opérer non plus au cours d’une inflammation aiguë, adénoïdite, angine, ni pendant les périodes menstruelles ; 2'^ après l’opération, pendant les vingt-quatre premières heures, , prescrire au malade la succion répétée de petits fragments de glace hygiénique, une alimentation exclusivement liquide et glacée, un repos aussi absolu que possible.

HÉMOR,RA.GIES DU PHARYNX

1“ Hémorragies dunaso-pharynx. — Escat a observé deux fois une hémorragie du naso-pharynx chez des ozéneux; ce sont là des faits exceptionnels, sans gravité du reste. En général ces hémorragies se rapportent à un fibrome naso-pharyngien dont elles sont un symptôme ou à une ablation d’adénoïdes, dont elles constituent un accident.

a. Fibrome naso-pharyngien. — Le véritable traitement de l’hémorragie symptomatique du fibrome naso-pharyngien est l’extirpation de cette tumeur. Quant à l’hémorragie opératoire, elle cesse d’ordinaire quand l’extraction est complète et sa pei’sistance indique précisément l’oubli d’un fragment du néoplasme. Le médecin praticien devra parer au plus pressé.

Comme toutes les fois qu’il s’agit d’une hémorragie grave, on ne perdra pas son temps en préambules, représentés ici par des badigeonnages et des insufflations de poudres hémostatiques. Si l’injection d’eau oxygénée par le nez ne suffit pas à arrêter le sang, on fera des injections nasales d’eau très chaude. En cas d’insuccès, on pratiquei’a le tamponnement du naso-pharynx ; la manœuvre, faite comme nous l’indiquerons plus loin, est souvent gênée par la présence de la tumeur.

b. Végétations adénoïdes. — L’hémorragie consécutive à l’ablation des végétations adénoïdes avec la pince et la curette cesse habituellement très vite après l’opération. Assez fréquemment il se produit, cinq ou six heures après l’intervention, une hémorragie légère qui s’ari’ête spontanément ou cède rapidement à l’eau oxygénée. On injecte celle-ci dans le nez soit avec une seringue, soit simplement avec une cuillère, en faisant renverser fortement en arrière la tête du malade.

On peut cependant observer ; 1° une hémorragie primitive immédiate persistante ; 2° une hémorragie primitive retardée, survenant le jour même de l’opération; 3° une hémorragie >iecondaire, s’effectuant plusieurs jours après l’intervention, le quatrième, le sixième et même le septième jour, et due alors à la chute de l’eschare.

Les hémorragies naso-pharyngées post-opératoires l’ésultent : d'une faute opératoire (curettage incomplet, blessure du voile, du septum, de l’extrémité postérieure du cornet, usage d’un

MALADIES DU PHAllYiNX

instrument trop tranchant), d’un accident opératoire dû à une anomalie anatomique (section d’une artériole anormalement placée sous la muqueuse de la paroi postérieure du pharynx, section du tubercule pharyngien anormalement saillant ou d’une saillie anormale de la crête médiane de la face inférieure du corps du sphénoïde), de la structure fibreuse des végétations qui en rend les vaisseaux béants.

Enfin elles peuvent être liées à une prédisposition à l’hémorragie causée par l’hémophilie, l’inflammation des végétations, la menstruation. Les hémorragies dépendant de ces deux dernières causes seront évitées si le médecin opère à froid et dans la période inter-menstruelle. C’est une faute aussi de ne pas interroger le malade et son entourage au point de vue de l’hémophilie avant de décider une opération ; ce serait une imprudence de pratiquer une intervention sanglante chez un hémophile ; mais le médecin est parfois trompé par son malade. Nous avons eu l’occasion d’observer une hémorragie primitive immédiate chez une jeune fille de dix-huit ans nous ayant caché volontairement son hémophilie. Elle était fort incommodée par ses végétations et voulait absolument en être débarrassée ; sachant qu’on ne l’opérerait pas si l’on apprenait qu’elle « saignait facilement », elle avait pris le parti de nier cette particularité : ce mensonge lui coûta une hémorragie de trois heures.

En présence d’une hémorragie du naso-pharynx le premier soin sera d’essayer d’examiner la région. Le sang rend souvent la rhinoscopie postérieure impraticable, mais le simple examen à l’abaisse-langue permet quelquefois d’apercevoir audessous du voile un fragment de végétation incomplètement détaché, ballotté dans le naso-pharynx. On pourra encore explorer la région avec le doigt soigneusement désinfecté ou mieux avec la pince à adénoïdes. Si le moindre doute subsiste à ce sujet on pratiquera immédiatement un nouveau curettage Ajui, s’il est justifié, mettra fin à l’hémorragie.

Le repos absolu, la succion de fragments de glace, l’eau oxygénée versée par les narines suffisent pour les hémorragies ordinaires. Quelques auteurs conseillent d’y joindre l’insufflation dans les fosses nasales et le naso-pharynx de poudres hémosta-

HÉMORRAGIES DU PHARYNX

tiques (antipyrine, ferripyrine, etc.), l’attouchement avec une solution d’adrénaline à 1/1000.

. Les cas rebelles seront justiciables des injections nasales d’eau très chaude et du tamponnement naso-pharyngien.

Le tampon sera de gaze ou de coton hydrophile aseptique imbibé ou non d’eau oxygénée. 11 mesurera 3 centimètres de large pour un enfant, 4 centimètres pour un adulte et formera un cylindre de 2 ou 3 centimètres de diamètre (Escat). Un fil de soie, dont les chefs sont laissés pendants, l’attache en son milieu. Un de ces chefs est lié à une sonde molle conduite par le nez jusqu’au pharynx; il est ramené avec elle à l’une des nai'ines. Le tampon est en même temps mis en place dans le naso-pharynx avec une pince ou avec le doigt. Le fil resté libre est ensuite fixé à la joue ainsi que le fil nasal. On peut se dispenser du fil buccal et même du fil nasal, car un tampon bien placé est. assez stable. Le tamponnement sera laissé le moins possible, douze heures au plus, en raison des accidents infectieux à craindre, notamment du côté des trompes et de l’oreille. Au moment de l’enlever, on facilitera son détachement au moyen d’une injection d’eau oxygénée par voie nasale.

Le malade sera mis au repos absolu, dans la position hoiâzontale, et on lui appliquera, s’il y a lieu, le traitement général des hémorragies.

2® Hémorragies du pharynx buccal. — Les hémorragies du pharynx buccal sont représentées, au point de vue qui nous occupe, par les hémorragies consécutives à l’ablat ion des amygdales palatines.

Normalement l’hémorragie opératoire s’arrête rapidement. 11 peut n’en être pas ainsi et c’est alors la persistance de l’hémorragie qui en fait la gravité. L’hémorragie par l)lessure de la carotide interne ou externe est en effet un mythe, dont la réalisation semble difficile aux meilleures volontés. Quant aux anomalies de position de la carotide, elles sont absolument exceptionnelles.

Les hémorragies amygdaliennes se font en nappe ou en jets venant des petites artérioles. Elles sont causées par l’existence

de la sclérose amygdalienne née d’inflammations ou de cautérisations répétées.

L’emploi d’un instrument tranchant chez un adulte, l’opéi’ation pendant une période inflammatoire en seront quelquefois responsables. On évitera également la blessure des piliers" où

Compresseur amygdalien et carotidien de Ricord.

peuvent se trouver des vaisseaux assez importants pour produire une hémori’agie persistante.

Comme au naso-pharynx, les hémorragies sont ici immédiates ou secondaires. Contre les hémoi’ragies graves, on a à sa disposition une série de moyens médicaux ou chirurgicaux.

Les gargarismes froids, la succion de glace pilée, hémostatiques excellents dans les cas ordinaires, deviennent alors insuffisants. On essaiera, sans s’y attarder, les gargarismes très chauds, les applications localps d’un tampon d’ouate imbibée d’eau oxygénée, d’une solution aqueuse d’antipyrine à parties égales, d’adrénaline à 1 /lOOO.

La cautérisation en masse de la loge au thermo-cautère ou au galvano au rouge sombre est un procédé à tenter.

Parfois l’artériole qui saigne est visible et l’on peut la cautériser au nitrate d’argent ou au galvano, comme on fait de l’artère de. l’épistaxis. Escat a eu ainsi un succès. 11 est rarement possible de saisir le vaisseau avec une pince de Kocher.

La ligatui-e du moignon tonsillaire, quand il existe, est un procédé peu commode, en raison de la friabilité du tissu.

La compression est directe ou indirecte.

HÉMORRAGIES DU PHARYNX

La compression indirecte s’effectue le lon{ mitive; elle est quelquefois favorable.

La compression directe se pratique ; J

Tamponnement de la loge amygdalienné après suture des piliers (Éscat).

d'ouate, imbibé ou non d’un liquide hémostatique, que l’on maintient dans la loge amygdalienne avec une pince ou avec 1 index et le médius ; 2“ avec le compresseur de Ricord, qui presse d la fois sur la plaie amygdalienne et sur la région sousangulo-maxillaire ; cet instrument, qui a l’avantage de tenir

MALADIES DU PHAUYNX

seul en place, est malheureusement difficile à supporter ; 30 avec une pince de Museux : les deux piliers sont saisis et affrontés ; on les embrasse alors dans toute leur épaisseur avec une autre pince ; on en place une en haut et une en bas. Cette manœuvre- est simple et a donné de bons l’ésultats.

Lorsque les hémorragies amygdaliennes ne cèdent pas aux moyens précédents, on a dans la suture des piliers une dernière méthode de traitement. Heérmann et plus récemment Escat ont dû y recourir. Avec une aiguille courbe ordinaire, montée sur un porte-aiguille et munie d’un fil de soie forte de 40 centimètres de long, on fait une première transfixion des piliers antérieur et postérieur un peu au-dessous du la fossette sus-amygdalienne ; on noue le fil en dehors de la bouche et l’on conduit le nœud jusqu’aux piliers. Une deuxième suture est faite à 1 ou 2 centinoètres de la première et au-dessous d’elle. Souvent la compression réalisée ainsi suffit pour arrêter l’hémoi’ragie.

Dans quelques cas cependant la loge amygdalienne se trouve ainsi simplement transformée en rigole et le sang s’écoule à la base des piliers. On glisse alors de haut en bas, en arrière des sutures, un tampon de gaze ou d'ouate hydrophile, du volume du petit doigt, imbibé ou non d’un liquide hémostatique. U semble que l’on soit certain d’être ainsi maître de l’hêmorragie. Le tampon est enlevé au bout de vingt-quatre heures, après avoir été imprégné d’eau oxygénée destinée à faciliter son décollement. Si l’hémorragie est définitivement arrêtée on fait sauter les points de suture.

Nous mentionnerons enfin comme ressources ultimes dont l’application des méthodes précédentes paraît en vérité devoir dispenser fl® le tamponnement en masse du pharynx après trachéotomie préalable ou, sans trachéotomie, le tamponnement pharyngien autour d’un tube laryngien et d’une sonde œsophagienne ; 2° la ligatui'e de la carotide externe.

3® Hémorragies du laryngo-pharynx. — Les hémorragies du laryngo-pharynx sont notablement plus rares que celles des étages supérieui's. Ce sont d’habitude des hémorragies de l’amygdale linguale. Lorsqu’elles sont spontanées, elles sont générale-

HÉMORRAGIES DU PHARYNX

ment dues à des varices et cessent bientôt d’elles-mèmes. Les hémorragies symptomatiques de tumeurs bénignes ou malignes de la région sont également peu tenaces.

L’hémorragie persistante est exceptionnelle après le morcelage de l’amygdale linguale ou son ablation à l’amygdalotome. Une cautéi'isation de la région suffirait à l’arrêter. Des hémorragies graves peuvent cependant s’observer. Escat en a rapporté un exemple relatif à un malade ayant subi une laryngectomie et une résection de la base de la langue.

Il conseille de tamponner alors le pharynx inférieur si le sujet est déjà trachéotomisé ; sinon de placer dans le larynx le tube de Doyen, dans l’œsophage une sonde à demeure et de tamponner autour de ces deux tubes.