CHAPITRE XII

RÉTRÉG[SSEMENTS GIGAïRIGIELS DU PPIARYNX

Les rétrécissements cicatriciels du pharynx sont des obturations plus ou moins complètes des parties constituantes de cet organe.

Les rétrécissements peuvent être divisés, d’une façon un peu schématique, en trois catégories :• 1° Les rétrécissements supérieurs ou du naso-pharynx, dans lesquels on a affaire à une atrésie ou à une oblitération de la zone de communication du naso-pharynx et du pharynx buccal, par soudure complète ou incomplète du voile avec la paroi pharyngée postérieure ; 2° les rétrécissements moyens ou du pharynx buccal, localisés entre le pharynx buccal et la bouche, au niveau de l’isthme bucco-pharyngien, qui sont dus à une- réunion cicatricielle du voile à la base de la langue et des piliers entre eux ; 3° les rétrécissements m/’éneurs ou du laryngo-pharynx, ^égeant audessus du lai'ynx et formés par la jonction de la base de la langue à la paroi pharyngée postérieure.

Ces trois formes peuvent se combiner plus ou moins et réaliser toute une série de variétés..

1° Etiologie. — Les brûlures causées par le passage dans le pharynx de liquides bouillants, de substances caustiques, les traumatismes, les plaies, la gangrène sont rarement l’oi'igine des rétrécissements du pharynx. Le lupus au contraire et surtout la syphilis tertiaire sont les affections que l’on rencontre habituellement dans leur étiologie immédiate.

Longtemps la palhogénie des sténoses pharyngées a été mal comprise. On s’efforçait d’y voir simplement Vaccollement de surfaces ulcérées symétriquement placées. Les travaux de Moore

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et de son école sont venus montrer l’erreur de cette interprétation. 11 ne s’agit pas* en effet d’adhérences, mais bien de véritables rétrécissements annulaires analogues à ceux observés au niveau des différents sphincters et l’on peut assimiler à ces dei’niers l’orifice naso-pharjngien (Guérin) tout comme le trajet des rétrécissements inférieurs (Mesny). Brindel a d’ailleur^ démontré l’impossibilité de l’accollement du voile du palais ulcéi*é avec la paroi phar;yngée correspondante dénudée. L’infiltration s’étend à toute la région et la sténose se fait concentriquement.

Ces considérations pathogéniques ont une.réelle importance au point de vue du traitement.

2° Symptômes. — Les symptômes se divisent en symptômes fonctionnels et symptômes physiques.

a. Symptômes fonctionnels. — L’apparition des symptômes fonctionnels se fait lentement, comme le début de la lésion. Les troubles portent sur la déglutition, la phonation, l’audition, la respiration, mais ils varient naturellement avec le degré du rétrécissement et avec son siège.

Dans les rétrécissement supérieurs, les fonctions en rapport avec le naso-pharynx sont plus spécialement atteintes. L’insuffisance physiologique du voile entraine le reflux des liquides et des aliments par le nez, la voix prend le timbre de la rhinolalie fermée (Kussmaül). En même temps la respiration nasale est insuffisante et le devient davantage à mesure que se resserre l’atrésie. L’insuffisance absolue est rare, comme l’imperméabilité elle-même (Moure). L’odorat et secondairement le goût sont diminués ou abolis, La présence d’ulcérations au niveau de la trompe, son obstruction par une cicatrice entraînent des phénomènes auriculaires (bourdonnements, surdité, douleurs) .

Les rétrécissements moyens agissent plus particulièrement sur la déglutition et la phonation.

C’est également de cette façon que se manifestent au début les rétrécissements inférieurs. Après une période plus ou moins longue de simple gêne, ces troubles peuvent devenir assez marqués. On observe parfois la pénétration des aliments dans les voies respiratoires (Moure). Enfin la déglutition peut deveni

presque impossible, tant l’orifice est petit; la voix s’altère et s’éteint et il se produit une gêne respirato'ire intense avec cornage aux deux temps de la l'espiration. La maladie aboutit aloi’s à la cachexie.

b. Symptômes physiques. — Les symptômes physiques varient avec chaque forme ; il ne faut pas s’attendre à retrouver en pratique la disposition exacte correspondant R la division schématique des rétrécissements. Les lésions diffèrent du reste sensiblement suivant les dimensions de l’ulcération primitive et suivant sa cause. L’examen direct à l’abaisse-langue sera complété par la rhinoscopie postérieure et l’examen au miroir laryngoscopique.

Le rétrécissement supérieur est fondamentalement caractérisé par l’adossement complet ou incomplet du voile à la paroi pharyngée postérieure. Les tissus, plus ou moins riches en éléments cicatriciels, y sont de teinte naci’ée ou blanc jaunâtre; des brides fibreuses les sillonnent. L’aspect général est d’autant plus irrégulier que l’ulcération initiale a été plus localisée à un côté. Le voile, anfractueux, est alors entraîné en masse dans cette direction ; la luette est tiraillée à droite ou à gauche et même méconnaissable, remplacée qu’elle est par du tissu fibreux cicatriciel (Moüre). Les piliers postérieurs, les amygdales sont souvent extrêmement déformés. Dans le rideau ainsi tiré entre le naso-pharynx et le pharynx buccal se trouve un orifice de communication médian ou latéral, dont le trajet est tantôt vertical, tantôt oblique; ses dimensions varient, laissant une assez large ouverture, admettant seulement le petit doigt ou un stylet, pouvant enfin fermer complètement le naso-pharynx.

Le rétrécissement moyen, plus rare que le précédent, est aussi moins irrégulier, mais il se combine ordinairement plus ou moins avec un certain degré de rétrécissement supérieur. Il est constitué par un rideau allant du bord inférieur du voile à la base de la langue et d’un pilier antérieur à l’autre. Il peut être assez accentué pour ne laisser qu’une ouverture où passe le petit doigt ou même un crayon (Escat).

Le rétrécissement inférieur réunit la base de la langue à la paroi pharyngée postérieure. Les brides fibreuses cicatricielles