CHAPITRE XIII

La vie pathologique du pharynx imprime souvent aux parties constituantes de cet organe des déformations plus ou moins marquées. Nous les avons rencontrées chemin faisant.

Nous ne nous occuperons ici que des malformations intéressant l’anatomie fondamentale de la, région : elles sont pi'esque toujours congénitales.

Nous ne considérerons’*comme anormales ni la hourse pharyngée ni la fossette pharyngienne. La persistance de la première n’est pas très surprenante en elle-même ; Escat, dans ses recherches sur le naso-phai'ynx, l’a trouvée assez fréquemment, réduite habituellement à' un sillon de t à 2 millimètres de profondeur sur 2 ou 3 de longueur. La fossette pharyngienne répond, sur l’apophyse basilaire, au cuhde-sac de la bourse pharyngée. Insignifiante d’ordinaire, elle peut forrher une véritable excavation. Elle se voit surtout chez les nègres ; Escat l’a constatée dans la moitié des cas sur les crânes du Muséum ayant appartenu à des noirs. Elle est rare dans les autres races.

1° Hypertrophie de la luette. — L’hypertrophie de la luette relève couramment de l’inflammation chronique. Lorsque le relâchement est assez accentué pour déterminer de la toux et des nausées, on réduira cet organe à de raisonnables proportions. Api'ès cocaïnisation, on saisira l’extrémité de la luette avec une pince à forcipressure, puis on la réséquera au niveau de sa portion musculeuse. On emploiera pour cela l’anse chaude, des ciseaux courbes ou l’ovulotome. On prescrira ensuite quelques gargarismes antiseptiques. Pendant la journée de l’opération, le malade se contentera d’une alimentation liquide et

froide et sucei’a de petits fragments de glace. L’hémorragie est exceptionnelle; on en serait aisément maître avec üne pince ou au moyen d’une ligature.

2° Malformations de la fossette de Rosenmüller. — La

fossette de Rosenmüller est assez souvent modifiée dans sa configuration. 11 s’agit tantôt d’anomalie congénitale, tantôt de dispositions pathologiques laissées par l’inflammation. Kostanécki et Escat ont bien étudié cette question. Les principales malformations sont les suivantes, d’après ce dernier auteur :

a. Division de la fossette de Rosenmüller par une bride en deux fossettes secondaires, l’une supérieure horizontale superposée au pavillon tubaii'e, l’autre verticale rétrotubaire.

b. Transformation de la fossette en saccule à bords saillants dont le bord inférieur forme un repli falciforme.

c. Cloisonnement alvéolaire de la fossStte, comparable aux auricules du cœur. Cette disposition se rencontre surtout chez les vieillards ; Escat l’assimile à la transformation cellulaire de la muqueuse vésicale.

d. Formation d’une véritable bourse par rétrécissement de l’orifice de la fossette.

Ces modifications rendent le terrain plus apte à la rétention au cours des inflammations et prédisposent au catarrhe nasopharyngien chronique. Royet a préconisé ces derniers temps la rupture digitale violente des brides qui se forment ainsi au niveau de la fossette de Rosenmüller. Cette intervention malheureusement est bientôt suivie de récidive. Aussi les diverses tentatives dans ce sens ne paraissent-elles avoir de résultats effectifs que chez les névropathes.

3“ Hypertrophie du tubercule pharyngien. — L’hypertrophie du tubei’cule pharyngien situé au centre de la surface basilaire peut entraîner sa blessure au cours du curettage du naso-pharynx (Lichtwitz).

4'^ Hypertrophie des tubercules antérieurs de l’atlas et de l'axis. — L’hypertrophie des tubercules antérieurs de l’atlas

et de l'axis peut amener pareil accident ; elle est également susceptible d’entraver un peu la respiration nasale.

5“ Atrésie congénitale. — L’atrésie congénitale du pharynx buccal et du naso-pharynx est autrement gênante pour la respiration. Elle l’est d’autant plus qu’elle coïncide volontiers avec une atrésie des fosses nasales. L’insuffisance respiratoire nasale revêt ses caractères habituels. L’audition est parfois atteinte par l’intermédiaire de la trompe. La voix est faible, son timbre mal posé. On constate quelquefois du bégaiement, du zézaiement, etc. Souvent l’entendement du malade est aussi rétréci que son naso-pharynx. Pour peu que l’atrésie nasale et sinusiennesoit marquée, le visage, sans pommettes, s’aplatit transversalement et s’allonge. Les troubles squelettiques des adénoïdiens sont exagérés à l’extrême. En même temps la coexistence de stigmates sur d’autres points du corps souligne presque toujours la dégénérescence du sujet. L’atrésie du pharynx peut cependant se rencontrer seule.

Localement, l’adossement du voile à la paroi pharyngée postérieure et l’atrésie du squelette rendent le pharynx virtuel. La rhinoscopie postérieure est d’ordinaire impossible. Le toucher, difficile du fait de la sténose, permet de reconnaître quelles portions du squelette sont surtout responsables de l’atrésie nasopharyngée.

L’atrésie se constate mais ne se guérit pas. Lorsque la respiration est très gênée, on élargira, par la résection des cornets inférieurs, la voie du courant d’air parles fosses nasales.

6'^ Diverticules. — Des diverticules anormaux ont été signalés dans le naso-pharynx, au-dessus des trompes, par Pertik et ^L Schmidt. Ces fossettes, symétriques, peu profondes, seraient sous la dépendance de la deuxième fente branchiale.

7'^ Pharyngocèle. — La pharyngocèle du pharynx inférieur peut être rapprochée des autres malformations pharyngées. La faiblesse congénitale des parois semble en effet jouer un rôle dans sa pathogénie. Celle-ci reste d'ailleurs obscure. Citons,

comme causes inciûminées, l’habitude d’avaler avidement, la présence de corps étrangers. La pharyngocèle est parfois localisée à un point et détermine alors à travers la couche musculaire sous-muqueuse une hernie de la paroi ; d’autres fois elle est plus ou moins généralisée à. tout le pourtour du phar3mx inférieur. Il peut aussi former plusieurs poches.

Les symptômes fonctionnels provoqués par la pharyngocèle sont diversement accentués suivant le degré de la dilatation. Ils consistent en une sensation de plénitude et en une sorte de rumination après les repas (Moure). Lorsque la hernie est assez marquée, on peut suivre sur les côtés du cou le remplissage et l’évacuation de la poche. Ce dernier acte s’effectue soit spontanément, soit avec l’aide du malade qui, par des pressions de bas en haut, vide sa pharyngocèle.

C’est là souvent le seul traitement que l’on conseillera, car l’obturation de l’orifice du diverticule au moyen du galvanocautère ou des caustiques chimiques n’est pas toujours très aisée. Si cependant les troubles deviennent trop gênants ou même dangereux, on aborde le pharynx par voie externe et l’on réunit les parois de la muqueuse avivée, comme on le fait pour l’œsophagotomie (Moure).

8° Insuffisance vélo-palatine. — L’insuffisance vélo-palatine, décrite par Lermoyez (1892), est constituée par la brièveté du voile, qui ne peut plus rejoindre la paroi pharyngée postérieure dans les mouvements de déglutition et de phonation. Elle est réelle ou apparente. La première variété se rencontre chez les sujets dont le voile a nécessité des interventions ou a souffert de lésions ayant entraîné son raccourcissement. D’ordinaire l’insuffisance vélo-palatine n’est qu’apparente et, comme l’a montré Lermoyez, c’est la brièveté du palais osseux qui est en cause. On trouve alors à la partie postérieure de la voûte palatine une encoche triangulaire bien signalée dans la thèse de Bonnes ; parfois très accusée, elle peut se réduire à une légère déhiscence sous-muqueuse (Erger). Les observations se rapportent presque toutes à des enfants. Chez les urano-staphylorraphiés, le voile reste constamment trop court.

Les troubles de la phonation rappellent ceux de la paralysie du voile, mais il ne se produit ni désordres de la déglutition, ni régurgitation des liquides par le nez. La prononciation est celle de là rhinolalie ouverte. Elle est améliorée par le pincement des

Absence -du pilier postérieur i^Moüre).

narines. Les voyelles sont nasalées ; a, i, o, etc., deviennent au, in, on. Les explosives sont mal articulées.

A l’examen on voit, dans les mouvements de redressement du voile, celui-ci rester éloigné dé la paroi pharyngée de 1 centimètre et demi à 2 centimètres et plus. La luette est petite.

La présence ji’autres malformations congénitales et de stigmates de dégénérescence n’est pas rare. Le diagnostic de l’insuffisance vélo-palatine est aisé. Un simple coup d’œil suffirait à la distinguer de l’insuffisance fonctionnelle causée par la présence de végétations adénoïdes bourrant le naso-pharynx.

Le traitement chirurgical a échoué. On peut atténuer la rhinolalie par les méthodes orthophoniques.

9° Absence des piliers. — L’absence du pilier postérieur droit a été rencontrée par Moure, en dehors de toute affection locale.

10° Perforation congénitale des piliers. — Les perforations congénitales des piliei’s sont le plus souvent des découvertes de hasard. Elles ne gênent pas les mouvements du voile, laissent intacts les tissus voisins et ne provoquent ordinairement aucun trouble. Elles entraînent parfois cependant du nasonnement de la voix et un peu d’inflammation, par suite de la stagnation des aliments à leur niveau. Les perforations con-

Fig. 313.

Perforation congénitale du pilier antérieur gauche (Seifert).

génitales des piliers sont ovalaires, allongées dans le sens des fibres musculaires. Symétriques ou non, elles peuvent être unilatérales. Plusieurs auteurs en ont observé des exemples sur les piliers antérieurs (Schmiegelow, IIajek, Seifert, Garel, Broec- K.AERT, Chauveau).

Sur les piliers postérieurs, les perforations congénitales sont absolument exceptionnelles. Chauveau en a publié un cas siégeant sur le pilier postérieur gauche. Chez un malade de Collet

et ÏROULLiEUR, il existait deux perforations sur le pilier postérieur gauche et une sur le pilier postérieur droit.

La pathogénie de ces malformations est obscure et les opinions se partagent entre un arrêt de développement (Semon. Chiari), une résorption embryonnaire (Testut), une aplasie par

Fig. 314.

Perforation congénitale des deux piliers antérieurs (Brœckaeiit).

vice de nutrition (Broeckaert) . Si la perforation entraîne quelques troubles fonctionnels, on y remédiera aisément par la suture de ses bords après avivement.

11° Biûdité de la luette. — La bifidité de la luette n’a pas grande importance, quand elle existe seule ; elle est alors habituellement à peine marquée.

12° Bifidité congénitale du voile. — La bifidité congénitale du voile, dont la malformation précédente n’est qu’une forme atténuée, a son histoire pathologique intimement liée à celle des fissures de la voûte palatine et à celle du bec-de-lièvre.

Les symptômes fonctionnels rappellent ceux de l’insuffisance vélo-palatine (l'hinolalie ouverte). La déglution est troublée ; les liquides refluent par le nez. Chez les nourrissons, l’allaitement peut se trouver ainsi entravé et la débilité consécutive est susceptible d’entraîner la mort. Des coryzas fréquents et des com-

MALADIES DU PHAtlYNX

plications du côté des trompes, de l’oreille, des voies respiratoires, sont le résultat de l’infection qui est ainsi favorisée. Localement une fissure plus ou moins grande, plus ou moins étendue du côté du palais osseux, met en communication la cavité buccale avec le naso-pharynx et le nez. Les muscles du voile sont atrophiés.

La. palatoplastie sera le remède à cette malformation. ïrélat conseillait d’attendre pour l’essayer que l'enfant eût atteint l’âge de sept ans : il est alors beaucoup plus docile ; il pourra en outre profiter ultérieurement, de l’éducation phonétique qui, plus tôt, serait tombée sur un terrain insuffisamment conscient. Mieux vaut peut-être cependant ne pas prendre de mauvaises habitudes vocales ou en avoir de moins mauvaises à l’âge où Ton pourra utilement apprendre à les corriger. L’existence de la malformation n’est d’ailleurs pas sans inconvénient pour fétat général du sujet.

Les opérés de Weber, de Simox, de Billroth, de Rouge étaient en nombre trop restreint pour permettre des conclusions fermes. La statistique de Wolef, qui porte sur 192 cas de restauration précoce, montre que cette intervention n’est pas exempte de gravité. On y relève en effet 8 morts sur 58 opérés de moins de six mois, 4 morts sur 56 malades de sept à vingt-trois mois, 2 morts sur 78 sujets de deux à six ans. Comme le constate Ehrmann, les environs de deux ans sont donc incontestablement plus propices à la cure opératoire que les mois précédents. Si, patientant un peu plus, on attend l’âge de quatre ou cinq ans, l’opération, de l’avis même des chirurgiens opposés à l’intervention précoce, Broca par exemple, n’offre plus de gravité, en dehors de celle inhérente à toute opération.

Nous ne nous arrêterons pas à l’histoire de la palatoplastie. Nous mentionnerons seulement les noms de Lemonnier (1760), d’EusTAGHE, de DE Graefe (1816), de Ro.ux (1819), le premier vulgarisateur de l’opération, de Dieffenbach, Sédillot, Pollok, Eergussox, de Baizeau, Langenbegk, Every, Field, Warex,

OLFF, Ehrmaxx. Et nous ferons observer avec Verneüil que c’est en somme à l’application de laniéthode d’ostéoplastie périostique d’OLLiER que l’on doit l’urano-staphylorraphie actuelle.

Quand Ja division congénitale atteint le voile seul et n’est pas très lai'ge, on peut se contenter de la staphylorraphie simple. Après anesthésie du malade placé en position de Rose, les bords de la fissure sont soigneusement avivés avec un bistouri et transformés en deux surfaces obliques, que l’on affrontera par la suture au- fil d’argent. Pour rendre celle-ci plus facile et plus

solide, on pratiquei’a, avant de l’effectuer, des incisions libératrices allant du bord adhérent du voile jusqu’à 5 ou 6 millimètres du bord libre. Sédilloï recommande de toujours sectionner ; 1° les péristaphylins internes par une incision faite de chaque côté en dehors et au-dessus de la base de la luette ; 2“ les piliers antérieurs et postérieurs. La suture est faite avec une aiguille de Trêlat, de Le Dentu, de Reverdin ou avec une aiguille courbe ordinaire montée sur un porte-aiguille.

Quand la fissure est un 3)011 large ou quand la voûte palatine est intéressée en même temps que le voile, on arecoux'sàl’uranostaphylorraphie. La technique couramment adoptée est celle du

Uranostaplr

incisions libératrices.

procédé en double pont, dite de Baizeau-Langenbeck. Le malade est opéré sous anesthésie générale, en position de Rose, avec un bon éclairage. Un écarteur de Doyen maintient la bouche ouverte. La langue est tirée par un aide au moyen d’une pince.

L’opération comprend deux parties : la mobilisation des lambeaux; 2° V avivement et la suture. La mohilisation des lambeaux est préparée par les incisions libératrices. Celles-ci suivent de chaque côté le rebord alvéolaire. Elles commencent en arrière à la dernière molaire et dépassent en avant le niveau de l’extrémité antérieure de la fissure. Le lambeau ainsi délimité est décollé du squelette à la rugine. On a soin de bien détacher les insertions ptérygoïdiennes. On s’assure enfin, en rapprochant à plusieurs reprises les deux lambeaux l’un de l’autre, que leur affrontement se fera aisément.

Un grand nombre de chirurgiens terminent en une seule fois l’intervention ; d’autres, à l’exemple de Wolff et d’Eua- MANN, préfèrent, surtout chez les sujets un peu jeunes et dans les cas difficiles, opéi'er en deux fois. Le premier temps comprend exclusivement la mohilisation des lambeaux. Puis, six ou au plus liuit jours après, on pratique l’avivement et la suture. A cette façon d’agir, quelques auteurs, Broca entre autres, reprochent la nécessité d’une seconde anesthésie, la date fixe de la deuxième intei’vention ; ils pensent enfin obtenir d’aussi bons résultats par l’opération en un temps que par celle en deux. Les avantages de la méthode d’Ehrmann ne semblent cependant pas douteux ; diminution du shock et de l’hémorragie opératoires par suite de la répartition de l’intervention en deux séances ; gravité moindre de l’hémorragie primitive retardée ou secondaire, les sutures n’étant pas là pour gêner la compi*ession ; réussite plus assurée, les lambeaux décollés se congestionnant et augmentant de vitalité; rareté plus grande des suppurations due probablement au recollement rapide des lambeaux après la mobilisation, les surfaces traumatiques étant dès lors très diminuées (Wolff) ; par suite garantie plus sérieuse contre les déformations consécutives aux cicatrices vicieuses et aux opérations récidivées.

MALFOIIMATIONS DU PHARYNX

Chez l’adolescent ou l’adulte, l’emploi du procédé en deux temps ne présente plus la même opportunité (Ehrmann).

La suture est faite au fil d’argent sauf pour la luette, pour laquelle on utilise la soie mince. Dans le cas d’intervention en deux temps, avant de suturer on rompt les adhérences fraîchement établies en introduisant une spatule mousse dans les incisions libératrices. Erhmann place d’abord, avant que le champ opératoire ne soit masqué par le sang, l’anse de soie destinée à établir la suture de la luette, pour être certain de réunir les deux moitiés de celle-ci bien symétriquement. Les points de suture sontlevés du cinquième au huitième ou au dixième jour.

Les soins consécutifs à l’opération sont ici des plus importants : régime lacté, alimentation liquide, puis demi-liquide, lavages antiseptiques de la bouche et de la gorge toutes les deux heures, silence absolu, tout demande une surveillance de chaque instant.

U faut se garder d’attendre et de promettre de la palatoplastie des résultats également satisfaisants au point de vue de la déglutition et de la phonation. Celle-ci reste en effet défectueuse et plusieurs mois d’exercices phonétiques sont nécessaires après l’opération pour acquérir un fonctionnement normal du voile; le plus souvent même la perfection est impossible à obtenir. Comme l’ont monti'é Passavant et Trélat, le squelette de la voûte est toujours atrophié et raccourci, les points d’insertion des différents muscles sont déplacés et la contraction du constricteur supérieur et des muscles staphylins se fait ii’régulièrement. Pour y remédier, Wolff adapte au palais suturé un obturateur pharyngien en caoutchouc vulcanisé.

Quant aux cas où l’intervention est inapplicable, par exemple lorsque la fissure est extrêmement étendue, ils sont justiciables de la prothèse vélo-palatine. Les appareils sont les uns rigides, les autres en caoutchouc mou. Ils se fixent diversement suivant le modèle. Ils peuvent rendre des services pour la déglutition, mais restent forcément des instruments fort imparfaits.

, 'oreille, II.