CHAPITRE XIV

TROUBLES NERVEUX

Les troubles nerveux du pharynx sont nombreux et complexes. Les plus importants sont ceux qui atteignent la motilité. Nous décrirons successivement : 1“ les •paralysies du pharynx; 2“ les dysesthésies {anesthésie, hyperesthésie, paresthésies) ; 3° les s'pasmes .

§ 1. — Paralysies dü pharynx

Les paralysies du pharynx ne constituent pas une affection spéciale. Elles forment un syndrome d’origine variable. La lésion peut êti'een effet cérébrale, bulbaire ou périphérique.

Les lésions cérébrales et bulbaires ne déterminent pas à l’état isolé la paralysie des muscles du pharynx . Celle-ci n’est qu’un symptôme au milieu des manifestations dépendant de la maladie causale. Nous ne nous engagerons pas sur ce terrain, qui est du ressort de la pathologie nerveuse.

Les pai’alysies périphériques au contraire nous intéressent plus directement. Elles réalisent deux types cliniques distincts, suivant que les lésions portent sur les terminaisons nerveuses ou sur le tronc nerveux moteur de la région.

A) — Paralysies périphériques terminales

Les paralysies périphériques terminales sont sous la dépendance d’altérations des ramifications nerveuses intra-musculaires.

Étiologie. — Les angines aiguës et chroniques, les abcès

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amygdaliens peuvent provoquer sur les muscles du pharynx des paralysies périphériques légères et transitoires. Quelques auteurs ont contesté cette éventualité, croyant à une diphtérie méconnue. 11 en existe pourtant quelques exemples authentiqués par la bactériologie.

Quoiqu’il en soit, c’est certainement à la diphtérie que reviennent la plupart des paralysies périphériques du pharynx. Cellesci représentent à leur tour la réaction paralytique la plus fré- ([iiente de la diphtérie. Roux et Yersin les ont reproduites expérimentalement par l’injection de toxine diphtérique.

I.es paralysies diphtériques du pharynx s’observent de préférence chez l’adulte. La gravité de la maladie n’a pas d’influence sur leur apparition. Celle-ci s’effectue pendant la convalescence, une dizaine de jours après la guérison apparente ; elle est également précoce ou tardive, se manifestant au deuxième ou troisième jour de l’évolution ou au contraire- trois ou quatre semaines après la cessation des symptômes.

2'^ Anatomie pathologique. — La paralysie diphtérique est sensitivo-motrice : elle porte sur lés muscles du voile et sur les constricteurs du pharynx. L’amyotrophie est rare, comme la névrite (Babinski). L’action seule de la toxine diphtérique sur les terminaisons nerveuses suffit à produire la paralysie, et la névrite, lorsqu’elle existe, reste habituellement péri-axile. La dégénérescence wallérienne est l’apanage des cas graves.

3'^ Symptômes. — La paralysie diphtérique du pharynx commence par le voile. Cet organe ne se relevant plus physiologiquement pour fermer lenaso-pharynx, la prononciation prend le timbre de la rhinolalie ouverte. La voix est nasonnée ; les voyelles a, e, i, o, u, deviennent an, en, in, on, un. L’émission des explosives est défectueuse ; le 6 se change en m le d en n. Si l’on ferme la porte aux ondes sonores en pinçant les narines du malade, la prononciation s’améliore un peu.

L’impotence du voile entraîne parallèlement l’impossibilité de souffler, de sucer. Elle pennet aussi le reflux des liquides par le nez pendant la déglutition.

L'audition est parfois gênée par suite de la paralysie du péristaphylin externe, qui n’ouvre plus la trompe à chaque déglutition.

La paralysie des constricteurs vient encore souvent augmenter les désordres de la déglutition : le malade avale de travers et, .quand la paralysie est complète, le bol alimentaire n’a plus .à compter que sur l’action de la pesanteur. Les solides ont .grand’peine à parvenir à, l’œsophage; les liquides eux-mêmes et -les divei’s aliments s’égarent volontiers et tombent dans le larynx. Les efforts de toux les chassent dans le nez. Les accidents asphyxiques les plus sérieux peuvent, on le comprend . aisément, se produire ainsi.

L’intensité des troubles de la phonation et de la déglutition varie avec celle de la paralysie. Quand celle-ci est incomplète, ils restent modérés, couramment plus marqués d’un côté que de l’autre ou même unilatéraux. Dans les cas graves au contraire la paralysie s’étend au voisinage ; celle de l’œsophage rend plus difficile encore l’acheminement des aliments vers l’estomac. Langue, joues, lèvres, lai'ynx, tout se prend et le tableau de la paralysie labio-glosso-laryngée se trouve réalisé; il est augmenté de la perte de la sensibilité.

L’analgésie et l’anesthésie sont rarement absolues, mais elles existent presque constamment à un degré assez marqué. Souvent la sensibilité tactile est nulle. Le contact de l’abaisse-langue, du miroir laryngien ne provoque plus ni réflexes, ni mouvements du voile. La contractilité électrique est diminuée.

A l’examen, le voile est tombant, plus ou moins inerte suivant le degré de la paralysie. 11 se gonfle sous l’action du courant d’air expiratoire et fuit avec l’inspiration. Les essais de phonation ne parviennent pas à le faire redresser.

4*^ Marche. — La paralysie diphtérique du pharynx disparaît d’ordinaire en une vingtaine de jours. Elle peut cependant se montrer assez tenace et durer plusieurs mois.

5'^ Pronostic. — Le pronostic est en général bénin si la paralysie reste limitée au pharynx et si le malade a dépassé

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la première enfance. Chez les jeunes sujets, il est plus sérieux en raison des difficultés de l’alimentation et des dangers plus grands que font courir les accès de suffocation.

6*^ Diagnostic. — Le diagnostic est fait de lui-même par les troubles de prononciation et de déglutition. Les anamnestiques indiqueront la cause de la paralysie périphérique. Son caractère sensitivo-moteur la séparera des paralysies centrales ou bulbaires et de la paralysie due à une lésion du tronc vago-spinal.

' B) — Hémiplégie vélo-pal a.tine

L’hémiplégie vélo-palatine est une paralysie périphérique réalisée par l’altération du tronc du vago-spinal.

1° Etiologie. — On sait, depuis les travaux de Lermoyez, que le facial est étranger à l’innervation motrice du voile. -V l’exception du péristaphylin externe, tributaire de la branche masticatrice du trijumeau, tous les autres muscles sont innervés par le vago-spinal. Une lésion portant sur le tronc de ce dernier nerf pourra donc entraîner la paralysie du péristaphylin interne, du palato-staphylin, du pharyngo-staphylin, du glossoslaphylin; c’est là l’hémiplégie vélo-palatine.

La localisation de la lésion modifiera évidemment le tableau clinique. L’hémiplégie vélo-palatine isolée est rai’e en effet; la coexistence de la paralysie des autres territoii-es dépendant du vago-spinal est fréquente. Le larynx notamment est souvent pris, et cette combinaison des deux hémiplégies constitue le syndrome d’AvELLis, constaté par cet auteur dix fois sur cent cas d’hémiplégie laryngée de la clinique de M. Schmidt.

Les lésions, qui peuvent ainsi se rencontrer le long du trajet péi'iphérique ou central du vago-spinal, sont assez variées. Escat relève les suivantes : névrites toxiques et infectieuses, adénites tuberculeuses ou cancéreuses (Lermoyez), anévrismes de la vertébrale (Schmidt), tumeurs et fractures de la base du crâne (Schlodtmann) , paralysie générale (Avellis), tabes (Schnell), lésions bulbaires, syringomyélie (Horne, Moure et Brindel).

MALADIES OU PHARYNX

Lannois en a vu un cas chez un malade présentant en même temps une paralysie infantile de la jambe droite.

Le nerf devient ainsi le siège de névrite inflammatoire ou dégénérative par suite de sa compression ou même de sa destruction. Chez un malade de Lermoyez, par exemple, il était entièrement détruit par des ganglions cancéreux, le tronc du facial étant indemne.

L’hémiplégie vélo-palatine s’observe ordinairement chez les adultes ; Moure et Brindel en ont vu une chez un enfant.

2° Symptômes. — Les symptômes fonctionnels sont, à un degré plus faible, ceux de la paralysie complète. La rhinolalie ouverte n’est pas très intense. Les troubles de la déglutition sont unilatéraux et renfoncés par la paralysie des contricteurs du pharynx, tributaires eux aussi du vago-spinal.

La sensibilité est conservée. ■

L’asymétrie du voile n’est pas très manifeste au repos. 11 n’en est pas de même pendant la prononciation des voyelles ou lors de la production d’un réflexe pharyngien : la moitié saine est emportée en arrière et en haut et s’excave, entraînant avec elle la luette.

A ces symptômes de l’hémiplégie vélo-palatine s’ajoutent divers autres troubles, suivant que telle ou telle branche du vago-spinal est intéressée par la lésion. Cette dernière peut en outre s’étendre simultanément à d’autres nerfs. Enfin les fibres sensitives du tronc nerveux sont parfois atteintes elles aussi.

Le syndrome d’Avellis est, nous l’avons vu, la plus fréquente de ces combinaisons.

Escat a personnellement observé : la tachycardie par insuffisance de la fonction frénatrice du nerf, la paresthésie de la branche auriculaire provoquée surtout par la pression dutragus, la toux coqueluchoïde par excitation des nerfs sensitifs de l’appareil pulmonaire. Ces phénomènes sont loin d’étre constants : Moure ne les a jamais rencontrés.

Citons enfin ; 1"^ L’association au syndrome d’Avellis de la paralysie du trapèze et du sterno-mastoïdien par lésion de l’ac- .cessoire de Willis (Schmidt, Schlodtmann) ; 2^^ l'adjonction aux

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symptômes^précédents d’une hémiplégie de la langue par lésion surajoutée de l’hypoglosse (Jackson, Traumamn).

30 Diagnostic. — Le diagnostic de l’hémiplégie vélo-palatine sera facile à l’examen du fonctionnement du voile. Il ne peut y avoir de confusion entre cette affection et la paralysie périphérique totale. Les anamnestiques et l’absence de sensibilité caractériseraient une paralysie diphtérique unilatérale.

Il sera souvent plus malaisé de découvrir la cause de la mala- ■ die. On recherchera rhémiplégie laryngée habituellement coexistante et on explorera les territoires nerveux voisins et s’efforcera de localiser ainsi la lésion sur le trajet du nerf.

4“ Pronostic. — La marche de l’affection et son pronostic sont subordonnés à la lésion causale. Aussi l’hémiplégie vélopalatine, qui en elle-même ne serait pas très grave, comportet-elle ordinairement un pronostic séi'ieux.

5° Traitement. — Le traitement des paralysies du pharynx varie avec leurs origines. Cei’taines paralysies légères postinflammatoires ou post-diphtériques guérissent toutes seules.

Dans les formes tenaces, on fera de nouveau appel au sérum, on prescrira un traitement tonique, on donnera de l’arsenic, de la strychnine, etc. L’alimentation sera liquide et demi-liquide ; s’il est nécessaire on aura recours à la sonde œsophagienne et aux lavements alimentaires.

Dans tous les cas on évitera les lavages du pharynx, qui auraient pour résultat l’irruption de liquide dans les voies aériennes.

L’électrisation du voile sera un utile adjuvant. On emploiera surtout l’électricité faradique, en séances de dix minutes par jour, un pôle à la nuque, l’autre sur le voile, ou tous les deux dans la bouche. On pourra se servir aussi d’un com’ant galvanique de 2 à 3 milliampères, le pôle positif sur la nuque, le négatif sur le voile.

Le traitement de l’hémiplégie vélo-palatine est beaucoup plus ingrat, car souvent la cause en est plus ou moins incurable. Si

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l’on soupçonne la syphilis, on donnera de l’iodure de potassium à doses élevées, sans compter trop sur un succès assez rare à la période de paralysie.

§ 2. — Dysesthésies pharyngées

La sensibilité du pharynx peut être modifiée par défaut, par excès, par perversion. Ces troubles correspondent à Vanesthêsie, à V hyperesthésie, à la paresthésie .

1° Anesthésie. — L’anesthésie pharyngée est complète ou incomplète, partielle ou totale. L’anesthésie incomplète est souvent une particularité plutôt qu’un trouble. Le pharynx n’est pas une région à sensibilité exquise et nombre de gens peuvent, sans être aucunement malades, y supporter des contacts, qui seraient désagréables à d’autres personnes. Le pharynx des enfants, par exemple, est très faiblement sensible.

L’anesthésie du pharynx s’obsei’ve assez fréquemment à la suite de la diphtérie, accompagnant alors d’ordinaire une paralysie post-diphtérique. Elle est plus rare après la fièvre typhoïde ou la grippe. On la voit quelquefois après des crises épileptiques, chez les aliénés et dans les lésions cérébrales intéressant les origines ou le trajet de l’un des nerfs du territoire pharyngien. Dans ce cas, elle est habituellement unilatérale.

Dans l’hystérie, l’anesthésie pharyngée est courante ; la disparition du réflexe pharyngé en est la conséquence. Les parties anesthésiques au contact et à la piqûre conservent en général la sensibilité galvanique, qui est seulement diminuée. Comme ailleurs, l’anesthésie peut être unilatérale. Dans l’hémianesthésie cutanée, l’anesthésie de la muqueuse, quand elle existe simultanément, n’a pas forcément, comme on l’avait cru longtemps, une disposition parallèle : sur cinq cas d’hémianesthésie cutanée, étudiés à ce point de vue, Lichtvyitz a trouvé trois fois le pharynx hémianesthésique dans ses portions buccale et nasale', les deux autres fois il était ou totalement anesthésique ou normalement sensible des deux côtés.

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2'^ Hyperesthésie. — L’hyperesthésie se rencontre également dans l’hystérie. Chez certains malades l’examen du pharynx est presque impraticable par suite des réflexes qu’il détermine. Quelques-uns même ont une véritable phobie pour les instruments employés à cet effet. Lichtwitz a constaté des zones hystérogènes dans le naso-pharynx et sur la trompe.

Le plus souvent l’hyperesthésie est due à un état inflammatoire ou congestif. La nervosité du sujet exagère alors la sensibilité.

Le bromure de potassium à l’intérieur, les badigeonnages à la cocaïne, à l’antipyrine, à l’huile mentholée, et surtout le traitement causal seront mis en œuvre contre cette susceptibilité parfois extrêmement pénible.

3° Paresthésie. — Les troubles paresthésiques sont caractérisés par des sensations anormales, que n’explique pas l’état local de la région du pharynx où ils prennent naissance.

On observe quelquefois une perversion sensoidelle (sensations amères, acides, etc.), mais il s’agit généralement d’une perversion sensitive (sensation de brûlure, d’étranglement, de sécheresse, de piqûre, de corps étranger, etc.).

Les ti'oubles paresthésiques se reproduisent par crises. Ils n’apparaissent pas d’oi'dinaire pendant l’alimentation. Le malade accuse au fond de la gorge ou sur ses côtés la présence de quelque chose de gênant ou de douloureux. Toutes les comparaisons se rencontrent dans les récits de ce genre : peau, morceau de chair, aiguille, arête de poisson, caillou, etc. Pour se délivrer de cette impression pénible, le patient essaie tous les efforts : il racle, il tousse, il avale, il met le doigt, toutes manœuvres servant seulement à créer de l’irritation ou à l’augmenter.

Dans quelques cas les troubles paresthésiques sont localisés à la base de la langue : c’est la glossodynie. La région de l’amygdale linguale est douloureuse, habituellement d’un seul côté ; il s'y manifeste des sensations de brûlure, de piqûre, etc., irradiées ou non à la moitié postéro-latérale de la langue.

Assez souvent l’état psychique se ressent de ces préoccupations de chaque instant. Le malade, pour peu qu'il soit névro-

palhe, est en pi’oie à une véritable obsession susceptible d’influer gravement sur sa santé. 11 cherche à expliquer ses douleurs et parfois l’idée de tumeur lui devient peu à peu familière : le malheureux dès lors vit dans la terreur du cancer et aboutit plus ou moins à l’hypocondrie.

Les troubles paresthésiques se développent toujours en terrain névropathique, se greffant plus spécialement sur l’hystérie, la neurasthénie. Tantôt, comme dans la paresthésie sine materià, l’état nerveux du sujet est responsable de tout; tantôt la paresthésie est d’origine réflexe, comme dans les deux observations de Boulay, dans lesquelles l’ablation de végétations adénoïdes fit disparaître les phénomènes pharyngés ; tantôt enfin, et c’est le cas le plus fréquent, la paresthésie s’est développée à la faveur d’un état névropathique, mais aussi avec une cause locale réelle quoique insuffisante à produire de telles réactions.

Cette cause locale sera soit l’existence antérieure d’une inflamtion aiguë du pharynx, soit l’irritation, que l’on rencontre chez les prédisposés par leurs habitudes ou leur profession (professeurs, chanteurs, ouvriers exposés aux poussières, etc.), soit le passage dans le pharynx d’un corps étranger (une arête de poisson par exemple) qui n’y sera pas resté mais qui aura laissé après lui une légère érosion de la muqueuse ou même une simple sensation douloureuse.

Dans certains faits, comme ceux décrits par Semon, la paresthésie est liée à la ménopause; l’affection semble alors sous la dépendance de troubles circulatoires et de troubles nerveux communs à cette période de la vie.

Quant à la glossodynie, elle ne dépend pas non plus uniquement du nervosisme : Piotrowski sur 8 cas a constaté 4 fois des varices superficielles de la base de la langue. Gomme Escaï le rappelle à ce propos, l’existence de varices superficielles indique couramment celle de varices profondes. La présence de varices des veines satellites du lingual, entraînant un degré plus ou moins marqué de névrite de ce dernier, pourrait peutêtre dès lors expliquer la glossodynie.

En face de troubles paresthésiques, on recherchera minutieusement si cette perversion sensitive n’est pas liée à quelque

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lésion locale actuelle ou antéiûeure. On n’oubliera pas la possibilité de troubles réflexes. On explorera donc avec soin tous les recoins du pharynx et des régions voisines.

On agira ensuite en conséquence en joignant au traitement local le traitement général et suggestif nécessité par l’état nerveux du malade. S’il y a des varices de la base de la langue, on fei’a des cautérisations galvaniques. En l’absence de lésion locale, on aura recours surtout au bromure de potassium, aux badigeonnages à la cocaïne, à une solution d’antipyrine ou de menthol, etc.

Le résultat du traitement, comme le pronostic de l’affection, dépendra beaucoup du nervosisme du sujet : les troubles paresthésiques sont parfois très tenaces.

§ 3. — Spasmes du pharynx

Le spasme du phai'ynx est un symptôme, que l’on rencontre dans diverses affections. 11 reconnaît, suivant les cas, telle ou telle pathogénie, ayant tantôt une origine périphérique et tantôt une origine centrale.

Les spasmes du pharynx mettent en jeu les muscles des parois postérieure et latérale, moins fréquemment ceux du voile (Bloch). Les contractures sont toniques ou cloniques.

Quand ils siègent sur le voile, les spasmes toniques appliquent celui-ci contre la pai’oi postérieure du pharynx et attirent les piliers vers la ligne médiane. La trompe se trouve ouverte par l’action simultanée du tenseur et de l’élévateur du voile. La prolongation de cet état peut amener de l’aùtophonie.

Localisés aux muscles constricteurs, les spasmes toniques empêchent la déglutition soit au début soit à la fin du parcours du bol alimentaire. Ils sont d’ailleurs doublés ordinairement d’un spasme de l’oesophage (Ruaült). Ils sont représentés, à leur degré extrême, par le spasme hydrophobique. Celui-ci apparaît quand les noyaux bulbaires sont touchés par l’agent pathogène de la rage et se produit dès que le malade veut boire, parfois même à l’occasion d’une simple déglutition de salive. Son intensité en fait un des signes capitaux

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de la terrible maladie. Les spasmes toniques s’observent encore dans le tétanos. On peut les rencontrer à un degré moins dramatique dans l’hystérie, par exemple chez un sujet se croyant atteint de la rage, et à l'état de réflexe chez des nerveux au cours de différentes affections du pharynx. On les a vus enfin causés par un tænia.

Les spasmes cloniques sont plus rares. Ils prennent surtout les péristaphylins et l’azygos de la luette. Les secousses peuvent se renouveler 80 à 100 fois par minute. La tension et le soulèvement du voile, qui en résultent, s’accompagnent d’un écartement des parois tubaires. Tout cet ensemble se traduit pour le malade par un claquement analogue à celui du hoquet. Dans quelques cas tous les muscles du pharynx sont pris et les convulsions sont généralisées. Les spasmes cloniques peuvent se produire dans l’hystérie et aussi dans certaines formes graves de névralgie du trijumeau.

A côté de ces spasmes véritables, Escat place le phai’yngisme. C’est un symptôme caractérisé par un ténesme pharyngé presque permanent. On l’observe au cours des pharyngites catarrhales chroniques, spécialement chez les gens qui, par tempérament ou par habitude, ont tendance à avoir de Th}'peresthésie de la muqueuse pharyngée, chez les neuro-arthritiques, les congestifs, les fumeurs, les alcooliques, etc. Cet état est marqué quelquefois de crises nauséeuses, de vomissements et même de spasmes glottiques.

Le traitement du spasme du phai’vnx varie avec la cause. Aussi aura-t-on soin de rechercher si l'on est en présence d’un phénomène nerveux pur ou si une lésion organique est à l’origine de l’accident. On n’oubliera pas en particulier d’explorer l’entrée de l’œsophage.

Toujours, sauf dans la rage et le tétanos, l’application de compresses très chaudes ou très froides, l’injection d’une seringue de morphine seront utiles au moment de l’accès.

Chez les hystériques, on usera de moyens suggestifs.