CHAPITRE PREMIER

§ 1. — Anatomie

1'^ Situation. — Le larj-nx est un organe destiné à la fois à la vie de l’elation et à la vie oi’ganique ; il est médian, impair et symétrique et occupe la partie moyenne et antérieure du cou. Ses dimensions varient suivant les individus, leur sexe et leur âge.

Le larynx est situé en avant du pharynx avec lequel une large ouverture qui correspond à sa base le met en communication, au-dessus de la trachée qu’il surmonte à la façon d’un chapiteau, au-dessous de l’os hyoïde et de la langue auquel le lient d’intimes connexions et dont il suit les mouvements. Il est très mobile.

S"’ Rapports. — Entouré de tissus lâches, le larynx est en rapport : en avant avec la nappe fibreuse médiane du cou (ligne blanche cervicale), l’isthme de la glande thyroïde et les plexus veineux thyroïdiens; en arriére avec le pharynx dont il constitue la paroi antérieure; latéralement avec les muscles soushyoïdiens, les lobes de la glande thyroïde qui le séparent de la carotide primitive, de la jugulaire interne et du nerf pneumogastrique, avec les artères thyroïdennes inférieures et supérieures, avec les plexus veineux et les nerfs récurrents.

3'" Structure. — La structui’e du larynx se compose d'une charpente cartilagineuse formée de cinq pièces que des articulations ou des ligaments réunissent entre elles, permettant ainsi aux muscles de leur faire exécuter des mouvements plus ou

Fig. 316.

Structure du larynx. Les articulations et les ligaments du larynx, vus par leur face antérieure (Testut).

A, os hyoïde, avec a, ses grandes cornes; a’, ses petites cornes. — B, cartilage thyroïde. — G, cartilage cricoïde. — D, trachée artère. — 1, ligament thyro-hyoïdien moyen. — 2, ligaments thyro-hyoïdiens latéraux avec 3, noyaux cartilagineux contenus dans leur épaisseur. — 4, 4’, orifices livrant passage aux vaisseaux larjngés supérieurs. — 5, ligament crico-thyroïdien moyen. — 6, articulations crico-thyroïdiennes latérales. — 7, union du cricoïde avec la trachée.

moins étendus. Cette laryngée.

recouverte par la muqueuse base de cette charpente laryn¬

gée. formée de cinq cartilages, deux pairs et trois impairs, est constituée par le cartilage cricoïde, sorte d’anneau cartilagineux qui continue en haut la trachée. Beaucoup plus large en arrière

[ohaton) qu’en avant, il reçoit sur sa partie supérieure les deux cartilages ai’yténoïdes.

Les deux cartilages àryténoïdes, organes pairs surmontés de noyaux cartilagineux, cartilages cornicules, ont la forme d’une petite pyramide triangulaire à grand axe yertical. Le sommet de chacun d’eux dirigé 'en haut s’incline légèrement en dedans vers celui du côté opposé.

Le cartilage thyroïde, qm affecte la forme d’un bouclier, constitue la plus grande partie de la face antérieure du larynx. Il est relié à l’anneau cricoïde parla membrane crico-lhyroïdienne. Dans l’angle rentraiit de sa face ipostérieure ce cartilage donne insertion à la partie antérieure fixe des cordes vocales. La partie supérieure du thyroïde donne également insertion à la languette fibreuse qui fixe l’épiglotte.

h’ épiglotte, fibro-cartilage qui complète l’ensemble de la charpente laryngée, est un organe impair et médian situé en avant de l’orifice supérieur du larynx sur lequel s’abaisse sa surface libre à la façon d’un opercule.

Rappelons en outre les cartilages de Wrisberg, petits corps situés symétriquement dans les replis aryténo-épiglottiques, cartilages inconstants du reste et dont les dimensions sont très variables.

B. Articulations, ligaments et muscles du larynx. — Les surfaces cartilagineuses sont réunies entre elles par des articulations ou des ligaments dont un certain nombre de muscles assurent le mouvement.

a. Union des aryténoïdes avec le cricoïde. — Une articulation arthrodiale munie d’une synoviale et d’une capsule ligame\iteuse unit les deux cartilages aryténoïdes au bord supérieur du cricoïde, leur permettant d’effectuer trois espèces de mouvements pour assurer l'occlusion ou l’ouverture de la glotte. Ces mouvements qu’il est facile d'observer à l'examen laryngoscopique consistent en :

Un mouvement de rapprochement [sur la ligne médiane amenant en contact la face interne des aryténoïdes; il est produit par la contraction du muscle arylénoidien, muscle impair.

MALADIES DU LAin’>LK

approche en bloc les deux cartilages l’un de l'autre.

Fig. 317.

Coupe verticale du larynx (Tesïüt et Jacou). pigloUe avec A’, ligament thyro-épiglotlique. — B, cartilage thyroïde. — Ç. ge cricoïde. — D, corps de l’os liyoïde. — E, anneaux cartilagineux de e. — 1, grande corne de l'os hyoïde. — 2, corne supérieure du thyroïde, membrane Ihyro-hyoïdienne avec 3’, un faisceau qui va s’attacher sur les i basales de l’épiglotte. — 4, ligament thyro-hyoïdien latéral avec son cartilagineux. — 5, membrane thyro-hyoïdieune. — 6, ventricule du larynx, corde vocale supérieure. — 8, corde vocale inférieure. — 9, portion sus- [ue du larynx. — iû, sa portion sous-glottique. — 11, repli aryténo-épiglot- — 12, relief formé par la glande pré-arylénoïdienne. — 13, saillie formée cartilage corniculé. — 14, face interne du cartilage aryténoïde droit. — la. î aryténoïdien. — 16, sillon répondant au bord supérieur de l’anneau crin. — lï, portion membraneuse de la U-achée. — 18, paquet adipeux préttique. — 19, muscle thyro-hyoïde. — 20, bourse séreuse de Boyer. — 21-2-, s de la langue. — 23, base de la langue. — 24, repli glosso-épiglottique n. — 25, muqueuse laryngée.

L n mouvement de pivotement de l'ctfvténo’ide autour de

GONSIDÉRA.TIONS A>’ATOMO-PIIYSIOLOGIQUES BU

son axe vertical. S’il y a contraction du muscle aryténoïdien latéral , inséré d’une part sur la partie latérale du bord

Face postérieure du larynx (Testut).

, A, os hyoïde. — B, cartilage thyroïde, avec b ses cornes supérieures et b' ses cornes Ultérieures. — C, cartilage cricoïde. — D, cartilages aryténoïdes. — E, cartilage do pantorini ou corniculés. — F, épiglotte. — G, trachée-artère. — 1, ligaments thyrohyoidiens latéraux, avec 1’ leur noyau cartilagineux. — 2, membrane thyro-hyoïdienne, avec 2’, deux orifices pour l'artère laryngée supérieure. — 3, ligament thÿroopiglottique. — 4, ligaments Ihyro-aryténoïdiens intérieurs. — 5, ligaments cricoaryténoïdiens. — 0, ligaments crico -thyroïdiens latéraux, avec a leurs faisceaux ascendants, et a' leurs faisceaux descendants. —7, union du cricoïde avec ta trachée.

supérieur du cricoïde, d’autre part sur l’apophyse externe de 1 aryténoïde correspondant, l’apophyse musculaire se porte en avant et l’apophyse vocale en dedans. Nous voyons ainsi se

MALA.DIES DU LARYNX

réalise!’ un monvement d’adduction des cordes, c’est-à-dire de fermeture de la glotte.

La contraction du muscle crico-aryténoïdien 'postérieur produit un mouvement inverse; inséré sur la face postérieure du chaton cricoïdien et sur l’apophyse externe de l’aryténoïde en arrière du crico-aryténoïdien latéral, il porte en se contractant l’apophyse musculaire en arrière et l’apophyse vocale en dehors, entraînant l’abduction des cordes et l’ouverture de la glotte.

3° Un mouvement de- bascule du sommet des aryténoïdes produit par l’action combinée des muscles que nous venons de voir et du thyro-aryténoïdien.

b. Union des aryténoïdes avec le thyroïde ‘et l’épiglotte. — Elle se fait par des ligaments situés dans l’épaisseur des cordes vocales supérieures et inférieures et par un muscle, le thyroaryténoïdien, qui, situé dans l’épaisseur de la corde inférieure et de la paroi externe du ventricule laryngé, assure la phonation par ses contractions.

Après^son insertion sur les deux tiers inférieurs de l’angle rentrant du thyroïde et la partie moyenne de la membrane cricothyroïdienne sous-jacente à cet angle, le muscle thyro-aryténoïdien se divise en deux faisceaux ; l’un, interne, qui est situé dans l’épaisseur de la corde vocale inférieure, aboutit sur le sommet et le bord de l’apophyse vocale de l’aryténoïde du même côté; l’autre, externe, situé entre l’aile du thyroïde et la paroi externe du ventricule laryngé, va s’insérer sur le bord externe du cartilage aryténoïde.

Les ligaments aryténo-épiglottiques relient les cartilages aryténoïdes à l’épiglotte : ils sont situés dans l’épaisseur des ligaments de ce nom.

c. Union du cricoïde et du thyroïde. — Le cricoïde et le thyroïde sont unis sur les côtés par une véritable articulation qui permet au thyroïde de glisser sur le cricoïde et même de basculer en avant et en arrière.

Ces mouvements qui assurent aux cordes une tension plus ou moins grande sont réalisés par les muscles crico-thy roidiens qui s’insèrent d’une part sur la face antérieure du cricoïde, d’autre part sur l’angle inféro-postérieur du thyroïde . Ils recouvrent en

CONSIDÉRATIONS ANATOMO-PHYSIOLOOIQÜES 513

partie la membrane crico-thyroïdienne, ligament élastique très résistant qui ferme l’espace situé entre ces deux cartilages, d. Muscles. — Les muscles du larynx se divisent en extrinsèques

Fig. 3ia.

Les muscles du larynx, vue postérieure (ïestüï).

A, os hyoïde. — B, cartilage thyroïde, avec è, ses cornes supérieures et 6’, ses cornes inférieures. — G, cartilage cricoïde. — D, trachée artère. — E, épiglotte. — r, cartilages corniculés. — 1, ligaments thyro-hyoïdieiis latéraux avec leur noyau cartilagineux. — 1’ membrane thyro-hyoïdienne. — 2, muscle ary-aryténoïdien, avec a, son faisceau transverse, a’ ët a”, ses deux faisceaux obliques. — 3, muscle crico-ary ténoïdieu postérieur. — 4, muscle aryténo-épiglottique .

et en intrinsèques. Nous ne décrirons que les muscles intrinsèques, ceux qui font mouvoir les unes sur les autres les différentes pièces cartilagineuses du larynx. Ils sont au nombre de onze, un impair et cinq pairs.

Le muscle impair, Y ary-aryténoïdien, est situé à la partie pos-

MALADIES DU LARYNX

Lérieure des cartilages aryténoïdes. Il se compose de libres

Muscles du larynx (Testut).

X, cartilage cricoïde. — b, cartilage thyroïde dont l’aile droite dehors do la ligne médiane, a ses origines en bas. — c, épiglotte e, repli glosso-épio;lottic[ue médian. — /', membrane crico-lhyi

:rabrane thyro-hyoïdienne — 1, muscle ary-aryténoïdien. —

froïdien. — 3, muscle ciùco-aryténoïdien postérieur. — 4, muscle crico-ary ténoiîn latéral. — 3, muscle thyro-ai-yténoïdien avec 5’ son faisceau ary-syndesmien, son faisceau membraneux. — 6, muscle aryténo-épiglotlique.

! s’insère un peu — a, os hyoïde, froïdienue. — 9> 2, muscle crico-

superflcielles à direction oblique qui s’insèrent sur la base de l’un des aryténoïdes et sur le sommet de celui du côté opposé à

leur côté externe et d’une portion profonde ou transverse plus volumineuse qui s’insère sur le bord externe des cartilages arvténoïdes.

Les muscles pairs sont : le muscle çrico-thyroïdien dont les fibres, s’insérant en bas sur la face antérieure du cartilage cricoïde, vont se fixer en éventail sur le bord inférieur et la face antérieure du cartilage thyroïde; 2'^ le muscle crico-aryténoïdien postérieur qui s'insère en bas sur une dépression latérale située sur la face postérieure du chaton cricoïdien et se fixe en haut par un petit tendon sur l’apophyse externe du cartilage aryténoïde ; 3® le muscle crico-aryténoïdien latéral qui, de la partie latérale du bord antérieur du cricoïde, vient se fixer sur l’apophyse externe de l’aryténoïde du même Côté ; 4'^ le muscle thyro-aryténoidien qui s’insère en avant sur les deux tiers inférieurs de l’angle rentrant du cartilage ai’yténoïde ainsi que sur la partie moyenne de la membrane crico- hyoïdienne sous-jacente à cet angle et, de là, se rend par deux faisceaux ; l’un interne sur le sommet et les deux bords de l’apophyse vocale et sur une petite fossette située à la hase de l’aryténoïde ; l’autre externe sur tout le bord externe du cartilage aryténoïde ; 5® le muscle aryténo-épiglottique, faisceau musculaire, pâle et mince, qui s’insère sur le sommet du cartilage aryténoïde et de là va se teimiiner dans le ligament aryténo-épiglottique et sur les côtés de l’épiglotte s’étalant sur la partie supérieure des replis aryténoépiglottiques.

C. Muqueuse laryngée. — Le larynx est tapissé sur toute sa surface par une membrane muqueuse très mince, lisse et unie, de coloration rosée, que continue en haut la muqueuse de la langue et du pharynx, en bas celle de la trachée.

-Vu point de vue histologique la muqueuse laryngée se compose : tû d’une couche épithéliale ; d’un derme ou chorion : 3° d’un certain nombre de formations glandulaires.

a. Epithélium. — Toute la surface de la muqueuse laryngée, sauf sur les faces antérieure et postérieure de l’épiglotte, la partie supérieure des replis aryténo-épiglottiques et les cordes vocales, est recouverte par un épithélium formé de cellules

un épithélium pavimenteux stratifié. Au-dessous de cet épithélium s’étale une membrane limitante extrêmement minçe.

b. Chorion. — Il est constitué par des éléments de tissu conjonctif auxquels se joignent dans la partie profonde des libres élastiques. Les couches superficielles sont formées avec un réticulum assez semblable au tissu lymphoïde où l’on trouve un certain nombre d’éléments arrondis d’une forme analogue à celle des 'Corpuscules lymphatiques. Les mailles de ce réticulum très grêles, très fines, s’appuyent sur les parois externes des vaisseaux capillaires qui cheminent dans cette couche : elles circonscrivent des espaces de formes le plus souvent polygonales. Ces nodules lymphatiques sont surtout développés au niveau de la face postérieure de l’épiglotte et de la muqueuse ventriculaire : sur les parois de l’appendice surtout, le tissu adénoïde est tellement développé que Franckel l’a comparé à une sorte d’amygdale laryngienne.

Bien que généralement lisse et régulière, la face externe du chorion muqueux présente sur le bord libre des cordes vocales inférieures un certain nombre d’élevures coniques, véritables papilles analogues à celles du derme cutané.

c. Glandeÿ. — Les glandes très nombreuses sont de deux ordres : des glandes folliculeuses et des glandes muqueuses.

Les glandes folliculeuses, décrites chez l’homme par Coyne, occupent la partie superficielle du chorion où elles se développent surtout dans la portion de' la membrane qui revêt les parois ventriculaires; ce sont de petites masses arrondies ovalaires d’un diamètre de 3 à. 8 dixièmes de millimètre.

Les glandes muqueuses du larynx sont des glandes en grappe qui se composent d’un certain nombre d’acinis allongés, tapissés par des cellules épithéliales cylindriques peu élevées, transparentes, auxquels fait suite un canal excréteur limité par une couche d’épithéliuïn également cylindrique. Ces glandes muqueuses sont situées immédiatement au-dessous de la couche épithéliale ou dans l’épaisseur du chorion; on peut les observer isolées ou formant des groupes plus ou moins considérables. Parmi ceux-ci signalons les amas glandulaires de la partie antérieure de l’épiglotte situés dans les dépressions que forme le fibro-

CONSIDÉUATIONS ANAÏOMO-PHYSIOLOGIQUES Si y

cartilage ; elles font saillie à l’extérieur par un nombre assez considérable de petits orifices que l’on voit facilement à l’œil nu.

Un groupe pré-aryténoïdien est situé au-devant des cartilages aryténoïdes dans les replis aryléno-épiglottiques, il est fort étendu et se compose de deux portions ; l’une verticale assez longue, l’autre horizontale plus courte ; ces deux parties se réunissent l’une à l’autre à angle droit décrivant assez bien une L majuscule à ouverture dirigée en haut et en avant.

Ces glandes s’ouvrent isolément sur la muqueuse laryngée, celles de la portion verticale dans le vestibule un peu en avant des cartilages aryténoïdes, celles de la portion horizontale à la partie postérieure de l’entrée du ventricule .

Les glandes des cordes vocales inférieures, après avoir été assez longtemps niées, sont bien décrites actuellement. Elles sont situées les unes sur la face supérieure, les autres sur la face inférieure des cordes, et se composent de deux ou trois rangées de glandes en grappes qui occupent toute la longueur des cordes, mais sont surtout nombreuses à la partie moyenne et sur la face inférieure. Ces glandes présentent un canal excréteur très long qui vient s’ouvrir obliquement, de bas en haut et de dehors en dedans, à la limite de la région des papilles, qu’il s’agisse de glandes situées à la partie inférieure ou supérieure de la corde. Le produit des sécrétions est ainsi dirigé vers le bord libre des cordes.

4'^ Vaisseaux. — Le larynx possède une très riche vascularisation, ce qui s’explique facilement par l’importance de ses fonctions et la complexité de sa structiu'e.

A. Artères. — Les artères du larynx sont au nombre de six, symétriquement situées, trois de chaque côté du larynx. Ce sont

live. — 4, artère carotide interne. — o, artère carotide externe. — 6, tronc veineux brachio-céphaliciiie droit. — 7. veine jugulaire interne droite. — 8, artère sous-clavière gauche. — 9, artère thyroïdienne inférieure gauche. — 10, veines thyroïdieoncs inférieures. — 11, veines thyroïdiennes moyennes. — 12, tronc veineux Uiyro-linguo-facial. — 13, artère thyroïdienne supérieure. — 14, anastomose entre les deux thyroïdienne à la surface du corps thyroïde. — lo, artère laryngée supérieure. - 16, artère laryngée inférieure.

MALADIES DU LAHYNX

les artères laryngées supérieures, laryngées moyennes et laryngées inférieures.

L'artère laryngée supérieure, issue de la thyroïdienne supérieure, traverse d’avant en arrière la membrane thyro -hyoïdienne et descend vers le muscle crico-aryténoïdien latéral dans lequel elle se termine. Chemin faisant elle abandonne de nombreux rameaux collatéraux : les uns, ascendants, se distribuent à la moitié supérieure de l’épiglotte et aux différents replis muqueux qui se détachent de la face antérieure de ce fîbro-carlilage; les autres, descendants, se perdent dans les replis aryténoépiglottiques, dans la corde vocale supérieure, dans le ventricule, dans les muscles thyro-aryténoïdiens et aryténo-épiglottiques.

L’artère laryngée inférieure est aussi une des branches de la thyroïdienne supérieure ; située au-dessous de la précédente, elle perfore d’avant en arrière la membrane crico-thyroïdienne, pour venir se distribuer à la portion sous-glottique du larynx. Cette artère envoie fréquemment un rameau anastomotique à celle du côté opposé.

L’artère laryngée postérieure, qui vient de la thyroïdienne inférieure, est de tout petit calibre; elle chemine au-dessous de la muqueuse qui revêt la face postérieure du larynx et se distribue d’une part à cette muqueuse, d’autre part aux deux muscles crico-aryténoïdien et ary-aryténoïdien.

B. Veines. — Les veines lary ngées supérieures, moyennes et postérieures répondent aux artères dont elles suivent le trajet pour aboutir dans la jugulaire interne.

C. Lymphatiques. — Nous avons vu eh étudiant la constitution histologique de la muqueuse laryngée et du chorion combien était riche le réseau lymphatique du larynx, exception faite des régions où par suite de la densité des tissus, comme sur le bord libre des cordes, le réseau devient extrêmement fin.

Dans la muqueuse des replis aryténo-épiglottiques, la paroi des ventricules de Morgagni et dans toute la région sous-glottique, on trouve un double réseau lymphatique à mailles larges. De ces réseaux superficiels partent des troncs lymphatiques

que nous diviserons en lymphatiques supérieurs et en lymphatiques inférieurs suivant qu’ils accompagnent les vaisseaux de la poi’tion sus-glottique ou sous-glottique du larynx. '

Les lymphatiques supérieurs, au nombre de trois ou quatre de chaque côté du larynx, se dirigent en avant, accompagnant dans son trajet l’artère laryngée supérieure, puis ils perforent la membrane thyro-hyoïdienne, obliquent en dehors et viennent se terminer dans les ganglions situés au-dessous du sterno-cléidomastoïdien près de la bifurcation de la carotide primitive.

Les lymphatiques inférieurs suivent le trajet de l’artère laryngée inférieure, traversent d’arrière en avant la membrane crico-thyroïdienne et gagnent un ou deux ganglions qui sont situés entre les deux muscles crico-thyroïdiens ; si ceux-ci font défaut, ils se dirigent vers les ganglions qui sont situés sur les parois latérales du cricoïde.

5“ Innervation du larynx. — Le larynx reçoit sa motricité et sa sensibilité par trois branches nerveuses (si l’on admet le laryngé moyen d’Exner) qui émanent du pneumogastrique ou plutôt du pneumo-spinal.

L’étude des voies sensitives laryngées qui proviennent de la portion sensitive du pneumogastrique n’a pas soulevé de vives discussions et ne présente rien de particulier. 11 n’en est pas de même de la voie motrice mal connue encore malgré de nombreux travaux. 11 nous semble donc utile, avant d’examiner l’anatomie des nerfs du larynx, de consacrer une brève étude à la portion centrale motidce du larynx. Nous étudierons donc : 1° Xÿiforlion centrale de la voie motrice du larynx; 2“ les nerfs du larynx.

A. Portion centrale de la voie motrice du larynx. — La portion centrale de la voie motrice du larynx se compose de centres cortieaux qui, en raison de la double fonction phonatoire et respiratoire, comprennent un centre cortico-pbonatoire et un centre cortico-respiratoire destinés à la respiration volontaire. Ces deux centres chez l’homme paraissent réunis et siègent ainsi que paraissent l’avoir établi les travaux de Krause, Brison

MALADIES DU LAUYXX

Delavax, Laxxois, Reveillaud, Garel, Déjerine et Eisexhxor, Semox et Horslev, au niveau de la troisième circonvolution frontale et ci la partie inférieure de la frontale ascendante, en arrière du centre considéré jusqu’à présent 'comme celui de l’aphasie motricç.

De ce centre cortical partent des fibres qui se rendent aux centres bulbaii’cs réflexes en traversant tout d’abord le centre ovale puis passant dans le genou de la capsule interne. Elles pénètrent ensuite dans le pédoncule céi’ébral où elles sont situées entre le faisceau de l’aphasie et le faisceau pyramidal. S’entreci'oisent-elles ensuite ? C’est une opinion qui n’est pas généralement admise. Pour Semox et Horsley notamment, la lésion corticale ou sous-corticale doit être bilatérale pour donner une paralysie laryngée.

D’autre part, les constatations de la clinique semblent bien démontrer que chaque côté du larynx reçoit des fibres des deux hémisphères, en même temps que les données expérimentales montrent que l’extraction d’un seul centi’e chez le chien entraîne l’adduction des deux cordes.

Quoi qu’il en soit, qu’elles s’entrecroisent ou non, en totalité ou en partie, les fibres motrices gagnent les noyaux bulbaires.

Les centres bulbaires phonatoire et respiratoire n’ont point encore une situation nettement fixée sous le plancher du IV*^ ventricule. Mislowsky a décrit, à côté du centre respiratoire de Legallois, nœud vital de Flourens, un noyau à la partie interne de la formation réticulaire. God, Marinero, KohxsïHAXN estiment que le siège principal du centre respiratoire se ti'ouverait dans la foimiation réticulaire grise. Langendorf ne croit pas à l’existence de centre respiratoii’e vrai, mais à des centres d’arrêt et de régularisation respiratoires.

Enfin pour OxoDi et Betchterew il existerait entre les centres cérébraux et ces noyaux bulbaires un centre vocal de relai dans des tubercules quadrijumeaux sur lequel on n’est point encore fixé d’une façon définitive.

L? nerf pneumo-gastrique et la section bulbaire du spinal dont les origines se trouvent sur les côtés du quatrième ventricule émergent sur les côtes du bulbe l’un au dessus l’autre.

Ces deux nerfs, le pneumogastrique et le spinal, sont formés de racines bulbaires et de racines médullaires; celles-ci, destinées à innerver le sterno-mastoïdien et le trapèze, sortent du crâne par le trou déchiré postérieur, ainsi que le glosso-pharyngien. Le pneumo-gastrique qui est situé en avant du spinal et en arrière du glosso-pharjngien forme à ce niveau deux renflements : dans le second se jette la branche interne ou bulbaire du spinal qui vient de se diviser : c’est le ganglion plexiforme au-dessous duquel se détache le lai’jngé supérieur.

B. Nerf du larynx. — Le larynx reçoit deux ordi'es de rameaux nerveux : les rameaux moteurs et les rameaux sensitifs. Il a été longtemps admis que les rameaux moteurs destinés aux muscles inti'insèques étaient tous formés par le nerf récurrent â l’exception du rameau du crico-thyroïdien qui provenait du laryngé supérieur.

Les l’ameaux sensitifs destinés à la muqueuse et au périchondre proviendraient pour les portions sous-glottiques et susglottiques du nerf laryngé supérieur.

Nous résumerons le trajet de ces nerfs, tous issus du pneumogastrique par l’intermédiaire du laryngé supérieur et du laryngé inféi-ieur :

a) Le laryngé supérieur, détaché du ganglion plexiforme, se porte en décrivant une courbe vers le larynx et se partage, un peu en aiTière de l’os hyoïde, en deuxi-ameaux : l°uni‘ameau supérieur, exclusivement sensitif, qui, après avoir traversé la membrane thyro-hyoïdienne, se distribue aux deux faces de l’épiglotte et à la portion sus-glottique de la muqueuse laryngée ; 2® un rameau inférieur ou nerf laryngé externe, nerf mixte sensitif et moteur, qui se porte obliquement en bas et en avant et qui, après avoir innervé le muscle crico-thyroïdien, traverse la membrane crico-thyroïdienne pour venir se distribuer à la muqueuse de la portion sous-glottique du larynx et à la muqueuse ventriculaire.

pi) Le nerf laryngé inférieur ou récurrent se détache de la portion thoracique du pneumogastrique, puis de là remonte le long du cou en contournant le récurrent droit, l’artère sous-

Fig. 323.

Schéma destiné à montrer le trajet des nerfs récurrents droit et gauche et leurs rapports avec les pneumogastriques (d'après Ziemssen et Henlé).

524 MALADIES DU LARYNX

clavière, le récurrent gauche, la crosse aortique. Ces deux nerfs remontent ensuite en suivant l’un le bord droit de la trachée et du larynx, l’autre le bord antérieur de l’œsophage, pour aboutu-

à la face postérieure du larynx où ils se divisent en un certain nombre de rameaux qui se distribuent dans les muscles crico-

arylénoïdiens postérieurs, crico-aryténoïdien latéral, ary-arythénoïdiens, thyro-aryténoïdiens et aryténo-épiglottiques.

Cette conception du système nerveux laryngé n’est pas absolument exacte. Les recherches cliniques et expérimentales de

Coupe schématique du- cou passant au niveau de la première dorsale.

A, corps verlébral. — B, œsophage, — G, nerf récurrent. — D, nerf pneuinogastriquo. — E, veine jugulaire. — F, artère carotide. — G, trachée. — H, corps thyroïde.

Weinzveig, de Mendelstam.m et surtout d’ExNEii ont montré que le muscle crico-thyroïdien n’était pas exclusivement innervé par le laryngé supérieur. La branche pharyngienne du pneumogastrique abandonne de chaque côté un rameau nerveux qui se rend au larynx et vient se perdre en partie dans le muscle cricothyroïdien.

Ce nerf auquel Exner a donné le nom de laryngé moyen se voit très nettement chez le lapin, et chez l’homme se détache du plexus pharyngien. Pour Onodi, le nerf décrit par Exner proviendrait du laryngé supérieur et, après avoir pénétré dans le réseau pharyngien du pneumo-gastrique, en sortirait à nouveau sous la forme d’un filet isolé. Mais à la suite d’expériences sur

MALADIES DU LARYNX

le chien, Livox a rejeté ces objections d’OxoDi et a constaté rentière indépendance du nerf laryngé moyen.

Le muscle crico-thyroïdien, d’après les recherches d’ExNER, ne serait pas le seul à présenter une double innervation : tous les autres muscles laryngés, tout en étant innervés largement par le nerf laryngé inférieur, reçoivent quelques filets nerveux du laryngé supérieur. De même, l’innervation sensitive de la muqueuse laryngée est surtout sous la dépendance du laryngé supéi’ieur, mais les ramifications du laryngé inférieur contiennent quelques rameaux sensitifs.

Les nerfs laryngés, et les recherches de Maxdelstamm ont bien mis ce fait en évidence, ne se distribuent pas d’une façon exclusive à la moitié correspondante du larynx, mais franchissent la ligne médiane pour envoyer des ramifications au côté opposé. C’est ainsi qu’on trouve sur la face postérieure du larynx deux ou trois anses nerveuses à direction transversale qui passent d’un côté à l’autre et sont formées par deux ordres de fibres, celles du côté droit se rendant à gauche et inversement.

La terminaison des nei’fs laryngés est encore mal connue. On sait que de nombreuses cellules ganglionnaires se trouvent sur leur trajet. Sur l’épiglotte, Stillinu les a vu former un riche plexus de fibres a myéline immédiatement sous l’épithélium. Luschka a signalé à l’exti'émité de certaines fibres cylindi'axiles des corpuscules terminaux piriformes ou ovalaires. Ces corpuscules terminaux ont été décrits par Simanowsky sur les cordes A’ocales de l’homme, ainsi que des filets nerveux dont les dei’nières ramifications dans l’épithélium laryngé l’appellent les terminaisons sensitives de l’épithélium de la cornée.

§ :2. — Développement

Le larynx commence à être reconnaissable chez l’homme à la cinquième et sixième semaine ; il se présente sous l’aspect d'un renflement allongé placé à l’entrée dç la trachée. Son ouverture pharyngée est constituée par une fente verticale, bordée de deux bourrelets, qui ne tarde pas à devenir losangique.

A la fm de la sixième semaine Kôlliker a trouvé le larynx arrondi et déjà, proéminent. On distingue de chaque côté de son entrée deux bourrelets assez développés qui sont les rudiments des cartilages aryténoïdes. En avant de ces deux bourrelets un renflement transversalement placé en forme de croissant, la furcula représente l’épiglotte primitive et les replis aryténo-

Fig. 32o et 326.

Paroi antérieure de l’excavation bucco-pharyngienne sur des embryons humains de 3,2 millimètres et de 4,25 millimètres, vue par sa face postérieure (Tourneux, d'après His).

I, II, III, IV, fentes branchiales. — V, sillon précervical comprenant les 3« et 4'' sillons ectodermiqucs. — 1,2, 3', 4, arcs pharyngiens avec les arcs aortiques correspondants. — 5, fente branchiale. — 6, tubercule impair de la langue. — 7, orifice du larynx. — 8, ébauche pulmonaire.

épiglottiques. Reicheiiï estime que ces cartilages se développent par prolifération sur la face interne du troisième arc branchial. C’est là une opinion qui, pour Kôlliker, peut être fondée pour l’épiglotte, mais n’est pas juste en ce qui concerne le larynx luimême ; celui-ci naîtrait du commencement de la trachée sans, élre en relation avec aucun arc branchial.

C’est entre la huitième et la neuvième semaine que le larynx commence à devenir cartilagineux. On peut alors nettement l'econnaitre ses principaux cartilages, les cartilages cricoïdes et aryténoïdes présentant dès le début une notable épaisseur.

MALADIES DU LARYNX

C'est plus tai’d que se développera réellement le thyroïde représenté d’abord par deux lames latérales qui se soudent au début du troisième mois en même temps que celles du cricoïde. L’épiglotte se réduit à un simple bourgeon qui prendra peu à peu sa forme définitive. Les parois latérales du larynx se soudent alors dans l’intervalle des masses cartilagineuses depuis le sommet jusqu’aux cordes vocales inférieures.

La cavité du larynx est alors tendue par une lame épithéliale médiane dont le bord antérieur reste creusé d'une lumière assez réduite. Vers le milieu du troisième mois, peu après le début de la formation des ventricules, on constate que Tépithélium stratifié embryonnaire s’est transformé en un épithélium cylindrique qui se couvre de cils vibratiles à l’exception de l’épiglotte et de la face glottique des cordes vocales inférieures où il devient pavimenteux stratifié. Laguesse estime que c’est seulement à cinq ou six mois que l’épithélium des cordes devient pavimenteux stratifié. Kôlliker a observé la présence des cordes et des ventricules du larynx chez des embryons de quatre mois.

Les élevures choriales demi-papillaires de la muqueuse, qui recouvrent chez l’adulte les cordes vocales inférieures, se soulèvent seulement vers la fin de la gestation et les follicules clos ne se développent qu’ après la naissance.

§ 3. — Physiqlogie

Le larynx joue un rôle capital dans les deux fonctions physiologiques distinctes : la respiration et la phonation. Ces deux fonctions nécessitent des mouvements dont la plupart leur sont communs et sont réglés par le système nerveux. Nous étudierons successivement : les fonctions motrices] 2° la respiration] 3° la phonation; 4° le rôle du système nerveux.

1'^ Fonctions motrices. — Ces fonctions exigent un certain nombre de mouvements ; ils s’accomplissent sous l'influence des incitations nerveuses motrices par le jeu normal des muscles et des leviers cai-tilagineux que ceux-ci font mouvoir par leur contrac-

CONSIDÉRATIONS ANATOMO-PHYSIOCOGIQUES ' 529

lion. Ces mouvements consistent : i°Dans Vécarteinent des cordes vocales qui permet le mouvement respiratoire en ouvrant la glotte ; 2° dans le rapprochement des cordes ; 3° dans la tension

Fig. 327.

Schéma destiné à montrer récartement ou abduction des cordes (Testüt).

U, caiTilage thyroïde. — t, cartilage aryténoïde. — 2, apophyse vocale av( sa position après contraction du muscle. — 4, centre des mouvements de l'a noïde. — 5, cordes vocales iuférieui’es avec 5’ leur position nouvelle après la traction du muscle. — C, glotte interligamenceuse . — 7, glotte iutercartilaginc — 8, flèches indiquant le sens dans lequel se déplace l’apophyse externe ou muscii-

des cordes, tous ces mouvements concourant ensemble à assurer le mécanisme phonatoire.

a. Ecartement ou abduction des cordes. — L'écartement ou abduction des cordes a soulevé, quant à son mécanisme, d’assez vives discussions ; deux théories restent en présence. Pour la plupart des auteurs le mouvement d’écartement comme le mou-

DE l'oreille, h.

MALADIES DU LARYNX

vement de rapprochement des cordes serait réalisé par l’action antagoniste de deux groupes musculaires agissant en sens inverse sur les cartilages aryténoïdes vus par en haut : ceux-ci ont Il forme de deux petites masses triangulaires tournant sur leur insertion cricoïdienne, leur angle antérieur ou apophyse vocale

Fig. 328.

Schéma destiné à montrer le rapprochement ou adduction des cordes (Trstut).

(Même notation que figure précédenle).

donnant insertion à la corde vocale correspondante et leur angle postéro exteime ou apophyse musculaire donnant insertion aux muscles crico-thyroïdiens.

De ces deux muscles pairs, l’un, le crico-aryténoïdien latéral, attire en avant et en dehors l’apophyse musculaire et porte en dedans de la ligne médiane l’apophyse vocale, c'est-à-dire rapproche les cordes. Au contraire, la contraction du crico-

thyroïdien postérieur agit en sens inverse ; prenant leur point fixe sur le cricoïde, ces muscles portent en bas et en dedans les apophyses externes des aryténoïdes, faisant réaliser aux apophyses vocales un mouvement en dehors et un peu en haut. Les cordes vocales s’écartent donc ainsi du plan médian et, élargissant la fente vocale qui les sépare, déterminent ainsi l’ouverture de la glotte.

Pierre Bonnier explique ce mouvement d’abduction par la contraction synergique des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs et latéraux. Cette contraction en abaissant et tirant en dehors le pied externe des cartilages aryténoïdes fait basculer leur tête et leur pied interne, ce qui écarte et élève en volet les deux cordes vocales produisant la béance de la glotte.

b. Rapprochement ou adduction des cordes. — Nous venons de voir que le mouvement d’adduction de la glotte est réalisée par la contraction du crico-aryténoïdien latéral qui, par un mouvement de levier, porte en dedans de la ligne médiane les apophyses vocales des aryténoïdes réalisant le rapprochement des cordes et la fermeture de la glotte interligamenteuse . En même temps, sous l’action de l’ary-aryténoïdien transverse, il se fait un mouvement de glissement l’un vers l’autre des deux cartilages aryténoïdes, qui rapprochent la partie postérieure des cordes et ferment la glotte intercartilagineuse.

Pour Pierre Bonnier, l’appareil de l’adduction serait constitué par l’ary-aryténoïdien et le thyro-aryténoïdien externe. La traction combinée de ces deux muscles attirerait en dedans et rapprocherait lés aryténoïdes, abaissant ainsi et rapprochant les extrémités postérieures des cordes, mouvements que l’action du crico-aryténoïdien seule serait incapable de réaliser.

Les divergences entre ces deux théories montrent la com plexité de cette question qu’il est encore impossible de trancher définitivement.

c. Tension des cordes vocales. — La tension des cordes vocales est réalisée par deux muscles : le crico-thyroïdien et le thyroaryténoïdien interne situé dans l’épaisseur même de la corde.

Le muscle crico-thyroïdien par sa contraction porte en bas et en avant, par un mouvement de bascule, le cartilage thyroïde

MALADIES DU LAUYxNX

sur lequel se fait rinsertion des cordes, amenant ainsi l«ur tension.

Le thyro-aryténoïdien situé dans l’épaisseur du ruban vocal assure la rigidité et la tension du bord libre.

2^ Respiration. — Les actes respiratoires entraînent un certain nombre de phénomènes spéciaux. Au moment de l’inspiration modérée le larynx s’^jaisse, surtout dans la respiration thoracique supérieure, et la glotte prend la forme d’une ouverture triangulaire élargie dans la partie inter-aryténoïdienne. Elle s’élargit d’une façon beaucoup plus prononcée dans l’inspiration profonde.

Pendant l’expiration, les cordes vocales se rapprochent et circonscrivent un triangle plus ou moins isocèle.

Le larynx par la fermeture du sphincter glottique joue un rôle assez important dans le phénomène de l’effort. On sait que l’homme dans l’effort, fixe la cage thoracique par une inspiration profonde et par la fermeture de la glotte, ce qui lui rend difficile à ce moment toute émission de sons surtout si l’effort est considérable.

3° Phonation. — Le larynx n’est qu’une des parties constituantes de l’appareil phonateur. Quinïesse a pu dire avec juste raison qu’il est le plus compliqué de tous les instruments de musique.

La production de la voix met en jeu non seulement les diverses parties constituantes de l’appai'eil laryngé, mais les espaces trachéo-pulmonaires et les cavités gutturale, nasale et buccale. Par la contraction des muscles expirateurs pulmonaires l’air, chassé avec plus ou moins de force, fait entrer en vibration les cordes vocales qu’une accommodation spéciale de la glotte a mises en adduction et en tension plus ou moins complète. 11 y a alors émission d’un son et la glotte peut se rétrécir sans se fermer complètement, ou se fermer soit complètement, soit seulement dans ses parties ligamenteuses.

Grâce à des combinaisons diverses de pression, de longueur, de tension, d’écartement, le larynx permet de donner au son

émis une infinité de nuances. Il y a tout d’abord lieu de distinguer : i’^la voix; 11° la parole.

A. Voix. — Nous savons que la voix humaine n’est pas seulement produite par la vibration des cordes, elle est plutôt, suivant la comparaison de Guillemin, une sorte de quatuor complet' résultant des éléments sonores qui prennent une part plus ou moins active à l’exécution et dont les parties respectives sont continuellement variables suivant la volonté de l’artiste. De même qu’il y a deux corps sonores dans les instruments à cordes, la corde èt la caisse d’harmonie, on doit attribuer la production de la voix humaine à divers facteurs. Le principal est évidem-' ment constitué par les cordes vocales qui donnent au son sa hauteur, un peu de timbre et très peu d’intensité, alors que l’air trachéo-pulmonaire donnerait à la voix beaucoup d’intensité, un peu de hauteur et très peu de timbre. Un troisième facteur est constitué par l’air des cavités sus-glotüques qui en vibrant donne à la voix son timbre spécial et contribue un peu à l’intensité, surtout dans la voix de tète, mais a peu d’influence sur la hauteur du son à cause de sa faible réaction sur les cordes. A ces trois facteurs diversement sonores on peut ajouter, avec Guillemin, les parois musculaires des cavités qui jouent un rôle’ prépondérant dans la formation du timbre des voyelles dont les sons caractéristiques sont des harmoniques plus ou moins élevées du ton musculaire.

L’appareil phonateur de l’homme est excessivement compliqué, et c’est de cette Complication même que résulte la richesse de ses ressources vocales.

Nous allons étudier brièvement la voix humaine dans ses différents caractères : 1° L'vitensUé ; 2° la hauteur; 3° le timbre; 4° la. justesse.

a. Intensité. — L’intensité de la voix dépend de l’amplitude des vibrations des cordes, c’est-à-dire de la force du courant d’air expiré. L’intensité du son émis par le larynx est renforcé par la résonance de l’air contenu dans les cavités sous et susglottiques et. par celle des parois mêmes de ces cavités.

b. Hauteur du son. — La hauteur de la voix est en rapport

MALADIES DU LAUYNX

avec le nombre des vibi’ations des cordes vocales et de l’air expiré. Plus le nombre des vibrations est considérable, plus le son est aigu.

La hauteur du son varie suivant la longueur, la largeur, la tension et la forme des cordes vocales. La tension des cordes est plus considérable dans les sons élevés que dans les sons graves; de plus, la forme du ruban vocal, la diminution ou l’augmentation de son épaisseur surtout sur son bord libre, peut entrer comme facteur dans les variations de hauteur du son. 11 semble bien démontré aussi que la force plus ou moins grande du courant d’air expiré à égalité de tension des cordes fait augmenter la hauteur d’un son.

L’ascension spéciale du larynx que l’on observe dans l’émission des sons aigus ne semble pas avoir d’importance sur la hauteur du son et la plupart des auteui's n’y voient qu’un phénomène accessoire dû à la pression de l’air expiré ou à l’action des muscles élévateurs de l’os hyoïde.

L’étendue de la voix humaine, c’est-à-dire la série des sons qu’elle peut émettre du grave à l’aigu, est en moyenne de deux octaves. Des exercices prolongés peuvent la porter à deux'octaves et demi, dans la grande majoi’ité des cas elle ne dépasse pas cette limite : ce n’est qu’exceptionnellement que l’on voit des chanteurs atteindre trois octaves ou même trois octaves et demi, comme Farinelli . Cette étendue moyenne de deux octaves que possède la voix humaine peut se répartir sur des régions plus ou moins élevées de l’échelle musicale, c’est ce qui fait classer les voix en Basse (mi^ à ré^ du mi du premier octave au ré du 3*^ octave). Baryton (la^ à fa®). Ténor (de ré® à si®) chez l’homme; et en Contralto (sol® à fa‘), Mezzo Soprano (si® à la’*) et Soprano (ut® à ut®) chez la femme.

Ces notes extrêmes sont très rares : Mozart affirmait que la Bastadella atteignait Tut*; Adelina Patti allait jusqu’au sol®.

L’émission des sons graves et des sons aigus est différente chez un même sujet. Dans les sons graves, la voix est pleine et s’accompagne d’une résonance particulière des parois thoraciques qui lui a fait donner le nom de voix de poitrine ou registre

CONSIDÉRATIONS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES 53o

inférieur. La voix est plus perçante, mais moins ample, dans les notes aiguës et la résonance se fait dans les cavités sus-glottiques, aussi la dénomme-t-on voix de tête, voix de fausset ou registre supérieur.

Outre ces sons graves et ces sons aigus, on peut émettre des sons intermédiaires qui constituent ce que l’on appelle le médium, sorte de transition graduelle entre les deux registres. Ce passage du registre de la voix de poitrine à la voix de tête est moins perceptible et plus facile chez la femme que chez l’homme, mais dépend beaucoup du talent de l’artiste. Au point de vue laryngoscopique, pour Mandl, pour Morell Mackensie, la glotte serait entr’ouverte dans toute sa longueur dans le registre de poitrine, tandis que dans la voix de tête, elle ne serait entr’ouverte que dans la partie antérieure. Cette opinion n’est plus admise actuellement : pour la plupart des auteurs, les rubans vocaux vibrent en totalité dans la voix de poitrine, qu’ils appellent pour cette raison l’egistre épais, tandis que dans la voix de tête ils ne vibreraient qu’au niveau du bord libre.

c. Timbre de la voix. — Le timbre donne à la voix son caractère particulier et dépend du nombre et de l’intensité des harmoniques. Le timbre particulier du son laryngé est considérablement modifié par la résonance des cavités sus-glottiques, surtout de la cavité bucco-pharyngée.

On distingue dans la voix le timbre clair et le timbre sombre dont le mécanisme ne semble pas clairement élucidé.

d. Justesse de la voix. — Nous ne nous occuperons pas ici de la part qui revient à l’oreille dans le mécanisme de la justesse ou de la fausseté de la voix, mais nous envisagerons seulement ce qui concerne le larynx.

Pour que la voix soit juste, il faut que les sons émis aient exactement le nombre de vibrations correspondant à leur hauteur et à leur place dans l’échelle des sons.

Si le nombre des vibrations est plus élevé ou plus faible qu'il ne doit être, on est au-dessus ou au-dessous du ton et la voix est fausse. Le plus grand nombi’e des personnes à voix fausse chantent au-dessus du ton ou chantent tout sur la même note.

11 est plus rare de voir chanter au-dessous de la note ; ceci

MALADIES DU LARYNX

se produit chez les chanteurs usés, fatigués, et p^’utôt chez les femmes que chez l’homme.

Il s’agit évidemment ici d’un trouble dans le sens musculaire laryngé qui ne permet plus la précision des mouvements indispensables pour la justesse du son. C’est en effet le sens musculaire laryngé qui nous donne la sensation exacte du degré de tension nécessaire pour produire telle ou telle note : il s’améliore par l’exercice du chant et acquiert une finesse extraordinaire surtoutmécessaire lorsqu’il s’agit de maintenir un son pendant un temps plus ou moins long à. une intensité et une hauteur déterminées {tenue du son).

B. Parole. — La parole est composée par des sons articulés produits dans les cavités sus-glottiques qui se combinent avec les sons laryngés.

D’après Beaunis, dans la parole à haute voix le son laryngé se forme à la glotte vocale par le mécanisme que nous venons d’étudier dans la phonation ; dans la parole à voix basse il n’y aurait que le frottement de l’air qui traverse la glotte inter-aryténoïdienne. Pour Czermak, dans le chuchotement l’action des cordes est nécessaire. L’articulation des sons est produite pendant l’expiration’.

Les sons articulés peuvent être divisés en voyelles et en consonnes, la distinction repose surtout sur les expériences d’HELM- HOLTz, d’AuERBACH, de Leport, de Max Muller, de Brucke, etc. Pour ces auteurs, les voyelles peuvent être considérées comme des sons formés dans le larynx et dont certaines harmoniques sont renforcées par la résonance du tube additionnel, le rétrécissement de la cavité buccale n’étant jamais assez prononcé pour qu’il s’y forme un bruit ou un son appréciable. Dans l’articulation des consonnes au contraire, les régions mobiles buccopharyngées du tube additionnel se rapprochent de façon à constituer une sorte de glotte temporaire susceptible de produire sous l’influence du courant d’air expiré un son qui s’ajoute au son glottique véritable et qui est renforcé par lui.

La parole présente comme la voix des caractères particuliers d’intensité de hauteur et de durée. L’accent est sous la dépen-

dance de l’intensité du son, la voix s’appuie sur une syllabe particulière ; la hauteur ou intonation reste en général, pour la parole ordinaire, dans les limites d’un demi-octave. L’accent peut dans certaines langues ne servir qu’à varier la phrase ou souligner certains passages; dans d'autres il peut modifier le sens des mots, c’est ce que l’on observe chez certaines langues orientales, le chinois, le siamois, l’annamite qui peuvent exiger jusqu’à cinq tons différents. Le son articulé comme la voix chantée présente des caractères également variables suivant le sexe et l’âge.

Nous ne pouvons insister ici sur ces questions de phonétique qui ont donné lieu à de très nombreux travaux, parmi lesquels on peut citer au premier rang ceux de l’abbé Rousselot.

4° Rôle du système nerveux. — Les mouvements destinés à assurer les fonctions respiratoire et phonatoire sont sous la dépendance du système nerveux qui les dirige et les coordonne. Les l’echerches de Krause, de Semon et Horsley, d’ONOm, et surtout les observations cliniques de Séguin, de Garel, de Deje- RiNE, de Roque, ont montré l’existence de centres cérébraux particuliers à chacune de ces fonctions, centre cortico-respiratoirepour la respiration volontaire, centre cortico-phonatoire pour la voix parlée et chantée. Ces centres seraient localisés au niveau de la troisième circonvolution frontale et au pied de la frontale ascendante. 11 semble que ces cenfres sont bilatéraux, c’est-àdire que même lorsque l’un d’eux est détruit, la fonction de son congénère n’est pas annihilée et qu’une excitation uni-latérale produit un effet bilatéral. C’est du ipoins ce qui ressort des travaux récents de Brôckaert, de Gand, qui pense qu’il existe dans chaque hémisphère un centre de l’abduction des cordes vocales dont l’excitation unilatérale produit un effet bilatéral ; sa destruction unilatérale n’est suivie d’aucun effet, tandis que l’extirpation bilatérale de ce centre entraîne chez le chien l’abolition de l’aboiement. I. 'adduction réflexe dans ces cas est seule conservée.

Les incitations nerveuses motrices parviennent au larynx par deux nerfs issus tous deux du pneumogastrique, le laryngé supé-

maladies dü larynx

rieur qui assure la sensibilité de la muqueuse laryngée et donne la motricité au muscle crico-thyroïdien ; le laryngé inférieur ou récurrent qui donne la motricité à tous les autres muscles du larynx. Nous avons étudié plus haut la distribution et l’action de ces nerfs.

Pour Claude Bernard les fibres motrices n’appartiendraient pas au pneumogastrique, mais à la branche interne du spinal qui constituerait le nerf vocal par excellence, le nerf pneumogastrique n’ayant qu’un rôle purement respiratoire. Cette opinion a été combattue par les travaux du Grosmann, Grarower, Onodi, qui ont cherché à démontrer que l’action motrice tout entière du larynx serait sous la dépendance du pneumogastrique. Malgré cela on peut admettre actuellement que le récurrent est formé par le spinal ou avec Willis attribuer au pneumogastrique les racines bulbaires du spinal. On aurait ainsi, suivant les conclusions de Brogkaert, un nerf vago-spinal comprenant toutes les fibres motrices du larynx. 11 y a intérêt, pense cet auteur, à considérer toutes ces racines bulbaires comme appartenant à un nerf unique, au nerf vague (nerf pneumo-gastrique vago-spinal, ou pneumo-spinal) . Le nerf spinal (nerf accessoire ou nerf de Willis) serait alors un nerf purement médullaire innervant le trapèze et le sterno-cléido-mastoïdien et indépendant du noyau dorsal du vague. Si on ne souscrit pas à ces conclusions, ajoute Brogkaert, il faut alors admettre que le spinal bulbaire prend une part incontestable à l’innervation des muscles du larynx.

Nous reviendrons sur ces différents points à propos du mécanisme des paralysies lai’yngées.