CHAPITRE IV

TROUBLES DE LA CIRCULATION LARYNGÉE

Sous ce titre nous passons successivement en revue les divers troubles circulatoires du larynx : 1° V anémie; 2° V hyperémie; l’hémorragie ; et 4° V oedème de la muqueuse laryngée.

§ 1.— Anémie du larynx

L’anémie de la muqueuse laryngée coïncide généralement avec la décoloration des l’égions buccale et pharyngée. On peut l’observer chez des sujets que vient d’affaiblir une abondante hémorragie ou une maladie aiguë chez ceux qu’une maladie générale chronique (chlorose, leucémie, tuberculose, cancer, etc.) a profondément déprimés et anémiés.

L’examen laryngoscopique nous montre une muqueuse laryngée à coloration d’un blanc jaunâtre sur laquelle se détachent les arborisations vasculaires. Les cordes ont un aspect terne et ne se distinguent pas du reste de la muqueuse.

Dans les états chlorotiques, l’aspect terne et blanchâtre des cordes est particulièrement accentué, et permet à peine de les différencier des tissus voisins décolorés.

Cette décoloration du larynx peut constituer un bon indice de présomption des lésions tuberculeuses au début et doit faire pratiquer un examen attentif des poumons.

Les symptômes fonctionnels sont généralement limités à un

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amoindrissement de la force de la voix et à quelques troubles sensitifs assez inconstants.

Le traitement est lié au diagnostic de la lésion causale.

§ !2 . — Hypérémir du larynx

L’hypérémie de la muqueuse laryngée est un phénomène qui s’observe assez fréquemment et qui peut tenir à un grand nombre de causes.

Étiologie. — On peut les diviser en congestion passive et congestion active.

a. Congestion passive. — La congestion passive du larynx apparaît au cours des cardiopathies, chez lés emphysémateux, dans les cirrhoses du foie et dans les compressions vasculaires. Chaque fois qu’une cause vient entraver la circulation en retour, riiypérémie laryngée est appréciable.

b. Congestion active. — La congestion active peut s’observer à la suite d’une irritation quelconque de la muqueuse laryngée, à. la suite d’aspiration de vapeurs ou de poussières irritantes, après un refroidissement ou un changement brusque de température. On la voit également survenir au début des affections générales ou au cours des fièvres éruptives.

Elle apparaît de préférence chez les professionnels de la voix et du chant et succède souvent chez eux au surmenage ou au malmenage de l’organe vocal. Le chant en plein air par des temps froids ou dans des salles surchauffées remplies de fumée de tabac produisent la congestion.

Signalons aussiles inflammations chroniques dunaso-pharynx, le catarrhe nasal postérieur, l’ozène, qui entretiennent une irritation et une hypérémie très accentuées de la muqueuse laryngée. On peut également observer la rougeur du larynx au début de la tuberculose de cet organe ou après l’absorption de substances médicamenteuses telles que l'iodure ou le bromure de potassium, les sulfureux, etc. On la retrouve à la suite de certains troubles gastriques ou intestinaux. On peut l’observer chez cer-

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tains sujets après des excès vénériens (Joal), chez les femmes aux époques cataméniales ou au moment de la ménopause, chez les adolescents au moment de la mue de la voix.

2^ Symptômes. — Ils se divisent en symptômes fonctionnels et en symptômes objectifs :

a. Symptômes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels consistent en une sensation de chaleur, de constriction, de picotement du' larynx et en des troubles phonatoires plus ou moins accentués.

Limités parfois à un léger enrouement, ils peuvent aller jusqu’à une complète aphonie.

Le timbre de la voix est généralement abaissé ; elle est moins sonore et les chanteurs éprouvent de la gêne à émettre les sons. Surtout appréciables

Hypérémie laryngée.

les chanteuses légères, les ténors ou les barytons, ces troubles apparaissent surtout dans le médium et la demi-teinte.

d. Symptômes objectifs. — L’examen laryngoscopique révèle une rougeur plus ou moins intense de la muqueuse laryngée, les cordes vocales présentent une teinte rosée terne, qui peut aller jusqu’à la rougeur. Les bandes ventriculaires dans les cas de congestion très accentuée peuvent présenter une légère tuméfaction qui leur fait recouvrir d’une façon plus ou moins"prononcée les rubans vocaux.

3" Diagnostic. — La marche et l’allui’e spéciale de la congestion laryngée permettent de la différencier facilement de la laryngite catan-hale aiguë et des différentes inflammations érythémateuses de cette région.

4'^ Pronostic. — Le pronostic de la congestion laryngée

TROUBLES DE LA GIRCULATIOX LARYNGÉE

dépend de la cause qu’il est parfois, surtout chez les professionnels de la voix, assez difficile de découvrir. Le plus souvent passagère, disparaissant facilement, elle peut réapparaître de même, lorsqu’elle est liée à une circulation laryngée défectueuse; le pronostic est alors un peu plus sérieux au point de vue vocal, surtout chez les chanteurs.

5® Traitement. — Le traitement consistera surtout dans la disparition de la cause étiologique' et le repos de l’organe. C’est dans ces cas qu’il faut surtout se garder d’intervention hâtive, surtout chez les chanteurs ; ici c’est un classeihent défectueux de la voix au début ou des rôles exigeant des tensions de voix assez différentes qui produisent ces poussées congestives. Un interrogatoire minutieux et un examen complet des organes nasopharyngo-laryngés nous font en général découvrir facilement la cause de ces phénomènes.

11 m’est arrivé souvent de voir des troubles.laryngéstrès accentués disparaître avec le traitement de troubles gastriques ou intestinaux très peu prononcés.

Dans les cas de congestion passagère, le repos de l’organe, des bains de pieds très chauds, les sinapismes appliqué^ à la nuque, les pulvérisations d’huile airolé dans le nez et la potion avec :

Alcoolat d’aconit . XXX gouttes.

Bromure de potassium . 3 grammes.

Eau de laurier-cerise 10 —

Eau de tilleul . 130 — .

2 ou 3 cuillerées par jour dans du tilleul chaud suffisdnt à faire disparaître ces phénomènes.

§ 3 . — Hémorrhagies laryngées

Nous ne voulons pas étudier ici les hémorragies par rupture de vaisseaux qui surviennent au cours des ulcérations syphilitiques ou cancéreuses, mais les hémorragies mécaniques et les hémorragies dyscrasiques que présentent ceidains sujets.

MALADIES nu LARYNX

1'^ Hémorragies d'origine mécanique. — Les hémorragies d’origine mécanique s’observent surtout chez les crieurs publics, les chanteurs à la suite d’efforts vocaux exagérés. On peut les observer également à la suite d’interventions chirurgicales ou de traumatismes extérieurs.

A l’examen laryngoscopique on découvre de petites ecchymoses siégeant sur la face supérieure des cordes, sortes de taches d'un rouge foncé qui s’atténuent au bout de quelques jours, et qui peuvent soit se localiser sur un point déterminé, soit se diffuser sur toute l’étendue d’une corde où entraîner de la laryngite catarrhale généralisée.

Cet état ecchymotique s’accompagne d’ordinaire d’une sensation de picotement, de chaleur laryngée, d’une aphonie plus ou moins complète, d’une toux quinteuse et d’une expectoration hémorragique plus ou moins abondante.

2° Hémorragies d’origine dyscrasique. — Les hémorragies d’origine dyscrasique s’observent chez les hémophiles (Garel) , au cours des affections hépatiques ou rénales, chez les diabétiques ou chez les névropathes. Elle ne diffère guère des hémorragies d’origine mécanique. L’examen du larynx nous montre une rougeur très intense, soit généralisée, soit localisée, des ecchymoses et des caillots adhérents aux cordes.

3’^ Diagnostic. — Le diagnostic en est assez facile ; le peu d’abondance de ces hémorragies ne permet guère de les confondre avec des hémoptysies et l’examen laryngoscopique suffit à lever tous les doutes.

4*^ Traitement. — Le traitement de l’hémorragie est rarement utile, car elle s’arrête d’ordinaire d'elle-même. Si elle persistait on pourrait tamponner la région avec une solution de cocaïne ou du coton à la ferrypirine et dans les cas rebelles toucher le point hémorragique au nitrate d’argent ou au galvanocautère .

On doit en outre chercher à dissiper les causes de congestion qui entraînent des l'uptures vasculaires par un traitement général ou local approprié.

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Localement, l’emploi des inhalations émollientes ou astringentes peut donner de bons résultats. Moure recommande les pulvérisations avec le mélange suivant :

Acide phénique . 0,60 à 1 gramme

Bromure de potassium. . . 3 —

Ghlorhyd. de cocaïne. . . . 0,10 à 0,25 —

Eau de laurier-cerise .... 25 —

Eau distillée . 300 —

Les répéter 2 à 4 fois par jour par séances de deux à trois minutes.

§ 4. — OEdème du larynx

L’œdème du larynx est une des manifestations les plus fréquentes et les plus importantes des troubles circulatoires du larynx.

1*^ Étiologie. — L’œdème du larynx ou laryngite œdémateuse de Moure peut être soit primitif, soit secondaii’o, apparaître à la suite d’une lésion du larynx ou de son voisinage.

a. OEdème primitif. — L’œdème primitif peut survenir sous l’influence du froid, surtout chez les alcooliques ; cette forme rare est extrêmement grave, car elle peut en quelques heures menacer l’existence du malade. On l’observe aussi à la suite du surmenage, des fatigues vocales, des traumatismes, soit accidentels, soit opératoires dans les interventions laryngées.

Signalons également son apparition après l’ingestion de liquides brûlants ou caustiques. Certaines substances médicamenteuses ont une action fâcheuse sur le larynx : Eiodure de potassium notamment compte à son passif plusieurs cas d’œdème grave.

L’œdème peut apparaître au début, au cours ou à la suite de maladies infectieuses aiguës comme la rougeole, l’érysipèle, la fièvre typhoïde, la scarlatine, etc.

L’œdème primitif peut également survenir comme premier signe de début du mal de Bright ou se développer au cours de cette'

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affection. Les lésions chroniques du cœur ou du poumon, les compressions des gros troncs vasculaires du cou, les tumeurs et les anévrismes des gros vaisseaux du médiastin ont également entraîné son apparition.

Enfin l’œdème du larynx peut se montrer sous une forme essentielle dans l’œdème angio-névropathique de Quinke, dont il constitue la localisation la plus redoutable.

b. Œdème secondaire. — L’œdème secondaire survient consécutivement à une lésion du larynx ou de son voisinage. Nous l’étudierons à propos des lésions syphilitiques, tuberculeuses, cancéreuses ; on le voit survenir également après les phlegmons sus et sous-hyoïdiens, les abcès rétro-pharyngiens inférieurs, les angines de Ludwig, les furoncles du cou ou de la nuque.

Qu’il soit primitif ou secondaire, on peut reconnaîti’e dans la production de l’œdème deux facteurs également importants : la congestion vasculaire et l’infection microbienne. 11 est possible que l’existence d’anciennes altérations inflammatoires du lai*ynx favorise infiltration œdémateuse.

2° Symptômes. — Nous envisagerons successivement les symptômes fonctionnels et les symptômes objectifs :

n. Symptômes fonctionnels. — Ils sont extrêmement variables et dépendent surtout delà localisation de l’étendue et du volume de l’infiltration œdémateuse. Leur évolution . peut être très brusque, foudroyante même, dans l’œdème primitif, le mal de Bright, les cachexies et une intervention rapide peut seule sauver le malade d’une imminente asphyxie.

Dans ces formes à évolution rapide où l’œdème est généralisé, le malade ressent brusquement une sensation d’étranglement à la gorge, la respiration devient sifflante et s’accompagne de cornage, l’expiration est accompagnée d’un bruit spécial auquel Sestier a donné le nom de bruit de drapeau.

La dyspnée va en s’accentuant et le malade est en proie à des accès teri'ibles de suffocation, qui durent une minute environ, séparés par des intervalles de calme de moins en moins long, à mesure qu’augmentent les progrès de l’asphyxie. La face devient vultueuse et violacée, l’œil hagard et suppliant. Le malade

OEdèine du larynx.

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porte la main à son larynx comme pour enlever l’obstacle qui l’étrangle. S’il a un instant d'accalmie, il reste immobile dans l’angoisse d’une nouvelle crise imminente.

Dans la plupart des cas, alors surtout qu’il est symptomatique, l’œdème est moins rapide et s’il est localisé à une région limitée, les complications respii’atoires peuvent manquerou n’apparaître que progressivement à mesure que s’accentue l’infiltration.

La voix prend un caractère particulier, elle est étouffée et voilée, par suite du gonflement des bandes ventriculaires: parfois elle est rauque et ronflante.

La dysphagie et la sensation des corps étrangers accompagnent souvent l’œdème de l’épiglotte ou de la partie postérieure des aryténoïdes.

b. Symptômes objectifs. — L’examen laryngoscopique peut seul donner des renseignements exacts sur la nature de l’affection et faire diagnostiquer l’œdème laryngé. Celui-ci l'evèt un aspect assez différent suivant qu’il est constitué par une simple infiltration de sérosité dans les mailles du tissu cellulaire sous-muqueux ou qu’il est formé par une collection séropurulente.

L’œdème séiœux revêt une teinte livide, une consistance molle, gélatineuse, tremblotante que l’on peut comparer à un grain de raisin blanc et qui se déplace avec facilité (Collet.) Dans le second cas l’œdème est dur, consistant,' pi'ésente une vive rougeur et s’accompagne de tout un cortège de phénomènes inflammatoires.

L’œdème peut s’étendre à toute la région laryngée et donner cet aspect particulier que l’on a comparé au museau de tanche de l’utérus ou au prépuce œdématié : l’épiglotte et les éminences aryténoïdes prennent un volume considérable ne laissant entre

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elles qu’une ouverture plus ou moins étroite qui ne permet pas d’apercevoir l’état des cordes.

Dans certains cas’. Tœdème respecte la région sus-glottique. c'est-à-dire les cordes et les bandes ventriculaires.

Le gonflement peut se limiter à l’épiglotte qui prend alors un volume très considérable sans se déformer beaucoup et sans produire d’état dyspnéique bien accentué. L’œdème des replis aryténo-épiglottiques peut s’observer et se limiter à un seul côté; isolé il coïncide généralement avec les inflammations pharyngées plutôt qu’il n’est lié aux lés'ons de l’épiglotte. L’œdéme des aryténoïdes surtout à la partie postérieure peut devenir considérable et former des tumeurs très volumineuses ; il est surtout ainsi dans les cas symptomatiques des lésions tuberculeuses.

Les bandes ventriculaires sont parfois œdémateuses, tendues, arrondies. Les cox’des pâles, décolorées, tranchent par leur blancheur sur les tissus environnants, lorsque l’œdème s’étend à la muqueuse glottique. Les cordes peuvent elles-mêmes èti'e infiltrées et présenter sur leur hord libre cette disposition arrondie en bourrelet, cet œdème inter-flbrillaire décrit par Sestieu où l’on voit le muscle par transparence au travers de l’infiltration de la muqueuse. L’œdème sous-glottique est assez diflicile à observer, mais la plupart des auteurs sont d’accord pour lui attribuer une part prépondérante dans certaines formes d’œdème aigu ou chronique et surtout dans la production de la laryngite striduleuse. Cet œdème sous-glottique n’est visible qu’en faisant inspirer le malade ; on aperçoit alors au-dessous des. cordes un bourrelet qui les double pour ainsi dire et tend à diminuer plus ou moins le calibre de la glotte.

3“ Diagnostic. — Le diagnostic du siège et de la nature de l’œdème se fait par l’examen laryngoscopique. C’est l’interrogatoire et un examen somatique approfondi du malade qui permettront d’en découvrir Ja cause. 11 ne peut guère être confondu avec les diverses tumeurs laryngées. Le croup présente généralement des fausses membranes sur le bord libi'ede l’épiglotte, un engorgement ganglionaire du cou et des phénomènes généraux.

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La laryngite striduleuse apparaît brusquement dans le jeune âge, prend d’emblée son maximum d’intensité et ne montre rien de décelable à l’examen laryngoscopique dans la plupart des cas ; nous verrons du reste le rôle que l’œdème sous-glottique, peut jouer dans sa production. Les antécédents, la marche de la maladie, leurs caractères spéciaux nous permettront de différencier l’un de l’autre l’œdème tuberculeux, syphilitique ou cancéreux.

4° Pronostic. — Le pronostic est sérieux, car si un traitement énergique ne conjure pas rapidement les accidents asphyxiques on peut redouter dans certains cas une issue fatale ; celle-ci peut être presque foudroyante. Heureusement il n’en est pas toujours ainsi ; l’œdème essentiel, l’œdème médicamenteux pourront disparaître rapidement après avoir donné des phénomènes inquiétants. Souvent aussi l’évolution sera assez longue pour que l’on puisse intervenir utilement, dans l’œdème hrightique par exemple. Le pronostic des œdèmes symptomatiques est variable, mais aggrave toujours l’état des malades.

5“ Traitement. — Dès que le diagnostic d’œdème du larynx est établi, il faut le combattre énergiquement surtout s’il s’agit d’œdème aigu. Les révulsifs, les sangsues au-devant du cou, modéreront la congestion et diminueront d'une façon passagère les symptômes pénibles. Les pulvérisations antiseptiques laryngées au phénosalyl modéreront et pourront calmer les phénomènes inflammatoires, surtout dans les cas infectieux. On pourra essayer les badigeonnages, après cocaïnisation, à la teinture d’iode pure, mais ils présentent l’inconvénient malgré cette précaution d’être très douloureux ; ils sont assez actifs. Les badigeonnages'ou plutôt les pulvérisations à l'adrénaline en solutions fortes, à 1 p. 1000 ou plus, méritent un essai qui sera souvent couronné de succès, au moins passagèrement. On peut d’ailleurs les renouveler.

Les scarifications au couteau, et surtout au galvano-cautère sont souvent utiles, surtout si l’on peut ouvrir une collection purulente.

MALADIES DU LABYNX

Si les accidents dyspnéiques menacent l’existence du malade, il ne faut pas hésiter à recourir au tubage ou de préférence à la trachéotomie, faite aussi bas que possible. Le tubage est une intervention transitoire qui ne présente pas de suites opératoires et qui semble plus séduisante ; mais elle offre ce redoutable inconvénient que le rejet du tube, si on ne peut le replacer immédiatement, entraîne souvent l’asphyxie rapide du malade. De plus le tube constitue un corps étranger qui n’est pas sans irriter une muqueuse qu’il conviendrait de laisser le plus possible au repos. Il faut donc dans la majorité des cas préférer la trachéotomie au tubage.

Les conditions étiologiques fournissent souvent des indications thérapeutiques précieuses. Ici on évitera les causes qui donnent naissance aux plaques de l’œdème angio-névrotiques ; là on supprimera l’odure de potassium. S’il s’agit d’œdème brightique il faudra l’ecourir à la saignée généi’ale, aux diurétiques, au régime lacté et achlorurique, etc.