CHAPITRE VI

LARYNGITE CHRONIQUE

Les lai'yngit^s chroniques consistent en une inflammation banale non spécifique de la muqueuse laryngée. Leur évolution est lente et elles peuvent se présenter sous des aspects cliniques assez différents.

1° Étiologie. — La laryngite est une maladie de l’adulte qui atteint surtout le sexe masculin. On la trouve aussi chez les enfants de sept à dix ans (Moure) que l’on fait trop lire à haute voix, chanter dans les écoles.

Les professions ont une influence manifeste sur sa production ; on l’observe très souvent chez les chanteurs, les prédicateurs, les instituteurs, les crieurs publics et en général chez tous ceux qui surmènent d’une façon habituelle leur organe vocal.

L’alcoolisme, l’usage du tabac, les poussières, la fumée, le séjour dans des endroits surchauffés favorise son éclosion.

On a incriminé également les troubles gastriques et intestinaux, les affections utérines, l’onanisme, les diverses diathèses, l’herpétisme, l’arthritisme et l’on a attribué à l’hérédité une certaine importance.

Les laryngites chroniques sont souvent la conséquence d’inflammations chroniques du nez ou du phai'ynx. Elles peuvent succéder à des poussées de laryngite aiguë surtout lorsque l’organe vocal a été surmené avant une complète guérison.

2^ Symptômes. — La laryngite chronique qui au point de vue fonctionnel ne se traduit guère que par des troubles persistants de la voix, affecte un certain nombre de formes spéciales.

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d’aspect laryngoscopique assez difTérent, que nous étudierons successivement ; 1° la forme chronique simple ou catarrhale; 2° la forme granuleuse ; 3° la forme hypertrophique et 4“ la forme sèche ou atrophique.

A. Laryngite chronique simple ou catarrhale. — C’est cette forme de laryngite chronique que l’on voit succéder aux poussées inflammatoires de la muqueuse laryngée ; elle est entretenue par le surmenage vocal, le manque de soins et surtout une hygiène défectueuse.

Elle présente des symptômes fonctionnels et des symptômes objectifs :

a. Symptômes fonctionnels . — L’enrouement est en général modéré, plus marqué le matin et le soir que dans la journée; le timbre est un peu altéi’é surtout chez les jeunes filles qui ne peuvent plus chanter.

La toux est très légère et le malade expectore, à intervalles espacés, du mucus grisâtre taché de points noirs.

b. Symptômes objectifs. —

L’examen lai'yngoscopique montre un gonflement et une rougeur diffuse plus ou moins prononcés de la muqueuse laryngée. Les cordes sont rosées, un peu ternes et peuvent présenter sur leur bord libre de petites irrégularités résultant de la desquamation épithéliale ; il ne faut pas confondre ces lésions avec des ulcérations vraies. On les observera également dans le sillon inter-aryténoïdien. Les bandes ventriculaires sont souvent le siège d’une légère tuméfaction. Le larynx est parfois recouvert d’une couche de mucus un peu adhérent surtout sur les cordes et dans leur intervalle. Signalons en outre un état parétique des muscles thyro-aryténoïdiens internes qui contribue à la production des troubles de la voix.

Fig. 353.

Laryngite chronique, forme parenchymateuse.

MAIADIES Dü LARYNX

B. Laryngite granuleuse. — La laryngite granuleuse succède ou s’associe à, la forme précédente. La laryngite granuleuse s’observe, surtout chez les femmes à la suite de fatigues ou de malmenage vocal, ou chez les personnes présentant des lésions chroniques du pharynx.

a. Symptômes fonctionnels. — La laryngite granuleuse est caractérisée au point de vue fonctionnel par une sensation particulière de sécheresse, d’irritation, de picotement de l’arrière-gorge. La toux et le hemmage seront surtout prononcés le matin lorsque la malade cherche à se débarrasser des mucosités par un râclement particulier. Il en est de Pig. 354. même de l’expectoration qui

Laryngite chronique et végéta- ®st à peu près nulle dans le lions de la région inter-aryté- journée . Les crachats sont noidienne. formés de mucosités perlées

dont la coloration varie avec celle des poussières du milieu ambiant.

Les troubles de la voix sont très accentués ; celle-ci est éraillée, rauque, cassée et parfois même peut complètement disparaître, surtout le matin. Ce n’est que peu à peu que le malade, par des râclements répétés, parvient en expulsant des mucosités très adhérentes à faire disparaître cette aphonie. La voix qui peut n’étre pas modifiée dans la conversation ordinaire se casse au moindre effort.

Ces altérations prennent une extrême gravité chez les chanteurs et atteignent surtout les soprani et les ténors légers. L’artiste s’aperçoit que sa voix ne possède plus sa pureté habituelle : il éprouve de la gêne à attaquer les notes élevées ; s’il est obligé de filer un son ou de se maintenir dans le médium ou dans les demi-teintes, il ne le fait pas avec sa facilité ordinaire. Ce n’est que peu à peu en échauffant son organe qu’il arrive à recouvrer ses moyens et à faire disparaître son enrouement.

LARYNGITE CHRONIQUE

b. Symptômes objectifs. — L’examen laryngoscopique montre une rougeur diffuse des cordes dont la surface est dépolie, granuleuse, légèrement tuméfiée et qui présente parfois une forme cylindrique particulière [chordite).

Sur cette muqueuse on peut observer de petites saillies allongées ovalaires, rougeâtres que l’on pourrait rapprocher des granulations pharyngées avec lesquelles elles n’ont cependant pas de rapports histologiques ; ces productions ont une structure papillomateuse et peuvent donner naissance à des polypes (Gûtt- STEIN, LeNNOX-BrOWNe).

L’altéi'ation respecte généralement les bandes ventriculaires, les aryténoïdes et l’épiglotte dont la base seule peut être le siège de rougeur et de -gonflement.

La région inter-aryténoïdienne peut présenter un aspect assez particulier que l’on retrouve à un degré plus accentué au début des lésions tuberculeuses. Ce sont de petites proliférations verruqueuses ou de petites fissures qui donnent à la muqueuse un aspect velouté particulier.

Lorsqu’elles coïncident avec la présence sur les cordes de petites ulcérations taillées à l’emporte-pièce ainsi que cela s’observe dans certains cas de laryngite chronique, elles peuvent être assez difficiles à différencier des laryngites tuberculeuses. Cette forme qui est très superficielle est due à la chute par place de l’épithélium ; l’ulcération rosée ne s’accompagne pas de gonflement périphérique. La forme ulcéreuse s’observe assez rarement à l’état primitif, mais son existence ne peut cependant être niée (IsAMBERT, Stôrgk, Hering, Moure, etc.).

C. Laryngite hypertrophique. — La forme hypertrophique peut être associée aux formes précédentes dont elle ne diffère que par des déformations particulières qui sont diffuses ou circonscrites.

Diffuse, elle constitue la pachydermie laryngée de Virchow ; c’est une hypertrophie généralisée de la muqueuse laryngée surtout développée â la partie postérieure. La muqueuse devient grisâtre, épaisse, sèche et granuleuse.

Si la lésion est localisée sur les cordes vocales, l'hypertrophie

MALADIES DU LARVNX

peut s’étendre à toute leur longueur; par leur pression réciproque si l’épaississement est inégal les deux cordes prennent souvent un aspect particulier que l’on a décrit sous le nom de pachydermie verruqueuse.

L’épaississement peut se faire sous les replis aryténo-épiglottiques, fait que Chervin a particulièrement remarqué chez les prédicateurs et qu’il attribuait au mécanisme m'ême de production des sons profonds et élevés.

En général l’hypertrophie porte plutôt sur la région postérieure des cordes vocales et dans la région inter-aryténoïdienne ; la muqueuse devient épaissie, végétante et se couvre de mucosités. Si l'hypertrophie atteint l’épiglotte, celle-ci peut devenir rigide et prendre une inclinaison en arrière plus ou moins prononcée .

Ces lésions dont l’anatomp-pathologie est assez mal connue, et se rapproche plutôt du caractère des lésions nodulaires ou polypeuses peuvent, si elles s’exagèrent, entraîner des accidents dyspnéiques en diminuant le calibre de la glotte.

Les troubles do la voix sont constants et variés.

D. Laryngite sèche a forme atrophique. — Cette forme est généralement causée par une affection nasale ou pharyngée et s’observe surtout chez les ozéneux. L’atrophie des cornets en donnant au passage de l’air une trop grande facilité entraîne une sécheresse particulière de la muqueuse phai-yngo-laryngée. De plus la chute des croûtes et des sécrétions purulentes explique facilement les lésions laryngées et trachéales.

La pharyngite sèche que nous avons étudiée chez le diabétique s’accompagne souvent d’une laryngite sèche particulière.

a. Symptômes fonctionnels. — Les symptômes généraux manquent absolument. Le malade se plaint d’une sensation de sécheresse, d’irritation spéciale de la gorge. Elle est provoquée au début par la présence sur les cordes de croûtes que le larynx s’efforce d’expulser et qui déterminent des quintes de toux spasmodiques.

Les troubles de la voix sont surtout marqués le malin au moment du réveil. Ce n’est qu’après avoir fait la toilette de son

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lai'ynx encombré de sécrétions que le malade voit se dissiper son aphonie ou son enrouement et peut recouvrer , plus ou moins sa voix normale.

Quand l’affection est déjà ancienne, la sensibilité réflexe des coi’des s’émousse et l’affection peut entraîner dos parésies musculaii’es plus ou moins prononcées. Le larynx habitué à supporter la présence des croûtes ne réagit plus et il en résulte un enrouement chronique. L’abondance des sécrétions entraîne parfois des phénomènes dyspnéiques et même, mais rarement, de véritables accès de suffocation.

b. Symptômes objectifs. —

L’examen laryngoscopique montre au début un aspect vernissé chassieux des cordes ; si l’affection est plus prononcée, on peut voir des croûtes très adhérentes ou une couche de mucus verdâtre desséché qui l'ecouvre les cordes vocales et les bandes ventriculaires. Si on enlève ces croûtes à l’aide d’un porte-coton, on trouve la muqueuse des cordes pâle et légèrement granuleuse.

Les cordes et les bandes ventriculaires peuvent êti’e plus ou moins atrophiées. Le décollement des croûtes dans les efforts d’expulsion peut entraîner la production de petits points hémoi’l'agiques ou de petites ulcérations.

3° Diagnostic. — A part la laryngite chronique sèche à forme atrophique dont le diagnostic est relativement facile, la présence des croûtes sur le larynx faisant immédiatement songer à une affection nasale ou pharyngée, les laryngites chroniques sont souvent confondues .les unes avec les autres.

L’examen laryngoscopique permettra de difféi'encier les érosions, les ulcérations superficielles, les petites productions et végétations de la laryngite chronique, des lésions' tuberculeuses

Fig. 355.

Laryngite chronique à forme atrophique.

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du début. On n’a pas dans ces cas la pâleur du voile et du larvnx si prononcée chez le bacillaire ; le plus souvent il existe de l’hyperhémie. Le diagnostic peut parfois être très délicat, mais l’absence d’œdème et d’infiltration, l’examen somatique et l’auscultation permettent dans la plupart des cas de trancher la question.

Les érosions, les lésions syphilitiques de la période secondaii*e peuvent être assez facilement différenciées de la laryngite chronique. Lai'ougeur diffuse, jambonnée du larynx, les plaques muqueuses de la région bucco-pharyngée, le cortège des autres accidents spécifiques et l’înterrogatoii'e du malade éclaireront le diagnostic.

Le diagnostic est plus difficile quand il s’agit des lésions pachydermiques de la laryngite chronique qu’il est à peu près impossible dans certains cas de différencier des lésions tuberculeuses, syphilitiques et surtout cancéreuses au début. La marche et l’évolution de l’affection peuvent seules dans la suite éclairer le diagnostic.

4“ Anatomie pathologique. — Dans les laryngites chroniques toutes les couches de la muqueuse lai’yngée sont intéressées. On observe de l’hypertrophie glandulaire et une tuméfaction du tissu conjonctif. Quant à la couche épithéliale elle peut être desquamée, ou de vibratile devenir, par ce processus que Virchow appelle une substitution histologique, pavimenteuse stratifiée.

A un stade plus avancé de la lésion cet épithélium pavimenteux se kératinise donnant ainsi la 'pachydermie laryngée.

Celle-ci a tendance à se desquamer à la partie postérieure du lai'ynx, et produit alors des ulcérations qu’entretiennent les sécrétions purulentes ou muco-purulentes.

En avant on observe surtout une hyperplasie incessante de pachydermie verruqueuse (Virchow).

B*" Marche, pronostic. — Le pronostic de la laryngite chronique est loin d’être bénin au point de vue fonctionnel, surtout si le malade ne change pas les conditions défectueuses qui lui ont donné naissance.

LARYNGITE CHRONIQUE

La durée de la laryngite peut alors avoir une durée indéfinie à moins qu’un traitement général et local sérieusement appliqué ne vienne à bout de cette affection. Ainsi que le l’épète si justement ScHRôTER, ces accidents de laryngite chronique qui, pour le laryngologiste débutant, ne sont qu’un peu de catarrhe, constituent pour celui auquel les années ont apporté l’expérience une affection d’une ténacité désespérante dont la guérison est parfois au-dessus des ressources de Fart. Cela est surtout juste pour les formes de laryngite hypertrophique qui sont pai’ticulièrement tenaces et dont la marche est progressive, mais que des, interventions énergiques arrivent cependant à faire rétrocéder.

Bénin au point de vue de l’existence, le pronostic de la laryngite chronique doit donc être réservé au point de vue fonctionnel surtout chez les professionnels de la voix : ceux-ci, en effet, pour améliorer leur état, sont parfois obligés de renoncer à leur profession.

6*^ Traitement. — Le traitement de la laryngite chronique doit être étiologique et local :

A. Traitement étiologique. — On cherchera tout d’abord à supprimer les causes d’iridtation ou de surmeiuage vocal. On traitera les lésions nasales ou pharyngées, on s’efforcera de faire disparaître les mauvaises conditions hygiéniques (poussières ou vapeurs irritantes, abus de l’alcool, du tabac, etc.), on mettra à l’état de repos absolu un organe surmené, affaibli par une poussée inflammatoire.

IL Traitement local. — 11 a pour but de modifier l'état de la muqueuse laryngée.

Les inhalations de vapeur d’eau chaude où l’on aura mis quelques gouttes d’une solution alcoolique de menthol, de teinture de benjoin, d’eucalyptus, etc., suffiront à procurer surtout aux orateurs ou aux chanteurs un notable soulagement. On ne devi’a pas prolonger plus de trois ou quatre minutes ces inhalations dont nous avons déjà indiqué la technique. Moure conseille le

PRÉCIS DES MALADIES DE l'oUEILLE, II.

MALADIES DU LARYNX

mélange suivant dont on met une cuillère à café dans un verre d’eau chaude :

Menthol pulvérisé. . .

Baume du Pérou. . .

Baume de térébenthine

Teinture d’eucalyptus

Les pulvérisations donnent de très bons résultats : on en connaît le mode d’emploi. On peut se servir de solution de phénosa- Ijl ou de solution avec ;

Glycérine . 40

Eau . 450

On peut également prescrire pour le même usage les solutions astringentes faibles telles que le mélange suivant :

Alun . 0,40 à 1 gramme.

Eau de laurier-cerise . 5 —

Eau . i 50 —

On pourra employer les astringents en insufflations associés avec des substances calmantes, morphine ou cocaïne ;

Chlorhydrate do cocaïne .... 0 gramme 15

Alun . 5 —

Sucre de lait . 30 —

Les badigeonnages avec diverses substances topiques constituent la médication la plus active’ de la laryngite chronique.

On peut employer soit le chlorure de zinc à 1 p. 10, soit le nitrate d’argent de 2 à 4 p. 100, soit le mélange iodo-ioduré:

Iode pur . 3 grammes. •

lodure de potassium . 10 —

Glycérine neutre . 100 —

Borate de soude . . . . ) . . ■

Benzoate de soude de benjoin. ) ^ gi i m s.

Teinture d’eucalyptus . 10 —

. aa 5 grammes.

Les injections laryngo-trachéales faites avec de l’huile mentho-

LAUYNGITE CHRONIQUE

lée à 2 ou 4 p. 100 donneront de bons résultats surtout dans la laryngite sèche en excitant la sécrétion de la muqueuse et en favorisant l’expectoration. Ces injections doivent être faites tous les jours ou une ou deux fois par semaine.

Ces divers traitements se complètent et peuvent être employés successivement suivant le procédé de Chiari et de Leumoyez. Débutant par des pulvérisations, on peut employer trois ou quatre jours de suite les insufflations de poudre d’alun, puis faire pendant trois semaines des badigeonnages de solution de plus en plus forte de nitrate d’argent. Repos de dix jours, puis^reprise des insufflations alunées.

Ce traitement ne sera pas suffisant si on se trouve en présence d’hypertrophies localisées. On cherchera à faire disparaître à la pince les productions nodulaires. On modifiera la surface des cordes atteintes d’épaississement pachydermique, soit par des grattages à la curette ou à la pince, soit en se servant de fraises spéciales à mouvement rotatif du modèle de Garel.

Les cautérisations au galvanocautère donnent également de bons résultats mais nécessitent au moins huit à dix jours d’intervalle enti'e chaque séance.

Toutes ces interventions devront être faites, sous le contrôle du miroir laryngoscopique après cocaïnisation. Elles seront suivies d’un traitement ordinaire plus ou moins prolongé.

Le massage pratiqué à la région antérieure du cou, effleurage, frictions et vibrations sur le trajet des nerfs, a donné dans quelques cas de bons résultats.

Le traitement hydro-minéral pourra procurer de réelles améliorations dans certaines formes, par exemple dans celles qui résultent de conditions professionnelles et ne présentant pas de lésions locales bien accentuées : les eaux thermales sulfureuses, Challes, Aix-Marlioz, Allevard, Cauterets, Luchon, Amélie-les- Bains, Enghien, etc., ou les eaux arsénicales, le Mont-Dore, la Bourboule, Royat, procureront dans bien des cas un véritable soulagement et amélioreront l’état général.