CHAPITRE Yll

LARYNGITE TUBERCULEUSE

La localisation au larynx du processus tuberculeux est une affection extrêmement fréquente qui s’observe chez un tiers au moins des malades dans les cliniques laryngologiques.

La laryngite tuberculeuse est une affection qui atteint de préférence le sexe masculin (le double environ). On l’observe surtout chez les instituteurs, les chanteurs, lescrieurs publics, etc. On a incriminé l’abus du tabac, l’alcoolisme, le séjour dans des endroits malsains, au bord de la mer, sur des plages à température variable.

La tuberculose laryngée peut apparaître à tous les âges, mais s’observe le plus souvent entre vingt et trente-cinq ans.

Toutes les altérations aiguës ou chroniques de la muqueuselaryngée peuvent favoriser l’apparition de la localisation bacillaii’e. Nous l’avons assez souvent observée chez des malades porteurs d’anciennes lésions naso-pharyngées qui entraînaient une inflammation chronique du larynx. Toutes les causes de déchéance organique, en amoindrissant la résistance du sujet, facilitent son développement.

La tuberculose primitive du larynx, c’est-à-dire la localisation exclusive du processus tuberculeux en cette région, mise en doute par de nombreux auteurs à cause de sa rareté, est admise aujourd’hui par tous les laryngologistes;

Le plus fréquemment la laryngite tuberculeuse apparaît au cours d'une lésion pulmonaire de même nature, à une période plus ou moins avancée de son évolution.

On peut également la voir coïncider avec des lésions tubei’culeuses nasales ou pharyngées.

LARYNGITE TÜBERCÜLEUSE

De nombreux auteurs ont cherché à expliquer le mécanisme de cette localisation au larynx du processus tuberculeux. Elle peut se faire soit par les voies sanguine et lymphatique, soit par la pénétration à travers une muqueuse plus ou moins altérée de bacilles provenant de crachats ou peut-être même venus de l’extérieur.

Dans certains cas rares, la lésion tuberculeuse vient se greffer sur un processus ulcéreux, cancéreux ou syphilitique, ce qui rend le diagnostic de la lésion extrêmement délicat.

Nous étudierons ici successivement les deux grandes formes cliniques de la laryngite tuberculeuse ; 1° la forme miliaire aiguë] 2° la forme chronique, la plus habituelle, et nous y ajouterons 3° le lupus laryngé.

§ 1. — Tuberculose miliaire aigue

Bien étudiée pour la première fois par Isambert, puis par Barth, cette affection présente une évolution très rapide, à allures cliniques spéciales, véritable phtisie galopante du larynx. Elle est heureusement assez rare.

1° Étiologie. — Elle survient chez des malades porteurs de lésions tuberculeuses du poumon à une période généralement avancée de leur évolution. On peut l’observer chez l’un et l’autre sexe et à tous les âges, surtout de vingt à trente ans : c’est la forme de la larjmgite bacillaire chez l’enfant (Moure).

2^ Symptômes. — Les symptômes sont de deux ordres : symptômes fonctionnels et symptômes objectifs.

a. Symptômes fonctionnels. — La tuberculose laryngée miliaire aiguë débute généralement par des douleurs à la déglutition extrêmement intenses; cette dysphagie atroce empêche non seulement le malade de s’alimenter, mais encore lui rend extrêmement pénible la déglutition de la salive pendant toute l’évolution de la maladie. Cette douleur peut se propager à l’oreille d’une façon très vive ; elle est souvent réveillée par la phonation. La pression sur le pharynx est rarement douloureuse.

MALADIES DU LARYA'X

La respil'ation est en général un peu courte, l’expectoration au début peu abondante, la voix est éteinte et prend un timbre sourd particulier.

Les phénomènes généraux manquent rarement ; ils se traduisent par l’apparition ou la recrudescence de la fièvre, un affaiblissement rapide, une véritable fonte dti malade qui en quelques jours devient méconnaissable.

b. Symptômes objectifs. — L’examen larjngoscopique montre sur toute la surface du larynx, mais particulièrement sur la surface antérieure de l’épiglotte, de petites granulations grises arrondies, ti’ès nettes, qui font saillie sur la muqueuse légèrement enflammée.

Ces lésions coïncident en général avec une éruption de même nature sur le voile du palais, les piliers, la luette :

c’est une éruption en grains de semoule sur une muqueuse pâle et infiltrée. C’est la tuberculose miliaire aiguë pharyngo-laryngée d’IsAMBERT.

Ces petites granulations, soit laryngées, soit pharyngées, se fondent au bout de quelques jours, faisant place à des ulcérations arrondies de couleur jaunâtre qui s’étendent rapidement, se réunissent et se couvrent de détritus purulents. 11 en résulte de vastes plaies suppurantes à bords déchiquetés, irréguliers, séparées par du tissu infiltré, de couleur pâle, qui occupent tout le larynx et même la région sous-glottique ou qui viennent rejoindre celles de la base de la langue et des amygdales.

3*^ Marche. — Cette affection présente en général une marche extrêmement rapide. Sa durée ne dépasse guère, à part quelques cas exceptionnels, deux à trois mois. Le malade succombe épuisé par une cachexie profonde et un amaigrissement extrême qui sont liés à l’inanition par dysphagie ; l’évolution de la lésion

Fig. 3o6.

Tuberculose miliaire aiguë.

LARYNGITE TUBERCULEUSE

laryngée prime souvent celle de la tuberculose pulmonaire con* comitante.

4° Diagnostic. — Le diagnostic est en général assez facile surtout s’il s’agit d’une forme pharyngo laryngée, les lésions apparaissant d’abord au pharynx ; mais elles peuvent se localiser au larynx sans manifestations pharyngées. La laryngite herpétique, qui donne des troubles dysphagiques et des symptômes généraux très intenses, présente des lésions locales assez différentes, les vésicules peu nombreuses sont assez grosses et entourées d’une auréole rougeâtre. De plus cette affection survient chez des sujets bien portants et son évolution est rapide.

5° Pronostic. — Le pronostic de la tuberculose laryngée miliaire aiguë est presque toujours fatal à brève échéance : la marche sera d’autant plus rapide que les symptômes généraux seront plus accentués.

6*^ Traitement. — Le traitement consiste à diminuer la dysphagie par toutes les ressources thérapeutiques que nous étudierons plus loin. On devra s’abstenir absolument de toute intervention irritante, curetage, cautérisations, qui ne feraient que donner un coup de fouet à la marche de l’affection.

§ 2. — Tuberculose chronique

Dans la forme la plus habituelle de la laryngite tuberculeuse les lésions présentent une allure lente, subaiguë ou chronique, qui dans nombre de cas permet à un traitement bien dirigé d’exercer une action favorable.

1"’ Symptômes. — L’évolution clinique de la tuberculose laryngée chronique présente, au point de vue des lésions, trois phases distinctes : .4. la période de début qui passe parfois inaperçue et dont le diagnostic est souvent très délicat; B. la période d'étal où les lésions tuberculeuses bien localisées peuvent prendre des formes assez différentes que nous étudierons

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successivement; C. la période ultime de carie et de nécrose laryngée.

A. Période de début. — La période de début, généralement assez longue, passe souvent inaperçue. Le malade, inquiet de la persistance d’un enrouement auquel il n’avait pas attaché grande importance, l’attribuant à une inflammation passagère de l’organe vocal, se décide à se faire examiner.

a. Symptômes fonctionnels. — Dans bien des cas le malade interrogé n’accuse pas de troubles pulmonaires ; l’auscultation pourra faire découvrir alors des lésions qu’il ne soupçonnait nullement et qui permettront de fixer dans bien des cas un diagnostic encore hésitant.

11 s’agit donc le plus sou- Fig. 357. vent de tuberculeux - qui, à

Laryngite tuberculeuse au début, une période plus ou moins avancée de leur affection, ont vu apparaître des troubles laryngés.

Chez certains malades il n’existe que des manifestations catarrhales bénignes qui se traduisent par un peu d’enrouement sans lésions bien caractérisées (surtout chez les cavitaires) ; mais dans la plupart des cas il s’agit de lésions laryngées qui malgré leur bénignité apparente constituent la phase de début de la laryngite tuberculeuse.

b. Symptômes objectifs. — Au début les lésions sont peu accentuées et assez difficiles à distinguer des lésions qu’entraînent les inflammations laryngées banales, catarrhales ou chroniques.

Si cependant à la rougeur plus ou moins accentuée de la région laryngée vient s’ajouter une rougeur spéciale carminée des cordes ou des aryténoïdes, si cette rougeur se limite à la région inter-aryténoïdienne, on peut songer, chez un malade suspect de bacillose, à une lésion de cette nature.

Mais le plus souvent, au lieu de montrer des signes d’hyperémie,

LAUYNGITE TUBERCULEUSE

l'examen dn voile du palais, du pharynx et du larynx révèle une pâleur caractéristique. 11 n’est pas rare alors d’observer dans l’espace inter -aryténoïdien, en faisant respirer fortement le malade, un aspect particulier, une série de petites verrucosités de la muqueuse, dont l’apparence a été comparée à celle du velours d’Utrecht et qui gênent le contact des deux cartilages aryténoïdes .

C’est là un signe qui a une certaine valeur, bien qu’il se rencontre aussi dans certaines formes de laryngites chroniques provenant d’irritations na sales. L’inflltration de la muqueuse inter- aryténoïdienne avec productions verruqueuses à large base d’implantation, n’en est pas moins un bon signe de présomption.

Si les cordes présentent des érosions en coup d’ongle ou une sorte de dédoublement en trait de lime de leur bord libre, le diagnostic s’imposera, d’une lésion déjà assez avancée, car nous entrons alors dans la seconde phase de l’affection.

B. Période d’ét.vt. — Cette deuxième phase de l’affection est caractérisée par : des lésions ulcéro-œdémateuses, diffuses ou circonscrites, et des lésions végétantes.

a. Forme ulcéro-œdémateuse . — A cette période de l’affection, les lésions peu avancées jusque là deviennent plus envahissantes et l’on voit survenir une infiltration tuberculeuse qui peut se circonscrire à une région déterminée ou envahir tout le larynx.

a) Si la lésion est circonscrite, elle se traduit par de la rougeur Iqcalisée en un point du larynx ou une pâleur diffuse qui semble continuer celle du voile du palais et du pharynx. L’infiltration peut atteindre l’un des ai-yténoïdes ou les deux à la fois et leur donner une forme de tumeur en pain de sucre à base élargie. Ils

Fig. 358.

Laryngite tùberculeuse avec oedème laryngé et boursouflement épiglottique.

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sont recouverts d’une muqueuse décolorée et leur gonflement peut entraîner la disparition du sillon inter-arjténoïdien et une déformation plus ou moins prononcée de la région postérieure du larynx.

L’infiltration peut se limiter à une seule corde qui se tuméfie, devient rouge, granuleuse, et ne tarde pas à se creuser de petites

Fig. 359.

Laryngite tuberculeuse ; évolution plus avancée.

dentelures superficielles en dents de scie, alors que l’autre est encore saine. Parfois les deux cordes sont atteintes et leur bord libre paraît se dédoubler par une rainure dans le sens de la longueur ; puis surviennent des déchiquetures plus ou moins accentuées, des épaississements, des ulcérations jaunâtres qui se localisent à l’apophyse vocale, ulcérations dont les saillies d’un côté s’engrènent avec celle de la corde du côté opposé.

Les bandes ventriculaires peuvent présenter à leur partie supérieure de petites érosions aplaties, cratériformes ; leur muqueuse, infiltrée, saillante, recouvre en partie les cordes sous-jacentes simulant une éversion ventriculaire (Mouke).

^i) Si la lésion est diffuse, au gonflement de la région aryténoïdienne et des bandes ventriculaires s’ajoute très fréquemment l’œdème de la région épiglottique qui est en général lié à des ulcérations de cet oi-gane. 11 se produit alors des déformations caractéristiques, l’épiglotte tuméfié prend des formes diverses

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que l'on a comparées à une boule, à un haricot, au museau de tanche de l’utérus, à un turban musulman.

Aux ulcérations discrètes et superficielles du début ont succédé des ulcérations multiples, disséminées, à surface anfractueuse, de couleur grisâtre, à bords déchiquetés.

L’épiglotte, à mesure que ces lésions progressent, peut être profondément déchiquetée sur toute sa surface ou sur un seul coté. 11 peut ne rester des cordes que des lambeaux qui flottent dans l’intérieur de la glotte.

Dans bien des cas l’examen du larynx est rendu difficile, parfois impossible, par le gonflement de la l’égion. A mesure que la phase de destruction s’accentue, l’examen devient plus facile. Le larynx suivant les sujets prend tantôt une teinte rougeâtre, tantôt une pâleur grisâtre ; il est encombré de mucosités ou de magmas purulents, ce n’est qu’après un véritable nettoyage qu’on pourra se rendre compte des lésions.

Signalons les arthrites crico-aryténoïdiennes (Cartaz) qui lorsqu’elles sont symétriques peuvent entraîner de l’adduction permanente des cordes et de la sténose glottique. Les paralysies myopathiques décrites par Gougüenheim et Tissier aident à expliquer les troubles dyspnéiques qui revêtent parfois, comme la dysphagie et les troubles vocaux, une si extrême intensité.

b. Forme végétante. — Elle constitue une évolution plus bénigne de la tuberculose laryngée ; elle se traduit par des tumeurs localisées polypoïdes ou variqueuses, d’aspect rosé, qui peuvent apparaître en différents points du larynx, mais surtout à la partie postérieure.

Ces tumeurs, que dans bien des cas l’examen histologique seul permet de distinguer des tumeurs bénignes, atteignent parfois des dimensions plus ou moins considérables, et varient delà grosseur d'une lentille à celle d’une noisette. Leur siège et leur volume peuvent entraîner des troubles dyspnéiques ; elles sont parfois d’une ablation assez difficile, car elles tiennent fortement au tissu sous-jacent ; elles sont sujettes à de fréquentes récidives.

La tuberculose laryngée s'immobilise parfois à l’une des périodes de la seconde phase de son évolution : les lésions peu-

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vent se cicatriser surtout dans les cas où l’état général est relativement satisfaisant et les lésions pulmonaires peu avancées ;

ces cicati'ices entraînent après elles des troubles fonctionnels.

Mais le plus souvent l’affection abandonnée à elle-même suit le cours normal de son évolution progressive et aboutit à la troisième phase.

C. Période ultime. — Le processus ulcéreux qui jusqu’à cette période était restée relativement superficiel gagne les tissus sous-jacents et entraîne la nécrose et la destruction des parties profondes.

Lorsque sous le contrôle du miroir on a débarrassé le larynx des mucosités et du magma purulent qui le recouvrent, on trouve des lésions ulcéreuses généralement étendues.

Les ulcérations épiglottiques en s’étendant peuvent ronger cet organe et au lieu de l’énorme oedème que nous avons décrit précédemment, l’épiglotte est déchiquetée, réduite parfois à un simple moignon cartilagineux.

Les aryténoïdes et la région inter-aryténoïdienne qui ont également présenté un gonflement considérable, peuvent être le siège d’abcès profonds, de vastes ulcérations, qui entraînent l’expulsion du cartilage-

Les cordes vocales elles-mêmes sont plus ou moins atteintes et déchiquetées; elles peuvent avoir complètement disparu ou

Fig. 361.

Phase ultime de la laryngite tuberculeuse.

Fig. 360.

Laryngite tuberculeuse. Dégénérescence dermo-papillaire pachydermique de la région interaryténoïdienne.

LARYNGITE TUBERCULEUSE

être en partie respectées. Les bandes ventriculaires sont généralement gonflées et ulcérées.

2° Évolution des symptômes fonctionnels. — Les troubles fonctionnels, limités au début à un enrouement plus ou moins marqué, soit par suite des lésions des cordes, du gonflement ventriculaire ou de l’infiltration du larjnx, vont en s’accentuant.

a) La voix, qui a diminué de hauteur et d’intensité, prend un caractère spécial d’enrouement, d’abord intermittent, qui va en s’accentuant; elle devient éructante, les sons sortent rauques et avec un caractère pluri-tonal. L’articulation des mots cause au malade une véritable douleur, de sorte qu’il s’en abstient le plus possible (phonopbobie), la voix devient chuchotée et à ces phénomènes succède une véritable aphonie.

§) La dysphagie, c’est-à-dire la douleur à la déglutition, est un phénomène très fréquent dans la laryngite tuberculeuse. Peter l’a rencontré chez un quart des phtisiques.

Elle est variable et coïncide généralement avec des ulcérations de l’épiglotte ou des cartilages aryténoïdes. C’est tantôt une gêne, une sensation pénible au passage des aliments, tantôt une douleur exaspérée au moindre mouvement de déglutition, sensation de brûlure et de déchirement souvent atroce qui empêche le malade de s’alimenter et augmente ainsi sa faiblesse. Ces phénomènes douloureux sont fréquemment irradiés aux oreillès où les malades éprouvent des sensations très pénibles.

La douleur spontanée provoquée par attouchement de la région laryngée est rare et très peu intense quand elle existe.

y) Les phénomènes dyspnéiques sont assez prononcés chez la plupart des malades. La respiration courte, fréquente, fait redouter au malade les fatigues, les ascensions d’escalier, même en dehors de toute lésion pulmonaire bien prononcée

La gravité des phénomènes dyspnéiques s’accentue par le gonflement des tissus de la région glottique et par la production de végétations polypoïdes ou de débris de muqueuse ou de tissus nécrosés, qui en obstruant l’orifice glottique peuvent entraîner des troubles asphyxiques.

o) La toux, à peu près constante chez ces malades, semble

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dans bien des cas tenir pour une grande part à la lésion pulmonaire. Le malade l’essent dès le début une sensation de picotement et de chatouillerpent au larynx, un besoin de cracher qui occasionne une toux brève et saccadée. Chez certains tuberculeux la toux prend un caractère coqueluchoïde caractéristique de la laryngopathie concomitante.

A la période d’ulcération la toux devient facilement éructante.

e) h’eæpectorationxvd. rien de spécial au début; s’il y a des ulcérations, les crachats peuvent présenter une coloration hémorragique qu’il faudra se garder de confondre avec une hémoptysie. Ce n’est qu’à une période avancée de l’affection que la nécrose des tissus et la carie du squelette cartilagineux peuvent entraîner des hémorragies considérables.

A la période terminale l’intensité des phénomènes généraux et l’aggravation des symptômes fonctionnels prennent un caractère de plus en plus alarmant. La dyspnée est très prononcée, l’aphonie complète, la toux éructante et l’expectoration rejette, mêlés à des mucosités, des débris de cartilage. La dysphagie est intense, le moindre mouvement du larynx cause au malade une douleur atroce et la difficulté de l’alimentation augmente encore la cachexie.

3° Marche. — Elle est extrêmement variable ; nous venons d’en étudier les diverses modalités.

Contrairement à la tuberculose miliaire qui évolue en général très l'apidement, en quelques mois, les formes subaiguës et chroniques progressent en général lentement ; des rémissions et même des guérisons plus ou moins complètes peuvent s’observer à n’importe quelle étape de leur évolution.

Un certain nombre de facteurs, l’hérédité, la résistance du sujet, son état pulmonaire, son genre de vie, l’état plus ou moins grave des lésions laryngées permettent seuls de pronostiquer, d’une façon très approximative du reste, la durée de l’affection et la possibilité d’une guérison.

Chez les enfants et chez les jeunes gens, la tuberculose laryngée affecte en général une marche rapide ; après trente ans la tuber-

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culose subaigiië présente souvent une marche assez lente, évoluant durant plusieurs années, ce qui permet au praticien d’agir et d’obtenir, dans quelques cas d’ailleurs rares, la guérison des lésions laryngées si les lésions pulmonaires ne sont point trop avancées.

4'^ Diagnostic. — Le diagnostic précoce de la laryngite tuberculeuse est extrêmement important car, en outre de ce qu’il permet d’agir avec énergie sur des lésions locales, il met sur la voie de lésions pulmonaires parfois peu avancées.

Au début il est souvent assez difficile de distinguer nettement à l’examen laryngoscopique la lésion tubei'culeuse de lésions de laryngite catarrhale ou de laryngite chronique.

On devra se rappeler toutefois que la pâleur du voile du palais et de la région palatine est un signe de présomption, que viendra confirmer le siège de l’altération. Au début la lésion atteint souvent la région inter-aryténoïdienne : l’aspect fissuraire, l’état velvétique de la muqueuse de cette région et l’examen pulmonaire permettent d’établir le diagnostic, bien que les signes fonctionnels soient assez peu différenciés à cette période.

A un stade plus avancé, la laryngite tuberculeuse ne peut se confondi’e qu’avec des lésions syphilitiques ou cancéreuses.

L’infiltration spécifique est plus diffuse, plus résistante au toucher et offre une rougeur jambonnée particulière.

L’ulcération syphilitique est souvent unique, à bords nets, creusée à pic, entourée d'une bordure grisâtre ; elle peut être assez aisément distinguée dans la plupart des cas des lésions tuberculeuses généralement multiples, superficielles, à bords déchiquetés, suppurant dans leur profondeur, entourées d’une zone de tissu rose ou violacé.

Dans les cas douteux l'interrogatoire du malade, la coexistence d’accidents syphilitiques antérieurs, le traitement d’épreuve, ont permis d’être fixé sur la nature des lésions : on ne devra cependant pas oublier leur coexistence possible chez le même malade.

La localisation laryngée du cancer offre des symptômes assez différents de la lésion tuberculeuse : son début est lent, pro-

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gressif ; il se localise très nettement en un point limité généralement unilatéral. A une période avancée les lésions peuvent présenter plus d’analogie et si elles coexistent sur le même sujet le diagnostic devient presque impossible. L’examen histologique, le signe de Mackensie, les douleurs plus vives, les hémorragies plus marquées dans le cancer, l’absence de signes pulmonaires, l’examen négatif des crachats, la dysphagie précoce, permettent de conclure à la lésion cancéreuse.

5“ Traitement. — Le traitement de la tuberculose laryngée ne devra pas être dirigé seulement contre la lésion locale, mais devra aussi chercher à modifier l’état général et à combattre les lésions pulmonaires concomitantes.

A. Traitement général. — C'est celui de la tuberculose sur lequel nous ne pouvons insister ici ; il doit être surtout hygiénique, la médication n’intervenant guère que comme adjuvant pour relever l’état du malade ou pour parer à certaines indications symptomatiques. Ici comme dans la tuberculose pulmonaire c’est le traitement général qui doit occuper la première place.

B. Traitement local. — 11 aura d’autant plus de chance d’agir d’une façon efficace que les lésions seront moins avancées.

a. Début. — Au début, le médecin ne saurait trop recommander au malade d’avoir pour son organe vocal de grands ménagements et de supprimer toute cause d’irritation (tabac, alcool, poussières, etc.) ; il doit lui prescrire au besoin un repos absolu de son larynx, lui recommander d’utiliser exclusivement la voie nasale pour la respiration.

b. Période catarrhale. — A la période catarrhale, les insufflations de substances pulvérulentes ne donnent pas de bon résultat. Nous partageons l’opinion de Mackensie qui les déclare inutiles ou même nuisibles si elles renferment des principes actifs. Les pulvérisations au contraire sont un très bon moyen de décongestionner le larynx, de remédier à la sensation pénible de sèche-

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resse et d’y apporter une certaine antisepsie ; nous nous servons du mélange suivant :

Phénosalyl .

Glycérine. .

Eau distillée

Moure conseille une autre formule :

Acide phénique . 0,50 gramme.

Borate de soude . 4 —

Eau de laurier cerise . 50 —

Eau distillée . 300 —

ou

Benzoate de soude . 8 grammes.

Acide borique . 4 —

Glycérine pure . 50 —

Eau distillée . 450 —

On peut les répéter quatre à cinq fois par jour pendant quelques minutes.

Les inhalatiom peuvent également produire un notable soulagement : on emploie des substances balsamiques, du baume du Pérou, de la teinture d’eucalyptus ou de benjoin, du gou-' dron, de la créosote, de l’acide phénique, etc.

On peut aussi modifier l’état de la muqueuse laryngée avec des badigeonnages de diverses substances. On a conseillé à cette période le mélange iodo-ioduré, le chlorure de zinc à 1 p. 50 qui donne de bons résultats au début, le nitrate d’argent à 1 p. 30 ou 1 p. 50, etc., après cocaïnisation préalable et sous le contrôle du miroir laryngoscopique.

La question de l’usage des sulfureux dans la laryngite tuberculeuse, et surtout du séjour aux stations thermales sulfiu*euses, est assez discuté. Pour beaucoup d’auteurs les sulfureux sont nettement contre-indiqués : la laryngite doit même faire refuser au tuberculeux pulmonaire peu avancé, le bénéfice possible d’une saison thermale. Bien que cela ait été contesté, les sulfureux ont fréquemment sur le larynx une action irritative et dans bien des cas font passer à l’état aigu une lésion chronique jusque-là.

La gymnastique pulmonaire, c’est-à-dire une succession d’inspirations et d’expirations profondes, conseillée par Moure, les

0,50 gramme.

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soins hygiéniques, le repos de la voix unis au traitement général pourront contribuer à produire l'amélioration.

c. Période ulcéreuse. — A la deuxième période, ulcéreuse ou végétante, où les lésions sont plus avancées, on pourra se trouver en présence soit de productions torpides, soit de végétations à allures polypoïdes plus ou moins volumineuses dont l’ablation se pratiquera à la pince ou ù la curette. On la fera suivre de cautérisations au galvano-cautère ou avec diverses substances topiques. Dans les cas de productions trop volumineuses ou trop étendues, on pourra l'ecourir ù la laryngotomie.

Ce sont là du reste des cas exceptionnels : le plus souvent les lésions laryngées sont seulement ulcéreuses, plus ou moins avancées. Dans les cas bénins où les ulcéi’ations des cordes et de l’espace inter-aryténoïdien sont superficielles, où l’œdème est peu accentué, des badigeonnages avec des solutions de plus en plus concentrées d’acide lactique api’ès cocaïnisation préalable, pratiqués en frictionnant fortement la muqueuse, suffiront à les modifier sans entraîner de vives réactions. Ruault a préconisé la dissolution d'acide pbénique dans le sulforicinate de soude; Moure lui préfère la glycérine. D’autres auteurs emploient le mélange ioduré qui s’emploie de la même manière et présente les mêmes avantages.

Nous faisons suivre ces badigeonnages d'injections intratrachéales mentholées à 2 p. 100 qui apaisent la douleur, et même en dehors de la cautérisation donnent au malade un certain bien-être. Garel a obtenu de réels succès avec l’huile créosotée en injections intra-trachéales. L’essence d’eucalyptus dans l’huile à 0,2o p. tOO donne de bons résultats.

Mendel a repris récemment cette méthode de traitement en employant une seringue à courbure spéciale qui permettrait de se passer du contrôle du miroir, l’injection se faisant directement derrière la base de la langue. Cette manière de procéder d’abord délaissée semble reprendre faveur depuis que Mendel a dit avoir vu une huile colorée sortir par la plaie chez un trachéotomisé.

Les injections interstitielles de substances antiseptiques ou sclérogènes, chlorure de zinc par exemple, suivant la méthode

LARYNGITE TUBERCULEUSE

de Lannelongue, sont assez difficiles à pratiquer et généralement mal supportées par le malade ; elles ne semblent pas devoir entrer dans la pratique courante.

En présence d’ulcérations un peu profondes, de fongosités siégeant sur les cordes, sur les bandes ventriculaires ou sur des régions peu étendues et bien limitées on se trouvera bien de la méthode de Hering. Il ne faut pas hésiter à pratiquer à la curette, à la pince ou au galvano-cautère, un nettoyage de la région, que l’on fera suivre de badigeonnages d'acide lactique et d’injections intra trachéales d’huile mentholée pour calmer l'inflammation.

C’est à doses progressives que l’on devra employer l’acide • lactique. Il est parfois, même en solution étendue à 1 p. fO, assez mal supporté par certains larynx, étant donné surtout que le badigeonnage ne doit pas être une simple expression de liquide sur une région donnée, mais une Mction vigoureuse de la muqueuse. Aussi anra-t-on toujours un peu de spasme par rapprochement des cordes qui s’observe facilement dans le laryngoscope, spasme qui provoque une sensation dyspnéique qui ne tarde pas à se dissiper, mais dont il faut être averti.

A un stade plus avancé encore on se trouvera en présence de vastes lésions ulcératives et d’un œdème plus ou moins considérable du larynx. Lorsque les lésions siègent sur l'épiglotte ou surtout sur les aryténoïdes, elles entraînent une dysphagie qui gène l’alimentation du malade et compromet rapidement son état général. Dans ces cas on devra faire, après cocaïnisation préalable, des pointes de feu aussi profondes que possible au gai vano cautère dans les régions atteintes et les renouveler tous les trois ou quatre jours jusqu’à ce que le gonflement ait disparu. Ces cautérisations sont admirablement supportées par le malade qui en éprouve un soulagement immédiat et peut reprendre son alimentation.

Dans certains cas l’ablation des cartilages ai'yténoïdes atteints de périchondrite peut être néc'hssaire ; elle se pratique à la pince de Gouguenhelm et n’entraîne pas grande hémorragie. Si l’on se trouve en présence de troubles dypsnéiques légers, on pourra prescrire des inhalations de menthol, de quinoléine; mais si

MALADIES DU LAUYNX

les obstacles respiratoires sont plus sérieux, on ne devra pas hésiter à l’ecourir ù, la trachéotomie.

Cette opération semble entraîner une amélioration réelle des lésions laryngées, tout en mettant le malade à l’abri des troubles asphyxiques. On fait faire au larynx par ce procédé une cure de repos qui paraît entraîner un arrêt de la marche du processus morbide et permettre une amélioration et une réparation plus rapide de la lésion locale, quand l’état général du malade et les lésions pulmonaires ne sont pas trop avancées.

d. Période ultime. — Jusqu’ici nous n’avons envisagé que des formes cui’ables, où l’état général et les lésions pulmonaires du malade pouvaient donner le temps à un traitement énergique de modifier la lésion laryngée.

A la Tpériode ultime, il n’en n’est plus ainsi : la cachexie du malade, la fonte du larynx, l’étendue des lésions pulmonaires, ne semblent pas pouvoir laisser de place à un espoir de guérison. 11 faut alors chercher dans les ressources d’une thérapeutique palliative les moyens d’atténuer autant que possible les souffrances du malade, en même temps qu’elles l’enti’etiendront dans l’illusion d’une guéi’ison, qui dans bien des cas ne sera même plus problématique. Contre la dysphagie, nous conseillerons les insufflations de mélanges pulvérulents à hase de cocaïne, de stovaïne, d’antipyrine, de morphine, d’orthoforme, etc., soit avec un lance-poudre, soit avec un tube de Leduc dont les malades apprennent facilement à se servir. On prescrira aussi les badigeonnages, les pulvéï’isations de solutions plus ou moins fortes de morphine, de cocaïne, de stovaïne. On a récemment préconisé les inhalations de vapeur de chlorétone.

Les potions opiacées, les injections de morphine, sont les meilleurs moj^ens de soulager les sujets qui sont arrivés à la phase ultime d’une affection qui est malheureusement presque toujours incurable.

§ 3. — Lupus du larynx

Le lupus du larynx est une affection assez rare qui est habituellement consécutive à une lésion de même nature, nasale ou

LARYNGITE TUBERCULEUSE

cutanée. Le lupus primitif du larynx est exceptionnel, et M. Garel n’en a trouvé que 7 cas publiés. D’autre part, sur âO lupiques, Holme, de Copenhague, n’a observé que 6 fois des localisations laryngées; le chiffre de Lennox Browne, 8 p. 100, est très voisin.

1° Étiologie. — Les prédispositions diathésiques du malade semblent jouer un rôle très important sans que leur nature soit encore bien nettement déterminée ; la scrofule, la syphilis, ont • été incriminées. S’agit-il d’un processus particulier qui se développe facilement chez les sujets dont la vitalité organique est amoindrie ; c’est l’opinion la plus acceptée et il semble qu’il s’agit bien là d’une tuberculose atténuée.

Le lupus du larynx s’observe en général, de vingt-cinq à trente ans sans que ces limites aientrièn de précis. 11 s’observe plus fréquemment chez la femme que chez l’homme.

2^ Symptômes. — Apparaissant souvent chez des malades qui aflectent le type scrofuleux, les lésions lupiques au début ne présentent rien de caractéristique.

A l’examen on constate un léger érythème de l’épiglotte et du vestibule laryngé et une légère hypertrophie, sorte d’inflammation de la muqueuse qui précéderait le processus ulcéreux.

Le malade n’éprouve pas au début de troubles bien accentués : un peu de gène de l’arrière-gorge, quelques altérations de la phonation, peu ou pas de troubles dyspnéiques.

a. Symptômeÿobjectifs. — La marche progressive de la lésion entraîne un aspect particulier de la région laryngée. On observe de petites tumeurs muriformes, mamelonnées, de couleur légèrement rosée, qui semblent se localiser de préférence sur l’épi-

Fig. 362.

Lupus laryngé (localisation épiglottique) .

MALADIES DE LAUVNX

glotte, puis sur les aryténoïdes et les replis aryténo-épigloltiques, exceptionnellement sur les cordes.

Il y a peu d’exsudation. C’est une sorte de couronne mamelonnée qui semble entourer le larynx.

Après un certain temps on voit survenir des ulcérations bourgeonnantes à la place de ces petits mamelons rosés. Ces ulcérations peuvent atteindre la profondeur, prendre une coloration jaunâtre et entraîner la nécrose du cartilage.

b. Symptômes fonctionnels. — Au point de vue fonctionnel, on constatera des troubles plus ou moins prononcés suivant l’état et le siège de la lésion. Il n’y a pas en général de douleurs ni de troubles dyspnéiques bien nets.

On peut observer de la gène de la respiration dans les formes hypertrophiques; les troubles de la déglution ne sont pas très prononcés malgré la destruction de l’épiglotte.

On pourra voir survenir à la suite de rétraction cicatricielle des accidents de sténose laryngée.

L’évolution du lupus laryngé est très lente et peut durer quinze â vingt ans.

3*^ Diagnostic. — L’aspect particulier des lésions lupiques, leur prédilection pour l’épiglotte, leur lente évolution, l’existence de lésions cutanées ou nasales, pei’mettront de les difféi*encier des autres lésions laryngées.

On ne pourra guère les confondre avec la tuberculose miliaire aiguë dont nous connaissons la l'apide évolution, l’intensité des phénomènes généraux et l’aspect particulier.

Certaines formes de tuberculose lai'yngée pourront être assez difficiles à différencier des lésions lupiques. 11 en est de même de la syphilis qui cependant est plus limitée, présente un œdème lisse d’une rougeur jambonnée, et dont les ulcérations, taillées à pic, contrastent avec l’aspect pâle, muriforme; à contour, indécis des lésions tuberculeuses et présentent un développement bien plus rapide. Les mêmes remarques s’appliquent aux tumeurs cancéreuses.

4^ Pronostic. — Le pronostic est relativement bénin, sur-

LARYNGITE TUBERCULEUSE

tout si une intervention rapide arrête le lupus dans son évolution. Cependant les accidents possibles dë sténose glottique ou l’éclosion d’une tuberculose laryngée vraie peuvent le rendre dans certains cas assez sérieux.

5° Traitement. — Le traitement ne diffère guère de celui de la tuberculose laryngée dont le lupus paraît être une forme atténuée.

Les cautérisations avec divers liquides et surtout avec l’acide lactique en solution concentrée donneront de bons résultats. On peut également faire des cautérisations au galvanocautère ou procéder à un curetage de la région suivant la méthode de IIering. La photothérapie a été essayée.