ARTICLE PREMIER J

TUMEURS BÉNIGNES I

Les tumeurs bénignes peuvent apparaître à tous les âges, mais c’est chez les malades de dix-huit à quarante-cinq ans qu’on les observe le plus souvent. Plus fréquentes dans le sexe masculin, elles semblent frapper de préférence les sujets que leur métier expose à des irritations laryngées (poussières, gaz irritants, surmenage, malmenage de la voix). On a également attribué à l’hérédité une influence dans leur production. Nous étudierons successivement : 1° les polypes; 2° V éversion ventriculaire ; 3“ les nodules ; 4*^ la laryngocèle.

§ 1. — Polypes du larynx

Les polypes du larynx ne constituent pas une affection très fréquente ; on ne tes observe guère que sur 1,50 p. 100 des malades qui fréquentent les cliniques laryngologiques. Kkishaber a donné le chiffre de 3 p. 100, Fauvel celui de 1 p. 100; Castex donne le chiffre de 0,73 p. 100 seulement. Leur étude, relativement récente, date de la vulgarisation de la laryngoscopie.

TUMEURS DU LARYNX

1'^ Étiologie. — Elle est encore fort obscure. Les polypes sont plus fréquents chez l'homme que chez la femme. On peut les rencontrer chez l’enfant et le vieillard, mais c’est exceptionnel et on les trouve surtout entre vingt et quarante ans.

Tous les auteurs s’accordent pour attribuer une notable importance étiologique au surmenage vocal. Le rôle qu’on a voulu attribuer à l’hérédité, aux infections, etc., est négligeable.

On a récemment décrit la formation de tumeurs polypoïdes dans tout le larynx dans la sporotri chose.

2^ Symptômes. — De nature et d’aspect ti-ès variables, les polypes du larynx se développent plus ou moins rapidement et siègent de préférence au niveau des cordes vocales entraînant des symptômes fonctionnels, surtout des troubles phonatoires qui apparaissent dès le début.

A. Sy.\ipïômes fonctionnels. — La voix, l’arement indemne, présente des degrés d’altération qui dépendent du siège, du volume et de la forme de la tumeur.

Parfois très légers, par exemple lorsque les polypes siègent sur l’épiglotte ou sur les replis aryténo-épiglottiques, ils peuvent atteindre dans d’autres cas une très grande intensité et se traduire par de l’enrouement, de la dysphonie et même de Taphonie. La gêne qu’entraînent ces productions dans l’accolement des rubans vocaux explique ces troubles qui sont d’autant plus marqués que la tumeur siège plus avant dans la région antérieure des cordes. Chez l’enfant ta voix est enrouée et la toux peut revêtir un caractère croupal.

La voix prend souvent un caractère spécial et caractéristique : claire un instant, elle s’enroue brusquement jusqu’à l’aphonie pour redevenir non moins brusquement normale : c’est qu’un polype pédiculé inséré au-dessus ou au-dessous des cordes est venu transitoirement s’insérer entre elles.

Les troubles respiratoires, si la tumeur est peu volumineuse, ce qui est le cas le plus fréquent, sont insignifiants. Dans le cas contraire ils peuvent entraîner des accidents de suffocation qui nécessitent une rapide intervention. Les tumeurs volumineuses

se gonflent quand le temps est humide ou pluvieux (Moure) ; elles produisent une dyspnée plus accentuée quand la tête est renversée en arrière.

Les malades toussent peu en général et la toux, si elle existe, prend un caractère analogue à celui de la voix : elle est éteinte, croupale, quinteuse.

La dysphagie ne s’observe guère que dans les cas de tumeurs

Fig. 372.

Tumeurs papillomateuses chez l’adulte.

Papillome volumineux chez l’adulte.

de l’épiglotte ; la douleur, nulle dans la plupart des cas et se limite à un peu de gêne de l’arrière-gorge lorsque le polype est volumineux.

B. Symptômes objectifs . — Sous la dénomination de polype, on comprend un certain nombre de productions pathologiques d’aspect et de constitution histologique différents; passons rapidement en revue les caractères de ces tumeurs polypoïdes.

a. Papillomes. — Ce sont les plus fréquents : Semon les a trouvés 3.382 fois sur 10.747 cas de polypes du larynx et Masséi 183 fois sur 378. Ils se voient surtout chez les enfants. Ils s’observent de préférence sur le bord des cordes vocales, mais peuvent siéger en n’importe quel point du larynx.

Ils se présentent parfois comme une tumeur distincte, sessile ou pédiculée, d’un aspect gris rosé lisse ou uni, du volume d’une

TUMEURS DU LARYNX

tête d’épingle. Dans d’autres cas, ils peuvent pulluler et offrir un aspect en grappe framboisée ou en choux-fleur : la tumeur peut acquérir alors un certain volume qui variera de la grosseur d’une noisette à celle d’un œuf de pigeon; elle présente une coloration rose pâle caractéristique , une consistance molle, un aspect de battant de cloche que déplace le courant d’air. Ils n’offrent pas en général à la pince une résistance très considérable, mais récidivent assez facilement.

Certains auteurs ont signalé leur transformation en tumeurs malignes ; ils prennent parfois ün aspect corné qui leur a fait donner le nom de papillomes kératinisants.

b. Fibromes. — Ils siègent également sur les cordes; on ne les

Fig. 374.

Papillomc volumineux chez Fenfant.

A Fig. 375. B

Fibrome du larynx. Petit fibrome de la corde vocale

gauche.

observe que rarement sur les autres points du larynx. Ce sont des tumeurs coniques à très court pédicule, généralement dissimulé, d’un volume variable qui peut atteindre la grosseur d’un

MALADIES DU LARYNX

haricot ; leur forme est régulièrement arrondie, parfois plurilobée, leur couleur est grisâtre ou légèrement rosée, leur consistance est nettement fibreuse.

Leur dégénérescence peut entraîner la formation d’une poche kystique qui leur donne un aspect particulier (Garel, Chiari).

La corde vocale du côté opposé est généralement irritée par le frottement de la tumeur :

elle est rouge et présente souvent une dépression en encoche.

Myxomes. — Ce sont des productions molles peut-être moins rares qu’on ne l’a cru jadis ; elles sont le plus souvent unilobées, sessiles, molles, d’un aspect l’osé, gélatiniforme et presque transparent.

d. Kystes. — Ils ont été bien étudiés par Moure et par Cerye-

ae la .corae vocaie gauciie

Fig. 377.

Tumeur übro-myxomateuse du larynx.

Fig. 378.

Tumeurs myxomateuse des deux cordes.

sATo. Ils peuvent être extra ou intra-laryngés. Ils siègent habituellement sur l’épiglotte et peuvent atteindre un volume assez

TUMEURS DU LARYNX

considérable, un grain de raisin ou une amande ; ils sont transparents, d’un jaune pâle ou rosé, avec des arboidsations vasculaires à leur surface ; ils s’accompagnent de troubles respira¬

toires. Ce n’est guère qu’en cas de localisation sur les cordes ou sur les bandes ventriculaires qu’ils peuvent entraîner des troubles phonatoires : ces kystes intra-laryngés sont généralement de petit volume, sessiles, de coloration gris jaunâtre.

e. Angiomes. — Ils sont assez semblables aux kystes dont ils ne diffèrent que par leur contenu ; ils sont rares.

f. Adénomes, lipomes. — Les

adénomes se produisent aux dépens des glandes du larynx; les lipomes siègent surtout au niveau de l’épiglotte et ont été 3gj

étudiés par von Bruns et par Garel. Ce sont des tumeurs rares.

g. Enchondromcs. — Ce sont des productions formées aux dépens du cartilage, le cricoïde ou le thyroïde, généralement lisses et unies. Ces tumeurs ont la forme d’une bosselure de la

Tumeur enchondromateuso du larynx.

Fig. 379.

Kyste du bord libre de l’épiglotte (côté droit).

du ventricule (côté gauche) .

MALADIES DU LARYNX

muqueuse qu’ils soulèvent, leur consistance est plus ou moins dure. Ils ont été bien étudiés par Bërthiîy. La possibilité d’une sténose laryngée leur donne une gravité particulière et leur ablation n’est guère possible par les voies naturelles.

h. Tumeurs mixtes. — Moüre insiste sur la fréquence de l’association de ces tumeurs et décrit des fibro-myomes, fibro-sarcomes, angio-kératomes, etc.

2“ Diagnostic. — Le diagnostic de ces tumeurs est en général facile si le malade se laisse convenablement examiner. Il faudra se garder de les confondre avec les mucosités des cordes, l’œdème laryngé de l’éversion ventriculaire. La marche de l’affection et les ulcérations permettront de différencier les productions syphilitiques ou tuberculeuses. Il est surtout plus difficile de les distinguer des tumeurs malignes et dans bien des cas l’examen histologique seul permet de trancher le diagnostic.

3° Pronostic. — Le pronostic de ces tumeurs est assez bénin en général chez l’adulte. Il est plus grave chez l’enfant à cause de l’étroitesse de la glotte qui facilite les accidents de suffocation et de l’indocilité du sujet qui rend plus difficile l’extraction ; il y a chez l’enfant d’assez nombreux cas de mort par papillomes. Garel a montré que les papillomes de l’enfant pouvaient régresser après la trachéotomie.

On n’oubliera pas que si la transformation des polypes en tumeurs malignes est rare, elle est néanmoins possible, je qui aggrave singulièrement le pronostic.

4° Traitement. — L’ablation de la tumeur est toujours indiquée; elle s’impose si le polype entraîne des troubles fonctionnels, si les troubles de la voix gênent le malade dans l’exercice de sa profe.ssion, s’il y a de la dyspnée permanente ou des accès spasmodiques.

La méthode de choix lorsque cela est possible est fexti’action par les voies naturelles, sous le contrôle du miroir laryngien, après cocaïnisation préalable. Elle nécessite une instrumentation spéciale assez variée et le laryngologiste suivant les cas

TUMEURS DU LARYNX

choisira l’instrument le plus approprié au volume et à la situation de la tumeur.

Le raclage à la curette réussira dans les cas de petits papillomes ou de tumeurs molles situées sur les cordes.

L’ablation qui se fait en général à la pince, dont il existe des modèles assez différents, donne de meilleurs résultats. Le type ordinaire est la pince à longue courbure adaptée à celle du larynx. Fauvel, Morell Mackenzie, Gougenheim, en ont préconisé divers modèles. La pince tubulaire des auteurs allemands, pince de Stork, de Kraüse, de ScHRœTTER, est d’un emploi assez commode, elle masque moins le champ opératoire, peut être dirigée dans toutes les directions et comporte pour un même manche des mors de grosseur très différente.

On retrouvera la technique opératoire de ces interventions dans le chapitre consacré à la chirurgie laryngée.

On devra faire précéder cette intervention d’une anesthésie soigneuse de la région avec la solution de cocaïne au 1/10.

L’hémorragie causée par l’arrachement de la tumeur est en général insignifiante. Gougenheim conseille de faire suivre cette intervention de badigeonnages au chlorure de zinc au 1/10 les jours suivants.

Dans certains cas, la tumeur pourra être détruite au galvanocautère, la cautérisation chimique étant à peu près complètement délaissée.

L’électrolyse, peu employée, est une précieuse ressource dans les cas de polypes très vasculaires. Signalons aussi le polypotome laryngien d’un emploi assez difficile et qui ne présente guère d’avantages.

L’ablation de ces tumeurs sera suivi d’un retour immédiat de la voix, qui s’enrouera les jours suivants pour redevenir normale dès que la poussée inflammatoire qui suit l’opération sera passée.

Quand, soit par suite de difformité buccale ou pharyngée, soit à cause de la nature ou du volume de la tumeur, il est nécessaire de procéder par la voix externe on pourra recourir à la thyrotomie, à la laryngotomie transversale sus-hyoïdienne ou à la laryngotomie sous-hyoïdienne, opérations dont on retrouvera la technique opératoire ainsi que celles des diverses interventions indiquées

AIA LADIES DU LARYNX

dans ce chapitre dans la partie de ce livre consacré à la chirurgie laryngée.

§ 2. — Eversion ventriculaire

Cette affection, qui a reçu une dénomination assez peu exacte, consiste non en une luxation, mais en une saillie uni ou bilatérale plus ou moins considérable de la muqueuse ventriculaire: c’est un bourrelet rattaché au tissu profond et qui fait issue en dehors du ventricule. C’est donc une véritable tumeur, bénigne le plus souvent, et les travaux de Noack, de Lussan, de Frænckel, de Garel, etc., ont bien mis au point cette question.

1° Étiologie. — L’éversion est généralement liée à une affection chronique du larynx, laryngites simples, laryngite tuberculeuse ou syphilitique. On peut cependant l’observer dans des états aigus (Beausoleil),

2° Symptômes. — 11 y a à énumérer les symptômes fonctionnels et les symptômes objectifs.

a. Symptômes fonctionnels. — Au début ils sont assez peu prononcés car, apparaissant au cours d’une laryngi te, cette affection ne présente guère de signes particuliei's. Ce n’est que lorsque la lésion est très accentuée, le bourrelet ventriculaire faisant saillie et recouvrant la corde, que la voix est voilée et disparaît même lorsque la tumeur est volumineuse.

Les troubles respiratoires sont rares, si l’éversion n’est pas liée à une tumeur maligne au début; on les observe parfois dans les cas d’éversion atteignant les deux côtés du larynx. La toux est exceptionnelle.

b. Symptômes objectifs. — L’examen laryngoscopique permet de reconnaître une saillie uni ou bilatérale cachant un ou les deux orifices ventriculaires.

Quand l’éversion est peu accentuée, elle recouvre plus ou moins la corde vocale qui parait diminuée. C’est une tumeur lisse, un peu plus rouge que la muqueuse ventriculaire, de consistance molle quand on la touche avec la sonde, qui peut

TUMEURS DU LARYNX 663

s’étendre sur toute la longueur de la corde ou n’occuper que la partie antérieure ou postérieure de cet]^organe.

Dans d’autres cas l’éversion est beaucoup plus accentuée ; c’est une tumeur lisse qui recouvre plus ou moins la corde qu’elle masque parfois entièrement et qui semble faire corps avec la bande ventriculaire ; elle n’en est séparée que par une fente assez difficile à découvrir de prime abord.

3° Diagnostic. — Le diagnostic est souvent très malaisé, car une tumeur maligne issue du ventricule peut présenter des caractères assez analogues (Moure). Dans certains cas l’examen histologique seul peut fixer sur sa nature exacte.

Le point important est de faire le diagnostic de la lésion laryngée concomitante.

4° Traitement. — Dans les cas légers, il se bornera à, quelques séances de cautérisation au galvano-cautère. Dans les formes plus accentuées, on pratique l’ablation de l’éversion ventriculaire comme s’il s’agissait d’une tumeur quelconque ; on l’enlève à la curette ou plutôt à la pince, le galvano-cautère permettant au besoin de régulariser la muqueuse déchiquetée.

§ 3. — Laryngite nodulaire

La lai'yngite nodulaire constitue une affection clinique précise. Elle consiste en une hypertrophie limitée de la muqueuse des cordes vocales, siégeant le plus souvent au tiers antérieur, parfois au tiers postérieur des cordes. On la désigne également, sous le nom de chordiie hyperplasique nodulaire, de nodule des chanteurs, nodule inflammatoire, etc.

Fig. 382.

Eversion ventriculaire (côté gauche) .

maladies du larynx

Étiologie. — La laryngite nodulaire peut survenir primitivement en dehors de tout processus inflammatoire ou apparaître au cours d’une laryngite chronique.

Cette affection s’observe le plus souvent chez les professionnels de la voix parlée et du chant, soit qu’ils y soient particulièrement prédisposés, soit que, ayant besoin de l’intégrité de leur organe vocal, ils aient plus facilement recours au laryngologiste. Elle atteint surtout ceux qui ont un petit larynx (mezzosoprano, soprano, ténor léger, institutrices).

La laryngite nodulaire semble une conséquence de surmenage ou plutôt du malmenage de la voix. Elle frappe de préférence le sexe féminin et s’observe chez de jeunes sujets.

2° Symptômes. — Ce sont en général les troubles phonatoires qui attirent l’attention du malade sur son affection lai’yngée. Ces troubles vocaux sont très variables suivant le volume de la tumeur. On observe fréquemment un dédoublement du son au moment de l’émission (diphtonie), ce qui s’explique par ce fait que les nodules en s’accolant séparent l’espace glottique en deux glottes secondaires d’inégale longueur. ’

Ces troubles deviennent particulièrement appréciables chez les chanteurs et atteignent surtout les soprani et les ténors. Le chant qui conserve sa pureté dans les sons graves et la voix de poitrine, s’altère dans la demi-teinte et les tons élevés.

Le nodule présente à l’examen laryngoscopique un aspect spécial qui le différencie nettement de la tumeur polypeuse. Il consiste en une saillie sessile fort petite ne dépassant pas le volume d’une tête' d’épingle ou d’un grain de mil, d’aspect blanchâtre, rouge parfois, siégeant sur le bord libre de la corde vocale, le plus souvent à son tiers antérieur.

Habituellement symétriques, les productions nodulaires peu-

Fig. 383.

Tumeur nodulaire du larynx.

TUMEURS DU LARYNX

yent être unilatérales et dans ce cas la tumeur imprime son empreinte sur la corde saine.

3'^ Pathogénie. — De nombreuses théories ont été invoquées pour expliquer la production de ces tumeurs'; surmenage, malmenage, irritation inflammatoire de l’organe vocal.

De fait la chordite nodulaire se rencontre chez les instituteurs qui crient pour faire leur classe, chez les mezzi qui veulent devenir soprani, etc.

Les efforts exagérés et continuels de la phonation et du chant entraînent sa production surtout chez les sujets chez qui un état défectueux naso-pharjngé entretient une irritation constante causée par l’accumulation de pus ou de muco-püs sur un point toujours identique exclusivement déterminé, suivant Darel, par les lois de la pesanteur.

La localisation au tiers antérieur des cordes est liée à ce fait que c’est jusqu’à ce niveau que se fait la fermeture de la partie antérieure de la glotte dans le passage de la voix de poitrine à la voix de fausset.

4° Anatomie pathologique. — L’anatomie pathologique de cette affection a suscité de nombreux travaux qui ont montré qu’il s’agissait d’une hypertrophie limitée de l’épithélium, du derme et du chorion muqueux, épaississement d’autant plus appréciable que le revêtement du bordlihi'e des cordes est d’une extrême minceur. Ces tumeurs montrent parfois à l’examen de petites cavités enkystées dues à^diverses causes (dilatation des espaces lymphatiques, dégénérescence du chorion, kystes glandulaires). Garel et Bernoud ont signalé pour certains nodules une constitution assez analogue à celle des productions myxomateuses ou fibromateuses des fosses nasales.

B'" Marche et pronostic. — La marche de celte affection est très lente en général, mais avec tendance à progresser, s’il n’y a pas de changement dans les conditions hygiéniques qui ont entraîné sa production.

Bénin au point de vue de l’état général, le pronostic devient

MALADIES DU LARYNX

■ave au point de vue phonatoire, pour les professionnels de la )ix, particulièrement pour les chanteurs.

6*^ Traitement. — Le traitement cherchera d’abord à supprier les causes du nodule.

Lorsque la production nodulaire est très petite et encore à

Fig. 384.

Coupe histologique d’un nodule du larynx (Moure et S.\brazes). a, zone kéralinisée. — b, épithélium épaissi. — c, chorion ecllulo-mucpicux eusé de fissures. — d, bloc angiomateux. — e, transformation fibreuse de l’an-

a période de début, des ménagements, le repos de l'organe ocal, ou chez certains chanteurs, le retour de la voix à un egistre qui n’exige pas un effort exagéré, la suppression des ris chez l’enfant, amèneront un notable soulagement. On devra

TUMEURS DU LARYNX 667

en même temps examiner l'état du naso-pharynx et s’efforcer d’en supprimer toute cause d’irritation laryngée.

Dans bien des cas bénins ces modifications hygiéniques suffiront à faire disparaître un début de laryngite nodulaire.

Dans les cas plus accentués il suffira parfois d’un coup de pointe bien dirigé du galvono-cautère pour faire disparaître une tumeur trop petite encore pour être extirpée.

On aura recours à la pince lorsque le polype dépassera la grosseur d’une petite tête d’épingle. Cette intervention est une des plus délicates de la spécialité. Elle ne. doit porter que sur un côté, même si la laryngite nodulaire est bilatérale, l’ablation d’une des tumeurs entraînant la disparition spontanée de l’autre.

On pourra faire suivre cette intervention qui n’entraîne en général qu’une hémorragie insignifiante d’un badigeonnage au chlorure de zinc.

Des pulvérisations antiseptiques seront utiles pour calmer par la suite l’inflammation de la corde. Un repos vocal, surtout prolongé chez les chanteurs, ramènera au bout d’une période assez longue, six mois en général, l’intégrité de la voix. Les récidives sont rares.

§ 4. — Laryngocèle

Les larjmgocèles, tumeurs gazeuses annexées à la cavité du larynx, sont assez rares. Bien qu’elles aient déjà été signalées par Larrey chez les crieurs du Caire, Pelletier n’avait pu en réunir que 15 cas dans sa thèse. Gluckberg est arrivée au chiffre de 26 observations.

1° Etiologie, pathogénie. — Les laryngocèles sont plus fréquentes chez l’homme, ce qui tient à ce qu’elles se produisent souvent à l’occasion d’un effort violent. Elles se montrent aussi à la suite de cris, de quintes de toux, etc. Elles sont congènitales ou accidentelles.

a) Les premières se produisent chez des individus porteurs de prolongements congénitaux des ventricules de Morgagni sous

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forme d’appendices se prolongeant dei’rière la membrane thyrohyoïdienne et même jusqu’à la base de la langue. On en a vu avoir jusqu’à 6 centimètres de long (Guüber). Les reliquats branchiaux joueront paidois le même rôle (Fischer). Dans ce cas, la poche de la laryngocèle est recouverte d’un épithélium.

P) Dans le second cas, on peut admettre une ulcération de la muqueuse (syphilis, tuberculose) à travers laquelle le mécanisme de l’effort fera passer l’air dans les tissus voisins. 11 en sera encore ainsi dans les ruptures de la muqueuse, dans les fractures du cartilage. Le même mécanisme a été indiqué pour les trachéocèles.

2° Symptômes. — La laryngocèle constitue une tumeur de siège variable, d’un volume pouvant aller jusqu’à celui d’une orange, de forme lisse et arrondie. Elle est molle, sonore à la percussion lorsqu’elle est grosse, assez facilement l'éductible, sauf dans quelques cas où la fissure est très petite. Elle se reproduit avec non moins de facilités dans les efforts d’expiration ou par un accès de toux. Cette tumeur est indolore et ne se ti’aduit que par des symptômes objectifs.

On a aussi décrit, à côté de cette forme extra-lai’yngée, une laryngocète intra-laryngée qui peut donner quelques troubles vocaux. Au laryngoscope on peut voir pendant la phonation une hande ventriculaire se gonfler comme un petit ballon de baudruche et devenir transparente.

On a même vu des formes mixtes (Brokhert et Benda).

3° Diagnostic, pronostic. — Le diagnostic est en général, sans difficulté et se fait par la constatation directe de la tumeur, .de sa réductibilité et la recherche de son point d’origine. Son siège plus élevé la distingue de la trachéocèle.

Le pronostic est bénin.

4*^ Traitement. — Dans les cas légers on pourra ne pas instituer de traitement et se contenter de recommander au malade de s’abstenir d’efforts violents.

Si après la réduction on trouve le point fissuré, c’est-à-dire un

TUMEURS DU LARYNX

point dont la compression empêche l’issue de l’air de se reproduire (Gayeï), on poiiiTa y appliquer une pelote ou un tampon compresseur : la guérison peut ainsi se produire. La ponction simple de la tumeur compte aussi des guérisons à son actif.

Enfin dans certains cas on sera amené à pratiquer l’excision et la suture de la muqueuse laryngée. C’est toujours une intervention délicate à cause de la difficulté qu’on a souvent à retrouver la poche et son orifice de communication avec le larynx.

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