TUMEURS MALIGNES, CANCER DU LARYNX

L’étude du cancer du larynx date de la vulgarisation de la laryngoscopie bien qu’il ait été signalé déjà par Morgagni. De nombreux travaux ont permis de bien connaître l’évolution clinique et la constitution de ces tumeurs malignes ; on n'est malheureusement pas encore parvenu jusqu’ici à découvrir leur médication spécifique.

Étiologie. — Le cancer du larynx n’est point une affection commune.

On le constate surtout chez le sexe masculin dans la proportion de onze à un d’après Butlin, chez l’adulte entre quarante et soixante ans, entre cinquante et soixante-dix ans, dit Goris. Il est plus rare chez l’adolescent et surtout chez l’enfant où des cas ont cependant été signalés par Ziemssen, Gausit, etc.

L’hérédité, l’arthritisme, l’abus du tabac, ont été invoqués comme causes prédisposantes sans que l’on soit bien fixé à cet égard.

Le cancer du lai’ynx est un cancer primitif. Le cancer secondaire est d’une extrême rareté : le cas de Moure consécutif à un épithéliome.du rectum est une curiosité.

La transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes est exceptionnelle.

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2” Symptômes. — L’évolution clinique du cancer du larynx est en général très lente. C’est seulement après une période de latence qui peut durer des années chez des malades d’apparence absolument normale, qui ont conservé toute leur vigueur, que le développement de la tumeur les décide à se faire examiner, les troubles vocaux devenant très prononcés.

Dès que la tumeur est ulcérée, la marche de l’affection s’accélère rapidemént et lorsque l’affection est abandonnée à ellemême, une issue- fatale est à prévoir dans un délai d’un an ou deux..

A. Symptômes eoncïionnels . — Les symptômes sont assez différents suivant le siège de la tumeur, suivant qu’elle est intrinsèque ou extrinsèque, plutôt que suivant sa nature.

a. Si la tumeur est intrinsèque, c’est-à-dire située à l’intérieur du larynx, les signes de début consistent généralement en troubles phonatoires plus ou. moins marqués ; enrouement uniforme constant, raucité assez analogue à celle que l’on observe chez les syphilitiques ou dans la laryngite chronique et qui n’est -pas toujours très accentuée. L’intensité des troubles dysphoniques dépend du volume et du siège de la tumeur.

Les troubles respiratoires, en général peu marqués au début, s’accentuent à mesure qu’augmente le volume de la tumeur. Ils peuvent prendre un caractère assez grave pour nécessiter une trachéotomie immédiate qui permettra de parer aux accidents de suffocation.

Moüre attribue à la périchondrite et aux troubles articulaires, qui immobilisent les aryténoïdes tuméfiés et empêchent le passage de l’air, le caractère « ligneux » de la respiration qu’a signalé Fauvel.

La toux peut devenir bruyante et sèche comme dans la syphilis.

La douleur qui apparaît généralement à une période avancée de la maladie, s’exagère par la déglutiVion, devient lancinante au niveau de l’organe atteint, s’irradie aux oreilles, à la nuque, et peut revêtir un véritable caractère névralgique.

La salivation s’exagère, l’haleine devient fétide s’il y a des

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ulcérations et l’expectoration d’abord muqueuse, devient mucopurulente, puis purulente.

L’apparition d’hémoiTagies souvent extrêmement graves, l’engorgement ganglionnaire, un état cachectique très prononcé, marquent la phase ultime’ de l’affection.

b. Si le cancer est extrinsèque ou marginal, c’est-à-dire n’est que la propagation d’une tumeur du voisinage (œsophage.), s’il siège sur l’épiglotte ou les replis ai*y-épiglottiques, les troubles de la déglutition apparaissent généralement en premier lieu. La dysphagie est plus ou moins accentuée suivant le siège et le volume de la tumeur ; elle prend parfois un caractère extrêmement pénible avec des irradiations à caractère névi'algique.

Les troubles respiratoires se montrent assez rapidement, la tumeur augmentant vite de volume, pouvant obstruer tout le sinus 'piriforme, être aspirée dans l’inspiration et provoquer une asphyxie rapide.

Les ti’oubles de la voix sont tardifs.

B. Symptômes objectifs. — Ils sont fournis par l’examen laryngoscopique et par l’examen extérieur.

a. Examen laryngoscopique. — L’examen laryngoscopique donne seul des renseignements exacts sur le siège ef l’aspect de la tumeur dont l’examen histologique apprendra la nature.

Bien que pouvant apparaître dans tous les points du larynx, la forme intrinsèque s’observe le plus souvent sur les cordes, les ventricules ou les bandes ventriculaires.

La forme la plus habituelle du cancer du larynx à l’examen laryngoscopique est celle d’une tumeur grisâtre généralement de petit volume, d’aspect villeux, s’insérant par une assez large surface d’implantation au bord libre ou sur la surface des cordes, sans que sa ligne de démarcation entre la tumeur et le tissu sain soit bien précise.

Cette tumeur est peu différente à cette période des tumeurs bénignes ou de certaines végétations tuberculeuses ou syphilitiques. Si on tente son extirpation, elle présente une dureté appréciable et sa surface entamée, au lieu d’avoir des tendances à la cicatrisation, bourgeonne et prend bientôt un volume plus

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considérable que celui qu’elle présentait avant l'intervention.

11 s’agit là de l’épithélioma, la forme la plus fréquente ; il se présente sous des aspects assez différents. Au 'début, ce peut être tantôt une simple infiltration qui donne aux parties atteintes une rigidité et une rugosité spéciales, tantôt une hypertrophie papülomateuse, ou de petites tumeurs kératinisantes pavimenteuses recouvertes d’un revêtement blanchâtre.

Dans d’autres cas il s’agit d’une tumeur rougeâtre, anfrac-

Fig. 38o. Fig. 386.

Épithélioma du larynx (corde vo- Sarcome du larynx (corde vocale gauche, période de début). cale gauche).

tueuse, à bords ulcérés, ou jaunâtre, mamelonnée, volumineuse. La tumeur est alors à un stade plus avancé : à la période d’infiltration a succédé l’ulcération, la tumeur a des tendances à bourgeonner et le moindre attouchement peut provoquer une hémorragie'.

Le sarcome, plus rare, se présente comme une tumeur lisse, unie ou verruqueuse, qui s’insère sur les tissus voisins par une large bande inflammatoire et s’effile à sa partie supérieure en une sorte de casque qui finit par s’ulcérer. Dans certains cas, ces tumeurs sont presque pédiculées, de forme verruqueuse, de coloration rouge ou jaunâtre, saignant facilement et peuvent acquérir un volume considérable.

Uencéphaloïde présente un aspect globuleux, muriforme, et siège de préférence dans les replis aryléno-épiglottiques ou le sinus pirifoi'me. Cette, forme a des tendances rapides à l’ulcé-

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ration et prolifère en bourgeonnant en surface plutôt qu’elle n'atteint les parties profondes.

Les tumeurs mélaniques, signalées par Morell-Mackenzié, se reconnaissaient à leur aspect sanieux et noirâtre ; elles sont exceptionnelles. Les chondromes du cartilage thyroïde auraient été Yus par Alexander.

b. Examen extérieur. — Le larynx est hypertrophié, immobile, formant une sorte de carapace (Isambert). La perte de la crépitation laryngée dans les mouvements de latéralité est précoce.

L’envahissement ganglionnaire est un symptôme objectif du cancer du larynx : il est bien connu et a été étudié avec soin par CuNÉo. Les cordes ayant un système lymphatique très peu développé, les tumeurs siégeant à leur niveau évoluent lentement et ne donnent pas de ganglions ou rarement, to fois sur 486 cas réunis par Sendriak. La région sus-glottique est au contraire riche en lymphatiques : aussi les cancers marginaux donnent-ils facilement des ganglions sous l’angle de la mâchoire et soUs la partie supérieure du sterno-mastoïdien. Ces ganglions peuvent s’ulcérer.

3° Anatomie pathologique. — Les caractères histologiques des tumeurs malignes du larynx ne diffèrent en aucune façon de celles des autres organes. L’examen d’une parcelle de la tumeur enlevée à la pince aussi profondément que possible sera un bon moyen d’éclairer le diagnostic.

4° Marche, durée. — La marche de ces tumeurs malignes est plus ou moins rapide suivant la nature de la tumeur et sa situation.

■ Les tumeurs extrinsèques, en raison probablement des causes d’irritations causées par les mouvements de déglutition et le passage des aliments, semblent évoluer plus vite que les tumeurs intra-laryngées. Elles récidivent après l’ablation avec une rapidité parfois inconcevable et peuvent amener la mort en deux ou trois mois.

Certaines tumeurs des cordes peuvent rester latentes pendant des années, mais, arrivées à la période d’ulcération, elles évoluent

PRÉCIS DES 5l.\I..\DIES

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très rapidement et s’accompagnent de redoutables complications ; compressions récurrentielles, asphyxie, elc. Après la lente période de début, l’évolution de la maladie, lorsque la tumeur est ulcérée et bourgeonnante, ne dépasse guère un an ou deux. La terminaison a lieu par cachexie cancéreuse, inanition,

Fig. 387.

Èpithélioma du larynx gauche).

hémorragie rapidement mortelle ou pi généralisation cancéreuse est rare.

5“ Diagnostic. — Le

vent extrêmement difficile, surtout au début alors qu traduit encore que par quelques troubles phonatoires 7 peuvent même ne pas apparaître si les cordes ne sont atteintes par la tumeur. L’engorgement ganglionnaire douleurs sont plus précoces dans le cancer extrinsèque Ce n’est généralement qu’après une période latente moins prolongée que le malade se décide à solliciter 1 inquiet d’une raucité de sa voix assez prononcée.

Quand elles ne sont pas ulcérées, il est difficile de distinguer les tumeurs malignes des tumeurs bénignes. Le signe de Morell Mackensie, c’est-à-dire l’immobilisation de la tumeur qui fait corps pour ainsi dire avec la corde, la raideur spéciale de celle-ci, peuvent faire présumer sa malignité. En réalité c’est l’examen histologique seul d’une parcelle de la tumem' enlevée

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à la pince par les voies naturelles qui permettra d’affirmer le diagnostic.

Si la tumeur est ulcérée on ne pourra guère la confondre qu’avec la tuberculose ou la syphilis.

L’examen laryngoscopique de la lésion cancéreuse montre une masse unique, bourgeonnante, ulcéreuse, qui masque l’entrée du larynx et dont l’aspect est différent de la pâleur de la muqueus.e laryngée infiltrée et ulcérée des affections tuberculeuses. Les signes fonctionnels sont à peu près identiques et ce n’est que l’examen histologique qui dans bien des cas peut permettre le diagnostic.

Le diagnostic avec les lésions syphilitiques tertiaires offre plus de difficultés encore ; il est souvent impossible de différencier la lésion cancéreuse d’une gomme ulcérée, cependant moins bourgeonnante, plus taillée à pic, d’évolution plus rapide. Dans les cas douteux on devra recourir sans hésiter au traitement d’épreuve, même si l’interrogatoire et l’examen somatique ne permettent pas de retrouver de signe de spécificité, car dans bien des cas on voit des tumeurs d’apparence malignes céder à l’absorption pendant une à deux semaines d’une dose journalière de 4 à 6 grammes d’iodure de potassium. L’association de la syphilis et du cancer qui a été signalée rend le diagnostic à peu près impossible.

6° Pronostic. — Le pronostic du cancer du larynx est extrêmement sombre, fatal si la tumeur est trop avancée pour permettre une intervention.

Il y a des degrés suivant la nature et le siège des tumeurs. L’épithélioma pavimenteux intrinsèque des cordes est un pronostic relativement moins mauvais que les cancers extrinsèques exposés aüx iiTitations les plus diverses.

7'^ Traitement. — Le traitement des tumeurs malignes du larynx dépend de la situation, du volume de la tumeur et de l’état du malade.

Si l’on a affaire à une tumeur d’un volume peu considérable, l’extirpation par les voies naturelles peut se faire assez facile-

maladies du larynx

ment en employant la même technique opératoire que pour les tumeurs bénignes. De nombreux cas de tumeurs malignes ainsi enlevées n’ont pas présenté de récidive. On n’oubliera pas cependant que les manœuvres d’extirpation répétées souvent contre les bourgeonnements sont très dangereuses, car elles semblent donner un coup de fouet au développement de la tumeur.

Le volume considérable ou les prolongements de la. tumeur permettent rarement son ablation par les voies naturelles ; si le malade est très âgé, cachectique, il faudra parfois se contenter d’une trachéotomie faite le plus bas possible pour parer aux accidents de suffocation ; le malade bénéficiera ainsi d’une survie qui varie de six à dix-huit mois.

S’il s’agit d’un sujet jeune et encore robuste, on proposera une intervention plus radicale, qui dans la plupart des cas donne des résultats bien supérieurs à ceux de l’extirpation de la tumeur par les voies naturelles. C’est l’extirpation de la tumeur par la voie externe.

Dans les cas bien limités on pourra employer la méthode préconisée par Solis Cohen et Semon ; la thyrotomie verticale sur la ligne médiane permet d’enlever les parties molles atteintes sans grands délabrements de la chapente laryngée.

Quand la tumeur siège sur l’épiglotte ou sur la base de la langue, la pharyngotomie transhyoïdienne de Vallas semble préférable à la méthode sous-hyoïdienne.

L’extirpation du larynx peut présenter quelques chances de succès si elle est pratiquée de bonne heure. L’hémi-laryngectornie en respectant la corde et la charpente laryngée du côté sain favorise la formation d’une nouvelle glotte qui permet au malade de recouvrer en partie l’usage de la parole. La laryngectomie totale est une opération qui a donné quelques résultats favorables, mais expose à de graves complications. Dans les cas de survie on peut remédier à l’aphonie par l'emploi d’anches vibrantes dont certains modèles sont très ingénieux.

Dans certains cas, lorsque l’on aura pu l'especter l’épiglotte, les bandes cicatricielles pouiTont permettre la production du son dans une certaine mesure.

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Ces interventions que nous étudierons dans le chapitre consacré à la chirurgie laryngée, malgré l’amélioration incessante des techniques opératoires, sont encore très sérieuses. La statistique de Semon montre des résultats encourageants chez 50 p. 100 environ des opérés; celle de Schmiegelow, sur 155 cas traités chirurgicalement, donne 29 morts par l’opération, 126 survies dont 21 guérisons radicales, soit une proportion de guérisons de 13,5 p. 100. 11 semble ne pas y avoir de récidive chez beaucoup de ceux qui survivent aux suites opératoires.

Lorsque l’état du malade, la nature de la lésion ou sa volonté ne permettront pas de songer à l’intervention, le médecin devra se contenter du traitement palliatif, les pansements à l’acide borique, au menthol, à l’iodoforme, à l’aristol, les badigeonnages ou les pulvérisations de cocaïne et d’adrénaline, l’administration des opiacés à l’intérieur apaiseront dans une certaine mesure les symptômes douloureux.

On pourra essayer la teinture du thuya à l’intérieur, tenter la sérothérapie, etc. J.ies espérances qu’avaient fait naître les rayons X ou le radium ne semblent pas se confirmer. Le meilleur traitement palliatif interne reste celui de Jaboulay avec les sels de quinine.