CHAPITRE XI

La chute et l'hrrêt dans la région laryngée de corps étrangers est un accident qui n’est pas très rare. Les nombreuses observations publiées à ce sujet montrent que ces corps peuvent être de nature très diverse. Les liquides se laissant facilement expulser ne donnent généralement lieu qu’à des phénomènes d’inâtation plus ou moins accentués.

Les coi'ps solides peuvent être soit des êtres animés ; des insectes, des vers, des sangsues, introduits dans les voies aériennes par la respiration ou au moment de la déglutition, soit une foule d’objets de petit volume, des boutons, des pièces de monnaie, des sifflets, des aiguilles, des crayons, des fragments d’os ou de viande, des pièce,s prothétiques, etc.

1'^ Mécanisme de l’introduction. — C’est surtout chez les enfants que cet accident s’observe de préférence; il peut survenir cependant chez l’adulte ou chez le vieillard. Il se produit par le passage instantané dans les voies aériennes, à la suite d’une inspiration brusque provoquée par un accès de rire ou une émotion, d’un objet que le malade conservait dans la bouche.

Certaines affections nerveuses en diminuant ou en abolissantr la sensibilité laryngée peuvent favoriser la chute de corps étrangers dans le larynx, au moment de la déglutition (paralytiques généraux, aliénés, vieillards).

L’anesthésie chirurgicale, peut favoriser la chute dans les voies aériennes de pièces prothétiques qu’on aura négligé de faire enlever. On peut également rappeler que la possibilité de suffo-

cation par suite de l’introduction, à l'occasion d’opérationspharyngées, de débris de tumeur ou de caillots de sang dans le larynx n’est pas rare, surtout chez les enfants. Le vomissement dans le larynx et la trachée est un accident redoutable de l’anesthésie.

La brisure d’un instrument ou la chute d’un tampon au cours d’une intervention laryngée est rare.

2° Symptômes. — Les troubles peuvent être plus ou moins accentués suivant le volume, la forme et la situation du corps étranger.

a. Symptômes fonctionnels. — Si sa présence entraîne une obstruction complète du larynx, la mort se produira par asphyxie immédiate.

Le malade ressent généralement un violent accès de suffocation et une toux convulsive spasmodique particulière. Celle-ci se calme au bout d’un certain temps, le corps étranger s'étant localisé dans un point de l’arbre aérien.

Les accide-nts peuvent alors s’atténuer et dans certains cas même passer inaperçus surtout chez les jeunes sujets qui finissent par tolérer la présence du corps étranger.

Si l’objet est mobile il pourra au moindre mouvement revenir se mettre en contact avec les cordes et entraîner de nouveaux efforts d’expulsion, de nouveaux accès de suffocation et de toux convulsive.

On percevra parfois des bruits particuliers de choc, de drapeau, de grelot, etc.

Si le corps étranger est fixé, s’il est enclavé dans les ventricules de Morgagni, ce qui est sa localisation la plus fréquente, la voix devient enrouée, bitonale ou disparaît complètement.

L’expectoration muqueuse au début peut être striée de sang.

La toux revêt un caractère spécial chez les enfants : elle est convulsive, suffocante, rauque, croupale et pourra parfois, en l’absence de tout commémoratif, suffire à faire soupçonner l’existence d’un corps étranger.

La douleur très variable, souvent nulle, se localise parfois sur les parties latérales du cricoïde ou plus bas au niveau de la tra-

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chée ou du poumon, si le corps est descendu au delà, de la région sous-glottique.

b. Symptômes objectifs. — L’examen laryngoscopique indirect

Fig. 390.

Même larynx après ablation.

(Moüre).

Fig. 389.

Sangsue attachée à la corde vocale gauche.

que l’on devra pratiquer avec précaution renseignei'a sur l’exis- ^ ^ tence, la nature, la forme, le vo-

/ lume et la situation du corps

toucher digital très dange- (bHw ^ proscrire absolument,

«I guère donner de

renseignements et ne fait que ^ ^ pousser le corps étranger plus

Fig. 391. avant dans les voies aériennes

Crochet de corset enclavé inférieures, dans le larynx, enlevé par L’examen direct du larynx au

moyen du tube spatule de Kilcorps change dans le la- , , . , ^

rynx et après son extirpa- Guisez plus

tion (Moüre). commode, pourra donner des ren¬

seignements en permettant une exploration plus complète dn larynx. Ce procédé sera surtout utile lo,rsque le corps étranger sera descendu dans les voies aériennes : il pourra en permettre l’extraction. C’est ainsi que

Guisez a récemment enlevé un clou de la 3° ramification bronchique.

L’examen radiographique devra être fait dans tous les cas où la laryngoscopie n’aura pas fait découvrir le corps du délit alors que persisteront les phénomènes subjectifs.

3° Terminaison. — Le corps étranger abandonné à lui-même peut au bout d’un certain temps s’expulser naturellement, mais le plus souvent il finit par déterminer des lésions locales plus ou moins accentuées. Celles-ci peuvent entraîner la mort du malade soit par suffocation, soit en déterminant des accidents pulmonaires aigus ou chroniques ou des abcès de voisinage.

Un malade de Moure succomba au bout de deux ans à une phtisie laryngée et on ne trouva à l’autopsie qu'un noyau de cerise dans le ventricule de Morgagni. Dans un cas semblable un de nos malades plus heureux expulsa spontanément son corps étranger.

On a vu le corps étranger (clou, épingle, épi de blé) sortir par un abcès formé sur les parois latérales du cou ou à travers la cage thoracique.

4*^ Diagnostic. — Le médecin doit tout d’ahord s’assurer de la présence réelle du corps étranger dans les voies aériennes. 11 ne faut pas oublier que le corps étranger a pu être expulsé* bien que persiste la sensation de gêne. Certains névropathes ressentent indéfiniment cette sensation de corps étranger. Ce sont des cas d’illusions de fausse présence que l’on pourra souvent guérir par la suggestion.

L’examen laryngoscopique n’a de valeur que s’il est positif ; il peut nous montrer la présence d'un polype ou d’une inflam-

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inatioji laryngée. Chez l’enfant il faudra faire le diagnostic de corps étranger surtout par les commémoratifs ; l’examen i-adiographique permettra d’éviter toute confusion. Les accès de suffocation survenant la nuit permettent de différencier la laryngite slriduleuse ouïe spasme de la glotte. La toux croupale, quinteuse, avec expectoration filante parfois striée de sang, pourrait faire songer à la diphtériç, mais l’absence de symptômes généraux, de fausses membranes, le calme dans l’intervalle des accès, permettent d’éviter la confusion. Parfois, en l’absence de tout commémoratif, surtout chez l’enfant, le corps étranger peut passer inaperçu et constituer une trouvaille d’autopsie.

Le diagnostic du siège était autrefois très difficile ; il est singulièrement simplifié aujourd’hui par la radioscopie et la trachéo-bronchoscopie. On soupçonnera que le corps étranger est dans le larynx si la voix est altérée , dans la trachée si les crises de suffocation sont intermittentes, dans une bronche s’il y a disparition unilatérale du murmure vésiculaire.

5° Traitement. — Si le médecin est présent au moment ou peu après l’entrée du corps étranger dans les voies aériennes, s’il se produit un accès de suffocation qui ne semble pas avoir de tendance à diminuer et menace d’entraîner la mort, la première indication est de donner de l’air au malade en ouvrant les voies aériennes. La trachéotomie d’urgence doit dans ces cas être faite à tout prix, même avec des instruments de fortune ; elle permet parfois l’expulsion du coi'ps étranger au cours des manœuvres opératoires.

Nous avons vu que ces cas de suffocation grave sont relativement rares ; en général le malade supporte mieux la présence du coi’ps étranger et permet au médecin de pratiquer posément l’extirpation. 11 faut proscrire fadministration de vomitifs ou la titillation de la gorge avec une barbe de plume.

On pourra, quand il s’agit de corps lourds, recourir avec plus ^ de succès à la méthode dite de renversement : le malade couché la tête en bas peut rejeter un corps d’un certain poids.

Lorsque le sujet est docile et que le corps étranger est sus ou intra-glottique, la méthode de choix est l’extraction par les voies

naturelles comme s’il s’agissait d’une tumeur en employant les instruments qui paraissent le mieux appropriés et en s’aidant du miroir laryngoscopique.

Si l’objet est en fer, si c’est un clou par exemple, on pourra l'extraire à l’aide d’un électro-aimant.

Si le corps étranger, solidement fixé, résiste à toute tentative d’extraction, il faudra intervenir par la voix externe en faisant une laryngotomie supra-thyroïdienne ou une thyrotomie verticale médiane après trachéotomie pi’évalahle.

Lorsque le corps est sus-glottique, la laryngotomie supra-thyroïdienne ou la pharyngotomie trans-hyoïdienne de Vallas peuvent être employées; après sectionnement des couches superficielles suivant une ligne transversale parallèle au hord supérieur du cartilage thyroïde, l’opérateur ponctionne la muqueuse et incise transversalement la racine de l’épiglolte ; en écartant de haut en has, il se trouve au-dessus de la cavité laryngienne qu’il peut explorer facilement.

Quand le corps étranger est intra-glottique, la thyrotomie verticale sur la ligne médiane est une bonne opération. Il faut que l’incision soit pratiquée exactement sur la ligne médiane de façon à passer exactement entre les deux cordes en séparant leur insertion ; en écartant les deux lames cartilagineuses, on ^eut extraire le coi’ps étranger. Cela fait, il suffira de laisser rapprocher sans les suturer les cartilages et de réunir les tissus superficiels.

Si le corps étranger est sous-glottique, c’est-à-dire dans la trachée ou les bronches, le problème devient plus délicat. On devra toujours dans ces cas essayer la méthode de Killian, c’est-à-dire la trachéo-bronchoscopie qui fournit des données certaines sur la nature, le volume et le siège du corps étranger. On pourra parfois l’extraire ainsi par les voies naturelles à l’aide d’une série de petits instruments appropriés (crochets recourbés en forme de parapluie, pinces, aimants, etc.).

Si pour une raison quelconque cette extraction paraît impossible, on devra recourir à l’ouvei'ture de la trachée au-dessous du cricoïde, faite méthodiquement couche par couche. Après hémostase soigneuse de la région, l’ouverture de la trachée et

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l’écartement des lèvres de la plaie amènent généralement l’expulsion du corps étranger : on pourra l’aider au moyen d’une pince à griffe s’il éprouve des difficultés à sortir. La bronchoscopie deKillian peut être également pratiquée par la plaie opératoire dans les cas difficiles.

La trachée est ensuite l’efermée, les lèvres de la plaie réunies 'au catgut et l’opération ne laisse qu’une cicatrice insignifiante.

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