CHAPITRE XIV
CORPS ÉTRANGERS ET PARASITES
Nous décrirons successivement les corps étrangers et les parar sites des fosses nasales. Au premier de ces groupes nous joindrons les rhinolithes, corps étrangers nés sur place.
§ 1. — Corps étrAxNGers et rhinolithes
Comme toutes les cavités de l’organisme communiquant avec l’extérieur, les fosses nasales peuvent devenir le séjour de corps étrangers. Elles offrent à ceux-'*i deux voies de pénétration : une voie antérieure et une voie postérieure. Outre ces corps véritablement étrangers, on rencontre parfois dans les fosses nasales des productions étrangères à un nez normal, mais autochtones : les rhinolithes. Quelle que soit leur origine, ces hôtes anormaux se comportent de façon à peu près identique : aussi réunironsnous leur histoire clinique dans une même description.
1° Etiologie. — L’étiologie diffère suivant qu’il s’agit de corps étrangers ou de rhinolithes.
a. Corps étrangers proprement dits. — Les corps étrangers pénètrent : parles narines; 2° par les choanes ; 3° par effi-action.
a) Par les narines. — Les enfants fournissent le meilleur contingent de cette espèce de corps étrangers. On sait leur tendance à tout se fourrer dans le nez : noyaux de cerises, petits cailloux, morceaux de bois, bouts de crayons, etc., on pourra tout y trouver. Les aliénés se livrent quelquefois au même passe-temps. Enfin le corps étranger pourra être un oubli
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d’un médecin distrait ou d’un malade malhabile (tampon de coton, de gaze). Todt récemment nous avons retiré d’une fosse nasale, où il était une cause de suppuration, un tampon de coton qui y avait été introduit par le malade lui-même au cours d’une épistaxis quelques jours auparavant.
P) 'Par les choanes. — Le voile du palais empêche normalement à tout ce qui doit passer dans l’œsophage de suivre un chemin rétrograde. Son fonctionnement vient-il à être momentanément troublé (fausse déglutition, accès de toux, de vomissements), des parcelles alimentaires, des petits pois, des fragments de pain, des noyaux de cerises, etc., pourront être projetés dans les fosses nasales.
Il en sera de même dans les cas où le voile est plus ou moins immobilisé par une inflammation voisine, dans l’angine phlegmoneuse par exemple ; le malade ne peut plus avaler qu’avec peine et souvent les aliments solides ou liquides lui reviennent par le nez.
Enfin, dans les affections nerveuses entraînant la paralysie des muscles staphylins, la paralysie labio-glosso -laryngée notamment, dans les paralysies post-diphtériques, cette régurgitation nasale par inertie du voile est commune.
y) Par effraction. — Une balle de revolver, un éclat d’obus, un fragment de couteau brisé, etc., peuvent venir se loger dans les fosses nasales.
b. Rhinolithes. — Les rbinolithes sont, ainsi que l’indique leur nom, des corps étrangers de consistance pierreuse ; ils empruntent aux sécrétions nasales et lacrymales les sels dont ils ont besoin pour leur formation. L’accord n’est pas fait sur leur origine. Quelques auteurs pensent qu’il n’existe pas de véritables rhinolithes : il s’agirait toujours de concrétions déposées autour d’un corps étranger servant de noyau. C’est là certainement la majorité des cas et la coupe des rhinolithes montre alors à leur centre un corps étranger venu de l’extérieur, un morceau de muqueuse desséché ou un caillot sanguin. Les poussières pourront favoriser l’apparition de rhinolithes : Jürasz a observé des concrétions rhinolithiques chez plus de 1 p. 100 des ouvriers d’une fabrique de ciment.
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Le corps étranger jouerait ainsi le rôle de cause prédisposante des rhinolithes. Quant à la cause efficiente, ce serait la présence dans le nez de leptothrix en grande abondance. Les rhinolithes jouissant d’une individualité absolument propre sont l’exception ; il semble cependant que leur existence ne saurait être mise en' doute. La formation des unes et des autres est favorisée par les causes qui augmentent les sécrétions nasales et provoquent leur rétention.
2° Anatomie pathologique. — Ici encore il y a Heu de considérer séparément les corps étrangers proprement dits et les rhinolithes.
a. Corps étrangers proprement dits. — Les corps éti'angers introduits par les narines siègent généralement dans le méat inférieur, où les essais d’extraction, ordinairement malhabiles pratiqués par les enfants ou leurs parents, ne font que les enfoncer plus profondément. Plus rares dans le méat moyen, ils s’y trouvent lorsque le cornet inférieur est un peu volumineux et bas situé ; les parcelles alimentaires, qui arrivent par les choanes, ont tendance à s’y loger.
Sous l'influence des sécrétions nasales et lacrymales, les corps étrangers ne tardent pas à subir diverses modifications qui changent parfois complètement leur forme. Us s’incrustent de sels calcaires et peuvent servir de noyau à une rhinolithe ; ils augmentent de volume s’ils sont hygrométriques. Enfin il est d’usage de citer les faits de germination de graines rapportés par Boyer et Jacquemin.
La muqueuse subit le contre-coup de cette présence anormale et de la stagnation des sécrétions, qu’elle détermine. Son inflammation et sa compression occasionnent quelquefois des ulcérations susceptibles même d’entourer la cloison.
b. Rhinolithes. — Jurasz a observé un exemple de rhinolithes doubles bilatérales réunies par un pont de substance rhinolithique à travers une perforation ulcérative du septum. En général cependant la rhinolithe est unique ; son volume vai’ie avec la date de sa formation. D’apparence grisâtre, elle est tantôt friable et tantôt dure comme une pierre. Sa forme estirrégu-
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lière, la rhinolithe s’adaptant plus ou moins aux accidents de la portion nasale où elle séjourne. Sa composition diffère selon les cas, ainsi que le montrent les deux analyses suivantes dues à Beblioz et à Polo ;
Beiilioz
Polo
Phosphate de chaux. . . .
Carhonafe de chaux. . . .
— magnésie . .
Phosphate de magnésie. .
Matières organiques. . . .
Eau .
Sulfates alcalins .
traces.
Chlorures alcalins .
traces.
3'^ Symptômes. — Les corps étrangers et les rhinolithes secondaires présentent dans leur histoire une période de début que n’offrent pas les rhinolithes spontanées. Quand il s’agit d’ün enfant, l’introduction du corps étranger et les essais d’extraction qui la suivent occasionnent parfois des épistaxis.
Dans tous les cas l’arrivée du corps étranger détermine une sensation de gêne, de chatouillement, des éternuements réflexes et même du spasme de la glotte ; le malade essaye de se débarrasser de cet hôte gênant par une série d’inspirations et d’expirations brusques. Si ces efforts ne réussissent pas à expulser le corps du délit, tout peut néanmoins rentrer dans l’ordre pendant un certain temps si le corps étranger est arrivé à se loger commodément dans une anfractuosité des cavités nasales. Si alors il est hygroscopique, s’il s’infiltre de sels ou s’il est primitivement assez volumineux, les troubles de la période d’état apparaissent. Ce sont également ceux de la rhinolithe spontanée constituée. La durée qui sépare le début de l’apparition des accidents est des plus variables, quelques jours ou quelques semaines habituellement, plusieurs années parfois.
a. Signes fonctionnels. — Ce sont tout d’abord des phénomènes d’obstruction en rapport avec le volume du corps éti'anger et les altérations qu’il subit dans les fosses nasales, où ses dimensions augmentent naturellement avec la durée de son séjour, par
suite de son infiltration calcaire. Situé très en avant, il pourra déterminer de l’obstruction du canal nasal et de l’épiphora (NoyuET, Garel) ; placé au contraire à la partie postérieure, il produira de l’obstruction et du catarrhe de la trompe (Noouet, Ruault, Gruber, Rohrer]. IIickmann a même vu un anneau d’acier provoquer ainsi de l’hypertrophie de l’amygdale droite, une fistule du voile, des troubles de l’ouïe et de la déglutition. Tous ces faits sont exceptionnels.
Des modifications passagères de l’obstruction se produisent assez fréquemment par suite de l’accumulation des sécrétions et des croûtes résultant d’une poussée inflammatoire de la muqueuse; les effets de cette obstruction s’ajoutent à ceux provenant du corps étranger. C’est ainsi qu’une rhinite aiguë deviendra insupportable au malade.
Normalement les sécrétions nasales sont plus abondantes qu’à l’ordinaire chez un porteur de corps étranger. Cette hypersécrétion est unilatérale, excepté dans le cas évidemment rare de corps étranger bilatéral. Simplement muqueuse au début, elle devient muco -purulente, puis purulente et il n’est pas étonnant de la trouver mélangée de stries de sang. 11 peut même se produire des épistaxis. Les sécrétions ont une odeur fétide susceptible de rappeler celle de l’ozène.
Les corps étrangers ne déterminent souvent qu’une sensation de gêne. Parfois au contraire « les douleurs deviennent un signe capital » (Didsbury). Elles affectent différents types ; tantôt gravatives, elles sont rapportées au sinus frontal et provoquent une violente céphalée ; tantôt intermittentes, elles revêtent le type de névralgie faciale (Verneuil) ou cervico-occipitale (Ruault), d’hémicrânie (Axmann).
Les nerfs réagissent aussi sous forme de troubles réflexes; en étudiant ces derniers, nous avons vu quelle diversité ils peuvent offrir. La sudation hémifaciale a été signalée par Schmiecelow. Dans certains cas les troubles réflexes disparaissent, tandis que le volume du corps étranger augmente. Ce fait, qui semble paradoxal, serait expliqué, d’après Hack, parla destruction des terminaisons nerveuses en suite de leur compression.
Il peut exister de l’anosmie plus ou moins nette résultant de
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la position élevée du corps étranger ou de l’hypertrophie de la muqueuse nasale. Elle est unilatérale.
b. Signes physiques. — Il est rare de sentir le corps étranger à travers les tissus de revêtement du nez; ceux-ci donnaient une sensation de dureté chez un malade de Didsbury.
A la rhinoscopie antérieure, après lavage et application de cocaïne, on voit une muqueuse ordinairement rouge et hypertrophiée, présentant les traces d’une rhinite chronique si l’affection est de date ancienne ; il y a parfois des ulcérations ou des bourgeonnements. Si l’introduction du corps étranger est récente, on peut constater des traces de traumatisme local. Dans les cas les plus nets, on aperçoit le corps étranger enchâssé dans un repli muqueux ou roulé dans un cornet, généralement dans le cornet inférieur. 11 a habituellement perdu sa forme primitive ; sa surface est rendue irrégulière par les dépôts calcaires ; des prolongements vont se fixer à la muqueuse. C’est alors une masse grisâtre baignant dans les mucosités et le pus, ou plus ou moins masquée par des productions polypoïdes nées sous l’influence de la rhinite chronique.
Le stylet permet de sentir un corps dur, provoquant une impression analogue à celle fournie par un calcul vésical ou un séquestre et rendant un son sec et mat. Exceptionnellement, la rhinolithe est friable. Avec la sonde on fait le tour du corps étranger, on en apprécie la forme, la mobilité et les rapports exacts avec les parties voisines qu’il refoule plus ou moins.
La rhinoscopie postérieure sera utile pour la découverte des corps étrangers venus par la voie postérieure et restés enclavés dans les choanes ou à leur voisinage immédiat. Le toucher complète au besoin ces renseignements.
4° Evolution. — S’il n’est pas expulsé peu après son introduction, le corps étranger a grand’ chance de ne plus sortir spontanément. Après la période de latence du début,' la rhinite chronique et l’obstruction s’installent définitivement et l’on a cité des cas de corps séjournant depuis vingt-sept ans dans les cavités nasales. A la longue, les narines et la lèvre supérieure peuvent devenir le siège d’ulcérations, de sycosis, d’eczéma.
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d’autant plus rebelles qu’ils sont constamment entretenus. Des éi'ysipèles ù, répétition, des phlegmons de la face ont été signalés (Didsbury, Morell-Mackenzie). A l’intérieur des fosses nasales, la muqueuse réagit sous forme de polypes, de dégénérescence polypoïde ; on a même eu de véritables nécroses.
5° Diagnostic. — Tous les éléments symptomatiques surajoutés aux corps étrangers ne sont pas faits pour en rendre le diagnostic aisé.
Les ulcérations syphilitiques, tuberculeuses, morveuses ne nous arrêteront pas; leur allure est trop différente.
Les caractères d’obstruction et de l’binite chronique hypertrophique sont communs à une série d’affections nasales. Us sont remarquables ici par leur unilatéralité. La sensation obtenue au stylet révèle la présence d’un corps dur et fait distinguer la rhinolithe du polype qui parfois la masque.
Les enchondromes, les ostéomes ont une évolution envahissante toute différente ; ces derniers sont plus durs, immobiles et siègent habituellement sur le plancher.
Quant aux séquestres, il faudra souvent une minutieuse exploration et même l’examen du corps du délit pour trancher le diagnostic (Didsbury).
En présence d’une rhinolithe, on ne se trompera presque jamais en affirmant qu’il s’agit d’un corps étranger devenu rhinolithe; les rhinolithes spontanées sont infiniment rares. Garel dit même que l’on peut, en pareil cas, se montrer prophète à peu de frais : il suffit d’annoncer que l’on va retirer un noyau de cerise ; on a grand’chance de n’être pas démenti par l’événement.
6° Pronostic. — Le pronostic est bénin : les accidents disparaissent avec le corps étranger.
7'^ Traitement. — Les corps étrangers des fosses nasales sont extraits : -1° par uofe antérieure; 2° par voie postérieure; 3“ par voie artificielle.
a. Voie antérieure. — La voie antérieure est naturellement la
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plus commode et la plus employée. La plus gi-ande douceur et le contrôle de la vue sont nécessaires dans toutes les manœuvres, car des tentatives d’extraction brutales et pratiquées à l’aveugle ne sont pas étrangères à l’enclavement et à l’enfoncement, indépendamment des lésions qu’elles peuvent occasionner.
Chez l’adulte la cocaïnisation pi*éalable sera toujours faite. Chez les enfants, on s’armera de patience et au besoin on aura recours à l’anesthésie générale. On pourra s’efforcer de chasser le corps étranger par une douche d’air donnée du côté sain et qui viendra agir par derrière. Ordinairement ce moyen est insuffisant, car le malade a déjà lui-même essayé de se débarrasser de son hôte gênant en se mouchant fortement.
La douche d’eau recommandée par quelques auteurs doit être abandonnée; elle est inefficace et peut devenir dangereuse : faite du côté du corps étranger, elle risque d’enfoncer celui-ci davantage ; faite de l’autre côté elle trouve en lui un obstacle, et la pénétration de l’eau dans la trompe est à redouter.
Si le corps étranger n’est pas ■ trop volumineux, on l’extraii’a en entier. On se servira pour cela, suivant les cas, d’un simple stylet boutonné ou d’une petite spatule avec lesquels on le désenclavera, d’une pince à mors ou à cuillères, d’une pince à griffes, d’un crochet, d’une anse métallique, etc.
Quand le corps étranger est très volumineux on essaiera de le morceler avec une pince d’Heymann ou d’Alexander ; l’extraction deviendra alors plus facile.
b. Voie postérieure. — La voie postérieure est plus rarement employée et seulement pour les corps étrangers de la partie postérieure des fosses nasales. On les repoussera dans la cavité pharyngienne avec un stylet en s’aidant de la rhinoscopie. On évitera leur chute dans le larynx ou l’œsophage en plaçant dans le pharynx l’abaisse-langue à rebords de 'Vacher ou en maintenant le voile relevé avec deux doigts de la main gauche introduits dans la bouche.
c. Voie artificielle. — L’extraction artificielle constitue la dernière ressource . On n’y aura recours qu’après avoir essayé tous les moyens ; mieux vaut au besoin réséquer un cornet pour se donner de l’espace. La rhinotomie sous-labiale suffira
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alors à ouvrir une large voie ; on la préférera, en raison de l’absence des cicatrices ultérieures, à l’abaissement du nez suivant la méthode d’OLUEU.
Les rhinolithes sont d’ordinaire faciles à, morceler en partie. L’extraction de leur noyau dur se fera comme celle des corps étrangers. Les fragments friables seront finalement balayés par un lavage.
La persistance de la suppuration nasale au delà d’une semaine après l’intervention doit faire craindre que celle-ci n’ait été incomplète.
§ ÎJj. — Parasites des fosses nasales
Il est exceptionnel en nos climats de voir des insectes pénétrer dans les fosses nasales, s’y développer et y déterminer divers troubles. Dans les pays chauds au contraire, aux Tropiques, à la Guyane, aux Antilles, en Floride, en Argentine, au Brésil, au Mexique, à Costa-Rica, dans les Indes, etc., ces accidents ne sont pas rares. Ils sont dus à des mouches ou à des diptères.
1° Étiologie. — La mouche simulia columbaczensis, la mouche tsé-tsé, la sarcophila Wohlfanti, la sarcophaga georgina et surtout la calliphora voraitoria ou mouche bleue de la viande, la lucilia hominivorax, sont les espèces les plus fréquemment l’encontrées. On a signalé aussi dans les fosses nasales quantité d’autres insectes, des sangsues, des perce-oreilles, des vers, des oxyures (Hartmann, etc.).
Les insectes ne cheminent pas en général dans les cavités nasales; ils déposent à l’entrée des narines leurs œufs, qui sont ensuite entraînés par les mouvements inspiratoires et peuvent atteindre les points les plus reculés du nez et même les sinus. C’est au moment de la ponte, c’est-à-dire de juillet à septembre, que ces accidents sont les plus habituels.
La malpropreté, l’existence d’une affection nasale antérieure, le sommeil en plein air sont autant de causes prédisposantes. L’élargissement et la disposition relevée des narines jouent le
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même rôle chez les nègres, qui sont de fait plus souvent atteints que les blancs.
2“ Synaptômes. — Quand les parasites ont un certain volume, l’attention du malade est immédiatement attirée par la gêne, les picotements produits par leur locomotion à travers les fosses nasales. Aussi peut-on intervenir de suite avec efficacité.
Il en va tout autrement d’ordinaire : les larves, déposées sans que le sujet s’en aperçoive, préparent un début insidieux. Sous l’action de leurs mouvements vers la profondeur des cavités nasales et les sinus, se manifeste une sensation de chatouillement plus ou moins intense, capable d’amener des réflexes marqués. Puis surviennent des épistaxis fréquentes, une violente céphalée frontale et sus-orbitaire, de la tuméfaction des paupières et de la face.
Les sécrétions nasales deviennent bientôt purulentes, sanieuses, fétides ; elles renferment parfois des larves.
L’obstruction nasale est considérable, la voix nasonnée. Dans les cas les plus graves, la racine du nez s’ulcère et le pus, mêlé de larves, trouve là une nouvelle issue. L’ulcération peut même gagner le tissu cellulaire de l’orbite et l’œil. Dans quelques observations le nez et l’œil avaient disparu, rongés par les insectes (Moure). Avec la gravité des symptômes locaux augmente aussi l’intensité des symptômes généraux. La tuméfaction de la face s’étend ; la céphalée devient gravative et gagne toute la tête ; la fièvre apparaît, suivie de vomissements, de délire, d’agitation et des signes de la méningite. Les os du crâne peuvent se perforer. Lamoi't enfin termine la scène.
La rhinoscopie permettra de voir le parasite s’il est volumineux. S’il s’agit de larves, après avoir débarrassé les fosses nasales de la sécrétion sanio-purulente qui les remplit, on apercevra des masses globuleuses grisâtres, dont on pourra constater quelquefois la mobilité. L’ablation de ces dernières au portecoton ou au stylet fera reconnaître d’une façon indubitable la présence de larves. Le nombre de celles-ci peut être énorme ; Moritz Schmidt en a trouvé une fois 300 et 350 dans deux cas d’ailleurs terminés par guérison.
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3“ Pronostic. — La rapidité du développement des larves explique celle de l’évolution de la maladie et par suite sa gravité. Le pronostic dépend absolument de la précocité de l’intervention. Celle-ci est-elle pratiquée trois ou quatre jours après le début des accidents, avant la pullulation trop abondante et avant l’envahissement des sinus, la guérison sera constante. En cas contraire, elle pourra encore être obtenue, mais plus lentement et pai’fois au prix de lésions définitives (nécrose des os du nez, perforation des sinus, etc.). Enfin la mort peut survenir par méningite.
4° Diagnostic. — Les caractères si spéciaux de ces accidents en imposent le diagnostic. Les notions étiologiques, la connaissance que l’on a de cette affection dans les pays où l’on a coutume de l’observer, suffiront à empêcher toute erreur.
5“ Traitement. — L’extraction à la pince des parasites des fosses nasales est souvent impossible, car les larves sont en trop grand nombre et adhèrent trop intimement à la muquense pour pouvoir être enlevées commodément. Il faudra donc les tuer sur place. Les inhalations d’éther, de benzine, de chloroforme ont été recommandées. Si elles sont insuffisantes, on fera des irrigations nasales à l’eau chlorofoi’mée, au sublimé à 1 p. 2000, à l’acide phénique à t p. 100.
Ces irrigations elles-mêmes peuvent échouer : on emploie alors le chloroforme pur, mais son contact avec la muqueuse est si douloureux que l’anesthésie générale devient nécessaire.
La. trépanation des sinus maxillaires ou frontaux permettra de poursuivre le parasite jusqu’en ses derniers repaires.
Si les douleurs sont trop violentes, on les atténuera par des injections de morphine.
On soutiendra l’état général par des toniques.
Le traitement préventif sei*a d’une grande utilité dans les pays à parasites du nez. Il consistera ù, soigner les affections nasales et à recommander aux personnes obligées de coucher en plein air de s’obturer les narines avec de petits tampons de coton.
